BALLOT, RAYER

place. On constata vingt-quatre heures avant la mort la présence d’une tumeur fluctuante du volume d’une noisette qui venait faire saillie au-dessus de la glotte et comprimait fortement la cavité du larynx. Les connexions et la forme de cet abcès rétropharyngien ne purent être examinées au moment de l’autopsie. « Des circonstances particulières ne m’ayant pas permis de donner à l’examen cadavérique tout le temps nécessaire, je me suis borné à constater l’état des poumons dont la partie postérieure offrait une congestion hypostatique et était embryomateuse sur presque toute sa surface ».

L’observation de Rayer est intéressante par les difficultés du diagnostic. Un moment on avait conclu à une paralysie de l’œsophage. Chez une femme de soixantehuit ans, bien constituée, un peu replète, de petite taille, jouissant d’une bonne santé, il survint tout à coup du vertige, de l’amblyopie, du délire intermittent après quelques phénomènes de dysphagie qui s’étaient montrés deux jours auparavant. Cette gêne de la déglutition et ce délire ne firent qu’augmenter et la malade entra dans le service de Rayer. Quand on faisait avaler des liquides à la malade, on sentait un fort gargouillement derrière le tiers supérieur du sternum. La dysphagie ayant coïncidé avec de la congestion cérébrale, on attribua à celle-ci les phénomènes d’obstruction et on pensa à une lésion du pneumogastrique. Sous l’influence des saignées, le délire disparut et peu après la malade se mit à cracher du pus. On rectifia alors le diagnostic précédent et on pensa à la rupture naturelle d’une poche de pus dont la malade rendit une quantité considérable lors d’un accès de suffocation. La mort survint assez rapidement par épuisement progressif et aussi par le fait d’une bronchite qui s’était déclarée sur

ABCÈS RETROPHARYNGIENS

ces entrefaites. A l'autopsie on trouva un abcès rétropharyngien delà grosseur d'un œuf de poule, allant des fosses nasales au larynx et ayant envahi le côté droit de l'organe. L’œsophage était libre partout et ne présentait aucune lésion appréciable. Le cerveau était très ferme comme dans la paralysie générale !

Duparcque a publié en 1843 un cas d’abcès pharyngien qui rentre évidemment, suivant nous, dans la variété des collections purulentes latéropharyngées. Il y eut ouverture spontanée. Chez un jeune enfant de quatre ans et demi, le 19 octobre 1842, il survint de la fièvre et des vomissements. Après une série de symptômes cérébraux, fébriles et bronchiques, déglutition difficile et douloureuse, apparut un gonflement sur les parties latérales et supérieures du cou. Plus marqué à gauche, il existait surtout sous l’apophyse mastoïde, plutôt en arrière de l’extrémité correspondante du sterno-mastoïdien que du côté de l’angle de la mâchoire. Pas de changement sous le doigt introduit dans le gosier. L’oppression et la difficulté de la déglutition augmentent jusqu’au 31. C’est alors que Duparcque, ayant constaté l’existence de l’abcès -, veut l’ouvrir. Mais l’enfant, dans un violent effort de vomissement, crève la tumeur ; il est soulagé et guéri rapidement.

Dans le cas de Millard, le mal peut être considéré en réalité comme une pharyngo-laryngite avec suppuration du tissu cellulaire préthyroïdien, prise pendant la vie pour une angine et un croup.

Voici cette observation : « Marie De..., deux ans, bonne santé habituelle, est prise de fièvre et de nausées avec constipation le 6 mai. Le 8, elle commence à tous-

M ILLARD, BESSEMS

ser et est portée à la consultation. Le 9, la mère se décide à la laisser dans notre service. Toux gutturale, voix éraillée, respiration gênée, fièvre ardente. Respiration rude, sèche. La face interne des amygdales porte deux larges ulcérations à fond grisâtre.

Dans la journée, augmentation des accidents. Le 10, la physionomie semble bonne, quoique plus fatiguée.

Le 11, altération plus grande des traits, mais respiration plus facile ; accidents toujours les mêmes. Le 12, aggravation de l’état général. Le 13, mort.

Autopsie. — A l’autopsie, on découvre unepharyngolaryngite intense, sans la moindre trace de fausse membrane, soit dans le pharynx, soit dans les voies respiratoires.

Le pharynx, la luette, etc., débarrassés d’une couche de mucosités glaireuses, se montrent blancs, légèrement ardoisés. »

Le cas de Bessems [An. Soc. méd. d’ Anvers, 1846) est, comme ceux de Detmold, de Peacock, une preuve de la confusion possible avec le croup. L’enfant, âgé de deux ans et demi, fut pris de raideur du cou avec douleur vive quand on essayait de mobiliser celui-ci; pas de tuméfaction cervicale, pas de trouble de la déglutition ; voix naturelle; dysphagie peu après, avec aphonie et dyspnée; légère tuméfaction des amygdales, rougeur générale de la muqueuse gutturale, avec des suffocations comme dans le croup, à laquelle le mal ressemblait beaucoup. Cependant, l’exagération étant graduelle dans les symptômes sans exacerbations caractéristiques, Bessems songea à un abcès rétropharÿngien et, en effet, finit par en découvrir un en bas du pharynx, tout contre la glotte. Il réussit à l’ouvrir à l’aide du pharyngotome de J. L. Petit.

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

Le cas de Peacock, abcès rétropharyngien à début lent et insidieux, avait simulé à s’y méprendre une grave affection laryngée.

L’enfant, âgé de sept mois, fort et bien portant, éprouvait, depuis trois semaines, des accidents généraux et de l’amaigrissement et, depuis huit jours seulement, il avait de la difficulté à respirer, dont l’intensité avait considérablement augmenté depuis trois jours.

Lorsque Peacock fut appelé à lui donner de% soins, la dyspnée s’était montrée d’abord sous forme de paroxysmes, pendant l’intervalle desquels la respiration était peu ou point gênée; mais graduellement elle avait augmenté d’intensité et était devenue constante, quoique s’aggravant encore dans les paroxysmes. Peacock trouva l’enfant en proie à une dyspnée extrême; chaque respiration était accompagnée d’un bruit très fort, qui, malgré sa ressemblance avec celui du croup, en différait jusqu’à un certain point et faisait croire à la présence d’ùn obstacle borné au voisinage immédiat de la glotte. Du reste, ni la voix, ni la petite toux sèche dont l’enfant était affecté depuis quelques jours n’offraient le caractère croupal ; il continuait à prendre le sein et à avaler sans difficulté. La gorge et le cou ne présentaient aucune trace d’obstacle à là respiration; l’auscultation et la percussion n’indiquaient aucune altération du poumon ; les deux incisives inférieures étaient sorties, les deux supérieures commençaient à se montrer; la face était pâle, amaigrie, le pouls faible et fréquent. L’auteur songea immédiatement à pratiquer la trachéotomie, mais, sur l’avis de deux de ses confrères, il prescrivit un vomitif qui produisit un peu de soulagement, mais sans changement dans l’état de la respiration. La mort survint le

PEACOCK, FALKENHEIM

même jour. A l’autopsie, en séparant le pharynx du corps des. vertèbres, on trouva dans le tissu cellulaire postpharyngien un abcès qui s’étendait de haut en bas au-devant du corps des vertèbres, depuis l’articulation altoïdo-occipitale, dans la longueur de plus d’un pouce et dans la largeur d’un pouce et demi. Cet abcès était aplati en avant, de sorte qu’il faisait peu de saillie à la face postérieure du pharynx. Au-dessus de la paroi antérieure de l’abcès, il y avait un prolongement en avant, espèce de cul-de-sac conique qui se projetait dans l’arrière-gorge et qui, par son extrémité, oblitérait presque entièrement l’ouverture de la glotte. L’abcès était limité par une couche épaisse de tissu cellulaire; il contenait du pus épais et jaunâtre. Quant au petit cul-de-sac, ses parois étaient si minces, surtout à son extrémité, qu’elles en étaientpresque transparentes ; elles semblaient réduites à la membrane muqueuse du pharynx. Les os n’étaient dénudés nulle part ; le larynx et la trachéè contenaient beaucoup de mucus, mais sans autre altération; les poumons offraient de nombreux noyaux de pneumonie lobulaire.

Dans l’observation de Falkenheim, l’abcès rétropharyngien s’accompagna d’œdème des replis aryténo-épiglottiques. La malade avait toujours joui d’une bonne santé, lorsqu’à l’époque de la sortie des premières incisives elle fut prise par moments d’accès de suffocation qui firent diagnostiquer une laryngite striduleuse et furent traités vainement par les antispasmodiques. Les accès se rapprochèrent de plus en plus, en même temps que la durée était augmentée. En outre, la voix devint rauque, et une toux voilée et continuelle se déclara ; mais la respiration n’était ni difficile, ni stridoreuse. On croyait avoir affaire

ABCÈS RÉTROPH ARYN GIEN S

à un polype du larynx. Au bout de quelque temps, la dysphagie se montra, bientôt suivie de la régurgitation du lait et des liquides. Les accès de suffocation, plus rares et moins graves, furent remplacés par une dyspnée intense, en même temps que la voix restait rauque. La déglutition devint tout à fait impossible, et l’enfant mourut d’épuisement deux mois après l’apparition des premiers symptômes.

A l’autopsie, les poumons étaient hypérémiéset œdématiés. Des mucosités blanchâtres se rencontraient dans la trachée etlelarynx, dontla muqueusese montrait pluspâle qu’à l’ordinaire. Les replis aryténo-épiglettiques paraissaient infiltrés et peu œdématiés. Derrière la partie supérieure du pharynx se trouvait un abcès de forme ovale, de la grosseur d’un œuf de pigeon, et, qui, faisant saillir la paroi postérieure du pharynx, fermait presque complètement l’isthme du gosier. Les aponévroses du cou et les vertèbres étaient parfaitement saines. On n’avait pas exploré le pharynx pendant la vie.

Le cas de Henoch, à collection située au côté gauche du pharynx, est, en réalité, un abcès latéropharyngien, comme celui de Duparcqüe. Chez un enfant d’un an, jusque là bien portant, il était survenu, depuis sept semaines, un gonflement des ganglions cervicaux droits. Lorsque le gonflement eut disparu à la suite de frictions avec le Uniment volatil et l’huile de jusquiame, il se reproduisit au côté gauche du cou ; de la fièvre, de la dyspnée s’y joignirent; la gêne de la respiration augmenta rapidement, surtout dans la position horizontale; l’enfant passait des nuits sans sommeil et commençait à maigrir. Le mal s’étant ainsi aggravé, la mère amena son enfant à la polyclinique en novembre 1860.

HÉNOCH, BOUCHUT

On observa une tumeur assez volumineuse située à gauche, entre l’apophyse mastoïde et l’angle de la mâchoire, constituée par une agglomération de ganglions lymphatiques hypertrophiés et évidemment repoussés au dehors. L’auscultation fit entendre une respiration vésiculaire très faible, presque entièrement masquée par un fort bruit croupal résonnant de haut en bas. L’enfant tenait la bouche ouverte. Respiration rapide, râlante. L’inspection de l’arrière-gorge fit découvrir avec beaucoup de peine une tumeur élastique, fluctuante, située à gauche, en arrière des piliers palatins. Il n’était pas possible de savoir si cette tumeur siégeait ou non dans l’amygdale. A l’incision au bistouri, grande quantité de pus et amélioration évidente, surtout du côté, du larynx, mais le retour des accidents fit procéder à une deuxième évacuation. Malgré cette dernière, la dyspnée se montra à nouveau ; on aperçut une tumeur élastique considérable audessous du deuxième abcès. L’incision donna une à deux onces de pus qui saillirent au dehors. Il s’en suivit une guérison complète et durable.

Dans la deuxième édition de son Traité des maladies du nouveau-né , Bouchut consacre un paragraphe assez court, et qui est surtout de la compilation, à la question alors toute nouvelle de l’abcès rétropharvngien. Il n’est pas très heureux dans ses affirmations quand il fait ressortir la rareté du mal dans les premiers mois de l’existence. Du moins, les faits publiés depuis semblent démontrer qu’il n’en est pas ainsi.

« L’inflammation aiguë phlegmoneuse du pharynx est chose très rare chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle. C’est à peine s’il y en a quelques exemples dans les différents recueils scientifiques. J’en ai vu trois

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

cas : le premier chez une petite fille de deux ans qui eut, dans la convalescence d’une rougeole hémorragique, des parotidites suivies d’abcès rétropharyngiens avec résorption purulente et abcès pulmonaires suivis de la mort; l’autre sur un garçon qui eut un abcès rétropharvngien ouvert dans le pharynx et suivi de guérison, et le troisième sur une petite fille de l’hôpital des enfants qu’on amenait pour un accès de suffocation attribué au croup et que je guéris instantanément par l’incision du pharynx.

(( Un de mes amis, le Dr Seguin, en a vu trois cas terminés par suppuration, et l’on en cite un autre exemple fort curieux et qui m’a paru devoir prendre ici sa place ; il a été publié par Besserer. »

Voici maintenant pour les symptômes : « Chez les enfants, l’abcès phlegmoneux débute par de la fièvre, des malaises, mal à la gorge et difficulté d’avaler; les amygdales, le pharynx sont rouges, tuméfiés, puis il se montre de la gêne respiratoire, du sifflement, de la dyspnée, de l’enrouement et une difficulté plus grande d’avaler.

« Vers le quatrième jour, le pharynx fait saillie en avant, et, au sixième jour, il arrive jusqu’à la base de la langue, comme je l’ai observé sur deux de mes petits malades. En le touchant, il offre une élasticité et une fluctuation qui révèlent la présence du pus.

<c A mesure que le foyer se forme, la fièvre augmente et avec elle la gêne des mouvements du cou, la dyspnée, la dysphagie; il y a quelquefois du sifflement laryngé avec expiration facile, de ta cyanose du visage, des accès de suffocation et danger de mort.

« Chez quelques su|ets, le pus descend derrière l’œsophage dans le médiastin (Louis); il reste sur les côtés du pharynx (Friou); il presse sur l’ouverture du larynx et

BOÜCHÜT, VERNEUIL

ferme la glotte (Ballot, Carmichael) où il détermine la suffocation et la mort (Besserer, Peacoek). Des trois enfants que j’ai eu l’occasion de traiter, l’un a eu son abcès restant à la partie supérieure du pharynx, tandis que chez les deux autres, il est venu fermer à demi l’ouverture laryngée; ce qui amena des accès. de suffocation fort graves et probablement mortels, si je n’eusse incisé l’abcès.

« Les abcès rétropharyngiens, amenant la suffocation de l’enfant, peuvent être pris pour un croup, ainsi que cela s’est vu (Ballot) sur un enfant de quatre mois qui a été trachéotomisé sans succès, et sur un enfant de sept mois qui est mort de suffocation; mais si l’on fait attention qu’il n’y a pas ici de sifflement laryngo-trachéal, on évitera cette erreur. »

En 1863, Verneuil fit faire un grand pas à la question en soutenant à la Société de Chirurgie, qui s’était déjà occupée de l’aficès rétropharyngien 1 en 1859, que ces collections purulentes résultaient d’unè adénite suppurée. On savait en effet, depuis Sappey, que les lymphatiques du tiers supérieur du pharynx rencontrent en arrière, près de la. troisième cervicale, un ganglion assez volumineux. Luschka en avait affirmé à nouveau l’existence. Rien ne s’opposait à ce que les inflammations pharyngées amenassent à cet endroit une fonte ganglionnaire. Le seul tort peut-être de Verneuil fut de regarder la syphilis comme la cause de ces suppurations; les trois malades dont il rapporta l’observation étaient, dit-il, atteints d’accidents spécifiques incontestables. Voici sa communication, qui fit, répétons-le, un bruit assez considérable

1. En 1859, Richet avait soutenu la rareté du mal, tandis que Chassaignae avait affirmé au contraire sa fréquence relative.

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

avec les assertions contraires de Guérin et Cullerier.

« J’ai eu occasion d’observer successivement trois cas d’abcès postpharyngiens sur lesquels je désire attirer l’attention de la Société. Dans les trois cas il s’agissait de malades affectés d’angines syphilitiques.

« Le premier malade avait une tumeur verticale et arrondie et soulevant la paroi postérieure et latérale du pharynx; il était facile de s’assurer que cette tumeur était inflammatoire, fluctuante; elle était le siège de douleur vive; malgré cela je ne l’incisai pas, de peur de rencontrer une des artérioles volumineuse qui rampent sur la paroi latérale du pharynx et de produire une hémorragie abondante. Lorsque la tumeur eut atteint la ligne médiane, je l’ouvris en toute sécurité et je donnai issue à une assez grande quantité de pus.

« Chez la deuxième malade on trouvait dans la même région une petite tumeur d’une fluctuation douteuse et dont l’incision ne livra passage qu’à une petite quantité dé pus épais et gluant.

« Enfin la troisième malade a été observée à la consultalion ; elle avait à la partie latérale et postérieure du pharynx une saillie verticale formant une tumeur qui se déplaçait facilement sous le doigt et qui offrait les caractères que j’avais remarqués au lébut chez les deux autres malades. Je n’ai jamais revu cette malade.

« En tenant compte de la marche et des caractères de ces abcès postpharyngiens, je pense que l’on est autorisé à placer leur siège dans un ganglion ; ce serait alors une adénite , une sorte de bubon postpharyngien.

« La première chose à faire pour confirmer cette opinion, c’était de rechercher si normalement il existe un ganglion dans cette région ; or, M. Sappey dit précisément