VERNEUIL

qu’il existe un ganglion de chaque côté de la paroi postérieure du pharynx, èt j’ai pu moi-même vérifier l’exactitude de cette assertion.

« Je dois faire remarquer que lorsqu’on se livre à l’exploration du pharynx, on peut être trompé par la saillie que forme la paroi latérale lorsque la tête est portée dans la rotation et inclinée de l’un ou de l’autre côté. »

Nous rapportons ci-joint la discussion provoquée par cette communication :

Verneuil. — Comme on a contesté l’interprétation que j’ai donnée des trois faits d’adénite post-pharyngienne que j’ai rapportés dans la dernière séance, je suis bien aise de dire que M. Blanchet a vu l’une de mes malades et a complètement partagé mon opinion.

Blanchet affirme en effet avoir constaté ce que M. Verneuil a décrit.

Güersant. — J’ai assez souvent vu chez les enfants scrofuleux des abcès postpharyngiens circonscrits, causant un embarras de la parole et dont le siège m’a paru être les ganglions.

Guérin. — Je ne nie pas absolument l’existence des gauglions postpharyngiens ni l’adénite de cette même région, mais je dis qu’avant de décrire Une adénite liée aux accidents syphilitiques, il faut avoir des faits bien probants. Or ceux de M. Verneuil sont insuffisants. Je voudrais qu’il nous eût montré les ganglions bien disséqués, bien apparents, qu’ensuite on nous démontrât qu’ils peuvent être malades. Je ne puis m’empêcher de remarquer que dans la syphilis constitutionnelle les bubons suppures sont très rares; or c’est précisément dans la syphilis que s’observait l’adénite décrite par Verneuil.

Verneuil. — Je n’ai pas dit d’une manière absolue que

ABCÈS RETROPHARYNGIENS

mes malades avaient une adénite syphilitique. Ce que j’ai dit c’est que, me fondant sur l’anatomie et la pathologie, je pensais que les abcès que j’ai rencontrés siégeaient dans les ganglions, j’ai ajouté que ces ganglions peuvent être malades dans d’autres circonstances que la syphilis. M. Guérin objecte que dans la syphilis les ganglions ne suppurent pas ; je ne suis pas de cet avis et je pense au contraire que lorsqu’il existe une ulcération secondaire les ganglions peuvent suppurer. J’invoque du re-;te à l’appui de mon interprétation la coïncidence de l’adénite et de l’angine syphilitique. M. Guérin veut que je lui montre les ganglions postpharyngiens disséqués; j’ai cherché ces ganglions et je les ai vus. M. Guérin les conteste, qu’il fasse comme moi, qu’il s’assure par la dissection de leur existence. »

Dans le fait de Winternitz, le mal, traînassant, à début insidieux, paraît avoir succédé à une coqueluche. L’enfant âgé de neuf mois, neuvième enfant de parents bien portants, avait été atteint de coqueluche à trois mois. Célleci avait guéri en trois semaines, mais la respiration était restée malaisée. Le 13 avril 1862, accès de suffocation et de dyspnée croissante, cou œdématié et difficile à mouvoir, dysphagie intense. Soulagement par vomissements produits par titillations ; néanmoins la dysphagie et la dyspnée persistent. Le troisième jour après le premier accès, redoublement. Au qu atrième jour, vomituritions, difficulté à téter; on sentit avec le doigt sur la paroi postérieure une tumeur élastique, grosse comme une noisette ; deux jours plus tard cette tumeur devenait accessible à la vue. Ouverture après deux ou trois jours de tergiversations des parents. Cependant, malgré l’évacuation les accès reparaissent et du pus s’échappe à nouveau; mort

WINTERNITZ, GIRALDÈS

par épuisement et asphyxie déterminée par de nouveaux accès, quelques heures après. Winternitz dit qu’on aurait pu sauver l’enfant en intervenant plutôt, ainsi qu’il en a vu un exemple dans les mêmes circonstances.

Le fait rapporté par Giraldès, dans ses Leçons cliniques des maladies des enfants , est remarquable par l’intensité des troubles respiratoires qui fit d’abord penser au croup, par la difficulté énorme de l’exploration physique et par les troubles alarmants qui succédèrent à la ponction.

« Le cas se rapporte à une petite fille entrée il y a une quinzaine de jours au n° 31 de, la salle Sainte Pauline et portant une tumeur rêtropharyngienne. C’est là une maladie rare, susceptible d’entraîner des conséquences extrêmement graves;, aussi je tiens à fixer votre, esprit sur ce. fait, afin de vous éviter, s’il est possible, des mécomptes dans votre pratique.

« Cette enfant âgée de deux ans avait été amenée, la veille de Son admission, à la consultation où, sans chercher à préciser le diignostic et me confiant aux indications vagues des parents, je pensai à une hypertrophie de l’amygdale droite. L’enfant avait une gêne notable de la respiration ; les moindres cris, les efforts les plus légers la rendaient cyanosée. Je constatai avec le doigt la tuméfaction et j’introduisis l'amygdalotome ; car l’exploration de la gorge avec l’abaisse-langue avait été impossible. Mais avant même que je fusse parvenu à placer l’instrument sur la tumeur, l’état asphyxique de la petite fille me forçait à remettre l’opération, s’il y. avait lieu, au lendemain; je voulais d’ailleurs examiner soigneusement l’enfant, car il me restait des doutes sur la nature réelle de l’affection.

ABCÈS RÉTROPHAR YNGIENS

« Le matin suivant, nous eûmes quelques renseignements d’un ancien élève de cet hôpital, M. le DrHallé, qui voyait l’enfant depuis plusieurs jours, et avait, lui aussi, constaté les phénomènes asphyxiques dont nous avions été les spectateurs.

« Primitivement on avait pensé au croup en raison delà dyspnée et des accès dé suffocation. Un grand nombre de vomitifs (quinze) furent administrés successivement et toutefois sans résultat sérieux. M. Hallé, à cette phase de la maladie, vit apparaître une véritable tumeur au fond de la gorge, en arrière du pilier postérieur droit, tumeur qui correspondait, extérieurement, à une tuméfaction mal circonscrite vers le rebord du maxillaire inférieur.

« Une première tentative d’exploration du pharynx, après chloroformisation, fut brusquement interrompue par les mêmes symptômes d’étouffement, de cyanose.

« Cependant j’avais pu sentir à la partie postérieure du pharynx, une tumeur arrondie, lisse, sans trace de fluctuation. La nuit fut mauvaise; il survint un nouvel accès de suffocation. Dans les intervalles, la respiration était saccadée, fréquente, et s’accompagnait de ce bruit particulier que l’on note toutes les fois qu’il y a un obstacle à l’entrée de l’air dans les voies respiratoires. L’enfant s’endormait-elle? Ces symptômes revêtaient un caractère plus alarmant. Tl en , était de même dans les efforts de déglutition.

« Laissée trois jours consécutifs en observation, nul changement favorable ne se montra. Cet état stationnaire en apparence contribuait à déprimer l’enfant, à éteindre peu à peu ses forces et sa résistance à la maladie. Il fallait agir. Aussi, jeudi dernier, en dépit de l’insuccès de la première chloroformisation, j’endormis de nouveau

G1RALDÈS, RIBANCOURT

la petite malade, espérant enfin trancher la question de diagnostic que jusqu’alors j’avais prudemment réservée tout en inclinant à croire qu’il y avait un abcès. De plus, en raison du gonflement ganglionnaire extérieur, j’avais prescrit de l’huile de foie de morue.

« Quelques inhalations de chloroforme ayant à peu près étourdi l’enfant, j’introduisis promptement le doigt, et, cette fois, je trouvai la tumeur fluctuante. La ponctionner était urgent. A peine avais-je commencé que la face devint bleue, cyanosée, les veines du cou se gonflèrent, la respiration s’arrêta. Immédiatement l’enfant fut disposée pour la trachéotomie, qui fut faite instantanément. Les différentes sçènes de ce drame opératoire dont vous avez été témoins se sont succédé plus vite que je ne mets de temps à vous les décrire. »

Dans le cas de Ribancourt, il s’agit d’un corps étranger du pharynx dont la présence amena une suppuration rétropharyngienne. Il y eut expulsion spontanée au bout de 7 mois et guérison. « Vers la fin d’octobre 1865, un petit garçon de huit ans et demi, d’une bonne constitution, avala dans une cuillerée dépotage un fragment d’os qui détermina immédiatement un accès de suffocation, accompagné d’une douleur très vive au niveau du lai’ynx. Ces accidents furent de très peu de durée, et le petit malade reprit $es jeux avec autant d’entrain que d’habitude. Revenu trois mois après l’accident j’examinai avec soin l’arrière-gorge, et je ne découvris rien, je pensais que le corps étranger était descendu dans T’estomac.

«Cependant, le lendemain, le malade accusa un chatouillement très incommode dans la gorge. Ce chatouillement produisait de temps en temps quelques accès d’une petite

toux sèche et saccadée, et des envies de vomir. La déglutition se faisait assez facilement, sans provoquer une douleur bien marquée. Cet état persista durant dix jours environ, lorsque de nouveaux accidents se déclarèrent : les amygdales se tuméfièrent, le pharynx prit une coloration rouge très prononcée, presque violacée, la déglutition devint très difficile et la respiration très gênée. Je remarquai en même temps quelques taches blanchâtres sur les amygdales et sur les piliers du voile du palais. A , cette époque j’avais dans ma clientèle plusieurs cas d’angine couenneuse et craignant pour mon petit malade cette affection, je cautérisai à l’aide de nitrate d’argent ces quelques taches qui pouvaient très bien s’étendre et produire des accidents graves.

« Me rappelant alors que le corps étranger avalé quelque temps auparavant avait pu déterminer quelques déchirures delà muqueuse pharyngienne, que ces déchirures pouvaient être le point de départ de Pinflarrîmation de la gorge, je me décidai, à l’aide de la sonde, à explorer cette région. Le résultat fut négatif.

« Le gonflement des amygdales augmentant, et par conséquent la respiration et la déglutition devenant de plus en plus difficiles je fis quelques mouchetures sur ces organes, un vomitif fut administré quelque temps après cette petite opération. Les vomissements et le léger écoulement qui s’ensuivit amenèrent du soulagement.

« Quelques jours après l’enfant respirait mieux, la déglutition se faisait facilement ; il put retournera l’école vers le 20 novembre.

« Cependant le chatouillement et la petite toux sèche persistaient et durèrent jusqu’au mois de mai, c’est-à-dire pendant sept mois.

RIBANCOURT

« Vers le 10 mai. on constata que Thaleine devenait fétide, il y avait de temps en temps quelques coliques suivies de diarrhées, perte d’appétit, amaigrissement rapide. Cette situation m’inquiétait beaucoup, aussi je consultai un de mes amis. L’examen du pharynx fut renouvelé avec soin, et comme la première fois il fut négatif. Cependant fut admise, comme probable^, la présence du corps étranger dans les replis de la muqueuse pharyngienne derrière le larynx. La fétidité de l’haleine, la diarrhée et les difficultés de la déglutition s’expliquaient alors par la présence d’un abcès dans cetterégion. Ce diagnostic à priori eût bientôt sa confirmation dans les événements qui suivirent. En effet, le 20 mai, le petit malade fut pris d’un accès de suffocation très prononcé, d’une douleur aiguë dans la gorge, et, dans un effort de vomissement, il rendit du pus mêlé de sang et le fragment d’os avalé sept mois aupai'avant. Tous les accidents cessèrent, excepté la diarrhée qui persista encore pendant dix jours environ. Un régime tonique fut employé et aujourd’hui le malade se porte à merveille. »

Comme on le voit, des faits intéressants étaient venus compléter le travail de Mondières, principalement au point de vue de la pathogénie, puisque l’adénite était considérée enfin comme la cause essentielle et certainement la plus fréquente, si on en excepte les abcès ossifluents déterminés par le mal de Pott cervical et les abcès critiques succédant à une infection purulente. Mais tous ces matériaux étaient encore épars et par conséquent inutilisables au plus grand nombre. Il fallait une nouvelle monographie. C’est Gillette, alors prosecteur des hôpitaux, qui se charge de l’écrire.

Il rend d’abord pleinement justice à Mondières : « Jus-

ABCÈS RÉTRO PHARYNGIENS

qu’à Fessai de cet auteur sur ces abcès, rien n’avait été écrit; leur étude présentait une grande obscurité et était entachée de nombreuses erreurs de diagnostic, que nous verrons se reproduire à une époque bien plus rapprochée de nous », etplus loin: » Jusqu’ici les abcès rétropharyngiens n’avaient pas été décrits et on ne les connaissait que par quelques observations éparses que l’on lisait dans les journaux. Il restait à rassembler les plus curieuses, à les analyser et à tenter avec elles l’histoire de ces abcès. C’est ce que Mondières, médecin à Loudun, a eu le mérite de faire en 1841, dans un travail publié dans le journal Expérience du 20 janvier 1842. Le fond de ce mémoire intitulé :« Recherches pour servir à l’histoire des abcès rétropharyngiens » se fait remarquer par des idées nettes et une description assez précise, etc. ». Dans un historique complet, bien qu’un peu abrégé, il signale rapidement les travaux de ses prédécesseurs et fait rëssortir en quelques mots les remarques qui leur sont personnelles. Beaucoup de leurs observations se trouvent du reste en des endroits différents de la thèse de Gillette, qui contient ainsi des matériaux très précieux, auparavant d’une accession difficile.

Un des principaux mérites de cet écrivain est d’avoir bien fait connaître très exactement les glandes lymphatiques prévertébrales, dont la suppuration produit les abcès rétropharyngiens secondaires aux angines.

Rappelant que, suivant Sappey, le groupe supérieur des lymphatiques pharyngés se jette dans un gros ganglion qui repose «sur la partie la plus élevée du constricteur supérieur»; que suivant Luschka, ce ganglion se rencontrerait à la hauteur de la troisième vertèbre cervicale et que suivant Simon (études sur quelques points de pathologie et d’ana-

GILLETTE

tomie), ce dernier serait placé en avant de l’axis, il ajoute : « Nous croyons que c’est bien là la véritable hauteur à laquelle se trouve le ganglion, mais au lieu d’être unique comme le dit ce dernier anatomiste, il est constamment double. Nous avons fait des recherches à l’École Pratique, particulièrement chez de très jeunes enfants chez lesquels le système ganglionnaire est bien développé et voici quel est le résultat auquel nous sommes arrivés. Sur cinq enfants paraissant âgés de quinze à dix-huit mois, nous avons trouvé deux gauglions derrière le pharynx, à la hauteur de l’axis, allongés verticalement en forme d’amande. Chacun d’eux était situé en dehors de la ligne médiane, comme le dit Luschka et plus près de l’union de la paroi latérale avec la paroi postérieure. Leur longueur était environ de 1 centimètre et leur largeur de 5 millimètres. Évidemment ils étaient hypertrophiés. Ces ganglions qui reposent sur le muscle grand droit antérieur de la tête sont beaucoup moins adhérents à ce dernier qu’au pharynx, avec lequel on les entraîne facilement quand on fait la coupe de cet organe. Chacun d’eux est presque immédiatement appliqué contre la carotide interne. Ils sont quelquefois trilobés ou plutôt sont constitués par la réunion de deux ou trois petits ganglions dont l’ensemble représente le ganglion postpharyngien relié de chaque côté par des lymphatiques à la chaîne des ganglions sous-sterno-mastoïdiens. Sur deux enfants de trois à quatre ans, nous n’avons trouvé qu’un seulganglion plus petit que les précédents, situé à droite et latéraler ment au même niveau. Chez Y adulte, lesrecherches nous ont paru bien plus difficiles, car les ganglions étaient loin d’avoir un volume si considérable, mais nous les avons rencontrés chez plusieurs sujets d’un volume égal,

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

et ils nous ont semblé occuper la même place que chez Tentant. »

Quant à la disposition anatomique du tissu cellulaire rétropharyngien, Gillette s’en tient aux données de ses prédécesseurs. Après avoir montré sa disposition lamelleuse, ses connexions avec le ti^su cellulaire lâche des régions voisines, telles que les cavités de la face et le médiastin, il ne signale nullement la cloison latérale qui, ainsique l’ont démontré Escat et Charpy, isole en quelque sorte le pharynx du paquet vasculo-nerveux du cou, et établit par sa présence une séparation assez tranchée . entre les abcès latéropharyngiens et les abcès rétropharyngiens proprement dits. Et cependant Tourtual avait ébauché déjà la description du taseia latéral en signalant son « ligament latéral du pharynx », que Gillette mentionne sans en comprendre la portée. « Il donne, dit-il, plus de solidité et de résistance au pharynx, mais ne saurait apporter une barrière infranchissable à la suppuration ».

Comme Mondières, Gillette reconnaît que les collections purulentes siégeant en arrière du pharynx peuvent être primitives ou secondaires, distinction qui commanderait tout le pronostic et même le traitement. « Les abcès rétropharyngiens sont idiopathiques ou symptomatiques ; nous ne traiterons que des abcès idiopathiques, les seconds appartenant de droit à la description des altérations des vertèbres cervicales et principalement à la carie. Dans ce cas, en effet, l’abcès n’est qu’un symptôme, un épiphénomène : la tumeur blanche, la lésion osseuse est toute l’affection.

« Nous renvoyons, en ce qui touche les abcès symptomatiques. à l’indication bibliographique du Dictionnaire en

GILLETTE

30 volumes : article de Ollivier (tumeurs blanches cervicales), depuis Baur (1815) jusqu’à Petsch (1830); on consultera aussi une observation de Martin Solon, très complète [Arch. de mèd., t. XXIV, lre série, 1830), intitulée « Arthritis et carie des premières vertèbres cervicales. Abcès par congestion dans la région pharyngienne supé" rieure ; mort » ; un autre cas de carie des vertèbres du cou avec abcès [Arch.de mèd., t. XIV, 2e série, 1837, p. 497). La question est aussi traitée, du moins en partie, dans le Compendium de Chirurgie, t. II, p. 756, à la troisième période de la tumeur blanche des articulations occipitoatloïdienne et atloïdo-axoïdienne.

« Considérant comme abcès symptomatiques non seulement ceux qui portent le nom d’abcès par congestion, mais encore ceux qui sont le résultat de l’irritation des tissus par altération osseuse (véritables abcès de voisinage) nous ne décrirons pas non plus ces derniers.

« Nous serons cependant obligé aux articles Symptomatologie et surtout Diagnostic, c’est-à-dire au moment de la description de la marche de la maladie, de voir quels sont les points de ressemblance de ces deux sortes d’abcès, et en quoi ils diffèrent entre eux ».

Comme Mondières, il établit une division bien nette d’après la rapidité de l’évolution, a Les abcès idiopathiques rétropharÿngiens se divisent encore comme presque tous ceux des autres régions du corps en aigus et chroniques, suivant la marche qu’ils affectent. On peut y ajouter aussi les critiques, les abcès gangréneux, etc. ».

L’abcès serait parfois migrateur et consécutivement rétropharyngien. « Ils peuvent être primitivement rétropharyngiens ou bien ne le devenir que consécutivement à l’inflammation d’un organe voisin ».

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

On devrait admettre une variété circonscrite ou diffuse « Enfin ils sont circonscrits ou bien ils s’étalent sur une large surface, le pus se disséminant au lieu d’être collecté en un foyer bien limité ».

Les lésions n’auraient absolument rien de caractéristique. « Nous ne croyons pas devoir décrire leurs caractères anatomo-pathologiques; ilsrentrent, à peu de chose près, dans l’histoire des abcès en général».

La question de siège aurait une grande importance.

«Nous ne passerons pas sous silence, dit-il, les différents sièges qui peuvent être assignés à cette affection. Et d’abord, au point de vue de la hauteur, nous dirons qu’ils peuvent occuper trois positions principales :

1° A la partie supérieure du pharynx, au-dessous de l’apophyse basilaire (abcès supérieurs) ;

2° Dans l’ arrière-gorge proprement dite (abcès moyens).. .

3° A la partie inférieure, dans l’espace compris entre la quatrième et la sixième ou septième vertèbre cervicale, ce sont les abcès rétropharyngiens inférieurs.

« Les auteurs ont confondu cette dernière variété avecles abcès rétroœsophagiens parce qu’ils ne se sont pas bien rendu compte du point où hnit le pharynx et où commence l’œsophage. Cette limite est formée par le bord inférieur du muscle crico-thyro-pharyngien ou muscle constricteur pharyngé inférieur , et ce bord correspond lui-même en arrière, non pas à la troisième vertèbre cervicale, mais au disque intermédiaire à la sixième et à la septième, et même parfois au corps de la septième. Il est impossible que ces hauteurs différentes n’entraînent pas des modifications dans la marche de l’abcès et surtout dans les accidents éprouvés par le malade.

«Les uns sont médians, ce sont lesplus rares, les autres sont latéraux.

GILLETTE

« Les collections purulentes se développent dans l’épaisseur du pharynx ou derrière cet organe. Dans le premier cas, c’est la paroi propre qui s’enflamme et suppure ; Bérard (Dictionnaire en 30 vol., t. XXIV, p. 286) met en doute ce fait. Tantôt on observe des abcès sous-muqueux, et ce sont ceux-là qui, par de simples efforts de vomissement, se crèvent dans les voies digestives. Hunter rapporte un cas d’inflammation plus profonde de la paroi pharyngienne dans lequel les muscles avaient pris part à la suppuration.

« Tous les auteurs sont d’accord sur ce point que c’est dans le tissu cellulaire prévertébral et à cause de son extensibilité et de sa souplesse que l’inflammation postpharyngienne se manifeste. »

« Quant au tissu primitif qui serait envahi, ce ne serait pas toujours le tissu cellulaire, comme on l’a soutenu généralement jusqu’ici, et ainsi que Mondières l’a admis dans son mémoire. Gillette ne signale pas les auteurs français qui avaient attribué certaines collections purulentes du cou à des adénites, opinion qu’avait reprise Fleming. Il ne connaît sur le sujet que la communication de Verneuil à la Société de chirurgie en 1863, opinion qui fut du reste très vivement et bien à tort combattue par A. Guérin. Il rappelle que Verneuil avait même prononcé le nom d’adénite postpharyngienne. « M. Verneuil, dit-il, par les dissections qu’il a faites s’est bien assuré de la présence d’un ganglion rétropharyngien. Les résultats que nous avons obtenus nous-mêmes nous ont convaincu de l’existence de deux ganglions unilatéraux. Or, s’il existe un ganglion à ce niveau, pourquoi ne s’engorgerait-il pas, pourquoi ne pourrait-il pas s’enflammer, suppurer comme ceux des autres régions

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

du corps, recevant des vaisseaux lymphatiques des fosses nasales et du pharynx, parties qui sont soumises à une foule de causes excitatrices qui réagissent dans son intérieur. D’autres preuves qui découlent de la séméiologie de l’afiection viennent à l’appui de ce que nous avançons. Jamais ou presque jamais, le début de la maladie ne se fait sur la ligne médiane ; c’est toujours sur un des côtés qu’il a lieu ». Souvent aussi la tumeur inflammatoire aurait tout d’abord une forme allongée comme le ganglion rétropharyngien? Guersant, dit-il, aurait vu plusieurs fois ces tumeurs chez des scrofuleux et il attribuait ces abcès rétropharyngiens à des adénites.

« Quant à la fréquence , M. Richet [Soc. chir . , 31 août 1859) considère l’abcès idiopathique comme rare. M. Chassaignac n’est pas du même avis; il croit avec raison qu’ils sont communs chez les jeunes sujets. Michon partage cette dernière opinion. Il en a dans sa pratique rencontré six qui tous ont été ouverts et suivis de guérison. »

L'âge amrait une grande importance puisque les ganglions lymphatiques ont leur maximum de développement dans les premières années de l’existence ; en effet « ils semblent attaquer de préférence les très jeunes enfants ». Sur quarante-huit cas rassemblés par Gillette, douze se sont rencontrés entre onze semaines et cinq ans. « Il est impossible, en regardant cette statistique, de ne pas croire que le jeune âge exerce une certaine prédisposition à la formation de ces abcès ».

La scrofule « a été incriminée par Guersant, Marjolin . Le malade de l’observation inédite communiquée par Ledentu était phtisique. »

La syphilis « a été invoquée parVerneuil, mais niée par

GILLETTE

plusieurs syphiligraphes (voir Soc. de chir., 1863); Cullerier avait vu ces abcès chez des vénériens, mais pas avec plus de fréquence que chez les sujets indemnes de syphilis.» La rétrocession de l'érysipèle, la variole (Andral, Journ. de V expérience, 1838), la diathèse purulente de Tessier, la variole confluente, sont incriminées, a Bayle l’a signalé au cours de la fièvre typhoïde adynamique, Laennec au cours de la fièvre putride. » Il s’agissait évidemment, plus ou moins, dans ces cas d’infection purulente dont Gillette ne prononce pas le nom. Cette même infection purulente, résultant d’une infiltration urineuse , pourrait aboutir, par rapport à l’abcès rétropharyngien, aux mêmes résultats, ainsi que le prouve l’observation suivante communiquée à Gillette par Roberty, interne du service de Nélaton.

« Chez un homme de trente ans, entré pour un rétrécissement traumatique de l’urèthre, qui fut pris pendant son séjour d’infiltration urineuse, il survint une douleur très vive dü cou, avec tuméfaction de l’amygdale du côté droit, qui prit une teinte rouge accentuée. Tuméfaction cervicale concomitante jusqu’à la région mastoïdienne, simulant assez bien une tumeur gommeuse du muscle sternomastoïdien ; mais il était, facile de constater que ce dernier était au-dessus de la tumeur et que celle-ci s’enfoncait très profondément du côté de la colonne vertébrale. Dans la cavité même du pharynx, elle faisait saillie dans la moitié droite de celle-ci, en avant du rachis et sa projection était masquée par la racine de la langue. Cette tumeur était élastique, molle et résistante. L’incision donna issue à une grande quantité de pus de bonne nature. Peu après, guérison.» Malgré l’obscurité de l’étiologie et les rapports en apparence éloignés avec l’in-

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

filtration urineuse, Nélaton conclut à l’existence de ceux-ci parce que, disait-il, une inflammation suppurative considérable du périnée exposerait à une suppuration secondaire développée en d'autres points de l’économie.

Les phénomènes qui sont propres à la première période du mal n’auraient, dit Gillette, rien de bien fixe et de bien précis. Souvent les symptômes seraient fort insidieux et ne s’accentueraient qu’à une période plus éloignée de l’affection. En général, « le malade présente les phénomènes de l’angine pharyngée. Douleur variant d’intensité au fond de la gorge, quelquefois simple picotement. Cette douleur peut se propager aux parties latérales du cou; sensation de sécheresse désagréable, difficulté à avaler, nausées, toux. La voix ^st un peu enrouée, nasonnée, reflux des boissons par les fosses nasales. Au lieu de suivre une marche progressive, l'affection pourra débuter d’emblée d’une façon très violente, comme dans l’observation XXXV de Mondière, et dans la suivante qui manque de détails, mais qui est cependant instructive à plusieurs titres. » Mandre-Dassit aurait vu un fait de ce genre. L’allure lente et traînassante est bien nette dans le cas de Besserer, de Ledentu, de Nelaton. Après avoir dépeint la rougeur, le gonflement pharyngien et parfois cervical, les troubles de la déglutition, de la respiration et de la phonation, l’oedème, les frissons, l’attitude' raide et inflexible du cou qui est renversé parfois en arrière, la raideur de la mâchoire avec impossibilité souvent incomplète d’écarter les deux maxillaires l’un de l’autre, il insiste longuement sur les résultats que donne l’exploration physique.

Le toucher permettrait d’apprécier assez bien les carac-

GILLETTE

tères physiques de cette tumeur. « En effet, le doigt indicateur, introduit de côté et glissé entre la langue et la voûte palatine, constate la saillie que fait cette tumeur dans le pharynx; elle est tendue; sa température est plus élevée que celle des parties voisines; luisante, lisse à sa surface, elle est douloureuse à la pression. Elle est située d’ordinaire sur une des moitiés de la paroi postérieure du pharynx, dépassant cependant quelquefois la ligne médiane, mais n’envahissant pas d’une façon égale les deux côtés de l’organe.

« Sa forme n’est pas toujours la même : souvent globuleuse, elle est en général plus allongée dans le sens vertical que transversalement, comme chez deux malades de M. Verneuil, comme dans l’observation XXI et comme je l’ai enfin observé avec Michon. Cette disposition est en rapport avec le siège ganglionnairë probable que nous avons assigné à ces abcès. Jusqu’à présent, si on a répété que la forme est toujours globuleuse, c’est parce qu’on ne la .récherche pas au commencement de l'affection ; sans cela on verrait que cette tumeur débute latéralement et est plus étendue en longueur. Ce n’est que plus tard que, gagnant en étendue, elle arrive à la ligne médiane, la dépasse même et prend alors une disposition globuleuse. Son volume est variable, d’une noisette (obs. XXIY), d’une grosse noix (obs. XXII) ; elle ne dépasse pas souvent célui d’un œuf, à moins d’entraîner des accidents terribles qui font rapidement succomber le malade. Dans l’observation XII, elle était aplatie et ne faisait pas du tout saillie dans le pharynx. Elle est fixe ; cependant M. Yerneuil a pu la déplacer sous le doigt.

& Sa consistance est molle, mais surtout dépressible et élastique en raison de la tension du liquide contenu

ABCÈS RÉTROPHARYNGTENS

dans la poche. On n’y sent pas de mouvement d’expansion, mais le doigt a perçu quelquefois des petits battements qui sont dus au développement exagéré d’une artère pharyngienne.

« La tumeur est très fluctuante, disent les auteurs classiques. Oui! mais comment constater cette fluctuation? Il est bien difficile de l’apprécier ici par le mode d’exploration ordinaire, la poche étant très profondément située au fond de cette cavité naturelle. Cette difficulté est augmentée encore par les causes qui dépendent de l’abcès lui-même, le pus pouvant, comme on l’a vu, secollecter à diverses hauteurs ; en second lieu, par la gêne ou la souffrance qu’éprouve le malade à ouvrir la bouche en raison du resserrement des mâchoires, et a mettre le cou dans une position convenable; enfin par les nausées qu’on occasionne chez lui quand on lui explore des parties enflammées dont la sensibilité est singulièrement exagérée. »

« La fluctuation serait le signe pathognomonique des abcès dont le diagnostic, dans certains cas, estle triomphe du praticien. « Rien ne fait plus promptement reconnaître un esprit observateur, dit Samuel Cooper, et les lumières d’une pratique étendue, que la facilité avec laquelle on découvre les collections les plus profondément situées; au contraire, rien ne fait autant de tort au caractère et à la confiance d’un médecin que d’avoir donné, dans ce cas, un pronostic inexact et faux. » Ces paroles s’appliquent bien aux abcès rétropharyngiens ; d’un coup de bistouri le chirurgien peut faire en un instant disparaître les accidents qui menaçaient les jours du malade : qu’il hésite, qu’il se frompe, qu’il ne sache pas reconnaître l’abcès, ce malade meurt étouffé, et la faute commise se reconnaît à l’autopsie.

GILLETTE

« Lisfranc prescrit de faire parvenir un doigt sur la tumeur, de presser et de cesser la pression alternativement pendant son repos ; le doigt reçoit le choc en retour du liquide qu’il a refoulé.

« Les auteurs du Compendium de chirurgie disent qu’il faut, pour sentir la fluctuation, enfoncer perpendiculairement le bout du doigt sur la partie la plus saillante de la tumeur, et s’arrêter un instant; on sent alors le doigt pressé par une masse molle qui fait effort pour le repousser, par suite de l’incompressibilité des liquides, effort qui décroît et cesse entièrement quand le doigt est revenu au point où il était d’abord. Le liquide, refoulé dans la poche par le doigt, distend les -parois de cellç-ci, qui réagissent pour revenir sur elles-mêmes et repousser à leur tour, par l’intermédiaire du liquide, le doigt du chirurgien.

« Avec un peu d’habitude, s’il n’existe pas trop de gonflement de l’isthme du gosier et si la tumeur est assez saillante et bien accessible, l’exploration, comme nous venons de le dire, satisfait entièrement; mais la tumeur peut fuir en masse et céder sous la pression du doigt, parce qu’elle n’est pas bien circonscrite, le pus étant refoulé en sens divers. Il faut s’aider alors des deux mains ; l’indicateur droit est plongé dans l’arrière-gorge jusqu’à la tumeur, l’autre main exerçant une pression latérale du côté malade, ou bien embrassant les tissus placés derrière le larynx, avec les quatre derniers doigts à droite et le pouce à gauche, repousse le liquide vers la colonne vertébrale, c’est-à-dire sous le doigt explorateur qui perçoit le choc au niveau de l’isthme du gosier, deci deviendrait absolument nécessaire quand l’abcès fait saillie à la surface du cou. Il ne faudrait pas oublier

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

non plus qu’on peut être singulièrement gêné par la tuméfaction concomitante de la base de la langue, de l’amygdale et des piliers, ce qui rend malaisée l’accession du doigt vers la saillie de la paroi postérieure du pharynx. Dans un de ces cas, faisaut asseoir le malade sur une chaise et me plaçant derrière, je lui appuyai sur ma poitrine la partie postérieure de la tête, que je le forçai à relever légèrement. L’engageant alors à ne pas rapprocher les mâchoires, j’enfonçai profondément en arrière mes deux indicateurs recourbés eu crochet, et maintenant solidement la tête contre moi à l’aide de mes deux avant-bras, je sentis au fond de la gorge, aussi nettement que possible, la fluctuation que j’avais constatée obscurément auparavant. »

Quant à la saillie du larynx en avant, elle serait bien rare quand l’abcès est réellement rétropharyngien.

Gillette'né croit pas, comme Mondière, que les abcès à marche chronique de cette région soient beaucoup plus rares que ceux à allure aiguë; ceci semblerait simplement résulter d’un interrogatoire fautif, et il rappelle à ce sujet les observations de Dupuytren, de Maxwell- Wade et de Desault. Il en serait de même dans le cas publié par Gilbert Bonneau et dans l’observation inédite communiquée à Gillette par Michon.il s’agissait dans ce cas d’un garçon de vingt-trois ans, entré à la Pitié pour une angine assez intense, qui laissa comme trace de son passage pendant trois ou quatre mois une certaine gêne. Le malade continua sa profession de menuisier quand, quelques jours avant son admission, il survint des phénomènes assez inquiétants de dysphagie et de dyspnée. Voix très sourde, pas de tuméfaction du cou ; mais les mouvements d inclinaison et de latéralité restaient douloureux.

GILLETTE

Angine gutturale, d’un rouge vineux, « tout à fait au fond, à droite; le voile du palais est abaissé par une bosselure qui semble proéminer en avant. » Michon, en la touchant, diagnostiqua un abcès rétropharyngien qu’il ouvrit sur-le-champ avec le bistouri. Le malade rendit, par des efforts de vomissements, soixante grammes de pus au moins. Huit ou dix jours après, il quittait l’hôpital, guéri. Dans l’observation de Bouvier, on doit rappeler aussi que l’affection dura au moins deux mois. Dans le fait communiqué par Ledentu, la marche avait été au moins subaiguë; car le début, chez le malade, âgé de dix-huit ans, remontait à six semaines. C’était un tuberculeux, sujet aux hémoptysies ; l’affection avait évolué d’une façon insidieuse sans angine antérieure. Une tumeur du volume d’une grosse noix s’était développée en haut et à la moitié droite de la face postérieure du pharynx. Elle ne descendait pas plus bas que la base de la langue sur laquelle elle appuyait, de façon à reporter en avant l’amygdale droite. Luette déviée, voix nasonnée, dysphagie accentuée, fluctuation très nette. A l’auscultation, souffle et craquements au sommet du poumon droit. Le lendemain de l’admission, on ponctionna la tumeur. Peu après survint un nouvel abcès rétropharyngien, mais cette fois-ci à gauche, qu’on ponctionna également. Les deux ouvertures mirent cinq semaines à se cicatriser.

Le patient, vu par Guéniot, contracta sa maladie, à la suite d’un refroidissement. La tumeur, qui s’était développée insidieusement en cinq semaines sans phénomènes gutturaux, existait au niveau de l’amygdale gauche. La fluctuation était très nette. Ponction, guérison. Dans les anamnestiques, le sujet en question aurait eu, un an

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

auparavant, une affection semblable qui guérit pareillement par la ponction.

L’observation de Peacock serait également un bel exemple d’abcès rétropharyngien chronique. Gillette a eu le mérite de mettre bien en relief cette variété intéressante, qui n’avait pas suffisamment attiré l’attention de ses prédécesseurs.

L’ouverture spontanée serait exceptionnelle, et par conséquent il est inutile d’y compter. Guersant a vu ces collections se vider dans le canal rachidien. Parfois le pus ulcère les gros vaisseaux, -tels que la carotide (cas de Caytan). La mort par asphyxie mécanique serait assez fréquente (cas de M'ott, de Forget, etc.).:

L’année même du travail de Gillette, Gauthier, de Genève, faisait paraître aussi une excellente monographie sur les abcès rétro-pharyngiens, où il consacre également quelques paragraphes aux collections purulentes situées en avant ou sur les côtés de l’organe. Son plan est par conséquent plus compréhensif que celui des publications précédentes de Mondières et de Gillette. Une large part est consacrée à l’historique; mais on y trouve aussi des recherches personnelles fort intéressantes. Ainsi, après avoir rappelé les données anatomiques que l’on possédait sur les ganglions rétropharyngiens, il rappelle les résultats auxquels Coiteau, prosecteur à Clamart, et lui-même avaient abouti dans leurs investigations anatomiques. « On rencontre ces ganglions chez tous les enfants de moins de trois ans, situés de chaque côté de la ligne médiane, séparés l’un de l’autre par un intervalle d’un centimètre à un centimètre et demi ; ces ganglions occupent le tissu lamineux très lâche qui sépare le constricteur supérieur de l’aponévrose

GAUTHIER

des muscles prévertébraux. Lorsqu’on enlève le pharynx, ils s’y trouvent attachés. Ils sont placés en face de l’axis ou de la troisième vertèbre cervicale, à un -ou deux centimètres au-dessous du bord supérieur du premier constricteur et immédiatement en dedans de l’artère carotide interne. Ils sont arrondis ou ovoïdes, plus ou moins aplatis d’avant en arrière, quelquefois de volume inégal. Sappey, sans indiquer leur grosseur, dit que ce sont de gros ganglions. Ceux que j’ai vus étaient l’un du volume d’une lentille, l’autre d’une dimension double. Coiteau a vu dans deux cas, au-dessous du premier ganglion, un autre ganglion beaucoup plus petit, rattaché au précédent par deux ou trois troncs lymphatiques. »

Comme la majorité des auteurs précédents, Gauthier est frappé par la prédominance de l’affection chez les jeunes sujets. Il se demande si le biberon, en excoriant et en irritant par sa tétine la muqueuse buccopharyngée, ne jouerait pas un certain rôle pathogénique.

Après un exposé très lucide des notions que l’on possédait alors sur les lésions, les symptômes, la marche de l’affection, il insiste beaucoup sur la nécessité d’une intervention très précoce qui, seule, serait capable de soustraire le malade à une mort imminente, l’ouverture spontanée étant exceptionnelle et tardive. Aussi on devrait inciser ces abcès dès que la saillie en avant du rachis serait suffisamment appréciable, sans se préoccuper outre mesure de la présence. ou de l’absence de la fluctuation. Une observation très concluante, que nous croyons devoir rapporter, montre bien les bons effets que l’on peut obtenir avec cette façon de procéder. Chez un enfant de dix-huit mois, du sexe masculin, bien portant, élevé au sein, dont les parents semblaient parfaitement sains, sur-

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vint subitement, le 25 avril, de la raideur du cou, des râles pulmonaires, de la toux. Le 1er mai, survint de la dyspnée avec engorgementdouloureux des ganglions sousmaxillaires. Le 3 mai, le docteur Rapin constate en même temps que l’exacerbation des troubles de déglutition et de respiration et la présence de mucosités très abondantes, une tuméfaction en arrière et à droite. Il fait appeler alors Gauthier qui aperçoit dans l’isthme du gosier, principalement à droite, une tumeur rosée, lisse, qui encombrait la gorge et refoulait à droite le pilier du voile du palais. « En introduisant le doigt dans le pharynx, je sentis au fond de cet organe une tumeur sphérique un peu inclinée à droite, de la largeur d’une noix, dure, presque sans élasticité, ne donnant point de sensation de fluctuation , ayant une large base implantée sur la face postérieure du pharynx, libre de toute adhérence sur les piliers. » L’épiglotte occupait sa place normale. Ponction immédiate de la tumeur. Rejet parla bouche d’une grande quantité de pus épais èt de bonne nature. Amélioration rapide et subite. Guérison en quelques jours, sans traitement spécial.

L’observation suivante de cet auteur est remarquable par la difficulté du diagnostic, le mal ayant simulé une affection laryngée. Malgré la gravité des symptômes, l’incision de l’abcès sauva le malade. C’est à propos de ce cas que Gauthier s’est demandé si le biberon n’avait pas exercé une action traumatisante pathogénique.

« Chevalier, né le 30 juillet 1860, enfant du sexe masculin, a les cheveux châtains, les yeux bleus, un teint coloré. Le père est un ouvrier graveur d’une bonne santé habituelle. La mère, de petite taille, et de chétive apparence, n’a jamais présenté les signes de la scrofule ni d’une autre

GAUTHIER

diathèse. Elle a eu trois enfants, tous vivants; celui qui lait l’objet de cette observation est le dernier.

« Cet enfant a été d’abord nourri au biberon pendant six semaines, au bout desquelles on l’envoya en nourricë pendantcinq mois; ramené dans la famille, il fut allaité encore quelque temps au biberon. Rien d’anormal né survint dans la santé de cet enfant; ni maladie cutanée, ni gonflement glandulaire ou articulaire,

« L’apparition des dents eut lieu le septième et le neuvième mois; elles sont maintenant au nombre de six; deux incisives médianes en bas et les quatre incisives en haut.

« Le 17 décembre 1861, je fus appelé près du petit Chevalier et je constatai un état fébrile, intense, avec dyspnée légère et la présence de râles sous-crépitants dans toute l’étendue des poumons, surtout a la base et en arrière. Je prescrivis une potion d’oxyde blanc d’antimoine et de teinture d’aconit.

« Deux jours après, la fièvre et la dyspnée avaient àpeu près cessé et il ne restait plus que de la toux. Néanmoins l’enfant ne reprit jamais son appétit ordinaire, et déjà, dans la dernière semaine de décembre, sa mère s’aperçut d’un bruit sifflant et ronflant que l’enfant faisait en respirant et qui s’accompagnait d’un peu de dyspnée.

« L’enfant fut amené à ma consultation le 5 janvier 1862, et je remarquai également un bruit de sifflement de l’inspiration, bruit qui se reproduisait plus faiblement et inégalement dans l’expiration et s’accompagnait par moment d’un clapotement dans la trachée (bruit de drapeau).

« J’examinai avec attention l’arrière-gorge et ne constatai qu’une légère rougeur des piliers du voile du palais et des amygdales, sans tuméfaction, sans aucune appa-

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rence diphtérique; les fosses nasales étaient libres, et il n’y avait pas d’écoulement par le nez. Le petit malade faisait d’assez violents efforts pendant l’examen de barrière-bouche, les piliers du voile du palais se rapprochaient, en sorte qu’il ne fut pas possible devoir la paroi postérieure du pharynx, couverte d’ailleurs d’un mucus blanc spumeux.

« A l’auscultation, on trouva une respiration vésiculaire pure, égale des deux côtés. La peau était fraîche, le faciès naturel, le pouls à 110.

« Mon diagnostic fut un rétrécissement de l’orifice du larynx produit par l’œdème de la glotte ou un spasme des parois de cette ouverture. Je prescrivis les antimoniaux joints au sirop d’ipéca et à quelques gouttes de teinture de belladone.

« Le 7 janvier, même état, sauf que le faciès indique de l’anxiété, la dyspnée n’est plus continue, le petit malade a dû rester assis presque toute la nuit; la voix est rauque, mais n’offre cependant pas le timbre métallique du croup $ ni de la laryngite striduleuse.

« Il y a, en outre, de la dysphagie; lorsqu’on présente un verre à l’enfant pour le faire boire, il avale deux ou trois gorgées, mais bientôt refuse la boisson, fait de violents efforts de toux, et le liquide est rejeté parla bouche et par le nez.

« Depuis ce jour, les parents remarquèrent et je constatai également un engorgement des ganglions sous-maxillaires; ils étaient saillants, douloureux, etlapeàu qui les recouvre était légèrement teinte en rose; le pouls esta 120, régulier ; la peau est naturelle, l’auscultation de la poitrine donne le même résultat que Tavant^veille.

« Le lendemain, mêmes symptômes. Le 9, dyspnée continuelle et toujours plus intense, sans cyanose.

GAUTHIER

« L’examen du pharynx donne le même résultat, sauf qu’un mucus filant, blanc, est accumulé entre les piliers du voile. Mais toujours aucune trace de pseudo-membrane.

« A l’exploration du pharynx avec le doigt, je sentis à la paroi postérieure, occupant la ligne médiane et faisant une saillie de la grosseur d’une noix, une tumeur arrondie, très douloureuse à la: pression qui s’avançait au-dessus de l’ouverture du larynx, sans cependant toucher les replis aryténo-épiglottiques. J’essayai de gratter avec l’ongle le point saillant, mais n’amenai qu’un peu de sang au bout de mon doigt.

« Le doute n’était plus permis, tous les signes ci-dessus se rapportaient à un abcès rétropharyngien .

« Cet abcès, recouvert encore par une membrane épaisse, produisait des symptômes graves de suffocation.

« Je medécidai àinciser immédiatementla tumeur, mais il était impossible de recourir à la vue pour me guider dans cette opération, que je fis avec une lancette, en la portant, avec le doigt pour guide, jusque dans le fond du pharynx et en la plongeant brusquement dans la tumeur; et immédiatement un flot de pus homogène, épais, jaune, recouvrit mon doigt et vint s’écouler en bavant sur la lèvre inférieure. L’enfant fit, en même temps, quelques mouvements de déglutition.

« Bien que je sois resté environ vingt minutes près du malade, je n’observai aucun changement dans le timbre de la respiration ; l’enfant néanmoins respirait plus facilement.

«Le 10, faciès coloré, expression du visage naturelle ; pouls 110-130,, respiration toujours bruyante ; mais le timbre est moins aigu, plutôt ronflant que sifflant. Le malade est resté étendu tout le temps qu’il a dormi ; il

ABCÈS RÉTR0PHARYNG1ENS

n’a pas rendu de pus par la bouche. La déglutition est facile; les liquides ne sortent plus parle nez.

« La nuit du 10 au 11 a été moins tranquille, bien que la respiration n’ait pas été difficile.

« La nuit du 11 au 12 a été fort bonne ; le pouls est à 112. Je vois l’enfant couché ; il fait encore entendre un ronflement, toujours plus fort à l’inspiration, et qui a son siège dans le larynx ; les ganglions sont revenus à l’état normal. Les 15 et 16, même état.

« Depuis, le petit malade a repris son embonpoint et ses forces ; le timbre de la respiration est redevenu normal.

« J’ai revu l’enfant le 2 mars, il était atteint d’un catarrhe pulmonaire fébrile, mais sa voix, non plus que sa respiration, n’étaient point altérées. Deux fois se sont montrés des symptômes généraux assez violents pour fairecraindre une méningite. »

Un élève de Verneuil, Roustan, dans sa Thèse sur le abcès rétropharyngiens idiopathiques et V adénite supputée rètropharyngienne , parue deux ans après celle des Gillette et peu après le travail de Gauthier, compléta sur certains points les connaissances que l’on possédait jusqu’alors. Comme l’indique le titre de son mémoire, il ne s’estoccupé de l’affection que chez les jeunes sujets. « J’ai préféré, dit-il me restreindre, et ne décrire cette maladie que chez les enfants. Dans le premier cas, elle est en effet tout à la fois plus fréquente, plus meurtrière, plus difficile à diagnostiquer et partant à bien traiter. Les faits inédits que j’ai recueillis, au nombre de cinq, ont tous trait à cette affection chez des enfants dont l’âge est compris entre neuf mois et quatre ans ». Sa bibliographie est plus riche que celle de ses deux prédécesseurs immédiats. C’est ainsi qu’il utilise les faits de