ROUSTAN

lors même que manque le gonflement, le cou est raide, la tête immobile, renversée ordinairement en arrière, tantôt à gauche, tantôt en arrière et à gauche. » Roustan, comme on le voit, a tiré meilleur parti que Gillette de cette notion fondamentale de l’adénite.

La pression « est douloureuse, surtout si elle est exercée de manière à porter le larynx en arrière. Cette manœuvre exaspère la dyspnée, en rétrécissant l’ouverture de la glotte déjà amoindrie par la proéminence de la paroi postérieure du pharynx ». L’auteur insiste sur les difficultés que présente à l’inspection pharyngée le resserrement spasmodique des mâchoires, « ce véritable trismus ».

L’abcès rétropharyngien aigu semblerait bien plus fréquent que le chronique (vingt-six cas sur trente-sept). Le plus souvent la collection purulente aurait mis moins de vingt jours à se former. Parfois même, l’évolution serait très rapide. Neuf fois la maladie aurait duré plus d'un mois. Peut-être y a-t-il une relation directe entre la cause et la durée de ces abcès ; mais le manque de documents précis empêcherait de conclure encore par l’affirmative. L’ouverture spontanée ne fut observée que quatre fois, ce qui prouverait son caractère exceptionnel. Dans un cas observé par Roustan père, la rupture au niveau de l’abcès qui s’était fermé prématurément eut lieu sous l’influence de la déglutition d’un morceau de pain. Dans* d’autres cas les solides déglutis' ont eu au contraire une action désastreuse. Ainsi, chez une enfant de six ans dont l’observation a été publiée par le docteur Allire, et qui était atteinte depuis quelques semaines de dyspnée, de toux aboyante, et de raucité de la voix, l’enfant succomba subitement en mangeant du pain. A l’autopsie on trouva un abcès du volume d’un œuf adhérent aux piliers et une petite croûte de pain arrêtée au niveau du cartilage cricoïde.

ABCÈS RETROPHARYNGIENS

Roustan, signalant les erreurs de diagnostic qui ont été commises par des praticiens éminents, s’est efforcé de démontrer que le mal n’est pas si difficile à reconnaître qu’on pourrait le supposer ; mais il faut être averti de la possibilité de son existence et se fier surtout aux renseignements fournis par l’exploration digitale du pharynx. Dès que l’abcès est reconnu, il est d’avis qu’il faut ouvrir, même si la fluctuation n’est pas des plus nettes.

Jacquemart, dans sa Thèse (Paris, 1872), a étudié lés différentes variétés d’abcès péripharyngiens. Un chapitre intéressant de son travail a été consacré aux erreurs de diagnostic commises à propos des collections purulentes rétropharyngiennes que nous croyons devoir rapporter ici parce qu’il passe fidèlement en revue ces confusions.

« Si l’on n’a pas sous leurs yeux les symptômes suffisants, ou qu’on n’ait pas apporté dans l’examen toute l’attention possible, on sera exposé à de graves erreurs de diagnostic, erreurs toujours préjudiciables aux malades.

« Témoins :

« 1° M. Ballot, qui confondit un abcès rétropharyngien avec un œdème de la glotte et fit, dans ce cas, la laryngotomie tout à fait inutilement [Archives générales de médecine , 1841). Ce qui doit mettre sur la voie, dans ce cas, c’est que dans l’œdème 1’iuspiration est plus difficile que 1 expiration, tandis que dans l’abcès l’une et l’autre sont également difficiles.

« 2° M. Byrne, dé Baltimore, qui confondit un abcès' rétropharyngien avec une affection du larynx. ( Americ . journ. of the medical science ou Revue médicale, 1838).

« 3° M. Bouvier, qui diagnostiqua une phtisie laryngée chez une femme de 72 ans, qui n’avait rien autre chose

JACQUEMART

qu’un abcès chronique du pharynx. Cette erreur fut encore commise faute d’examen sérieux de la gorge. (. Bulletin de V Académie de médecine , 1836).

« 4° M. Rayer qui se trompa lui-même dans une circonstance, en présence des accidents encéphaliques qui accompagnaient l’abcès. .

« 5° Nous trouvons dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales , 1845, qu’on confondit un abcès de la partie supérieure du pharynx avec un polype des fosses nasales.

« 6° M. Meyer [Annales delà Société de médecine de Bonn,

1847) prit un abcès du pharynx pour un abcès du cou, et l’ouvrit à l’extérieur. N’ayant pas trouvé de pus, il chercha à l’intérieur du pharynx, et trouva une tumeur fluctuante qu’il ouvrit, et, cette fois, il sortit du pus.

« 7° On a confondu avec une paralysie du pharynx (. Annales médicales et chirurgicales de thérapeutique.

« 8° On a confondu avec le croup.

« 9° On trouve dans la Thèse de M. Brandt, de 1866, qu’une fois on a confondu un abcès rétropharyngien avec une masse tuberculeuse.

« 10° Une fois ce fut avec une gomme syphilitique qu’on a confondu.

u 11° On prit un de ces abcès pour un squirrhe, pour un anévrysme ( Bulletin de thérapeutique ■ 1834).

« 12° Enfin, M. Réou, interne de M. Maisonneuve, a rapporté un cas où une luxation incomplète et récente d’une vertèbre cervicale a été prise pour un abcès rétropharyngien. »

Du reste, le chapitre consacré aux abcès rétropharyngiens est assez court et n’est qu’une bonne mise à point

de la question bien étudiée déjà par Mondières, Gillette, Gauthier et Roustan.

Dans un article de journal, paru en 1873, Abelin, de Stockolm, est revenu sur l’existence souvent méconnue chez les jeunes enfants des abcès rétropharyngiens. Or, dit-il, leur diagnostic est indispensable et doit être même très précoce pour sauver les malades. La collection purulente serait post ou latéropharyngienne ; la dysphagie, la dyspnée, le hoquet, la respiration sifflante, la difficulté de tourner la tête constitueraient les principaux symptômes, mais ne s’accuseraient qu’à la longue. L’auteür a fait connaître cinq cas inédits et personnels. Dans le premier, il s’agit d’un enfant de cinq mois qui fut pris subitement, après quelques troubles antérieurs, de dysphagie ; la tumeur allait de la deuxième à la cinquième vertèbre cervicale et siégeait dans l’aponévrose prévertébrale. Le deuxième cas se rapporte à un enfant de deux ans avec abcès perceptible à l’angle de la mâchoire, fluctuant, avec une saillie semblable du côté du pharynx dont les ponctions externes et internes donnèrent issue à beaucoup de pus. Le malade guérit. Dans le troisième cas, l’enfant de trois mois mourut subitement avec des phénomènes de suffocation. A l’autopsie, abcès rétropharyngien de la grosseur d’une noisette avec infiltration œdémateuse étendue. Dans le quatrième cas, tumeur inaccessible chez un enfant de six ans atteint de catarrhe intestinal. A l’autopsie', ganglions cervicaux suppurés. Dans le cinquième cas, il s’agit d’un enfant de seize ans atteint de pneumonie et d’abcès ganglionnaire du cou ; l’abcès latéral fut incisé ; mort rapide dans le collapsus.

Schmitz (/ aht'buch fur Kinder heilkunde , 1873) a observé seize cas d’abcès rétropharyngiens idiopathiques, la plu-

ABELIN, SCHMITZ

part chez de jeunes enfants, comme ceux d’Abelin ; treize malades furent sauvés par l’incision. Dans sept cas, celle-ci a eu lieu par le pharynx, dans trois cas par le cou, dans cinq cas elle a été faite à la fois sur la peau et dans le pharynx.

G. — ABCÈS LATÉROPHARYNGIENS

Les abcès latéropharyngiens par corps étrangers du pharynx sont connus depuis longtemps. Plater1, Muys2, Fabrice de Hilden, Forestus, Houiller3, ontfait connaître des cas intéressants se rapportant à ce genre d’accidents. Beaucoup se terminèrent par guérison après s’être ouverts au dehors ou dans le pharynx4. Quelques-uns se terminèrent par la mort (cas de Stalpart Van der Will). Recollin les a presque tous rapportés dans son

1. Une dysphagie opiniâtre se déclara immédiatement en mangeant, bientôt suivie de douleurs et- de phénomènes inflammatoires; une tumeur apparut sur les côtés du cou, qui vint à suppuration, et un os sortit avec le pus.

2. Un homme qui fumait tomba le visage contre terre; un petit fragment de tuyau de pipe pénétra dans la gorge. Il y eut hémorragie, dysphagie prolongée; puis une tumeur apparut sous l'oreille qui fut ouverte par Muys. On retrouva le fragment de tuyau de pipe dans la collection

3. Une femme avait avalé un éclat d’os de bœuf, pointu aux deux bouts, qui s’engagea dans le pharynx. Les efforts du chirurgien n’aboutirent qu’à le déplacer, sans pouvoir l’amener dans la bouche ou le précipiter dans l’estomac. Au bout de dix mois, l’os fut rejeté dans une quinte de toux violente. Il était rouge, sentait mauvais et était souillé de pus. La malade rendit quelque temps des matières purulentes et guérit.

Une arête de morue, fixée à travers le conduit alimentaire, causa un léger picotement, une douleur vive, de la fièvre et une difficulté d’avaler, même les aliments liquides ; une suppuration survint qui dégagea le corps étranger au septième jour.

4. Stoll dit, dans ses Commentaires, que l’abcès pharyngé, succédant à une angine, s’ouvre très communément à l’intérieur, très rarement à l’extérieur.

ABCÈS LATÉROPHAUYNGIENS

célèbre mémoire, où il esquissa le premier la description des abcès pharyngiens (Y. 2e volume de cet ouvrage). Les cas de Verneuil rapportés à la Société de chirurgie en 1863 se comportèrent plutôt comme des abcès pharyngolatéraux. Dans sa thèse, où il a esquissé un peu brièvement l’histoire de ces collections purulentes (Montpellier, 1832), Gilbert Bonneau a rapporté un fait d’abcès latéropharyngien, par suite d’une carie dentaire. Il s’ouvrit spontanément, mais se referma trop tôt, et il fallut le ponctionner à plusieurs reprises. Les parties étaient enflammées, rouges, très douloureuses. En portant le doigt dans la bouche, du côté gauche, on sentait une pointe osseuse sur le bord interne de la branche ascendante de la mâchoire inférieure. G’ était la dent de sagesse dont on fit l’extraction et la guérison s’en suivit. Rappelons aussi que les opérations chirurgicales, pratiquées dans le pharynx (ablation des amygdales hypertrophiées) ou dans son voisinage, ont parfois déterminé ces collections à une époque où l’antisepsie était inconnue. C’est ainsi que Cooper a vu survenir une de ces collections purulentes à la suite de la ligature d’une carotide anévrismale, par suppuration du sac. Cruveiller les a observées à la suite de la fonte purulente des ganglions lymphatiques qui longent la veine jugulaire interne; il avait signalé ainsi la cause la plus fréquente des abcès latéropharyngiens. Enfin Velpeau mentionna un cas de cette affection à la suite de carie du temporal. Nous devons dire également que le cas d’Hénoch et probablement celui de Detmold, celui de Ledentu, celui aussi de Guéniot, celui de Duparque, seraient mieux placés ici que dans les abcès rétropharyngiens. Rapidement esquissés par les traités classiques et les articles de die-

JACQUEMART

tionnaires, décrits un peu plus longuement dans la thèse de Jacquemart ( Étude sur les abcès du pharynx , Thèse de Paris, 1872), leur caractéristique ne ressortait pas suffisamment, faute de données anatomiques précises, ainsi que nous l’avons précédemment rappelé. On faisait remarquer, au point de vue symptomatique, que leur situation leur permettait de moins faire saillie que l’abcès rétropharyngien du côté du pharynx; car ils n’étaient pas gênés dans leur développement par le rachis, et qu’ils avaient une tendance naturelle à gagner les parties superficielles du cou, quand ils ne fusaient pas le long du paquet vasculo-nerveux du cou jusque dans le médiastin (cas de Tonde). Caytan avait montré aussi que les abcès, pharyngolatéraux d’origine amygdalienue peuvent s’ouvrir dans la carotide.

La terminaison ne paraissait pas du reste devoir êtrè constamment mortelle, puisque l’abcès s’était ouvert spontanément au dehors, dans l’observation de Duparque. Parfois la marche étant traînassante, on avait signalé la mort par résorption purulente (cas de Rable Moreau, officier de santé à Rochefort, Recueil périodique, t. XIII). L’invasion du canal rachidien, noté déjà par Guersant, a été observé par Laserre (observation inédite communiquée à Jacquemart). Il s’agit d’une aliénée qui avala, le 25 juin 1867, à l’hôpital des aliénés de Bordeaux, un morceau d’os. Ce dernier s’arrêta dans le gosier et la malade déclara en ressentir quelque douleur; l’interne, qui était Laserre, constata une légère résistance au passage de la sonde œsophagienne, mais rien de caractéristique. La malade continua ses plaintes, mais s’alimentait assez facilement, quand, quelques jours après, elle eut un peu de fièvre pour laquelle on la fit entrer à 1 infirmerie ;

ABCÈS EATÉROPHARYNGIENS

puis survint une tuméfaction inflammatoire du cou à gauche. C’était un abcès, et son incision donna issue à une grande quantité de pus fétide. La collection se tarit, mais la fièvre subsista; et, en présence du dépérissement de la malade, on pensa à la possibilité d’une phtisie galopante, quand un morceau d’os lancéolé de trois ou quatre centimètres de long fut rendu dans un effort de vomissement. Quelques jours après, mort d’épuisement au milieu de transpirations abondantes. A l’autopsie, fosses cérébelleuses étaient remplies d’un pus jaunâtre. «Nous ouvrîmes, ajoute l’auteur, le canal rachidien et nous trouvâmes qu’il était également rempli de pus. Nous voulûmes voir alors s’il n’y avait pas une relation entre les lésions que nous avions sous les yeux et les accidents pharyngoœsophagiens. Nous ouvrîmes le pharynx et l’œsophage. Sur la paroi postérieure du: pharynx, il y avait un orifice pouvant donner passage à une sonde cannelée. Nous enfonçâmes cet instrument qui pénétra librement jusque dansle canal rachidien. Après l’examen de ces différentes parties, nous constatâmes une carie ayant détruit complètement le corps de la "quatrième vertèbre cervicale et une partie du corps des deux vertèbres voisines. » Pas de tuberculose pulmonaire.

En définitive, l’aspect si particulier de ces lésions ne ressortira que plus tard lors du travail d’Escat.

D. — ABCÈS PHARYNGIENS ANTÉRIEURS

Ne pouvant exister que dans la partie inférieure de l’organe, pcfisqu’en haut se trouvent l’orifice buccal postérieur et les choanes, ces collections purulentes qui font plutôt partie de la pathologie laryngée commencèrent à

JACQUEMART

être connues dès la première moitié du xixe siècle. En effet, Bouillaud en a rapporté un cas intéressant dans le journal complémentaire des Sciences médicales , t. XIX)* où la collection pharyngienne avait envahi le tissu cellulaire laryngo-pharyngien et avait fini par faire le tour du cartilage cricoïde. Gilbert Bonneau en avait dit quelques mots dans sa thèse sur les abcès du pharynx (Montpellier, 1832), mentionnant que parfois ils succèdent à une amygdalite et même à une carie dentaire. Dans sa monographie (Des abcès rétropharyngiens idiopathiques, Genève, 1869), Gauthier en réunit six cas et montre que la maladie succède d’ordinaire à des phénomènes angineux et à une fièvre assez intense, du moins chez les enfants. Puis, la dysphagie et la dyspnée s’accentueraient de plus en plus. Mais c’est Jacquemart qui s’en, est occupé le plus longuement. Il a incriminé comme cause les laryngites, les angines, les corps étrangers, les plaies, les brûlures. Il pense queles maladies pyohémiques (variole, fièvre typhoïde, érysipèle) peuvent, là comme autre part, déterminer la formation du pus.

La symptomatologie serait, à peu de chose près, celle des abcès latéropharyngiens. Le siège du mal expliquerait l’apparition très précoce et l’intensité de la dyspnée. Le diagnostic très obscur dans les cas larvés serait plus facile quand la symptomatologie est bien accentuée : projection du larynx en avant, œdème du cou, dyspnée, dysphagie, etc. Dans les cas douteux, le miroir lèverait bien des difficultés pourvu que le resserrement des mâchoires ne soit pas trop accentué. Néanmoins l’erreur serait parfois difficile à éviter et Bayle [Journal de médecine et de chirurgie, 1810) a cité un cas où un abcès laryngopharyngien fut pris pour un œdème de la glotte.

ABCÈS PHARYNGIENS ANTÉRIEURS

De même, le cas de Laennec, qualifié d’œdème de la glotte, était, dit Jacquemart, tout simplement une infiltration purulente du tissu cellulaire, situé entre l’organe vocal et le pharynx.

Terminons en insérant ici une observation assez intéressante de T rave r sur un abcès de la face postérieure du larynx et de Tos hyoïde. Le malade était un enfant de dix mois, atteint des symptômes les plus habituels de la cynanche laryngée. Un bruit très fort de coassement se faisait entendre dans la respiration ; il y avait une anxiété extrême, un pouls très accéléré et petit. On pouvait, sans hésitation, considérer l’affection comme un cas de croup, mais extraordinaire par la durée. Des émétiques antimoniaux, le calomel, les bains chauds, les vésicatoires, etc., furent administrés sans amender la violence du mal. L’enfant mourut environ le quatorzième jour de la maladie. A l’autopsie, en divisant les téguments pour arriver à l’arrière-gorge, à peu près une demi-once de pus jaillit sous le scalpel et l’on découvrit la cavité d’un abcès, en arrière des muscles recouvrant le cartilage thyroïde, se‘ réfléchissant derrière ce cartilage et entourant presque toute l’étendue de Los hyoïde. La trachée et le larynx ne présentaient pas une vascularité anormale, mais contenaient une grande quantité de mucus. Les ventricules du larynx étaient remplis de pus.

GÉNÉRALITÉS