BATE MAN

tibilis (unde de eâ apud au cto res altum est silentium) rarissime præterea funesta est. Tempore vero deeubitus exacerbari solet et vigiliis, jactatione inquiéta, ealore aucto et siti, sese aliquatenus pr'oderi. In singulis hisce exacerbationibus inflammatio sensim in partes vicinas serpit, vel alias distantes occupare incipit, indeque nomine herpetis sortita est. » Non seulement Morton décrit assez bien l’affection et parle d’herpès, mais, dans son « Synopsis febrium », il prononce le nom de « febris herpetica », que Parrot devait ressusciter bien longtemps après. Dans ses observations « De aere et morbis epidemicis », Huxham a aussi une phrase assez caractéristique : « Diu duravit angina quædam aphtosa, quæ omnibus fere acutis morbis accedit, præcipue pustulosis, jamque etiam peripneumonicus vexât » ; et plus loin : cc Novembri 1752 leves anginæ innumeræ etiam inter adultos et fere semper cum pustulis. Vix sane ulla febricula occnrit, cujus vis generis sit nisi pustulis aut aphtis consequentibus ». Mais toutes ces remarques cliniques, quel que fût leur intérêt, restaient sans portée et sans utilité par suite de la confusion de l’herpès guttural avec le muguet et les aphtes, ainsi que nous l’avons dit plus haut, et aussi parce que l’on s’entendait très peu sur les lésions cutanées élémentaires que ce terme d’aphte désignait.

Willan ( Traité des maladies de la peau , Londres, 1801) distingua le premier nettement l’herpès des autres affections dartreuses et en fit une dermite vésiculeuse à marche aiguë et à caractère franchement inflammatoire.

Période de B ateman. — Cette définition fut acceptée par Bateman [Abrégé pratique des maladies de la peau. Traduction française de Bertrand Delaberge , p. 274)

ANGINE HERPÉTIQUE

son élève et continuateur, et voici comment il qualifie l’herpès : « Nous appelons ainsi une éruption qui suit ordinairement une marche régulière dans son accroissement, sa maturité et son déclin et qui se termine en dix à quatorze jours. Les vésicules se réunissent entre elles dans cette maladie et donnent lieu à des pelotons bien séparés les uns des autres, mais dont la forme est irrégulière. Ceux-ci s’élèvent d’une manière successive, sont situés les uns près des autres et présentent à leur base une inflammation. Lorsque cette éruption est étendue, elle est suivie d’un dérangement considérable dans les principales fonctions du corps et elle est accompagnée d’un sentiment de chaleur et de fourmillement et quelquefois d’une douleur profonde dans les parties malades. Quoique les Anciens aient fait souvent mention de cette maladie et quoiqu’ils aient désigné les différentes espèces de cette éruption sous des dénominations distinctes, ils n’ont pas cependant décrit l’herpès d’une façon bien détaillée, voilà pourquoi leurs successeurs n’ont point été d’accord sur la véritable signification de ce mot. Cette maladie a été confondue tantôt avec l’érysipèle, tantôt avec l’eczéma, l’impetigo et les affections cutanées dont l’éruption se développe lentement, mais le signe diagnostique dont nous avons fait mention doit nous permettre de reconnaître les affections herpétiques des dartreuses. » Le mode de conglomération, la durée spé-' cialè et la base inflammatoire, per mettent, suivant Bateman, de faire facilement ce diagnostic, même quand il se mêle des vésicules aux dartres. Après avoir rejeté la division de l’herpès en miliaire, vésiculaire et érosif, il adopte les variétés suivantes : phlycténoïde, zoster, circinée, labiale, génitale, iris. Or, à propos deda variété siégeant au pour-

BRETONNEAU

tour de V orifice buccal, il rappelle, comme nous l’avons dit plus haut, que les vésicules d’herpès peuvent envahir non seulement la bouche mais encore l’isthme ; « l’on observe communément une éruption de vésicules sur le bord de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure et à l’angle de la bouche. Des vésicules se présentent sous la forme d’un anneau, s’élèvent d’une manière successive, forment parfois autour de la bouche un demi-cercle et quelquefois un cercle entier. Cette éruption a été décrite par les auteurs les plus anciens. Les vésicules sont remplies d’une lymphe transparente qui devient trouble dans l’espace de vingt-quatre heures, prend la couleur d’un blanc jaunâtre et finit par présenter un aspect puriforme. Les lèvres sont rouges, enflées, sensibles et très douloureuses et le malade éprouve une chaleur très vive de ces parties, jusqu’à ce que le liquide ait été évacué et que des croûtes épaisses se'soient formées sur les parties excoriées. Le gonflement cède alors et les croûtes se détachent en quatre à cinq jours. Cette maladie se prolonge comme les autres affections herpétiques pendant dix à douze jours. Cette, éruption est quelquefois produite par l’impression du froid, par la fatigue et elle est précédée pendant trois jours d’un état fébrile accentué, de frissons, de céphalalgie, de douleurs dans les membres, dans l’estomac, de nausées, d’une grande lassitude, et d’un état général de langueur. Un mal de gorge herpétique est parfois lié à cette maladie. Une éruption de vésicules semblables a lieu sur les amygdales et la luette, rend la déglutition très difficile et très douloureuse. Les vésicules situées sur ces parties forment, à cause de l’humidité qui les entoure, des ulcérations légèrès lorsqu’elles se rompent, mais leur guérison s’opère du huitième au

ANGINE HERPÉTIQUE

dixième jour, dès que les croûtes des vésicules extérieures se détachent. » Gomme on le voit, rien d’essentiel n’a échappé à Bateman (pas plus qu’à Morton), sauf la couenne fibrineuse, qui recouvre d’ordinaire ces ulcérations, et qui est d’ailleurs moins constante qu’on ne l’a dit, lorsque l’inflammation qui fait cortège aux vésicules et précède leur développement, n’atteint pas un certain degré de violence.

Période de Bretonneau et de Trousseau. — C’est cependant cette pseudo-membrane qui va jouer le rôle principal et non les symptômes généraux de la febris herpetica de Morton, parce que la couenne fibrineuse qui la constitue expose à des confusions avec les lésions semblables de la diphtérie et qu’on est tout à l’anatomie pathologique, sur laquelle on compte pour différencier les uns des autres les différents types morbides. « Chaque praticien, dit Bretonneau, a eu l’occasion de rencontrer cette maladie, qui se réduit souvent à une légère indisposition. Souvent l’herpes labialis de Willan se montre au pourtour de la bouche ou à l’orifice des narines, , en même temps que l’érosion couenneuse occupe la surface de l’une des amygdales. Une tuméfaction médiocre, une rougeur peu étendue circonscrivent la tache blanche. Si les ganglions lymphatiques correspondants se gonflent quelquefois et deviennent douloureux, on leur voit acquérir, comme dans l’angine maligne, un volume énorme et qui paraît hors de toute proportion avec l’étendue et l’intensité de la lésion phlegmasique du tissu muqueux.

«Malgré ces différences, il faut convenir que, pendant le cours d’une épidémie -d’anginé maligne, le diagnostic de ces deux affections devient souvent fort obscur. La question ne peut être tranchée que par la dangereuse

TROUSSEAU, GUBLER

tendance de l’ângine diphtérique a se propager des tonsiiles aux parois du pharynx et aux canaux de la respiration. Heureusement que, dans le doute, les applications topiques propres à arrêter les progrès de la phlegmasie diphtérique, loin d’aggraver l’éruption couenneuse, propre h l’angine commune, en abrègent aussi la durée.

« Cette affection, de même que F herpès labialis, est presque toujours symptomatique, et l’état fébrile,' les douleurs vagues des articulations et Y anorexie qui l’accompagnent, cèdent ordinairement à l’administration d’un vomitif. Le traitement topique devient surtout inutile, lorsque l’ulcération couenneuse des amygdales, est devenue profonde, soit parce que l’administration du vomitif a été très différée, soit parce que l’inflammation a eu de prime abord une grande intensité. » Et plus loin, p. 375, il y a : « tuméfaction de l’une des tonsiiles, quelquefois de toutes les deux ; dépression centrale ulcéreuse d’un blanc jaunâtre. Cette teinte est due à un enduit couenneux intimement adhéi-ent. Déglutition très douloureuse; fièvre ordinairement assez intense ; les villosités redressées de la langue sont salies par un enduit limoneux; teinte jaunâtre du pourtour de la bouche. Souvent une légère éruption herpétique se montre au voisinage des lèvres; les ganglions lymphatiques cervicaux sont médiocrement douloureux et peu tuméfiés. Lors même que la durée de cette affection n’est pas abrégée par un traitement convenable, elle se prolonge rarement au delà du septième jour. » C’est à ces particularités cliniques que se réduisent les indications de Bretonneau qui est relativement si prolixe sur les angines couenneuses de la scarlatine, de l’intoxication mercurielle et de l’empoisonnement par les cantharides. Il est vrai que sui-

ANGINE HERPÉTIQUE

vant Trousseau son enseignement oral aurait remédié à la brièveté des notions que contiennent son Traité de la (jUphtërite. Il aurait à plusieurs reprises insisté, devant ses élèvés, sur la nature herpétique de l’angine cou'enneuse commune, mais probablement sans faire ressortir les traits cliniques frappants qui, d’ordinaire, individualisent si nettement la fièvre herpétique; de la sorte ses auditeurs ne se firent point une idée suffisamment précise de cette affection, que rien ne venait assez distinguer, dans leur esprit, de ces nombreuses déterminations pharyngées pseudo-membraneuses qui reconnaissaient une étiologie si diverse. Il est probable qu’il en fut de même pour Trousseau, qui mentionna fréquemment, au point de vue du diagnostie, les dépôts fibrineux qu’occasionnent, au niveau de l’isthme du gosier, les vésicules d’herpès, devant les auditeurs de ses cours cliniques à l’hôpital Necker et à l’hôpital Beaujon. Il reconnaît que l’attention des médecins ne fut réellement attirée sur cette question que par la communication de Gubler à la Société médicale des hôpitaux en 1858. Ce qu’il dit dans sa xvue clinique (vol. I), sur ce sujet, se ressent clairement de l’influence de son ancien interne, qui avait su tracer un portrait saisissant de ce qu’il appela le premier Tangine herpétique, tout en concentrant surtout son attention, comme Bretonneau et Trousseau, sur lè diagnostic avec la diphtérie véritable.

Période de Gubler. — Gubler avait été amené à cette conception par la clinique toute seule. Les lectures dans la littérature médicale du sujet n’étant venues qu’après ; d’ailleurs celles-ci n’avaient pas été poussées bien loin, ainsi qu’il est facile de s’en rendre compte en lisant le bref historique que contient son mémoire. Voici comment il

GUBLER

comprend la nature du mal, d’après les faits qu’il a eu l’occasion d'observer. « Bretonneau et Trousseau ont décrit sous ce titre, comme forme ordinaire, une affection qu il m’a été donné de rencontrer plusieurs fois à Paris, et à laquelle je voudrais assigner une place parmi les maladies dérivant de l’action du froid, combinée ou non à d’autres conditions pathogéniques ; voici ce que j’ai observé. A la suite d’un refroidissement, un sujet est pris de malaise, de courbature, puis d’une fièvre quelquefois assez intense, ainsi que d’un mal de gorge; les deux amygdales sont tuméfiées, rouges, et ne tardent pas à présenter des surfaces circulaires ou irrégulière^ ment configurées, semblables à des ulcérations superficielles couvertes d’une exsudation plastique grisâtre pu jaunâtre; souvent cette dernière lésion est' unilatérale. En même'temps, il apparaît sur les lèvres une éruption d’herpès ordinairement groupée en grande partie vers l’une des commissures. Tel est aussi le type consacré par la description classique. Eh bien! dans mon opinion, ces ulcérations tonsillaires doivent être considérées comme de l’herpès labialis sur une surface muqueuse. Un dernier cas de ce genre dont je viens d’être témoin prouverait au besoin cette identité de nature, car ces ulcérations diphtéritiques analogues à celles des amygdales étaient disséminées sur le pilier du voile palatin et ün peu sur le voisinage du palais. De plus l’herpès labialis prédominait justement du même côté. » La différence d’aspect que présente une fausse membrane avec une vésicule avait probablement beaucoup contribué, avec les raisons que nous avons exposées plus haut (manque d’individualisation clinique de l’herpès) à masquer, dans l’esprit de la plupart des praticiens, l’identité de certaines

ANGINE HERPÉTIQUE

lésions du derme muqueux et du derme cutané, identité soupçonnée déjà par certains auteurs, mais qu’on n’avait point su mettre convenablement en relief. Faisant des emprunts à un précédent mémoire sur les syphilides, Gubler s’exprime ainsi : « Oui, les éruptions caractérisées à la manière de celles de la peau cessent d’être observées dans la profondeur des cavités muqueuses, mais il y a de cela une raison anatomique fort simple : c’est que l’épithélium y devient si caduc, si délicat alors même qü’il serait persistant, qu’aucune des formes élémentaires de la classification de Willan ne saurait exister avec ses caractères connus, si la présence de la couche épidermique est indispensable à sa constitution. Ainsi on ne peut pas s’attendre à rencontrer l’herpès ou l’ecthyma dans la cavité stomacale ; on n’en trouvera que Les représentants, sous forme d’érosions circulaires, semblables à ce qu’on désigne ailleurs sous le nom d’aphtes; car les aphtes sont des vésicules ou des pustules, moins l’enveloppe épithéliale. » Et plus loin. «Mais ce qui peut exister sur les muqueuses aussi bien que sur le tégument externe, c’est l’injection vasculaire circonscrite et sans élevure notable, c’est-à-dire la roséole ou l’érythème; avec élevure, c’est-à-dire la papule ou l’urticaire ; ce. sont encore les érosions diverses cliniques formulées catégoriquement à laquelle je suis arrivé de mon côté par l’observation des faits et par les vues qui m’ont fait admettre ' depuis bientôt douze ans l’existence de l’érysipèle interne. » Voici le motif qui l’a porté à donner un nom nouveau à des phénomènes morbides déjà connus, heureuse décision qui a permis de concréter sous sa dénomination unique un ensemble de faits qui auraient risqué fort de s’égarer sans cela.

GUBIÆR

« Avant de connaître la manière de voir de T rousseau et. avant toute recherche bibliographique, ce n’était pas sans une certaine réserve que je m’imposais une dénomination nouvelle à une maladie connue. Aujourd’hui, fort de plusieurs autorités, je n’hésite plus à lui donner un nom qui rappelle mieux sa nature, celui d’herpès guttural. J’avais d’abord appliqué à cette angine spéciale l’épithète herpétiforme, espérant faire comprendre, de la sorte, que je l’assimilais à l’herpès cutané; mais ce mot hybride mérite d’être critiqué au point de vue grammatical ; dé plus il ng rend pas exactement ma pensée. Ce n’est pas d’une altération en forme d’herpès qu’il s’agit, c’est à l’herpès lui-même que nous avons affaire, à l’herpès interne., c’est-à-dire occupant une membrane muqueuse. J’aurais voulu, dès l’abord, dire angine herpétiquej j’ai été retenu par la crainte d’établir entre deux faits différents une confusion toujours regrettable. L’adjectif herpétique semble prendre actuellement un sens a^ssez bien' défini et s’emploie, par euphémie, pour qualifier les affections dérivées de ce qu’on appelle vulgairement le vice dartreux. Toute réflexion faite, ce motif ne me paraît pas suffisant pour me priver d’un mot juste et conforme à la syntaxe, néanmoins j’éviterai de l’employer habituellement et j’aurai plus souventrecours à l’expression d’herpès guttural. Cette expression ne renferme pas tout à fait un paradoxe; et j’ai la satisfaction de voir que l’idée qu’elle représente se trouve en germe dans la tradition médicale.

« En effet, non seulement l’apparition de l’herpès labialis a été fréquemment indiqué dans le cours de diverses affections internes, mais beaucoup de médecins l’ont vue coïncider avec les angines ».

ANGINE HERPÉTIQUE

L’observation suivante est un bel exemple de l’angine herpétique telle que la comprenait Gubler. Il s’agit d’un herpès guttural avec tuméfaction œdémateuse énorme de toutes les parties xie l’isthme chez un sujet atteint de mal de Bright, prédominance de la lésion sur l’amygdale gauche, coïncidant avec deux groupes d’herpès sur la commissure labiale correspondante : observation recueillie par Second Ferréol (résumée): H. entre le 8juin 1857 dans le service de Gubler, trente-trois ans. Assez robuste, taille moyenne, il fut pris la veille d’un mal de gorge intense qui n’a fait qu’augmenter ; pas de frisson, pas de fièvre, pas de céphalalgie ; il dit qu’il y a deux ans, il a enflé et est entré à la Pitié pour cela. Il y a quinze jours, scorbut de gencives ; le mal serait survenu à la suite d’une légère ribotè. « A l’inspection du gosier, on constate une tuméfaction énorme des deux amygdales et de la luette. Celle-ci est considérablement œdématiée et offre les dimensions d’un pouce d’adulte. Elle rejoint des deux côtés les amygdales contre lesquelles elle est comme appliquée; son extrémité libre descend et disparaît derrière la base de la langue, en sorte que l’isthme du gosier paraît complètement fermé. La muqueuse est tendue, lisse, luisante, d’un rouge vif, mais qui paraît par place nomme terni par des nuances opalines, dues évidemment à une infiltration séreuse. Cet aspect se remarque surtout sur la luette et l’amygdale droite; mais on le retrouve à un moindre degré sur le voile du palais et sur toutes les parties constituant l’isthme du gosier. L’amygdale gauche, beaucoup plus grosse encore que la droite, est couverte dans toute son étendue d’une sécrétion d’un jaune blanchâtre faisant sur la muqueuse une saillie de plus d’un demi-millimètre. Cette sécrétion, étalée en forme de membrane, s’avance

GUBLER

par-dessus le pilier postérieur gauche jusqu’à la base de la luette, qu’elle semble contourner en arrière. Elle adhère fortement aux parties sous-jacentes. Lés ganglions sous-maxillaires ne sont pas gros; la région est douloureuse, mais sans empâtement général, les narines complètement libres ». La peau était modérément chaude, P. 90. Vomitifs. Etat stationnaire le soir. Le lendemain, respiration rude, P. 100, salive abondante, mais pas de rejet de fausses membranes. Scarifications qui soulagent beaucouple malade ; l’aspect général, « est celui de la santé », urines légèrement albumineuses ; fièvre modérée, luette encoretrès grosse. Le 10, mauvaise nuit ; malaise augmenté, maisluette diminuée, haleine infecte, salive jaunâtre fétide. La sécrétion membraniforme de l’amygdale gauche est encore accentuée. « Elle s'étend fort peu sur le pilier postérieur droit, mais descend un peu le long du bord gauche de laluette », badigeonnage deux fois par jour à l’acide chlorhydrique, amélioration notable du côté du voile, mais la membrane persiste sur l’amygdale gauche et tend à descendre. Le 13 « la fausse membrane descend un peu sur le bord gauche de la luette; vers la pointe de cèt organe, on remarque trois ou quatre petites places d’un blanc jaunâtre, assez mal limitées sur leur bord ». Le 14, « à la face antérieure de la luette vers son extrémité et précisément aux endroits oùon notaithier de petites places blanches, on aperçoit distinctement aujourd’hui trois petites vésicules d’un blanc jaunâtre, entourées d’une légère auréole d’un rouge assez vif. En même temps le malade porte sur la commissure labiale gauche et sur la lèvre inférieure deux groupes d’herpès labialis parfaitement caractérisés ». Le 15 « l’expectoration renferme une grande quantité de petits débris pultacés ; la fausse

ANGINE HERPÉTIQUE

membrane est détachée en grande partie et laisse voir le pilier postérieur gauche couvert de bourgeons charnus entremêlés d’une sécrétion grise pultacée. L’amygdale gauche est beaucoup diminuée de volume; sur le bord du pilier antérieur gauche on constate six petites vésicules tout à fait pareilles à celles qui hier occupaient la luette ; ces dernières sont crevées et ontlaissé trois petites dépressions ou ulcères qui ne sont pas recouverts de fausses membranes. L’herpès labialis est couvert d’une croûte brune desséchée ». Le 16 « il n’y a plus trace sur la luette des petits ulcères qui ont succédé aux vésicules; c’est à peine si on aperçoit sur le pilier antérieur gauche les vestiges des vésicules notées hier et qui ont laissé de petites ulcérations superficielles. La sécrétion membrano-pultacée continue à disparaître, laissant au-dessous d’elle un derme muqueux rose et bourgeonnant. Déglutition très douloureuse ainsi que la toux ». Le 17 « l’ulcère de l’amygdale continue à se déterger». Même état le 18, le 19, et le 20 et le 21. Le 23, on constate que l’amygdale est très revenue sur elle- même surtout en haut, où les deux piliers sont abaissés et l’arcade qu’ils forment moins élevée que du côté opposé. Toujours des râles nombreux aux bases, phénomènes de congestion avec pneumonie hypostatique.

Dans une note, Gubler déclare que le malade a succombé au mal de Bright. État granuleux des reins fort avancé, qui expliquait les phénomènes qu’il présenta à l'hôpital de la Pitié. L’auteur fait remarquer que, s’il n’a pas été troublé dans son diagnostic par la bronchite, c’est qu’elle est fréquente, dit-il, dans les angines un peu intenses, ainsi que la laryngite. D’ailleurs, l’allure des troubles respiratoires, la coïncidence du mal

GUBLER

de Bright ont permis d’expliquer certaines particularités morbides.

Dans une autre observation, « il y a eu des déterminations articulaires, qu’il attribue ainsi que l’herpès au froid, mais que plus tard on rattachera avec plus de raison à une angine rhumatismale vésiculeuse. Les accidents morbides évoluèrent d’une façon bénigne et avec beaucoup de rapidité. Le patient, âgé de vingt-quatre ans était maigre, pâle, peu vigoureux. Les phénomènes angineux semblent avoir débuté avec une brusquerie remarquable au moment où il avalait une gorgée de liquide. Le lendemain, le malaise, la céphalalgie, la cuisson dans la gorge ne firent qu’augmenter, et, -chose intéressante, le troisième jourde la maladie, les genoux se prennent , rendant la marche extrêmement pénible, de telle sorte que, bien que la fièvre fût tombée, le malade dut garder le lit deux ou trois jours. Le genou gauche présenta même une tuméfaction notable. Toux quinteuse, douleurs dans la nuque, engorgement, mais très modéré, des ganglions sous-maxillaires. I /affection ayant commencé le 12 juin, on constatait le 17 les phénomènes suivants : « Les deux amygdales, le voile du palais, surtout la luette sont fortement tuméfiés et d’un rouge intense. L’isthme du gosier est à peu près complètement obstrué. Sur l’amygdale droite, groupe d’ulcérations superficielles à fond jaune couenneux; quelques points d’un blanc jaunâtre isolés sur le pilier antérieur du même côté ». Sur l’amygdale gauche « plaque couenneuse oblique, légèrement proéminente, irrégulière, comme festonnée, bordée d’un liseré rouge cerise extrêmement vif, et donnant l’idée d’une inflammation éliminatrice autour d’une eschare. On voit aussi de petits points analogues à des aphtes du côté gauche de

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la luette vers son extrémité libre ». Déglutition très difficile, adénite très modérée ne ressemblant en rien à celle de la diphtérie. Appelé par Lailler, le médecin du malade, Gubler constate avec lui que les points lenticulaires isolées des amygdales et du voile sont devenus confluents, par l’extension qu’ils ont prise. Amélioration rapide ; la plaque couenneuse se détache, laissant à nu de petits ulcères correspondant à peu près aux vésicules d’herpès et qui se cicatrisent avec beaucoup de rapidité.

La malade qui tait le sujet de la troisième observation de Gubler était sujette aux maux dégorgé. Ses accès d’angine très semblables atteignaient régulièrement l’amygdalegauche. Le 7 juillet 1857, à la suite d’un refroidissement, courbature, malaise, perte de l’appétit, fièvre, dysphagie, région sushyoïdienne très douloureuse au toucher. cc L’amygdale gauche, très volumineuse, formait une saillie considérable entre les piliers, et offrait à son sommet une ponctuation grise qui paraissait due à l’accumulation des produits de sécrétion dans les follicules de la glande (angine lacunaire ?). L’amygdale droite était beaucoup moins tuméfiée et ne présentait pas de points grisâtres. Le bord libre du voile du palais, y compris la luette était rouge et gonflé, surtout à gauche ». Même état le 19, le 20 et le 21, jour où se produisit une rechute apparente. « Je constatai un étattout nouveau des diverses parties de l’isthme du gosier. Des points circulaires ou irrégulièrement figurés, d’un blanc jaunâtre, ayant l’aspect de petites ulcérations couvertes d’un exsudât plastique, existaient sur l’amygdale gauche, sur le pilier antérieur correspondant, sur le bord gauche du voile du palais et jusque sur la luette. En même temps, le pourtour de la commissure labiale gauche était par-

GUBLKR

semé de petites élevures rouges au niveau desquelles la muqueuse était plus sensible ». A partir du 23, amélioration très rapide ; les petites couennes fibrineuses ayant succédé aux ulcérations se détachèrent et la cicatrisation du derme misa nu se fit très rapidement. Ainsi, dans ce cas, l’herpès a été tardif dans son évolution et précédé d’une angine qui semble avoir été' Lacunaire. C’est une . remarque importante à noter ; car F amygdalite semble avoir précédé les vésieules dans un certain nombre d’observations récentes, créant ainsi une question de pathogénie intéressante à résoudre.

Gübler donne les raisons suivantes pour affirmer l’existence des vésicules avant l’apparition de la plaque pseudomembraneuse dont l’origine serait toujours univoque et due au même processus morbide, « Cette répugnance, dit-il, doit céder devant l’observation plus attentive qui nous enseigné par quelles transformations successives la lésion est parvenue à se dissimuler sous cette apparence insolite. En suivant les progrès de la lésion, voici ce qu’on constate. Les régions occupées dans une période avancée du mal par des plaques couénneuses étalées à la manière de celles de la diphtérie septique, n’ont d’abord présenté que des ulcérations aphteuses circonscrites. Plus tard seulement, les ulcérations agrandies sont devenues confluentes ». Cependant, il a comme un pressentiment que cette hypothèse ne suffit pas à expliquer l’étendue assez notable des pseudomembranes parfois observée ; il admetque, dans ces cas, le processus ulcéreuxparti des petits ulcères, qui ont succédé aux vésicules, s’est étendu sur le voisinage. « La formation de larges surfaces couenneuses s’explique en partie par l’extension des érosions muqueuses primitives devenues con-

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flu entes, mais il faut y ajouter l’envahissement des parties limitrophes par une inflammation non ulcéreuse, quoique plastique. « Ce qui prouve bien, rappelle-t-il, que les vésicules étaient préexistantes, c’est qu’après la disparition de la pseudomembrane amygdalienne et palatine, on découvrit, dans l’endroit qu’elle occupait, de petites ulcérations caractéristiques.

L’étiologie devrait faire regarder l’angine herpétique comme une maladie a frigore des plus nettes. Le refroidissement serait facile à retrouver dans les antécédents de la plupart des sujets qui ont été atteints de cette affection. C’est au froid qu’il faudrait attribuer non seulement l’herpès du pharynx, mais encore les autres affections qu’on a parfois observées d’une façon concomitante et qui relèvent de la même cause, par exemple le rhumatisme. Cette notion causale commune, Gubler en fait, ressortir déjà l’importance.

Yoici ce qu’il dit au début, de son mémoire : « On a longtemps fondé la maladie sur la considération du symptôme, phénomène essentiellement mobile, fugace et surtout banal.

« Depuis le règne de la doctrine organicienne, la science est engagée dans une meilleure voie ; les symptômes ont été soumis aux lésions, c’est-à-dire à des changements matériels plus stables, ordinairement plus faciles à saisir et d’une signification moins équivoque. Mais il reste, à mon avis, un dernier pas à faire dans la voie du progrès : c’est d’accorder à Y étiologie toute l’importance qu’elle mérite.

« En effet, dans la plupart des maladies du ressort de la médecine proprement dite, la cause est la circonstance essentielle. Cette suprématie, incontestable pour les