FÉRON

maladies spécifiques, n’est pas moins réelle dans les autres affections. Je n’ai pas l’intention d’entrer dans une discussion qui touche aux principes fondamentaux de notre science; pour justifier mon assertion, je -me contènterai de faire remarquer que le même organe peut être atteint d’altérations semblables dans le cours des affections les plus opposées par leur nature et que des organes nombreux peuvent être lésés simultanément par le fait d’une maladie unique. Je rappellerai qu’il n’y a, à proprement parler, ni symptômes, ni lésions vraiment pathognomoniques, et que, sauf la cause qui reste immuable, tout est mobile et variable daôs les maladies spécifiques ».

Nous devons, du reste, rappeler que ces idées, Gubler les avait puisées dans l’enseignement de. son maître Trousseau qui, plus encore que Bretonneau, s’est, toute sa vie, efforcé de mettre pleinement en lumière le rôle fondamental de la spécificité que l’on ne peut bien saisir, disait-il, que par une étude attentive de l’étiologie. Ces notions sont trop en accord avec les conceptions actuelles pour qu’on ne les signale pas ici. Ailleurs c’est sur cette notion de maladie a frigore, de maladie engendrée par un facteur commun, que Parrot s’appuiera également pour établir une parenté réelle entre l’herpès et la pneumonie.

La thèse dé Féron, dont les matériaux cliniques furent recueillis à Lourcine sous la direction de Lasègue, vint compléter de là façon la plus heureuse l’importante communication de Gubler. En outre d’observations intéressantes, elle contientles résultats de nombreuses recherches bibliographiques. L’auteur insiste, comme ses prédécesseurs, sur la nécessité de distinguer de plus en plus

angine herpétique

nettement de la diphtérie les maladies qui lui ressemblent. Il distingue deux formes essentielles du mal, l’une vésiculo-ulcèreuse, l’autre vèsiculo -membraneuse. L’affection serait primitive ou secondaire à une maladie générale. Il reconnaît que les symptômes généraux- et même locaux déterminés par l’éruption ne sont pas toujours “ les mêmes suivant les sujets. Le nez et les trompes pourraient être atteints consécutivement.

Après le retentissement qu’avait eu le mémoire de Gubler, Trousseau ne pouvait plus se contenter des simples allusions qu’il faisait de temps à autre à l’angine couenneuse commune de Bretonneau. Il crut devoir consacrer au sujet une clinique spéciale où, tout en rendant justice à son élève devenu son collègue, et en lui empruntant bien dess traits de sa description, il ajoute cependant aux données de Gubler, en insistant sur certaines particularités cliniques. Son talent habituel d’ex-: position ici encore l’a bien servi, et a contribué, d’une façon indubitable, à faire accepter de ses contemporains le nouveau type morbide. Bien entendu, c’est toujours le point de vue diphtérique qui le préoccupe, comme Gubler, du reste; et, c’est à différencier l’angine herpétique de la diphtérie véritable de la gorge qu’il consacre la plupart de ses développements. Le tableau, un peu chargé, qu’il trace de la symptomatologie a exercé une telle influence sur tous les nosologistes de cette époque que nous croyons devoir le reproduire. « Un individu, dit-il, dans le cours de la plus parfaite santé, est pris, à la suite d’un refroidissement ou de toute autre cause, d’un malaise général, de courbature, bientôt accompagnés de réaction fébrile. Ces phénomènes ont une intensité variable ; quelquefois il s’y joint des accidents du côté du tube digestif : inap-

TROUSSEAU

pétence, nausées, vomissements. Ce malaise général dure depuis vingt-quatre, trente heures, lorsque tout à •coup le malade se plaint d’avoir mal à la gorge. La douleur, généralement limitée à l’un des côtés du pharynx, occupant cependant quelquefois, mais rarement, les deux, s’étend à la région cervicale correspondante et .à l’angle de la mâchoire. Il y a de la difficulté d’avaler, une sensation d’âcreté et de cuisson vive dans la gorge, qui se propage quelquefois du côté du larynx, mais plus souvent vers les fosses nasales, plus souvent encore vers la trompe d’Eustaehe. Les ganglions sous-maxillaires sont gonflés, mais ils le sont médiocrement; et il y a loin de ce qu’on observe ici avec ce qu’on voit dans Eangine diphtérique, où, en certaines circonstances, le gonflement ganglionnaire est considérable. Dans l’angine couenneuse commune, la palpation seule permet de le découvrir ; encore faut-il se garder de prendre pour des ganglions engorgés les amygdales tuméfiées, que le doigt peut rencontrer.

« Lorsqu’on est appelé quelque temps après le début de l’affection, on trouve, en examinant la gorge, l’une des amygdales, quelquefois les deux, rouges, tuméfiées et recouvertes d’une exsudation couenneuse d’un blanc jaunâtre, peu adhérente aux tissus sous-jacents ». Abordant ensuitë la' pathogénie, il se rattache entièrement aux idées exprimées par Gubler, notamment à celle d’une inflammation plastique non ulcéreuse, débordant l’endroit qui est le siège des petits ulcères d’origine vésiculeuse et augmentant par cela même notamment l’étendue de la plaque couenneuse.

Quant au diagnostic, sa difficulté varierait suivant les circonstances. Ainsi, elle est légère dans le

ANGINE HERPÉTIQUE

cas suivant. « Lorsque l’éruption est plus discrète, la nature de l’affection est encore plus facile à saisir. On voit, en effet, des taches blanches, entourées d’une auréole inflammatoire assez étendue, et dont le volume varie depuis la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celui d’un pois. Ces taches laissent à leur place des ulcérations superficielles dont les bords peuvent néanmoins être saillants en raison du gonflement œdémateux des tissus environnants envahis par l’inflammation. Tandis que les ulcérations de même nature, lorsqu’elles ont la peau pour siège, se recouvrent rapidement d’une croûte brunâtre, sur les membranes muqueuses rien de semblable n’a lieu. Ou bien l’exsudation plastique qui se fait à la surface du derme dénudé est assez abondante pour persister et s’étaler au delà des limites d,e l’ulcération, ou peu abondante, elle est enlevée par les mouvements de la déglutition à mesure qu’elle se forme, et alors la cicatrisation des ulcérations s’effectue rapidement, sans qu’il y ait, à proprement parler, production de couennes. C’est là l’angine aphteuse des médecins anglais, la seule qu’ils aient décrite et dont Féron a fait une forme particulière de la maladie. C’est là aussi ce que les anciens auteurs avaient observé, et ce que, vraisemblablement, Arétée appelle les ulcères bénins communs des tonsilles, « ulcéra mitia, familiaria. Cependant je ne voudrais pas laisser dans votre esprit une idée fausse. Les excoriations propres à' l’herpès du pharynx sont très différentes quant au mode, d’évolution, quant à la cause, des véritables aphtes du pharynx. L’aphte dans la bouche et dans la gorge est une ulcération assez profonde, analogue à la pustule d’ecthyma de la peau. Il est isolé, excessivement doulou-

TROUSSEAU

reux; il persiste longtemps, se reproduit avec facilité, et présque toujours est lié à un état général chronique ». Mais les choses ne se présentent pas toujours aussi bien pour l’observateur. « Je supposé que vous vous trouviez en présence de cette affection, sans qu’il y ait aucune autre des lésions que je vous signalerai tout à l’heure et dont l’existence faciliterait singulièrement le diagnostic ; à défaut de ces lésions pathognomoniques auxquelles je fais allusion, à défaut de renseignements précis sur la marche antérieure de la maladie, votre première idée sera celle d’une angine diphtérique. Lorsque surtout vous aurez affaire à des enfants qui sont incapables de rendre compte de ce qu’ils ont éprouvé, et chez lesquels l’examen de la gorge est rendu difficile par la résistance qu’ils y opposent, votre embarras sera grand ; il le sera d’autant plus chez les adultes et chez les enfants que les caractères qui distinguent l’affection diphtérique de l’angine couenneuse herpétique ne sont pas toujours tellement nets, qu’il soit permis de se prononcer sans hésitation. Comme le fait observer avec juste raison Bretonneau, la question quelquefois ne peut être tranchée que par la dangereuse tendance de l’angine diphtérique à se propager des toiisilles aux parois du pharynx et aux canaux de la respiration. Aussi, en temps d’épidémie, lorsque le diagnostic est indécis, faut-il s’empresser d’agir, dans tous les cas, comme si l’on avait à combattre la vraie diphtérie; car mieux vaut traiter énergiquement une affection sans gravité que de laisser développer, faute de soins suffisants, une maladie essentiellement maligne de sa nature.

« Mais quand vous saurez comment les choses ont marché dès le début, lorsque vous apprendrez que des

angine herpétique

accidents généraux, du malaise fébrile, des troubles gastriques ont précédé de quelques jours une douleur de gorge cuisante et vive, vous serez en droit de supposer une angine couenneuse commune, car ce n’est point ordinairement ainsi que la diphtérie s’annonce. Son début le plus souvent est insidieux. A peine le malade a-t-il un peu de mouvement fébrile avant de se plaindre du mal de gorge. Di sons. toute fois que le diagnostic ne peut s.e fonder solidement sur des nuancés aussi peu tranchées w.Les vésicules d’herpès dans d’autres points de l’économie lèveront, quand elles existent, tous les doutes. « Dans un grand nombre de cas, l’éruption herpétique se manifeste simultanément sur d’autres parties de la cavité buccale, sur les côtés et sur la pointe de la langue, sur la face interne des joues, deslièvres et sur la voûte palatine. » Trousseau résume ainsi les hésitations du médecin en face d’un diagnostic souvent fort malaisé. «Il n’offre aucune difficulté quand l'éruption herpétique du pharynx est discrète, et, à plus forte raison, quand elle s’est faite sur d’autres points delà membrane muqueuse buccale et sur les lèvres, paree qu’alors l’herpès se présente avec les caractères qui lui sont propres etqu’on ne saurait méconnaître. Quand l’éruption est confluente, et qu’il s’est produit sur les amygdales et sur le voile du palais une exsudation pseudo-membraneuse plus ou moins large, plus ou moins épaisse, la coexistence d’un herpès des lèvres ou d’un herpès de la face éclairera singulièrement le médecin sur la nature de l’angine couenneuse qu’il sera appelé à traiter, et le mettra à-même de la distinguer d’une angine diphtérique. Mais quand, ainsi que je vous l'ai dit, et comme cela se rencontre assez fréquemment dans la pratique, l’affection couenneuse delà gorge, sous laquelle ont disparu les

TROUSSEAU

•caractères propres à l’herpès, quand cette affection couenneuse existe seule, l’hésitation est permise. Bien que la lésion anatomique ulcéro- membraneuse revête souvent un aspect particulier, sur la description duquel j’ai insisté tout à l’heure, néanmoins, il s’en faut de beaucoup, d’une part, que cet aspect soit toujours aussi nettement tranché, et, d’autre part, qu’on puisse parfaitement saisir les caractères de l’affection, alors surtout qu’il s’agit d’un enfant qui se prête difficilement à l’examen. »

Enfin Trousseau a abordé une question de la plus haute gravité, celle de l’existence possible d’une angine diphtérique n’offrant aucun de ses signes classiques ex pouvant évoluer comme une angine ordinaire.

«Rappelez-vous toutefois, messieurs, j’aurai a revenir sur ce point, en vous apportant des faits à l’appui, rappelez-vous que l’angine couenneuse commune peut devenir le point de départ d’une angine de mauvaise nature.

« Les rapports sur les épidémies qui régnaient en France pendant l’année 1858. ont offert de remarquables exemples des transformations auxquelles je fais allusion. Permettez-moi de vous répéter ici ce que je disais dans le compte rendu,, que je dus, au nom de la commission des épidémies, lire à l’Académie de médecine dans la 'séance du 22 novembre 1859.

«Ce qui caractérisait ces épidémies de l’année 1858, c’était la concomitance des affections couenneuses communes et des angines diphtériques. Avant l’invasion de celles-ci, on constatait dans beaucoup de pays une prédisposition marquée aux angines bénignes, et ces angines bénignes, quoique réduites aux proportions du simple

ANGINE HERPÉTIQUE

herpès du pharynx, n’avaient pas toujours les allures régulières qu’elles affectent habituellement. Quelquesunes se prolongeaient au delà de leur temps accoutumé. D’autres fois l’affection couenneuse dégénérant sur place, le médecin devait se demander avee inquiétude s’il était autorisé a maintenir un pronostic favorable.

« Sans aucun doute, cette constitution médicale préparait la venue des angines assez graves qui succédaient à ces angines bénignes. Non seulement on voyait lune des deux affections régner après l'autre, mais dans chaque épidémie partielle on reconnaissait la présence des deux formes, pathologiques associées plus ou moins étroitement.

k Les faits recueillis par des médecins distingués et dans des contrées diverses ne peuvent laisser aucun doute. L’analogie, je dirais même l’identité de ce qu’on observait en même temps dans plusieurs localités, est quelque chose de remarquable, et la différence porte seulement, sur ce que la relation entre les angines bénignes et malignes a varié suivant les localités.

« Ici la forme bénigne prédomine; les adultes sont atteints plus fréquemment, les cas heureux sont moins rares, et la mortalité est presque l’exception. Telle paraît être l’épidémie de quelques communes de l’arrondissement d’Hazebrouck, de l'arrondissement de Mâcon, où, sur près de 400 malades, on compte à peine 30 décès; de l’arrondissement d’Apt, où 4 individus sur 80 succombèrent; de l’arrondissement de Gourdon, où la mortalité fut de 1 sur 100.

«Là, au contraire, la forme bénigne est l’exception. C’est à peine si l’on rencontre, et toujours chez des adultes, quelques cas qui se terminent par une guérison rapide ; mais chez les enfants mêmes qui périssent en

BERTHOLLE

grand nombre, la diphtérie mortelle débute souvent sous la forme d’une éruption herpétique. C’est ce qui est arrivé dans les communes de Vien et de Theil, qui font partie de l’arrondissement de Moulins ; c’est ce qui est arrivé aussi dans la Gharente-Inférieurè, dans les Deux-Sèvres* dans la Meuse, dans la Nièvre, dans la Saône-et-Loire* et dans d’autres départements où les docteurs, Castel* Dusouil, Madère, Plissard et Guillemaut signalent, chacun de son côté, et la fréquence des angines simples de l’adulte, et la transformation de l’éruption herpétique en plaques diphtériques caractérisées, accomplissant plus tard leur évolution fatale ultérieure de la maladie locale. Nous retrouvions encore, du moins en quelques cas, plusieurs traits de l’aspect qu’elle a dû présenter primitivement, cela est vrai ; mais en fait, au moment où il est important de se prononcer, l’erreur est souvent impossible à éviter. Or, je vous répéterai sans crainte d’y trop insister : dans ces cas où le diagnostic entre l’angine couenneus&commune et l’angine diphtérique est indécis, empressez-vous d’intervenir énergiquement, absolument comme si vous aviez affaire à un mal de gorge de mauvaise nature. Agissez avec d’autant moins de crainte, que, suivant la juste remarque de Bretonneau, les applications topiques propres à arrêter les pro'grès de la phlegmasie diphtérique, loin d’aggraver l’éruption couenneuse propre à l’angine commune, en abrègent aussi la durée. »

Bertholle s’est efforcé de mettre en relief l’influence des troubles menstruels . sur l’angine herpétique. Son article, paru en 1868, dans Y Union médicale, contient quelques observations nettes, qui sont comme le contrepied, dit-il, de celles de James (démontrant que l’angine peut s’accompagner d’ovarite). Il termine ainsi :

ANGINE HERPÉTIQUE

« Il m'est permis, je crois, de conclure des cas précédents, que l’arrêt de la menstruation peut être cause de la production de l’herpès guttural accompagné de fièvre, que cçtte affection généralement bénigne, guérit rapidement, que l’herpès n’est que l’indication de l’effort critique de la nature pour ramener l’équilibre troublé, et que si cet effort critique ne termine pas la maladie, c’est qu’elle est compliquée d’un embarras gastrique, obstacle qu’il faut d’abord lever par un vomitif. » Il insiste sur le début brusque, l’intensité de la réaction locale et générale, la violence de la céphalalgie. Les amygdales ne subiraient qu’une légère tuméfaction. L’isthme serait seul envahi et noji le pharynx; car, dans un cas généralisé, vu par Motet, à Saint-Louis, celui-éi resta intact.. L'adénite serait insignifiante contrairement à ce qui se passe dans la diphtérie.

C’est Lasègue qui a donné l’étude la plus fouillée de l’angine herpétique. Bien que sa description s’accorde en général avec celles de Gubler et de Trousseau, il s’éloigne de ces auteurs sur un certain nombre- dé points, notamment en accentuant la notion de maladie générale. 11 commence tout d’abord par bien définir l’affection dont il va s’occuper. Il ne s'agit point d’un processus dartreux de l’arrière-gorge, comme le ferait supposer le mot herpétique si fréquemment pris comme synonyme de dartre. « La dénomination d’àngine herpétique a été employée tantôt comme terme générique pour désigner toutes les affections angineuses qui paraissent relever d’un vice herpétique ou dartreux de la constitution, tantôt comme un nom spécifique réservé seulement à l’herpès vésiculeux de la gorge. C’est dans ce dernier sens que s’emploie ici le mot herpès L » Il pense