FENESTRE, LABORDE

veille et ce jour... Le 22, douleur profonde et intense dans la région des deux apophyses mastoïdes, mais principalement du côté droit. En examinant les oreilles, je constatai une rougeur érysipélateuse parfaitement tranchée des conduits auditifs externes, se prolongeant avec une intensité décroissante sur les conques, le tout plus prononcé à droite qu’à gauche. Le 23, la douleur d’oreille avait beaucoup diminué, mais les deux pavillons étaient rouges, tuméfiés, envahis par un érysipèle des plus classiques. A partir de ce moment, l’otalgie diminua rapidement, l’érysipèle s’étendit sur les joues et les tempes, formant ainsi sur les côtés de la face deux plaques parfaitement distinctes, qui, en avançant simultanément vers la ligne médiane, mirent trois jours à se rencontrer et à se confondre. Là s’arrête le développement de l’érysipèle qui suivit sa marche ordinaire et ne donna lieu à aucun symptôme digne d’être noté. La face était en pleine desquamation vers le 27. »

La thèse de Fenestre relate une épidémie d’érysipèle à forme typhoïde, qui sévissait en 1860 à l’hôpital Beaujon. Cette même affection exerçait aussi, vers celte époque, des ravages à l’Hôtel-Dieu, à la Charité, à la Pitié, à Lariboisière, à Saint-Louis. Dans un des cas observés par l’auteur, le mal débuta par le pharynx. Un individu débilité par les privations vint pour se faire opérer d’une double cataracte. L’opération réussit parfaitement. Malheureusement, quelques jours après, le patient fut pris de douleurs de gorge extrêmement vives, avec dysphagie, sensations de brulure, céphalalgie, fièvre, grand malaise. A l’inspection on constata une rougeur anormale du pharynx avec engorgement notable des ganglions sousmaxillaires. Quelques points blan-

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

châtres sur les amygdales. Sensibilité à la pression sur les parties latérales du cou. Le lendemain, douleur gutturale encore augmentée, dysphagie très marquée, voix nasillarde. Le malade n’entend plus que de l’oreille gauche, érysipèle typique au pourtour des narines. Le jour suivant, apparition d’un phlegmon orbitaire, mort rapide, au milieu de phénomènes typhoïdes. Sept autres observations semblables permettent à l’auteur d’admettre que l’engorgement ganglionnaire précoce, si souvent signalé avant l’apparition de l’érysipèle de la face, est dû, en réalité, à un érysipèle des muqueuses buccopharyngée ou nasale. La tuméfaction ganglionnaire, signalée par Borsieri, puis par Chomel qui en a bien montré l’importance, aurait donc une origine interne et non externe, contrairement à ce qu’on avait supposé jusqu’alors. Fenestre insiste, avec son maître Gubler, sur la gravité que peut prendre le mal lorsqu’il évolue sur certains terrains prédisposés, ou lorsqu’il est influencé par le génie épidémique.

Le cas de Laborde se termina par la mort comme celui de Labbé et comme celui dé Fenestre, que nous venons de signaler. Chez une jeune femme de vingt et un ans, entrée, lè-21 août 1861, à l’hôpital delà Charité pour une tumeur assez volumineuse cervico-sous-maxillaire droite et pour des maux de gorge persistants, qui paraissaient dus à la strume ou à une syphilis antérieure, il survint spontanément un redoublement subit dés phénomènes dysphagiques avec céphalalgie, malaise général et fièvre. Le lendemain, à la visite, on constata une rougeur diffuse très marquée de l’isthme et du pharynx. Dans la soirée, des phénomènes plus graves commencèrent à se manifester vers la gorge. La déglutition devint presque impos-

LABOIiDE, PIHAN DUFElLLY

sible, la respiration sembla un peu plus pénible, fièvre et céphalalgie augmentées. La malade pouvait à peine faire entendre quelques sons. En même temps, les ganglions sous-maxillaires prenaient un volume considérable ; l’empâtement était manifeste, les lèvres gonflées ainsi que les narines. Ces parties devinrent le siège d’une rougeur peu accentuée, mais diffuse. Le jour suivant, on trouva la malade assise sur son lit, respirant à grand’peine, la face et le cou très tuméfiés, rouges et luisants. L’érysipèle de la face était surtout marqué au niveau de l’orifice buccal et des narines. Mort le lendemain au milieu de phénomènes adynamiques. A l’autopsie, on constata une rougeur très intense des muqueuses nasale et bucco-pharyngée. Cette teinte se perdait au niveau des replis aryténo-épiglottiques. En résumé, il s’agissait d’une très mauvaise forme d’empoisonnement septique, ayant foudroyé pour ainsi dire la malade comme aurait pu le faire une fièvre maligne.

Dans le travail de Pihan Dufeilly, consacré à montrer l’analogie qui existé entre l’érysipèle et la fièvre puerpérale, on trouve relatée une observation d’érysipèle guttural intéressante par l’intensité de la réaction comme dans le cas de Lâborde. Vers le cinquième jour de son séjour à l’hôpital, la malade eut un frisson violent avec malaise, céphalalgie, fièvre vive caractérisée par des accès répétés à la façon d’une fièvre intermittente, tuméfaction des ganglions sousmaxillaires, ce qui fit penser à la possibilité d’un érysipèle ; én effet, le lendemain on constata la présence de celui-ci sur tout le pourtour de la racine du nez. Deux jours après, violent délire, tuméfaction énorme de la face, diarrhée avec matières brunâtres, fétides, température très élevée, 120 pulsations, peau

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

sèche et brûlante, ganglions du cou très volumineux et douloureux, lèvres rouges, tuméfiées, dysphagie ; le délire étant un peu tombé, la malade se plaignit de ressentir de la douleur de gorge et une sécheresse très pénible. Voile tuméfié et d’une rougeur foncée. Le lendemain, la prostration avait encore augmenté, pouls petit, très fréquent et intermittent. Douleur laryngo-pharyngienne croissante, mais érysipèle de la face stationnaire ; les symptômes généraux allèrent s’aggravant jusqu’à la mort,

L’observation publiée en 1860, dans Y Union médicale , par Fauvel, est aussi un exemple d’érysipèle interne accompagné de quelques troubles auriculaires, à propos desquels l’auteur signale l’influence souvent nuisible de l’érysipèle sur l’organe de l’ouïe.

Trousseau ne s’est occupé de l’érysipèle interne que d’une façon incidente à propos de l’érysipèle de la face. C’est par un cas d’angine érysipélateuse cepehdant qu’il commença la clinique consacrée à cette affection. « Nous avons, en ce moment, plusieurs malades atteints d’érysipèle, une jeune fille, au n° 6 de la salle Saint- Bernard ; une autre âgée de vingt ans, au n° 10; un jeune homme de vingt-cinq à vingt-six ans au n° 8 de la salle Sainte-Agnès. Ces trois individus ont été pris dans des circonstances à peu près analogues, et l’érysipèle de la face a revêtu chez eux la même forme. Enfin au lit n° 4, nous avons vu un quatrième malade affecté de la même maladie, mais qui, en raison de la marche qu’elle a suivie, présente un intérêt particulier.

« Cet homme avait, lors de son entrée à l’hôpital, un mal de gorge très violent, avec retentissement dans les ganglions sous-maxillaires : au premier examen, j’avais prédit que, à notre seconde visite, nous aurions affaire à

TROUSSEAU

un érysipèle de la face, et l’événement avait justifié mon. pronostic.

« En me prononçant ainsi, je me fondais sur l’existence de certains phénomènes sur lesquels j’appellerai toute votre attention.

« Irois jours auparavant, ce malade avait ressenti une douleur de gorge très violente, et le lendemain l’angine était nettement caractérisée ; la douleur avait augmenté le surlendemain, en même temps que s’était produit un engorgement ganglionnaire assez considérable au niveau de l’angle des mâchoires, en même temps aussi que le mouvement fébrile intense s’était prononcé. En abaissant la langue et en examinant le pharynx, nous avions trouvé une rougeur très vive de la luette, du voile du palais, des piliers et des amygdales. En présence de cessymptômes, je pensai à une angine catarrhale, ou à une inflammation érysipélateuse du pharynx. Cependant; comme l’angine catarrhale n’est pas habituellement, à beaucoup près, aussi douloureuse que l’est l’érysipèle du pharynx, comme la tuméfaction n’était pas aussi prononcée, que la rougeur était plus vive, que la fièvre était plus considérable qu’elle n’aurait dû l’être dans, le premier cas, et que les ganglions du cou étaient aussi plus tuméfiés, je m’arrêtai à l’idée d’érysipèle. Ayant, ainsi posé mon diagnostic, je devais m’attendre à ce que le mal gagnât les fosses nasales et apparût bientôt à la face. En effet, l’érysipèle qui avait commencé à paraître pendant la nuit à l’ouverture des narines, s’était propagé au nez ; le lendemain matin, la douleur de gorge et la rougeur du pharynx avait disparu, et l’afFection avait marché absolument comme elle marche lorsque nous suivons son évolution sur la peau. Du nez, s’éten-

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

dant aux joues, des joues aux paupières, au front, elle arrivait ainsi jusqu’au cuir chevelu, puis faisait le tour de la tête restant deux à quatre jours à la même place, envahissant ainsi les parties de proche en proche.

« Il importait beaucoup de connaître cette marche de l’inflammation érysipélateuse, que Gubler a le premier signalée il y aune dizaine d’années, pour bien comprendre que l’érysipèle de la face n’était qu’une propagation de celui du pharynx, et pour ne pas répéter ce qu'on a s.ouvent dit, qu’il y avait métastase. Et, notez bien ceci, cette propagation, comme l’avait aussi parfaitement établi le médecin que je viens de citer, peut se faire en sens inverse, l’érysipèle primitivement développé sur la peau étant susceptible de gagner les membranes muqueuses. Cette inflammation érysipélateuse des membranes muqueuses ne doit pas être confondue avec d’autres espèces d’inflammation des mêmes mem^ branes, et cela est essentiel à connaître au point de vue pratique. »

Tout en admettant avec Piorry, Velpeau, Chomel et Blache, la nature infectieuse du mal, il croit à l'existence d’une éraillure servant de porte d’entrée du mal et, siégeant soit sur la peau, soit sur une muqueuse, soit plus profondément encore dans l’oreille comme dans le fait suivant. « Vous vous rappelez, sans doute, une femme entrée dans le service de la clinique pour un érysipèle de la face et du cuir chevelu, et chez laquelle il semblait que cette affection n’eût pas eu son point de départ dans une lésion des téguments. En efîet, lorsqu’à son arrivée, je l’ai interrogée avec soin, elle affirmait n’avoir eu aucun mal, soit aux oreilles, soit aux yeux, soit au nez, soit à la gorge; aucune écorchure en

TROUSSEAU

quelque point que ce fut du visage ou de la tête. On était donc autorisé à admettre un érysipèle survenu d’emblée ; mais plus tard la malade nous raconta qu’elle avait eu une douleur violente, une inflammation de l'oreille , qui, pendant quelque temps, lui avait troublé l’ouïe, et, suivant son expression, l’avait fait entendre dur. Elle se souvenait aussi qu’elle avait eu des glandes au cou, que, deux jours après, une plaque rouge- et cuisante s’était montrée derrière l’oreille, gagnant successivement la face et le cuir chevelu, où nous constations sa présence.. Rémontant ainsi gu, point de départ, nous suivions la marche qu’avait suivie l’affection de la peau, et une fois de plus, nous avions la preuve que cet érysipèle qui, pour beaucoup de médecins, aurait été réputé médical, avait la plus grande analogie, quant à son point de départ, avec l’érysipèle chirurgical ou traumatique/ » Parlant des érysipèles ambulants et des accidents assez rares» du reste qu’ils entraînent, il s’exprime ainsi, « Mais, dans quelques cas il survient des accidents dont les auteurs classiques ne font point assez mention, je veux parler de l’extension de l’érysipèle sur les membranes muqueuses de la bouche, des bronches, du canal alimentaire. Dans la suite de nos conférences, je reviendrai sur cette importante question. Je n’ai pas besoin d’ajouter que, dans ce cas, l’érysipèle ambulant prend une gravité dont il est bien difficile de triompher. » L’érysipèle épidémique serait très grave et atteindrait souvent les muqueuses. « J’ai été appelé en consultation par le docteur Paris, auprès d’un malade, chez lequel le professeur Nélatôn avait été obligé de pratiquer le débridement du méat urinaire, afin de faciliter l’introduction d’instruments lithotriteurs . Il

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

succombait à un érysipèle gangreneux du prépuce, qui avait eu pour point de départ cette petite incision. La veille de sa mort, sa femme, qui l’avait soigné avec une grande sollicitude, fut prise de frissons ; le lendemain, elle avait une angine violente, et vingt-quatre heures après, un érysipèle de la face d’une extrême gravité, qui l’emporta alors qu’elle semblait entrer en convalescence. La femme de chambre tomba malade en même temps que sa maîtresse, elle n’avait cessé de donner des soins à son maître. La maladie èhez elle fut caractérisée surtout par une violente angine et par un érysipèle qui se limita aux paupières. »

Mais quel que soit le mérite d’Aubrée, de Labbé, de Dechambre, de Laborde, etc., c’est, après Gubler, Cornil, qui contribua le plus efficacement à faire admettre l’envahissement des muqueuses par l’érysipèle. L’excellent article qu’il a fait paraître en 1862, dans les Archives générales de médecine et où il a envisagé si magistralement les différents aspects du sujet, a fixé pour ainsi dire la question ; c’est à son mémoire que se rapportent encore le plus souvent la plupart des nosologistes. S’il a fait oublier en grande partie ses devanciers, c’est qu’il a su utiliser très habilement les excellentes remarques cliniques qu’on trouve disséminées chez eux et compléter celles-ci sur bien des points importants. Les occasions d’observer les ravages du mal sur les différents points de l’organisme ne lui manquaient pas du reste; car cette maladie, ainsi que la septicémie, la pourriture d’hôpital, la fièvre d’hôpital, avait pour ainsi dire élu domicile dans nos établissements nosocomiaux et y faisait chaque année de nombreuses victimes. « Les épidémies d’érysipèle, ditil, qui régnent actuellement à Paris et dans les salles des

CORNIL

hôpitaux, mettent les observateurs dans une position peu têtre unique dans l’histoire de la médecine, pour décrire les symptômes de cette affection. La propagation del’éry-' sipèle aux muqueuses, l’angine érysipélateuse, forme que beaucoup d’auteurs niaient il y a peu d’années, mais que sa fréquence dans l’épidémie actuelle rend évidente, a attiré surtout mon attention et c’est uniquement sur elle que portent les observations que j’ai recueillies. L’abondence des matériaux et les difficultés qui se sont élevées à mesure qu’on a vu de nouveaux faits, rendent ce sujet, quelque limité qu’il soit, trop vaste pour que je puisse le traiter complètement. Je me bornerai, après avoir établi l’état de la question, à rapporter l’histoire des maladies que j’ai vues, à décrire les symptômes et la marche de la maladie. J’insisterai spécialement sur les signes locqux observés sur la muqueuse pharyngienne, signes dont on peut tirer un grand parti pour différencie!' anatomiquement, par la forme élémentaire de V éruption, la phlogose érysipélateuse de toutes les inflammations spécifiques de la gorger , dont le nombre est déjà si considérable. » Ainsi, contrairement à Gubler et à Aubrée, Cornii n’hésite pas à attribuer une physionomie propre à cette variété de pharyngite. Il est certain qu’il a raison quand le microbe de Fehleisen, exaspéré pour ainsi dire dans sa virulence par des passages successifs dans divers organismes, semble se comporter tout autrement que dans les cas sporadiques légers, et ne paraît pas faire de différence entre la muqueuse et la peau, où il détermine dans les deux cas les lésions les plus nettes. Mais, si l’érysipèle n’a pas cette vigueur en quelque sorte exceptionnelle, les altérations des muqueuses sont loin d’être caractéristiques; dans ce cas la phlogose spécifique se différencie d’autant

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

moins des phlogoses ordinaires, que les inflammations gutturales ont déjà souvent par elles-mêmes une apparence érysipélateuse, comme l’avait remarqué Lebert (voir angine simple ), allure qui s’explique par l’origine septique commune aux unes et aux autres.

Dans ces cas, c’est Gubler qui a raison contre Cornil, autant que nous avons pu nous en convaincre. Quoi qu’il en soit, c’est à différencier l’angine érysipélateuse des autres phlogoses gutturales que tendent les principaux efforts de l’auteur. « Ce sera la seule partie originale de mon travail, car un grand nombre de points litigieux que soulève la question de l’érysipèle interne sont insolubles avec les matériaux qui existent actuellement dans la science, ou ont été déjà résolus. »

L’historique déjà fort bien fait dans la thèse de Labbé est complété d’une façon remarquable çà et là, surtout à l’aide de quelques textes, par exemple sur les manifestations gutturales observées, au cours de l’épidémie de Caillau, par Darluc. Il signale aussi les écrits de Franck l’ob.servation de Leveillé et celle de Gull, etc. Après avoir rendu justice à Trousseau, qui venait de consacrer, dans ses cliniques, quelques belles pages au sujet, ainsi qu’à Gubler, il déclare néanmoins, en ce qui concerne ce dernier, que ses propres idées ne concordent pas avec les affirmations émises par celui-ci dans son mémoire sur l’angine gangréneuse en 1857, où cet écrivain soutenait que seule la cause de la phlogose érysipélateuse permettait de la différencier des inflammations vulgaires. « C est précisément, reprend-il, en rappelant en d’autres termes ce qu’il avait dit plus haut, pour démontrer tout le contraire, que j’ai entrepris Ce travail et que j’apporte des observations pour prouver que

CORNIL

l’érysipèle de l’arrière-bouche peut présenter comme celui de la peau soit une rougeur diffuse de couleur spéciale, soit des phlyctènes remplacées bientôt par une exsudation blanchâtre, soit une gangrène limitée. » Voici les faits cliniques sur lesquels sera basée la présente monographie. «Outre les observations que je viens de rapporter (les siennes et celle de Léveillé à allure diphtérique, point sur lequel Cornil insistera beaucoup un peu plus loin), j'ai analysé celle de MM. Labbé, Fenestre, Aubrée, Gubler, Gull, Trousseau, Dechambre, Thomann, formant avec les précédentes un total de dix-neuf observations qui toutes ont trait à des érysipèles du pharynx; toutes sont accompagnées d’érysipèle de la face, d’où nous pouvous conclure qu’il est incomparablement le plus fréquent, sinon le seul qui donne lieu à l’exanthème du pharynx. » Sans se préoccuper de questions théoriques oiseuses parce qu’elles étaient alors insolubles, Cornil se borne à constater qu’actuellement le génie épidémique rend non seulement l’érysipèle très fréquent dans les établissements nosocomiaux, mais qu’il semble favoriser l’envahissement des muqueuses. « C’est à son influence que nous sommes redevables d’observer si souvent aujourd’hui l’angine ér.ysipélateuse, et c’est dans des circonstances analogues que Darluc Fa pu voir. » Il glissera sur les symptômes généraux qui l’entraîneraient trop loin et qui du reste sont, dit-il, déjà parfaitement connus. Il insistera cependant sur les phénomènes gastro-intestinaux qu’Aubrée avait attribués à une propagation stomacale. « Dans -certains cas, les symptômes du côté de l’estomac, les nausées, les vomissements, la pesanteur épigastrique, la constipation ont persisté depuis le commencement jusqu’à la période décroissante de l’éruption, en diminuant

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néanmoins d’intensité à mesure qu’on s’éloignait du début. Dans trois autres faits qui nous appartiennent, la forme de la fièvre- concomitante, gastrique au début* a, été remplacée du troisième au septième jour par des signes d’ataxie et d’adynamie, la prostration des forces, le pouls petit, fréquent, mou, la diarrhée, le délire, les soubresauts des tendons. » On sait que les Hippocratiques regardaient comme très dangereux l’érysipèle interne quand il ne sort pas ou s’il rentre. Gubler, d’autre part, avait insisté sur l’allure typhoïde de l’affection dans l’observation qui lui est particulière. Ces phénomènes ataxo-adynamiques avaient donc forcément, en outre de leur intérêt, attiré l’attention de Cornil qui ajoute: « Dans les deux cas de Pihan, terminés par la gangrène, les symptômes adynamiques ont été observés si près du début de l’érysipèle que l’auteur n’hésite pas à regarder cette forme typhoïde comme primitive. Quand les symptômes typhoïdes ont été les premiers et les seuls observés, la terminaison a presque toujours été fatale. »

A propos des phénomènes réactionnels, pour mieuxfaire saisir la pensée de l’écrivain, nous croyons devoir reproduire intégralement le passage de son mémoire, où ceuxci sont étudiés. « L 'éruption, dit-il, débute aussi souvent par la face que par le pharynx. Sur dix-huit faits analysés, deux fois le pharynx et la face ont été pris en même temps, sept fois la muqueuse, neuf fois la peau ont été envahis en premier lieu. Lorsque le début se fait à la fois sur la peau et sur les muqueuses, c’est que le point de départ, la fosse nasale par exemple, est le même, et que la phlogose érysipélateuse part de ce point dans deux directions opposées. » Le mode d’invasion est soigneusement dépeint.

CORNIL

« Le passage de laphlogose de l’extérieur à l’intérieur, ou réciproquement, peut se faire après quelques heures ou le deuxième, le troisième, le cinquième jour après son invasion sur la partie affectée la première; c’est le plus souvent du troisième au cinquième jour que s’est effectué ce passage.

« La propagation de l’érysipèle de la peau à l’arrièregorge ou réciproquement peut se faire par quatre voies différentes : 1° Par les lèvres et la muqueuse buccale, ce qui est le plus fréquent; 2° par les fosses nasales; ,3° par la trompe d’Eustache, l’oreille moyenne et le conduit auditif au pavillon de l’oreille ; 4° par les fosses nasales, le sac et les conduits lacrymaux, à la conjonctive et aux paupières.

« La phlogôse se propage ou par une seule des voies indiquées, ou par plusieurs d’entre elles.

« Je ne décrirai des symptômes locaux de l’érysipèle que ceux qui s’observent sur lés muqueuses buccale et pharyngienne. Habituellement la muqueuse présente une rougeur pourprée , quelquefois avec un gonflement œdémateux. Son siège est sur la muqueuse buccale, les lèvres, les piliers, le voile du palais, surtout en se rapprochant de son bord libre, sur la luette et la face postérieure du pharynx. Les amygdales n’en sont pas le siège d’élection comme dans les deux espèces catarrhale et inflammatoire ; ces organes glanduleux ne sont pas tuméfiés ou le sont à peine. On ne voit sur l’amygdale que la rougeur érysipélateuse et non cette tuméfaction énorme qui les fait, dans l’esquinancie, s’avancer à la rencontre l’une de l’autre et obturer l’ouverture pharyngienne.

«La douleur que le malade y éprouve a aussi son carae-

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tère distinctif; c’est une sensation de brûlure, d’ardeur cuisante et de sécheresse, plus vive que dans l’angine catarrhale et ne s’accompagnant pas, comme dans l’angine rhumatismale arthritique ou phlegmoneuse, de menace de suffocation. »

Dans sa première observation personnelle, Cornil a raconté l’histoire d’une jeune fille âgée de dix-huit ans entrée le 26 août 1861 dans le service de Gibert, à Saint- Louis, salle Saint-Jean, pour un impétigo de la face se prolongeant dans la fosse nasale, du côte gauche, et qui, le 2 septembre, fut prise de malaise général avec prostration, nausées, mal de tête, douleur dans la gorge. Le 3, elle ressentit des frissons assez violents, avec fièvre, chaleur, sueur, dysphagie, engorgement des ganglions sous-maxillaires qui devinrent douloureux à la pression. Le 4, envahissement de la moitié gauche du visage par l’érysipèle, cc Le pharynx, le voile du palais et les piliers étaient le siège d’une coloration rouge foncé unilorme. La malade y ressentait une douleur cuisante. » Douleurs épigastriques spontanées et5 à la pression;' constipation dès le début des phénomènes morbides. Le 5, l’érysipèle occupait les deux joues, lès paupières et la peau du front ; la nuit fut très agitée et sans sommeil. Le 6, on nota une grande prostration, avec apathie, torpeur cérébrale, langue et lèvres fuligineuses, pouls très fréquent, mou, ondulé. La patiente se plaignait toujours du mal dégorgé.’ Toute la face, y compris la lèvre supérieure, était tuméfiée et recouverte de croûtes brunâtres. La diarrhée avait remplacé maintenant la constipation. Même état jusqu'au 12, où l’érysipèle de la face entra en desquamation. Les douleurs de gorge s’étaient beaucoup atténuées. On ne constatait plus du côté du pharynx qu’une injection assez