SIMON

jours après son entrée, les conduits auditifs, jusqu’alors normaux, se boursouflèrent et prirent une teinte rouge très accentuée. Le lendemain, le pourtour du nez, les conduits lacrymaux étaient le siège d’un érysipèle facilement reconnaissable. Le mal s’étendit rapidement aux parties voisines et il se produisit sur la peau des phlyctênes comme sur la muqueuse pharyngéé. Quatre jours après, mort dans le coma après des phénomènes ataxoadynamiques très accentués.

J. Simon, la même année que la Thèse de Ciure, communiqua à la Société médicale des hôpitaux une observation des plus intéressantes d’érysipèle pharyngé avec propagation au larynx et aux bronches. Chez une jeune fille de 22 ans, entrée dans le service de Richard, suppléé par J. Simon, le 22 septembre, se produisit un érysipèle au pourtour des narines, avec phénomènes très graves de tuméfaction cutanée, d’engorgement ganglionnaire, d’envahissement dé la cavité buccale. Il était impossible d’écarter les mâchoires pour examiner le pharynx, celles-ci étant resserrées d’une façon invincible comme s’il y avait trismus. Enrouement prononcé, dysphagie, dépression très marquée des forces, toux, etc. Le lendemain, la peau du visage prit une couleur bronzée, la stupeur et le délire s’accentuèrent et la mort survint au milieu du coma, trois jours après l’admission à l’hôpital. La teinte de la cavité buccopharyngée' fut retrouvée à l’autopsie d’un rouge vineux, qui tournait à l’écarlate au niveau de l’isthme et de la paroi postérieure du pharynx. Une sécrétion muqueusè transparente recouvrait les parois de la cavité, le larynx, la trachée et les bifurcations bronchiques. La coloration rouge s’arrêtait au contraire brusquement au niveau de l’œsophage, de telle

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

sorte que les voies aériennes tranchaient nettement par leur couleur rouge avec la teinte pâle des voies digestives. Absence de tuméfaction des amygdales et de toute trace de suppuration. Les poumons apparaissaient fortement congestionnés, mais les plèvres étaient saines.

Lasègue s’est montré beaucoup plus original que Peter. Sans négliger les renseignements fournis par ses prédécesseurs, notamment par Cornil, il y a ajouté beaucoup par ses propres recherches. Il constate en débutant les progrès accomplis. Il fait ressortir en ces termes la gravité du mal : « L’érysipèle de l’arrière-gorge est aujourd’hui une affection sinon bien connue, au moins admise par tous les médecins et assez commune pour qué tous aient eu l’occasion d’en observer quelques exemples. L’angine érysipélateuse, plus grave que les angines inflammatoires simples ou que la plupart des angines éruptives, réclame à. ce titre une description détaillée. Pour qui sait combien de difficultés présente la pathologie de l’érysipèle, il paraîtra excusable que beaucoup de points restent encore obscurs ». Suivant lui, l’érysipèle bucco-pharyngé serait identique, en somme, par sa nature, sa marche, ses. complications à l’érysipèle cutané ; mais, comme il évolue sur une muqueuse, il présente, par cela même, quelques particularités symptomatiques. Certes, dans la majorité des cas l’érysipèle de la gorge ayant débuté par la face ou se terminant sur elle,' tout doute est, par cela même, supprimé ; « mais il est fâcheux d’avoir besoin , pour affirmer la maladie, qu’elle existe sur un autre tissu que celui où l’on veut suivre son progrès ». D’ailleurs, dit-il, il faut tenir compte des érysipèles qui se cantonnent uniquement au pharynx et aux cavités voisines. Lasègue

LASÈGUE

affirme que l'affection n’existe pas dans les deux premières années de l’existence pas plus que l’érysipèle de la face. Chez les très jeunes sujets c’est encore une anomalie, une rareté ; cependant, il en eite une observation typique et trace en quelques mots l’histoire de l’érysipèle guttural chëz les enfants.

Le mal n’aurait pas beaucoup de tendance à dépasser la membrane muqueuse ; il s’étendrait soit au larynx, soit aux fosses nasales, « où il signale sa présence par la douleur sans sécrétion exagérée et par des épistaxis quelquefois très abondantes et difficilement arrêtées, à cause de la vive douleur qu’occasionnent les injections ou le tamponnement même partiel. » Comme chez l’adulte, il y a un état gastrique, qui s’accuse par une fièvre d’intensité variable, de la dysphagie, une rougeur diffuse qui occuperait plutôt les amygdales et les piliers que le pharynx, par de la toux exclusivement laryngée, etc. Chez ces petits malades enfin, les complications auriculaires auraient une toute autre importance que dans l’angine simple. « D’un côté, la propagation de l’inflammation aux fosses. nasales peut avoir et a trop souvent pour conséquence une inflammation aiguë de la trompe, et une surdité plus ou moins durable. Ce sërait une erreur de rapporter aux seules inflammations chroniques de la gorge, les troubles de l’audition qu’on a tant d’occasions d’observer chez les enfants. Les affections éruptives scarlatineuses et surtout morbilleuses sont, malgré la courte durée de l’éruption nasopharyngée, parmi les causes les plus fréquentes de l’affaiblissement de l’ouïe ; l’angine érysipélateuse produit les mêmes accidents, mais elle passe presque toujours inaperçue parce qu’elle n’a pas eu de traduction à la peau, et qu’elle ne laisse pas, comme les phlegmasies

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

chroniques, des traces persistantes de son intervention ». Contrairement à ce qu’on pouvait présager, Lasègue admet que les suppurations ganglionnaires se rencontrent moins fréquemment ici que dans l’adolescence? Il pense qu’une solution de continuité pourrait exister comme point de départ du mal, ainsi que cela a lieu pour la peau, mais il n’en a jamais pu constater l’existence.

L’érysipèle des adolescents est également l’objet d’une courte étude. Il passe comme très fréquent, malgré les recherches de Velpeau, parce que, contre l’avis de ce grand chirurgien, on continuait à prendre pour l’érysipèle certaines lymphangites subaiguës ou chroniques. Lasègue partage encore l’erreur commune, ainsi qu’il est facile de s’en convaincre en parcourant sa description de l’érysipèle du nez chez les jeunes strumeux. Cependant parfois c’est bien à l’érysipèle et non à la lymphangite que l’on a affaire ; alors le mal s’étend. « L’érysipèle débute ainsi au pourtour d’une ulcération nasale, peut cheminer vers la peau, mais il peut suivre la marche inverse, remonter dans les fosses nasales, y accomplir toutes ses phases en dehors de l’examen direct, ou s’étend au pharynx et à l’arrière-bouche. » Assez obscur dans le nez, l’érysipèle dans le pharynx aurait une symptomatologie plus accentuée. « L’affection érysipélateuse du nez est plutôt soupçonnée que constatée ; elle aurait pour signe lé gonflement douloureux des fosses nasales, l’enchifrènement, la douleur provoquée par la pression, par l’éternuement, par l’action de se moucher, les épistaxis et en .même temps l’état général pfus ou moins fébrile. Lorsque la lésion gagne le pharynx, elle devient accessible à une investigation plus détaillée, et elle est caractérisée par une rou-

LASÈGUE

geur à bords indistincts, par l’hypertrophie congestive et passagère des glandules pharyngées, par la sécheresse l’aspect luisant ou au contraire velouté de la membrane muqueuse de l’isthme sur laquelle elle vient le plus souvent s.e perdre.

« L’érysipèle scrofuleux du pharynx ,,n’est rien moins qu’aisé à reconnaître pour deux raisons, l’une que la membrane muqueuse est visible seulement dans une petite étendue, et qu’elle a des colorations très variables, même à l’état normal ; l’autre, que l’on néglige le plus souvent d’examiner la gorge tant que le malade n’accuse pas line vive souffrance ou une gêne extrême de la déglutition.

« Lorsque l’érysipèle, au lieu de suivre le plan postérieur- des fosses nasales, descend sur leur face antérieure ou lorsqu’il les envahit en totalité, il atteint le voile du palais et se révèle par des accidents plus manifestes; mais qu’il ait adopté l’un ou l’autre trajet, il n’en est pas moins possible et fréquent qu’il épuise toute son action sur la membrane muqueuse, sans s’étendre jusqu’à la peau. »

L’érysipèle des strumeüx qui se manifeste du côté de la gorge ou de la face présenterait toujours une allure demi-torpide et une tendance au stationnement. Il continuerait « d’avoir peu de disposition à envahir de grandes surfaces et à se maintenir dans une demi-acuité. Qu’il porte sur la lèvre supérieure ou sur le voile du palais, l’érysipèle dure le même temps et ne détermine pas plus de réaction générale. » Gette affection se rencontrerait bien plus qu’on ne pense. « On ne saurait croire, si on n’a pas porté som attention sur ce point, combien ces sortes d’érysipèles limités de la gorge sont fréquents

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

«hez les jeunes sujets à constitution lymphatique .ou scrofuleuse. Bien qu’ils passent inaperçus, ils ne sont pas sans inconvénients par les conséquences qu’ils entraînent L » En effet, suivant Lasègue, ils déformeraient le nez et obstrueraient la respiration nasale nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme et à l’intégrité des fonctions auditives ; aussi doit-on diriger contre cette inflammation érysipélateuse un traitement assez actif {injections nasales, insufflations, goudron, etc.)

Si l’on fait abstraction de quelques cas d’érysipèles indécis à forme scrofuleuse comme chez les adolescents, l’érysipèle de l’adulte est franc et s’observe surtout de. dix-huit à vingt-cinq ans, probablement, dit Lasègue, parce que la gorge est encore très susceptible et que •cette susceptibilité va ensuite en s’affaiblissant d’une façon notable1 2. Cependant l’érysipèle guttural, contrairement à l’angine ordinaire, peut s’observer même à un -âge avancé, cc La loi est assez rigoureuse pour que toute angine sénile doive préoccuper le médecin, et qu’il convienne, dès qu’un malade ayant atteint la soixantaine se plaint d’un mal de gorge aigu non provoqué par des agents toxiques, de croire à l’imminence d’un •érysipèle. » Bien qu’à cette période de l’existence, l’éry- -sipèle débute rarement par la gorge; cependant Lasègue en a vu quelques exemples et il en cite un cas observé à la Salpétrière. Que se passe-t-il dans le pharynx quand 1 affection débute dans cette cavité ? La maladie, bien -que ce soit probablement plutôt l’exception que la règle,

1. Ces infections septicémiques répétées plus moins érysipélateuses peuvent, à la longue, réaliser en affaiblissant l’organisme, l’état scrofuleux. ( CHaumier, Pierre. Gallois.)

2. En avançant en âge, les diverses amygdales s'atrophient ; or ce sont •elles qui constituent le locus minoris resistentiæ.

LASÈGUE

peut commencer sur le voile du palais, les piliers ou les amygdales, peut-être même sur la paroi postérieure du pharynx. Le plus souvent on n’assiste pas au début parce qu’on omet de s’assurer, par l’inspection directe, de l’état de la gorge, tant que le malade se plaint d’une simple gêne sans réaction générale. Souvent aussi le malade, ou n’appelle pas le médecin aux premiers jours, convaincu de l’insignifiance de son indisposition, ou néglige de nous avertir quand les symptômes initiaux apparaissent pendant le cours d’une maladie en traitement.

« Lorsque les circonstances permettent un examen dès la première apparition de la maladie, on constate que l’érysipèle commence sur les parties visibles de l’arrièregorge sous deux formes.

« Ou il a pour point de départ une ulcération de quelque nature qu’elle puisse être, et on voit la rougeur s’étendre en irradiant au pourtour du foyer.

ce Ou en l’absence de toute lésion ulcéreuse, il éclate sur une portion plus ou moins considérable de l’arrièregorge, et il est impossible de découvrir une solution de continuité de l’épithélium qui en ait été l’occasion. Dans ce second cas, il est difficile d’affirmer que l’origine de la maladie n’a pas été dans une éruption qui occupait quelque point inaperçu des fosses nasales ou la face postérieure du voile du palais. » A propos de la première variété, Lasègue rapporte deux observations : dans l’une le mal avait succédé à une pustule varioleuse; dans l’autre à une lésion de syphilis secondaire de la gorge. Comme exemple d’érysipèle sans ulcération au début, lui servant de point de départ, il rappelle aussi deux cas, où toute solution de continuité semblait faire défaut. Mais en est-il réelle-

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

ment ainsi ; et faut-il admettre, comme Chomel et Blache, que les causes externes n’ont qu’une faible importance dans l’érysipèle qui serait surtout dû à une cause miasmatique inconnue. Lasègue ne le pense pas. « Je suis tellement persuadé que l’érysipèle de la face a presque toujours, sinon toujours, sa raison d’être locale dans une lésion traumatique, si minime qu’elle soit, que j’ai peine à croire que l’érysipèle de la gorge fasse exception. »

L’érysipèle de la gorge qui commence par la face est le mieux connu et, par cela même, semble le plus fréquent. Mais il n’en serait rien. « Pour ma part, et sans avoir d’autres données que des réminiscences qui ne se chiffrent pas, je croirais, au contraire, que l’érysipèle a, plus souvent qu’on ne l’admet, son point de départ sur les membranes muqueuses, mais que cette première phase de son développement passe inaperçue1.

« Plus on étudie les premières manifestations de l’érysipèle de la face, plus on voit que son origine est habituellement au point de reunion des membranes muqueuses et de la peau, quand il ne se développe pas au voisinage d’une ulcération cutanée évidente. » C’est pourquoi le siège du début est le pourtour des narines, des points lacrymaux, du méat auditif . Très persuadé de la presque identité des maladies cutanées et gutturales, Lasègue croit qu’au pharynx, l’érysipèle se comporte absolument comme sur le tégument externe.' « Une fois fixé à la gorge, qu’il s’y soit développé primitivement ou par propagation . et qu’il y prolonge plus

1. Beaucoup de rhinites et même d’angines sontstreptococciques etdéterminées pàr un microbe plus ou moins rapproché de celui de Fehleisen : de là une certaine allure érysipélateuse.

LASÈGUE

ou moins son séjour, l’érysipèle affecte toutes les variétés qu’on a tant l’occasion d’observer à la peau. La rougeur est simplement veloutée, tomenteuse, à bords frangés plus ou moins saillants au-dessus de la peau. La sécrétion de la membrane muqueuse est elle-même diversement affectée, et ce n’est pas un des côtés les moins intéressants de l’observation que de voir comment se comportent, sous l’influence d’une même lésion, les . éléments divers dont se compose le tissu muqueux.

« Tantôt la sécrétion est tarie, les surfaces sont sèches, rugueuses au toucher, et surtout donnent au malade la sensation d’une âpreté sans analogue. Tantôt, au contraire, les follicules enflammés sécrètent un mucus visqueux adhérent et qui devient incommode à la façon d’un corps étranger. Il faut ajouter qu’au voisinage de l’érysipèle, la mqqueuse n’est pas si indemne qu’elle ne participe, à quelques degrés, à la phlegmasie, et ne fournisse sa large part de sécrétion.

« Sur le fond uniformément rouge se détachent d’autres fois des plaques blanchâtres, bulles ou phlyctènes qu’on peut voir gonflées par leur contenu, mais qui, éphémères comme toutes les éruptions des muqueuses, se rompent vite et laissent seulement un épithélium blanchâtre aisément confondu avec les affections couenneuses si variées de l’arrière-gorge. Cette forme correspond exactement à l’érysipèle bulleux ou phlycténoïde de la peau.

« L’érysipèle phlegmoneux fréquent à la peau est assez rare à la gorge pour que je n’en aie jamais trouvé d’exemple. Cette exception est difficile à expliquer quand on songe à la multiplicité des angines phlegmoneuses et à la disposition que le tissu cellulaire sousmuqueux paraît avoir, dans les esquinancies, à fournir

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

matière à des collections purulentes, relativement considérables. Je ri ai jamais observé , et je ne sache pas que personne ait observé plus que moi, des abcès accompagnant L'éi'ysipèle guttural ou même lui succédant.

« Par contre, on a vu l’érysipèle déterminer le sphacèle d’une portion delà membrane muqueuse. »

L’érysipèle à la gorge et à la face aurait d’autant plus d’intensité qu’il évoluerait sur un terrain touché au préalable par l’inflammation, quelle que soit la nature de celle-ci. L’angine syphilitique, celle du typhus prédisposeraient à l’érysipèle du pharynx et l’aggraveraient, lui donnant une allure sérieuse qu’il n’a pas d’ordinaire. Habituellement, quelle que soit l’intensité de la réaction locale et générale, ce ne serait pas une angine dangereuse. Pour différencier cette phlegmasie gutturale spécifique, Lasègue s’appuie sur la soudaineté et la brutalité des symptômes. Au début du moins, il n’y a ni bulle, ni phlyctène, ni dépôt d’aucune sorte ; cë qui le distingue de l’angine herpétique, par exemple. Bien qu’en général le mal se porte surtout du côté de la peau, Lasègue n’ignorait pas (fait de Leveillée, faitdeDechambre) qu’il peut envahir les voies respiratoires. Il affirme, quoi qu’il s’agisse, dit-il, d’un cas exceptionnel, en avoir, observé un exemple tout à fait probant. Mais, en général, ces propagations du côté du larynx seraient très fugaces et très légères.

Les nosologistes français qui suivirent admirent, comme Gubler, Cornil et Lasègue, l’existence de l’érysipèle interne. Désormais celui-ci a conservé sa place dans les traités de pathologie même à Pétranger où peu à peu la réaction survenue en France eut son écho. Si Bainberger ( Traité de pathologie et de thérapeutique spèciales

LASÈGUE

de Wirchow , 6e volume) ne parle pas même de l’érysipèle pharyngien, si Wendt (. Manuel de Ziemssen 7e volume) englobe les accidents érysipélateux, qu’il ne nomme pas expressément, dans l’angine phlegmoneuse, cet exemple n’a pas été généralement suivi, témoin l’article intéressant de.Moss (Emige Falle von Schleimhaut* éryspel, Deutsche med. Wochenschr., 1876, p. 309).'

Depuis ces dernières années, on insiste davantage sur ta parenté qu’il y aurait entre ces érysipèles pharyngés et d’autres processus septiques, un peu différents d’allure et qui en sont cliniquement séparables. Le microbe de Fehleisen n’est en effet qu’une variété un peu spéciale du streptocoque. Ces tendances ont eu surtout leur écho dans un récent travail de Semon.

ANGINE GANGRENEUSE