BOUDET, RILLIET ET BARTHEZ

six ans, morte le vingt-troisième jour d’une fièvre typhoïde à l’hôpital des enfants. « Le dix-septième jour, on s’était aperça d’une gangrène commençante du voile du palais, et malgré la cautérisation la plus énergique, la maladie avait fait de tels progrès que tout le voile du palais, lesamygdales, une partie de la voûte palatine, de la langue et des gencives, la portion supérieure du pharynx et la moitié de l’épiglotte avaient été rapidement envahis et escarïfiés. L’autopsie, en permettant de constater ces désordres, fit reconnaître aussi une tuméfaction notable des plaques de Peyer, et deux petites ulcérations folliculeuses dans l’intestin grêle. »

Période de Rilliet et Barthez. — Rilliet et Barthez impressionnèrent davantage les esprits* non prévenus par un excellent mémoire paru dans les Archives générales de médecine, puis par l’article Gangrène du pharynx, de leur Traité des maladies des enfants [y* édition.) Ils se servent du terme gangrène du pharynx et non d’angine gangreneuse, parce qu’ils considèrent le sphacèle guttural comme un accident ultime où l’inflammation n’achève de tuer que ce qui était déj à profondément atteint. Il s’agirait, suivant eux, manifestement d’une lésion secondaire, liée bien plus a une modification de l'a vitalité des tissus qu’à une phlogose proprement dite. C’était une idée déjà implicitement émise par Guersant et sur laquelle Boudet avait insisté avec quelque peu d’exagération. Suivant cet auteur, une cause générale présiderait toujours au développement de cette mortification. S’appuyant sur ce fait fort intéressant, que le processus occupe souvent d’une façon simultanée plusieurs organes et que le sang fluide présente des altérations analogues à celles du scorbut, il attribuait à une modification de la crase sanguine, à une

ANGINE GANGRENEUSE

décomposition, à une sorte d’empoisonnement du liquide hématique les phénomènes gangreneux, qui surviendraient en quelque sorte spontanément ou, du moins, sous une influence adjuvante très légère. Sans aller aussi loin, Rilliet et Barthez mirent pleinement en relief le caractère deutéropathique de l’affection, en disant qu’on ne la rencontre qu’au cours d’autres maladies et en niant les formes primitives de la gangrène pharyngée. Parmi les affections, qui, à un moment donné, se compliquent de sphacèle guttural, ils signalent surtout la scarlatine (depuis longtemps on connaissait les eschares que l’on peut voir survenir du côté de la gorge dans certaines épidémies scarlatineuses malignes), la diphtérie (obs. de Constant), la variole, la pneumonie et les affections intestinales graves telles que la dysentérie (Guersant), la fièvre typhoïde (Boudet). Ils font remarquer que la débilité innée ou acquise, le jeune âge sont des facteurs prédisposants. Ils l’auraient rencontré surtout au-dessous de six ans. Le sexe n’aurait pas d’influence précise. Ils ne citent qu’avec les restrictions les plus formelles la possibilité rare, mais exacte, d’une gangrène produite par une phlegmasie suraiguë de la gorge, bien que Guersant eût admis cette issue à titre exceptionnel, il est vrai ( Dict . mèd. en 30 vol., t, III), disant qu’il avait vu parfois des portions de l’amygdale, du voile et des piliers tomber ainsi en gangrène quand l’inflammation dépassait ses limites habituelles.

Cette sorte d’ostracisme ne fut pas du reste admise par la plupart des contemporains de Rilliet et Barthez ; ils continuèrent à citer le sphacèle comme une des issues possibles des pharyngites très violentes. C’était une concession qui fut longtemps de pure curiosité, mais qui était

RILLIET ET BARTHEZ

grosse de conséquences ; car on se demandera bientôt si ces phlegmasies si violentes, rappelant plus ou moins l’érysipèle, n’étaient pas gangreneuses par essence, et, dès lors se posera la question de l’angine gangreneuse primitive.

Rilliet et Barthez lurent mieux inspirés quand ils admirent deux variétés principales de gangrène pharyngée, l’une circonscrite, l’autre diffuse, division qu’ils appuyèrent par des considérations cliniques et anatomopathologiques. Voici, suivant eux, quelle serait leur allure clinique :

.« La gangrène de pharynx se présente . sous deux formes très distinctes. Ou bien la lésion est nettèment circonscrite, ou bien, au contraire, elle est diffuse.

La gangrène circonscrite du pharynx occupe la partie inférieure de ce conduit, dans le point où il s’unit à l’œsophage; on l’a rencontrée aussi à la face antérieure, au niveau de l’angle rentrant que forme le cartilage thyroïde. Nous ne l’avons pas observée dans les points du pharynx accessibles à la vue pendant la vie. Elle se présente sous forme de plaques, tantôt ovales, tantôt parfaitement arrondies et qui varient pour la dimension entre une petite lentille et une pièce de un franc. Tout à côté d’une eschare très petite, on en voit une beaucoup plus étendue, de façon qu’il est probable qu’à leur origine elles ont une petite dimension et que leur

conférence s’accroît peu à peu . La membrane

muqueuse du pharynx autour des eschares n’est ni rouge, ni épaissie, ni ramollie; aucune pseudo-membrane ne la recouvre. Les eschares gangreneuses, bien que limitées à leur début, peuvent s’étendre à l’épiglotte et même pénétrer dans l’intérieur du larynx. Mais là encore elles présentent cette forme arrondie régulière, que nous leur avons assignée.

ANGINE GANGRENEUSE

« La gangrène circonscrite doit être susceptible de guérison ; toutefois nous n’avons jamais vu de cicatrices du pharynx, indice d’anciennes ulcérations gangréneuses.

« La seconde variété de gangrène à laquelle nous avons donné le nom de diffuse, est en apparence très différente de la précédente. Lés eschares n’ont, dans ce cas, rien de régulier; la gangrène envahit dans toute leur étendue le voile du palais, ses piliers, les amygdales et le pharynx; mais elle ne débute pas par des points circonscrits, circulaires, à bords bien tranchés et qui restent en général limités aux environs des points où ils se sont primitivement développés. Tantôt la gangrène ést superficielle, et, bien que très étendue en surface, ne dépasse guère la membrane muqueuse; tantôt, au contraire, elle est tout aussi étendue, mais beaucoup plus profonde, et l’épaisseur tout entière des tissus est gangrénée.

« Cette forme tend constamment à s’étendre ; elle peut dépasser les limites du pharynx et gagner la membrane muqueuse de la partie supérieure du larynx, mais là encore elle conserve sa forme diffuse. D’autres fois le larynx est respecté et la gangrène s’arrête brusquement au point où la membrane muqueuse recouvre l’épiglotte. »

Dans un mémoire qui est postérieur de très peu au travail de Rilliet et Barthez, Becquerel mit en pleine lumière les lésions gangreneuses de la diphtérie, laissées un peu dans l’ombre par les auteurs précédents, dont l’attention avait été surtout attirée par les méfaits de la scarlatine. Sur sa statistique de 17 faits d’angine gangreneuse, dans 13 « la maladie avait commencé ou au moins s’était compliquée de fausses membranes des parties malades » ; or les 13 cas faisaient partie des