BECQUEREL

« Dans le pharynx, les piliers et le voile du palais, ou bien à la face externe des amygdales, lorsque la gangrène occupait la superficie, elle présenta les caractères suivants :

« A. — Les fausses membranes, au dessous desquelles se développait la gangrène, devenaient plus molles, plus friables, d’un gris rougeâtre ; leur odeur était fétide, caractéristique et de nature gangreneuse.

«B., — L’état gangreneux proprement dit présenta deux périodes : dans la première, la membrane muqueuse, gonflée, inégale, rugueuse, était ramollie, d’une couleur gris verdâtre, d’une odeur fétide,. Elle versait à sa surface une certaine quantité de pus sanieux, grisâtre-. En un mot, elle était convertie en une véritable escarre. On observa quelquefois la deuxième période, mais elle ■fut loin d’être constante, attendu que presque toujours la mort survenait avant Cette époque. Elle fut cependant constatée plusieurs fois (5 fois sur 17). Dans cés derniers cas, elle ne présenta pas toujours les mêmes ; caractères. Ainsi dans certains cas, la muqueuse altérée se détruisait peu à peu, et il en résultait une ulcération grisâtre, inégale, fétide, gangreneuse en un mot (2 fois). Dans les trois autres, l’escarre de la membrane muqueuse fut limitée et remplacée par une ulcération plus ou moins profonde, mais alors sans caractère gangreneux et qui, selon les circonstances, se termina d’une manière heureuse ou défavorable dans ces trois cas. Dans l’un, elle fit des progrès à la partie antérieure, et détruisit peu h peu les parois buccales à gauche. Le malade succomba aux symptômes généraux. Dans un autre cas, 1‘ ulcération bornée à une amygdale ét^iit profonde, il est vrai, mais en bon état, et toute trace de gangrène

ANGINE GANGRENEUSE

avait disparu ; l’enfant, sans que rien pût l’expliquer, s’affaiblit de plus en plus, et malgré les toniques énergiques qui furent employés, succomba aux progrès de l’affaiblissement. Le troisième, enfin, présenta une ulcération très étendue de l’amygdale droite et du pharynx du même côté ; mais, après la chute de l’escarre, cette dernière avait conservé le caractère gangreneux ; aussi continua-t-elle à faire des progrès, et cet enfant, âgé de 3 ans 1/2, mourut en quelques secondes, à la suite d’une hémorragie foudroyante déterminée par la destruction des parois d’une des grosses branches de la carotide externe, la pharyngienne inférieure, envahie par les progrès de l’ulcération. » Rappelons, à propos de cette dernière particularité, qu’en 1837, Herbert Mayo [London medical chirurgical journal f) avait signalé l’ulcération de la linguale dans un cas de gangrène de la langue. Il se produisit une si forte hémorragie qu’on dut lier la carotide. Il cite à ce sujet un cas semblable qui avait été rapporté par le Dr Watson.

L’étude si remarquable et, le plus souvent si exacte, qu’avaient fait Rilliet et Berthez de la gangrène pharyngée exerça une influence profonde dont il est facile de se rendre compte en parcourant les thèses et les traités de nosologie de cette époque, notamment le Guide du médecin praticien de Valleix et la Pathologie interne de Hardy et Béhier dont les articles sur l’angine gangreneuse ne font que reproduire les . idées émises par les deux savants médecins nommés plus haut. Les observations de sphacèle pharyngé qui furent publiées jusqu’en 18o5 ne furent, du reste, pas très nombreuses. On peut citer par exemple le cas de Cruveilhier : chez un malade mort avec tous les phénomènes d’un œdème de

CRUVEILHIER, CARL SCHWALBE, CAZEXAVE

la glotte, on constata une gangrène du pharynx et de l’extrémité supérieure de l’œsophage. La mortification avait été si complète, qu’elle comprenait toute l’épaisseur des tissus jusqu’à la colonne vertébrale et qu’elle s’étendait en avant jusqu’au cartilage thyroïde; les gros vaisseaux du cou se trouvaient compris dans le magma gangreneux.

En 1843, Carl Schwalbe avait vu évoluer, chez une jeune fille de 23 ans, lymphatique, une angine accompagnée d’une dysphagie légère, mais avec une grande puanteur de l’haleine.A l’examen, on constata sur les amygdales des taches grisâtres qui tirèrent bientôt sur le noir. Les parties sphacélées tendirent à s’éliminer ; mais la mort survint rapidement au milieu des phénomènes de l’adynamie la plus effrayante, Schwalbe note qu’il n’y avait aucun cas de scarlatine dans l’entourage et même dans les régions environnantes.

Le fait de Cazenave est complexe, et Gubler, qui avait observé le malade avant Cazenave, pensa un moment à la morve, parce qu’il s’agissait d’un ouvrier en crin et que le mal avait été précédé par du coryza. Mais l’inoculation à un cheval n’avait rien donné ; d’ailleurs, les lésions n’évoluèrent pas comme celles de la morve, mais bien comme celles d’une angine septique suraiguë. Après un grand malaise avec fièvre et violent mal de tête, de vives douleurs avec dysphagie furent ressenties à la gorge, bientôt compliquées de dyspnée et de gonflement du côté gauche du cou. La tuméfaction parotidienne était énorme et le nez y participait. Sa cavité semblait bouchée; la bouche demeurait béante pour y suppléer. Les piliers très gonflés avaient une teinte d’un rouge cerise. L’arc palatin antérieur droit

ANGINE GANGRENEUSE

présentait une vésicule assez considérable. Les amygdales semblaient ulcérées et sanguinolentes, couvertes de mucosités sanieuses. Mort rapide au milieu de phénomènes adynamiques et asphyxiques. A l’autopsie, on constata une infiltration gazeuse du tissu cellulaire qui était manifestement sphacélé. Sur le voile épaissi existaient des vésicules pleines d’air. L’amygdale droite xilcérée se montrait gangrénée. En arrière des piliers postérieurs, on remarquait une large tache brunâtre, où la muqueuse pharyngienne était mortifiée. Les autres organes examinés avec soin, notamment le foie, la rate, l’œsophage, l’arbre aérien n’offraient aucune des altérations caractéristiques de la morve.

Période de Gabier et Trousseau. — En définitive, il fallut la terrible épidémie de 1855 pour attirer à nouveau ‘l'attention des médecins sur le sphacèle pharyngé, sur ses rapports avec la diphtérie et sur la question encore si obscure des angines gangreneuses primitives. Comme le fait remarquer un des mémoires qui furent suscités par cette épidémie, « à cette occasion, certaines questions ont été soulevées pour la première fois, d’autres ont été formulées^ de nouveau et les esprits furent préparés à la discussion. »:

Gubler eut le mérite de rappeler l’existence de ces lésions gutturales nécrobiotiques qu’on oubliait vraiment par trop. Il s’efforça de démontrer que c’était à tort que presque tous les observateurs ne voulaient voir dans certains états suspects de la gorge que des fausses membranes en voie de putréfaction. Seul le docteur Ancelin de Deuze aurait fait exception, en admettant, dans une lettre à la Gazette hebdomadaire, que la même cause épidémique pouvait produire depuis le pointillé rouge, I exsudation pseudomembraneuse gutturale jusqu’au spha-

GUBLER

cèle de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent. Mais il avait négligé d’appuyer ses affirmations par des faits cliniques appropriés, de telle sorte que rien n’en prouvait l’exactitude. Gubler restait seul en somme pour remonter le courant d’idées contradictoires qui s’ëtait établi irrésistiblement, quoique sans grand motif, depuis Bretonneau. Il attaqua les préjugés qui régnaient sur la question de la manière la plus heureuse, et, bien que son historique soit un peu sommaire, puisqu’il se borne à Bretonneau et à Monneret,ce qu’il a écrit en géné-, ral sur le sujet a été si efficace, que nous.croyons devoir rapporter les passages les plus intéressants de son étude :

« La forme gangreneuse appartient-elle exclusivement aux angines scarlatineuses, diphtériques, etc., à titre de complication, ou bien y a-t-il, au contraire, des angines gangreneuses primitives ? Telle est la question qui divise, aujourd’hui les médecins. Ceux qui n’auraient lu que les ouvrages antérieurs au xixe siècle comprendraient difficilement que l’existence des angines gangreneuses indépendantes pût être, un instant, mise en doute. Comment supposer, en effet, que les observations d’angines épidémiques, à caractère gangreneux, si souvent mentionnées par les anciens auteurs, n’ont été qu’une longue suite d’erreurs et d’illusions ? Beaucoup de personnes croient pourtant que Bretonneau a réussi à le démontrer dans son beau Traité de là diphtérite. Mais, si les recherches de l’illustre médecin de Tours établissent parfaitement que ses prédécesseurs ont dû confondre dans leurs descriptions les angines malignes, les angines gangreneuses proprement dites, et les angines couenneuses, que nul ne leur avait encore appris à distinguer, ces travaux ne sauraient, en aucune façon, démontrer la non-existence des angines gangre-

ANGINE GANGRENEUSE

neuses, et, d’ailleurs, Bretonneau n’a pas voulu donner à ses travaux une pareille signification. Pour en tirer cette conséquence erronée, il a fallu faire abstraction de tous les faits contradictoires consignés dans la science, et laisser passer, sans y prendre garderies cas positifs qui se sont offerts de temps en temps à l’attention distraite dès observateurs.

« Quoi qu’il en soit, le talent avec lequel Bretonneau a fait ressortir la fréquence des affections diphtéritiques a produit ce résultat que la plupart de ses contemporains aillant au delà de sa pensée, sont arrivés à nier la réalité des angines primitivement gangreneuses et ont fait des prodiges d’argumentation pour justifier cette manière de voir.

« En médecine, comme en toutes choses, la mode a son empire, Bretonneau avait donné l’impulsion; ses élèves, devenus maîtres, l’ont transmise et accrue; bientôt elle est devenue irrésistible. On a donc fini par ne plus voir partout et toujours que des angines couennèuses,'. Toutefois, il est juste de dire que quelques esprits n’ont pas cédé à l’entrainement général. Les auteurs du Compendium de médecine, par exemple, se sont efforcés de maintenir l’existence de l’angine gangreneuse comme espèce distincte de la scarlatineuse ou de la diphtéritique ; on consultera avec fruit l’article qu’ils ont consacré1 à cette discussion. Plus récemment, des opinions analogues ont été soutenues par un de nos honorables confrères des environs de Paris.

« Cette note a pour but d’apporter une preuve de fait à l’appui des idées défendues par MM. de laBerge, Monneret et Marchant, de Charenton. Nous nous faisons un devoir de la publier à une époque où précisément les faits signalés

de toute part sepblent donner raison àPopinion contraire. »

GUBLER, MILLARD

Suivant Gubler, il y aurait non seulement des gangrènes secondaires, mais encore des gangrènes primitives, très rares, il est vrai, mais fort intéressantes pai% les désordres anatomiques qu’elles entraînent et la gravité de leur symptomatologie. Il faut se rappeler à cef sujet qu’il avait un des premiers mis hors de conteste ce qu’on appelait l’érysipèle interne, c’est-à-dire des muqueuses, et que, par conséquent, ses études antérieures le portaient tout naturellement à admettre ces pharyngites septiques suraiguës, qui semblaient jusqu’alors avoir échappé à ses contemporains. Du reste, il né cite aucun exemplé dans sa communication à la Société médicale des hôpitaux de ces pharyngites septiques.il se borne à rapporter deux observations de diphtérie buccopharyngée compliquée de gangrène, qu’il analyse longuement.

Le travail de Gubler, étant donnée la notoriété de l’auteur, eut l’influence la plus favorable sur l’opinion des médecins parisiens qui s’en trouva comme retournée, et, ainsi qu’il arrivé bien souvent en pareille circonstance, les faits de gangrène pharyngée qui paraissaient d’abord si rares semblèrent se multiplier. Nous dévons surtout citer à ce point de vue la communication de Millard à l’Union médicale, puis à la Société anatomique. Après un historique assez bref, mais qui signale assez bien les travaux antérieurs les plus impartants, cet auteur déclare que le sphacèle guttural n’est pas la rareté qu’on suppose. « Ce court aperçu montre que la gangrène secondaire est loin d’être rare. Elle survient plus particulièrement dans le cours ou à la suite de certaines angines couenneuses ou scarlatineuses, de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de la variole et, d’une manière générale, dans toutes les maladies qui débilitent profondément l’organisme. Elle

ANGINE GANGIiENEUSE

coïncide, souvent avec des gangrènes d’autres organes. Elle n’a donc rien de plus extraordinaire au pharynx qu’ailleurs ». Bien que, comme Gubler, il n’ait eu affaire qu’à cette variété deutéropathique, il ne rejette pas plus que lui la variété primitive dont il s’était publié déjà çà et là quelques observations. « Mais on voit certains sujets, et des plus vigoureux en apparence, sans cause connue, sans maladie antérieure ou concomitante, au milieu ou en dehors des circonstances épidémiques, être pris en pleine santé d’accidents gangreneux du côté de la gorge, qu’il est impossible de rattacher à la diphtérie ou à la scarlatine ou à toute aqtre influence morbide, et qui déterminent la mort avec une rapidité variable, mais toujours avec un cortège de symptômes d’une malignité saisissante. La mortification est alors primitive. » Il reconnaît du reste que ce sont là des faits tout à fait exceptionnels. Quant au fait clinique qu’il rapporte, il s’agissait, -comme dans le cas de Gubler, d’une diphtérie buccopharyngée, chez un jeune enfant, compliquée de gangrène.

Emu par tous ces travaux qui semblaient contredire en apparence l’affirmation fondamentale, sorte de pierre angulaire de l’édifice élevé par son maître Bretonneau et par lui-même, que la fausse membrane était l’élément essentiel de la diphtérie et que la gangrène constituait tout au plus un épiphénomène très exceptionnel, Trousseau, dans une clinique excellente sur le sphacèle du pharynx, tout en faisant les concessions nécessaires à cequi était exact dans toutes cesrécentes communications, remit les choses pour ainsi dire au point, en démontrant qu en somme rien de capital n’était à changer parmi ses affirmations anciennes. Il rappela tout d’abord, ce qu’on

TROUSSEAU

savait déjà du reste, que, comme pour la fausse membrane, il y avait multiplicité d’origines de la mortification gutturale. « La gangrène du pharynx et des amygdales est, en effet, quelquefois, rirais cela est très rare, un mode de terminaison de l’angine inflammatoire ; comme dans toute inflammation, elle est la conséquence de l’excès de cette inflammation; ou bien elle arrive, à titre de complication dans une angine de nature spéciale, que cette angine survienne comme épiphénomène de la scarlatine, ou de la rougeole, de la fièvre typhoïde, qu’elle survienne dans le cours de toute autre grande maladie pestilentielle. » Il rapporte, à propos de la variété secondaire aux grandes maladies générales, un cas de sphacèle guttural apparu au cours de la dysenterie, affection dont Guersant avait signalé l’influence. « C’était un jeune garçon qui était entré, le 21 août, dans le service de la clinique pour une épouvantable dysenterie qui résista à toutes les médications que nous employâmes pour la combattre. Il mourut le 19 octobre, et, à l’autopsie, nous trouvâmes les lésions caractéristiques de la colite épidémique, de larges ulcérations de l’intestin, dont la membrane muqueuse était sphacélée dans beaucoup de points.

« Cette dysenterie avait emprunté de sa malignité à la constitution du sujet qui, épuisé par la fatigue et la misère, se trouvait dans les conditions les plus défavorables pour lutter contre une maladie eomme celle-ci, déjà si grave de sa nature. C’est dans les derniers jours que nous vîmes survenir l’affection pharyngée. Le malade se plaignit de mal dégorgé, dedifficulté pouravaler, sa voix était nasillarde. En examinant le pharynx, nous constatâmes, sur l’amygdale droite, l’existence d’une plaque d’un gris noirâtre; l’haleine exhalait une odeur d’une

ANGINE GANGRENEUSE

fétidité repoussante et caractéristique. Cette eschare semblait circonscrite par des bords saillants et irréguliers, les parties environnantes avaient une coloration d’un rouge livide. » Puis, abordant le côté brûlant de la question, c’est-à-dire la gangrène qui survient au cours de la diphtérie, il reconnaît loyalement que ces lésions, tout en étant exceptionnelles, n’en existent pas moins. « Quoiqu’elle se rencontre rarement dans l’angine diphtérique, la gangrène du pharynx s’observe cependant dans un certain nombre de circonstances. Dans ces cas, elle se montre, à titre de complication d’une affection pseudo-membraneuse, absolument comme cela arrive dans l’angine couenneuse scarlatineuse, Comme cela arrive d’ailleurs dans la diphtérie cutanée, et principalement dans la diphtérie vulvaire où, ainsi que j’aurai à rappeler votre attention sur ce point, la gangrène du vagin est un accident plus commun que dans les autres formes anatomiques du mal syriaque. » T rousseau en fournit un nouvel exemple très intéressant qui complète en quelque sorte celui de Gubler. « Ainsi, la gangrène du pharynx peut survenir comme une complication de la diphtérie. Je n'ai jamais nié qu’il en fut ainsi; j’ai dit seulement, et je répète encore aujourd’hui, que cette complication est rare, et je dis surtout que bien souvent on a pris pour de la gangrène ce qui n’en était que l’apparence. » En outre de ces formes dentéropathiques, Trousseau, rappelant les quelques faits publiés jusqu’alors dans la littérature médicale et ses propres observations cliniques, admit comme Gubler, comme Millard, etc. , des sphacèles primitifs du pharynx dont il trace avec un grand talent descriptif le tableau symptomatique, exagérant tant soit peu la réaction générale qui est souvent nulle et plutôt

TROUSSEAU

caractérisée par une adynamie croissante. « mais, indépendamment de ces gangrènes secondaires, gangrène par excès d’inflammation, la plus rare de toutes, gangrène survenant dans le cours de maladies graves qui débilitent profondément l’économie, dysenterie, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphtérie, il est une espèce d’angine gangreneuse primitive que l’on doit regarder comme une maladie à part, ayant pour caractère fondamental la mortification de la. membrane muqueuse pharyngée, mortification gagnant quelquefois les joues, les lèvres, arrivant d’emblée, et comparable à la gangrène de la bouche.

« Cette angine gangreneuse primitive survient en dehors de toute influence morbide antécédente, en dehors des circonstances épidémiques qui amènent les angines malignes diphtériques, attaquant les sujets quelquefois les plus vigoureux en apparence, les attaquant sans cause appréciable, et déterminant souvent la mort avec une rapidité variable, mais néanmoins jamais d'une manière aussi foudroyante que le fait cette forme- de diphtérie maligne si épouvantablement grave dont j’aurai à vous parler, pouvant aussi se terminer par la guérison, ainsi que j’en ai eu un exemple chez un jeune homme que je voyais en consultation avec le docteur Vidai.

'( Cette gangrène est caractérisée par la présence sur les amygdales de plaques grises, noirâtres, dans quelques cas entièrement noires, circonscrites par des bords taillés à pic et jaunâtres, qui sont plus ou moins saillants, lorsque l’affection, ayant fait des progrès, l’escharè tend à se détacher des parties molles. Celles qui sont occupées par le sphacèle sont détruites, et quand l’eschare est tombée, soit spontanément, soit par le fait des cautérisations, on voit h sa place une ulcération plus ou moins

ANGINE GANGRENEUSE

profonde. La gangrène peut rester limitée en un point; mais, dans d’autres cas, elle s’étend de proche en proche, aux parties voisines, envahissant le voile du palais, la luette, qu’elle peut détruire plus ou moins complètement, gagnant la partie postérieure du pharynx, les replis aryténo-épiglottiques.

.« La membrane muqueuse environnantes parties sphacélées prend une teinte rouge livide, violacée, et présente les caractères d’une inflammation œdémateuse.

« La fétidité de l’haleine exhalée par le malade est caractéristique ; cette fétidité est, on le conçoit, d’autant plus considérable que la lésion est plus étendue et plus profonde. Cette odeur gangreneuse a été comparée, dans quelques cas, à celle des matières fécales.

« Les malades accusent une douleur de gorge très vive qui augmente pendant l’acte de la déglutition. Lorsque l’ affection a gagné le voile du palais, et alors même qu’elle reste limitée sur l’amygdale, la parole est gênée et la voix. nasillarde.

« Les ganglions cervicaux se prennent, et leur gonflement est quelquefois aussi prononcé qu’il l’est dans l’angine maligne diphtérique'; d’autres fois, à la vérité, ce gonflement ganglionnaire manque, tandis qu’il existe toujours dans l’angine diphtérique.

« Cette maladie se traduit encore par des symptômes généraux d’une énorme gravité, témoignant de la malignité de la cause et de l’empoisonnement général de l’économie. Les forces de toutes les fonctions organiques sont considérablement déprimées ; les facultés digestives languissent, les malades perdent l’appétit; l’abaissement de la température animale est notable; la coloration violacée delà peau des extrémités, comparable à ce qui se

TROUSSEAU

passe dans la période algide du choléra, est en rapport avec les troubles de l'hématose et de la circulation générale ; mais il n’y a pas de réaction fébrile. Loin de là, les battements du cœur, le pouls se ralentissent et tombent bien au-dessous de la normale. La mort arrive par suite de cette dépression des forces vifales, et les malades .succombent soit dans une syncope, l’intelligence restant intacte jusqu’à la fin, ou ne se troublant que légèrement, ou bien ils meurent avec des accidents comateux ».

Trousseau en fournit un très bel exemple que nous .croyons devoir rapporter à cause de la rareté de ces* faits.

«Le malade qui en est le sujet était le fils d’un de nos honorables confrères delà capitale, M. Mancel. Ce jeune homme, âgé.de vingt-trois ans et demi, élève externeattacbé à l’un des services de cet hôpital, grand, fort, de bonne constitution, d’un tempérament nerveux prédominant, se plaignait depuis quelques mois d’éprouver fréquemment de la lassitude et de tomber dans des accès de découragement sans aucun motif., A la suite d’une stomatite légère, il devint facile à impatienter ; d’une humeur irritable, de temps à autre il était tourmenté par des douleurs névralgiques. Sous l’influence de cet état, un changement notable se fit en lui; sa physionomie s’altéra légèrement et la pâleur habituelle de son teint augmenta sensiblement.

« Le 8 août 1853, il fut pris, sans cause appréciable, ^ de malaise et de frissons, il refusa de dîner et s’alita.

« Le lendemain, on constatait l’existence d’une inflammation de l’amygdale gauche, inflammation légère en apparence, sans grande réaction fébrile, mais accompagnée d’un abattement notable de tout l’individu.

ANGINE GANGRENEUSE

« Trois ou quatre jours après, M. le docteur Mancel, alarmé de l’état de son fils, s’adjoignit, pour lui donner des soins les docteurs Boucher de la Ville-Jossy et Legroux. Cés messieurs ne trouvèrent rien de particulier du côté de la gorge; ils furent cependant frappés de la fétidité de l’haleine.

« Le 16 ou le 17 de ce mois d’août, je fus mandé à mon tour, et cette fétidité de l’haleine, qui avait alors une odeur gangreneuse, appela tout d’abord mon attention. En examinant le pharynx, je trouvai sur le pilier antérieur du côté gauche une plaque de tissus mortifiés, et cette, mortification me paraissait avoir de la tendance à envahir le voile du palais. Je cautérisai vigoureusement avec l’acide chlorhydrique.

«Les jours suivants, le malade Tut vu par MM. Andral, Nélaton et moi, qui fûmes réunis en consultation. Nous insistâmes sur la nécessité d’une médication générale essentiellement tonique. On donna du bouillon, du vin généreux et du quinquina. La fièvre était presque nulle ; les fonctions digestives étaient assez bien conservées^ et, chose remarquable, il y avait peu de gêne dans la déglutition, mais la voix était nasillarde. L’haleine était d’une extrême fétidité. Il n’existait aucune complication thoracique. Le teint était d’une grande «pâleur, et le pauvre jeune homme était tombé dans un grand abattement moral.

« Quelques jours plus tard, un phénomène grave se; manifesta, ce fut de la diplopie.

« Dans la nuit du 27 au 28 août, le malade se plaignit pour la première fois de douleurs dans l’avant-bras droit, au moment où on lui tâtait le pouls. Bientôt des douleurs semblables survinrent dans les autres membres, etfurent