Nous empruntons à Trousseau ces détails

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de chirurgie de l’hôpital, où ils étaient primitivement placés, dans les salles de médecine. C’est alors que Bretonneau eut l’occasion de l’étudier. D’abord il avait cru lui aussi au scorbut. Cependant, aucune circonstance de régime, aucune influence de localités ne pouvaient rendrecompte de son existence. La constitution des malades n’offrait d’ailleurs aucune trace de cachexie scorbutique. C’étaient des hommes forts, vigoureux, jouissant à tous égards de la plénitude de la santé. Ce scorbut enfin

n’avait comme seule manifestation que la stomatite .

Bretonneau remarqua que quelques-uns des militaires, atteints de cette gangrène scorbutique étaient pris d’angine diphtérique et mourraient du croup. Cette circonstance lui dônna d’autant plus à réfléchir que, chezd’autres soldats de la même légion, les tonsilles étaient primitivement envahies par l’aflection couenneuse, qui se propageait de l’arrière-gorge aux voies respiratoires; il pensa alors que cette prétendue gangrène scorbutique n’était rien autrechose que la maladie pelliculaire occupant les gencives et revêtant un aspect particulier. Précisément à la même époque, quelques cas de croup se déclarèrent au voisinage de la principale caserne occupéepar la légion de Vendée. Les médecins de la ville affirmaient n’en avoir point rencontré jusque là un seul exemple dans tout le cours de leur pratique et Bretonneau lui-même avouait n’avoir pas vu le croup plus de deux fois. Bientôt une véritable épidémie sévit sur Tours.. Celle-ci dura assez longtemps, se répéta à plusieurs reprises les années suivantes, se répandit non seulement dans les localités les plus proches, mais encore dans toute la Tourraine et les départements voisins. Il se constitua ainsi dans toute cett-ë région un véritable

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foyer de diphtérie qui permit h Bretonneau • d’observer pour ainsi dire le niai en grand et d’en étudier toutes les particularités. Sa conviction que le croup et l’angine maligne ne faisaient qu’un s’affirma de plus en plus, et il s’en explique très franchement dans son traité de la diphtérite. « Prouver que le croup n’est que le dernier degré de l’angine maligne, que l’angine maligne ou gangreneuse n’est pas gangreneuse, qu’il n’y a aucun rapport entre le sphacèle, entre une mortification si superficielle qu’on la suppose et les altérations que cette maladie laisse à sa suite serait une entreprise difficile, même pour un médecin dont l’opinion aurait tout le poids que donnent des titres mérités par d’utiles travaux. Dans une position bien différente, il me reste cependant à remplir une tâche plus délicate; je n’ai pas seulement à démontrer la nature et l’identité de ces deux affections, je dois encore faire voir que les-anciens avaient reconnu cette identité, que de plus ils ont retracé les objets qu’ils avaient sous les yeux avec une grande fidélité, qu’en un mot ils les ont peint tels qu’ils peuvent être vus sans le secours de l’anatomie pathologique 1 ». Il n’a point tort d’insister sur le secours inestimable que les nécropsies bien faites prêtent à la clinique. C’est grâce aux autopsies, qu’il a multipliées chaque fois que cela s’est trouvé en son pouvoir, qu’il parvint à démontrer non seulement d’une façon irréfutable que le mal frappait simultanément chez l’individu atteint de croup les différentes parties de

1. « J’ai, dit-il plus loin, employé beaucoup de temps à retourner au point ohles anciens et surtout les auteurs du xvii8 siècle étaient parvenus ; ils ont, en effet, parfaitement décrit les symptômes de l’angine maligne, et leur attention s’était déjà et spécialement fixée sur les signes qui font connaître que le mal s’est étendu du pharynx aux voies aériennes. » Y. p. i7 du Traité de diphtérite.

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l’isthrrre du gosier, mais encore que l’aspect gangreneux était le simple résultat d’un état putrilagineux des pseudomembranes gutturales, la muqueuse sous-jacente neprésentant aucune trace de sphacèle. Bretonneau reconnaît que cette prédilection pour l’anatomie pathologique lui avait été inspirée par les magnifiques travaux de Laennec1*. « C’est le sentiment de M. le professeur Laennec que les maladies ne peuvent être plus sûrement distinguées que par leurs caractères anatomiques. Profondément imbu de cette opinion, je n’ai laissé échapper aucune occasion de multiplier mes recherches nécroscopiques pendant le cours de l’épidémie que j’ai été à portée d’observer. Ce n’est en effet qu’en suivant les changements d’aspect de chaque lésion morbide et en comparant les résultats d’un grand nombre d’observations faites dans des temps et dans des lieux différents qu’il est possible de constater les altérations, qui appartiennent à une seule et même maladie. On imaginera sans peine que j’ai eu quelques obstacles à surmonter. Je me rendrai cependant coupable d’exagération et d’ingratitude si j’hésitais à reconnaître que souvent ils ont été aplanis par l’autorité civile et religieuse, et si je n’ajoutais pas que chaque jour j’ai vu diminuer la résistance que les préventions m’avaient d’abord. opposées. » Bretonneau a consigné les résultats de ses observations cliniques et de ses investigations nécroscopiques dans un ouvrage bien connu, son Traité de la

1. Ceci montre une fois dé plus que les progrès accomplis dans une brandie de recherches retentissent sur toutes les' autres, quelque éloignées et dissemblables entre elles qu’elles paraissent tout d’abord. Les progrès en anatomie pathologique accomplis par Bonnet (sepulchretum), Morgagni, Bayle, Laennec, Cruveilhier, ont eu sur la médecine une influence immense et bienfaisante, quelles que soientles exagérations dans lesquelles sont tombés beaucoup d’organiciens à l’esprit étroit.

diphtérite. C’était un mot créé de toute pièce 1 et qui eut cette influence heureuse, en faisant oublier les termes d’angine gangreneuse et de croup, d’effacer les idées erronées qui leur étaient attachées. La composition de l’ouvrage n’était pas des plus régulières, et ce défaut lui fut vivement reproché 2. Bretonneau s’en excuse et en rejette la faute sur ses nombreuses occupations, qui ne lui ont

1. Ce terme de diphtérite avait été vivement critiqué au point de vue étymologique par Boisseau. L’auteur lui répond par la note suivante que nous croyons devoir reproduire à titre de curiosité.

« Cette dénomination a été amèrement désapprouvée par Boisseau Journ. universel des sciences médicales , 1*26, 127e cahier). Le mot diphtérite dérive, de dépouille ; pelliculeux signifie, dit-il, par l’addition de la terminaison ite, inflammation d’un cuir, d’une pelleterie, et il ajoute en note que M. B. est si malheureux dans le choix de ses termes, qu’il parle souvent d’inflammation diphtéritique, ce qui signifie au moins inflammation pelliculaire inflammatoire.

Ce n’est qu’avec une extrême répugnance que je me suis décidé à une nouvelle dénomination pour désigner une maladie aussi anciennement connue que l’angine maligne. La nécessité de distinguer par une épithète particulière l’inflammation spéciale propre à cette phlegmasie a pu seule m’y déterminer. Il était en effet difficile de rapporter au croup ou à l’angine maligne l’inflammation diphtéritique de la bouche et des fosses nasales.

Je n’ai point créé diphtérite ; et il équivaut à pellicularis. Le mot pleuritis lui-même, j’en demande pardon au savant helléniste M. Boisseau, ne désigne que par extension, par une déviation de son sens primitif, l'inflammation de la plèvre. Au propre, 7t).£upcn; dérivé de TtXsupov, cote, signifie latéral, et c’est toujours en nous entendant •mal que ce mot est employé pour désigner le point de côté, de même qu’avec le mot ÿsvpiïiç, le substantif voao; est toujours exprimé ou sousentendu. Boisseau peut constater que ce n’est point là ma décision, mais celle de tous les lexicographes,

Al’imitation des Grecs, Pline le naturaliste emploie seul l’adjectif lateralis pour désigner la pleurésie.

Très souvent des adjectifs terminés en itis sont employés comme substantifs. Ils sont communs dans la langue grecque, d’où, l’image en a passé dans la nôtre. » '

2. Laennec'qui analysa les premières communications de Bretonneau à l’Académie de médecine se montra assez sévère à ce sujet. Bricheteauest presque acerbe ; et la principale utilité de Guersant est d’avoir remédié à ces défauts de rédaction par une exposition didactique plus régulière et plus commode des idées nouvelles.

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pas permis de suivre un plan plus méthodique. « Les deux premiers mémoires sur le croup et l’angine maligne ont été lus à l’Académie royale de médecine en 1821 ; peutêtre eût-il été plus convenable de les refondre dans une monographie de l’inflammation pelliculaire ; mais, entraîné par d’autres occupations, j’ai préféré n’y rien changer et consacrer une troisième section aux développements qui n’avaient pu trouver place dans les deux premières parties. En revenant ainsi sur mes pas, j’ai pu constater des faits qui étaient restés douteux, ajouter ceux que j’ai continué à recueillir, et réparer quelques omissions. A la vérité, il en est résulté que le même sujet se trouve traité à plusieurs reprises. Ainsi, après avoir parlé de la trachéotomie 1 dans la seconde et dans-la troisième sections, je lui ai encore consacré un article additionnel, de manière que les inconvénients et les avantages de ce procédé opératoire se trouvent discutés dans trois paragraphes différents Cette marche, je le sens, est peu régulière, mais j’ai pensé que le lecteur s'intéresserait à ceux qu’il verrait progressivement se développer sous des conditions dont toute l’importance n’avait pas d’abord été prévue ».

La symptomatologie est certes remarquablement décrite dans le traité de Bretonneau ; mais, si on en excepte la description de la première phase du mal dont il fait ressortir fort bien l’allure insidieuse2, on doit

1. Bretonneau n’a pas inventé la trachéotomie déjà préconisée parles Grecs, expérimentée sur les animaux par Avenzoar, mise en usage chez l’homme pendant la Renaissance elles temps modernes ; mais il l’a retirée de l’oubli et son élève Trousseau en a vulgarisé l’emploi, plus heureux en cela que Caron qui n’avaitpas su préciser les indications opératoires.

2. Les auteurs de la fin du xvm° èt du commenceihentdu xixe siècle, qui ont écrit sur le croup, l’une dès localisations principales de la diphtérie, sont très formels à ce sujet, ainsi qu’on l’a vu précédemmentà propos de

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reconnaître qu’il avait déjà d’excellents modèles sous les yeux dans les écrits des auteurs des deux siècles précédents, dans ceux du moins qui ne confondaient point ensemble scarlatine et diphtérie. Cependant, il y a une particularité clinique qui a été fort bien mise en relief par Bretonneau, c’est la tuméfaction ganglionnaire dont il a parfaitement compris l'importance. « Il est quelquefois assez difficile d’observer l'altération organique dont l’exsudation concrète n’est que le produit. Le plus souvent elle se borne à une rougeur pointillée, disposée par taches irrégulières sans le moindre gonflement, car.il ne faut pas attribuer à la tunique muqueuse, qui n’y participe en rien la tuméfaction du tissu cellulaire environnant. Cette tuméfaction n’est nulle part plus considérable que sous la peau, dans le voisinage des ganglions lymphatiques qui correspondent à la région de la membrane muqueuse affectée. C’est de ces ganglions mêmes que l’intumescence semble s’étendre et se propager. Leur engorgement s’observe constamment et dès le début il est considérable et' hors de toute proportion avec le peu d’étendue et d’intensité de la lésion phlegmasique. Je l’ai vu deux fois se terminer par une suppuration analogue à celle des bubons. »

Bretonneau est convaincu que la phlegmasie diphtéritique ou pelliculaire évolue d’une façon identique et en déterminant les mêmes lésions, quels que soient les points de l’économie qui sont affectés. « EÜe se propage d’une manière toute particulière sur la surface des membranes muqueuses qu’elle envahit; elle s’y étend à peu près comme un liquide qui s’épanche ou qui coule. On voit souvent une strie longue, étroite, de couleur

Royer-Collard. Le mérite de Bretonneau est d’avoir étendu à l’ angine ce qu’on disait du début de la laryngite pseudomembraneuse.

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rouge foncé, qui s’étend dans le pharynx ou dans la. trachée, soit seule, soit accompagnée de striesdistinctes. Une bandelette de matière concrète se formesur le milieu de chaque strie. A cette époque, des pores arrondis, ou plutôt des bulles demi-transparentes s’observent encore dans la substance de la concrétion ; les bords de la pellicule naissante, irrégulièrement crénelés, amincis, se confondent avec le mucus qui les environne, et qui, sans être altéré dans son aspect, l’est déjà dans ses propriétés ; il a plus de viscosité ; il est coagulé, prêt à se coneréter. Bientôt les bandelettes s’agrandissent, deviennent plus denses, plus homogènes, et forment en se réunissant, des tubes complets, d’iine seule lame, unie à la membrane muqueuse par de petits prolongements qui pénétrent dans l’orifice des follicules mucipares. Si la concrétion se détache, la rougeur augmente dans les points dénudés; la fausse membrane se reproduit, et, à mesure que des lames superposées ajoutent à son épaisseur, elle devient de plus en plus adhérente à la surface organique. S’il arrive que ce soit dans les canaux de la respiration que les choses se passent ainsi, il est trop probable qu’il ne reste plus

aucune chance de salut . ..» Assez rare dans la

stomatite diphtérique, l’envahissement des voies respiratoires s’observerait principalement quand l’isthme est frappé d’emblée. « C’est surtout quand elle sè montre de prime abord sur la tonsille que cette brusque èt dangereuse transmission est à craindre. Une ou plusieurs tâches blanchâtres, lichénoïdes, qui se voient à leur surface, et la tuméfaction des ganglions lymphatiques qui correspondent aux angles de la mâchoire, sont les symptômes caractéristiques d’un mal qu’il importe

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d’arrêter dès son début en lui substituant une inflammation d’une autre nature. » Comme Trousseau le fera plus tard, Bretonneau recommande de se défier des rémissions. « De longs intervalles, dans le retour des symptômes propres à l'affection des voies aériennes, cachent souvent un grand danger. Ces intervalles, tant cités, du croup intermittent rentrent dans une classe nombreuse de phénomènes pathologiques. Quel praticien n’en à pas fait l’observation? N’est-ce pas d’une manière intermittente que les squirrhes, les calculs et tant d’autres causes permanentes de douleur, font ressentir leur fâcheuse influence ? » Rappelons qu’actuellement on explique plus facilement les rechutes à longue distance par la persistance bien constatée dans l’organisme du microbe de la diphtérie.

On peut dire que c’est Bretonneau qui a le premier tracé le diagnostic de cette redoutable affection. Il en reconnaît toute la difficulté. « Bien que les nuances qui séparent la rougeur (banale) de la scarlatine exigent un coup d’œil exercé pour être saisies, aucun médecin ne regardera comme difficile ou inutile la distinction de ces maladies. Combien ne doit-on pas attacher plus d’importance encore à ne pas confondre les inflammations spéciales du pharynx, quand une errëur trop facile de diagnostic peut avoir de si funestes résultats !

« Des affections distinctes de l’isthme du gosier se rencontrent assez fréquemment et de prime abord se présentent presque sous le même aspect ; mais elles affectent ensuite une marche et dès modes de terminaison si différents, qu’on ne peut nier qu’elles n’aient

un caractère spécial et indélébile . J’ai

signalé, en parlant des maladies qui simulent la diph-

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térie pharyngienne, les traits distinctifs des affections qu’il importe le plus de ne pas confondre avec cette redoutable maladie. Je ne veux revenir que pour tracer, dans un nouveau mémoire, les caractères spécifiques des diverses angines, afin de mieux faire ressortir par ce rapprochement les particularités qui appartiennent exclusivement à chacune d’elles. »

La gêne plus ou moins marquée de la déglutition est un caractère commun à toutes. A ce point de vue, l’auteur passe successivement en revue les angines catarrhale, tonsillaire, couenneuse mercurielle, couenneuse commune1, scarlatineuse, diphtéritique. La description de ces dernières, fort bien faite, mérite certainement d’attirer l’attention ; mais plus intéressante encore est celle où il fait allusion à l’herpès du pharynx. Il rappelle que. Willan avait déjà parfaitement entrevu cette affection qui produit aussi des fausses membranes ; mais celles-ci ne se généralisent point comme le font celles delà diphtérie. «A l’exception de ces deux derniers caractères qui ne distinguent qu’en partie et plus ou moins, l’angine couenneuse de l’angine diphtéritique, aucune des principales différences que présentent ces deux affections ne sont omises dans la description de cette habile observateur. Chaque praticien a eu l’occasion de rencontrer cette maladie qui se réduit souvent à une légère indisposition. Souvent l’herpès labial de Willan se montre au pourtour de la bouche ou à l’orifice des narines en même temps que fférosion couenneuse occupe la surface, de l’une des amygdales. Une tuméfaction médiocre, une' rougeur peu étendue, circonscrivent la tache blanche. Si les ganglions lymphatiques correspondants se gonflent

1. C’est l’herpès du pharynx. Desnos montrera plus tard toute l’impropriété de ce terme couenneux (article Angine du dictionnaire de Jaccoud).

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quelquefois et deviennent douloureux, on ne leur voit point acquérir, comme dans l’angine maligne, un volume énorme, et qui paraît hors de proportion avec l’étendue et l’intensité de la lésion phlegrnâsique du tissu muqueux.

« Malgré ces différences il faut convenir que, pendant le cours d’une épidémie d’angine maligne, le diagnostic de ces deux affections devient souvent obscur. La question ne peut-être tranchée que par la dangereuse tendance de l’origine diphtéritique à se propager aux tonsilles, aux parois du pharynx et aux canaux de la respiration. Heureusement que, dans le doute, les applications topiques propres à arrêter les progrès de la phlegmasie diphtéritique, loin d’aggraver l’éruption •couenneuse, propre à l’angine commune, en abrègent aussi la durée. Cette affection, de même que l’herpèslabia-lis, est presque toujours symptomatique, et l’état fébrile, les douleurs vagues des articulations et l’anorexie qui l’accompagnent, cèdent ordinairement à un vomitif. Le traitement topique devient surtout utile, lorsque l’ulcération couenneuse des amygdales est devenue profonde, soit parce que l’administration du vomitif a été trop •différée, soit parceque l’inflammation a eu, de prime abord, une grande intensité. » -

Bretonneau a même recouru à l’expérimentation sur les animaux, pour éclaircir le mécanisme pathogénique des fausses . membranes. Il a reconnu que, si l’on touche les muqueuses pharyngées, laryngées, trachéales d’un chien avec une solution forte de cantharides, elles se recouvrent de dépôts blanchâtres absolument semblables à ceux de la diphtérie, mais ne se propageant pas à distance , ce qui, dit-il, prouve surabondamment qu’elles ne sont pas de même nature.

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Nous avons déjà dit toute l’importance que prêtait Bretonneau aux recherches nécropsiques , dont il sentait la nécessité absolue pour résoudre certains problèmes que la clinique seule n’était guère en état d’éclaircir convenablement. Le passage suivant montrera avec quel soin ces investigations ont été exécutées. « Soixante ouvertures de corps ont été faites dans le cours de l’épidémie. Si l’examen de quelques viscères qui n’avaient offert aucun signe d’altération, morbide pendant la vie a quelquefois été négligée, c’est, du moins avec la plus minutieuse exactitude que l’état du canal digestif et des voiesaeriennes a été étudié. Je me suis attaché à porter mes recherches sur le corps de ceux qui avaient offert plus particuliérement, ou les symptômes caractéristiques du croup, ou ceux de l’angine maligne, soit qu’on n’ait cherché à arrêter les progrès de la maladie par aucun traitement, soit qu’elle eût été vainement combattue par les médications lés plus énergiques et les plus opposées ». C’est ainsi qu’il a pu s’assurer de la non-existence de la gangrène dans l’angine maligne, malgré les idées contraires qui régnaient depuis longtemps sur la nature des lésions morbides.

A la page 47, on trouve des affirmations tout à fait catégoriques à cet égard. « J’ai dit encore que, d’après le résultat uniforme d’un grand nombre d’observations cliniques et d’ouvertures de cadavres, il était constant que l’angine maligne né s'accompagnait d'aucune mortification i, que des apparences trompeuses avaient seules donné naissance à l’opinion d’une altération gangreneuse, et qu’enfin là lividité et la torpeur qui précèdent la mort des adultes proviennent uniquement

1. Ceci n'est pas toujours vrai pour la diphtérie épidémique et la diphtérie secondaire (Peter).

d’une longue asphyxie, suite de l’obstacle mécanique que la fausse membrane oppose graduellement à la respiration, de même que la fétidité de l’haleine dépend de la putréfaction de cette même production albumineuse, qui simule des escarres sur toutes les surfaces affectées d’inflammation pelliculaire. » Et plus loin: « Dans aucun cas, lors même que l’angine maligne avait pris l’aspect le plus repoussant, je n’ai rien pu découvrir qui ressemblât à une lésion gangreneuse1. Des ecchymoses peu étendues, ainsi qu’une légère érosion des surfaces sur lesquelles la durée du mal s’était prolongée, ont été les plus graves altérations de tissu que je sois parvenu à constater. » Lesautopsies, dit-il, luiont également permis d’affirmer V antériorité presque constante de l'angine par rapport au croup. « Dans la suite, il parut encore plus important (que l’absence de gangrène) de vérifier dans d’autres cas plus, promptement mortels, où l’haleine n’avait présenté aucune fétidité, où la toux croupale, l’altération du timbre de la voix et les accès de suffocation n’avaient été précédés d’aucune gêne bien apparente de la déglutition, si, dis-je, dans ces circonstances, le commencement, l’état et la terminaison de la maladie avaient toujours commencé sur les tonsilles, sur un pointenfin ou à l’aide d’un traitement local, on pouvait en éteignant le mal prévenir son extension. » Une seule fois, il aurait constaté, sur le cadavre d’un enfant, que dés lésions pseudo-membraneuses existaient exclusivement dans la trachée2. Il regarde ce fait comme une rareté, dont il faut par cela même très peu tenir compte.

Les -principales localisations du mal seraient la gorge

1. Trousseau, a merveilleusement mis. en relief ^illusion que cause la putréfaction de ces dépôts fibrineux. Voir plus loin.