BOURGEOISE, BOURGEOIS

appartenaient au pharynx et à l’œsophagé, M. B... n’ayant rien éprouvé du côté du ventre qui pût faire penser qu’elles s’y fussent développées ; 6° cette affection peut régner épidémiquement, comme l’a très bien observé M. le Docteur Bretonneau ; 7° le délire peut avoir lieu dans l'angine couenneuse, sans qu’il y ait complication avec la fièvre ataxique ;' 8° la maladie peut affecter plusieurs fois le même individu ; 9° quant à l’engourdissement des membres, éprouvé pendant plus de trois mois après la maladie, je ne sais à quoi l’attribuer, si ce n’est à la grande quantité de sang1 que firent perdre les saignées générales et locales faites au début de la maladie et dans un aussi court espace de temps ».

. La longue relation par le docteur Bourgeois de l’épidémie de diphtérie qui régna à la maison de la Légion d’honneur de Saint-Denis, de juin 1827 à avril 1828, est, malgré la réputation dont elle a joui, relativement moins intéressante scientifiquement que l’obserVation précédente ; car elle contient une grossè erreur, ainsi qu’on le verra plus loin, etne renferme guèré, en fait de nouveauté, qu’une assez bonne description des différents aspects dès fausses membranes suivantla gravité de l’affection. Cependant, l’auteur a eu le mérite de mettre nettement en relief les formes adynamiques de l’angine maligne, laissées un peu de côté par Bretonneau. Au début de l’épidémie, il semble que les germes pathogènes avaient trouvé le terrain préparé par des manifestations gutturales diverses avec adénites et même parotidites-, de telle sorte que Bourgeois se croit autorisé à affirmer qu’il s’agissait d’oreillons. Il

1. C’est la pi'emière mention de la théorie asthénique développée plus tard par Guersant.

2. Rappelons que la tuméfaction . des ganglions disséminés dans la parotide peut en imposer pour une inflammation de cette glande.

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adopte, sur certains points, les vues du célèbre médecin de Tours, qu’il cite rarement du reste, et les contredit sur •-d’autres. Comme le soutiendra Trousseau dans son article •sur la diphtérie cutanée, Bourgeois admet que le mal peut non seulement envahir tous les orifices cutanés, mais encore qu’il atteint parfois les parties du tégument -externe qui sont plus ou moins semblables aux muqueuses; ainsi dans une observation, il cite « l’ulcération profonde et éscharilbrme d’un vésicatoire à surface 'livide et saignante, lequel, appliqué sur la poitrine, n’a jamais fourni d’autres matériaux de suppuration qu’un mucus pultacé ou épaissi en fausse membrane résistante, «continue sur toute sa surface et qu’on trouve renouvelé à chaque pansement. » Assez fréquemment même, l’affection se serait propagée à l’intérieur par le conduit auditif ou par les fosses nasales. « Chez une malade la lèvre a été la première atteinte, puis ce fut la partie interne de la joue correspondante, les amygdales et le voile du palais. » Comme Bretonneau, il a constaté que l'affection semble glisser en quelque sorte mécaniquement1 vers les parties inférieures. Lui aussi a constaté que l’angine précède l’invasion du larynx. « L’envahissement de ce • dernier organe, dit-il, a lieu communément du troisième au septième jour et" il ne s?est en général plus effectué après le dixième. La persistance des accidents, quels qu’ils fussent, au delà de ce dernier terme, était en conséquence un premier indice, ou que le mal se bornait à Barrière-gorge, ou que tout au moins il poursuivait -exclusivement ses progrès dans le canal alimentaire. »

1. Cette comparaison assez grossière entre un phénomène morbide et •ce phénomène physique venait de l’importance énorme et obsédante qu’on attribuait aux propagations laryngées.

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La première période serait d’apparence remarquablement bénigne. « Ces symptômes sont parfois si légers et si indolents, ils troublent si peu l’état normal qu’ils échappent à toute sensation et que même déjà à un degré assez avancé, les malades en ont à peine conscience. Chez plusieurs, ils ne furent découverts que par hasard. » Souvent néanmoins l’attention fut éveillée par certains troubles organiques, tels que malaise, fièvre erratique, dysphagie légère, altérations des traits, abattement et surtout hémorrhagies nasales. Le mode de propagation des plaques, leur aspect, la façon dont elles se détachent sont décrits d’une façon très circonstanciée. Bourgeois, comme l’illustre médecin de Tours, nie l’existence de la gangrène. « Un examen attentif démontre qu’il ne s’agit pas ici d’une véritable gangrène. L’exsudation qui la simule se renouvelle sans cesse et d’ailleurs les faits constatent la parfaite intégrité de la membrane muqueuse sous-jacente. Cette surface en effet présente à peine quelques altérations superficielles, et ce n’est qu’après un examen très attentif qu’on y reconnaît une injection pointillée qui la rougit et la gonfle. » Plusieurs de ses malades ont éprouvé ,des pertes de substances du côté des amygdales et du voile ; mais il reconnaît loyalement que V accident est dû à des cautérisations , qui parfois auraient été trop intenses, mais qui constituaient le seul moyen, en somme, d’arrêter la marche de l’affection, toutes les autres méthodes s’étant montrées inefficaces. Il pense, comme le soutiendra Billard, que la fausse membrane est une sécrétion de mucus condensée. « La muqueuse est parsemée d.’une multitude de petites granulations coniques et saillantes, sortes de bourgeons charnus d’une extrême ténuité et que tout porte à faire regarder comme

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autant de cryptes ou follicules sécrétoires, source de la matière plastique. » Il divise les dépôts blanchâtres de la diphtérie en trois variétés : l’une, dense, compacte, serrée, très adhérente, donnant des lambeaux larges quand on l’arrache ; l’autre, légère, peu dense, peu épaisse, peu attachée aux parties sous-jacentes, semblable a une toile d’araignée, se déchirant par petits morceaux; la dernière enfin, molle, pulpeuse > gris noirâtre, dont des mollécules constituantes n’ont que peu de cohésion entre elles. Cette dernière espèce se rencontrerait dans les mauvaises formes, où les fosses nasales sont envahies en même temps que la gorge, et où les surfaces muqueuses sont le siège d’un suintement sanguin plus ou moins accusé. La face est alors particulièrement pâle et bouffie, comme blafarde ; l’adynamie est très accusée. Cette remarquable peinture de la diphtérie maligne méritait d’être relevée; car elle fait le plus grand honnenr à cet écrivain. Malheureusement, on ne peut en dire autant de la manière tranchante avec laquelle il me toute contagion. Il avait eu, il est vrai, des prédécesseurs en cela quant au croup, sinon pour l’angine maligne. Il faut, du reste, se rappeler que les doctrines de l’école physiologique n’étaient guère en faveur de la transmission du mal. Quoi qu’il en soit, comme il est souvent signalé à cet égard, il est utile croyons-uous de citer textuellement l’auteur. « Il n’y a pas d’exemple que pendant tout le cours de l’épidémie, l’affection se soit transmise de l’infirmerie où les malades étaient reçus, à d’autres malades ou employées de cette infirmérie, veilleuses, gardes, ou filles de service, lesquelles y donnaient assidûment leurs soins et y résidaient. Il en a été de même pour mes collègues et pour moi qui, plus que tous peut-être, me suis trouvé

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exposé au contact des malades. Non seulement pendant tout le temps que durait la cautérisation, je respirais directement leur haleine, mais il était rare que je ne reçusse pas dans la figure des portions de détritus sanieux ou des lambeaux de fausses membranes en putréfaction, violemment et convulsivement expulsés.

« A différentes époques pendant le cours de l’épidémie,, plusieurs malades, à un temps plus ou moins avancé, furent emmenés par leurs parents, chez lesquels le mal parcourut ensuite avec des chances diverses sés périodes. Au mois de septembre, au moment du grand congé, et quand un bon nombre d’élèves n’étaient encore que convalescents, il y eut une migration presque générale de la maison. Les informations les plus précises permettent d’àfïirmer que, dans aucun cas et sur aucun point, il n’y eut de propagation.» Et cependant quelques cas rapportés par l’auteur allaient directement contre ses affirmations : « que maintenant des personnes étrangères ou appelées seulement à des relations transitoires avec l’établissement y eussent puisé le germe de la maladie, c’est ce que le fait suivant rend difficilement contestable. La mère d’une élève malade vint à l’infirmerie visiter celle-ci avec une autre de ses petites filles âgée de cinq à six ans. Cette visite dura une heure environ, pendant laquelle l’enfant circula d’une pièce dans l’autre et fut embrassée et caressée par plusieurs. Peu de jours après et à peu de distance l’une de l’autre, les deux visiteuses, l’enfant d’abord et la mère ensuite, furent atteintes. La mère traitée dès le début par la cautérisation échappa, mais la petite fille, pour laquelle on n’emplova que les moyens généraux, fut rapidement enlevée. » Pour se tirer d’affaire, Bourgeois avance ce singulier raisonnement, « que, si en

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raison des rapports intimes, qui ont eu lieu, on voulait voir ici un exemple de transmission par contagion, il esta remarquer que cette transmission s’est opérée dans le lieu même où régnait la maladie, ce qui fait que celle-ci, au lieu d’avoir été communiquée, pouvait fort bien avoir été contractée sous l’influence des causes topographiques.1»

Bourgeois mentionne des accidents parétiques ; « voici ce que Bretonneau écrit au docteur Allard, médecin de la famille, qui lui avait demandé des renseignements à ce sujet : « Melle M. a succombé à une dyspepsie dont on ne découvrit pas la cause matérielle ; dé pharynx, à l’exception de la luette, était dans l’état normal. La déglutition devenait d’autant plus facile, lorsqu’après quatre ou cinq accès de fièvre tierce, après avoir pris un vomitif et du sulfate de quinine, la fièvre étant supprimée, la difficulté d'avaler s accrut tout à coup et devint inquiétante.

« Lorsque je visMlle M.. . . la déglutition était impossible ; les liquides que la malade essayait de boire avec avidité, tombaient dans la trachée et causaient une toux qui la dégoûtait de ces tentatives. Quelques instances que j’aie pu faire, je n’ai pu obtenir qu’elle laissât porter une sonde œsophagienne dans l’estomac. Je ne pense pas qu’on eût découvert aucune lésion grave à l’ouverture du corps que j’aurais obtenue si je n’avais été absent. » —

En 1828, le docteur Lespine publia la relation d’une épidémie de diphtérie (qui régna à l’école militaire de la Flèche, en 1829) ; elle fit beaucoup de bruit parmi les contemporains, bien que l’auteur reconnaisse modestement, et avec assez de raison, qu’il n’a guère vu que ce qui avait été noté déjà auparavant avec une pré-

1. Miasmatiques par exemple, Broussais admettant des,effluves qui détermineraient des inflammations diverses, mais variables suivant les sujets et le point atteint de l’organisme, et par conséquent non spécifiques.

LESPINE

cision plus ou moins grande. Mais sa communication est fréquemment citée par les auteurs de l’époque, notamment par Trousseau, Guersant et Bretonneau, qui alla du reste lui-même à la Flèche, sur les injonctions du gouvernement, pour prêter son assistance aux médecins de l’établissement. D’autre part le travail de Lespine présente, malgré sa brièveté et son caractère surtout thérapeutique, des particularités cliniques d’un certain intérêt. Aussi jugeons-nous utile de donner ici une analyse de ce travail ou plutôt un extrait contenant les détails les plus importants. Ici, la diphtérie aurait été précédée par des affections gutturales diverses depuis la fin de novembre, qui rendirent probablement le pharynx plus vulnérable aux atteintes de la maladie1. La façon dont le mal fut importé semble être restée inconnue. « Vers le milieu de janvier 1829, cinq élèves offrent des symptômes évidents d’angine plastique diphtérique ; chez le dernier surtout, les concrétions couenneuses ont, malgré les cautérisations et. malgré les insufflatious de sulfate d’alumine, envahi une partie du voile du palais, toute la luette et l’entrée du pharynx ; cependant, malgré la reproduction alarmante des fausses membranes, cet élève, ainsi que les autres, a guéri. Depuis cette époque jusqu’au 4 février, un grand nombre nous offrent des taches pelliculaires plus ou moins épaisses sur la luette, les amygdales ou les piliers du voile palatin, et, avec des cautérisations plus ou moins répétées et souvent précédées d’une saignée du bras, ils se rétablirent promptement.

« Chez l’élève D . . . qui a succombé le onzième jour après l’invasion, la phlegmasie n’occupait que les amygdales et une partie de l’appareil guttural, sans aucunes 1. Comme dans l’épidémie de Saint-Denis.

taches ni escharres apparentes. Le septième jour survient une épistaxis1 effrayante qu’on ne put arrêter ou plutôt modérer qu’avec beaucoup de peine ; la rougeur livide de l’isthme guttural devient plus intense, les parties qui y sont situées se tuméfient de plus en plus, et présentent au toucher une dureté comme squirrheuse. Le huitième jour, des douleurs très vives se font sentir à l’épigastre et autour de l’ombilic ; quelques taches pétéchiales apparaissent sur les membres. Le neuvième jour, survient une hématémèse2 accompagnée d’évacuations alvines évidemment sanguines, noires, d’une fétidité extrême. Tout son corps exhale pendant vingt heures une odeur gangreneuse ; il meurt à la fin du onzième jour. L’autopsie prouve qu’il a succombé à une véritable angine gangreneuse, compliquée d’une lésion phlegmasique très intense des organes abdominaux.

« L’élève .S . . . qui a succombé dix jours après, a, dès l’instant de l’invasion, présenté des concrétions plastiques très étendues, couvrant tout l’appareil guttural et se propageant aux fosses nasales , au pharynx tous les ganglions lymphatiques du col et les tissus voisins sont, très sensibles, énormément tuméfiés ; malgré les cautérisations les plus promptes, dès le lendemain, les plaques couenneuses se montrent de plus en plus épaisses elles envahissent le pharynx et se propagent avec une telle rapidité dans toutes les ramifications aérifères, qu’à la fin du troisième jour, il meurt dans un état efjf'ayant de suffocation que les insufflations de calomel et d’alun en poudre, employées pour suppléer aux cautérisations devenues

1. Rites a, T un des premiers, signalé la gravité de ces épistaxis de la diphtérie nasale.

2. Peter a insisté sur ces diphtéries malignes hémorragiques.

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impossibles, et l’ingestion de fortes doses de calomel, n’ont pas même pu retarder.

« La nécropsie nous a fait voir d’épaisses concrétions enveloppant les amygdales, la luette, les piliers du voile du palais, et s’étendant jusqu’au tiers supérieur de l’œsophage ; un tuyau de' même nature pénétrant par la glotte et le larynx, tapissait la trachée-artère et la majeure partie des divisions bronchiques 1 ; la membrane muqueuse sous-jacente était fortement injectée et pointillée, les poumons étaient en partie hépatisés, etc.

« Les 7 et 8 mars, deux élèves d’une bonne complexion sont atteints de l’angine épidémique, sous l’influence d’une température boréale éminemment inflammatôire ; le pouls était plein, dur ; la tête très douloureuse, la conjonctive injectée une saignée est pratiquée ; toutes les plaques diphtériques sont fortement cautérisées sur le champ. Les cautérisations sont répétées trois ou quatre fois pendant les trois jours suivant, et alternées avec des insufflations de sulfate d’alumine en poudre. Ces moyens sont reconnus insuffisants pour arrêter la propagation du mal devenue très manifeste par l’altération particulière du timbre de la voix, la gêne du passage de l’air par les narines, et l’apparition des concrétions membraniformes aux ouvertures extérieures du nez. On injecte une forte solution d’alun par les narines, et on administre chaque jour quinze ou vingt grains de protochlorure de mercure.

cc Du septième au dixième jour, la déglutition et la respiration paraissent sensiblement améliorées, la fièvre diminue, les fausses membranes sont très réduites, des

1. Peter insistera plus tard sur les complications broncho-pulmonaires dont il montrera la fréquence.

lambeaux pelliculaires sont expulsés, la tuméfaction extérieure des parties latérales du cou diminue, mais des douleurs épigastriques et abdominales très vives se font sentir; des vomissements surviennent, se succèdent, les malades exhalent une odeur fétide, la face pâlit, la peau devient terreuse ; des matières sanieuses et comme putrilagineuses sont rejetées par en haut et par en bas ; la langue est sèche, rouge, pointillée ; une sensation d’ardeur brûlante à l’épigastre ou vers divers points de l’abdomen, n’indique que trop le siège et l’étendue de la lésion interne ; chez l’un, le sang paraît sourdre des arrièrenarines et des fosses gutturales1; une abondante déjection alvine, noirâtre, évidemment - sanguine, a lieu chez l’autre. La prostration, le découragëment sont extrêmes ; l’anxiété va croissant, les lipothymies se succèdent, et tous les deux expirent du onzième au douzième jour.

«La néeropsie de ces deux sujets faite avec soin par Renou et Launay, nous a démontré que, borné en quelque sorte à l’appareil gutturral, le mal s'était très peu étendu aux voies aériennes 2, mais que le désordre était extrême dans l’appareil digestif.

« Nous avons eu l’occasion de bien apprécier la faculté éminemment contagieuse dp cette affection, déjà signalée parle plus grand nombre dé ceux qui l’ont bien observée et notamment par Bretonneau. Aussi les précautions les plus sévères ont-elles été prises pour s’opposer à sa propagation. Cependant soixante-quatorze élèves et une des sœurs qui leur donnaient des soins ont été atteints. Cinq élèves ont succombé. La sœur Marie a dès les premiers

1. Dans ces cas et dans d’autres, il s’agissait certainement d’angines malignes où. les petites hémorragies continues par le nez s’observent assez souvent. D’ailleurs ici il y eut également du melœna.

2. Y eut-il de la paralysie dyphtérique précoce ? En tout cas, cette préservation des voies aériennes est fréquente dans la diphtérie maligne.