GU B USANT

Comme les adeptes de l'école de Tours, il insiste sur le peu d’importance habituel de la réaction locale. « Quelques malades cependant se plaignent d’une cuisson et d’une chaleur désagréable dans la gorge, comme si on y avait soufflé du poivre. Chez quelquesuns, la fièvre est intense dès son début, et tous les mouvements du cou et ceux de la déglutition sont, parfois, très douloureux1 ». La fièvre, elle^-même présenterait parfois une intensité beaucoup plus vive qu’habituellement2. En tout cas, quel que soit le début, voici les symptômes de la deuxième période :

« Après la période d’invasion, qui est souvent si courte et si légère que le médecin n’en est presque jamais témoin, les différentes parties des fosses gutturales, telles que les amygdales, la luette, le voile du palais, la face postérieure du pharynx, présentent de petites plaques irrégulièrement circonscrites, blanches ou d’un blanc jaunâtre, lisses, luisantes, et d’un aspect lardacè. Ces plaques paraissent plus saillantes et comme convexes dans leur milieu; elles sont amincies sur les bords. » Lui aussi, a constaté l’importance de l’adénité sousmaxillaire, « qui débuterait, dit-il, en même .temps que se montrent de petites taches blanches dans la gorge. Dès leur apparition, les ganglions cervicaux et sousmaxillaires sont plus ou moins gonfles et douloureux, et la gêne de la déglutition est plutôt en raison du volume de ces ganglions que de l’étendue des plaques qui se sont développées dans le pharynx. » Il avait donc vu que la dysphagie est plutôt une affaire de réaction individuelle

1. Y avait-il confusion, dans son esprit, avec la diphtérie secondaire scarlatineuse ou avait-il observé de jeunes sujets à réaction pharyngée intense. En tout cas, ces faits sont peu fréquents. Ils lui ont permis de créer sa forme sthénique.

2. Dans les infections mixtes, où le streptocoque entre aussi en jeu.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

ou d’adénite que d’abondance des dépôts fibrineux, ce qui est parfaitement exact dans un grand nombre de cas, ceux-ci pouvant parfois tapisser littéralement la gorge sans entraver beaucoup la déglutition. Cependant, certaines diphtéries graves sont remarquables par le fait contraire, bien que les plaques blanchâtres soient très peu abondantes b

Il a décrit avec beaucoup de soin l’évolution des dépôts pseudomembraneux. Au fond de la gorge, l’accroissement des plaques serait plus ou moins rapide : quelquefois, dans l’espace de quelques heures, toutes les fosses gutturales se montreraient envahies par cette exsudation qui les recouvre complètement. « Le plus ordinairement, elles s’étendent irrégulièrement sur les amygdales, le voile du palais et la luette. Tantôt la luette est enveloppée en entier comme dans un petit doigt de gant, et semble très gonflée et œdémateuse, à cause de la demi-transparencè de la fausse membrane; d’autres fois, elle n’est envahie que d’un seul côté, et courbée du côté malade en forme de crochet; les amygdales sont presque toujours inégalement prises, et c’est constaminent du côté où les plaques sont les plus nombreuses et les plus épaisses , que les amygdales sont plus développées, et que les ganglions cervicaux et sous-maxillaires sont les plus volumineux Presque aussitôt après l’extension des plaques, elles se circonscrivent d’un .cercle rouge, se boursouflent, se décollent ; et, en se détachant ainsi par lambeaux, laissent suinter quelques gouttelettes de sang qui se mêlent à une salive plus ou moins abondante, écumeuse et extrêmement fétide comme dans la stomatite gangre-

1. Il y a sidération du pharynx comme de l’économie toute entière.

2. Ceci n est vrai que dans la diphtérie ordinaire, où l’on constate du reste des exceptions à cette règle.

GUERSANT

neuse. » En définitive, la concrescenee des plaques se ferait très vite et finirait par recouvrir l’isthme d’une couche blanchâtre plus ou moins régulière. L’envahissement du nez, sur lequel Bretonneau s’était peu étendu, est parfaitement décrit. « On observe très fréquemment, à cette époque de la maladie, ou dès le début, un écoulement par les narines d'un liquide séreux, jaunâtre ou sanguinolent, d’une odeur nauséeuse très fétide, ce qui est presque toujours l’annonce de l’invasion de la maladie dans les fosses nâsales. L’expulsion sanguinolente est souvent accompagnée d’épistaxis, et, dans un cas, cette hémorragie chez un adulte, a été tellement abondante, que M. Ribes a été obligé de recourir au tamponnement qu’il a cependant été forcé d’abandonner ensuite, à cause de la douleur qu’il déterminait. » Dans certains cas, la couenne blanchâtre disparaîtrait par résorption. « Ces deux moyens de guérison ne sont pas les seuls qu’emploie la nature, et j’ai observé que, dans quelques cas d’angine pseudomembraneuse sporadique, surtout lorsque les plaques sont peu étendues, la fausse membrane, au lieu de se soulever, adhère fortement au corps muqueux, toujours recouvert de l’épithélium, et que, dans cette juxtaposition, elle est peu à peu résorbée couche par couche, de manière à disparaître progressivement. » Quand la diphtérie est secondaire , Guersant fait une sorte de retour aux idées de l’école de Broussais et accorde une part très large à la fameuse gastro-entérite « Lorsque l’angine pseudo-membraneuse coïncide avec la scarlatine épidémique, on observe quelquefois sur la peau, de grosses pustules remplies d’une exsudation lardacée au lieu de pus, d’autres fois, des pustules gangreneuses ou de véritables escarres. Les organes gastro-

ANGINE DIPHTÉRIQUE

intestinaux sont alors presque toujours affectés secondairement; la langue est gonflée, couverte d’un enduit muqueux très épais ; elle est souvent rouge sur ses bords* des vomissements fréquents ont lieu; ils sont presque toujours déterminés par les efforts de l’expuition. La Constipation se remarque ordinairement au début de la maladie, et est ensuite souvent remplacée par une diarrhée fétide. Le pouls, toujours plus ou moins fétide dès le début de la maladie et souvent fort et plein, devient ordinairement plus grêle et plus petit lorsque l’angine a pris beaucoup d’intensité, et qu’elle se prolonge jusqu’au deuxième ou troisième septennaire comme’4 il arrive quelquefois. Lorsque la fièvre est assez prononcée, elle offre toujours deux ou trois exacerbations irrégulières dans les vingt-quatre heures ».

Il considère le croup comme une manifestation secondaire, une simple propagation des déterminations pharyngées, mais d’une importance capitale néanmoins ; car c’est cette laryngite pseudomembraneuse qui donnerait toute sa gravité à l’angine maligne, par V obstruction mécanique qu’elle détermine. Comme Bretonneau, il ignore, en effet, la diphtérie septique, « L’angine pseudo-membraneuse n’offre souvent point de gravité par elle-même et se termine ordinairement d’une manière favorable, soit à l’aide des secours de l’art, soit spontanément dans l’espace de quinze à vingt-cinq jours. Elle ne devient véritablement dangereuse que dans les cas où la maladie se propage vers les organes de la respiration et donne lieu au croup ou à l’espèce particulière de pneumonie 1 dont nous avons parlé. Pendant toute la durée de l’angine couenneuse, excepté dans les cas de complication avec la scarlatine, le cerveau

1. Bretonneau en avait parlé ; mais c’est Peter qui le mettra en relief.

GUERSANT

et les organes des sens restent presque constamment étrangers au désordre qu’on observe dans les autres appareils, et on ne remarque même presque jamais de délire fébrile au moment des exacerbations. » Le dépôt fibrineux serait sous-épithélial ; mais, quels que soient l’intensité de la congestion et le ramollissement de la muqueuse, jamais il n y aurait gangrène. « Après le développement des plaques, on remarque que l’épithélium recouvre l’exsudation dans les endroits où les lambeaux pseudomembraneux ne sont pas détachés. La fausse membrane est plus ou moins ferme, épaisse, et adhère fortement, avant l’exfoliation, au tissu muqueux, à la manière de la fausse membrane que produit l’inflammation cantharidique. Le tissu muqueux est injecté, rouge, plutôt desséché que boursouflé. Il est infiltré de sang disposé par petites ecchymoses noires1., inégales, oblongues ; cette disposition se remarque surtout sur le pharynx et le voile du palais. Sur les amygdales et la luette, la membrane muqueuse est infiltrée de sang ou de. mucus et parsemée d’ecchymoses arrondies. Indépendamment de cette altération, on remarqué souvent, dans le tissu muqueux même, des tâches oblongues, grises, sèches, dans lesquelles la membrane muqueuse paraît comme cautérisée par un acide2. Ces taches tranchent très bien avec les autres parties qui sont rouges ou noirâtres ; mais dans aucun cas, je n’ai trouvé le tissu ramolli, noir ou gris, et présentant précisément l’aspect et l’odeur de la gangrène. Mes observations sont d'accord à cet égard avec celles de Bretonneau , de Deslandel et de tous ceux qui, dans ces derniers temps, ont examiné ces altérations