GUEUSANT

plusieurs enfants dans la même famille, elle borne ordinairement ses ravages à ces jeunes victimes et elle ne s’étend pas souvent à des personnes qui leur donnent des soins 1. » L’argument suivant montre eomme il faut se défier des simples coïncidences et ne pas les apprécier avec des idées préconçues. « L’angine pseudomembraneuse se manifeste aussi quelquefois presque en même temps chez des frères et sœurs qui nont entre eux aucune communication. Une sœur et un frère, qui tous deux habitaient Paris, mais dans des maisons différentes, et n’avaient eu entre eux aucune espèce de rapports depuis quinze jours ont été atteints presque en même temps, et sont revenus chez leurs parents, à trois jours de distance l’un de l’autre, affectés de l’angine maligne à laquelle la fille a succombé. Ici, l’analogie d’organisation s’est fait connaître simultanément, quoique les deux malades ne fussent pas dans des circonstances semblables mais, dansd’autres cas, l’influence de l’organisation est loin d’agir d’une manière simultanée. J’ai vu plusieurs fois dans une famille deux enfants frappés d’angine pseudomembraneuse à un an et plus d’intervalle l’an de l’autre, et ce fait, comme le précédent, repousse toute supposition de contagion, autrement, il faudrait alors admettre un an et plus d’incubation pour le principe contagieux, ce qui est contre toute vraisemblance2. » Cependant, Guersant était trop bon

1. Les adultes sont beaucoup moins sujets que les enfants à contracter la diphtérie, principalement la diphtérie bénigne à allure de maladie locale, telle qu’on l’observait à Paris, vers cette époque, et même le plus souvent en Touraine. Aussi,, en était-on arrivé, comme nous l’avons dit plus haut à propos de Louis, à admettre que le croup était une maladie particulière à l’enfance.

2. En outre d’une prédisposition familiale, qui semble exister jusqu’à un certain point, les cas de diphtérie successifs dans une même famille s expliquent très bien aujourd’hui par l’infection de la literie, du mobilier, qui peut persister assez longtemps et produit ainsi, dans un cercle

ANGINE DIPHTÉH1QUE

observateur pour négliger les données de l’observation dans des circonstances bien déterminées. Il se rend donc, après les résistances mentionnées plus haut.

« Quoique ces faits ne paraissent pas favorables à l’idée de la contagion de l’angine maligne, quelques autres, qui ne sont pas moins exacts, semblent, au contraire, rendre cette cause très vraisemblable, au moins dans certaines circonstances . Pendant l’épidémie de diphtérie observée par Trousseau en Sologne, il a vu une mère qui allaitait son enfant atteinte de la maladie, porter sur les deux seins des plaques de fausses membranes. Au collège de la Flèche, où régnait l’angine maligne épidémique, un enfant affecté d’engelures, ayant marché pieds nus sur le pavé de l’infirmerie imprégné des crachats d’un camarade qui couchait près de lui et qui était malade de la diphtérite, cet enfant présenta bientôt entre les doigts des pieds des escarres membraneuses. N’estce pas aussi à une contagion directe et immédiate et à une sorte d'inoculation -1, qu’on peut attribuer divers exemples de communication dans lesquels des médecins comme notre confrère Bourgeoise, de Paris, ont contracté la maladie en explorant les fosses gutturales de ceux auxquels ils donnaient des soins ? On sait, en effet, comme il arrive fréquemment dans ces explorations, que les malades, en toussant, rejettent à la face de l’observateur des crachats et des lambeaux de membranes. Ne doit-on pas rapprocher de ces exemples celui que cite Cortesius ? Un jeune bachelier mourut de la maladie

restreint, une série de victimes, tant qu’une désinfection rigoureuse n’a pas eu lieu, et ceci à intervalles parfois éloignés.

1. Bretonneau croyait que la diphtérie s’inoculait positivement comme la syphilis et que la transmission par l’air était pour le moins très réduite.

GUERSANT

après s’être approché de la bouche d’un religieux affecté du même mal, ce malade l’ayant prié de s’assurer si son haleine était réellement aussi fétide que lui-même le croyait. Quand bien même on n’admettrait pas, dans ces différents cas, qui se rencontrent à la vérité très rarement, des exemples d’une véritable contagion, on est néanmoins forcé d’y reconnaître un mode de transmission quelconque. Il est d’ailleurs établi d’une manière incontestable, par Un assez grand nombre d’exemples de communication de la maladie, soit aux personnes qui donnent des soins aux malades, soit à celles. qui viennent les visiter. Je n’en citerai que quelques-uns seulement pris dans les épidémies ; ils sont plus rares et moins tranchés dans les cas d'angine sporadique^ . Je n’ai vu, à l’Hôpital des Enfants, qu’un seul exemple de communication bien évidente, c’est une religieuse qui contracta la maladie en soignant une petite fille affectée d’angine maligne ; mais aussi je dois dire que je n’ai jamais vu cette maladie se présenter d’une manière épidémique dans cet hôpital. M.. Bretonneau rapporte que, lors de l’épidémie de Tours un infirmier, deux scëurs hospitalières et deux élèves, attachés au service médical, ont contracté l’affection diphtérique. Douze enfants, externes dans un pensionnat de la même ville où s’était manifestée la maladie, présentèrent les symptômes de l’épidémie, dans le cours de la même semaine, cinq succombèrent chez leurs parents, et transmirent la maladie à d’autres enfants. Pendant l’épidémie de Saint-Denis, une mère vint visiter sa fille avec une autre de ses enfants, âgée de cinq à six ans, elle ne resta à

1. En effet, dans celle-ci, la virulence du bacille de Loefîler semble, en général, beaucoup moindre.

l’infirmerie que pendant une heure seulement; mais peu de jours après, et à très peu de distance l’une de l’autre, la mère et la fille furent prises d’angine maligne, et l’enfant succomba. Une maîtresse de dessin, qui venait seulement tous les deux jours donner sa leçon dans la maison, et qui n’avait eu aucune communication avec l’infirmerie, fut néanmoins frappée de la maladie et en fut victime. Aucune de ces malades n’a transmis la maladie chez elle; c’est, au reste, ce qu’on observe le plus ordinairement dans la contagion de l’angine maligne, comme dans celle du typhus1 : elle passe rarement d’un second à un troisième individu. Quand les personnes qui donnent des soins aux malades, comme les mères, les médecins, les domestiques, les garde-malades, ou ceux qui vont les visiter, contractent la maladie , la transmission paraît presque toujours se borner à cette première communication. Qu’on donne le nom d’infection ou tout autre à ce mode de communication, c’est toujours une espèce de contagion, qui ri est, à la vérité, aucunement comparable à celle de la variole ou de la scarlatine. Bretonneau a fait des tentatives inutiles pour inoculer la diphtérie à des animaux, jamais il n’a pu y réussir; mais plusieurs maladies bien évidemment contagieuses, comme la rougeole, le typhus des armées ne se prêtent pas davantage à l’inoculation. »

L’article de Roche ( Dictionnaire en 15 volumes) est un

1. La transmission est, ea efiet, très variable dans la diphtérie suivant la virulence des germes, la prédisposition individuelle qui est plus faible chez l’adulte. Aussi le mal ne se transmet pas aussi facilement que les fièvres exanthématiques, où ce pouvoir contagieux est pour ainsi dire exagéré. Or, c’était la variole qui était alors prise comme terme de comparaison entre la diphtérie et les maladies transmissibles en général; de là, les mécomptes habilement exploités par les partisans de Broussais.

lîOCHE

précieux témoignage des incertitudes de beaucoup des contemporains de Bretonneau et de Brousseau, tiraillés en des sens contraires, qui n’allaient pas moins qu’à changer l’orientation de la médecine tout entière. Si l’on admettait la spécificité étiologique, la doctrine du physiologisme croulait tout entière. Roche, pénétré des idées de Broussais, comme la plupart des jeunes maîtres de l’école de Paris, devait naturellement répugner à un si gros sacrifice. D’autre part, ses recherches sur la production des dépôts fibrineux dans la diphtérie, l’avaient amené à adopter une pathogènie hématique des plus ingénieuses, et qui lui permettait de remplacer la spécificité causale par une sorte de spécificité anatomo-pathologique sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Il commence par faire remarquer qu’il doit bien y avoir quelque chose de spécial dans cette affection, puisqu’en somtpe le processus phlegmasique produit rarement les pseudomembranes ; mais il ne croit guère pour cela aux idées émises sur ce point par Bretonneau et ses disciples. Leur origine spécifique serait loin d’être démontrée, et, en tout cas, resterait inconnue, dit-il , ainsi qu’ils l’ont reconnu eux-mêmes ; d’ailleurs, une foule de facteurs étiologiques pourraient, comme ils l’avouent, produire, dans certaines circonstances, ces dépôts fibrineux1. Les élèves de Broussais et Broussais lui-même soutenaient, comme on le verra plus loin, que l’angine diphtérique de Bretonneau était un peu l’angine tonsillaire,

1. On avait étudié très complètement., à cette époque, les dépôts fibrineux retrouvés dans l’inflammation des différentes séreuses, dans les anévrismes, dans les cavités du cœur. Bretonneau avait rappelé luimême que les cautérisations, les cantharides produisent des fausses membranes, qui se différencient seulement de celles de la diphtérie en ce qu’elles ne se généralisent pas et disparaissent rapidement.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

dont un des symptômes était simplement exagéré. Ils invoquaient, en effet, les dépôts blanchâtres si souvent constatés sur les amygdales enflammées, et rappelaient qu’en certains points de l’organisme (séreuse, vaisseaux), ces fausses membranes étaient pour ainsi dire constantes. Roche a assez bien résumé leurs arguments, qui, comme on le voit, si on fait abstraction du côté étiologique, n’étaient pas dénués de valeur, ci II n’existe, disent-ils, aucune différence entre l’angine dite couenneuse et la pharyngite ordinaire. Les mêmes causes les produisent, car elles se développent le plus communément les unes et les autres au printemps 1 , sous l’influence du froid ou de l’humidité continue. Les mêmes symptômes fondamentaux les accompagnent, car on observe dans la première comme dans la seconde la chaleur et la douleur de la gorge, la difficulté d’avaler, la rougeur et le gonflement des amygdales. » Poussant plus loin les motifs qu’ils invoquaient fort, habilement et qui montrent si bien l’inanité de toute autre* considération que Pétiologie, et parfois la marche, et l’ensemble des lésions et des symptômes, voici ce qu’ils disaient sur le côté anatomo-pathologique de la question : « La seule différence que l’on puisse faire valoir pour séparer ces affections est donc leur caractère pseudo-membraneux. Mais d’abord on voit des pseudo-membranes tapisser les amygdales et le pharynx après l’action des acides concentrés, on en voit recouvrir les ulcères de la gorge produits par l’abus du mercure, on en voit se développer sur les ulcères

1. Parce que les lésions catarrhales livrent passage au bacille de Lœffler qui, sans cet appui, lorsqu'il est atténué, comme dans la diphtérie sporadique, ne pourrait pénétrer dans l’organisme Tout autre naturellement était l’explication de Broussais, qui s’inspirait beaucoup plus qu on n aurait pu le supposer du plus pur humorisme antique, montrant

ROCHE

syphilitiques de cette même partie. Ils ^appartiennent donc pas en propre à l’angine conenneuse et ne peuvent, par conséquent, lui servir de caractère. » L’intensité seule des lésions en ferait toute la différence dans les deux cas (diphtérie et processus vulgaires), ainsi que cela s’observe pour une foule d’autres phlegmasies. D’ailleurs une même affection pseudomembraneuse pourrait offrir ces dépôts fibrineux avec une abondance fort variable et ils citaient fort spécieusement à ce sujet ce qu’on observait du côté des plèvres enflammées. En effet, dans la pleurésie, disaient-ils, pour des motifs qu’il est parfois difficile d’apprécier, tantôt les membranes se pointillent en rouge et se bornent à sécréter une*sérosité limpide, tantôt elles se couvrent de dépôts fibrineux dont les lambeaux se rencontrent aussi dans le liquide louche qui distend les plèvres ; d’autres fois l’épanchement est purulent. « On n’a pas créé cependant une maladie pour chacun des caractères anatomiques d’une même affection, et pour nous renfermer dans les analogues du fait qui nous occupe, on n’a pas imaginé de décrire une maladie membraneuse ou couenneuse de la plèvre. » La raison en est que, les symptômes étant les mêmes dans les diverses variétés de pleurésie et les différences anatomiques n’étânt constatables qu’à l’autopsie , on a bien été forcé d’agir ainsi. « Il en eût été de même de l’angine, si le siège n’avait pas permis d en suivre le développement, d’en saisir toutes les modification apparentes ; on ne connaîtrait qu’une seule espèce d’angine, comme on ne connaît qu’une seule

combien les idées déjà anciennes se transmettent facilement aux partisans de théories toutes différentes de celles dont ces idées faisaient partie. Cette complexion molle et riche en phlegme, l'arrêt de ce phlegme au printemps, sont longuement invoqués dans les œuvres hippocratiques. Les partisans delà théorie dualistique (Home) avaient fait le plus grand et le plus abusif usage de ces vieilles conceptions médicales.

Angine diphtérique

espèce de pleurite. Supposez que la plèvre devienne visible etbientôt vous verrez décrite la pleurésie aqueuse, purulente, couenneuse ».

Cependant, bien qu'il reconnaisse la force apparente des objections formulées par l’école de Broussais, Roche déclare n’être pas convaincu. L’observation clinique l’avertit que ces raisonnements n’ont qu’une valeur spéculative, qu’ils ne peuvent prévaloir devant l’évidence des faits. « Quand on a vu plusieurs fois l’angine couenneuse, on ne peut se défendre d’y reconnaître une affection différente de l’angine pharyngée et tonsillaire, et si de nombreuses analogies et même des caractères communs tendent à faire confondre ces maladies, des différences capitales les séparent. L’angine couenneuse se montre rarement sporadique ; le plus ordinairement, elle atteint un certain nombre d’individus à la fois et règne d’une façon épidémique. Il paraît démontré qu’elle peut se transmettre par contagion. Cette dernière particularité est un premier caractère qui la différencie de l’angine ordinaire. » L’insidiosité du début serait également remarquable.

D’autre part, il remarque que chéz les adultes « elle commence quelquefois par les fosses nasales l, pour de là se propager plus tard au pharynx et aux voies aériennes. » Il rejette les formes sthéniques et asthéniques de Guersant, tout en reconnaissant que, chez certains sujets affaiblis, la réaction locale et générale peut rester longtemps larvée. Il insiste sur la rapidité de la marche et la généralisation des fausses membranes, que n’expliquerait nullement l’intensité des troubles locaux ; ce qui devrait

1 . Cet auteur a bien étudié les. troubles qui résultent de l’envahissement des fosses nasales et qui étaient un peu trop négligés par la plupart de ses contemporains.

ROCHE

être cependant, si on accepte les idées de Broussais et de ses adeptes. Toutefois, bien que la phlegmasie, chez les anémiques, soit peu marquée, il en est autrement chez certains sujets pléthoriques, où les symptômes locaux auraient une intensité insolite, où le pouls serait plein et dur et la chaleur de la peau considérable. Roche s’efforce avec raison de séparer l’angine couenneuse de l’angine pultàcée. « En effet, des caractères très tranchés les distinguent. Au début de celle-ci la rougeur du pharynx est très vive, le gonflement des amygdales souvent considérable et la déglutition très gênée. Bientôt, le lendemain ou peu de jours après l’invasion, les piliers intérieurs du voile du palais, les amygdales elle pharynx se recouvrent d’ùne matière pultàcée, grise ou jaunâtre,*' ou blanche et caséeuse, se prenant en masse ou en croûtes molles, faciles à enlever et à sillonner avec un corps dur, se renouvelant avec assez de promptitude, se propageant souvent jusqu’à l’œsophage, mais jamais dans le larynx et la trachée-artère, et ne se détachant jamais par lambeaux comme les fausses membranes de l’angine coùenneuse. » Ceci s explique, reprend-il, puisqu’il ne s’agit que de mucus concrété. La gravité habituelle de l'angine couenneuse serait également un caractère de haute valeur, qui distinguerait l’angine couenneuse vraie des pharyngites vulgaires et même de la pharyngite pultàcée. Roche aborde ensuite un des caractères les plus intéressants du mal, sa persistance pour ainsi dire indéfinie chez certains sujets.

« On observe rarement cette angine sous forme chronique. Je l’ai vue cependant se prolonger pendant huit mois chez une femme. M. Girouard a rapporté l’observation d une inflammation couenneuse de la langue et de

ANGINE DIPHTÉRIQUE

l’arrière-bouche, qui durait depuis deux ans ; comme dans le cas que j’ai observé, la fausse membrane se détachait de temps en temps, et était aussitôt remplacée par d’autres. » Rappelons que Bourgeoise et Lespine avaient déjà signalé la persistance de la diphtérie anale et que Trousseau avait observé une évolution parfois identique pour la diphtérie cutanée et la diphtérie génitale h Comme Guersant, Roche nie absolument la gangrène de la muqueuse sous-jacente aux fausses membranes. Les excoriations seraient rares; « mais le voile du palais, la luette et les amygdales sont parsemées de petites plaques ou de points violets, dont le centre est plus foncé que la circonférence, et souvent disposées sur les parois du pharynx et dans la trachée-artère par bandes longitudinales sur lesquelles s’avance la fausse membrane, ce qui lui donne un aspect dentelé. Le tissu de toutes ces parties est gorgé de sang noir. » Cette infiltration du derme par une sérosité manifestement sanguine semble avoir inspiré à l’auteur une théorie très originale, et très exacte en somme, celle de Y origine hématique et non pasphlegmasique de la pseudomembrane, qui serait constituée en réalité parla couenne du sang, couenne dont la présence est facile à discerner dans les caillots sanguins. Arrivé à la surface de la muqueuse, la partie fibrineuse du sang persisterait et s’étalerait en forme de dépôts membraniformes. , Cette différence dans le mode de production des exsudats entraînerait pour lui une différence capitale dans la nature des processus, celui des phlegmasies gutturales ordinaires et celui de la pharyngite diphtérique. « Presque tous ceux de l’angine couenneuse appartiennent aux hémorrhagies, autant et plus peut-être qu’aux inflamma-