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tincte de ces vulgaires phlegmasies, engendrées par des causes banales relevant toutes de Y irritation et sur laquelle on fondait la pathologie presque toute entière. Les dissidences de doctrines se changent ici en querelles personnelles. Le grand maître, Broussais, piqué au vif, comprend que tout son système médical est menacé de ruine, si les idées nouvelles sont adoptées. Il critique donc celles-ci sans ménagement, avec son esprit autoritaire et sa manière incisive habituelle. Voici comment il essaye de réfuter l'objection très grave et de haute portée qu’on lui posait en disant que contrairement aux amygdalites ordinaires l’affection régnait d’une façon épidémique. « On ne peut s’empêcher de voir dans les épidémies de grandes causes qui modifient l’existencé, mais en somme elles produisent toutes une irritation des organes qui est variable dans son siège et son intensité. Si vous n’envisagez pas ainsi cette question, vous vous perdrez dans les entités , c’est-à-dire dans des groupes de symptômes ou des arrangements artificiels qui ne représentent point un état morbide constant, dont on soit assuré de retrouver le modèle dans la nature. C’est une honte pour notre siècle que l’on soit obligé de revenir encore à la réfutation de la méthode vicieuse des épidémistes ; mais puisqu’on tente de la faire revivre, nous ne pouvons nous dispenser de vous en signaler de nouveau la fausseté au moins en ce qui regarde la diphtérite.
« La diphtérite, entité imaginaire fondée sur le rapprochement de trois nuances particulières de phlegmasies exsudatoires avec exclusions d’autres nuances exsudatoires, on ne sait pourquoi, a été assimilée à l’angine gangreneuse d’Àrétée. » Broussais voit fort bien le point faible de l’ennemi, c’est-à-dire les différences qui séparent
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la diphtérie maligne des anciens de la diphtérie relativement bénigne et a allure de maladie locale étudiée par Bretonneau. « Si l’on s’adresse à Arétée, on voit qu’il ne parle pas seulement d’une simple phlegmàsie du gosier, mais d’une affection fo?'t étendue, qui se développe avec les symptômes de la gastro-entérite 1 et s’accompagne bientôt d’une affection de la gorge. C’est une espèce de typhus avec prédominance de phlegmàsie gutturale. Si l’on consulte ensuite les autres épidémies, on retrouve le même fait. Il y en a pourtant qui donnent le nom' de maladie dégorgé gangreneuse àdesphlegmasies du larynx qui n’ont jamais présenté aucune excrétion muqueuse dans la bouche. La majorité- des auteurs a vu débuter l’affection par un état fébrile de quelques jours. Dans l’ouvrage de Bretonneau, il est aussi fait mention de ces cas dans lesquels la fièvre existait avant la formation des croûtes. » Puisque, dit-il, la gorge n’est pas malade, c’est que la cause de cette fièvre est ailleurs , et c’est tout simplement la gastro-entérite qui en est la cause, partout où l’air est humide et froid « chargé de vapeurs d’eau, de miasmes provenant dès substances végétales et animales 2, de brouillards, etc.; influence dont l’effet
1. Broussais avait entrevu toute la portée des troubles gastro-intestinaux, dont Beau mettra en pleine lumière les nombreux méfaits. Malheureusement, il exagéra singulièrement cette vue géniale, et, comme les troubles digestifs se rencontrent dans presque toutes les perturbations tant soit peu intenses de l’économie, il retrouva partout son entité morbide, à laquelle il attribuait bon nombre des symptômes observés. Dans les affections gastro-intestinales, les toxines du tube digestif à action si puissante et si générale montrent que presque seule la nature des processus pathogéniques observés avait besoin d’être retouchée, et que l’empoisonnement devait simplement être substitué â la phlegmàsie.
2. Les idées de ' fermentation et d’effluves putrides étaient si bien ancrées dans la vieille médecine que Broussais lui-même n’y échappe pas ; mais pour lui, ces miasmes déterminaient une irritation analogue à celle
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s’exerce sur toutes les membranes muqueuses et spécialement sur la gorge; et ils ajoutent que si l’on arrête cette gastro-entérite dans son début on prévient la suffocation. A l’appui de ces assertions ils rapportent des faits nombreux, mais on ne leur en tient pas compte. S’ils parlent de gastro-entérite, on semble blessé de ce mot et on lève les épaules. A l’autopsie les individus en présentent comme de raison les traces. Mais on commencé par supposer qu’elles n’existent pas. On ouvre la gorge, on cherche dansvla poitrine; des causes de compression se trouvent dans la trachée ou sur les amygdales; il peut même y avoir dans les poumons quelques indurations^ . On déclare que le malade est mort de ces lésions. Il y avait bien dans le canal digestif, ainsi qu’on en convient après avoir osé y regarder, une membrane muqueuse rouge, ramollie fondue, tombée en déliquium avec une exsudation sanguine2. Mais comme on avait donné le calomel à l’intérieur et qu’on était convenu du reste, que le calomel est un grand poison qui fait mourir les chiens, on dit que ces désordres indiquent une cachexie mercurielle du canal digestif, au lieu de reconnaître une inflammation comme base première de la maladie et comme effet du traitement. » Ce que les médecins physiologistes reprochaient surtout en effet à Bretonneau, c’est, en se privant d’ antiphlogistiques , d’avoir laissé évoluer le mal d’une façon très fâcheuse et d’être ainsi res-
des agents physiques et amenant, sauf par exemple pour la variole, une phlegmasië quelconque suivant le terrain où elle se développe.
1. La pneumonie lobulaire était déjà entrevue, mais fort mal comprise dans ses relations et sa topographie anatomique.
2. L’erreur de Broussais, quand il généralise ainsi sa gastro-entérite, provenait aussi de la rapidité avec laquelle la muqueuse gastrique se putréfie. 11 prenait les altérations cadavériques peu intenses pour des lésions véritables. Du moins, cela est très probable.
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ponsable de la terminaison fatale et de la production du croup que Broussais refuse d’assimiler à l’angine maligne, dont il se distinguerait par des caractères importants. « S’agit-il de comparer cette affection avec la diphtérite, on ne donne point de description complète et les vices de déduction ne sont pas moins multipliés. Le croup est considéré comme faisant partie de la maladie, mais quand et comment ? on ne le dit pas. On ne s’attache qu’à comparer entre elles les concrétions de l’angine maligne des anciens, celles de la gangrène scorbutiques et du croup et l’on veut tirer de là des caractères d’identité, qui n’en ressortent nullement. » A ce sujet, Broussais tire parti de l’aspect différent des pseudomembranes dans la gorge et dans le larynx L « En effet ces concrétions n’ont pas deux fois la même cohérence, ni la même épaisseur. Ces qualités dépendent du mouvement inflammatoire, de la manière dont il est dirigé, des dispositions individuelles, de l’état particulier des follicules muqueux, etc. Quoi qu’on fasse pour recueillir que des faits dans lesquels l’excrétion des muqueuses s’effeuille et ressemble aux expansions aplaties et foliacées des lichens, on en peut citer beaucoup d’autres où elle est dure et épaisse de deux, trois et cinq lignes. Que dire d’une théorie qui repose sur de pareille distinction et dans laquelle le mode de développement du croup est tout à fait subordonné au mode de développement de l’inflammation prétendue diphtéritique ? On laisse Ordinairement marcher cette maladie pour attendre qu’elle se caractérise ; le malade éprouve trois à quatre jours de fièvre pendant lesquels on ne fait rien ; un mal de
1. Celles de l’arbre respiratoire sont plus minces, plus blanches.
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gorge paraît ; il survient quelques efflorescences muqueuses lichénoïdes sur les amygdales et un gonflement œdémateux du cou. Si l’on arrête ces symptômes, la maladie en reste là, et il n’est point question de croup. »
Broussais n'admettait donc dans la gorge qu’une inflammation banale, analogue à celle qu’on observe dans d’autres points de l’économie, mais présentant ce qu’il appelait : des nuances diverses. «Ainsi, elle peut être tellement violente 1 que toute sécrétion se trouve supprimée et qu’il n’y a plus qu’une surface rouge... Il y a ensuite des nuances inférieures qui sont avec exsudation, nuances nombreuses qui ont été l’occasion de beaucoup d’opinions différentes. On distingue d’abord la nuance purement catarrhale. Celle qui appartient au rhume est la moins intense de toutes... Après cette nuance en vient une autre rapprochée de la première et dans laquelle il y a beaucoup d’inflammation, mais cependant de la sécrétion qui est ordinairement dense, ferme, coriace et quelquefois débordée par un gonflement inflammatoire, de manière à présenter un enfoncement semblable à une ulcération. On peut l’apercevoir en entier sur les amygdales, en partie dans l’arrière-bouche et ne la constater complètement qu’au moment de l’autopsie, quand elle devient mortelle. Ensuite se présentent des nuances dans lesquelles la sécrétion muqueuse est moins dense et moins cohérente, mais qui sont plus propagatrices que les précédentes et qui envahissent promptement les parties dont nous parlons et qui peuvent aller bien au delà
1. Cours de pathologie et de thérapeutique générales, p. 328 et suivantes. C’est Broussais qui a mis le mieux en relief, après Boerhaave, l'angine érythémateuse.
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puisqu’on les voit descendre dans l’estomac par l’œsophage et par la trachée et les bronches dans les poumons 1 ». Cependant la force des choses l’oblige à reconnaître, en outre de ces facteurs morbides, des causes qu’il appelle lui aussi spécifiques, telles que la scarlatine par exemple, dont l’angine pultacée et la diphtérie secondaire étaient bien connues, et avaient fait même à un certain moment rattacher à cette fièvre exanthématique l’angine maligne. Broussais se rend compte, comme Bretonneau, que la pathogénie des pseudomembranes est des plus complexes, mais il n’insiste pas, contrairement au médecin de Tours. Il se contente d’ajouter une phrase montrant que l’importance des notions étiologiques en pathologie ne lui avaient point échappé malgré ses idées préconçues et son esprit de système. « Les causes sont donc de très haute importance, on ne les devine point. Il faut les apprendre à force de temps et d’observations ».
Quant à la contagion , Broussais ne nie pas « qu’il s exhale peut-être d’une gorge enflammée des exhalaisons (i habitus ) de caractère irritant , qui propagent le processus inflammatoire sur une muqueuse saine ; mais, même dans les cas où l’inflammation est couenneuse, c’est-à-dire très intense, les faits ne se passeraient pas comme dans la variole par exemple, où la transmission est identique. Car, pour qu’il y ait formation de fausses membranes pharyngées, il y faut d’abord une prédisposition évidente , un terrain spécial, dirait-on aujourd’hui, réalisé par le tempérament lymphatique, par les conditions atmosphériques, de telle sorte que la phlegmasie n’a plus besoin pour
1. La pneumonie lobulaire avait, répétons-le, été entrevue par des partisans de Home et par Bretonneau.
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paraître que d’un léger stimulus. D’autre part, le type morbide qui semble provoquer ainsi une affection gutturale chez un individu sain, n’engendrerait point forcément la même maladie, mais souvent au contraire * des phiegmasies d’allures fort différentes.
L’auteur croit qu’il est arbitraire de faire toujours commencer le mal par le pharynx. C’est là un critérium qui ■est entièrement fallacieux. « Pourquoi vouloir aussi que toujours la maladie commençant par le voile du palais s’étende en bas, tandis qu’il existe des cas où elle commence par le larynx et remonté dans la bouche !. Tout est possible à l’inflammation. Elle marche en tous sens ; dans aucune épidémie elle n’a une direction constante, elle se comporte suivant une foule de circonstances difficiles à déterminer, mais qui existent ». Suivant Broussais, une inflammation se montre parfois congestive et catarrhale ~ dans une partie de son trajet, et couenneuse dans un autre. Pour lui, l’inflammation pourrait être successivement congestive, catarrhale, couenneuse, suivant le stade où elle s’arrête, soit spontanément ou plus souvent sous l’influence d’une médication énergique. On n’aurait pas le droit de détacher du croup proprement dit les laryngites soi-disant catarrhales (laryngite striduleuse), nées exclusivement dans le larynx, d’autant plus quepar-
1. Les recherches récentes ont en effet prouvé qu’un même microbe peut eng-endrer en des points divers de l’économie des lésions fort dissemblables. Certaines laryngites catarrhales semblent bien de nature tuberculeuse ; et il est prouvé que le bacille de Lœfler peut engendrer des inflammations d’ordre banal, de telle sorte que les altérations morbides déterminées sont loin d'être toujours caractéristiques.
2. Ce sont les croups d’emblée, propagation probable delésions nasales par la paroi postérieure du pharynx qui semblent remonter ensuite en haut en s’attaquant latéralement aux amygdales. Trousseau èn donne quelques exemples typiques dans ses cliniques.
