Voir volume V, p. 98. — 2. Voir volume II, Scarlatine

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consistance des dépôts blanchâtres fut également établie entre la diphtérie proprement dite et l’angine delà scarlatine regardée toujours comme pultacée. Cependant cette conception par trop absolue subit des atteintes. Déjà, chez Guersant^, l’habile vulgarisateur des idées de Bretonneau, on trouve remarquablement décrite, à titre un peu exceptionnel, il est vrai, la diphtérie scarlatineuse secondaire, caractérisée par l’intensité de sa marche et parfois l’existence d’accidents gangreneux qui feraient absolument défaut à la diphtérie primitive. Guéretin ^ fit faire un premier pas à la question en décrivant, en outré de la forme pultacée, de véritables angines pseudomembraneuses, dont il sut reconnaître la véritable nature et qui présenteraient le caractère bien mis en relief par Trousseau de ne pas envahir le larynx. En somme, il s’agirait, en réalité, de la diphtérie mais d’une nature particulière et conservant lés allures bien connues de la scarlatine. Giraudeau^de Saint Gervais affirma que, dans les formes graves de l’angine observées au cours de l’épidémie de scarlatine dont il s’est fait l’historien, cette dernière était presque toujourscompliquéede diphtérie; carilatrouvé, à l’autopsie des malades, le larynx et la trachée envahis et il conclut ; « Il est donc possible que le croup puisse compliquer l’angine scarlatineuse maligne. » Il rappelle, du reste, que, suivant Barthez et Rilliet^, Cette occurrence ne serait pas impossible, mais du moins très rare.

Les auteurs qu’il cite étudièrent cet important problème avec une grande précision. Ils insistèrent sur le caractère insidieux de cette diphtérie secondaire, qui, bien que très

1. Voir volume IV, p. 395. — * 2. Voir volume V, p. 35. — 3. Voir volumeV, p. 39. — 4. Voir volume V, p. 48.

maligne, semble dis&imuler en quelque sorte sa présence à l’observateur. La douleur serait faible, le gonflement peu marqué, inégal, irrégulier. Les deux amygdales se montreraient séparées par un espace assez considérable; elles présenteraient des pseudomembranes grisâtres, molles, moins adhérentes que d’habitude, ayant une grande tendance à s’altérer. Ces dépôts hbrineux ne tarderaient pas à tapisser tout le pharynx. Ils se détacheraient bientôt, mais pour reparaître au bout de quelques heures. Les alternatives de chute et de réapparition se produiraient à plusieurs intervalles. Les fosses nasales et les voies aériennes se montreraient parfois atteintes lors de l’autopsie. « Il faut dire cependant que ces cas sont de beaucoup les plus rares. » En général les pseudomembranes resteraient minces et foliacées sur tout le pharynx, mais principalement sur les amygdales. Contrairement à ce qu’on note dans les diphtéries primitives, la muqueuse sous-jacente semblerait très malade, d’un rouge plus ou moins violacé, gonflée, ramollie, ulcérée L Çes pertes de substances légères ou profondes, limitées ou étendues et alors plus ou moins serpigineuses, sont parfaitement décrites. On les rencontrerait sur les amygdales, les piliers, les parois dii pharynx. Enfin Rilliet et Barthez ont insisté sur un fait très important, parfaitement expliqué aujourd’hui par la notion des infections secondaires et qui est la venuetardive de cette complication de nature diphtérique.

Andral^ avait signalé aussi cette dernière dans son Ti'aité de nosologie. Il affirme même qu’elle envahit fré-

1. La prétendue intégrité de la muqueuse sous les fausses membranes, affirmée par l’école de Tours, est ici contestée, bien avant Wagner et Virchow. — 2. Voir volume V, p. 159.

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quemraent les voies aériennes et la distingue nettement de l’angine pultacée de la scarlatine.

Valleix^ se contente de s’inspirer de la description donnée par Rilliet et Barthez de la 'diphtérie scarlatineuse.

Dans ses cliniques, Trousseau 2, revenu de ses affirmations premières, principalement sous l’influence des remarquables recherches sur les diphtéries secondaires, de son élève Peter, dépeint de la façon la plus nette l’angine pseudomembraneuse qu’on peut observer à la période de convalescence de la scarlatine. Après avoir fait un tableau saisissant de cette dernière, il ajoute : « Comment expliquer ce qui s’est passé. On peut se demander si la diphtérie n’est pas venue compliquer la scarlatine et se jeter à la traverse ». Il reconnaît que c’est à tort qu’il a longtemps méconnu ces faits, a Graves me reproche d’avoir méconnu cette forme de l’angine scarlatineuse ; je l’avais, en effet, méconnue, et je disais la scarlatine n’aime pas le larynx. Mais, pendant mon séjour à l’hôpital des enfants, j’avais, dans un grand nombre de circonstances, trouvé une identité si extraordinaire entre l’angine maligne scarlatineuse et l’angine maligne diphtérique que j’avais été ébranlé dans mon opinion. Aujourd’hui je ne puis m’empêcher de croire, bien que n’osant l’affirmer, que ces accidents dont je viens de parler ne sont autre chose que des accidents diphtériques arrivant à la fin de la scarlatine comme une complication redoutable ». Les malades succomberaient avec tous les phénomènes de la diphtérie maligne, c’est-à-dire par suite d’un véritable empoisonnement général

1. Voir volume V, p. 60. — 2. Voir volume V, p. 64. — 3. Il y a en. effet des angines mistes streptococciques des plus graves.

Dès lors, la partie était gagnée, et la diphtérie scarlatineuse préoccupa de plus en plus les nosologistes; et ceux-ci, exagérant dans cette voie, tendirent bientôt à attribuer à cette complication, très importante il est vrai, la presque totalité des angines scarlatineuses malignes.

Noirot^, Moynier^, en ont donné d’excellentes descriptions, ainsi que Thomas,

Les complications auriculaires signalées par Morton [Opéra medicinœ), par Thomas de Salisbury et quelques autres, étaient regardées plutôt comme rares par Rilliet et Barthez. Cependant, Itard, Kramer, Ménière avaient noté la surdité qui survient dans certains cas de scarlatine, supposant à tort, du reste, que le mal se propageait par le conduit. Mondières toutefois incriminait déjà la trompe d’Eustache. Clarke, un des premiers, avait signalé des lésions graves (carie du temporal, expulsion des osselets). En 1843, Kennedy cita quelques exemples de ces désordres étendus. Dans les cas de PfeiflPer, la carie du temporal était compliquée de carie de l’occipital [Der Scharlach, Bamberg, 1815). Triquet revint, en 1849, sur ce sujet et décrivit longuement les lésions fort graves qu’on peut rencontrer du côté de la caisse; malheureusement, il s’en tint à la conception générale de Kramer pour l’otite moyenne, c’est-à-dire à la propagation par le conduit et le tympan. Un peu plus tard, eurent lieu les recherches de Troeltsch et de Toynbee. Rappelons que Noirot, puis Moynier, ont donné une assez bonne description clinique de ces otites.

G. — Déterminations pharyngées de la variole Ne frappant sérieusement l’organe que d’une façon 1. Voir volume V, p. 66. — 2. Voir volume V, p. 89.

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exceptionnelle et en quelque sorte accidentelle, les déterminations pharyngées de la variole ont peu fixé l’attention des nosologistes du xix® siècle. Sauf en cq qui concerne les complications d’ordre diphtérique et gangreneux, ils ont peu ajouté aux connaissances de leurs devanciers. Quelques-uns cependant, tels que Crescenti, ont insisté sur l’apparence pseudomembraneuse du gosier chez certains malades. L’otite varioleuse a été étudiée d’abord par Triquet et Toynbee, puis par Troeltsch et enfin par Wendt, qui en a fait une description très complète. D’autre part, Lasègue '^ a insisté sur le caractère imprécis et en quelque sorte diffus de l’éruption dans le buceopharynx. Il a montré que la pustulation cutanée ne donne pas la mesure exacte de l’éruption gutturale, bien qu’il y ait une certaine concordance. Contrairement à ce qui a lieu pour l’énanthème de la rougeole et de la scarlatine, celui delà variole serait relativement tardif, vers le premier ou le deuxième jour de l’éruption cutanée. Entre les pustules, la muqueuse resterait normale.

D. — Déterminations pharyngées de la fièvre typhoïde

L’historique est ici tout récent, la fièvre typhoïde n’ayant été séparée définitivement des fièvres putrides et constituée à l’état d’entité morbide qu’au commencement du XIX® siècle par Bretonneau. Même après cet auteur, les troubles gutturaux de la dothiénentérie fixèrent d’abord très peu l’attention des auteurs, et ce ne fut que, lorsque parurent les grandes monographies sur l’affection, que quelques mots furent dits sur le sujet. Après avoir signalé parfois dans le gosier l’existence de congestions