Admise cependant par Küssmaul
LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES
lésions syphilitiques de la gorge, puisqu’on trouve les mêmes symptômes chez des individus syphilitiques qui n’ont encore suivi aucun traitement (E. Martellière).
« Angine du tartre stibié. — Lorsque la médication stibiée a été soutenue pendant quelques jours, et surtout si le médicament a été donné en potion, il se développe sur la langue, dans la bouche et surtout vers la gorge une sensation de tension accompagnée de douleurs, de dysphagie, d’un goût métallique bien prononcé et comparé à celui que l’on éprouve par l’usage des mercuriaux. En même temps, les parties malades sont rouges, gonflées et fréquemment, le siège d’ulcérations aphteuses extrêmement pénibles et qui ne guérissent qu’après plusieurs jours. C’est à tort qu’on a considéré cette angine comme un résultat indirect de l’ingestion du tartre stibié, comme un signe de son action générale sur l’organisme, comme un indice de saturation antimoniale. C’est un phénomène dû au passage d'une substance irritante qu’on peut prévenir en adoptant la forme pilulaire.
« Quand l’angine s’est développée. Trousseau et Pidoux conseillent de la combattre par des gargarismes avec Talun, le sulfate de zinc, des collutoires dans lesquels on fait rentrer l’acide chlorhydrique.
« Angine de C iodure de potassium et des préparations iodées. — Si nous prenons l’iodure de potassium comme type de l’origine des accidents pharyngés produits par l’administration des préparations iodées, c’est qu’il est en effet la cause la plus fréquente; mais l’angine peut se produire sous l’influence de tous les composés iodiques.
(( L’angine iodique consiste en de la rougeur avec douleur de gorge d’intensité variable. Mais ce qui la caractérise, c’est sa coïncidence avec des symptômes de
ANGIXES TOXIQUES
eoryza, avec un écoulement par les narines et un malaise qui s’étend tout le long du nez jusqu’au front (Wallace), avec un mouvement fluxionnaire assez accusé vers les conjonctives et du larmoiement. Souvent, il existe en même temps de l’insomnie, et il peut se faire une éruption d’acné sur le corps. Toutefois, cet ensemble symptomatique n’offre rien de pathognomonique. On a déjà remarqué sa ressemblance avec celle de la grippe, et il faut s’enquérir des antécédents du malade pour assurer le diagnostic.
« Il est à peine besoin de dire que l’angine indique n’est pas un résultat direct de l’ingestion de l’iodure de potassium, mais bien une manifestation d’intoxication générale, un signe de saturation indique.
« Du reste, l’angine cède aussitôt qu’on cesse l’administration de l’iodureou d’autres composés d'iode ou qu’on se borne à abaisser les doses trop élevées.
« Angine arsenicale. — Et d’abord cette angine existet-elle »éellement?
« Dans la plupart des observations d’empoisonnement par l’arsenic, on trouve noté un sentiment d’ardeur, de sécheresse à la gorge avec difficulté de la déglutition. Mais la rougeur du pharynx se rencontre plus exceptionnellement, et l’on n’observe les autres signes propres à l’inflammation, ni pendant la vie, ni sur le cadavre i.
« Ce n’est donc qu’au point de vue du diagnostic diflFérentiel que nous faisons figurer dans notre tableau les symptômes pharyngés de l’intoxication arsénicale. Ils ne sauraient d’ailleurs présenter d’autre intérêt en présence du cortège des accidents formidables de l’empoisonnement par les préparations d’arsenic.
1. On a cependant signalé récemment non seulement de l’angine, mais parfois des ulcérations pharyngées, de l’otite.
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(( Angine de V intoxication chronique par le zinc. — Nous mentionnons, à titre de simple renseignement, des phénomènes de phlegmasie stomato-gutturale, signalés par Rouvier (1850), chez un ouvrier qui maniait des préparations de zinc dans une fabrique. Ce sujet appelle de nouvelles recherches.
« Angines par poisons végétaux. — Angine de la belladone et des solanées. — Les effets de l’ingestion de la belladone sur Larrière-gorge sont bien connus. Ils se produisent par l’usage de doses simplement médicamenteuse, aussi bien que par des intoxications à doses élevées. Ils ont été observés sur cent cinquante soldats empoisonnés, auprès de Dresde, par des baies d’atropa et dont Gaultier de Claubry a rapporté l’histoire, ainsi que sur six soldats soignés parBrunwell.
« Ces phénomènes consistent non seulement dans une sécheresse considérable fort pénible dé la gorge, dans une difficulté plus ou moins grande delà déglutition, mais encore en une rougeur assez marquée de l’arrièregorge. Il y a donc lieu de les classer parmi les angines. L’absorption de la belladone ou des composés d’atropine par les méthodes endermiques ou hypodermiques donne les mêmes résultats. Nous observons actuellement un homme chez qui l’injection hypodermique de neuf gouttes d’une solution de sulfate d’atropine au centième faite, le matin, à la cuisse, pour une névralgie sciatique, entrave, pendant les deux premiers tiers de la journée, l’alimentation par une douleur de la gorge qui coexiste avec de la congestion et de la sécheresse du pharynx.
« Les phénomènes d’angine belladonée, à l’exception de la sensation de sécheresse du pharynx, n’ont, du reste en eux-mêmes, rien de caractéristique, si on ne les rap-
ANGINES TOXIQUES
proche des antécédents du malade et de quelques autres signes coexistants, tels que la dilatation des pupilles, certains troubles de l’intelligence.
« D’autres solanées partagent les propriétés de l’atropa au point de vue qui nous occupe. Il en est ainsi du datura stramonium d’après Trail et DufEng. »
Peter se montre plus physiologiste, cc II importe, dit-il, de bien distinguer dans les angines produites par Pingestion de certaines substances les angines qui résultent directement de l’action topique exercée par ces substances, d’avec les angines produites indirectement par le fait de leur absorption. Dans le premier cas, il y a pénétration de la membrane muqueuse de la gorge par une substance irritante, à la suite d’un phénomène purement physique, l’imbibition ; c’est un traumatisme. Dans le second cas, il y a pénétration de la membrane muqueuse à la suite d’un phénomène vital, l’absorption ; c’est une véritable intoxication . En effet, la substance a été ingérée impunément d’abord, puis, absorbée et introduite dans le sang, elle est rapportée par celui-ci vers la gorge en vertu d’une espèce d’action élective. Je citerai comme exemple de l’angine par imbibition celle du tartre stibié, et comme exemple d’angine par absorption celle de la belladone ou de l’iodure de potassium.
« Angines par imbibition . — Il faut remarquer que les substances agissent d’une manière bien différente suivant leur nature et leur affinité ; ainsi il en est qui se combinent avec nos tissus et forment alors des composés nouveaux; il en est d’autres qui, -enlevant à ces mêmes tissus leur hydrogène et leur oxygène, c’est-à-dire les éléments de l’eau, mettent à nu le charbon et carbonisent ces tissus, tel est l’acide sulfurique. Il est enfin un
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troisième groupe de substances chimiques qui, s’infiltrant dans les tissus, s’opposent matériellement aux échanges moléculaires qui sont la vie et tuent sur place les tissus qu’elles infiltrent, de ce nombre sont les arséniates et surtout le tartre stibié.
« Angines par les métalloïdes . — Le phosphore produit une inflammation vive de la gorge. Cette coloration de la membrane muqueuse est rouge et quelquefois parsemée de taches noires et ardoisées.
c( L’iode en vapeur ou en solution peut déterminer un sentiment de sécheresse à la gorge et même un certain degré d’angine, La membrane muqueuse est colorée en un jaune brun bien différent du jaune de l’acide azotique. Cette coloration de l’iode est plus superficielle ; elle disparaît assez rapidement, l’iode s’évaporant bientôt. Cette angine persiste peu de temps.
« Les vapeurs de chlore peuvent aussi causer l’angine.
« Angines par les acides. — Les acides étendus d’eau coagulent l’albumine qui fait partie du mucus de sécrétion et produisent une petite membrane qu’il faut bien se garder de confondre avec celle dont on veut empêcher la formation, la reproduction ou l’extension. C’est une erreur de ce genre qui a fait dire à Banp « que l’acide chlorhydrique propageait Tinflammation couenneuse. » (Trousseau et Pidoux). Au bout de peu de jours, cette petite escarre superficielle se détache et permet de constater que l’action du caustique n’a pas pénétré profondément.
« Que si les acides sont concentrés, il se produit des désordres quelquefois effrayants, la membrane muqueuse est désorganisée, les escarres sont étendues et profondes ; des ulcères se forment au-dessous d’elles, les tissus voisins sont rouges et tuméfiés.
ANGINES TOXIQUES
« Les acides sulfurique et chlorhydrique produisent des escarres d’uu noir plus ou moins foncé, l’acide nitrique ou l’eau régale des taches blanches ou jaunâtres,
« L’acide acétique ramollit la membrane muqueuse pharyngienne et lui donne une couleur de suie,
« L’acide oxalique la rend comme gélatineuse et produit des érosions plus ou moins étendues.
« Angines par les alcalis. — La potasse et la soude ont une action destructive si puissante que, sous leur influence, la membrane muqueuse s’en va par lambeaux.
« L’ammoniaque inspirée en petite quantité détermine une légère congestion et une hypersécrétion ; « elle agit donc tout à fait à la manière des expectorants » (Trousseau et Pidoux).
« Inspirée en grande quantité, elle produit une chaleur brûlante à la gorge, la muqueuse est d’un rouge vif. « Chez quelques malades susceptibles, l’inspiration du gaz ammoniac peut déterminer un spasme de la glotte tel, que la respiration peut rester suspendue pendant plusieurs secondes et que la vie semble menacée gravement. » (Trousseau et Pidoux).
« Le carbonate d’ammoniaque (sel volatil d’Angleterre), le chlorydrate (sel volatil) causent des désordres moins considérables.
(c Angines par les sels. — Le nitrate d’argent porté sur la muqueuse pharyngienne détermine la formation d’une pellicule blanche due à la coagulation de l'albumine et à la formation de chlorure d’argent, qui noircit au contact de l’air. Il y a là plutôt congestion qu^angine véritable.
« Les sels de cuivre (le vert de gris, le vert de Scheele) irritent vivement la membrane muqueuse ; leur première
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action est la combinaison avec les éléments protéiques des tissus et la formation d’un coagulum bleu verdâtre; d’après Mitscherlick, dans les angines qui résultent de l’action du protosulfite de fer (couperose verte), la muqueuse est verdâtre.
« Les sels de plomb à forte dose sont très irritants. Cependant Orfila cite une observation d’empoisonnement aigu par 48 grammes d’acétate de plomb, et qui fut suivie d’une mort prompte, sans avoir occasionné l’inflammation de la membrane muqueuse.
a Les sels de mercure, tels que le deutochlorure ou sublimé, enflamment vivement la membrane muqueuse, qui présente de petites ulcérations superficielles recouvertes d’une pellicule blanchâtre. Il y a là une action topique bien différente de celle que les préparations mercurielles produisent après leur absorption, ainsi que nous le verrons plus loin.
« Les sels de zinc ont aussi une action irritante. Landouzy a remarqué que les ouvriers qui travaillaient dans les fabriques de zinc sont souvent affectés d’angines.
« Le tartre stibié produit également l’angine. A la suite de l’administration de ce sel, surtout lorsqu’il a été donné en potion, c’est-à-dire dissous et, par conséquent, dans les conditions les plus favorables à l’imbibition de la membrane muqueuse, on voit chez certaines personnes la gorge s’enflammer et se couvrir de pustules analogues à celle que le tartre stibié produit sur le tégument externe. J’ai vu cet accident survenir en moins de 24 heures chez une dame atteinte de pneumonie et qui prenait une potion contenant 30 centigr. de tartre stibié. Il y a alors sensation de chaleur vive avec tension douloureuse, goût métallique des plus désagréables, et
ANGINES TOXIQUES
difficulté extrême de la déglutition. La membrane muqueuse est rouge, tuméfiée et couverte d’ulcérations aphteuses ou de véritables pustules. On peut en observer également, bien qu’en nombre moins considérable, sur la langue et dans la bouche.
« Cette inflammation pustuleuse dure de trois àsix jours, on l’évite en administrant le tartre stibié en pilules. On la combat à l’aide de gargarismes émollients ou rendus astringents par l’addition d’alun, de sulfate de zinc ou d’acide chlorhydrique.
« Angines par absorption.
a Angine par les préparations mercurielles administrées à V intérieur . — Elle est beaucoup moins fréquente que la stomatite, et n’existe jamais sans celle-ci. Cette angine est caractérisée par de la rougeur au pharynx. ; il peut même y avoir des ulcérations recouvertes d’une couche grisâtre comme dans l’angine ulcéro-membraneuse; le malade éprouve delà douleur, de la dysphagie ; son haleine est des plus fétides^
(( Cette angine peut s’observer non seulement chez les malades traités par les mercuriaux à l’intérieur, mais encore à la suite d’applications sur la peau, comme aussi chez les doreurs ou chez les ouvriers employés dans les mines de mercure.
« Elle a peu de gravité, et cède rapidement à l’administration du chlorate de potasse et à l’usage de gargarismes astringents.
« Angine par les préparations iodées. — Le type en est celle que produit l’absorption de l’iodure de potassium. Ce sel exerce une action élective toute spéciale sur les niembranes muqueuses pituitaires, conjonctives et pharyngées, ainsi que sur les glandes salivaires. Très peu
LÉSIONS INFLAMMATOIHES VÜLGAIIIES
de temps après une absorption, il se produit chez certaines personnes un coryza intense ; chez d’autres, c’est une angine qui en résulte. J’ai vu celle-ci apparaître chez une dame, moins d’une heure après l’ingestion d’une très petite dose du médicament.
« Cette angine est plutôt, en principe, une simple hypérémie qui consiste dans une sensation de sécheresse, d’âcreté et de chaleur douloureuse dans la gorge ; puis le mal cesse spontanément au bout de peu d’heures, mais si la dose de sel a été considérable, ou si l’administration en a été prolongée malgré l’apparition de ces premiers symptômes, alors l’hypérémie devient inévitable phlegmasique, comme j’ai vu en pareil cas, lelarmoiement, causé par l’iodure de potassium devenir une ophtalmie, c’està-dire, l’hypérémie conduire à la phlegmasie.
« L’angine de l’iodure de potassium reste toujours une inflammation superficielle, caractérisée par de la rougeur, avec sensation de sécheresse et de constriction de la gorge ; en même temps il y a de la dysphagie, mais ce qui est surtout significatif, le plus habituellement le malade éprouve un sentiment de tension, je dirai presque de chatouillement dans les glandes parotides et sous-maxilluires, indice du travail de sécrétion exagéré qui s’y opère, et la bouche est inondée de salive, les fosses nasales et les sinus frontaux eux-mêmes sont chauds et douloureux, il se fait, par les narines, un écoulement abondant de liquides d’apparence séreuse, enfin la conjonctive est injectée et les yeux larmoient. Dans ce cas, il y a vers toutes ces muqueuses un mouvement fluxionnaire général dont on ne saurait méconnaître la nature. Parfois un phénomène fluxionnaire analogue peut s’eflfectuer vers la peau, et il en résulte une éruption acnéiforme ; enfin,
ANGIKES TOXIQUES
il peut y avoir de l’insomnie avec un peu de fréquence du pouls. Cependant il est des cas où l’angine existe exclusivement, accompagnée seulement de gonflement et de. tension des glandes salivaires.
« Cette angine disparaît bientôt après qu’on a cessé d’administrer le sel, ou dès qu’on se borne à en diminuer la dose, et c’est là le meilleur traitement qu’on ait à prescrire.
« Ce que j’ai dit sur l’angine par l’iodurede potassium est également vrai de celle qui survient après une injection de teinture d’iode dans une cavité séreuse, et rien ne prouve mieux d’ailleurs, qu’il n’y a pas eu, dans ces cas, une action topique exercée, mais qu’il s’agit bien d’un phénomène d’absorption générale.
« On pourrait confondre avec la grippe les symptômes fluxionnaires dont j’ai parlé, mais l’absence habituelle de phénomènes du côté du système nerveux, et surtout la connaissance de la cause facilitent le diagnostic.
« Angine par les solanées. — Comme pour les préparations iodées, les phénomènes produits par les solanées, du côté de la gorge sont d’abord des phénomènes d’hypérémie plutôt que de phlegmasie. C’est une sécheresse considérable de la gorge, avec constriction allant parfois jusqu’à rimpossibilité d’avaler. Ën même temps il y a de la rougeur souvent assez vive et un sentiment d’ardeur douloureuse. Enfin, le pouls devient plus fréquent, mais la température de la peau reste normale. Ces symptômes, qui ressemblent assez à ceux qui produisent les prépara-tions iodées, en dififèrent par l’absence de fluxion du côté de la pituitaire et de la conjonctive, et surtout par la dilatation de la pupille.
LÉSIONS INFLAMMATOtBIÎS VULGAIUES
« L’angine peut survenir à la suite de l’ingestion d’une très faible dose de belladone, administrée par une voie quelconque, ainsi que je l’ai vue apparaître par le fait d’un suppositoire contenant un centigramme seulement d’extrait de belladone.
« Dilatation des pupilles, quelquefois légers' troubles de l’intelligence et surtout connaissance de la cause, tels sont les éléments du diagnostic.
(( Le datura stramonium peut produire des accidents assez semblables. Il en est ainsi de certaines euphorbiacées. Enfin l’opium produit quelquefois sécheresse de la bouche et de la gorge avec constriction du pharynx; mais dans ce cas il y a contraction et non dilatation des pupilles.
(( L’angine des solanées n’est qu’un des phénomènes de l’intoxication par ces végétaux ; et comme elle est l’un des premiers phénomènes, elle indique ainsi le degré de tolérance ou mieux d’intolérance de l’organisme ; à ce titre, elle ne doit pas être négligée. C’est une névrose avec hypérémie et non pas une phlegmasie ; elle ne peut donc jamais être grave, mais par la constriction douloureuse qu’elle provoque, par les symptômes nerveux si violents parfois qui l’accompagnent, elle se présente souvent dans des circonstances presque effrayantes ^ ».
1. Les troubles pharyngés, oculaires, cérébraux des solanées vireüses ont été signalés dès la période grecque. On sait que les chirurgiens d’Alexandrie s’en servirent un moment comme anesthésiques locaux ; mais, les accidents signalés plus haut ne permirent pas à cette méthode de s’introniser.
IL — PHLEGMASIES PHARYNGÉES VULGAIRES D’ORIGINE LOCALE
[Propagées]
a) Déterminations pharyngées du muguet.
Parmi les affections de la cavité bucco-pharyngée, dont la description a subi, au cours du xix® siècle, les modifications les plus profondes, on peut citer le muguet. Sa nature parasitaire est démontrée, notion d’une portée considérable, car elle habitue les médecins, éclairés déjà par l’origine cryptogamique des teignes, à l’idée des germes pathogènes. D’autre part, son type morbide, à peine esquissé dans les périodes précédentes, se dégage tout à fait des aphtes. Enfin, des discussions du plus haut intérêt surgissent à son propos. Les uns, comme Valleix, en font une maladie fort grave, dans laquelle se fondent à peu près tous les symptômes de cet état morbide si important, décrit par Parrot sous le nom d’atrepsie. Les autres ne lui reconnaissent qu’un rôle secondaire et en quelque sorte subordonné, affirmant qu’il vient se greffer sur -un terrain en pleine déchéance vitale, sans déterminer autre chose que des phénomènes d’irritation légers et purement locaux. Mais, avant d’aborder l’étude de ces phases si diverses et si opposées, il faut d’abord indiquer ce qu’on entendait par muguet jusqu’en 1820.
Historique du muguet avant Lélut. — Trompés par
l’apparence blanchâtre des lésions et par la réaction inflammatoire qui succède, parfois assez marquée, à l’envahissement de la muqueuse par l’oïdium albicans, les anciens ont confondu le muguet avec les aphtes. Si parfois certains traits de leur description ne peuvent se rapporter qu’à l’afFection qui nous occupe, néanmoins ils dépeignent celle-ci d’une façon si confuse qu’il est impossible de s’y reconnaître. C’est le cas non seulement d’Hippocrate et de Celse, mais encore d’Arétce, d’Aetius, des auteurs Arabes, de ceux de la Renaissance. Boerhaave et Van Swieten sont déjà un peu plus explicites; mais il faut arriver à Harris (voir son Traité des maladies des enfants, traduit en latin par Devaux, 1705) pour trouver un tableau symptomatique déjà suffisamment précis. D’ailleurs, la fréquence avec laquelle le muguet sévissait dans les hospices d’enfants trouvés devait bientôt susciter des recherches intéressantes. Sans parler de la consultation des médecins parisiens les plus célèbres qui eut lieu en 1749, à la demande de l’administration, deux praticiens éminents à divers titres, Levret et Raulin, s’occupèrent du muguet que, dans certaines régions de la France, on appelait encore blanchet, millet, et que les nourrices, ainsi que les gardeuses d’enfants, attribuaient à un lait aigri et corrompu.
Raulin, moins scientifique que Levret, mais dont le passage mérite d’être recueilli à cause des curieux détails qu’il contient, considérait l’afFection comme une sorte de scorbut sévissant chez les très jeunes enfants, « Il règne à Paris, dans l’hôpital des enfants trouvés et à l’Hôtel-Dieu, où les femmes pauvres accouchent, une maladie endémique qui est peu connue ailleurs comme telle. En réfléchissant sur son caractère.
MUGUET
la façon dont elle se manifeste et sur ses symptômes, il paraît que c’est une espèce de scorbut propre aux enfants dans les premiers jours de leur naissance et jusqu’au quarantième. Lorsque ce jour est passé, on prétend qu’ils en sont exempts. Cette maladie est connue sous le nom de muguet. Elle se démontre d’abord par de légères rougeurs au palais et à la langue, où naissent de petits boutons ou pustules qui, en peu de temps, se répandent dans tout le dedans de la bouche et du palais, se communiquent à la langue, au gosier et interceptent la déglutition; les boutons font ainsi des progrès jusque dans le ventricule. Les enfants qui en sont atteints tombent dans le marasme et périssent très promptement. Lorsqu’il leur survient un cours de ventre, ce qui est très ordinaire dans cette maladie, ils meurent dès le troisième jour. Les boutons qued’on connaît sous le nom de muguet sont de deux espèces. Les uns sont blancs et les autres ont une couleur grisâtre; ceux-ci sont d’un plus mauvais caractère; ils rendent bientôt la langue noire, et il se manifeste alors des symptômes gangreneux qui annoncent une mort très prochaine. Les autres rendent une espèce de farine jaunâtre qui s’exfolie par pellicules et se dissipe. Les enfants en guérissent lorsqu’on peut leur donner de bonnes nourrices, hors de l’hôpital, dès qu’ils en sont affectés. Si les nourrices se chargent des enfants avant que le muguet se manifeste, il est rarement dangereux. S’ils restent dans l’hôpital, ayant cette maladie, ils en périssent presque tous. Les nourrices qui ont donné à téter à un de ces enfants communiquent la maladie à d’autres en leur donnant le sein. » Raulin dit expressément « que le muguet n’est propre qu’à la première enfance ». Il fait remarquer que le mal est très fréquent
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on Flandre, notamment à Lille, à cause du climat humide et froid de cette région. Quant aux causes, il rappelle les croyances populaires sur les aigres. « On prétend que cette maladie provient d’un lait aigri dans leur estomac, qui exhale une vapeur malsaine dont la quantité et la mauvaise qualité sont proportionnées au nombre de ceux qui sont renfermés dans un petit espace, que cette vapeur, par laquelle ils s’infectent mutuellement les uns les autres, produit le muguet et le rend contagieux par sa qualité vénéneuse. » Raulin s’efforce de réfuter cette hypothèse, parce qu’elle tendrait à faire admettre que de pareilles affections devraient se retrouver dans tous les pays, dans tous les hôpitaux et même en ville, aussi bien qu’à l’Hôtel-Dieu et à l’hôpital des enfants trouvés de Paris; or, il n’en est rien. Il rapporte qu’on observa <f à Rouen des aphtes de cette nature parmi les enfants trouvés, pendant l’essai inutile que l’on y fit pour les nourrir avec du lait de vache, m II accuse les conditions déplorables où se trouvaient les enfants à l’Hôtel-Dieu L « C’est l’effet d’un air corrompu par les exhalaisons d’une quantité immense de malades, de mourants et de morts. La transpiration d’un homme ordinaire est, dans les vingt-quatre heures, d'un trente-quatrième de pouce; quelle immense atmosphère d’exhalaisons ne doivent pas faire les malades de cet hôpital qui sont ordinairement au nombre de 3 à 4.000, nombre qui se renouvelle tous les jours depuis des siècles? Les enfants que l’on portait il y a quelques années à la maison de la couche (Hôtel-Dieu) et qu’on y faisait séjourner étaient presque tous attaqués du muguet. On en éleva les bâtiments et les appartements, on donna à ceux-ci un air plus libre,
1. Voir le rapport si concluant de Tenon (fin du xviix' siècle).
MUGUET
il en devint moins corrompu; par ce moyen la maladie se ralentit et le nombre des malades et des morts diminua sensiblement. »
Dans ses conseils pour allaiter les enfants, etc. (/. de V andermonde ^ 1772, XIV), Levret croit plutôt que le muguet doit être considéré comme une gourme interne.
« Lorsque, dit-il, la gourme des petits enfants vient à transsuder par les pores de la superficie des premières voies, au lieu de sortir par ceux de la peau, elle produit une maladie que le vulgaire nomme le muguet. Cette maladie est beaucoup plus commune dans les hôpitaux que dans les maisons particulières, parce que, comme elle est très contagieuse pour les enfants à la mamelle, elle fait bien du ravage, lorsqu’ils sont en grand nombre. Quand l’enfant est menacé de cette maladie, il a beau téter et même de fort bon lait, il ne profite plus ; loin de là, il dépérit bien vite et son aspect ne tarde pas à devenir celui des vieillards décrépis, parce que, chaque fois qu’il vient téter, il rejette tout de suite le lait qu’il a pris, ce qui est ordinairement accompagné de fièvre ardente, de dévoiement sérieux . Peu de jours après ces premiers acci¬
dents, et quelquefois en même temps qu’eux, il se déclare des aphtes dans la bouche, dont le plus souvent les premiers qu’on aperçoit sont au bord du dedans des lèvres, surtout de la supérieure, et au milieu. Bientôt après, ces aphtes sont suivies de tâches blanches, dispersées çà et là au dedans de la bouche. Ces tachés, qui sont souvent d’une figure irrégulière, ne tardent point à s’étendre et à se joindre les unes aux autres, jusqu’au point de tapisser tout l’intérieur de la bouche, de même que la langue. Pendant ce temps le fondement de l’enfant, qui avait rougi, s’écorche. Il en suinte des humidités
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glaireuses qui se durciraient en croules laiteuses si, au lieu d’être continuellement délayées tant par les urines que par les matières fécales, elles étaient exposées au seul contact de l’air. Cela est si vrai que les premiers aphtes qui paraissent aux lèvres deviennent peu de jours après des croûtes. D’ailleurs, il arrive quelquefois que l’enfant a en même temps le muguet et des croûtes laiteuses sur la peau, n’importe de quelle partie, et que cette crise ainsi partagée est tant à la charge qu’à la décharge de l’un et de l’autre, ce qui semble indiquer l’usage des vésicatoires dès le commencement du muguet. On trouve dans ceux de ces enfants qui ont succombé à cette cruelle maladie toutes les premières voies tapissées -de cette matière grasse, comme crémeuse en dessus, et fromageuse au-dessous, et cela de l’intérieur des lèvres jusqu’au fondement, en sorte que la bouche, l’estomac et les intestins en sont comme doublés. «
Peu après, Doublet faisait paraître dans les Mémoires de la Société royale de médecine, en 1785, une bonne étude clinique de l’affection, où il signalait les principaux symptômes, l’allure discrète ou confluente, les régions envahies, la gravité habituelle du pronostic, etc. Il admit, à côté de la forme habituelle, une forme légère et en quelque sorte locale. (.<■ Le millet est gros ; très superficiel, peu serré, le dévoiement léger et le fond de la bouche peu altéré dans sa couleur; alors le téton (l’allaitement au sein) guérit sûrement le millet et, même sans nourrice, les gargarismes acidulés, le lait de chèvre, l’eau de riz aromatisé, l’eau mirée. » C’est, comme on le voit, la première mention du muguet, dit idiopathique, qui soulèvera plus tard tant de discussions. Dès ce moment, bien des particularités cliniques du mal sont déjà suffi-
MUGUET
samment connues. On exagère, il est vrai, singulièrement les limites habituelles du mal, ainsi que son pouvoir contagieux; et son apparition chez l’adulte est totalement ignorée. Mais, si l’on en fait faussement une maladie exclusive des nouveau-nés, on sait l’effet déplorable qu’exerce sur ceux-ci l’encombrement et le mauvais lait, non moins que la constitution débile. Les administrateurs des hôpitaux tâchent souvent d’y remédier en élargissant et en aérant leurs crèches (ex. l’Hôtel-Dieu de Paris) et en remplaçant le lait quelconque acheté au dehors par celui de vache ou de chèvre immédiatement recueilli et préservé des adultérations trop fréquentes qui en modifient singulièrement la qualité. Il est garanti surtout contre la fermentation, sans doute regardéè à tort comme la cause unique du mal, mais très nocive cependant par les troubles intestinaux graves qu’elle détermine.
Le concours sur le muguet, institué par la Société royale de inédecine, est resté célèbre parle nombre et la valeur des concurrents qui y prirent part, parmi lesquels on peut citer Sanpons, Aüvity, Wimperse, Cooman etc. Néanmoins, leurs mémoires ajoutèrent peu à l’excellent travail de Doublet, sur lequel du reste ils s’appuient fréquemment. Auvity attribua les plaques de muguet à une sorte de dépôt crémeux résultant d’une maladie des -follicules muquèux. Wimperse soutint qu’elles résultaient d’une exhalaison sous-épithéliale qui se concrétait : « graves mihi permanent rationes aphtos nihil esse, nisi humorem âcrem corruptum cutim Oris inter et epithelium, harumque membranârum in visceribus continuationes per criseos speciem effundens. »
Ni Dugès, ni Gardien n’ont écrit quelque chose de bien original. Ils continuent, contrairement à Wimperse,
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à confondre le muguet avec les aphtes. C’est le cas également de Paucellier [Thèse de Paris ^ 1816) ; mais celui-ci a eu du moins le mérite de reculer un peu les limites d’âge où le mal était censé se produire. 11 déclara en avoir observé des cas bien nets chez des enfants de quatre à cinq ans. De plus il rapporte que Ketelaer, tout en admettant que c’était par excellence une affection infantile, affirmait en avoir vu des exemples chez des sujets â toutes les époques de la vie.
Devilliers (article Muguet du Dictionnaire des sciences médicales en 60 volumes) nie formellement, comme Wimperse et Sanpons, qu’il en soit ainsi, et continue â penser que cette maladie est propre aux nouveau-nés; mais du moins, il rejette absolument l’idée d’aphtes. Il déclare tout à fait fautive la dénomination de fièvre aphteuse, d’aphte des enfants. « A mon avis, ces dernières dénominations lui conviennent moins que toute autre ; car, en examinant avec soin cette maladie, on lui trouve fort peu de rapports avec les aphtes dont au contraire elle diffère beaucoup. Malgré tout ce qui a été écrit à ce sujet par des médecins recommandables, malgré l’excellent mémoire de notre estimableconfrère, le docteur Double [Recueil périodique de, la Société de médecine de Paris^ tome XVIII), je pense que le muguet est une maladie distincte ». Malheureusement égaré par une grossière analogie, il reprend l’idée d’une miliaire des voies digestives semblable à la miliaire de la peau. « En effet, si on veut se donner la peine de comparer la miliaire de la peau avec celle dont je traite, on sera convaincu qu’il existe en elles une analogie frappante. C’est ce que nous tenterons de démontrer ». Sanpons appelait le muguet morhum miliarem infantium,, vel sodam miliarem [Hist,
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Société de Médecine, 1787-1788). Et il conclut ; « Quant aux aphtes, dans quelques points qu’on les aperçoive, sur quelques individus qu’on les examine, on ne découvre que de petits ulcères blancs dans le milieu et bardés d’un cercle rouge ; ce qui, a la couleur blanche près, ne se voit jamais dans le muguet ». L’étiologie que voici est assez exacte : « Une constitution faible, délicate, soit originairement, soit par suite de maladies, une mauvaise nourriture ; les enfants nourris par leur mère y sont moins sujets que ceux qui sont confiés à des nourrices, ou nourris par le lait de vache, ou que ceux auxquels on donne de la bouillie, aliment très indigeste et qui s’aigrit facilement. » Dans les lignes suivantes, les facteurs morbides réels se mêlent aux imaginaires. « La rétention du méconium, le séjour dans des lieux bas et humides, dans ceux qui renferment un grand nombre d’individus, dans les hôpitaux, dans un air insalubre, la malpropreté, y disposent encore ». Voici, suivant lui, le mécanisme qui préside à la production des dépôts blanchâtres du muguet regardé comme le résultat de la concrétion d’un mucus pathologique : « Le liquide que les orifices de ces follicules versent sans cesse à la surface de ces membranes peut être ou retenu, ou sécrété en trop grande abondance, ou enfin éprouver lui-même des altérations selon les diverses modifications que leurs propriétés vitales ont subies.
« Une des causes d’irritation que nous venons d’indiquer ayant porté une fois son atteinte sur le tube alimentaire, la muqueuse s’enflamme d’abord dans les points qui ont ressenti les premiers l’action des irritants : l’épiderme fin qui la recouvre se soulève, et de petits boutons rouges se montrent dans plusieurs portions de son éten-
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due ; bientôt on distingue des vésicules peu transparentes au début, mais qui le deviennent ensuite d’avantage. L’inflammation acquiert de l’intensité ; alors l’éruption peut s’étendre sur toute la surface de la muqueuse buccale, gastrique, intestinale et celle qui tapisse le pharynx. Elle se termine partiellement par une sorte de dessiccation, qui est suivie de la chute de petites portions d’épiderme ». Les prétendus symptômes généraux prémonitoires du muguet, signalés par l’auteur, ne sont en réalité que ceux des graves affections intestinales ou autres qui en favorisent l’apparition, cc Les symptômes précurseurs et généraux du muguet, ou signes d’invasion, ne peuvent en aucune façon caractériser cette maladie, quelque nombreux qu’ils soient. Ainsi pendant la lactation, le refus de prendre le sein ou la précipitation avec laquelle l’enfant le cherche, le désire et s’en sépare après l’avoir pris avec une sorte d’avidité, les gémissements, les agitations, l’insomnie ou la somnolence, l’accélération du pouls ou sa lenteur et sa concentration, une grande soif, la chaleur brûlante qu’on sent en introduisant le doigt dans la bouche, la douleur gravative aux environs de l’estomac, l’anxiété précordiale, les nausées, le vomissement, le hoquet, la voix rauque et sifflante, la constipation ou l’état opposé, des selles verdâtres, etc., etc., rien de tout cela ne peut fournir des données suffi-, santés pour faire soupçonner plutôt l’arrivée du muguet que de tout autre exanthème. Quant aux symptômes qui suivent ces premiers malaises, il faudrait n’avoir jamais vu de muguet pour pouvoir les méconnaître aux signes que nous allons indiquer. »
Le muguet serait simple, confluent ou compliqué. « Dans les premiers temps, la membrane qui tapisse la
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cavité de la bouche se colore d’un rouge vif; ce qui indique de suite une forte irritation. Lorsque le petit malade se laisse examiner pendant quelques instants, on aperçoit les papilles nerveuses de la langue toutes en érection, et çà et là de petites élévations, qui, d’abord rouges, deviennent ensuite vésiculeuses à leur sommet; ce qu’on reconnaît très distinctenientquand on les regarde, à l’œil nu, ou avec la loupe et obliquement. Souvent quand l’inflammation est intense, les vésicules acquièrent très promptement une couleur blanche, opaque. Le lieu de la membrane buccale où elles se montrent primitivement n’est pas fixe ; tantôt c’est vers le frein dé la langue ou vers la place des dents incisives inférieures qu’on, les distingue, et tantôt c’est vers le, fond de la bouche. Ketelaer et Arnemann assurent que l’estomac, les intestins et la marge de l’anus en sont souvent affectés avant la bouche. Je ne puis affirmer cette assertion, ni lui opposer le doute; car j’avoue que je n’ai jamais pu la vérifier, et toujours j’ai vu les premiers boutons se manifester dans la bouche. Dans l’espace de cinq ou six heures, la langue, l’intérieur des joues et la commissure des lèvres en sont parsemés. Les amygdales, le gosier, l’œsophage, l’estomac, les intestins, l’anus même s’en trouvent plus ou moins couverts ; mais ils sont séparés et distincts. Quelquefois l’enfant souffre si peu, qu’à quelques impatiences près, lorsqu’il prend le sein, on se doute à peine qu’il est malade. On découvre, vingt-quatre heures après que les premiers symptômes se sont déclarés, ou quelques jours plus tard, de petites pellicules blanchâtres dans les évacuations alvines devenues plus liquides et plus copieuses ; l’enfant rejette aussi de ces pellicules lorsqu’il peut expectorer. Dans certains cas,
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l’éruption disparaît pour toujours ; souvent aussi de nouveaux boutons se montrent, se succèdent, s’écaillent et sont remplacés par d’autres. Cela peut avoir lieu un ^on nombre de fois et à diverses époques; enfin la crise s’établit d’une manière très irrégulière et peu déterminée par la sortie de petits boutons sur la face, et plus souvent vers les épaules et le cou. Si cet exanthème critique et miliaire cesse trop promptement, celui des muqueuses internes se montre de nouveau.
« Dans le muguet confluent, les boutons sont petits, serrés; la rougeur est plus foncée et celle de l’anus plus grande; une chaleur âpre de la bouche empêche l’enfant d’appliquer ses lèvres sur le sein de sa mère ou de sa nourrice, dont le mamelon s’excorie quelquefois; la déglutition devient très difficile, la voix faible, le visage grippé, l’œil abattu, les déjections immodérées et la prostration des forces très grande. C’est surtout dans cette circonstance que l’éruption, après être tombée en écailles, repullule fréquemment.
« C’est aussi surtout dans le muguet confluent que surviennent diverses complications, telles que l’adynamie, l’ataxie, qui sont souvent la suite d’une continuation d’un mauvais régime, quelquefois qui sont dues à la constitution atmosphérique; ce qui rend cette phlegmasie contagieuse dans ce cas assez rare chez nous, mais plus fréquent dans l’air humide et nébuleux de la Zélande, de la Hollande, de la Flandre, etc. Comme nous l’avons dit plus haut, elle s’est montrée épidémiquement à Wilna en 1815. Ces complications sont aussi trop souvent le résultat tant de fois observé d’un mauvais traitement. »
Période de LéliiL, Gnersant, Valleix, Trousseau et Delpech. — Les remarquables travaux qui démontrèrent
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<1 une façon irréfutable que l’angine maligne s’accompagnait de pseudo-membranes et non de gangrène, les recherches des anatomopathologistes qui montrèrent l’analogie de celles-ci avec les concrétions des séreuses et même les concrétions vasculaires appelées polypes du cœur ou des vaisseaux ne pouvaient manquer de susciter des idées nouvelles à propos du muguet. Et en effet c’est ce qui arrive. L'élut, lorsqu’il était encore interne des hôpitaux, entreprit, sur les dépôts blanchâtres de cette affection, des recherches très approfondies, desquelles il semble résulter que le muguet devrait rentrer dans le cadre des affections pseüdo-membraneuses qui attiraient en ce moment si fort l’attention générale. Nous allons analyser complètement l’inaportant article qu’il fit paraître sur ce sujet dans les Archives générales de médecine, en 1823, parce que les idées qu’on se faisait jusqu’alors de la maladie s’en trouvèrent complètement révolutionnées. Si l’on se mépritsurla valeur desanalogies anatomopathologiques avec les concrétions fibrineuses véritables, du moins la confusion aNec les aphtes, conservée encore dans le récent mémoire de Double, est définitivement écartée.
Lelut nie formellement que la plaque blanchâtre soit le résultat de petites ulcérations. « Le muguet, tel que je l’ai constamment vu, ne m’a jamais présenté les caractères d’une éruption quelconque, il ne consiste pas davantage en une réunion d’ulcérations. J’ai vu souvent, il est vrai, chez des enfants de quelques semaines, de quelques mois, des ulcérations de la muqueuse buccale se montrer, soit à l’endroit où le frein de chaque lèvre se réunit à la gencive correspondante, soit à la partie antérieure et moyenne de la voûte palatine. J’ai vu de
semblables ulcérations exister dans différents points du pharynx et de rœsophage. Je les ai disséqués. J’ai trouvé que la plupart du temps elles intéressaient peu la muqueuse proprement dite et n’allaient pas jusqu’à la tunique celluleuse. J’ai vu quelquefois ces ulcérations coexister avec le muguet, dont elles diffèrent autant qu’une excavation d’un relief: mais je les ai vues plus souvent encore chez des enfants qui n’avaient jamais été auparavant et ne furent jamais ensuite atteints de cette maladie. » Après avoir signalé avec la netteté qu’on vient de voir les pertes de substance d’origine atrepsique sur lesquelles Parrot insistera plus tard, en montrant leur indépendance du muguet, il affirme la nature couenneuse des plaques, a Le muguet, considéré dans sa nature matérielle, est une fausse membrane, qui, chez les nouveauxnés, siège sur la membrane muqueuse digestive susdiaphragmatique et sur la membrane muqueuse gastrique, et que je n’ai jamais vu s’étendre au delà de l’estomac dans le reste du tube alimentaire. Le nom ne fait rien à la chose. Dans l’anatomie pathologique du muguet, le fait capital, celui qui, de tous les temps, a dû frapper les bons observateurs, c’est l’addition d’une substance de nouvelle formation à la membrane malade, substance étrangère à son tissu, et qui le quittera sans y laisser d’altération notable, de déperdition de substance ». Rappelant les travaux des anatomopathologistes de l’époque, « Les fausses membranes, dit-il, ne se forment jamais sur une membrane vraie que dans son état inflammatoire marqué par un affluent assez considérable de sang et une augmentation de sensibilité, et nullement distinct des autres états inflammatoires de la même membrane, qui ne donnent pas lieu à cette formation. Le produit sécré-
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toire altéré et converti en fausse membrane offre, généralement parlant, et sauf quelques différences qui tiennent problablement a son changement d’état, les mêmes caractères chimiques que le produit normal des membranes sur lesquelles on l’examine, quand celui-ci reste liquide. On a cru reconnaître l’analogie ou l’identité de ces fausses membranes avec, le blanc d’œuf, l’albumine coagulée pure, le pus, la couenne du sang, les concrétions polypeuses du cœur et des gros troncs vasculaires . » Suivant Lélut, on retrouve dans le
muguet tout ce qui caractérise les fausses membranes, c’est-à-dire la forme membraneuse, l’analogie avec l’albumine et. la couenne du sang, leur origine inflammatoii’e. Bien qu’il étende beaucoup les limites du mal, comme la plupart de ses contemporains, il en nie formellement l’existence dans les fosses nasales et même le càvum, qu’il désigne sous le nom de voûte du pharynx; et il cite de cette sorte d’antipathie un exemple curieux. « J’ai observé le muguet sur cinq enfants atteints de bec de lièvre avec division ou absence de la voûte palatine, ils sont morts tous les cinq. Pendant la vie et après la mort, je n’ai pas vu dans leurs fosses nasales la moindre trace de muguet. Le muguet ne pénètre point dans les trompes d’Eustache. J’ai fait à cet égard des recherches directes ».Il nie aussi l’envahissement de l’arbre respiratoire. « J’en ai vu trois ou quatre fois de très petits points au bord libre de l’épiglotte et au pourtour de la glotte, aux ouvertures des ventricules latéraux, seuls endroits de la muqueuse pulmonaire où l’on trouve l’épithélium. Ils étaient situés sous cette membranule, et adhérents à la membrane sous-jacente. »
tLa teinte varierait suivant les périodes du mal. « La
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couleur de la fausse membrane dans le muguet n’est pas toujours la même. Elle peut être blanche, plus ou moins jaune, d’un brun tirant plus ou moins sur le noir. Elle commence toujours par être blanche, le plus souvent reste telle jusqu’à la guérison ou la mort, et sur le cadavre on lui trouve encore le même caractère » ; les vomissements, le sang épanché seraient les causes de ces modifications dans la teinte primitive, même quand la fausse^ membrane paraît non fétide. 11 n’y aurait pas gangrène des parois bucco-pharyngées, ainsi que Lelut l’affirme d’après des dissections attentives.
Le dépôt fibrineux se ferait toujours au-dessous de l’épithélium. « Si, au lieu d’attendre que les points discrets ou que la bande pseudomembraneuse se détachent d’euxmêmes, on les enlève avec la pointe d’une épingle, on suit de la manière la plus évidente^ que ces points, que cette bande sont constitués par un soulèvement, de l’épithélium labial; que ce soulèvement n’est pas dû. à un amas de liquide, mais au dépôt sous la cuticule d’une matière albumineuse intimement confondue avec elle, et qui, dans bien des cas, peut-être, n’est autre chose que l’épithélium ou le corps muqueux dans sa face postérieure ramolli et dégénéré. » Après avoir entrevu les lésions épithéliales si prononcées parfois que détermine la présence de l’oïdium albicans et dont la cause lui échappe, Lélut cite des observations, qui, suivant lui, « viennent appuyer ce résultat, qui place le siège primitif du muguet labial, qu’il a surtout étudié au point de vue anatomique, au-dessous de la cuticule de ces parties,. « ou dans cette cuticule elle-même transformée; » Il rappelle que Guersant avait constaté quelque chose de semblable chez les jeunes filles à la face interne des nymphes. Il avoue
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pour le reste de la cavité bucco-pharyngée n’avoir pu reconnaître si le siège primitif de l’affection était sus ou sous-épithélial, sauf à la face Interne des joues où s’il en était comme sur les lèvres. « Dans tout le reste de l’étendue de la voûte buccale, excepté à la voûte palatine, la membrane était tellement adhérente, qu’il m’était impossible de la détacher sans faire saigner la membrane sousjacente ». Il pense avoir pu constater que, sur les vieilles plaques les plus épaisses, l’épithélium a complètement disparu. Cependant parfois, sur des cadavres provenant du service de Rullier à Bicêtre, il a cru voir des lambeaux d’épithélium recouvrir en certains points les fausses membranes qu’il avait arrachées de la muqueuse et qu’il examinait sous l’eau avecun fort grossissement à laloupe. Suivant Lélut, on a accusé Auvity mais sans preuve aucune, d’avoir admis que le mal siégeait dans les follicules muqueux ; car jamais la fausse membrane n’envoie de prolongements dans les lacunes glandulaires, et l’examen avec des grossissements raffinés démontre qu’il ne s’agit point du tout d’un amas de follicules muqueux hypertrophiés. D’ailleurs, l’inflammation, qui est la condition indispensable de la formation des fausses membranes, ne manquerait pas dans le muguet. « J’ai constamment vu, lorsque j’ai été à même d’observer l’invasion du mal, la formation de la fausse membrane dans la bouche précédée d’un état de rougeur, de turgescence, de sécheresse, de chaleur très manifeste de la muqueuse buccale, accompagné ou suivi très souvent de difficulté dans la déglutition, de chaleur, de sensibilité abdominale, de vomissements, de diarrhée, de tous les signes, en un mot, que l’on croit propres aux inflammations de la membrane muqueuse digestive ; à l’ouverture
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des cadavres, j’ai presque toujours trouvé, surtout dans la forme couenneuse du muguet, des traces anatomiques d’inflammation de la muqueuse sous-jacente, une rougeur souvent violacée, un très grand développement d’arborescences vasculaires... Mais je n’ai jamais trouvé sous la fausse membrane, quelques moyens que j’aie employés à cette recherche, des traces d’éruptions, d’ulcération ou de gangrène de la muqueuse, ainsi que je l’ai déjà dit. »
Bien que souvent mentionné par les contemporains, le chapitre que Billard a consacré au muguet dans son Traite des maladies des enfants est loin de valoir l’article de Lélut. Ainsi, il nie la contagion affirmée par Dugès, Gardien, Double, etc., et déclare n’avoir jamais vu le mal se transmettre d’un enfant h un autre. Il rejette aussi l’influence pathogénique des fortes chaleurs, bien qu’il résulte de ses propres relevés statistiques qu’en été le mal est trois fois plus fréquent à population égalé qu’en hiver. Non seulement il partage les idées erronées de ses prédécesseurs sur l’extension du mal, mais il consacré des chapitres spéciaux au muguet de l’estomac et au muguet de l’intestin. Reconnaissons cependant que sa description des plaques blanchâtres de cette affection sur les lèvres, la langue, le palais, le pharynx est faite avec beaucoup de soin. Il croit qu’il s’agit de mucus coagulé à siège sous-épithélial et provenant des follicules muqueux malades.
Tout autre est l’importance du travail de Valleix [Clinique des enfants nouveau-nés), bien qu’il se soit trompé sur la nature même du syndrome qu’il dépeignit pour la première fois. Il reconnaît nettement, avant Parrot, que les nourrissons pouvaient être atteints de troubles très graves, dont l’ensemble cons-
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titue actuellement l’atrepsie et en donne une excellente étude. Malheureusement trompé par l’extension à tout le tube digestif, attribuée au muguet, pensant avec Lélut que cette affection rentrait dans la classe des affections pseudomembraneuses, dont les terribles ravages du croup avaient montré la gravité (la doctrine de la diphtérie, maladie spécifique, n'avait pas encore été tout à fait édifiée par Trousseau), Valleix fit du syndrome qu’il avait entrevu une gastro-entérite spéciale, ayant des lésions pseudomembfaneuses bien caractérisées à la surface des différentes muqueuses digestives et à laquelle il conserva le nom de muguet. Voici comment se produisit l’éclosion progressive de cette conception, qui n’aurait peut-être pas eu lieu, si Valleix avait connu le muguet clairement secondaire de l’adulte, que Blache devait étudier d’abord chez les phtisiques.
« A peine eus-je fait quelques pas dans l’analyse des observations que j’avais recueillies ainsi, que je reconnus un fait qui, si je ne me trompe, doit jeter une grande lumière sur la nosographie des nouveau-nés, et modifier considérablement les idées émises même dans les traités les plus récents. Il m’a été démontré que le muguet n’était point une simple affection de la bouche, une stomatite avec altération de la sécrétion, comme le dit Billard, mais une maladie dont le siège est beaucoup plus étendu dans le tube digestif, et dans laquelle on voit survenir un grand nombre de lésions secondaires. J’ai reconnu alors que, dans les traités des maladies des nouveau-nés, on avait fait un très grand nombre de maladies diverses, en décomposant cette seule affection, et que trouvant fréquemment des inflammations de l’œsophage, de Testomac, des intestins, etc., on en avait fait autant
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d’affections diverses, quoiqu’elles ne fussent, en réalité, que des lésions primitives ou secondaires d’une même maladie. Il ne faut qu’ouvrir les ouvrages des auteurs les plus accrédités, pour être convaincu de cette vérité. » Ce qui contribua à entretenir Valleix dans son erreur, c’est que les enfants qu-’il observa paraissaient tous bien portants et même vigoureux, avant de contracter le muguet. S’agissait-il de ces épidémies d’entérite d’apparence contagieuse, à allure suraiguë et qui foudroient rapidement les organismes les plus robustes ? C’est probable étant donné l’état déplorable des conditions hygiéniques à l’hôpital des enfants trouvés. Il ne faut pas oublier, au point de vue qui nous occupe, que Valleix resta peu detemps dans cet hospice. S’il y avait pratiqué longtemps, il aurait bientôt changé d'opinion. Il s’exprime ainsi sur les petits atrepsiques qui font l’objet de son travail.
« L’âge des enfants, dont les observations ont servi de base à cet article, ne s’élevait pas à un mois lorsqu’ilsfurent atteints de muguet ; la maladie d’aucun deux ne se prolongea jusqu’à la fin du second mois; ils avaient tous passé quelques jours à la crèche ou à l’infirmerie, lorsque les premiers symptômes se manifestèrent,- ils avaient donc été soumis au même régime et aux mêmesconditions hygiéniques de l’hospice des enfants trouvés. Ils étaient tous forts et vigoureux, leur taille était, termemoyen, d’un pied six pouces cinq lignes et demi. La plupart d’entre eux (vingt) entrèrent à l’infirmerie pour des pustules ou un pemphigus peu considérable ; des deux derniers l’un avait été envoyé pour un érythème des fesses, et l’autre pour un vice de conformation qui n’était autre chose qu’un spinabifida guéri »,
L’auteur, comme Billard, ne croit pas à la contagion^
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11 n’ose se prononcer sur les influences météorologiques bien que ses relevés statistiques soient, comme il le reconnaît, en faveur des mois les plus chauds. Ainsi que Lélut, il admet que les dépôts blanchâtres ne sont ■autre chose qu’une couenne fibrineuse ; mais il ne se borne pas à cette assimilation toute naturelle, étant donné l’époque où il écrivait. H étudie les lésions anatomiques de la cavité bucco-pharyngée, de l’estomac, de l’intestin, sur le cadavre, avec beaucoup d’attention. On peut retrouver dans son travail des altérations fort rares, notamment des cas qui paraissent bien authentiques de muguet du gros intestin. Valleix entrevoit toute l’importance de Térythème des fesses, qui est un signe très net d’atrepsie, ainsi qu’on le sait maintenant.
<c Dix-sept fois sur vingt-trois (le nombre des malades qu’il a observés), un érythème plus ou moins étendu des fesses et de la partie postérieure des cuisses marquait le début de l’affection, et précédait de six jours et demi, terme moyen, l’apparition de la fausse membrane sur la bouche. Dans les autrès cas, l’érythème se montra aussi, mais un peu plus tard . Il persista pendant la durée de la maladie. »
Valleix a insisté beaucoup sur les ulcérations qui se produisaient au cours du muguet. Dans le plus grand nombre de ses observations, il nota, au cours de celui-ci, des ulcérations aux malléoles et aux talons. Elles apparaissaient, soit après quelques jours de diarrhée, soit en même temps. Il est bien forcé de reconnaître que, dans d.’ autres maladies, des faits semblables s’observent, mais, ■dit-il, ils sont loin d’être aussi fréquents. Comme l’érythème des fesses, et, ainsi que lui, un des phénomènes atrepsiques, les ulcérations bucco-pharyn-
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gées sont décrites d’une façon très fidèle. Rappelons à ce propos que Léiut avait déjà affirmé qu’il s’agit de complications et non de lésions propres au muguet, « Une lésion bien digne de remarque se rencontre fréquemment à la voûte palatine. C’était une ulcération ou plutôt un ramollissement ulcéreux de la muqueuse, et dans plusieurs cas de la membrane fibreuse qui se présentait dix fois sur les vingt-deux cas et qui occupait le plus souvent la partie antérieure delà voûte palatine. L’ulcération était unique dans neuf des dix cas et elle était située sur la ligne médiane. C’est ordinairement à la partie antérieure et un peu en arrière des gencives qu’on trouvait cette ulcération, » Dans deux cas, Valleix note « qu’elle existait en arrière et touchait presque, par son extrémité postérieure, au point d’insertion du voile du palais ». Ce sont les plaques ptérygoïdiennes de Parrot.
Peu après Valleix, dont il s’inspire fréquemment, ainsi que de Léiut et de Billard, Guersant faisait paraître, dans le Dictionnaire de médecine en trente volumes, un article sur le muguet, qui, bien qu’il ne fût point très original, rendit les plus grands services ; car il constituait une excellente mise à point de la question. D’ailleurs, Guersaiit fut encore utile à un autre point de vue. Il s’opposa très nettement à la conception beaucoup trop large que Valleix se faisait du muguet, éclairé qu'il était par ses propres recherches et celles de Blache chez les phtisiques. Faisant justice des opinions erronées de beaucoup de ses prédécesseurs, il s’exprime ainsi : « Nous ne nous arrêterons pas à l’opinion ancienne et manifestement erronée des auteurs qui attribuent le développement du muguet au séjour d’un peu de lait dans la bouche de
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l’enfant Qnàovxm {Théorie des aigres). Nous avons prouvé, par l’examen des lésions anatomiques, que cette maladie n’était, ni une éruption analogue aux aphtes proprement dits, ni une réunion d’ulcérations, ni un état gangreneux de la membrane muqueuse digestive sus-diaphragmati(|ue, ni une altération des follicules de la bouche, mais bien une fausse membrane. Le muguet est le résultat d’une inflammation superficielle de la muqueuse du tube digestif, et Texsudation particulière qui la caractérise n’en est que l’elTet. C’est une phlegmasie avec altération de sécrétion, soit que l’exsudation doive être considérée, ainsi que le pense Billard, comme du mucus concrété, soit qu’il y ait production de matière de formation nouvelle {^Hypothèse de Lélut ou de la couenne fibrineuse). D’après Valleix, le muguet ne serait qu’une entérite avec des caractères particuliers. Selon lui, ce sont les symptômes généraux, la fièvre, l’érythème des fesses, la diarrhée, qui précèdent les phénomènes locaux, la rougeur de la bouche et la sécrétion de la fausse membrane ; il étaye surtout son opinion sur un cas de muguet bien caractérisé, quoiqu’il n’y ait eu pendant la vie aucune altération de la bouche. Le muguet serait donc, à son sens, une maladie générale, non pas seulement du tube digestif, mais encore d’autres appareils, puisqu’il voit une liaison intime entre l’érythème des fesses et la maliadie de la bouche ; les auteurs du Traité des maladies des nouveau-nés, auraient eu le tort, suivant lui, de faire un très grand nombre ■ de maladies en morcelant une seule et unique affection. Cette manière de voir ne nous semble pas exacte, et résulte d’une observation faite exclusivement dans les hôpitaux, où les maladies se montrent.
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chez les enfants, rarement isolées et le plus souvent à l’état complexe. L’érythème des fesses, auquel il attache une Importance capitale, se rencontre très fréquemment chez les enfants sans aucune apparence de mu^^uet, et n’est pas plus fréquent chez ceux qui en sont atteints que chez d’autres. Il est ordinairement provoqué par le séjour prolongé au lit, et le contact de l'urine et des matières fécales. La pratique de la ville montre d’une manière irréfragable que le muguet est le plus souvent une affection purement locale^ , et, nous le répétons, une phlegmasie spécifique du tube digestif avec altération de sécrétion ». Même chez le nouveau-né, il ne serait pas vrai, comme le croit Valleix, que le mal frappe des sujets qui, auparavant, étaient véritablement bien portants. « Son erreur nous semble provenir de ce que, dans la grande majorité des cas, il fait commencer la maladie trop tôt, regardant comme le début même de l’affection le dévoiement et l’affaiblissement, qui souvent, au contraire, existent très longtemps auparavant. » D’ailleurs, on aurait tort de croire, comme l’ont fait beaucoup, que le muguet est une maladie spéciale aux nouveau-nés. « Il est nécessaire de rapprocher du muguet des jeunes enfants le muguet des enfants plus âgés et des adultes, qui complique quelquefois la scarlatine et qu’on rencontre souvent chez les phtisiques de tous les âges {Thèse de Blache) et dans la dernière période de différentes maladies aiguës ou chroniques. Quand cette éruption consécutive survient, n’importe à quel âge, à une époque avancée d’une maladie grave, on doit la regarder comme un signe très
1. En effet, le rangaet bénin y est plus fréquent qu’à l’hôpital.
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fâcheux; elle annonce presque toujours une mort prochaine. »
Chose surprenante pour un observateur si distingué, il admet que le mal se rencontre surtout l’hiver. « La saison et la température ne paraissent pas influer d’une façon très marquée sur la production et le développement du muguet. On l’observe à peu près avec une égale intensité à toutes les périodes de l’année. Pour nous, nous croyons avoir observé qu’il est un peu plus fréquent pendant l’hiver et pendant les temps humides, lorsque les affections catarrhales se développent plus ordinairement.» Bien que Guersant rejette, comme Billard et Valleix, l’idée que le mal soit contagieux, il accepte l’existence des épidénlies de muguet. « On peut juger de l’influence fâcheuse de l’agglomération des nouveaux-nés dans un même lieu par sa fréquence à l’hôpital des enfants trouvés, où le quart environ des enfants envoyés dans les infirmeries en sont atteints. » L’irritation mécanique de la cavité buccale aurait un certain rôle par la congestion qu’elle détermine ; il en résulterait un muguet de cause purement locale, non lié à un mauvais état général. « Il survient chez ceux qui sont allaités artificiellement, ou trop tôt, ou au moyen de biberons trop durs, et chez ceux qui ont beaucoup de peine à prendre le sein, soit parce que le mamelon n'est pas assez développé et que l’enfant s’épuise en succions inutiles, soit parce qu’il est très gonflé et crevassé, soit enfin parce qu’il est recouvert de bouts de sein en liège, en peau ou en caoutchouc. » Guersant donne à cette variété le nom de sporadique, plus tard, on l’appellera idiopathique. Ce n’est pas autre chose, en somme, que ces formes légères que signalent déjà les auteurs
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du XVIII® siècle. Son existence soulèvera un peu plus tard les discussions les plus vives. L’auteur remarque que la confluence des taches du muguet n’est pas en rapport avec la gravité du cas. Il n’y aurait aucunement proportionalité. l.e pronostic dépendrait surtout des complications intestinales et parfois pulmonaires. « Si la maladie est compliquée, elle marche souvent très rapidement et se termine d’une manière funeste dans l’espace de cinq à six jours et quelquefois moins. Le muguet des hôpitaux consacrés aux nouveaux-nés est une maladie extrêmement grave, puisque sur 169 cas observés dans les salles de Baron, il y eut 131 morts. Lorsque, au contraire, le muguet n’est pas compliqué, qu’il ne s’étend point dans le canal Intestinal et qu’il est seulement circonscrit à la bouche, c’est une maladie légère et purement locale. » Cependant, même dans ces cas, il y aurait lieu à se défier ; car l’afTection pourrait revêtir parfois une marche presque chronique, par suite de récidives répétées se succédant à bref intervalle.
Trousseau et Delpech, dans un travail paru quelques années après l’article de Guersant, confirmèrent la plupart des idées émises par cet auteur. Cependant, ils limitent beaucoup plus qu’on ne l’avait fait précédemment le domaine du muguet. Non seulement ils rappellent, après Lélut, que les voies respiratoires (nez, larynx, bronches, poumons) sont respectées, niais ils contestent l’envahissement de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif. « Valleix, Lediberder, Billard ont signalé l’existence du muguet dans toute l’étendue du canal intestinal et jusqu’à l’anus. Les faits à l’appui, rapportés par ces observateurs, ne nous ont pas semblé assez évidents pour que nous ne conservions pas quelques doutes,
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non sur leur authenticité, mais sur le jugement qu’il faut en porter; que si l’existence des fausses membranes n’a pas paru suffisamment constatée sur la muqueuse intestinale, ce n’est pas à dire que cette membrane soit exempte d’altérations dans le muguet. Loin de là, dans presque toutes, nous dirons même dans toutes les autopsies d’enfants affectés de muguet que l’on a occasion de faire, l’entérite se manifeste sous toutes les formes. De là l’erreur où sont souvent tombés des auteurs recommandables, qui ont admis entre le muguet et l’entérite, une liaison nécessaire et indissoluble. » Après avoir rappelé la théorie de Valleix, qui fait de cette dernière le premier stade de la maladie dont le muguet serait le point culminant, Trousseau et Delpech rejettent, comme Guersantj cette façon de voir. « Nous ne pouvons nous ranger à cette opinion. Si, le plus souvent, dans les hôpitaux, on rencontre, le muguet lié à des affections intestinales, on le voit fréquemment aussi apparaître en dehors de ces circonstances. De là, deux formes de muguet : le muguet idiopathique, qui se manifeste sous l’influence de causes locales, ou qui se localise dans leur expression, et le muguet symptomatique qui est le résultat d’une altération profonde de l’organisme. » Comme Guersant, ils insistent sur le muguet de l’adulte.
« Disons en passant que nous avons vu assez fréquemment le muguet apparaître, soit à la bouche, soit à la vulve, chez les adultes affectés de phtisie ou de fièvre puerpérale; ces faits qui sont, nous le croyons, généralement admis aujourd’hui, ne permettent pas de considérer le muguet comme univoque, mais s’expliquent par les résultats fort divergents qu’amènent des conditions biologiques toutes différentes, telles que l’acidité ou l’alca-
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linité de la bouche, le plus ou moins d’activité vitale du parasite.
Seux, qui semble avoir vu des cas nombreux où ces diverses circonstances n’étaient pas très favorables, en a déduit, avec un peu trop de hâte, que le muguet n’était point transmissible. D’ailleurs, des auteurs tels que Guersant, Blache, Billard, Valleix, avaient nié la contagiosité du mal; en présence de l’obscurité apparente des faits, il était donc permis d’avoir des doutes. Après un rapide historique de la question, il conclut ainsi : « Il ne peut y avoir que deux espèces de contagion ; ou bien une maladie se communique au moyen de l’air ambiant, c’est l’infection miasmatique, ou bien, par le contact direct,
c’est la contagion immédiate, la véritable contagion .
Rien ne prouve que le muguet se propage au moyen de la première voie. Il est constamment entretenu dans lessalles d’hôpital, parce qu’il existe des causes permanentes d’insalubrité. La réunion d’un grand nombre d’individus dans un même lieu suffit pour le faire naître en modifiant leur organisation ; mais, si un de ces individus atteints de muguet est transporté dans un lieu salubre, à côté d’enfants de son âge, sa présence ne fait pas naître le muguet chez ses petits voisins. Les médecins de ces localités n’ont jamais vu le muguet qu’à l’état sporadique. Les médecins inspecteurs des enfants trouvés dans trente-trois cantons, ont répondu à mes demandes que jamais ils n’avaient vu le muguet se propager lorsqu’un enfant leur arrivait atteint de la maladie. Or, si cette affection se propageait en faisant de chaque individu un véritable foyer d’infection, elle se communiquerait dans les circonstances que je viens d’indiquer. Le muguet ne se propage donc pas par infection miasmatique.
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« Se communique-t-il par le contact direct? La preuve la plus évidente de cette communication du muguet serait la transmission de la maladie de l’enfant à la nourrice. Des médecins, dignes de la plus grande confiance, disent avoir été témoins de ce fait. M. Bretonneau a vu plusieurs fois le mamelon de la nourrice recouvert d’une exsudation semblable à celle de la bouche de l’enfant. MM. Barrier et Billard regardent l’alFection qui nous occupe comme exclusivement propre à l’enfance, quoiqu’elle y soit, il est vrai, infiniment plus commune. » La nature fibrineuse des dépôts blanchâtres du muguet ne ferait pas de doute. L’auteur rejette donc l’idée d’une concrétion du mucus buccal plus ou moins altéré dans sa composition (Auvity, Billard). Il n’admet pas davantage l’hypothèse d’une dégénérescence épidermique que Barrier avait soutenue avec talent et que les recherches microscopiques devaient confirmer ; car, dit-il, cet auteur admet que le muguet peut exister dans l’estomac; or, les anatomistes n’ont pas encore démontré l’existence d’un épithélium dans cette cavité. En définitive, « sous l’influence de l’inflammation, le sérum du sang se comporte exactement comme dans les phlegmasies séreuses. Exilé hors des vaisseaux, il se divise en parties liquides qui s’écoulent en dehors, en parties solides qui se concrètent sur la muqueuse. » Malgré sa date un peu tardive, l’excellent travail de Seux présente tous les caractères de ceux que nous venons d’analyser, c’est-à-dire qu’il vaut surtout par la clinique et non par les investigations de laboratoire; s’il n’a point su utiliser les ressources qui lui étaient apportées, dès cette époque, par le microscope, il a du moins complété très heureusement l’étude nosographique pro-
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prement dite de l’affection. C’est pourquoi ses successeurs, et même les pathologistes les plus récents, le citent et lui font des emprunts fréquents. Parlant des conditions qui favorisent le développement du muguet et des opinions divergentes émises par Valleix d’un côté^ et de l’autre par Billard, Guersant, Blache, Trousseau et Delpech, il s’efforce de démontrer que les mauvais états généraux n’ont pas l’influence primordiale qu’on leur a prêtée. Il va même jusqu'à dire : « Je ne crois pas que la constitution prédispose au muguet, car j’ai vu, parmi les enfants atteints, des sujets de toute complexion; ainsi sur 402 muguets, 201 enfants étaient robustes, 140 de force moyenne et 61 faibles. Ce résultat corrobore l’opinion de Valleix. A mon avis, il ne prouve qu’une chose, c’est que les enfants faibles ne sont pas plus sujets au muguet que les autres et que la constitution n’y est pour rien. » Sur la contagion, il émet aussi une opinion qui cadre peu avec nos doctrines actuelles. « Bouchot et Berger ont cité des cas de transmission du muguet de l’enfant à la nourrice, et M. Empis a constaté également le même fait. Berg a constaté, à l’aide du microscope, la nature végétale do produit transmis par un enfant atteint de muguet au mamelon de sa nourrice [Ch. Robin, p. 510). »
Comme on le voit, la nature parasitaire du mal fait faire cependant quelques réserves à Seux qui ne se montre véritablement intransigeant que pour la transmission an moyen de l’air. Il rejette par exemple complètement l’influence irritante nocive du biberon, qui avait été incriminée par plusieurs de ses prédécesseurs, notamment par Rilliet et Barthez. Le fait est cependant indiscutable, mais dû surtout à la fermentation acide des
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biberons à long tube et non à l’action mécanique de la tétine.
A propos des causes du muguet, rappelons que Rilliet et Barthez s’expriment ainsi : a Dans les cas que nous avons observés en ville, le muguet sporadique bénin s’est développé chez des enfants appartenant à des femmes primipares, dont les bouts de seins étaient peu formés, et nous avons cru pouvoir attribuer l’éruption buccale à ce que les enfants étaient obligés d’exercer souvent à faux une succion très fatigante. »
cc Je ne crois pas, dit Seux, à cette cause locale du muguet. Dans les cas de Rilliet et Barthez, le muguej; s’est développé sous l’influence d’une alimentation insuffisante, à cause de la mauvaise conformation des bouts de sein, qui ne laissaient pas arriver assez de lait dans la bouche de l’enfant. 11 y a là une action générale positive, mais l’effet local est insignifiant pour déterminer à lui seul une maladie. Il en est de même pour les nouveaux-nés qu’on nourrit au biberon ; l’enfant ne reçoit pas une alimentation convenable, et il tombe malade ; mais l’instrument, dont l’action pour la bouche est tout aussi douce que celle du sein de sa mère, ne peut être pour rien dans ce résultat. »
Les conditions saisonnières avaient été l’occasion d’opinions contradictoires parmi les auteurs qui ont précédé Seux. Guersant et Blache tenaient pour l’hiver, Rilliet, Bouchut pour l’été, Valleix penchait pour les mois les plus chauds de l’année, mais n’osait se prononcer faute de documents suffisants. Voici comment Seux s’exprime sur ce sujet.
« Généralement on n’a point attaché d’importance à l’influence des saisons et des climats sur le développement du muguet. Blache et, Guersant se contentent de
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dire qu’ils croient l’avoir observé plus fréquemment pendant l’hiver et les temps humides. Baron dit avoir vu régner cette maladie avec plus ou moins d’intnnsité sans en avoir pu déterminer la cause et l’attribuer à la température. Billard écrit même dans son Traité des maladies des enfants^ qu’on ne pouvait assigner dans l’année une époque particulière au muguet; pourtant d’après des relevés statistiques, il est évident que cette maladie est plus commune pendant l’été. Vallèix est porté à croire que le muguet est beaucoup plus fréquent dans les mois les plus chauds. L’étude prouve, de la manière la plus évidente, l’influence exercée par les saisons sur la production du muguet. Il en ressort que la chaleur humide facilite son développement.
«Non seulement les saisons influent sur le nombre des cas de muguet, mais encore sur l’intensité ; ainsi, de même que pendant les temps chauds et humides les cas se multipliaient, de même aussi ils s’accompagnaient de phénomènes plus graves.
« Quant à l’influence du climat, elle n’a guère été signalée que par Van Swieten, qui s’en tient, à ce sujet, au dire de quelques médecins voyageurs, qui, parcourant le nord après avoir pratiqué dans les pays chauds, semblaient trouver dans le muguet une affection toute nouvelle pour eux.
« Mes observations me donnent une opinion diamétralement opposée.
«Valleix fait remarquer, dans sa Clinique des maladies des nouveau-nés, que le quart environ des enfants envoyés dans les infirmeries est atteint de muguet. C’est à peu près la proportion donnée par Billard. Dans un tableau, nous voyons une énorme différence dans les cas
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de muguet. Tandis que dans le Nord, à Paris, on voit 23,50 sur iOO des enfants atteints de cette maladie, dans le Midi, à Marseille, on en voit 73,50
« De tels tableaux prouvent non seulement l’influence des saisons et de la chaleur sur le développement du muguet, mais démontrent aussi celle qu’exerce le climat.
« Il résulte donc de ce qui précède que les saisons et le climat exercent une influence positive sur le développement du muguet, et que cette affection est beaucoup plus fréquente durant les mois les plus chauds que pendant les saisons froides, et dans le Midi que dans le Nord.
« Quoique les cas de muguet soient plus nombreux dans certains moments que dans d’autres, on ne peut pourtant pas dire qu’il règne jamais sous la forme d’une épidémie proprement dite; car, s’il en était ainsi, on verrait prendre à la maladie ce caractère dans la pratique privée; or, en dehors de l’hôpital, je l’ai toujours vue à l’état sporadique. »
Seux a fait un grand nombre d’autopsies, qui lui ont permis d’affirmer l’existence du muguet gastrique, du muguet intestinal ; mais, faute d'examens microscopiques ses affirmations ne rencontrèrent que peu d’écho. Il fut plus heureux pour la symptomatologie, dont il donna une description très soignée, que nous croyons devoir mentionner ici :
« Mes observations m’ont démontré que dans le muguet, tantôt l’intestin ne présentait aucun signe de maladie, que tantôt, au contraire, il y avait tous les symptômes d’une entérite.
« De là deux variétés de muguet, muguet sans entérite et muguet avec entérite.
« Sur 402 enfants dont j’ai recueilli l’histoire, 305 m’ont
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présenté la première variété, et 97 la seconde. La première ayant été de beaucoup la plus fréquente, je vais commencer par elle.
« 1’’® variété. — Dans cette variété j’ai reconnu deux formes.
« forme. — La maladie se manifestait par une rougeur érythémateuse qui siégeait le plus souvent au bout de la langue, et quelquefois aussi sur les joues et le palais. Cette rougeur de la bouche était un signe certain de l’invasion du muguet. Au bout d’un temps qui variait de quelques heures h quelques jours, apparaissaient sur le bout de la langue un plus ou moins grand nombre de points blancs très déliés, ayant une grande ressemblance avec de petits fragments de caséum, sauf cette différence que, lorsque l’on cherchait à les enlever, on ne pouvait y parvenir, vu leur adhérence à la membrane muqueuse. Quelquefois le muguet restait borné à la langue ; alors la maladie se terminait au bout de quelques jours; 23 enfants ont été dans ce cas. Ordinairement de nouveaux points paraissent sur les gencives, le palais, les joues et les lèvres. Sur le palais, le muguet avait souvent l’aspect d’un nuage peu épais; en même temps, d’après l’ordre dans lequel ils étaient venus, les grains s’agrandissaient, prenaient l’aspect de grains de semoule, puis s’élargissaient et devenaient lenticulaires au point de former de petites plaques blanches plus ou moins éloignées les unes des autres, qui faisaient contraste avec le fond rouge sur lequel elles étaient placées. A mesure que la maladie marchait on voyait le plus ordinairement, du côté des joues, une plaque blanche d’un à deux centimètres qui, au bout de quelques jours, prenait une teinte légèrement jaune. Quelquefois aussi les lèvres présentaient une
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bordui’e blanche qui s’étendait uniformément en membrane jusqu’à la peau ; il n’est pas nécessaire de faire remarquer que le nombre des grains et des plaques était très variable. Si la maladie ne s’étendait pas davantage, l’enfant continuait à téter, bien que quelquefois, surtout quand les lèvres étaient envahies par le muguet, ce ne fût pas sans peine ; l’estomac et les intestins remplissaient leurs fonctions habituelles, les selles restaient naturelles ; l’enfant n’avait ni chaleur à la peau, ni mouvement fébrile ; il dormait comme de coutume sans cris anormaux. Au bout de quelques jours, les grains et les plaques se détachaient dans l’ordre où ils s’étaient formés ; alors la muqueuse était rouge, mais n,on excoriée,- l’enfant, pour un jour ou deux, avait plus de peine à téter; sa bouche était sensible au point qu’il refusait le sein en criant. C’était ordinairement à cette période que souvent la marge de l’anus, les fesses et les cuisses étaient atteintes d’érythème; quelquefois la bouche était dépouillée; on voyait de nouveaux grains se former, puis la bouche reprenait sa couleur. Telle est la forme la plus légère de la maladie; en effet, 286 de mes petits malades me l’ont présentée, et tous ont guéri, à l’exception d’un seul qui a succombé à une hépatite.
cc Lorsque la maladie se terminait sans érythème, sa durée était de 3 à 15 jours; avec érythème elle durait, à partir de l’apparition de la rougeur jusqu’à la disparition de l’érythème, de 10 à 25 jours et plus.
« 2® forme. — Quelquefois les petites plaques blanches du muguet s’étendaient de plus en plus, s’épaississaient, se rapprochaient “et bientôt se touchaient au point de ne former qu’une seule membrane qui recouvrait toute la cavité buccale. Dans ces cas, la langue était enveloppée
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dans un étui rnembraniforme ; quelquefois le mal laissait libres le frein de la langue, la luette, quelques points des lèvres. En même temps que le muguet prenait ce degré d’intensité, l’enfant avait d’abord beaucoup de peine à prendre le sein, puis toute succion devenait impossible; mais la déglutition des liquides introduits dans la bouche se faisant encore avec assez de facilité. Le pouls s’élevait, devenait fréquent', l’érythème se montrait quelquefois sur les fesses et les cuisses. La bouche se dépouillait peu à peu par parties. Généralement une seconde, puis une troisième éruption du muguet avait lieu à un intervalle de quelques jours, mais moins intenses que la première. A cette période l’enfant prenait le sein et d’autant plus facilement que la bouche perdait de sa rougeur. Le pouls revenait normal, la bouche reprenait sa couleur; en un mot la maladie se terminait par le retour à la santé, sans que les voies digestives eussent présenté le moindre trouble, sauf quelques vomissements sans importance.
« 19 nouveau-nés m’ont présenté cette forme; l’affection a eu aussi chez eux, comme pour la première, une durée de 20 à 25 jours et plus, lorsqu’il y avait érythème, et de 10 à 15 jours lorqu’il n’y en avait pas.
« J’ai eu une fois l’occasion de voir le muguet, confluent, sans entérite se terminer par la mort. Dans ce cas, le muguet, au lieu de rester borné à la bouche, s’étend au pharynx par l’œsophage ; le malade ne peut avaler, maigrit, pâlit, le pouls s’accélère, puis s’efface et la mort a lieu à 8 ou 10 jours de la maladie. L’enfant périt parce qu’il devient impossible de l’alimenter.
« 2® variété. — Le muguet qui était accompagné de phénomènes gastro-intestinaux ne débutait pas toujours
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de la même manière ; tantôt ces phénomènes ne se montraient qu’après l’apparition du muguet, tantôt ils se développaient en même temps que lui, tantôt ils paraissaient avant; 55 enfants se sont trouvés dans là 1''® catégorie, 23 dans la seconde, 19 dans la troisième, d’où trois formes dans cette deuxième variété :
« Première forme. — La maladie commençait comme dans la première variété, c’est-à-dire que les premiers symptômes consistaient dans l’apparition du muguet. Au bout de 1 à 10 jours survenaient les phénomènes intestinaux. Alors l’affection suivait différentes marches :
« 1° Le muguet restait discret, et sauf le dévoiement, un peu de tension du ventre, un pouls plus fréquent, quelques cris plaintifs, un peu d’altération dans la physionomie, en un mot les symptômes d’une entérite légère, la maladie marchait comme dans la première forme de la première variété, et se terminait heureusement au bout de 10 à 25 jours, après avoir été accompagnée d’érythème aux fesses, tantôt sans l’avoir été. Chez 27 enfants, la maladie a suivi cette marche, sur ce nombre 18 ont eu l’érythème. Je dois observer qu’un de ces enfants a succombé à la suite d’une gangrène des oreilles.
«2® Le muguet restait discret comme dans les cas que je viens d’indiquer, mais l’entérite prenait un caractère grave, soit qu’elle marchât avec rapidité ou qu’elle se prolongeât un certain nombre .de jours. Alors le muguet se détachait assez rapidement, au point que, même plusieurs jours avant la terminaison de la maladie, on n’en trouvait plus de traces. Mais les vomissements plus ou moins fréquents se joignaient au dévoiement, le ventre gonflait, devenait douloureux ; souvent, quoique la bouche fût libre, l'enfant refusait le sein, puis le reprenait pour
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un jour ou deux. Alors le pouls s’accélérait, la physionomie s’altérait, vers la fin de la maladie la diarrhée cessait, mais l’enfant ne tétait plus, avalait avec peine ; ses cris cessaient ou sa voix était tout à fait éteinte; le pouls devenait petit, la peau se refroidissait et le malade succombait.
« Chez trois enfants la maladie a suivi cette marche ; elle a duré chez l’un sept jours, chez l’autre neuf, chez le troisième dix-sept. Chez aucun d’eux, il n’y a eu érythème.
« J’ai vu l’affection se prolonger jusqu’à vingt-cinq, trente jours sous cette forme.
« 3® L’entérite une fois établie, les grains de muguet augmentaient en nombre et en étendue ; de petites plaques blanches se formaient sur tous les points de la bouche, et le muguet devenait ou très abondant ou très confluent. Quelques heures ou quelques jours, et peu à peu, la bouche se dépouillait de son muguet; mais bientôt celuici reparaissait habituellement avec moins d’intensité ; dans un cas pourtant, je l’ai vu se reproduire la seconde fois plus confluent que la première, puis se détacher, reparaître une troisième fois, puis disparaître et revenir vingt-cinq jours après, enfin s’en aller pour jamais.
«En général la guérison s’effectue en l’espace de^ douze à trente-cinq jours.
«4® L’entérite une fois établie, que le muguet fût confluent ou simplement abondant, après s’être détaché en tout ou en partie, il reparaissait de nouveau avec encore plus d’intensité et s’étendait au pharynx. Cette extension avait quelquefois lieu dès la première apparition du muguet; dès lors, l’enfant non seulement ne pouvait plus
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téter, mais avait même beaucoup de peine à avaler ; cette difficulté était d’autant plus grande que la couche de muguet était plus épaisse. A cette période le mal changeait de couleur, il prenait une teinte d’un blanc sale, souvent jaunâtre, qui devenait brune et même noirâtre quand la mort approchait.
« En même temps le ventre, qui se ballonnait, paraissait douloureux, la diarrhée persistait, l’enfant se plaignait, mais les cris devenaient étouffés; sa voix se voilait à mesure que le muguet envahissait le palais et le pharynx.
(c Non seulement le corps maigrissait beaucoup, mais encore la figure prenait une expression toute particulière ; on aurait dit le visage terreux et ridé d’un vieillard décrépit. Les petits malades tombaient dans une profonde prostration; on aurait cru avoir sous les yeux de véritables cadavres si un gros râle muqueux ne s’était pas fait entendre même à distance. A cette période la déglutition était impossible, les enfants ne . serraient plus le doigt introduit dans la bouche. Il n’y avait ni excrétion urinaire, ni diarrhée. Arrivés à cet état, les enfants ne tardaient pas à succomber.
« Chez sept enfants la maladie a suivi cette marche ; durée de six à quinze jours ; trois n’ont pas eu d’érythème.
« Deuxième forme. — Le jour où le muguet se montrait les enfants étaient pris d’entérite ; le muguet était tantôt discret tantôt confluent ; l’entérite était légère ou devenait intense en suivant la marche que j’ai indiquée.
« Selon le degré d’intensité de l’un ou de l’autre, la mort s’en suivait. Vingt-trois enfants ont présenté cette forme et cinq sont morts; sur ce nombre, trois avaient du
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muguet discret mais une entérite intense, deux avaient un muguet confluent; trois sont morts le sixième jour; un le septième un le quatorzième. Chez ceux qui ont guéri, la maladie a duré de huit à vingt-deux jours. Chez un l’érythème s’est montré le premier jour ; chez treize, quelques jours après; chez neuf il n’y en a jamais eu.
« Troisième forme. — Les enfants étaient pris des symptômes de l’entérite aiguë quelques jours avant l’apparition du muguet; dix-neuf nouveau-nés ont été atteints de cette forme. Chez eux le muguet paraissait de un à dix jours après l’entérite; quelquefois l’érythème des fesses se montrait aussi avant le muguet. Quatre sujets seulement ont été dans ce cas. Pour les autres, huit ont eu l’érythème après ; sept n’en ont pas eu du tout. Le muguet restait discret ou devenait confluent ; l’enfant guérissait, si l’entérite et le muguet n’étaient pas trop intenses ; il succombait dans le cas contraire. Seize enfants ont guéri ; leur maladie a eu de dix à vingt-six jours de durée; trois ont succombé l’un, le neuvième jour avec un muguet confluent, l’autre, le trentième avec un muguet abondant et une entérite intense, le troisième est mort des suites d’un érysipèle phlegmoneux des parois abdominales.
« Cette forme est celle qui a été si bien décrite en 1838 par Valleix et que cet observateur a considérée comme le type du muguet. Ce que je viens dé dire au sujet de la marche de la maladie prouve qu’il y a erreur de sa part sur la manière dont il l’a envisagée ; je me contente de signaler ce fait.
« Il arrive quelquefois qu’après l’invasion des symptômes gastro-intestinaux, au moment où l’on croit voir commencer l’éruption du muguet, les papilles de la langue
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rougissent, mais le mal blanc ne paraît pas, et la maladie ne présente pas d’autres symptômes que ceux d’une entérite.
« Peut-on considérer ces cas comme appartenant au muguet?
« Valleix (cliniques) est le premier qui aitfixé l’attention sur ce point, et il répond par l’affirmative ; pourtant son opinion n’a pas été généralement adoptée.
« Pour moi je ne crois pas qu’on puisse donner le nom de muguet à une maladie dans laquelle la production qui le constitue n’existe sur aucun point du tube digestif ; les cas dont il est question ne peuvent être considérés que comme des exemples d’entérite. Leur ressemblance est qu’elles naissent sous l’influence des mêmes causes.
« L’étude attentive de là marche de la maladie démontre qu’on doit chez le nouveau-né admettre deux variétés de muguet. Celle dans laquelle l’intestin ne présente aucune espèce de trouble et celle dans laquelle cet organe est atteint d’inflammation.
«Cette division est d’une grande importance au triple point de vue des symptômes, du pronostic et du traitement.
« Les noms de discret et de confluent qu’on donne au muguet ne servent à désigner que le plus ou moins d’abondance de l’éruption buccale. Nous dirons de même des noms de muguet bénin et malin, et je terminerai en disant que je n’ai jamais trouvé que le muguet idiopathique, jamais le muguet symptomatique. »
Période actuelle. — C’est en 1842 queBeKcdonna la première description du parasite (Société médicale suédoise de Stockholm). Il le présenta comme un champignon
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remarquable par ses tubes enchevêtrés et cloisonnés (voir Archives de physiologie^ de Muller, 1842, p. 291). Suivant lui, le muguet n’est ni une maladie, ni un symptôme de maladie, puisqu’on le rencontre dans différentes affections et même chez des sujets sains. D’autre part, il rejette absolument l’idée d’une inflammation dont on ne voit, dit-il, nulle trace.
Peu après Gruby, confirmant les idées émises autrefois par Barrier, considéra les plaques de muguet comme le résultat d’une grave altération de l’épithélium buccopharyngé sous l’influence d’une cause parasitaire. Le végétal serait une sorte de sporotrichus ; et, pour rappeler l’affection qu’il détermine, il le surnomma aphtophyte. Vogel a donné du cryptogame une description qui s’éloigne peu de celle de Gruby {Allgemeine Zeitung fur Chirurgie, 1842).
Mais c’est Robin qui donna la description la plus complète du champignon du muguet, qui en fixa la véritable nature et en étudia le mieux le développement. C’est pourquoi nous croyons devoir rapporter ici ce qu’il dit de ce végétal dans son Traité des végétaux parasites, paru en 1853. Voici d’abord ce qui a trait à son siège qui avait été l’occasion de discussions interminables entre Lélut, Billard, Trousseau et Delpech etc., les uns admettant qu’il était sus-épithélial, les autres sous-épithélial.
« Les auteurs qui ont étudié le muguet ne sont pas d’accord sur le siège des plaques pultacées qui le caractérisent : les uns les placent sur l’épithélium, les autres dessous ; d’autres les considèrent comme situées sous l’épithélium dans certaines parties, sur sa face libre dans d’autres régions.
MUGUET
« Il est de fait qu’à l’exatnen à l’œil nu, on ne peut à cet égard arriver qu’à des assertions, sans démonstration expérimentale.
« On peut reconnaître, d’après les descriptions précédentes, que le végétal se développe à la surface de l’épithélium, dans cette couche de mucus visqueux qui adhère à ce dernier et dans laquelle nagent des cellules épithéliales isolées ou réunies qui se détachent continuellement. TjCS spores germent dans ce sol, s’y multiplient rapidement, adhèrent à l’épithélium dont elles couvrent les cellules les plus superficiellement placées ; et bientôt mélangées aux cellules du liquide visqueux, elles forment avec les filaments tubuleux une couche blanchâtre épaisse qui occupe ce liquide. Cette membrane enlevée, ce n’est pas le derme de la muqueuse que l’on a sous les yeux, mais une couche d’épithélium de formation récente (ce que beaucoup d’auteurs et Berg avaient déjà constaté) ; cette dernière est bientôt enduite de liquidé visqueux.
(( Ce qui a fait penser à plusieurs physiologistes que le mnguet se développe sous l’épithélium, qu’il déchire peu à peu pour tomber, c’est que l’adhérence des groupes de spores et des filapients qui en partent en nombre infini est bien plus grande dans les premiers jours du développement du végétal que plus tard. Cela tient encore à ce que les couches d’épithélium les plus superficiellement situées, contre lesquelles a lieu cette adhérence, sont repoussées et détachées par celles qui se développent incessamment au-dessous d’elles, dont la formation est à peine ralentie (Berg).
« On ne peut sans erreur considérer ces couches pultacées comme le résultat d’une inflammation de la surface
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de la muqueuse digestive, ni d’une phlegmasie avec altération de sécrétion, ni comme de véritables fausses membranes analogues à celles des séreuses enflammées par exemple. La phlegmasie des muqueuses amène seulement une altération du produit qu'elles secrétent habituellement, qui rend celles-ci propres à servir de sol au végétal qui se développe et à lui fournir des matériaux nutritifs.
« Du reste, les nombreuses observations du muguet développé chez les enfants bien portants, mais ordinairement mal nourris, sur des adultes à la dernière période de maladies de longue durée, etc., qui souvent ne montraient pas plus que les enfants de traces de phlogose de la muqueuse font voir que l’inflammation n’est pas la seule cause de altération du mucus qui favorise l’accroissement du champignon du muguet, bien qu’elle soit une.
« C’est, d’après ces faits, que dans les préliminaires de la première édition de ce travail, j’ai rangé le champignon du muguet, etc., parmi ceux qui se développent dans les substances animales en vole d’altération à la surface du corps vivant. C’est, d’après ces conditions particulières de développement, que je l’ai séparé des épiphytes essentiellement parasitiques, comme le champignon de la teigne, etc., qui se développent même sur l’homme sain. Ce développement a lieu, soit par inoculation ou autre mode de transport de sporules, ou peutêtre, dans les cas ordinaires, il est favorisé par quelque légère altération des humeurs, dont la nature reste encore à déterminer du reste; telle est celle qu’à la longue peuvent produire à la surface du corps la malpropreté, ou dans toute l’économie, l’usage d’une mauvaise nourriture, l’habitation de lieux humides, etc.
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«Les conditions de développement dont il vient d’être question sont plus nettement étudiées dans les recherches sur la diphtérite, par M. Empis (Empis, Étude de la diphtérite. Arch. générales de méd., 1850, t. XXII, p. 281); l’apparition du muguet est précédée d’une inflammation générale delà muqueuse buccale, phlogose caractérisée par de la rougeur et une douleur vive qui met obstacle à la succion. Elles sont également étudiées dans le travail de Gubler, dont je reproduis ici presque textuellement une partie (Gubler, note sur le muguet. Gaz. méd. de Paris, 1852, in-4°, p. 412). »
En définitive, voici quel serait l’aspect du parasite à l’état adulte.
Le végétal, dont les individus agglomérés et entrecroisés forment les couches ou plaques d’aspect pseudomembraneux du muguet, est composé : 1° de filaments tubuleux sporifères. Ces filaments (fibrilles de Berg; racines, tiges de Gruby) sont cylindriques, allongés, droits ou incurvés en divers sens. Ils sont larges de 0 mm. 003 à 0mm. 004, rarement moins et quelquefois de 0 mm. 005 sur 0 mm. 50 à 0mm. 60 de long et même plus, suivant la période de développement à laquelle ils sont arrivés. Les bords sont foncés, nettement limités, ordinairement parallèles, le tube est transparent, de couleur légèrement ambrée.
Ces filaments tubuleux sont formés de cellules allongées, articulées bout à bout, et longues, en général, de 0 mm. 020; elles ont cependant quelquefois près du double, près de l’extrémité adhérente. En général, elles diminuent de longueur en approchant de l’extrémité sporifère ou libre, de manière à n’avoir plus que 0 mm. 010 ou environ.
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Ils sont tous (à l’état adulte) ramifiés une ou plusieurs fois, et les ramifications sont composées de cellules.
Mais pourquoi le cryptogame refuse-t-il parfois de se développer dans la cavité buccale où on l’inocule, pourquoi des enfants qui sembleraient cependant très prédisposés à contracter le muguet y restent-ils réfractaires? Bientôt une réponse fut faite h cette embarrassante question. C’est que, pour que le parasite se développe, il lui faut un milieu acide et, par conséquent, des conditions biologiques spéciales qui ne sont pas toujours réalisées.
Il semble que de divers côtés on se soit préoccupé en même temps de résoudre le problème posé plus haut et qu’on soit arrivé rapidement à des conclusions concordantes. En France, on doit signaler Natalis, Guillot et Gubler; à l’étranger, Vogel.
Toutefois Gubler paraît avoir été le premier à deviner l’acidité de la cavité buccale au cours du muguet. Utilisant les indications de Dutrochet, qui avait démontré qu’un milieu acide est très favorable au développement des cryptogames, il avait entrepris, dans le service de Trousseau dont il était l’externe en 1849, des recherches en ce sens. « Je n’ai pas enregistré les faits observés à l’hôpital Necker ou la plupart de ceux dont j’ai été témoin plus tard dans les autres services où j’ai été attaché à différents titres, mais je puis assurer que ces faits sont nombreux. » Ses premières recherches systématiques remontent cependant en 1847. Toujours il a trouvé une réaction acide, sauf dans quelques cas dont l’alcalinité peut s’expliquer, soit par un reste de boisson alimentaire, soit par une exhalation séreuse ou sanguine au niveau de la bouche, soit par un
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retour à la santé permettant aux liquides de la bouche de reprendre leur état normal. Quoi qu’il en soit, il conclut de la façon suivante :
« Mais si la bouche présente momentanément, chez des sujets sains, une réaction sensiblement acide, je ne crois pas qu’il soit juste de dire que l’acidité permanente de la bouche puisse être la règle dans aucune condition de la vie normale. C’est pourtant ce qui semblerait résulter du travail de Seux (de Marseille), consigné dans un ouvrage très consciencieux qu’il vient de publier. Mais Seux aura, sans doute, rencontré, par hasard, une série de sujets dont la bouche devait accidentellement son acidité à la présence du lait aigri; ou bien, expérimentant à l’hôpital dans de mauvaise condition, il aura eu affaire à des enfants un peu malades, quoique jouissant encore- des apparences d’une santé satisfaisante. »
Natalis Guillot s’est bien gardé de tomber dans une pareille illusion sur les jeunes sujets qui lui ont été présentés à l’hospice des enfants trouvés. Parmi ceux qu’on donnait comme sains il a fait un partage. D’un côté, il a placé les enfants qui lui paraissaient des types de bonne santé, c’étaient les moins nombreux ; de l’autre, il mettait ceux d’une moins bonne apparence. Or, tandis que chez les premiers la réaction de la salive était tout à fait neutre, chez les seconds elle s’est montrée constamment acide. Et, par exemple, dans une série de dix enfants de cette seconde catégorie, âgés de deux à vingt jours, il s’en est même rencontré deux qui, sans être autrement malades, avaient la bouche très acide avec un commencement de muguet.
Les explications sur l’acidité de la salive varieront ,
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beaucoup. Dumas et Bondet avaient émis l’hypothèse suivante : « La salive alcaline à jeun, l’est plus encore quand on mange et que l’eau vient à la bouche. Le mucus buccal est alcalin comme le mucus nasal, oculaire, pharyngien et uréthral ; mais le liquide des glandes gingivales est acide. C’est lui qui ronge les dents. Aussi les dents supérieures et surtout les incisives se gâtent-elles plus facilement que toutes les autres. Quelquefois le papier bleu posé sur les gencives supérieures rougit, quand partout ailleurs dans' la cavité buccale la salive suffît pour neutraliser le liquide gingival. « * ^
Claude Bernard n’accepta pas ces interprétations. Selon ce physiologiste, les choses se passeraient de la manière suivante : une fermentation acide, lactique ou autre, s’emparerait des matières organiques déposées à la surface de la muqueuse buccale, au contact de l’air, et donnerait lieu à une réaction acide qui s’observe, comme on le sait, principalement quand la bouche est sèche, soit à jeun, soit lorsqu’on a parlé longtemps. Cette altération est d’autant plus possible, selon Claude Bernard, qu’il séjourne très souvent des particules alimentaires entre les dents. Du reste, rien ne démontre directement, selon lui, cette sécrétion acide de la membrane muqueuse, et les expériences dans lesquelles il a fait chez des chiens la section de tous les conduits salivaires, y compris celui de la glande de Muck, pour empêcher la salive d’arriver dans la gueule, rie lui ont jamais fait voir le liquide buccal acide.
Parrot a achevé pour ainsi dire les travaux de ses prédécesseurs et complété les notions qu’ils nous avaient laissées sur le muguet. Lui aussi nous a montré
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le syndrome clinique au milieu duquel évolue cette affection parasitaire chez le nouveau-né; mais, au lieu d’en faire l’élément principal, il le considéra à juste raison comme un simple épisode. Dépassant en sévérité contre le muguet idiopathique ceux qui se sont montrés les plus convaincus du caractère secondaire de la maladie dans la plupart des cas, il nie que l’oïdium albicans puisse évoluer sous des influences purement locales, par exemple, par suite de l’action irritante d’une tétine de biberon trop dure. « Sous une influence épidémique que nous ne connaissons pas, le nourrisson est pris d’une inflammation de la muqueuse buccale, bien que sa santé soit d’ailleurs parfaite, et cette stomatite donne lieu au développement du muguet qui généralement est très passager et sans inconvénient. Mais s’il devient confluent, ajoute Trousseau, si les plaques qu’il forme sont très épaisses et très étendues, elles vont occasionner une gêne considérable dans la succion, gêne qui sera augmentée par la douleur que cause au petit malade l’inflammation violente de la bouche et de la langue. Alors l’enfant refusera de téter, alors le muguet idiopathique, qui, par lui-même, est une affection bénigne, pourra devenir en quelques circonstances le point de départ d’une malade grave, puisque, rendant l’alimentation pénible, et même impossible, il sera la cause indirecte de la mort de l’individu. » A ceci, Parrot répond : « Cette stomatite intense, cette végétation du parasite qui, par son exubérance, gêne et même empêche la succion et la déglutition est-elle admissible chez un enfant, d’ailleurs
sain ? Non certes ! . Je ne doute pas que les nouveau-
nés auxquels songeait Trousseau en parlant de la sorte ne fussent déjà sérieusement malades. Et s’il ne mentionne
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pas la diarrhée, dont j’affirme qu’ils étaient atteints, c’est que l’abondance de la végétation parasitaire a absorbé toute son attention, masquant ainsi le mal véritable. Voilà pourquoi je n’hésite pas à dire que le muguet de la première espèce, dont parle Trousseau, celui qu’il qualifie d’affection locale, est, tout aussi bien que les autres, deutéropathique, consécutif h un état morbide des voies digestives, encore peu grave il est vrai et curable, mais parfaitement caractérisé. En admettant un muguet purement local, il a donc commis une véritable faute clinique et ses trois formes sont illusoires. » Parrot refuse ainsi de croire que la végétation exagérée du cryptogame puisse être pour quelque chose dans le dénouement fatal. « Le muguet est un incident et ce n’est jamais de lui que le mal tire sa gravité ; ce n’est qu’un parasite qui se développe sur un organisme malade, et bien qu’il fournisse par lui-même son contingent de troubles, c’est en réalité une affection de peu d’importance. » Pour bien comprendre cette dernière phrase, il faut se rappeler qu’avant le grand développement qu’a pris, sous l’influence de Pasteur, la théorie des germes pathogènes, on regardait volontiers les cryptogames, dont la présence était démontrée au cours de certaines affections, comme de simples saprophytes, c’est-à-dire comme des organismes se développant sur des hommes morts ou mourants, absolument comme ils le feraient sur du vieux bois, et on leur refusait toute nocivité sérieuse par euxmêmes. A l’heure actuelle, l’étude des schyzomycètes inférieurs a changé un peu le cours des idées et, bien qu’il s’agisse ici de champignon assez élevé en organisation, on peut se demander si l’oïdium albicans est si dénué que cela de toxine et si, sous l’influence de cer*
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laines conditions à débattre, sa virulence augmentant, il ne peut pas voir son pouvoir contagieux s’exaspérer en quelque sorte; de là les épidémies admises parles anciens auteurs et niées par Parrot.
Quoi qu’il en soit, le principal mérite de ce dernier est d’avoir de nouveau reculé le domaine possible du muguet que des recherches incomplètes tendaient à restreindre exclusivement à la cavité bucco-pharyngée ce qui est du reste le cas le plus habituel. Après avoir montré que l’œsophage était très souvent atteint d’une façon tantôt discrète, tantôt confluente, il a prouvé que l’estomac n’est pas h l’abri de ses atteintes. « A Touverture du viscère, dit-il, la lésion frappe la vue dans le plus grand nombre des cas; mais, parfois, elle est masquée par du mucus qui forme à sa surface un revêtement épais et d.’une adhérence remarquable. Pour la voir, il faut faire disparaître cette matière soit par un léger raclage, soit à l’aide d’un jet d’eau. Alors il apparaît sous la forme de petits mamelons, de grains isolés ou rapprochés les uns des autres. Leur volume est très variable; quelques-uns ne peuvent être distingués qu’à la loupe, et rarement leur grosseur dépasse celle d’un grain de millet.
« Les petits sont acuminés et les plus volumineux présentent à leur centre une dépression, une sorte d’ombilic,
<c En général, leur couleur ne tranche pas d’une manière appréciable sur celle de la muqueuse; d’autres fois, elle est jaune cire et si, alors, comme dans une observation que j’ai fait connaître, les grains sont en forme de godet, on croirait avoir sous les yeux une végétation de teigne faveuse.
« Leur siège de prédilection est la face postérieure de
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l’estomac, et on les trouve habituellement groupés au voisinage descourbures, surtout de la petite, et plus près du cardia que du pylore. Quand la végétation est ancienne ettrès étendùe, c’est au niveau de ces dernières régions que les saillies sont le plus volumineuses et que la dépression centrale est la plus prononcée.
« Toujours elles adhèrent intimement h la paroi dont on ne peut les séparer ni par le lavage ni par un raclage prolongé ; à vrai dire, elles lui sont incorporées. Autour des saillies la muqueuse conserve le plus souvent sa couleur grise normale; dans quelques cas, elle est rose ou violette.
« L’examen de cette préparation fait voir un grand nombre de filaments tubuleux et de spores caractéristiques de l’oïdium albicans. Entre eux on distingue des cellules épithéliales, des . noyaux, des granulations protéiques et quelques globules gras.
« Toutefois on n’obtient ainsi que des renseignements superficiels et très sommaires ; il faut avoir recours à des coupes faites sur l’estomac préalablement durci.
a Supposons que les saillies soient cupuliformes. Il sufiSt d’un faible grossissement pour se rendre compte de l’état des parties. Au niveau delà dépression du godet, la muqueuse a le même aspect que sur les régions saines. Tout autour de ce point, sa hauteur est au contraire doublée; et, à cause de son opacité, l’on n’y distingue ses éléments que très imparfaitement. On a de la peine à y reconnaître çà et là quelques cul-de-sac glandulaires énormément distendus par une matière que Ton ne peut déterminer, et qui donne aux glandes un diamètre 5 à 6 fois plus considérable qu’à l’état normal. La couche sousmuqueuse elle-même est épaissie. Les vaisseaux corres-
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pondants contiennent des thrombus, tandis que ceux du voisinage sont vides.
« A l’aide d’un grossissement plus fort, on constate qu’au niveau des saillies, la muqueuse est très altérée. Les glandes sont détruites dans leur région superficielle. A leur place on trouve les éléments du muguet, avec de l’épithélium glandulaire et des corpuscules sporiformes très petits, qui, chez les athrepsiés, existent toujours abondamment à la surface des voies digestives et respiratoires.
« Les cul-de-sac glandulaires, dont je vous ai signalé l’élargissement si remarquable, sont pleins de spores et ressemblent à des calebasses que l’on aurait remplies de grains de millet. On n’y voit pas de tubes. Le parasite a pénétré aussi dans les espaces interglandulaires, mais en petite quantité. »
Parrot est allé plus loin; il a démontré que, Lélut et Yalleix ne s’étalent pas trompés en admettant l’envahissement de l’intestin grêle et même du gros intestin. Les lésions ressembleraient assez à celles retrouvées du côté de l’estomac. Enfin, contrairement à ce qu’avaient admis tous les observateurs avant lui, il apuétablir que le mal ne respectait pas l’arbre respiratoire. Cfn avait bien retrouvé quelques traces de muguet dans le larynx, mais on avait soutenu (Gue'rsant, Trousseau, etc.), qu’il s’agissait de grumeaux ayant pénétré mécaniquement dans la cavité laryngéeet ne s’étant pas développés sur place. Cependant, Lélut faisant remarquer que les cordes vocales étaient tapissées par un épithélium pavimenteux, avait admis que l’affection, par cela même, pouvait se développer au pourtour de la glotte; et en effet, c’est à ce niveau que Parrot retrouva le cryptogame. Mais, quelles que soient les affi-
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nités de Toïdiuiii pour l’épithélium pavimenteux, elles ne sont pas telles qu’il ne puisse germer sur un épithélium cylindrique, ainsi que le prouve l’existence d’un muguet stomacal et même d’un muguet intestinal. D’ailleurs une constatation de Parrot a mis absolument hors de doute l’envahissement du poumon lui-même par le parasite. Un examen microscopique rigoureux permit de reconnaître en un point de cet organe des petites masses jaunâtres et faisant saillie du côté de la plèvre non altérée ; or, dans ces masses jaunâtres, on rencontra le parasite. Du reste, voici le passage où l’auteur fait, dans son Traité des maladies des nouveau-nés, allusion à cette rare trouvaille.
« L’enfant avait succombé àl’athrepsie. Sa bouche était remplie par le parasite, et l’on en trouva une couche épaisse dans l’œsophage. Les poumons étaient assez souples et crépitants ; un seul point d’induration existait dans le sommet droit; c’était une masse de la grosseur d’un petit noyau de cerise, de couleur jaunâtre et faisant une très légère saillie sous la plèvre non altérée. A la surface, les coupes avaient une teinte d’un jaune-gris, et un aspect tout à fait différent de celui que présentent aux diverses époques de leur évolution la pneumonie et le tubercule.
« L’examen microscopique des fragments détachés de ce noyau montra qu’ils étaient constitués par quelques débris du tissu pulmonaire, mais surtout par des amas de tubes et de spores. Les premiers, remarquables par leur longueur et leurs ramifications, appartenaient, comme les spores, à V oïdium alhicans.
Dans son excellent article sur le muguet du Dictionnaire de médecine pratique, où il a présenté un tableau
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très clair et très fidèle de l’état actuel de nos connaissances sur cette maladie parasitaire, J. Simon insiste, après Gubler, Charles Robin et Trousseau, sur la transmission, d’un enfant à un autre, du muguet, par l’intermédiaire du sein d’une nourrice commune. « J’en ai observé pour ma part, dit-il, quelques cas qui ne m’ont laissé aucun doute dans l’esprit. » C’est dans ces faits de contagion bien établis" qu’il aurait vu le mal sévir sur des enfants absolument bienportants. «Dans ces circonstances . j’ai observé des exemples très rares, il est vrai, de muguet par cause locale » ; quoi qu’il en soit, le parasite pourrait s’inoculer en quelque sorte par des mécanismes différents.
« Sa propagation peut encore s’effectuer par le biberon, les cuillers et autres objets tels que les rouets qui sont d’ailleurs acides, les hochets que les enfants portent à la bouche. L’air lui-même des salles remplies d’enfants malades doit transporter les spores. On ne concevrait pas d’ailleurs qu’il en fût autrement pour les malades situés à distance et n’ayant ensemble aucun rapport de contact direct ou indirect, autrement ce serait admettre la génération spontanée. » Bien qu’il accepte que, dans l’immense majorité des cas, le muguet des enfants est tout aussi symptomatique que celui des adultes, il fait remarquer cependant qu’on le voit parfois, « tout en dépendant d’un trouble général, refléter des perturbations passagères, tout au moins plus superficielles et conséquemment d’un pronostic bénin. » Dans des circonstances exceptionnelles, il reconnaît l’existence du muguet idiopathique formellement rejeté par Parrot. « Pourtant dans des cas très rares, j’ai vu des enfants bienportants atteints de muguet idiopathique. Un défaut de soin de la part de la nourrice, une contagion manifeste par le bout du sein
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OU le tube du biberon, pouvaient seuls être invoqués comme eau -e de ce muguet. Dans ce cas, l’enfant, sans trouble préalable de la santé, devient grognon, se réveille facilement, et tète avec douleur et difficulté. En fin de compte, il absorbe une moins grande quantité de lait, ses chairs deviennent un peu plus molles, le creux des mains accuse une légère élévation de température. Je n’ai cependant jamais remarqué comme Seux un appareil fébrile très accentué sous l’unique dépendance du muguet. Le seul fait que je retienne et que j’aie parfaitement observé, est que des enfants, dont l’état général était excellent, se trouvaient momentanément troublés par l’évolution du champignon né sous l’influence d’une cause locale. La fréquence du pouls, la chaleur du creux des mains trahissaient une excitation fébrile modérée, qui cessait après la disparition de la production parasitaire. » Dans un autre passage il se montre non moins explicite. « Pour moi il existe néanmoins des cas, fort rares, je l’avoue, dans lesquels le muguet transmis par le sein bu par le biberon, peut porter le titre d’idiopathique, c’està-dire ne dépendre que de l’état local d’acidité, de fermentation réalisées par le contact des substances acides irritantes qui ont modifié en peu de temps l’état de la muqueuse buccale. » Il semble en effet que, dans certains cas, ainsi que nous l’avons dit à propos des faits nouveaux qui ont été publiés sur le parasite du muguet, l’oïdium puisse exalter son pouvoir contagieux, et, par conséquent, arriver à se contenter de conditions locales moins favorables que d’habitude. De là les divergences des auteurs et les opinions contradictoires de Parrot et de Jules Simon qui continue ainsi : « En disant que ces faits sont excessivement rares, on
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évite le reproche de ranger dans cette catégorie les muguets qui se développent sous de légères influences, des troubles passagers de l’intestin et de l’estomac, et qui doivent se rapporter à la première classe, de beaucoup la plus fréquente. Je partage donc toutes les idées émises par les auteurs compétents; l’observation, les résultats statistiques ne sauraient recevoir d’autre interprétation. Oui, dans l’immense majorité des cas, l’état local est secondaire à une altération plus ou moins prononcée de la santé, mais j’y ajoute une exception qui me semble vraie, celle de la germination pajr le contact direct d’une ampoule de caoutchouc acide, d’un sein chargé de muguet, chez des enfants réellement bien portants dont la bouche devient rapidement irritée, la langue saburrale, les liquides acides, sans qu’on puisse reconnaître une altération préalable de la santé. Je sais bien que la conviction ne se transmet pas sans discussion, mais, outre qu’une telle discussion dépasserait le cadre imposé à cet article, il faudrait établir les limites où finit la santé, où commencent les troubles légers et même les indispositions. Sans cela la conclusion n’aurait pas de chance d’aboutir ; comme, en fin de compte, cette opinion n’est qu’une nuance extrêmement minime, il n’y a pas lieu de s’y arrêter davantage. »
b) Déterminations pharyngées de la stomatite ulcéro-membraneuse
Cette affection assez rare^, mais qui a pris une certaine importance depuis les recherches de Ruault, de
l. Dans son article sur la stomatite ulcéro-membraneuse da Dictionnaire
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Blindeau, de Vincent, a été fort longtemps méconnue i. bn la confondait avec le scorbut, avec les aphtes et la gangrène. Van Swieten lui-même semble s’être mépris ; car, si sa description rappelle quelques-unes des caractéristiques de la maladie, les soldats qu’il a observés n’étaient atteints que d’une phlegmasie gutturale. Il est du reste possible qu’il s’agissait de l’angine déterminée par le bacille et le spirille de Vincent; mais il est impossible de l’affirmer. En 1793, Desgenette, lors de l’expédition d’Italie, sépara l’affection du scorbut.
En 1829, pendant une épidémie grave qui régna à l’hôpital militaire de Narbonne, Cafford sépara la stomatite ulcéreuse de la diphtérie, contrairement aux assertions de Bretonneau, qui, en 1818, avait voulu y voir une diphtérie locale ne se généralisant pas aux voies respiratoires^. La même année, Payen et Guesdon signalaient la propagation au voile et aux piliers des lésions de la cavité buccale.
Enfin, Tatjpin, dans un mémoire fort important, in-
encyclopédique des sciences médicales, paru en 1883, Bergeron dit n'avoir vu depuis la publication de son mémoire que deux cas nouveaux à l’hôpital Sainte-Eugénie.
1. Si Ruault paraît avoir le premier attiré sérieusement l’attention sur les localisations cantonnées à l’amygdale, il avait eu dans Bergeron un prédécesseur, ainsi qu’on le verra plus loin.
2. Il avait cependant reconnu les principaux traits qui caractérisent cette affection, son cantonnement à la cavité buccale. L’erreur de Brelonneau fut longtemps .partagée par Trousseau. Guersant et Blache, partisans des doctrines de Técole de 'l'ours, décrivirent cette maladie sous le nom de stomatite couenneuse, pseudomembraneuse ou diphtérique dans le Dictionnaire enkD volumes (Tome XXVIII, p. 880) ; mais leur description symptomatique prouve bien qu’ils avaient déjà une connaissance parfaite des différences importantes qui séparent, au point de vue clinique, ces lésions ulcéromembraneuses de la diphtérie véritable. Au point de vue de la propagation gutturale, ils concluent à la négative. «Jamais nous ne l’avons vue s’étendre dans la pharynx, dans les fosses nasales, ni dans les voies aérifères, bien qu’on en ait cité des exemples. »
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séré dans \e Journal des connaissances médicales en 1839, où l’affection est fort bien décrite au point de vue clinique, eut la malencontreuse idée de la confondre avec la gangrène de la bouche, dont elle ne serait, dit-il, qu’un degré plus léger. Il signala, mais en passant, les lésions tonsillaires.
En résumé, c’est Bergeron qui a, le premier, attiré sérieusement l’attention des cliniciens sur la propagation de la stomatite ulcéro-membraneuse à l’isthme du gosier, dans son mémoire bien connu de 1859. « La plupart des auteurs, dit-il, qui ont parlé de la stomatite ulcéreuse des troupes se sont bornés à signaler les ulcérations des amygdales sans donner aucun détail sur cette intéressante variété de la maladie qui méritait cependant qu’on la décrivit avec quelque soin, par cela seul qu’elle peut, en raison de son siège et de son aspect, donner lieu à des erreurs de diagnostic. Je n’ai observé que sept cas d’angine ulcéreuse ; la maladie s’est montrée quatre fois sur l’amygdale droite, deux fois sur l’amygdale gauche et une fois seulement sur les deux amygdales ; d’où il suit qu’ici, comme dans la gingivite et dans la stomatite pariétale, le développement unilatéral de la maladie est la règle. L’ulcération tonsillaire a coïncidé trois fois avec une altération semblables de la luette i ou des piliers et trois fois avec l’ulcération gingivale. Dans un de ces derniers cas, l’espace intermaxillaire était ulcéré. Je nai vu quune fois l'angine ulcéreuse simple. Or, c’est précisément pour les cas de ce genre qu’il importe de bien connaître les caractères de la maladie. Lorsqu’en effet la stomatite se développe sur un point quelconque
1. Gafïord dit avoir observé la perte totale de la luette chez un malade «t la perte partielle chez un autre.
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de la muqueuse buccale en même temps que sur les tonsilles, il n’y a pas. d’erreur possible sur la nature de l’altération de ces glandes. Mais qu’au contraire la maladie se localise exclusivement et d’emblée sur une amygdale et alors l’incertitude sera permise, parce que l’angine ulcéreuse peut, dans quelques cas, donner au premier aspect l’idée, tantôt d’une angine tonsillaire simple avec suppuration, tantôt même d’une angine gangreneuse. » L’auteur suppose un premier stade inflammatoire précédant le processus ulcéreux, mais il ne peut l’affirmer ; les faits qu’il a étudiés dataient déjà de quelques jours. « Dans tous les cas, j’ai constaté une vive rougeur de la luette et même du voile, des piliers et des deux amygdales, en un mot de tout le pourtour de l’isthme pharyngien ; dans les six cas d’angine unilatérale, l’amygdale saine était manifestement tuméfiée, mais je ne l’ai vue que deux fois aussi volumineuse que l’amygdale ulcérée. Les bords de l’ulcération sont extrêmement saillants et comme boursouflés, ce qui la fait paraître beaucoup plus profonde que les ulcérations pariétales, bien qu’en réalité la perte de substance ne soit pas plus considérable dans un cas que dans l’autre. Cette tuméfaction excessive des bords de l’ulcère me paraît tenir à la consistance comme spongieuse des amygdales, que l’on voit en effet dans les inflammations simples de cette région atteindre en quelques heures un volume énorme et revenir parfois avec la même rapidité h leur état normal. Je n’ai vu que dans un seul cas sur sept l’amygdale creusée d’une double ulcération ; dans tous les autres, il n’y avait qu’une seule ulcération occupant d’ailleurs toute la largeur de l’amygdale. Cette ulcération n’est pas, comme dans la stomatite pariétale, recouverte par un
STOMATITE ULCÉttO-MEMBRANEUSE
lambeau unique de muqueuse mortifiée. J’ai toujours vu cette membrane, dans l’angine ulcéreuse, se détacher du fond de l’ulcère par lambeaux multiples et isolés. » Ceci serait dû, suivant l’auteur, a ce que les lames superficielles ^de la muqueuse se mortifient sans que les lames profondes et surtout les prolongements qui tapissent les cryptes amygdaliennes soient atteints de la même désorganisation. (c Les orifices de ces cryptes constituent autant d’intervalles qui séparent les divers points de l’ulcération où le travail de mortification s’est opéré. De là ces lambeaux multiples et isolés. ’De là aussi, sans doute, cette surface inégale, anfractueuse de l’ulcération amygdalienne, qui, par sa couleur, au contraire, ne diffère en rien de l’ulcération pariétale. Ici, comme aux gencives et aux parois, c’est le même fond grisâtre, plus rarement piqueté de taches ecchymotiques, mais secrétant également un pus sanieux toujours très abondant. Dans un cas où la luette, une partie du voile et le pilier antérieur^ étaient ulcérés en même temps et du même côté que l’amygdale, je ne vis qu’une masse grise, mouchetée de taches violacées, occupant toute la place située entre la luette et le pilier antérieur, et qui aurait pu passer pour de la diphtérie ou de la gangrène si le peu d’intensité des phénomènes généraux n’avait pas fait connaître la véritable nature de la maladie quant aux phénomènes généraux. « Chez mes sept malades, j’ai constaté le premier jour (ai-je besoin de rappeler que chez tous j’ai observé la maladie à i l’état aigu?) une réaction fébrile, qui, du reste, n’a été prononcée que dans le cas d’angine ulcéreuse double, et n a jamais persisté au delà du deuxième jour.
« Chez tous, la déglutition avait été extrêmement douloureuse au début et la fétidité de l’haleine très marquée;
LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES
mais la salivation et l’engorgement des ganglions sousmaxillaires ont manqué dans le cas unique où l’amygdale était seule ulcérée, sans que la muqueuse buccale présentât d’autre altération qu’une trajectoire de tout le pourtour de l’isthme. »
Les lésions anatomiques dans la stomatite avaient été regardées comme pseudomembraneuses par Bretonneau, Blache et Guersant, comme gangreneuses par Taupin. Dans un examen microscopique, Follin n’avait rencontré que du pus et des détritus amorphes ; Vidal, des cellules épithéliales dégénérées, des globules de pus, des globules sanguins, une matière amorphe abondante, des algues et des vibrions; Charles Robin, des cellules épithéliales, des globules de pus, des algues et des vibrions et quelque trace de fibrine. Sur une pièce enlevée par Bergeron, le même biologiste trouva des faisceaux lamineux mortifiés et plus ondulés que dans le tissu cellulaire normal. La cicatrisation netarderait pas, disait Bergeron, à succéder à l’élimination des parties mortifiées.
Peter s’est borné, en grande partie, à reproduire les idées de Bergeron sur l’angine ulcéro-membraneuse, se bornant, au point de vue pathogénique, à distinguer deux sortes de processus, l’un inflammatoire, l’autre ulcéreux. L’existence de cette affection serait, suivant lui, incontestable dans un certain nombre de cas. « Comme dans l’herpès, comme dans le muguet, il y a propagation à la membrane muqueuse de la gorge, des lésions qui, primitivement occupaient d’autres points de la cavité bucco-pharyngée. » Néanmoins, cet envahissement du pharyhx proprement dit serait en somme exceptionnel, si on s’en rapporte aux données fournies par Bergeron. Les phénomènes morbides résultant^ d’après lui, de
STOMATITE ULCÉlîO-MEMB RANEUSE
deux processus distincts, l’inflammation et l’ulcération, voici comment il caractérise les premiers : « Des symptômes de l’angine, je dirai peu de chose. Il y a rougeur vive du voile du palais et des piliers, des amygdales, du pharynx, tuméfaction de ces glandes, gêne et douleur à la déglutition, moins marquées quand les amygdales sont seules affectées (Bergeron), salivation abondante, fétidité de l’haleine, engorgement ganglionnaire peu considérable et siégeant nécessairement du côté affecté, réaction fébrile peu intense et ne dépassant ordinairement pas deux ou trois jours. » Il est un peu plus explicite sur les lésions ulcératives. « Deux jours environ après les symptômes que je viens de dire, on voit sur l’une des amygdales, le voile du palais et le pharynx, une ou plusieurs ulcérations de forme assez régulièrement circulaire, grises, mouchetées parfois de taches violacées ou noirâtres, à bords rouges taillés à pic, ulcérations qui semblent assez souvent profondes par suite du gonflement du tissu environnant, surtout quand c’est sur les amygdales que siègent les ulcérations, ces glandes se tuméfiant avec uije grande facilité. Il n’y a, le plus ordinairement, qu’une seule amygdale ulcérée, de sorte que le développément unilatéral de la maladie ' est la règle comme dans la gingivite ulcéreuse (Bergeron).
« On doit considérerdans cette ulcération deux choses : l’ulcère lui-même, la couche grisâtre qui le recouvre, j’y reviens. — Qu’est-ce que cette couche grisâtre? A l’œil nu, c’est une matière grise, pulpeuse, sans cohérence, se désagrégeant facilement à la pression et qui, évidemment dépourvue de toute organisation, semble formée par un détritus de matière animale; suivant Taupin, ce serait un produit de mortification, résultant
LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES
de la destruction de la partie superficielle de la membrane muqueuse ; de sorte qu’il en conclut à la nature gangreneuse de l’affection. Pour Bergeron, c’est le produit de Tulcération du derme muqueux. Suivant Bretonneau et plusieurs autres, au contraire, la matière grise est une fausse membrane et l’angine est pseudomembraneuse.
« Que si, maintenant, on examineau microscope, comme je l’ai fait, la composition de cette couche grisâtre, on reconnaît qu’elle est formée de matières granuleuses, amorphe, de globules de pus, de globules de sang déformées de cellules épithéliales altérées, et enfin de fibres élastiques réunies en faisceaux (Bergeron et Robin). Cette matière granuleuse est de la fibrine; elle peut être peu abondante; c’est un produit d’exsudation. Ces cellules épithéliales proviennent de la desquamation de l'épiderme. Ces fibres réunies encore en faisceaux sont celles du derme muqueux lui-même et proviennent de la destruction des couches superficielles de celui-ci. Quant aux globules de pus et de sang, leur nature et leur origine n’ont pas besoin d’être interprétées. Il y a donc à la fois dans cette matière grisâtre qui recouvre l’ulcératiorr : 1“ des produits de destruction, les cellules épithéliales et les fibres élastiques ; 2° des produits de suppuration et d’hémorragies liées au travail de destruction, les globules de pus et de sang; et enfin 3® des produits de réparation, la fibrine. Au début de l'ulcération ce sont les produits de destruction qui prédominent ; vers le troisième ou quatrième jour, ce sont les produits de réparation qui l’emportent, ainsi que je l’ai constaté pour la couche pulpeuse de la stomatite ulcéro-membraneuse. Cette plaque grisâtre n’est donc pas de la
STOMATITE ULCÉRO-MEM BR ANEUSE '
gangrène, elle est un produit d’ulcération superficielle du derme, contenant en proportions inégales, suivant les phases différentes de la maladie, les détritus de la membrane et les éléments de sa réparation.
« A la période ulcéreuse de l’angine, la rougeur inflammatoire générale diminue également et peut même cesser presque complètement, de sorte que la gêne de la déglutition, devient alors à peu près nulle. La réparation s’accomplit en quatre ou cinq jours, de manière que la maladie dure environ un septénaire, quand elle est convenablement traitée.
« Le diagnostic n’ofire pas une grande difficulté, li’angine ulcéreuse ne peut guère être confondue avec l’angine herpétique. Si, dans l’une et l’autre, il y a ulcération, et, dans l’une et l’autre, couche membraneuse consécutive, dans l’angine herpétique il y a seulement dénudation de derme ; dans l’angine ulcéreuse, il y a ulcération de celui-ci ; dans l’angine herpétique, il n’y a par conséquent que de la fibrine et des cellules épithéliales dans la couche grise qui recouvre l’érosion ; dans l’angine ulcéro-membraneuse il y a en plus des fibres du derme muqueux ; enfin, dans l’angine herpétique on a pu constater l’existence préalable des vésicules aux points actuellement ulcérés, et l’on peut observer la coexistence de l’herpès aux lèvres ou dans la bouche ; dans l’angine ulcéro-membraneuse, il n’y a jamais eu de vésicules et il y a coïncidence d’ulcérations grisâtres sur les gencives, les lèvres et les joues. Quant à l’angine gangreneuse, les symptômes généraux en sont bien autrement graves que ceux de l’angine ulcéreuse ». Banberger, Jaccoud déclarent tout à fait exceptionnelle la propagation de la stomatite ulcéro-membraneuse à
l’isthme du gosier. Il en est de même de Fischer {Ziemsens Handbuch der Speciel Pathologie, VII, l’’® partie).
c) Déterminations pharyngées de la stomatite aphteuse
Pendant longtemps, le mot aphte a eu une signification des plus vagues. Hippocrate désignait par ce terme des ulcérations superficielles survenant, avec d’autres manifestations morbides, chez les jeunes enfants au moment de la saison chaude (aphorisme vingtquatrième, section B). Celse donnait ce nom à des stostomatites malignes. Pour Galien il s’agit d’ulcères buccaux superficiels à évolutions souvent critiques. Pour Boerhaave, Stoll, Armstrong, Underwood, tout ulcère de la bouche mériterait ce nom. Sydenham, Mercuriali, Ethmuller les considéraient comme des pustules vésiculeuses, blanches au milieu, rouges à leur circonférence, assez analogues à l’affection pustuleuse que décrivit plus tard Rœderer, opinion que Gardien tendit h partager. Cependant Van Swieten ^ avait émis une idée ingénieuse qui tendait à éclaircir sinon leur pathogénie du moins leur siège anatomique ; il regarda les aphtes comme les orifices ulcérés et dilatés des glandules muqueuses bouchées par une substance glutineuse. Un peu plus tard, Bate-
1. Callisen avait aussi bien décrit les aphtes qu’il considérait comme des vésicules. Plenck les considérait comme des vésicules aussi, « quædam in aspiee foraminulum (glandulorum), gerunt, dein collabuntur et aliquantum latescunt ».
STOMATITE APHTEUSE
man distingua nettement les aphtes des nouveau-nés des aphtes de l’adulte et plusieurs auteurs, à l’exemple de Ketelaer, admirent une forme discrète et une forme diffuse.
Mais c’est Billard qui fit le mieux connaître l’affection aphteuse et mit un peu d’ordre dans le chaos des notions multiples et contradictoires sur la question. 11 rappelle que Bichat n’avait pas osé se prononcer sur la question, a Les aphtes sont-ils une affection du chorion muqueux, appartiennent-ils aux papilles ? Siègent-ils dans les glandes ? Sont-ils une affection isolée de ces glandes, tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflammation générale d’une étendue assez considérable du système muqueux. Toutes ces questions méritent d’être exarpinées, le citoyen Pinnel a senti le vide de l’anatomie pathologique sur cette question ^ ». D’autre part Gardien se serait contenté de tracer un historique fort complet de la maladie et d’en donner une assez bonne description clinique ^ sans oser dire ce qui constituait l’aphte au point de vue anatomo- " pathologique, s’excusant de son silence, en rappelant les hésitations de Bichat. Pour Billard, la nature folliculeuse des aphtes paraît une vérité bien démontrée. Si les glandes muqueuses s’enflamment et que leur phlegmasie progresse, « les points folliculeux s’élargissent en conservant partout leur forme ronde primitive. On ne tarde pas à voir sortir de leur pertuis central une matière blanche, qui se trouve d’abord comme comprimée et voilée par l’épithélium, dont la déchirure et l’ulcération ne
