Ce terme désigna longtemps le muguet

2. En Angleterre, ce mot désigna, presque jusqu’à la fin de la période que nous étudions, la diphtérie buccopharyngée.

STOMATITE APHTEUSE

Seules les variétés vésiculeuses et ulcéreuses sont admises. Comme facteurs morbides sont cités les climats froids et humides (Ketelaer, Van Swieten), les loc%ux malsains privés d’air, de lumière, malpropres, les aliments irritants ou trop chauds, l’embarras gastritjue, les entérites, les fièvres graves. « Les aphtes se montrent spécialement à la face interne de la lèvre inférieure et des joues, sur les parties latérales et inférieures de la langue, sur les amygdales et le voile du palais y). Ces petites phlyctènes résulteraient de la surdistension séreuse des follicules mucipares. Quant aux phénomènes réactionnels, « l’apparition des aphtes est quelquefois précédée de symptômes généraux suTtout chez les jeunes sujets. On observe alors un malaise général, un léger mouvement fébrile avec malaise à la bouche, soif, nausées, tantôt il y a en même temps constipation, tantôt, au contraire, il y a de la diarrhée ; au bout d’un temps variable après l’apparition de ces phénomènes, l’éruption se déclare ; on voit alors se manifester dans une ou plusieurs des parties que nous avons signalées comme' le siège habituel des aphtes de petits points saillants, rouges, douloureux, durs, qui ne tardent pas à blanchir à leur sommet en conservant- une teinte d’un rouge vif, et une dureté notable à leur base ; c’est le passage de la forme papuleuse à la forme vésiculeuse. Dans certains cas même, il se forme de véritables pustules, mais c’est là le moins commun. Quelquefois au centre on voit un petit point coloré. L’éruption est tantôt rare et discrète, tantôt confluente, et dans ce cas toute la muqueuse de la bouche peut en être recouverte ; ellé offre alors un aspect piqueté de blanc et de rouge tout à fait particulier et bien reconnaissable. Les aphtes

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peuvent s’arrêter à l’état vésiculeux, rester ainsi stationnaires quelque temps et s’éteindre peu à peu, ou bien continuer leur marche et présenter les phénomènes suivants : l’épithélium qui recouvre le vésicule ne tarde pas à se rompre, et le liquide épais et blanchâtre renfermé dans celle-ci s’épanche librement. On voit alors un petit ulcère superficiel arrondi, à bords quelquefois taillés à pic, mais toujours d’un rouge très vif. Le fond de cette ulcération est d’un blanc légèrement grisâtre dû à une exsudation de matière épaisse et comme pultacée ». L’auteur fait remarquer qu’en se confondant, ces ulcères peuvent former de larges plaques dénudées à fond grisâtre très douloureux. On observerait parfois des poussées successives.

La véritable nature des aphtes devait bientôt soulever des controverses. Worms en fait une afifection folliculaire hebdomadaire médicale et chirurgicale,

1864), mais de toute autre signification que celle supposée par Billard. Suivant lui, la caractéristique de l’aphte serait dans son exsudation grasse qui le rapprocherait beaucoup de l’acné. La vésicule a débute toujours par un soulèvement épithélial de un à deux millimètres de diamètre ; le terme décollement me semblerait même préférable à celui de soulèvement, car il n’existe aucune diflférence de niveau sur la muqueuse buccale, à quelque endroit de celle-ci (lèvres, gencives, langue, amygdales) que l’aphte se développe ». Très souvent le début passerait inaperçu. Il faut une très grande attention pour apercevoir l’aphte dans cette période initiale, car un des caractères qui aident le plus les recherches dans une période ultérieure, un sentiment de douleur assez vive n’existe pas encore; le malade n’éprouve jusque là

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<ju’une très petite gêne et encore ne l’apprécie-t-il que lorsque son attention a été vivement sollicitée par le médecin. Mais avec cette précaution, il m’est arrivé fort souvent d’être dirigé par des malades sujets à l’afifection aphteuse, sur le début de leur mal.

« Le décollement de l’épithéliu m est parfaitement transparent et recouvre un point jaunâtre unifornie entouré ■d’un cercle rouge fort étroit. La pellicule qui le constitue est formée uniquement par des cellules épithéliales. Dès qu’on l’a déchiré, le point découvert devient très douloureux, surtout si l’aphte siège sur la langue. Les malades se plaignent très souvent de douleurs vives occasionnées par des aphtes du bout de la langue, qu’on ne peut encore distinguer qu'à la loupe. Le décollement épithélial ne s’étend jamais au delà de cette limite de un à deux millimètres, et ne persiste qu’un ou deux jours, puis l’épithélium se déchire et met à nu l’exsudât jaunâtre que l’on distinguait déjà à travers la pellicule. Je n’ai jamais pu constater V existence d un liquide entre l’épithélium et l’exsudât. L’exsudât aphteux m’a présenté des caractères tellement constants et tellement identiques chez tous les malades que j’ai observés, que je crois pouvoir assurer que c’est le signe pathognomonique de l’affection à laquelle il conviendrait exclusivement de donner la dénomination d’aphtes. C’est une matière jaunâtre, de la consistance et de la coloration du beurre frais-, elle recouvre entièrement le derme dénudé, au moment où l’épithélium décollé vient d’être déchiré. Avec la pointe d’une lancette on l’enlève facilement. Disposée sur une plaque de verre, elle se dessécherait rapidement. Au microscope on constate l’existence de globules graisseux réfractant un peu moins la lumière

que ceux du lait et à bords moins nettement accentués. » Ces éléments seraient souvent réunis par petits groupes et auraient alors une forme plus ou moins polyédrique. Les acides ne les modifieraient point, mais l’acide acétique détruit leur enveloppe et met en liberté les particules graisseuses. L’éther sulfurique les dissout instantanément: Worms se croit donc autorisé à conclure qu’il s’agit d’une variété de matière sébacée. La réparation de l’ulcère qui a succédé à la vésicule se ferait de la circonférence au centre, et vers la fin on ne retrouverait plus qu’un tout petit point jaune central qui conserve jusqu’au dernier moment les caractères de l’exsudât signalés plus haut.

En Allemagne, quelques auteurs soutinrent au contraire qu’il s’agissait bien d’une affection vésiculeuse, mais sans rapport avec les orifices glandulaires, et pouvant se rencontrer en n’importe quel point de la cavité buccale, où un simple soulèvement épithélial la constitue.

Banberger [Handbuch der speciell Pathologie, Virchow. Erlangen, 1864, VI® volume, p. 33) distingue, au point de vue anatomique, deux formes principales : les aphtes des nouveau-nés et les aphtes de l’adulte. La première aurait pour siège presque constant la partie du palais qui touche au voile et avoisinerait en même temps le rebord alvéolo-dentaire. Le plus souvent sa disposition serait symétrique, c’est-à-dire qu’elle présente une répartition assez analogue à droite et à gauche de la ligne médiane. Après un premier stade de congestion, on apercevrait, sous l’épithélium resté parfaitement intact, des taches exsudatives grisâtres ou jaunâtres, dont la grosseur varie de celle d’une tête d’épingle à celle d une lentille et s’accompagne tout autour d’une légère

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réaction inflammatoire. Peu à peu, la tache augmenterait d’étendue jusqu’à recouvrir une surface de cinq lignes, parfois aussi deux taches voisines se confondent pour en former une autre beaucoup plus grande. Insensiblement l’exsudât, d’après l’auteur, se décompose, se liquéfie, la lame épithéliale qui le recouvre se détache habituellement par ses bords, rarement par son milieu, et laisse à découvert une ulcération superficielle arrondie correspondant, comme grandeur, à la tache précédemment décrite et reposant sur le tissu cellulaire sous-muqueux. Elle ne tarderait pas à se reeouvrir à nouveau d’épithélium. Le siège ne paraît pas uniquement folliculaire, comme l’ont soutenu Billard, Rilliet et Barthez, etc. ; car jamais on ne remarque sur la tache l’ouverture glandulaire signalée par ces auteurs. D’ailleurs, ni la forme ni la grosseur ne correspondent exactement à la forme et à la grosseur d’une glande. Les recherches nécropsiques faites'par Bamberger ne sont pas favorables non plus à l’hypothèse folliculaire.

Les aphtes des adultes semblent bien au contraire de nature glandulaire. Elles siégeraient de préférence sur la langue et sur les joues ou sur les bords libres des lèvres. Elles constituent d’abord une petite éminence rosée de la grosseur d’un grain de mil qui se transforme rapidement en une vésicule transparente, brillante et semblable à une perle. Elle atteint souvent, en se développant progressivement, le volume d’une lentille et finit par contenir une sérosité trouble et lactescente. Quand elle crève, elle est remplacée par un, ulcère superficiel arrondi à bords élevés, un peu indurés, qui guérit du reste rapidement par épidermisation de sa surface, mais il reste comme trace de son existence une tache rosée

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plus OU moins durable. Cette deuxième forme est discrète ou au contraire confluente. Il peut exister des poussées successives, de telle sorte qu’il est possible d’observer dans la cavité buccale à un même moment, mais en des endroits différents, les différents stades évolutifs dépeints plus haut. L’étiologie de l’affection serait encore mal connue, mais la misère, les logements insalubres, humides, mal aérés, malpropres, la première dentition, l’action irritante du tabac, etc., auraient une influence incontestable. Parfois il existerait aussi des affections stomacales et intestinales graves et tenaces ; parfois encore, mais plus rarement, des maladies pulmonaires chroniques. Conséquemment, à côté des causes locales, les plus fréquentes et les plus nombreuses, il y aurait des causes générales, et, dans ces faits, les aphtes ne constitueraient qu’une affection secondaire. Les manifestations générales, notamment la fièvre, les désordres gastro-intestinaux ne s’observeraient que dans les cas compliqués et la réacr tion buccale elle-même n’est gênante que si les aphtes sont plus nombreux que d’habitude. La guérison s’obtiendrait dans un espace de temps allant de six à trente jours (Bednar). Lès manifestations gutturales se verraient surtout dans les formes confluentes à évolution gangreneuse, mentionnées par un certain nombre d’auteurs hollandais et qu’on n’observerait pas en Allemagne. L’aspect de la cavité bucco-pharyngée simulerait celui d’une éruption -variolique très abondante. En somme, la plupart du temps, les aphtes primitifs constitueraient une affection sans aucune sorte de danger.

A côté des aphtes locaux, on avait distingué de bonne heure des aphtes constituant l’expression d’un trouble

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général de l’économie, comme le prouve le passage suivant emprunté à l’excellent article que Martineau a consacré à cette affection dans le Dictionnaire de Jaccoud. Après avoir cité les facteurs étiologiques bien connus : tempérament lymphatique, prédispositions aux affections goutteuses, prédisposition héréditaire (Barthez), froid humide et aussi chaleur humide suivant Schemenberg qui les a souvent observés à Sumatra et Java et les a décrits sous le nom d’aphtes indiens, les mets irritants ou trop chauds, il fait allusion ensuite à une série de causes qui tendraient à faire des aphtes l’expression d’une maladie générale. « D’autres fois, cette éruption sera symptomatique d’une inflammation gastro-intestinale, et on verra certains individus, pour le moindre accès, être affectés d’aphtes qui, en se renouvelant très souvent, forment une éruption presque continuelle. Un état saburral des premières voies pourra même donner lieu à son développement. On pourra, de même, les observer dans certaines constitutions médicales. Cette éruption, enfin, pourra être consécutive à un état général plus ou moins grave, à un état fébrile chronique, à des maladies chroniques, telle qu’entérite chronique, tuberculisation chronique. Ce sont des accidents assez fréquents dans le cours de l’état puerpéral, dans la grossesse. Ils surviennent encore dans certaines affections fébriles continues et dans quelques maladies épidémiques propres aux pays humides (Rœderer).

« Cette opinion de considérer l’éruption aphteuse comme consécutive, comme symptomatique, soit d’une maladie du tube intestinal soit d’une maladie générale, n’a pas été admise sans conteste. Sans vouloir rapporter ici toutes les controverses, je dirai que pour Ketelaer,

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comme pour Gardien, les aphtes sont vraiment critiques et qu’on ne peut pas les considérer comme un simple symptôme. Le docteur Simonet n’est pas éloigné de considérer l’éruption aphteuse comme une éruption critique que l’on peut comparer à celle de l’herpès. En effet, il a vu très souvent chez les jeunes enfants, à l’époque de la dentition, lorsqu’il survient des complications soit du côté des poumons, soit du côté du tuhe digestif, ces complications disparaître et être remplacées par une éruption aphteuse dans la bouche des petits malades ; aussi pour lui l’aphte et l’herpès sont une seule et même éruption ».

Et l’auteur conclut : « D’après ce qui suit, l’éruption aphteuse doit donc être considérée de trois manières différentes, quant à son développement; tantôt c’est une affection purement locale, survenant sous l’influence de causes nettement définies, tantôt elle est l’expression de maladies générales portant soit sur le tube intestinal, soit sur Une autre partie de l’organisme. Tantôt, enfin, elle constitue un phénomène vraiment critique, si toutefois il est permis de nos jours, de donner ce nom à un phénomène quelconque ».

Jaccoud ['Traité de pathologie interne, 1''® édition) se fait l’écho des doctrines de Banberger. Contrairement à certains nosologistes français, il distingue soigneusement, à l’exemple de Bateman, les aphtes des nouveau-nés de ceux des adultes. La localisation palatine, le siège non folliculaire, là forme des vésicules, l’abondance variable dans certains cas justifieraient cette séparation.

Suivant Vogel [Ziemssen s Handbuch der speciell pathologie, VII® volume, 1”® partie, p. 43), les causes des aphtes seraient en général celles de la stomatite catarrhale;

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cependant il y aurait aussi d’autres facteurs morbides, tels que les règles et la lactation (stomatites vésiculaires maternelles des anciens auteurs), les troubles gastro-intestinaux, etc. La fièvre aphteuse des bêtes à cornes se transmettrait parfois à l’homme soit directement, soit par le lait(Rôll, Bollinger). Les enfants de descendance scrofuleuse et tuberculeuse en seraient particulièrement atteints, concomitamment avec la Conjonctive phlycténuaire. Il nie formellement l’existence de vésicules ; il s’agirait d’une illusion. Ainsi, sur le bord de la langue, les papilles grossies prennent un aspect blanchâtre et transparent; on aurait donc conclu faussement de la formation des ulcères de la peau à la formation des ulcères sur la muqueuse buccale. Les ulcères aphteux, en réalité primitifs, ne demanderaient que quelques heures pour apparaître.

d) Manifestations pharyngées d’origine dentaire.

S’il est exact de dire que l’angine dentaire n’a sérieusement attiré l’attention des praticiens qu’au cours de ces dernières années, sa connaissance est cependant de date assez ancienne. Sa première variété ou fluxion dentaire compliquée d’amygdalite avec une tuméfaction concomitante du tissu cellulaire des parties ambiantes, des ganglions lymphatiques de la région et même des glandes salivaires du voisinage, et dans laquelle, par conséquent, les phénomènes propres au pharynx sont mêlés plus ou moins confusément au complexus symptomatique total, a été même signalée au xviii® siècle ;

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mais la forme clinique la plus intéressante, la tonsillite^ en apparence isolée, se développant sous l’in- Euence d’une carie dentaire ou de l’éruption d’une dent de sagesse ne fut mentionnée qu’au début du XIX® siècle. Nous insisterons peu sur la première parce que la pathogénie des accidents est ici évidente et que l’inflammation des amygdales, en général peu grave, n’attire l’attention que d^une façon secondaire. Tl n^en est pas cependant toujours ainsi; Bérard aîné aurait vu survenir parfois des angines phlegmoneuses d’origine dentaire fort graves, qui se terminèrent par la mort. A propos de ces fluxions dentaires compliquées d’amygdalite, on peut consulter l’article de Fournier ^ dans le Dictionnaire en 60 volumes et celui d’Oudet dans le Dictionnaire en 40 volumes.

Latonsillite dentaire isolée, beaucoup plus intéressante à cause des erreurs de diagnostic auxquelles elle expose, semble avoir été décrite pour la pemière fois par Toirac^ à propos des diverses déviations dont est susceptible la dernière molaire [Revue de médecine, 1828, t. I, p. 411). Il s’agit d’une série d’amygdalites successives, prenant peu à peu la forme chronique et qui guérirent dès qu’on se douta de la nature véritable

1. « Lorsqu’elle survient aux mêmes dents inférieures, les arcades dentaires sont serrées, la mâchoire ne peut souvrir, le cou est raide, tuméfié, douloureux; les glandes du cou et la tonsille sont tuméfiées, le malade ne peut avaler et la salivation est par cette raison très considérable, (carie). »

2. Art. fluxion «Lorsque la fluxion est causée par une molaire inférieui-e, les arcades dentaires sont serrées et ne peuvent s'écarter; le cou est raide tuméfié, les glandes sous maxillaires et les amygdales sont gonflées ; le malade ne peut avaler sa salive ce qui détermine une salivation très fatigante. »

A propos de l’éruption de la dent de sagesse et des accidents qu’elle détermine, p. 44, « l’irritation gagne les parties voisines, la gorge s’enflamme, la fluxion sé développe. »