ANGINE DENTAIRE

ressant mémoire qui a été lu à la Société des sciences médicales deLyon. Après avoir rappelé les faits rapporr tés par Toirac et par Robert, il fit connaître trois observations nouvelles de phlegmasies gutturales déterminées par l’éruption de la dent de sagesse. « Le premier malade qui s’est offert à mon observation est un jeune homme de 27 ans, d’une bonne santé habituelle, qui depuis six ou sept ans éprouvait plusieurs fois dans l’annéedes angines tonsillaires, des douleurs vives et des fluxions dont le point de départ était l’évolution laborieuse de la dent de sagesse du côté gauche de la mâchoire inférieure. L’année dernière les douleurs devinrent plus vives, et il sé déclara en même temps une stomatite ulcéreuse localisée dans la moitié gauche de la bouche. La gencivè qui recouvrait la presque totalité de la couronne dentaire était rouge tuméfiée et le siège d’une ulcération profonde et à bord grisâtre. » Les gargarismes étant restés sans effet, ainsi quele débridêment de la gencive, on dut cautériser avec l’acide chlorhydrique fumant, comme l’avait fait Robert ; guérison qui' s’est maintenue depuis cinq mois. « Chez deux autres malades, les accidents consistèrent en douleurs vives localisées sur la gencive qui était en même temps rouge et luisante et soulevée par la dent de sagesse. )) Les accidents disparurent par uive incision cruciale. Dans la discussion, Boudet dit avoir vu des ulcérations du fond de la bouche qui auraient pu en imposer pour le scorbut ou pour la syphilis.

Follin et Düplay se bornent à constater brièvement, à propos de l’amygdalite phlegmoneuse, que cette affection résulte parfois de l’éruption delà dent de sagesse.

B. — LÉSIONS INFLAMMATOIRES NODULAIRES

a) Déterminations pharyngées de la syphilis.

Coup d’œil général. — Depuis son apparition si inopinée et si brutale au siège de Naples, la syphilis n’a jamais manqué d’historiens. Or, parmi ses manifestations variées et multiples, celles qui atteignent la gorge sont si fréquentes, si gênantes et surtout si tenaces, qu’elles ont de bonne heure éveillé l’attention. Dès le xvi® siècle, l’érythème, les plaques muqueuses, et même les ulcères gommeux, ont été signalés d’une façon suffisamment précise, quoique très succincte. La tâche qui s’imposera aux syphiliographes du xix® siècle sera de caractériser d’une façon plus scientifique ces différentes lésions, englobées sous le terme fort vague d’ulcères vénériens, et surtout d’en assurer le diagnostic mieux que n’avaient fait leurs prédécesseurs. Pendant quelque temps ils essayeront, comme pour les affections dartreuses, d’appliquer aux syphilides muqueuses oü cutanées la classification de WillanetdeBateman ; maislesnécessités de la cliniqueleur démontreront l’urgence de compléter le point de départ trop exclusivement anatomique de celle-ci par la notion si importante en vénéréologie de l’ordre d’apparition des accidents morbides. La plaque muqueuse leur paraîtra de plus en plus une lésion sui generis et bien

distincte: L’éi-ythèrae, signalé autrefois par Trojà (angine syphilitique) et par Swediaur, trouvera des observateurs avisés ; et il en sera de même pour le chancre induré dont le siège buccopharyngien fut si longtemps méconnu. Mais ce sera principalement sur le processus gommeux, à peine entrevu autrefois, que s’accompliront les plus utiles progrès. On mettra enfin en lumière ces adhérences, ces rétractions cicatricielles qui succèdent aux pertes de substances étendues ; en un mot, on apprendra enfin à connaître les .rétrécissements syphilitiques du pharynx, si funestes au bon fonctionnement de l’organe.

Etat des connaissances sur la question vers la fin du XV IIE siècle. - — Dès le xvi® siècle, Leonicenus parle des aphtes très fréquents que l’on trouve dans la gorge des vénériens. Faventinus a rapporté une observation fort curieuse d’un chancre infectant bucco-pharyngé. Jacob, de Catane, a signalé que le mal peut ronger les amygdales et perforer la voûte palatine. Nicolas Massa note que les ulcères de gorge d’origine syphilitique sont ou très précoces ou très tardifs. Fallope, Zacutus Lusitanus nous ont laissé d’assèz bonnes descriptions de la perforation palatine. Le tertiarisme se montrait aù XVI® siècle, du reste, avec une précocité et une fréquence que l’on ne retrouve plus actuellement dans nos pays d’Europe, et ceci devait faciliter singulièrement l’observation. Malheureusement les données ainsi recueillies étaient rapportées d’une façon beaucoup trop sommaire et par cela même difficilement utilisable: Leur nature spécifique n’était affirmée que parce qu’on les rencontrait chez des syphilitiques et qu’ils paraissaient plutôt subir les bons effets du traitement mercuriel. On se bornait à penser que généralement ces affec-

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tiens delà gorge avaientunetendance ro«o-eÆnte; et, bien que certains syphiliographes eussent signalé l’existence de manifestations érythémateuses, on englobait Tensemble sous le terme très vague d’ulcères vénériens. Malgré Faventinus et quelques autres, affirmant que le mal pouvait siéger primitivement dans la cavité buccopharyngée, on pensait que celle-ci n’est prise qu’an moment où le mal envahit l’organisme tout entier. On s’appesantissait peu aussi sur le moment où ils faisaient leur apparition, bien que des ulcères très tardifs eussent été mentionnés depuis longtemps et qu’on n’ignorât point les difficultés spéciales du diagnostic qui en résultent. D’ailleurs, comme nous l’avons dit précédemment (voir le deuxième volume de cet ouvrage), la vénéréologie subit un véritable temps d’arrêt au xvii® siècle et pendant une grande partie du xviii® siècle, au moins au point de vue qui nous occupe. Ni Boerhaave, ni Van Swieten, ni Astruc, ne sont intéressants à consulter.

Période de Hunter'^. — Hunter a fait faire par contre un progrès très important à l’étude de la syphilis en distinguant une phase purement locale et une phase généralisée; Dans celle-ci,, il distingue des accidents précoces ét des accidents tardifs et profonds, s’attaquant par exemple aux os, aux cartilages et aux viscères. Mais ce grand esprit, qui a accompli en anatomie, en chirurgie et en syphilographie des travaux si remarquables, était beaucoup plus préoccupé de résoudre des questions de doctrine à propos de vénéréologie, que de s’attarder à la description détaillée des symptômes. Aussi il se borne à affirmer, comme la généralité de ses

1. Nous étudierons ici cette période parce qu’elle se prolonge dans le cours du XIX* siècle.

SYPHILIS

devanciers, le caractère ulcérant des déterminations bue eopharyngées d’origine syphilitique ; cependant lisent la nécessité qu’iF y a de prévenir les confusions trop aisément possibles avec les différentes lésions qui les simulent. Les pertes de substances assez longues parfois à cicatriser, qui succèdent à la rupture d’un abcès amygdalien, ont, dit-il, un aspect irrégulier, anfractueux.; il en serait de même des altérations morbides de mauvaise nature qu’on observerait assez souvent chez les scrofuleux. Il feudrait en distinguer aussi ■certaines ulcérations très étendues mais peu profondes qui ne sont pas modifiées par le mercure. « Le véritable ulcère vénérien de la gorge est peut-être, de toutes lés formes de la maladie, celle qui est le moins susceptible de donner lieu à des erreurs de diagnostic. C’est une perle de substance bien caractérisée. On dirait qu’une portion de tissu des amygdales a été enlevée par arrachement. L’ulcère a des bords bien déterminés; son fond est ordinairement putride (d’un gris sale) et à sa surface adhère une matière blanchâtre, épaisse, semblable à une escarre et qui ne peut être enlevée que par le lavage. Dans cette région, les ulcères sont toujours humides, le pus ne peut s’y dessécher et former des croûtes comme sur les ulcérations de la peau. D’ailleurs le pus étant emporté de la surface ulcérée par l’acte de la déglutition et par les mouvements propres aux parties, il ne peut se former comme à la peau une série de croûtes qui se succèdent.» Ceci semble se- rapporter surtout peut-être aux accidents secondaires compliqués ; et c’est pourquoi Hunter pense que la guérison de ces ulcères , bucco-pharyngiens se fait beaucoup plus vite que sur le tégument externe ; la douleur y serait également plus prononcée.

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Se rendant compte de la nécessité qu’il y a d’expliquer la prédilection de la vérole pour le nez et pour la gorge, il invoque comme cause secondaire déterminante,, fixant en quelque sorte le virus vénérien dans ces cavités, l’action du froid et non l’alcool et le tabac (comme il aurait dû le faire au moins pour le gosier). Ce facteur étiologique, qui est valable surtout pour les fosses nasales. et beaucoup moins pour les amygdales et pour le voile, est éyidemment une explication ingénieuse à posteriori des faits observés. ; ,

S'WEDiAUR est plus explicite qu’Hunter. Il a signalé delà façon la plus nette l’érythème bucco-phar3mgé syphilitique. « Quand le virus, dit-il, est absorbé dans la masse du sang, il porte le plus souvent sa première action sur la gorge. Le malade accuse peu de douleur ou simplement du malaise, de la déglutition pénible. En examinant la gorge on ne trouve parfois qu’un gonflement considérable des amygdales et de laluette, accompagné d’une rougeur vive qui s’étend aux parties environnantes.» Cependant cés symptômes légers seraient singulièrement, tenaces. «Le malade ne soupçonne pas même la cause, croit:, avoir pris du froid et le praticien routinier prescrit de&j gargarismes résolvants et des remèdes diaphorétiques ou purgatifs, qu’on continue ainsi pendant des jours et des semaines entières. Mais le mal, au lieu de diminuer, gagne en étendue, jusqu’à ce que finalement le malade ou le médecin commence à soupçonner la véritable nature de l’affection ou qu’un nouveau médecin appelé découvre la cause réelle du mal. » Il est évident qu’a l’érythème ont succédé les plaques muqueuses bien plus durables. Swediaur s!est rendu compte jusqu’à un certain point de ce changement dans l’allure du phénomène.® Ces esqui-

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nancies durent rarement longtemps sans qu’il se forme un ulcère dans les amygdales, à la luette ou à l’arrièrebouche ou au pharynx même, qui, dans ce cas, en comprimant les orifices des trompes d’Eustache, produit une surdité partielle très désagréable ou du bourdonnement, du tintement d’oreille.» Le siège parfois très profond des ulcères vénériens de la gorge fait qu’ils sont alors très difficiles à découvrir. « Us sont, dit-il, parfois tellement situés ou si profondément placés, qu’il n’est pas facile de les découvrir à première vue et cela peut quelquefois induire en erreur sur la nature de la maladie.» Dans un cas semblable, enenfonçant plus que d’habitude l’abaisselangue et en déprimant fortement les parties, il est arrivé chez des hommes ayant dépassé la quarantaine de trouver très avant de la gorge un ulcère de cette nature. Leur fond serait couvert d’une croûte blanchâtre très épaisse et leurs bords relevés, indurés, d’une teinte rougeâtre, ainsi que les parties avoisinantes. 11 s’agit évidemment d’ulcères gommeux, d’accidents tertiaires ; or Swediaur connaissait parfaitement la venue tardive des gommes syphilitiques. Le virus, afïirme-t-il, peut rester si longtemps dissimulé dans la masse du sang, que les accidents qu’il détermine par la suite sont très difficiles par cela même à reconnaître. Notons qu’il sait différencier déjà les ulcères syphilitiques proprement dits de ceux que produit assez souvent la stomatite ‘mercurielle à la suite des traitements trop intensifs, abus très fréquents à son époque.

Bien qu’il ait paru au début du xix® siècle, l’ouvrage de Bell, par l’âge de l’auteur et par les idées qui y sont émises, appartient encore à la période précédente. Il rattache les manifestations gutturales de la vérole à la

R-BLANCHARn

PROF.MC.IÏIÊD.PAais

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syphilis constitutionnelle, mais reconnaît qu’elles ne se suivent pias dans un cycle chronologique déterminé^. « Je l’ai vue se fixer sur la gorge dix jours après l’apparition du chancre. D’autres fois, au contraire, la gorge reste saine plusieurs mois après que toutes les marques externes de la maladie ont disparu. » Lorsque le bubon existe, il retarderait incontestablement l’apparition des accidents gutturaux syphilitiques, parce que le virus est arrêté d’abord et n’est repris ensuite parles lymphatiques que quand cette tumeur commencerait à se ronger. Comme Swediaur, Bell insiste sur le peu de douleur que causent les ulcères vénériens de la gorge. Il n’existerait qu’une sensation de plénitude, d’ardeur et un p>u de dysphagie. Bien qu’on en puisse retrouver sur le voile, ces lésions prédomineraient principalement du côté des amygdales et présenteraient les caractères suivant qui s’appliquent à la plaque muqueuse, mais aussi au processus gommeux.

« Ces ulcères, sont communément petits la première fois qu’on les aperçoit, mais toujours sordides et accompagnés d’un léger gonflement et d’une rougeur érysipélateuse des ■ parties contiguës. La lésion reste en général fort longtemps au même point; elle ne pénètre pas fort avant et ne s’étend pas beaucoup plus qu’à son début; d’autresfois cependant, si l’on emploie sur-le-champ les remèdes les plus efficaces, elle creuse et s’étend èxtraordi-; nairement, souvent même avec: une telle rapidité que . j’ai vu la luette et les environs être affectés en peu de jours ; quelquefois l’ulcère donne seulement, à ihesure qu’il fait des progrès, une apparence sordide aux parties voisines ; elles se couvrent d’une escarre jaunâtre, à peu près semblable à la croûte qu’on aperçoit dans le sang

1. En effet, l’ordre chronologique de Ricord est loin d’être invariable.

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lors des phlogoses. Dans d’autres cas, au contraire, il s étend sous la forme d’ulcère phagédénique, et ses progrès sont marqués par la destruction des organes sur lesquels il se porte. Il n’abandonne quelquefois une amygdale qu’après en avoir rongé une grande portion. Le plus souvent cependant, il s’étend le long de l’arcade qui réunit à. la luette l’amygdale malade, et ces parties, ainsi que celles qui sont contiguës au voile du palais^ sont d’ordinaire détruites avant que l’autre amygdale ne soit affectée.»

L’auteur remarque que, même si ces ulcères sont très vastes et très profonds, l’indolence continue comme précédemment, sauf pendant la déglutition qui devient assez pénible. « On ressent dans toute la gorgé un malaise général et très disgracieux. La douleur est cependant rarement aussi vive que paraîtrait l’annoncer l’étendue et l’apparence de ces ulcères. » Pour que les souffrances atteignent un certain degré, ilfaudrait que les altérations morbides et les parties attenantes deviennent le siège d’une inflammation aiguë, dénaturée, vulgaire. « Quand les douleurs sont excessives, elles ne sont pas causées par les ulcères, mais par l’espèce de rougeur érysipélateuse’^, dont il est fort ordinaire que les parties voisines soient affectées et qui excite quelquefois dans toute la gorge une sensation brûlante si désagréable que le malade est.dans un état continuel de souffrance^ » L’érythème syphilitique bucco-pharyngée est signalé à ce propos. « Cette rougeur inflammatoire existe quelquefois dans les affections syphilitiques delà gorge sans ulcéra- .

1. On était peu scrupuleux sur ce mot érysipèle, et on y faisait rentrer toutes les rougeurs vives et luisantes. Voir Angine érysipélateuse, tome IV.

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tion; il se formerait à la langue des ulcères, si on ne les prévenait par l’usage du mercure. J’ai vu cependant les parties rester gonflées et conserver plusieurs semaines cette couleur de cuivre foncée qui caractérise si éminemment les lésions syphilitiques, sans apercevoir la moindre ulcération. » La disposition par îlots et non diffuse de cette rougeur est assez bien dépeinte. « Quand la maladie est àce degré, elle est communément fixée d’abord sur un des côtés de la gorge, mais souvent elle quitte tout à coup ce côté et se porte sur l’autre. Elle change ainsi alternativement de côté à plusieurs reprises, jusqu’à ce que l’un des deux s’ulcère, alors elle reste fixée sur un point particulier (plaque muqueuse?)» Comme on le voit, Bell a bien entrevu les variétés assez grandes que peut présenter cet érythème quand il est primitif et précoce ou quand il est secondaire à d’autres manifestations syphilitiques, et alors plus tardif en même temps que plus durable. Suivant l’écrivain anglais, il s’agirait d’un érysipèle venant compliquer la syphilis et pouvant donner lieu parfois à des phénomènes subjectifs fort désagréables. « Le malade ressent dans toute l’arrière-bouche une chaleur et une irritation qui ne lui laissent pas de relâche, ce qui lui donne des envies continuelles de débarrasser sa gorge d’un mucus âcre, visqueux qui s’épaissit tellement de temps en temps qu’il est obligé défaire de grands efforts pour l’enlever i. Le mucus s’accumule également en tout temps, aussi bien lorsque le malade mange que lorsqu’il se livre au sommeil. Ce mucus âcre me paraît être particulièrement l’effet de

1. Astruc avait parfaitement vu ces troubles sécrétoires, auxquels il faisait jouer un grand rôle, la corruption du mucus salivaire étant, suivant lui, la cause des accidents gutturaux observés.

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l’irritabilité que le virus détermine dans les parties ; car rien ne contribue plus à l’enlever que les applications adoucissantes et anodines, unies à l’usage interne de l’opium. » C’est surtout dans ces circonstanees, où la vérole se complique de phlogose aiguë vulgaire, que les malades deviendraient sourds par suite de la propagation du processus inflammatoire à P orifice des trompes qui se remplit de mucus, ou bien il se produirait l’adhérence de ses parois. Ces troubles auditifs seraient beaucoup plus passagers du reste que ceux dus à un autre mécanisme. Les ulcères gommeux sont mentionnés delà façon la plus nette dans le passage suivant. « L’ulcère vénérien de la gorge ne pénètre pas communément plus avant que les parties molles. Il engendre des ulcères de différentes grandeurs tels que ceux que j’ai décrits ; mais, lorsque la maladie a été longtemps négligée ou traitée sans succès avec le mercure et les autres remèdes, les os mêmes en sont quelquefois affectés. C’est ce que j’ai vu arriver aux premières vertèbres du cou et cela est assez ordinaire aux os du palais et à la partie postérieure du nez, » Le reste du paragraphe est consacré au diagnostic différentiel qui est assez développé. Il ne s’en dissimule pas les diflScultés. Il insiste sur la netteté habituelle des bords, l’indolence et la couleur érysipélateuse caractéristique des ulcères vénériens, qui sont de plus le siège d’une sécrétion âcre particulière et en général très abondante. Les ulcères inflammatoires seraient anfractueux, d’un rouge vermeil, douloureux,. et succéderaient le plus souvent à l’ouverture d’un abcès. Les ulcères dus à la stomatite mercurielle auraient un aspect spécial et surviendraient au milieu de symptômes pathognomoniques. Quant aux aphtes, leurs

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çschares d’un blanc laiteux seraient peu étendues mais multiples.

RabingtonS ranhotàteur d’Hunter, a fait sur la syphilis de la gorge des remarques importantes. Suivant lui, elle présenterait de variétés que les éruptions cutanées^

de même nature : mais la situation de ces lésions et leur siège sur une muqueusé rendraient les caractères distinctifs plus difficiles à saisir ; cependant quelques-unes des principales espèces seraient assez tranchées pour pouvoir être décrites.

: La première espèce qu’il mentionne semble être la plaqne muqueuse dés amygdales. Au début, il ÿ aurait simplement un pende rougeur, de gêne et de gonflement des parties. Un peu plus tard, « la tonsille est légèrement gonflée ; on aperçoit quelque chose de jaune, qui a son siège dans la substance de cet organe et brille à travers la membrane qui én recouvre la surface encore intacte. Au bout de un à deux jours, l’ulcération s’établit et laisse apparaître une escarre jaune ou blanchâtre qui pénètre profondément dans le centre de l’amygdale » . La réaction phlegmasique serait presque nulle, contrairement aux ulcères non spécifiques. « Il y a peu de tuméfaction et les parties environnantes ne sont pas violemment enflammées, la partie malade est le siège d’un peu de picotement, surtout dans le moment de. la déglutition. » L’auteur s’étonne de cette tolérance pour le pseudoulcère. « Mais, en résumé, il y a moins de difficulté pour avaler et beaucoup moins de malaise, qu’on ne s’y serait attendu,, en raison de la grandeur et de l’aspect des

1. Babington, par la date de «es rechercbes et par l’esprit qui les anime- (influence des doctrines de Willan^, appartient partiellement à l'époquo qui "va suivre, bien qu’il soit encore tout pénétré de l’enseignement de- Hunter. ' ,

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lésions. » Néanmoins, les souffrances finiraient par s’accentuer si on n’a pas institué un traitement convenable.

« A mesure que la maladie s’étend elle envahit de plus en plus les parties environnantes, et alors elle devient plus pénible ; la voixs’altère, l’ouïe devient moins sensible, et l’inflammation du voile du palais gène l’acte de la déglutition. Toutefois la marche delà maladie est lente et le trouble général qui l’accompagne est peu considérable » . La coïncidence avec différentes dermatoseis vénériennes est ainsi signalée.» Cette espèce d’ulcère de la gorge coïncide souvent avec les éruptions tuberculeuses (papuleuses) du tégument externe. Il y a tout lieu de supposer que la sécrétion des amygdales est analogue à celle des glandes sébacées de la peau. Il est donc naturel que ces deux espèces d’organes soient attaquées simultanément.» Le siège des altérations morbides, bien qu’elles soient surtout-tonsillaires, se rencontrerait parfois en d’autres points. « Ces ulcères ne sont pas limités à la membrane qui recouvre les amygdales ; ils peuvent sé former sur le voile du palais, sur une partie quelconque du pharynx, mais le plus souvent ils se développent immédiatement derrière un des piliers postérieurs, ou à la partie supérieure et postérieure du- pharynx, dans des points où le début de leur formation est caché par le voile du palais et par la luette. Ils sont quelquefois précédés et toujours accompagnés de beaucoup de douleur et d’inflammation. Le voile du palais se tuméfie et s’abaisse beaucoup ; les tentatives pour l’élever dans l’acte de la déglutition provoquent une douleur atroce; dans la prononciation il paraît rester entièrement immobile. L’irri-

1. L’érythème secondaire à la phlogose vulgaire par irritation, déterminé par les plaques muqueuses, par exemple.

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tation du voile tuméfié et la présence de l’escarre déterminent une abondante sécrétion de salive, et souvent beaucoup de toux. L’angoisse considérable qui est produite par ces causes se peint d’une manière remarquable sur le visage ; ce phénomène morbide, joint à un amaigrissement rapide, à l’accélération du pouls et à l’expectoration de crachats puriformes donne à penser que le malade court un grand danger et fait naître souvent l’idée qu’il est atteint de phtisie L» Les lignes suivantes s’appliquent, non plus aux plaques muqueuses, mais aux gommes dont les ravages sont décrits avec beaucoup de précision. « Les désordres que produisent les ulcères sont très étendus. Fréquemment le tissu osseux est dénudé à la partie postérieure des fosses nasales, et la maladie continue ses ravages par la destruction du nez ; quelquefois même le corps des vertèbres est dénudé et devient le siège d’une carie mortelle.

« D’autres fois, surtout dans les cas de longue durée, ces ulcères s’étendent non par la gangrène mais par un travail rapide d’ulcération; leur aspect est moins formidable, mais leurs progrès ne sont pas moins dèstructeurs ; cette variété s’observe le plus souvent sur le voile du palais. Leur surface est putride, mais l’escarre qui la recouvre a peu de profondeur. L’ulcère est bordé par une frange très étroite formée par une escarre jaune, au delà de laquelle, dans l’étendue d’un quart de pouce, il existe une zone enflammée d’une couleur cramoisie foncée ; mais il y a peu de gonflement général des parties environnantes,

« Cependant l’ulcère s’étend chaque jour avec une rapidité extraordinaire ; le tissu de l’organe semble fondre sous l’ulcération, et souvent la plus grande