Si le larynx est enTahi

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partie ou la totalité du voile du palais est détruite avant qu’on ait pu l’arrêter, bien qu’on ne puisse pas voir une escarre distincte se séparer dans tout le cours de la maladie. »

Ces ulcères coïncideraient souvent avec le rupia. Babington rattache nettement à la vérole les ulcérations superficielles et étendues signalées par Hunter, qui mettait en doute Jeur origine syphilitique. « Une troisième variété, qui est décrite très brièvement par J. Hunter, sous le nom d’excoriation ulcéreuse, se montre très fréquemment. Elle se distingue par la coloration blanche opaque de la surface ulcérée. On voit quelquefois un ulcère de l’amygdale prendre cet aspect vers ses bords. Plus souvent, il n’y a aucune ulcération, mais seulement modification de la surface avec plus ou moins de rougeur et d’apparence d’excoriation des parties environnantes, plus ou moins de gonflement de la muqueuse, beaucoup de cuisson, mais très peu de douleur. Cette affection superficielle peut attaquer tous les points de la surface des amygdales, les piliers du voile du palais, le voile, la luette et même la langue et la face interne des joues. On l’observe souvent dans les commissures des lèvres. Elle occupe souvent le voile du palais, s’étendant de bas en haut vers la voûte palatine, en prenant une forme semi-circulaire. On peut faire disparaître la coloration blanche, en touchant légèrement avec le caustique et alors la surface sous-jacente paraît comme excoriée.

« Cette affection accompagne très souvent le psoriasis de la peau, et l’on peut supposer avec raison que la couleur blanche qui la caractérise particulièrement est liée à une altération analogue à celle qui se manifeste, à la

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surface du corps, par l’épaississement de l’épiderme et sa desquamation.

« Hunter semble croire que cette afifection n’est jamais vénérienne ; mais on voit des cas où elle existe conjointement avec d’autres symptômes syphilitiques, et où elle n’est guérie, en définitive, que par l’emploi du mercure. Cependant on doit reconnaître que, dans la majorité des cas, elle n’est point vénérienne ; que très souvent le mercure l’aggrave au lieu de la guérir ; qu’elle survient dans des cas, où l’on ne peut soupçonner l’existence de la syphilis, chez des malades atteints de psoriasis ou de lèpre ; et qu’en général, la présomption est tellement contre toute origine vénérienné, que, dans ce traitement, l’indication principale est de diriger convenablement le régime et de prévenir toute sécrétion de l’estomac, plutôt que de s’occuper de la destruction du virus vénérien. »

Le paragraphe sur la syphilis de la gorge du Traité de chirurgie de Boyer, où toute la science du xviii® siècle se trouve exposée d’une façon si lumineuse et complétée si heureusement par les fines remarques d’un observateur avisé, se rapporte également par la tournure générale de l’esprit qui l’anime, à la petite période intermédiaire, caractérisée par les œuvres de Hunter, Swediaur et Bell.

L’attribution de ces accidents morbides à la syphilis constitutionnelle est affirmée de la façon la plus nette. « Les ulcères vénériens de la gorge sont toujours consécutifs, c’est-à-dire qu’ils se manifestent plus ou moins longtemps après que le virus syphilitique a été introduit dans l’économie animale. Ils succèdent aux chancres des parties sexuelles qu’on a fait disparaître par la cautérisa-

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tion ; aux chancres bénins promptement cicatrisés, et dont le traitement général a été interrompu prématurément, aux pustules trop vile effacées par les topiques mercuriels, sans traitement général ; enfin aux blennorrhagies négligées, et surtout à celles qu’on a arrêtées par des injections astringentes^. »

Comme Hunter, comme Bell, il reconnaît que l’époque où surviennent les accidents n’a rien de précis. Parfois, il n’y aurait que de la rougeur plus ou moins foncée (érythème syphilitique) avec tuméfaction plus ou moins apparente des amygdales. Cet état se prolongerait parfois assez longtemps sans aboutir à l’ulcération. Ainsi les ulcères peuvent survenir à la longue ou apparaître primitivement. Leur aspect serait à peu près celui du chancre des parties génitales ; comme lui, ils sont couverts d’une couche blanchâtre, épaisse. Leurs bords sont à pics, et les parties avoisinantes présentent toujours une teinte rougeâtre et un léger gonflement. L’amygdale, dans certains cas, est rongée etle processus s’y cantonne souvent d’une façon exclusive, mais, souvent aussi, s’étend lelong de l’arcade, qui réunit l’amygdale à la luette. Ces parties et quelquefois une grande portion du voile du palais sont détruites avant que l’autre amygdale ne soit affectée. Lorsque l’ulcère est placé sur la face postérieure ou nasale du voile du palais, il a fait souvent des progrès considérables, avant même qu’on ait pu en soupçonner l’existence.; alors que le voile du palais dont on n’aperçoit que la face antérieure paraît seulement rouge et tuméfié, tandis que sa face opposée est déjà rongée dans une

1. Beaucoup accusaient le mercure de tarir tropvite les exutoires locaux du virus siphilis, qui se résorberait à l'intérieur et infecterait alors ta masse du sang.

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grande étendue ; quand Tulcère se montre en avant, on supposeraitvolontiers qu’il a marché avec une rapidité extraordinaire, parce que, au moment où on le voit, le voile du palais est déjà perforé. Mais ce que nous venons de dire montre que cette rapidité n’est qu’apparente, et que la maladie a suivi son cours ordinaire, c’est-à-dire une marche lente et progressive.

Gomme siège, ces ulcères pourraientoccupersoitlapartie moyenne de l’organe, soit parfois ses portions supérieure ou inférieure et alors leur situation reculée les rendrait d’un diagnostic fort difficile. « Cachés par le voile du palais ou la base de la langue et ne causant presque paa de douleur, ils font souvent des progrès considérables, avant qu’on puisse les découvrir. » Leur marche serait très lente, sauf dans quelques cas exceptionnels, où leur évolution s'effectue avec une rapidité remarquable. Ils peuvent, en continuant à ronger, s’attaquer même aux corps des vertèbres. « Dans ce cas, la maladie est presque toujours incurable, le malade succombe, épuisé par l’abondance de la suppuration, la déglutition de cette matière et l’excès de la douleur. » Le diagnostic différentiel est tracé avec le plus grand soin. L’auteur en différencie, non-seulement la béance exagérée des cryptes amygdaliennes, mais encore les inégalités naturelles de coloration de la muqueuse pharyngée. « La surface de la membrane muqueuse du pharynx est souvent inégale et de couleur variée, blanche, rouge, violette. En l’examinant légèrement, surtout sur une personne qui a essuyé quelque maladie vénérienne, on pourrait croire qu’elle est engorgée, épaissie, ulcérée même, quoiqu’elle soit très saine, mais cette erreur ne sera pas commise par un hommeinstruit.» Aproposdespertes de substances longues

à se cicatriser qui succèdent à l’ouverture d’un abcès, Boyer se borne à reproduire les données de Hunter, sans y rien ajouter de personnel ; mais il n’en est pas de même ^es ulcérations mercurielles auxquelles il a consacré un intéressant paragraphe. « Il survient fréquemment des ulcères dans la bouche, ainsi que dans la gorge, lorsqu’on administre le mercure à trop forte dose, ou lorsque le malade s’est exposé au froid pendant son usage et il est quelquefois difficile de les distinguer des ulcères vénériens. Leur situation seule les fait souvent supposer vénériens, tant on e.st disposé à juger ainsi tout ulcère de la bouche.

« Lesulcères de labouche et de la gorge qui sôntdus à l’action du mercure ne se manifestent que chez les personnes qui font usage de ce remède ; ils peuvent se montrer dans tous les points de la bouche, mais comme ils sont principalement déterminés par la pression qu’exercent les dents et les gencives, sur les parties vers lesquelles se porte spécialement l’action du mercure, on les trouve toujours dans les endroits où le gonflement est plus ^grand et la pression plus forte : tels sont communément les côtés de la langue, les environs des angles des mâchoires et l’intérieur des joues.

«En considérant ces circonstances, et en prenant les informations convenables, on distinguera aisément les ulcères vénériens de la bouche de ceux qui sont produits par l’action du mercure. »

Période française antérieure à Cazenave et à Ricord. — Comme on le sait, la classification de Willan et de Batemann eut, sur la syphiliographie, un effet rapide et durable. Les spécialistes français ou étrangers comprirent qu’avec elle on pouvait mettre un peu d’ordre et de

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méthode dans la confusion antérieure des descriptions ; mais il ne faut pas se dissimuler que la révolution amenée par les deux grands nosologistes anglais eut lieu surtout pour les dermatoses. Pour les syphilides des muqueuses en général et de la gorge en particulier, le& progrès furent beaucoup plus lents et beaucoup moins sensibles Le terme banal d’ulcère vénérien sera long^ temps encore usité pour cette dernière région et on se contentera d’admettre à côté de lui l’exanthème vénérien, qui, par rapport aux lésions précédentes, constituera les déterminations congestives. Différentes raisons expliquent ce retard, cette sorte d’arrêt des connaissances de l’époque, à propos de la syphilis gutturale. Il ne faut pas oublier que la cavité bucco-pharyngée, tout en étant accessible, l’est moins que le tégument externe. Puis, malgré l’analogie que présente la muqueuse qui la tapisse avec le revêtement cutané, et en dépit de l’imprécision des connaissances qu’ils avaient sur ce sujet, les contemporains se rendaient parfaitement compte des différences qui existaient au point de vue des fonctions et de la structure, l’aspect physique à lui seul (coloration, humidité, sécrétions, etc.), étant déjà notablement dissemblable. Or, depuis Pinel, Bichat et Broussais, les nosologistes étaient de plus en plus persuadés qu’à ces dissemblances de texture et de physiologie, correspondait une différence très appréciable des maladies. Rayer, Gubler, Lasègue devront lutter contre le courant général, lorsqu’ils essayeront de démontrer le

1. Ce n’est qu’au moment de l’apparition des œuvres de Cazenave, de Baumès, de Ricord, que la terminologie willanienne tend à s’introduire véritablement pour les syphilides des muqueuses, comme pourcelles de la peau. Au point de vue des déterminations bucco-pharyngées, la période que nous étudions est donc une époque intermédiaire.

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contraire pour les dermatoses et les angines. Donc, l’essai des docti’ines de Willan, du côté de la bouche et de la gorge, fut assez timide. 11 ne faut pas oublier, enfin, que le système de Broussais était hostile à la spécificité des lésions comme à la spécificité des causes, et qu’il tendait à regarder comme banales des altérations morbides que les syphiliographes antérieurs considéraient avec raison comme propre à la vérole. Pour montrer l’inanité des prétentions de ceux-ci, on rappelait que bon nombre des ulcères, prétendus de nature vénérienne, étaient le résultat de la stomatite mercurielle, conséquence d’un traitement mercuriel immodéré. On montrait aussi combien étaient spécieux et difficiles à constater les signes différentiels que l’on avait voulu introduire entre les ulcérations syphilitiques et celles regardées comme de nature banale. Ces discussions théoriques eurent comme bon résultat de rendre plus circonspect sur la nature des lésions observées. Bell avait déjà noté qu’un des pires désagréments qui se présentent dans la pratique delà syphilis, quand il s’agit du gosier, est l’incertitude que l’on éprouve pour distinguer les maladies vénériennes des affections banales qui leur ressemblent.

En 1811, dans un mémoire de la Société médicale d’émulation {Considérations sur la syphilis), Keraüdren appela aussi l’attention des praticiens sur les difficultés de ce diagnostic et sur l’inconvénient qu’il y avait de prescrire mal à propos du mercure, sur les abus duquel on commençait à s’élever de toute part.

Il existe, dit Devergie, une telle prévention au sujet des ulcérations de la bouche et de l’arrièrebouche, que la plupart des médecins les plus renommés sont trop enclins à les déclarer syphilitiques ,

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encore bien qu’ils ne puissent indiquer à quel caractère certain ils les reconnaissent, prévention funeste qui est encore trop souvent la cause des accidents les plus graves et de la mort même des malades ». Ou le bout de l’oreille du physiologisme de Broussais perce pleinement, c’est dans les phrases suivantes : « En considérant, au contraire, dans le doute, ces mêmes afiFections comme la suite d’une inflammation ordinaire et en les traitant par les moyens les plus simples et les plus rationnels, on réussirait à les guérir promptement. 11 est actuellement bien reconnu par les syphiliographes de tous les pays que, quelle que soit la cause des ulcérations et des autres affections de la gorge, elles consistent toujours dans une irritation qui ne varie que par son intensité et par le lieu qu’elle occupe, que leur traitement ne nécessite rien de spécifique. La membrane muqueuse buccopharyngienne est très facile à irriter et elle a des rapports très intimes avec les organes principaux et ceux de la génération ». A ce sujet, l’auteur signalela mue de la voix au moment delà puberté, le gonflement du cou et la gêne que les femmes éprouvent souvent au niveau de la gorge pendant les règles. En outre des causes d’irritation provenant de la nature et aussi de la température des aliments et des boissons, les troubles gutturaux observés pourraient être l’efifet « des sympathies » mises en jeu par l’estomac, par les poumons, la peau, les organes sexuels, les intestins, l’allaitement, etc. Les aspérités des dents seraient également la cause d’ulcères spéciaux et tenaces. La syphilis ne serait qu’une irritation parmitant d autres, et ses lésions ne seraient guère caractéristiques. « Il est maintenant reconnu qu’on manque absolument de signes certains propres à établir cette distinction, aussi

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bieiupour les ulcères de ces parties que pour la plupart des autres ulcères, tant chez les adultes que chez les nouveau-nés. Sans vouloir revenir sur ce que nous avons dit précédemment à ce sujet, nous pouvons rappeler que déjàdes syphiliographes renommés, bien que grands partisans du virus, avaient déclaré être dans l’impuissance d’assigner aucun caractère distinctif. Nous signalerons particulièrement Closîus, Bell, Hunter Nous avons fait connaître (t. I, p. 165) que feu Cullerier oncle était souvent embarrassé dans un diagnostic relativement aux ulcérations cliniques de l’arrière- bouche. En vain Astruc, Fabre, Swediaur. Lagneau, Fodéré, Bertin se sont prononcés avec plus d’assurance; malgré tout leur savoir, ils ont échoué dans leurs efforts, leurs contradictions respectives le prouvent et sont leur meilleure réfutation. Il est certain que, dans beaucoup de cas, l’angine vénérienne ne peut se reconnaître qu’à l’aide des signes commémoratifs ;lamême incertitude se reproduit quand il s’agit de distinguer, les ulcérations mercurielles 2, scorbutiques et autres. Elles n’ont pas de caractères plus constants. Souvent on voit de célèbres praticiens porter des diagnostics différents sur les mêmes affections 3, Il faut avouer qu’il est permis de ne se prononcer qu’avec réserve, quand on réfléchit que l’état général du malade, le degré de phlegmasie et l’état particulier de la membrane où elle siège, influent autant et plus sur l’aspect de ces ulcères, sur leur forme et sur le nombre que la cause qui lésa engendrés. Cela est

1. Ceci est exagéré ou inexact, notamment pour ce dernier. Voir plus haut.

2. Les lésions qu’on lui attribuait en dehors de la stomatite.

3. L’erreur de Devergie provient de ce que la syphilis est souvent ignorée chez les parents qui ne portent pas de stigmates nets, et qu’elle revient parfois tard, avec ses caractères précis, chez des enfants d’apparence scrofuleuse, la vérole étant un des facteurs de la strume.

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si vrai que le même traitement simple et adoucissant les modifie en quelques jours et les ramène facilement tous à un même aspect, » La réaction opérée par Broussais eut^ à côté de toutes ses exagérations et du recul théorique qu’elle provoqua, cet effet très heureux de mettre en garde les médecins contre l’origine vénérienne des aphtes chez les nourrissons. Cette erreur fut déracinée par Chomel, Broussais, Bertin, Jourdan, Billard, Véron, Ollivier, etc., dont les travaux, dit Devergie, ont mis en garde contre la syphilomanie trop commune au sujet des cas dont il s’agit et contre l’abus du mercure dans les traitements. Il ajoute: «Une multitude de cas quijetaientletrouble dans les familles et qui, mal soignés, augmentaient d’une manière effrayante la rnortalité dans les établissements publics où sontreçus les enfants abandonnés, ne sont plus de nos jours envisagés sous le même aspect par les praticiens éclairés qui ont étudié les maladies des enfants. » Devergie ne reconnaît, avec Richard, Jourdan, Desruelle, Frick de Hambourg, pour vénériens que les aphtes contagieux. Poussé par un zèle inverse à celui des syphilophobes dont il raille les excès, il met en doute la nature vénérienne des ulcères perforants de la voûte palatine, dont l’origine spécifique avait été signalée déjà par les écrivains du XVI® siècle. « L’habitude sans doute de rejeter sur la syphilis secondaire ou héréditaire toutes les affections auxquelles on ne pouvait assigner des causes évidentes, a été également la cause d’une grave erreur sur les caries de la voûte palatine qui reviennent quelquefois dans le jeune âge, chez les sujets la plupart du temps scrofuleux lorsqu’ils habitent des locaux humides et froids, ou qu’ils sont soumis aux influences atmosphériques de cette nature

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ainsi qu à une alimentation malsaine. J’ai déjà cité l’observation d une semblable carie survenue pendant l’emploi du mercure, chez une dame qui n’avait jamais eu de symptômes vénériens ^ . Je possède l’observation de caries de la voûte palatine développées sans cause connue chez des entants de dix à douze ans dont les parents n’avaient jamais été atteints de syphilis. Le premier traité par Pelletan père, qui connaissait ainsi que moi parfaitement bien la famille, fut soumis aux examens et au sirop de gentiane antiscorbutique. Complètement guéri, on ferma l’ouverture de cette carie par une petite éponge. »

Il faut bien reconnaître du reste que les auteurs les plus notables restèrent fidèles en grande partie aux idées traditionnelles, notamment à celle de Bell, qui, plus encore que Hunter, Swediaur et Astruc, exerça une grande influence sur .les premières décades du XVIII® siècle. Ainsi, dans son cours des maladies syphilitiques, le professeur Petit-Radel adopte l’opinion du médecin anglais sur la précocité, dans certains cas, des manifestations gutturales au cours de la syphilis. « Cette migration du délétère (virus) est souvent plus prompte qu’on ne saurait le croire. Bell dit l’avoir vu se former dix jours après l’apparition d’un chancre. En général, il est d’observation que la gorge est beaucoup plutôt prise, quand le virus n’a point été assez longtemps fixé sur une surface extérieure, pour y développer complètement un symptôme primitif. Fabre prouve cette assertion par l’observation suivante : Un homme avait pris un chancre ; il était calleux avec des bords renversés. Lorsqu’il vit le malade, il y avait plus d’un mois qu’on le pansait avec

1. La voûte peut être atteinte de carie tuberculeuse, exceptionnelle du reste.

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des remèdes émollients, qui avaient produit un très bon «fifet. Fabre jugea utile de commencer les frictions. Or, le troisième jour, le malade se plaignit d’un violent mal de gorge et on crut que c’était le mercure qui portait à cette partie. En examinant la gorge avec plus d’attention, il (Fabre) vit qu’il n’y avait point de salivation et que le mal de gorge était causé par un ulcère ^ à l’amygdale gauche. Cet ulcère avait tout le caractère vénérien. Dès lors, il ne douta point que le virus, par la marche qu’il tient ordinairement après la disparition des chancres, ne se fût fixé sur cette partie, y étant déterminé par l’action du mercure. Quand l’inflammation fut apaisée, les frictions furent continuées. Il n’y eut pas de salivation et l’ulcère fut guéri avant la fin du traitement, qui fut prolongé un peu plus qu’à l’ordinaire. » En tout cas Petit- Radel considère les manifestations gutturales comme « une des premières éruptions sous forme ulcéreuse que tente le délétère (virus) dès son entrée dans l’organisme » et qu’on aperçoit « sur les amygdales, le voile et toute autre surface recouverte par la membrane muqueuse. » Quand à la manière dont le virus envahit la cavité bucco-pharyngée, il y aurait un début brusque et un début un peu plus lent, annoncé par du malaise, de l’insomnie, de la courbature, des douleurs vagues, ainsi que Bell l’avait déjà fait remarquer. « Le mal commence par une petite rougeur qui bientôt passe à X ulcération ; le malade, sur ces entrefaites, éprouve au fond de la gorge une sensation qui l’excite beaucoup à cracher ; quelquefois, bornée à un côté, il la rapporte à l’impression d’un froid reçu ;

1. Les frictions, en provoquant un peu de stomatite auront ici exaspéré les lésions déjà existantes dans la gorge, ainsi que cela s’observe assez souvent.

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en examinant alors la partie, on aperçoit Tulcère tout formé. Le siège est à l’une ou l’autre amygdale, souvent à toutes les deux, et quelquefois à la luette. Le mal, d’abord peu étendu, ofîre une surface solide, dont le contour, légèrement gonflé et d’un rouge érysipélateux, finit par des parois souvent à pic. L’ulcère grisâtre reste très longtemps stationnaire quand il est abandonné à luimême, mais son activité, dans quelques cas, est telle que tous les environs en sont promptement ravagés.

« Phagédénique de sa nature, il n’abandonne un côté que quand il n’y a plus rien à ronger ; souvent alors il ronge le bord flottant du voile du palais et vient attaquer la luette, et ce n’est qu’après avoir détruit cette partie qu’il s’en prend à l’autre amygdale. L’haleine des malades est ordinairement, en pareil cas, plus ou moins fétide, quelquefois l’ulcère est beaucoup plus lent à se former (voir plus haut). Il est devancé par une phlogose (érythème syphilitique) qui occupe tout un côté de la gorge et persiste longtemps avant qu’il se soit complètement établi. » A ce propos, l’auteur signale l’opinion de Bell, qui avait insisté sur la turgescence et la couleur cuivrée des parties atteintes, teinte qui caractériserait si éminemment les lésions syphilitiques. Cet auteur avait remarqué que, dans ce cas, l’examen le plus attentif ne faisait pas découvrir la moindre ulcération. Il avait vu aussi que l’érythème, fixé d’abord sur un côté de la gorge, se portait souvent à un moment donné subitement sur l’autre, changeant ainsi alternativement de place à plusieurs reprises. Suivant Petit-Radel, la douleur des ulcères syphilitiques n’existerait qu’au moment de leur formation, idée qui avait déjà été exprimée par Bell. Rappelons à ce