Lasègue fait allusion à cette forme

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uue brulûre du premier et du second degré ; c’est là le genre d’ulcération qui fait principalement partie de l’ensemble des symptômes caractérisant les suites constitutionnelles de la blennorrhagie.

« La seconde variété a la forme chancreuse un peu mieux caractérisée ce sont des ulcères pas très profonds, intéressant cependant la plus grande partie de l’épaisseur ou toute l’épaisseur de la muqueuse, à fond grisâtre granulé, à bords inégalement découpés, quelquefois à pics, à pourtour peu ou point coloré en rouge, occupant les amygdales, le pharynx, les piliers du voile, la partie interne des lèvres et des joues, envahissant assez souvent aussiles environs des dents de sagesse ou les points même où ces dents doivent se développer ou commencent à se développer. Il faut prendre garde de les confondre alors avec des ulcérations à peu près semblables qui accompagnent l’issue de ces dents, lorsque la muqueuse est déjà disposée à s’enflammer, à se gonfler. Dans l’état normal, la muqueuse supporte, sans être lésée, la pression des dents, ou fragments de dents, quelque inégale qu’elle puisse être ; mais, quandla muqueuse des joues est irritée, enflammée, ces dents et fragments la blessent, la creusent et forment ainsi des ulcères qu’on ne peut pas facilement, au premier aspect, distinguer des ulcères vénériens, même en examinant les circonstances antécédentes et concomitantes; quoiqu’il en soit, les ulcères dont il est question durent plus longtemps, sont plus tenaces, plus difficiles à guérir que les précédents. Ils laissent des cicatrices où la muqueuse, pendant assez longtemps, reste plus lisse, plus brillante, plus blanche que le reste de la muqueuse.

« La troisième variété affecte d’abord et presque unique-

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ment les amygdales. C’est un ulcère semblable au chancre primitif qui, sans gonflement préalable des amygdales, les creuse comme le ferait un emporte-pièce, présente un fond jaunâtre et un pourtour rouge foncé, s’étend en tous sens, ronge quelquefois l’amygdale entière et envahit les parties voisines, atteint parfois l’orifice de la trompe d’Eustache et cause la surdité ou l’altération de l’ouïe du côté afifecté plus souvent que les ulcérations précédentes. Cet ulcère n’occasionne dans quelques cas au début, ni gêne, ni douleur, ni embarras dans la déglutition ; et lorsque le malade est averti par une de ces sensations qu’il a quelque chose dans la gorge, on est surpris de trouver l’affection qui a déjà fait bien du progrès. Le plus souvent sa marche est lente et s’accompagne peu de phénomènes de réaction générale. Cependant quelquefois l’inflammation est intense.

(c Enfin la quatrième variété est un ulcère rongeant en partie comme un ulcère phagédénique dès le début, avec ou sans gangrène superficielle. C’est ce genre surtout qui est précédé et s’accompagne de douleurs parfois très grandes, de réaction fébrile, de gêne, d’impossibilité de déglutir, d’altérations de la voix, de l'ouïe, ce qui dépend de la manière dont les progrès de l’ulcère s’étendent vers la luette, la base, la partie postérieure des piliers du voile, la partie postérieure et supérieure du pharynx, la partie inférieure même postérieure du voile, du côté des fosses nasales, etc. Ce sont en effet ces parties ainsi que les amygdales qui sont le siège de ce genre d’ulcération. On peut cependant les observer aussi à la partie interne des lèvres, interne et postérieure des joues. L’inflammation et le progrès phagédénique sont quelquefois tellement grands que le tissu osseux

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lui-même est affecté au palais, derrière le pharynx, à la partie postérieure des fosses nasales. Le cas devient plusgrave. La marche est généralement plus rapide que dansl’affection précédente.

(c 6° Nous pourrions joindre à toutes ces variétés 1» forme végétante qui est effectivement très souvent aui nombre des symptômes consécutifs offerts par ces membranes, beaucoup moins fréquemment, il est vrai, pour la muqueuse de la bouche que par d’autres et surtout celle des parties génitales L Nous la décrirons plus particulièrement en parlant des affections de la muqueuse de ces parties. Il nous suffira de dire ici qu’on remarque ce& lésions à la bouche, vers la base de la langue, où ellessont fongueuses, du genre de choux-fleurs, ou appartenant à la variété de poireaux sessiles ou pédiculés, au voile du palais, à la luette, où elles offrent le même aspect et sont aussi parfois comme verruqueuses ; en dehors de l’arcade dentaire inférieure, vers les dernières dents où elles sont souvent volumineuses, elles affectent plutôt la forme de poireaux, quelquefois de verrues composées d’un nombre infini de ces corps minces et longs juxtaposés, se déchirant facilement, mais repullulant avec une facilité extrême. »

Legendre {Considérations sur les syphilides. Thèse de Paris, 1841) ne dit rien de bien intéressant ni de bien nouveau sur les déterminations bucco-pharyngées qui ne rentraient pas du reste dans son sujet, puisque

1. Cette forme est une simple exagération inflammatoire des plaques ; on a vu que Baumes fait un usage précieux et constant de la comparaison entre les manifestations de la zone bucco-pharyngée et celle de la zonegénitale, en général plus accessible et où la plaque muqueuse a pu être beaucoup mieux étudiée qu ailleurs. Cette méthode excellente sera continuée plus tard, notamment par Fournier.

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les syphilides ont été longtemps regardées comme des affections cutanées par excellence.

Toute autre est l’importance du paragraphe consacré par Cazenavk aces manifestations.il se préoccupait beaucoup de la plaque muqueuse, qu’il avait bien étudiée sur la peau. Il en avait décrit la saillie plate, la surface érodée et granulée, le suintement abondant. S’il avait eu le tort de la considérer parfois comme un phénomène initial ou même consécutif à une gonorrhée, bien que Hunter eût prouvé depuis longtemps que le chancre était le seul indice primitif de la vérole, il est plus heureux contre Ricord, quand il prouve que la plaque muqueuse, cet agent propagateur par excellence de la syphilis, est contagieuse par elle-même, qu’elle soit ou non un chancre modifié comme le voulait le maître de l’école du Midi. Cazenavé a été un des principaux représentant à Paris de l’idée de la diathèse vénérienne opposée à l’hypothèse du virus soutenue par Hunter, Bell et Ricord. La plaque muqueuse serait le résultat d’une modification profonde de l’organisme, comme tous les accidents de la syphilis constitutionnelle, en vertu de laquelle l’économie répond désormais d’une façon spécifique aux causes d’irritations extérieures. « Quand les symptômes primitifs de la syphilis ont disparu, avec eux a pu s’éteindre la maladie toute entière. Les individus qui avaient été affectés, redeviennent alors ce qu’ils étaient auparavant, librés de toute contamination. Mais il peut arriver, surtout pour ceux qui ont été mal ou pas du tout soignés que la constitution ne se soit pas débarrassée complètement du poison morbide et il est aujourd’hui bien évident qu’il en est quelquefois ainsi, plus rarement il est vrai, pour ceux qui ont été traités continuelle-

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mént et avec soin. Seulement c’est en raison alors de cette individualité que j’ai déjà signalée tant de fols. Mais ce n'est plus un état maladif actuel; il ne s’agit plus de la présence d’un poison qui entretient une réaction plus ou moins active, mais qui doit être passagère ; c’est un état généralpermanent, c’est une manière d’être différente, un nouveau, .acquis, dont rien, absolument rien d’ailleurs, ne révèle l’existence, jusqu’à ce qu’un jour, sous l’influence d’une cause accidentelle, le plus souvent appréciable, il se traduise par des phénomènes spéciaux. Ces phénomènes constituent des symptômes secondaires. Les symptômes secondaires sont plus nombreux que les symtômes primitifs, ils traduisent des altérations plus variées. Ils peuvent être fournis par la peau, les membranes muqueuses, le tissu fibreux, le tissu osseux?, sans que l’on puisse établir pourquoi tel tissu, tel organe est plutôt malade que tel autre, sans que l’on puisse saisir la moindre relation entre eux et telle forme ou tel siège de symptômes primitifs. D’un autre côté, quelques-uns des phénomènes secondaires sont plus fréquents que certains autres. Ainsi on observe beaucoup plus souvent les syphilides que les tumeurs gommeuses ou les exostoses. » Ces lésions que tout indiquait être le résultat tardif et plus intense que d’habitude de l’imprégnation syphilitique seraient parfois assez précoces, c’est-à-dire des manifestations secondo-tertiaires qu’on opposait à Ricord, quand celui-ci s’efforcait avec tant de raison de classifier les accidents véné-

1. Hunter avait déjà montré que les lésions fibreuses, cartilagineuses, osseuses sont parmi les accidents les plus tardifs de la syphilis constitutionnelle, synonyme, chez Cazenave de syphilis secondaire. Ricord fera de ces accidents tardifs son fameux tertiarisme.

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riens d’après l'ordre chronologique. « Mais, bien que ces derniers surtout semblent trahir une contamination plus profonde (exostoses, gomme), je les ai vus, quelquefois, traduire tout d’abord la manifestation secondaire de la syphilis. » Par conséquent pour la gorge, par exemple, l’ulcère gommeux peut être hâtif suivant Caze^ nave, et sa précocité ne doit pas faire rejeter son existence. Voici comment évolueraient les accidents secondaires habituels du côté de la gorge. « La membrane muqu^se de la bouche, des amygdales, de la partie postérieure du pharynx, de la luette est souvent, très souvent, le siège d’une inflammation chronique, qui peut revêtir plusieurs caractères sans aller jusqu’à l’ulcération. La forme la plus simple consiste dans une rougeur érythémateuse, d’un aspect violacé, accompagnée dMn gonflement très léger d’ailleurs de ces parties qui sont sèches, luisantes, comme tendues ; la déglutition est difficile^ douloureuse, au moins dans les premiers moments. Le malade se plaint constammeut de la sécheresse de sa gorge. C’est surtout le matin au réveil, que cet état lui est le plus pénible. Si l’on examine avec attention la bouche. et surtout l’arrière-bouche, on ne voit autre chose que cette injection particulière, répandue d’ailleurs inégalement, par bandes, surtout très appréciable le long ,des piliers et tout autour du voile du palais.

« Cette forme est très fréquente, soit qu’elle accompagne, comme nous l’avons dit plus haut unesyphilide pri- 'mitive, soit qu’elle complique une syphilide secondaire, soit que, succédant à l’une ou à l’autre, elle persiste seule avec une opiniâtreté souvent désolante. Quelquefois la membrane muqueuse, surtout à la paroi postérieure du pharynx, se recouvre de petites tumeurs comme granu-^

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leuses 1, tout à fait indolentes, ne dépassant pas le volume d’un très petit pois, à forme arrondie et qui viennent encore ajouter par leur présence aux difficultés de la déglutition. » L’œdème viendrait parfois surélever notablement les plans sous-jacents. « Dans d’autres circonstances analogues, d’ailleurs, la membrane muqueuse neprésente pas seulement cette injection caractéristique, mais il semble qu’elle soit soulevée légèrement dans quelques points par un liquide qui lui fait perdre sa coloration. Il en résulte de petits disques, ou des portions de disques [plaques muqueuses), chose remarquable, toujours très nettement arrondis, où la muqueuse ofîre une teinte opaline qui pourrait échapper à un examen superficiel, mais que l’on distingue parfaitement en examinant avec attention les piliers du voile du palais et la luette qui semblent en être le siège de prédilection. » Dans les lignes suivantes, la plaque muqueuse est plus nettement reconnaissable. « Enfin, chez quelques malades, les plaques de la muqueuse sont plus saillantes. Il semble que ce soit une pseudomembrane toujours en forme d’anneaux, à bords larges, à centre sain. Cette éruption, représentée par des disques tout à fait blancs, épais, est surtout répandue sur la muqueuse des joues, des lèvres, mais principalement sur les bords de la langue, quelquefois tout près de la pointe. Les anneaux sont d’ailleurs variables dansleur étendue suivant le siège qu’ils occupent, quelquefois de la largeur d’un centime à peine, à l’extrémité libre de la langue.

« Ils acquièrent le diamètre d’une pièce de vingt sous

1. Gbouiel venait de faire connaître l’angine granuleuse, et de nomb;“euses communications commençaient à attirer l’attention des médecins sur ce nouveau type de pharyngite.

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tout près de la base. Les diverses variétés de l’inflammation de la membrane muqueuse de la bouche et de l’arrière-bouche existent le plus souvent à l’état secondaire. Elles accompagnent presque toujours une syphilide, sans qu’il y ait d’ailleurs de rapport fixe et absolu entre elle, et telle ou telle forme des éruptions vénériennes. »

A côté de ces lésions plus ou moins érythémateuses, il y en aurait de rongeantes. « L’inflammation syphilitique des membranes muqueuses ne se borne pas toujours à une rougeur érythémateuse compliquée ou non de la présence d’une éruption plus ou moins saillante, arrondie, etc. Elle se traduit souvent aussi par de véritables ulcérations. Celles-ci peuvent exister sur tous les points de la muqueuse de la bouche, sur les amygdales, à la partie postérieure du pharynx, sur la pituitaire, à l’orifice de la glotte, du larynx lui-même, aux replis qui revêtent les ligaments thyro-aryténoïdiens, et même au-dessous; enfin jusque dans le tube intestinal. Elles présentent d’ailleurs partout les caractères tranchés. » Parmi ces lésions, les unes sont des ulcères non excavés (plaques muqueuses ulcérées), les autres des lésions gommeuses plus profondes ét plus destructives que Cazenave ne distingue pas assez des précédentes. « Les lèvres, la surface internedes joues, du voile du palais, des piliers, présentent quelquefois des ulcérations ordinairement nombreuses, arrondies, àfondgrisâtre, à bordsnetteraentdécoupés, mais superficielles, entourées d’une auréole qui présente la couleur ettoute l’apparence de l’érythème dont jeparlais toutà l’heure.

« Ce qu’il y a surtout de bien remarquable dans le fait de ces ulcérations superficielles, c’est le peu de douleurs qu’elle déterminent, ce sont les traces légères qu’elles

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laissent après elles, c’est V affreuse opiniâtreté avec laquelle elles résistent quelquefois aux traitements les plus rationnels. Je connais, entre autres, un jeune homme très distingué, qui depuis huit ans est atteint de cette forme d’ulcères superficiels de la bouche, qui ont successivement et à plusieurs reprises occupé tous les points de la muqueuse, souvent même par de larges surfaces à la fois, qui, sous la direction de Biett et plus tard sous la mienne, a successivement épuisé, je crois, tous les moyens rationnels et qui, aujourd’hui encore, n’est pas débarrassé complètement de cette pénible affection. » Ce qui suit a trait à la gomme. « Les ulcérations des amygdales sont ordinairement plus profondes et plus larges; leurs bords,, exactement taillés à pics, présentent une surface grisâtre^ déprimée, arrondie, qui pénètre quelquefois toute l’épaisseur de la glande. Cette ulcération envahit souvent le pilier du voile du palais et détruit la luette. Ici encore les souffrances du malade ne sont généralement pas en rapport avec la gravité et l’étendue de l’affection.

« Si l’ulcération affecte la paroi postérieure du pharynx, elle est toujours large, bien arrondie; son centre, assez profondément creusé, repose sur une surface tuméfiée elle se recouvre d’une matière muqueuse grisâtre, les bords sont nettement découpés. Quelquefois cette ulcération est difficile à découvrir, au moins dans un examen superficiel ; cachée derrière la luette, elle remonte quelquefois très haut, où elle s’étend assez loin en largeur. C’est dans ces cas, plutôt encore que dans les ulcères des amygdales et des piliers du voile du palais, que l’inflammation ulcérative est compliquée d’otalgie pénible, avec tintement d’oreilles, otalgie qui se renouvelle surtout toutes les nuits.

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« Toutes ces ulcérations, soit qu’elle constituent un symptôme primitif, soit qu’elles se manifestent comme symptômes secondaires, accompagnent très fréquemment les syphilis. »

CüLLERiER fait rentrer la plaque muqueuse et la gomme ■dans la papule 1, terme générique, qui, pour lui, constitue l’élément essentiel des éruptions syphilitiques, la plupart de celles-ci n’en étant qu’une simple modification. « Parmi toutes les maladies cutanées qui peuvent coïncider avec les symptômes syphilitiques primitifs ou leur succéder après un temps plus ou moins long, il en est une beaucoup plus commune que les autres et dont nous devons nous occuper tout d’abord, c’est la papule syphilitique ou syphilide papuleuse, que les auteurs divers ont observée et décrite, particulièrement sous les noms •de plaque muqueuse, de pustule muqueuse, de tubercule syphilitique, de pustule lenticulaire plate, et qu’ils ont aussi nommé rhagades dans quelques circonstances. Cette forme de syphilis ne nous paraît pas avoir été examinée avec tout le soin qu’elle mérite et c’est en lui donnant «ne attention toute particulière et en l’observant sur tous les tissus et à toutes les époques de son existence que nous sommes parvenus à quelques connaissances <jui ne sont pas sans intérêt pour la pratique. Il est résulté de nos observations, que, loin qu’il faille multiplier les divisions, on doit au contraire rapporter à la syphilide papuleuse plusieurs affections considérées jusqu’à présent comme distinctes. » Cullerier avait raison puisque le syphilome, c’est-à-dire l’inflammation nodulaire, l’amas de cellules néoformées est la base de ces lésions anatomiques depuis le chancre jusqu’à la gomme.