Pour Fournier, l’origine de la plaque sera multiple

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« Toutes les parties de la peau, dit l’auteur, et les portions avoisinantes des muqueuses présentent la lésion que nous étudions et qui revêt des formes en apparence très différentes suivant le siège qu’elle occupe.. ; quand les membranes muqueuses du gland, du prépuce, de 1» vulve, du vagin, de l’anus, des cavités nasales, de la bouche, du pharynx et du voile du palais sont prises de syphilide papuleuse, on voit cette forme morbide prendre un développement plus considérable que partout ailleurs et montrer une tendance particulière à l’ulcération, surtout sous l’influence de la malpropreté et du mauvais régime. On conçoit par exemple, d’après la structure et la continuelle mobilité des parties, comment dans le voile du palais l’ulcération marche si rapidement et produit de si graves désordres, et pourquoi les os sous-jacents sont tant de fois détruits et perforés. » Et plus loin : « II- faudrait pouvoir entrer dans la description des cas particuliers pour faire connaitre toutes les lésions tant passagères qne permanentes que peut produire la syphilide et les conséquences qui peuvent s’y rattacher. Nous montrerions le nez tout entier détruit, la voûte palatine percée, les lambeaux du voile du palais déchiquetés par l’ulcération, se réunissant de la manière la plus bizarre de façon ^ fermer le pharynx^ et à gêner assez le passage de l’air lui-même pour qu’on ait été obligé de pratiquer la trachéotomie, etc. ». L’auteur conclut : « Considérée de cette manière qui n’a rien de forcé, la syphilide papuleuse renferme à elle seule le plus grand nombre des affections vénériennes secondaires. »: Ces syphilides, particulièrement destructives sur les

1. Gullerier, ainsi que plusieurs de ses devanciers, connaissaient donc le rétrécissement syphilitique du pharynx.

muqueuses ou les régions de la peau exposées au frottement et aux irritations, auraient une marche essentiellement lente et atone, à moins qu’elles ne soient modifiées par le traitement. Dans les régions génitales ou buccopharyngées, il y aurait une sensation de démangeaison, d’ardeur ou même de douleur véritable. « Quand la syphilide papuleuse occupe le voile du palais, le pharynx, les cavités nasales, la cautérisation est très utile. » En 1844, un an après l’apparition du Traité de Cazenave. Vidal de Cassis, alors à l’hôpital du Midi, publiait dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis^ une observation des plus intéressantes de vérole tertiaire du pharynx survenue treize ans après l’apparition des accidents primitifs et bien propre à attirer l’attention sur ces accidents tardifs du mal. Il s’agit d’un individu âgé de trente-six ans, ayant contracté en 1830 la maladie dans une maison publique. Il n’aurait jamais présenté dans l’intervalle d’accidents spécifiques. « Au mois de juin de l’année dernière, il commença pour la première fois à éprouver une sensation de gêne douloureuse de la déglutition en même temps qu’une difficulté de respirer par la narine droite. Ces symptômes augmentèrent peu à peu, et s’accompagnèrent de douleur modérée à la gorge, même hors le temps de la déglutition. Bientôt il s’y joignit de la toux et un écoulement mucopurulent par la narine droite. Cet écoulement, d’abord inodore!, prit une odeur désagréable. Enfin il y a un mois, il se manifesta dans les fosses nasales des douleurs modérées, qui jusqu’à ce jour ont toujours augmenté et qui maintenant incommodent le malade, principalement la nuit, où elles se font sentir le plus vivement ; en même temps il survient une croûte au-dessous de la narine

droite; le nez et la voûte palatine commencent à se déformer, et la déformation a constamment augmenté depuis ; c’est ce qui l’a engagé à venir se faire soigner à Paris.

« A l’examen, le nez est aplati et l’aplatissement paraît' dû à la destruction du cartilage de la cloison; les parties osseuses paraissent avoir la forme normale, le malade affirme qu’il n’y a que la partie inférieure qui a subi une transformation. Cette déformation a eu pour résultat de rendre le diamètre antéro-postérieur des narines extrêmement étroit, rendant impossible l’exploration de l’intérieur des fosses nasales ; une assez grande quantité de fluide muco-séro-purulent roussâtre s’écoule par la narine droite, à la partie supérieure de la lèvre; dans toute la portion correspondante à cette narine, ainsi que sous l’aile du nez existent une croûte épaisse jaune blanchâtre, se prolongeant dans l’intérieur du nez, une tuméfaction environnante peu prononcée, et un liseré d’un rouge violacé d’une à deux lignes de large suivant les points, La voûte palatine semble être rétrécie, surtout en avant, où elle offre de plus une élévation considérable de sa partie moyenne ; il en résulte que les incisives supérieures moyennes sont sur un plan supérieur de près d’un centimètre à celui des latérales inférieures et que la rangée des incisives supérieures forme une courbe très prononcée à concavité inférieure; toutes ces dents sont ébranlées mais aucune n’est tombée; le voile palatin est détruit dans sa moitié inférieure ; ce qui reste est tendu horizontalement jusqu’à la partie postérieure du pharynx; le bord libre se trouve être postérieur et est entièrement occupé par une ulcération. Le pharynx et les amygdales sont à l’état d’intégrité parfaite. La voix n’est pas altérée ;

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les liquides et la soupe reviennent qùelquefois par le nez pendant la déglutition, mais non pas d’une manière eonstante; les solides ne reviennent jamais. L’haleine, ainsi que le liquide qui s’écoule par le nez, a une odeur fétide très prononcée. Dæs douleurs existent dans la région du front et de la gorge, des fosses nasales et de la lèvre supérieure ; ces douleurs s’exaspèrent ordinairement tous les soirs de neuf à onze heures ; elles sont très supportables dans la journée. Depuis deux jours existent des douleurs vagues très légères dans la profondeur des membres. Ceux-ci n’offrent aucune lésion anatomique appréciable.

« Les fonctions générales sont conservées, le sommeil seul est détruit pendant la première moitié de la nuit.

« Tr. tis. de salsp. ; deux pilules de Dupuytr. 2/5 de portion.

« Le 20 mars, aucune amélioration : l’ulcération de la lèvre supérieure gagne en étendue et en profondeur; l’écoulement nasal est plus considérable et fétide ; les douleurs sont les mêmes ainsi que les fonctions générales; 1 pii. de plus.

« Malgré ce traitement, l’ulcération s’étend toujours et les autres symptômes restent stationnaires ; le 5 avril, suppression des pilules remplacées par l’iodure de potassium à la dose de 1 gramme.

cc Le 10, amélioration sensible des douleurs ; les bords de l’ulcération de la lèvre sont aussi un peu moins rouges, et paraissent un peu moins- élevés ; un peu plus de sommeil. On donne 2 gr. du médicament et jusqu’à 7 gr. en augmentant d’un gramme tous les quatre à cinq jours. Le 15, la cicatrisation de la lèvre commence d’une manière non douteuse ; les bords de l’ulcération pâlissent

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et s’affaissent; la sécrétion nasale devient moins abondante, moins épaisse et moins fétide ; les douleurs ont entièrement cessé le 25. L’amélioration continue sans interruption et la guérison est complète le 14 mai. Il n’y a qu’une très légère sécrétion muqueuse transparente non fétide, par le nez ; l’haleine est aussi sans odeur ; lesdents et la voûte palatine conservent la forme indiquée ; mais les premières sont solides dans leurs alvéoles ; enfin le voile du palais est totalement cicatrisé ; il conserve également la forme déjà décrite, et quelques rougeurs cuivrées persistent sur la face antérieure devenue inférieure. Malgré la perte de substance éprouvée par le malade, la déglutition se fait à peu près normalement ; les liquides ne reviennent plus par le nez; on continue le traitement jusqu’au 22 mai, jour de la sortie du malade. Celui-ci habitué à fumer cinq à six pipes par jour en a toujours fumé sept à huit depuis qu’il est à l’hôpital, malgré les recommandations contraires qu’on lui a faites. Depuis lors jamais de ses nouvelles malgré sa promesse. »

En 1845, Bavasse et Deville firent paraître un mémoire important sur les plaques muqueuses en général. Ils appuient surtout leur étude sur les variétés cutanées et génitales plus susceptibles que les autres d’un examen facile et approfondi. Pour bien comprendre ces auteurs, il faut se rappeler les discussions passionnées que soulevait alors la véritable nature et le pouvoir contagieux de cette éruption syphilitique, qui, avec Bazin, deviendra en quelque sorte l’élément spécifique de la vérole.

Ils rappellent que Ricord lui-même hésitait devant cette manifestation qu’il qualifiait de bizarre, voiléedès ledébut, insidieuse dans sa marche. Placés à l’hôpital de Lourcine,

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<;’t'st-à-dire en très bon lieu pour observer cet accident secondaire, ils n’admettent pas, avec les partisans de Willan et de Batèman, qu’il s’agissed’un tubercule, d’une papule ou d’une pustule; car souvent toute saillie ferait défaut ou serait très irrégulière, n’existant qu’en certains points et pas dans d’autres. « C’est un symptôme syphilitique particulier, caractérisé par des élevures saillantes plus ou moins rosées, d’une forme assez souvent arrondie, recouverte par une surface ressemblant à une muqueuse, siégeant au voisinage des ouvertures naturelles du corps (anus, vagin, bouche, pharynx). » Sur cent quatre-vingt-six cas de syphilides secondaires de cette nature, il y avait cinquante fois plaques à l’anus, quarante fois plaques au périnée, dix-neul fois plaques aux amygdales, huit fois plaques au nez, six fois plaques à la langue, deux fois plaques au palais et cent soixante-quatorze fois plaque à la vulve. « D’après le tableau précédent, on a pu voir que les organes génitaux externes et les parties voisines étaient chez les femmes le siège de prédilection des plaques muqueuses. C’est là qu’on les trouve le mieux caractérisées sous toutes leurs formes. C’est là enfin qu’on peut le mieux étudier leur mécanisme et les phases de leur évolution. » Ils insistent sur la fréquence extrême de cette manifestation delà vérole, dont ils décrivent parfaitement la forme, la coloration, le volume, la consistance, le nombre (discrètes ou confluentes). Ils montrent que ces plaques finissent par se dessécher. « Elles se racCornissent, s’effritent au niveau de leur épithélium, cessent d’être le siégé* de démangeaisons. Parfois elles s’enflamment, s’ulcèrent. » Ils soutiennent que Hunteret son annotateur Babington n’ont pas su les distinguer suffisamment d’autres syphilides. Leur peu

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de saillie dans certains cas porterait du reste à ces confusions. Davasse et Deville penchent vers les idées de Ricord ; cependant ils ne peuvent se dissimuler que parfois les faits sont peu d’accord avec la théorie et qu’il n’est pas facile toujours de démontrer qu’il s’agisse de chancres modifiés in situ et prenant une apparence anormale.

ScHUTz, dans le Prager Viertelj ahrschrift de 1847 a fait des remarques intéressantes sur ce que les Allemands appelaient généralement encore (comme Trojà au siècle passé) angina syphilitica. Sur les mille deux cents syphilitiques qu’il a examinés à ce point de vue, il a distingué une forme érythémateuse, une pharyngite plus grave et enfin une variété ulcéreuse. La première, la plus fréquente, siégerait à l’isthme et s’annoncerait parde la rougeur plus ou moins généralisée, des taches grisâtres; il n’y aurait pas d’ulcération et tout au plus des érosions entraînant un peu de dysphagie. Il rappelle que-, suivant Ricord, il s’agirait d’un exanthème équivalant à la roséole cutanée. Schutz, sans oser l’affirmer, pense que bien des angines soi-disant simples sont en réalité syphilitiques. Il nie que le mercure doive être incriminé dans la pathogénie de ces accidents, contrairement à ce que soutenaient certains auteurs. Dans la pharyngite bien nettement vénérienne, en outre de la rougeur, de la turgescence de la muqueuse, on rencontrerait des ulcères blanchâtres superficiels, arrondis, résistants, parfois calleux ; le larynx serait souvent très atteint. L’ulcère perforant du voile succéderait toujours à une gomme suivant Ricord; on le rencontrerait aussi à la face postérieure de l’organe. Schutz en donne une bonne description clinique.

Andral, dans son Traité de pathologie, a dit quelques

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mots sur les syphilides des muqueuses. Il se contente de rapporter les idées traditionnelles, c’est-à-dire celles de Hunter, de Bell, de Babington, etc. S’il distingue une foAie érythémateuse, il ne différencie pas les plaques muqueuses des ulcérations gommeuses. Il rappelle que le processus parfois peut détruire « le voile du palais, les parties osseuses de la voûte palatine, et^mener la carie de la partie antérieure des vertèbres cervicales ». Ces déterminations bucco-pharyngées se retrouveraient aussi dans la syphilis secondaire, « qui ne donne jamais lieu qu’à des accidents secondaires, et ceux-ci se développent à une époque assez variable. Celles de la bouche succéderaient au coryza ; elles amèneraient souvent des ravages considérables. »

Dans le Traité des maladies.vénériennes de Ricord, on trouve un cas très tardif de gomme développée dans l’épaisseur du voile du palais. « Il s’agit d’un individu de trente-trois ans, né de parents sains, bien portant, ayant contracté à l’âge de quinze ans un chancre infectant de la base du gland. Depuis lors, pas d’accidents et santé parfaite, quand, au mois de juin 1844, il éprouva de la gêne à la déglutition, pendant les efforts de toux et le bâillement. Les douleurs se faisaient sentir du côté des fosses nasales postérieures, pendant qu’il se mouchait. Une céphalée occipitale et nocturne se manifesta en même temps. Un jour, pendant que le malade examinait sa gorge, il s’aperçut que la luette était plus pendante que de coutume et que le voile du palais environnant était tuméfié. Gomme il ne faisait aucun traitement, les parties tuméfiées ne tardèrent pas à s’ulcérer; il se décida à venir réclamer nos soins à l’hôpital.

- « Voici ce que nous avons constaté : la partie moyenne

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du voile du palais et la base de la luette étaient le siège d’une ulcération profonde, ovoïde, à bords taillés à pic ; le fond était tapissé d’une pseudomembrane jaune grisâtre. Les parties qui environnaient cette ulcération étaient rouges et œdématiées. La luette, pendante sur la base de la langue, paraissait ne plus suivre les mouvements du voile du palais.

« Il s’agissait d’un de ces tubercules ulcérés qui se développent si souvent dans le tissu cellulaire sous-muqueux de cette région. Ces tubercules, quand ils sont méconnus et quand on ne leur oppose pas à temps un traitement convenable, ne tardent pas à diviser le voile du palais dans son épaisseur et à détruire la luette. Ce qu’il y a surtout à redouter dans cet accident, c’est sa marche souvent insidieuse. La fonte purulente du tubercule s’effectue entre les feuillets muqueux qui lui servent d’enveloppe; le travail ulcératif peut commencer par derrière, et rien n’en trahit la présence aux regards de l’observateur inattentif ou inexpérimenté, jusqu’au jour où le voile, aminci en avant, venant à se déchirer, meta découvert les ravages du mal qu’on avait jusqu’alors méconnu ».

Comme un grand nombre des syphiliographes de l’époque, Maisonneuve et Montannier comparent les éruptions des muqueuses à celles de la peau, l'analogie paraissant maintenant de plus en plus évidente, e On pourrait, disent-ils, très bien les appeler syphilides des muqueuses, car de même qu’il y a la plus grande analogie de structure entre les muqueuses et la peau, de même il y a analogie complète entre les maladies syphilitiques qui attaquent la peau et celles q..i frappent les muqueuses. On pourrait aussi, dans l’étude de ces der-

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iiières, suivre absolument les mêmes divisions que nous avons déjà établies dans l’étude des syphilides et nous arriverions aux mêmes familles, aux mêmes espèces, aux mêmes variétés. » Dans un but de simplification, ils n’en font cependant rien, parce que ces syphilides muqueuses sont plus difficiles à reconnaître que leurs correspondantes cutanées, h cause de leur siège plus profond; d’ailleurs elles ne deviendraient intéressantes, cliniquement parlant, que quand elles s’accompagnent d’un processus ulcéreux, le malade ne recourant au médecin que pour des faits de cette nature. Ils ne décriront donc pour la cavité büccopharyngée qu’une variété érythémateuse et une variété ulcéreuse.

La première affecterait rarement du premier coup toute l’étendue de la muqueuse, se cantonnant d’abord auxjoues, à la langue, aux amygdales. « Elle est caractérisée par des plaques ou des bandes d’un rouge vif, luisant, qui ne tarde pas à devenir sombre et presque livide, par une sécheresse marquée delà bouche, une tension assez vive des parties, une gêne plus ou moins grande dans l’acte de la mastication ou dans celui de la déglutition. » Tout cela sans fièvre, sans réaction générale sensible. Au milieu de cette rougeur, on observerait eà et là quelques granulations douloureuses ou même parfois quelques taches blanchâtres parfaitement arrondies (plaques muqueuses) ou même quelque chose d’analogue à une fausse membrane (diphtérie syphilitique des écrivains postérieurs). Au bout de deux, trois, quatre ou parfois sept semaines, les accidents disparaîtraient.

Les ulcérations, toujours précédées ou accompagnées de l’érythème précédent, se montreraient surtout aux amygdales, au voile, à la langue, aux joues. « Elles sont

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arrondies, grisâtres, pultacés, à bords taillés à pic. Sans être superficielles comme les taches précédentes, elles ne seraient en général pas très profondes. Elles présentent une indolence remarquable, sauf celles des amygdales qui provoquent de la dysphagie. Parfois (ulcérations gommeuses) elles sont plus profondes et traversent par exemple les tonsilles de part en part. Elles peuvent détruire le voile, ulcérer profondément la paroi postérieure du pharynx. Les tintements d’oreille et les bourdonnements, et parfois de l’otite véritable, sont assez fréquents pendant leur évolution, mais non constants, comme l’ont affirmé certains auteurs. »

Vidal de Cassis [Traité de la syphilis) rapporte textuellement, au début du paragraphe consacré aux syphilides bucco-pharyngées, les six variétés admises parBaumès. Mais il fait ensuite quelques réserves sur les subdivisions de cet auteur qu’il croit trop multipliées, « Il est probable que les diverses formes décrites par Baumès correspondent à des faits qu’il a observés. Mais je pense que dans l’intérêt de l’enseignement et de la pratique, il faut ici invoquer la synthèse.

« Je réduis donc à deux formes les ulcérations de la cavité buccale : 1° une superficielle qui se borne quelquefois à une légère érosion, et qui, dans le plus grand nombre des cas, ne dépasse pas la muqueuse; c’est celle qui marche avec les syphilides et les imite plus ou moins; 2® l’autre plus profonde ; celle-ci détruit la muqueuse comme les organes qu’elle recouvre, et, en général, ce n’est pas par cette membrane que l’affection commence, mais par le tissu cellulaire qui la double, et même par des tissus plus profonds. Cette forme d’ulcération peut être observée en l’absence de toute syphilide, souvent après

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-que l’affection de la peau a disparu et quand la vérole est «ntrée dans ses dernières périodes. Ces ulcérations sont •ordinairement précédées par un gonflement moitié inflammatoire, moitié œdémateux des parties qui vont être affectées, gonflement qui commence déjà à gêner la déglutition, la phonation. Quelquefois l’ulcération la plus profonde, celle qui va détruire la luette, le voile du palais ou une amygdale, n’est annoncée que par ces lésions fonctionnelles qui elles-mêmes sont souvent très peu prononcées ; le malade alors reste dans la sécurité la plus parfaite.

«Mais bientôt le travail qui s’opérait sous la muqueuse détruit cette membrane dans une étendue plus ou moins considérable et alors apparaît une ulcération taillée à - pic, à bords plus ou moins dentelés, entourés par un gonflement rouge, œdémateux, ulcération à fond comme tapissé par une fausse membrane jaune-grisâtre. C’est quelquefois la luette qui est emportée avec la partie moyenne du voile du palais ; ici surtout, la marche de l’ulcération peut être insidieuse, car le travail d'ulcération commence quelquefois par la face postérieure du voile. C’est, une autre fois, le pharynx qui est atteint à la partie postérieure ; alors, quand l’ulcération n’est pas très étendue, qu’elle est centrale, on peut voir le fond jaune et les bords plus ou moins œdématiés ; mais il est des cas où l’on ne peut préciser ces limites, car on ne peut découvrir entièrement l’ulcération soit en abaissant la langue, soit en relevant le voile du palais.

« Dans les cas d’ulcération aussi étendue du pharynx, le gonflement des bords devient considérable et gagne la trompe d’Eustache ; de là, plus ou moins de surdité. Quelquefois les deux amygdales sont affectées de cette ulcération profonde, mais jamais au même degré des

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deux côtés. Il arrive que Tulcération ne creuse qu’une de ces glandes. On peut observer cette même ulcération à la langue, soit à sa base, soit à un ou deux de ses bords. Le malade atteint de ces ulcérations profondes se plaint en général de douleurs nocturnes ; et quand c’est l’arrière-bouche qui est affectée, à la gêne de la déglutition, de la phonation, se joignent des douleurs pendant les mouvements du cou. Quels que soient la forme de l’ulcération, sa profondeur, ses rapports avec les autres accidents syphilitiques, il peut y avoir développement des ganglions sous-maxillaires, ou absence de ce phénomène.

a Le praticien a un double motif pour bien étudier cette dernière forme d’ulcération, d’abord parce qu’elle marche quelquefois avec une grande rapidité et peut causer ainsi les. plus grands dégâts en peu de temps, ensuite parce que c’est un des triomphes de la thérapeutique. »

« Ulcération chancreuse — Quelques auteurs ont déjà employé cette dénomination pour rappeler la ressemblance qu’elles offrent parfois avec le chancre huntérien. On ne les voit que raremeni sur le voile du palais et ses piliers ; leur siège de prédilection est l’amygdale et elles y sont toujours en petit nombre. Babington les a décrites dans sa première variété [Notés sur Hunier,

« Ces ulcérations peuvent être une des manifestations les plus hâtives de la syphilis constitutionnelle ; nous les avons vues une fois au dixième jour de l’induration du chancre. Elles se joignent presque toujours à un certain degré de phlogose des amygdales ; aussi l’affection s’annonce-t-elle au début comme une angine inflammatoire aiguë.

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« Lorsque, dans un cas de ce genre, on vient à examinerla gorge peu de jours après l’invasion delà maladie, on est surpris de voir les amygdales déjà envahies par des ulcérations profondes. Suivant Babington, elles seraient précédées des phénomènes suivants : « l’amygdale est légèrement gonflée ; on aperçoit quelque chose de jaune qui a son siège dans la substance de cet organe, et brille à travers la membrane qui en recouvre la surface encore intacte. Au bout d’un ou deux jours l’ulcération s’établit et laissé apparaître une escarre jaune ou blanche qui pénètre profondément dans le centre de l’amygdale ; cette espèce d’ulcère de la gorge coïncide souvent avec les éruptions tuberculeuses du tégument commun. » [Loc. cit.)C,e mode d’ulcération se rapprocherait de celui qui survient dans l’ecthyma ; mais on peut se demander si l’auteur n’a pas interprété dans son sens certains phénomènes, sans en avoir observé la succession. Cette réflexion nous est suggérée parles expressions que nous trouvons dans ce passage, et qui semblent parfaitement applicables à d’autres lésions qui ne se terminent pas par ulcération. Quoi qu’il en soit, quand nous avons trouvé ce genre de lésions, l’ulcération était déjà ancienne et présentait les caractères suivants : elle était située sur l’amygdale augmentée de volume, et dont la muqueuse affrait plus ou moins de rougeur. Sa forme était régulièrement circulaire; ses bords, taillés à pic, comme à l’emporte-pièce, ou renversés , au dehors, étaient déchiquetés et dentelés. La surface et le fond, dépourvus de granulations, étaient revêtus d’une couche de matière grise inégalement disposée.

« La durée de ces ulcères est extrêmement longue, si les malades sont abandonnés à eux-même. Lorsqu’on

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examine la gorge à une période avancée, quand déjà la réparation s’effectue sous l’influence d’un traitement général, la coloration grise disparaît, la perte de substance est comblée par des bourgeons charnus qni s’élèvent du fond de la plaie ; l’ulcération est remplacée par une surface rouge à fines granulations, sur laquelle la cicatrisation s’effectue.

« Les ulcérations secondaires des amygdales sont quelquefois profondes et font éprouver à la muqueuse une perte de substance assez considérable pour qu’il reste une cicatrice déprimée et foncée. Si ces cicatrices sont plus rares qu’on pourrait le croire au premier abord, c’est que la tuméfaction de la muqueuse relève les bords de l’ulcère et fait paraître leur solution de continuité plus profonde qu’elle n’est en réalité.

«Nous avons vu une ulcération de l’amygdale remplacée par une cicatrice infiltrée et élevée au-dessus de la muqueuse, analogue aux cicatrices de certains ulcères scrofuleux ; la malade portait des stigmates de scrofules au cou. Cette saillie s^effaça elle-même, et la cicatrice resta confondue avec la muqueuse.

« Les ulcérations des amygdales doivent être considérées comme un symptôme fréquent de syphilis héréditaire chez les enfants. Sur sept enfants affectés de syphilis constitutionnelle avec lésions de la gorge, quatre fois l’ulcère des amygdales était l’altération caractéristique de l’angine. »

Quel que soit le mérite de Baumès, de Ricord et de Cazenave, peut-être n’àuraient-ils pas modifié très profondément les idées de leurs contemporains, si leurs importantes remarques cliniques n’avaient été en quelque sorte incorporées et pour ainsi dire élaborées, déve-

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loppées dans la Thèse de la Martellières, œuvre des plus distinguées, qui eut un notable retentissement à l’époque et est fréque'mment consultée encore aujourd’hui, à cause des excellents et nombreux matériaux cliniques qu’elle contient. Une fois déplusse fait sentir l’influence bienfaisante de la monographie consciencieuse, de la bonne mise à point que nous avons eu à signaler bien souvent déjà dans d’autres chapitres de cet ouvrage et consacrée à l’étude des lésions qu’il englobe dans la dénomination traditionnelle d’angine syphilitique; Tous les coins de la question sont étudiés avec le plus grand soin. L’auteur montre d’abord avec quelle fréquence est atteint, au cours de la vérole, la cavité bucco-pharyngée. cc Sur soixantedouze adultes affectés de symptômes constitutionnels de syphilis, ayant eu au moins un chancre induré, nous n’en avons trouvé que vingt et un dont la gorge n’ait présenté d’ulcérations à aucune époque du séjour qu’elles ont fait à l’hôpital. » La proportion serait moindre encore que ce chiflPre. Les malades qui nous disaient n’avoir éprouvé que quelques phénomènes de ce côté avant leur entrée dans la salle, et chez lesquels nous n’avons plus trouvé de lésions, quand ils ont été soumis à notre examen ont été exclus. » Quant aux enfants de quelques jours à vingt mois, sur quatorze, la moitié eut des déterminations buccopharyngées très nettes. L’auteur cite comme siège le plus fréquent les amygdales, les piliers, le voile et le pharynx. Dans l’étiologie, il fait une part assez large aux irritations locales. « Tout individu chez lequel il existe une syphilis constitutionnelle devient sujet, par ce seul fait, à voir les manifestations diathésiques se porter sur la gorge, en vertu des lois d’évolution de la syphilis que nous ne connaissons que par leurs

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effets ; on peut admettre cependant que ces déterminanations de la maladie peuvent être attirées sur tel ou tel organe par certaines causes occasionnelles. Ne sait-on pas que l’irritation de la muqueuse buccale est la cause de l’apparition des plaques muqueuses chez les fumeurs et qu’elles se manifestent sur le point même qui est en contact avec le tuyau de pipe trop fortement chauffé ? Les plaques muqueuses ne sont-elles pas plus nombreuses aux: parties génitales chez les personnes qui 's’abandonnent à une malpropreté repoussante? De même pour l’angine syphilitique, nous avons pu, dans plusieurs cas, constater l’action de causes réelles, telles que des efforts de voix dans le cri ou dans le chant, nécessités par les professions des malades, des excès alcooliques, ou refroi^ dissements, l’habitude morbide des angines inflammatoires chez certains individus constitue pour eux une prédisposition h l’angine syphilitique.

<c Les causes ordinaires de l’angine inflammatoire simple peuvent donc devenir celles de l’angine syphilitique, II faudrait bien se garder de déduire de ces faits, par une généralisation trop étendue, que les lésions nées d’influences diverses prendraient toujours le caractère syphilitique, chez un individu qui a la vérole ; mais quand il est facile de constater chaque jour l’influence de ces causes pour opérer une recrudescence ou prolonger la durée de l’angine syphilitique, on ne peut nier qu’ellesn’aient, primitivement, quelque puissance sur son développement. »

La Martellières admet, comme Bell, comme Petit-Radel, etc., une période initiale sans réaction locale et générale ou au contraire à forme angineuse. « L’angine syphilitique se présente à son début sous deux formes tout oppo-

sées. Tantôt les phénomènes initiaux sont accompagnés de réactions inflammatoires intenses, tantôt ils se présentent d’emblée avec le caractère de chronicité que la maladie conservera pendant toute sa durée. Ce sont là du moins les formes extrêmes et les plus tranchées, entre lesquelles se placent une foule de nuances intermédiaires -qui les rattachent l’une à l’autre et que ne peut embrasser toute la description. Ainsi les phénomènes inflammatoires intenses outrés légers, ou peu durables, font place à l’état chronique, qui persiste jusqu’à la fin ; tandis que dans d’autres cas ils se surajoutent temporairement à un état chronique dès le début. Lorsque les symptômes inflammatoires de l’angine prennent une certaine acuité, ils se rapprochent de ceux de l’angine tonsillaire ; car presque' toujours, dans ce cas, il y a une tuméfaction plus ou moins considérable des amygdales. Cependant ils n’attéignent jamais l’intensité qu’on leur voit prendre dans certaines amygdalites qui se terminent par suppuration ; ils se prolongent souvent à l’état subaigu. Les syrriptômes de l’angine tonsillaire se trouvant décrits dans tous lés livres de pathologie, il faut seulement noter la concomitance des lésions de la gorge et de l’engorgement chronique des ganglions sous-maxillaires, ou de ceux de la région moyenne du cou.

« Dans le cas où l’angine syphilitique s’annonce avec' ce cortège de symptômes, l’inspection de la gorge, dès le début ou lorsque les phénomènes inflammatoires se sont' apaisés, ne laisse ordinairement guère de doute sur i’ori-' gine spécifique de la maladie.

« On constate alors l’existence d^ ulcérations profondes, d’érosions superficielles, ou de simples modifications dans la texture et l’aspect de la muqueuse.

« Dans un grand nombre de cas, les phénomènes de V angine sont si peu douloureux gu ils n'attirent pas l'attentions des malades ; on ne les constate qu’en dirigeant sesinvestigations sur ce point. »

La marche des déterminations pharyngées de la syphilis dépendrait de leur mode d’apparition chronologique.

« L’angine syphilitique est susceptible de se montrer à toutes les époques de la syphilis constitutionnelle ; elle en est tantôt la manifestation la plus précoce, tantôt elle se montre à une époque extrêmement éloignée de V infection. Sous le rapport de l’époque de leur apparition ^ les affections de la gorge offrent autant de variations que celles de la peau. On observe aussi la même règle que dans la succession des syphilides, c’est-à-dire que les lésions de la gorge, légères et super fcielles quand elles suivent de près l’infection sont d’autant plus graves et plus profondes qu’elles se montrent à une époque plus éloignée.

« Il y a donc une distinction à établir entre les lésions des diverses périodes de la syphilis, distinction importante au point de vue de la séméiologie et de la thérapeutique; si nous ne la prenons pas pour base fondamentale de nos divisions, e’est qu’il nous a paru préférable de les faire reposer sur les différences anatomiques plus saisissables. Les différents modes de symptômes syphilitiques secondaires sont plus variés dans leur expression que ceux de la syphilis tertiaire ; Lulcération , qui est le caractère de la troisième période, appartient à chacune de ces périodes. »

En traitant de la forme ulcéreuse de l’angine, l’auteur accepte la division classique en lésions congestives et lésions ulcéreuses. « Nous rangerons les lésions syphilitiques delà gorge en deux classes : 1° angines

SYPHILIS

exanthémateuses ; 2° angines ulcéreuses. » Mais il fait quelques réserves sur la rigueur apparente de cette répartition. « Chacune d’elles comprend un certain nombre de variétés ou de lésions souvent*combinées entre elles et réunies sur le même individu. Aussi nous n’attachons pas aux divisions admises par nous plus d’importance qu’il n’en faut attribuer aux classifications nosographiques qui ne sont qu’un résultat forcé de l’analyse à laquelle on est obligé de réduire les éléments d’une maladie pour en exposer la description. »

Rappelons^ à propos de l’érythème pharyngé, que la description de La Martellières est entoutpoint excellente ; mais il n’est pas vrai qu’il ait été le premier à le décrire ou même à le bien décrire. Parmi ses devanciers, il serait injuste d’oublier Baumès et Cazenave.

Angine exanthémateuse. « Sous ce titre d’angine exanthémateuse, nous réunissons les lésions superficielles de la muqueuse de la gorge qui ne manifestent pas de tendance à l’ulcération; ce sont les plus variées dans leur expression, et celles qui offrent les analogies les plus saisissables avec les affections de la peau ; leur étude au point de vue de la démonstration complète de ces analogies, en tenant compte des différences introduites par lés modifications de structure, serait des plus curieuses, mais elle est encore toute à faire. Les altérations syphilitiques des muqueuses n’ont pas été, à beaucoup près, étudiées avec autant de soins que celles de la peau; pour celles de là gorge en particulier, leur situation profonde et les difficultés par suite l’indocilité des malades, sont autant d’obstacles à un examen qu’il serait nécessaire de pouvoir prolonger. Dès lors, l’observation est moins exacfe, les détails se confondent et les analogies et les dissemblances nous échappent.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES NODULAIRES

« Les lésions dont il est question ici ont été plus ou moins complètement décrites par les syphiliographes modernes.» 11 rappelle que Hunter ne les a pas signalées. La Martellière décrit, en outre de la roséole pharyngée, des états plus ou moins primitifs, plus ou moins modifiés, plus ou moins apparentés réellement à la syphilis, et qui mériteraient en tous cas une étude sérieuse à cause de leur intérêt. Nous lui laissons la responsabilité de ces variétés anormales que nous croyons devoir citer cependant, ainsi que la précédente.

« Roséole. — U érythème., dit-il, « précède ou accompagne presque toutes les autres lésions. La rougeur est en effet le symptôme le plus fréquentàe l’angine syphilitique, elle présente dans sa disposition quelques particularités que nous croyons utile de signaler. Si elle est quelquefois diffuse an début, elle ne tarde pas à perdre de son étendue et à se limiter ^ assez exactement à la portion de muqueuse qui entoure l’isthme proprement dit; alors le voile du palais conserve un aspect normal, on voit la rougeur commençant à son bord postérieur, s’étendre à la luette, aux piliers et aux amygdales, en même temps qu’elle acquiert plus d’intensité. La luette offre plus de rougeur à son extrémité qu’à sa base et souvent en raison de la disposition qu’a cet appendice à s’œdématier, elle subit une infiltration séreuse^ considérable. La rougeur des piliers antérieurs s’arrête en dehors à leur limite externe elj cesse brusquement; elle ne dépasse pas Visthme ou elle s’étend à toute la partie du pharynx accessible à la vue. Saut cette disposition, qu’on ne retrouve générale-

1. Baumes, Cazenave, Ricord, Maisonneuve et, avant eux, Swediaur avaient noté déjà ce cantonnement par îlots plus ou moins nets.

2. Cette tuméfaction, signalée par nombre de syphiliographes antérieurs, a été surtout mise en relief par Cazenave.

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■ment pas dans l’angine inflammatoire simple, cette rougeur n’a pas en elle-même d’autres caractères distinctifs. Cazenave lui attribue pour caractères d’être violacée, avec gonflement léger des parties, qui sont sèches, tendues, luisantes. Nous n’avons pu constater ces difTérences ; la rougeur nous a toujours paru être celle de l’inflammation érythémateuse des muqueuses, et si l’on ne trouve pas sur quelques points une des lésions dont nous nous occuperons plus loin, on doit éprouver une difficulté réelle à déterminer s’il faut ou non la rattacher à la syphilis. Il est rare, en effet, qu’il ne survienne pas d’autres lésions; la rougeur a été le premier phénomène ; il est quelquefois le plus rebelle, ou bien il disparaît, laissant les altérations qui l’ont suivie persister plus longtemps,

«2° Coloration grise. — Alarougeur, se joint une autre modification dans la couleur qui nous paraît bien plus importante c’est la coloration grise diffuse, ou circonscrite en taches h Diffuse, on l’observe souvent sur les amygdales plus ou moins hypertrophiées ; elle est d’un gris opaque h son centre, à partir duquel la teinte va s’affaiblissant graduellement, pour se fondre d’une manière insensible avec la muqueuse. A mesure que l’affection marche vers la guérison, on voit cette celoration s’effacer; la muqueuse devient sèche, lisse et gris rose; cette modification est très rapide quand on emploie des agents de cautérisation superficielle, comme le crayon ou la solution de nitrate d’argent. La muqueuse reste quelquefois longtemps dans cet état avant de reparaître avec son aspect normal. Cette altération se remarque

1. Celte coloration grise est constituée en général par des plaques muqueuses érosives, très peu saillantes , étalées en nappes ; mais elle peut avoir d’autres facteurs encore mal connus.

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surtout à la face interne des amygdales, quand eelles-ci sont hypertrophiées et inégales; elle persiste encore dans les dépressions, quand les parties saillantes sont hypertrophiées et inégales ; elle persiste encore dans les dépressions, quand les parties saillantes sont revenues à leur état normal.

« Les taches grises circonscrites se voient sur les piliers ou les amygdales ; elles sont de niveau avec la muqueuse et cessent brusquement sur une ligne plus ou moins régulière. La muqueuse voisine offre à peine de la rougeur ou conserve ses qualités physiologiques ; on rencontre souvent des taches grises analogues à la face inférieure ou sur les bords de la langue, chez les sujets atteints de syphilis anciennes et rebelles.

cc Ces phénomènes nous semblent devoir être rattachés à une modification quelconque de l’épithélium, qui se détache par desquamation ; et cette opinion se trouve confirmée par la manière dont ces taches disparaissent dans certains cas. Leur surface se recouvre d’une couche mince de substance blanchâtre, molle, comme si elle devait s’ulcérer; puis elle se déterge, et la muqueuse apparaît avec une teinte pâle ou sa coloration normale. L’analogie de cette lésion avec le psoriasis est facile à saisir ^ .

« La coloration grise nous paraît aussi caractéristique des syphilides muqueuses que la teinte cuivrée pour celle de la peau ; on la rencontre aussi bien sur la muqueuse de la vulve que sur celle de la bouche. Plusieurs fois, lorsque les téguments des parties génitales étaient cou-

1. Herbert Mayo avait déjà soutenu que les syphilides bucco-pharyngées appartiennent à la classe des syphilides psoriasiques. Voir plus

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verts de plaques muqueuses, nous avons vu sur la muqueuse des petites lèvres des taches arrondies plates ou légèrement déprimées à leur centre, présenter une teinte grise très manifeste et cette coloration persister, même après plusieurs cautérisations avec le nitrate d’argent, longtemps après que toute autre modification de la muqueuse avait disparu, et marquer encore le siège delà lésion, comme on voit après la résolution des plaques muqueuses delà peau, une teinte rouge ou cuivrée témoigner de leur existence extérieure.

c( 3“ Élevures ou taches jaunes. — Une autre lésion consiste dans le développementde petites élevures, d’unjaune ambré, larges de deux ou trois millimètres, qui dépassent la surface de la muqueuse sous forme de saillies arrondies et comme papuleuses ; elles sont transparentes, et semblent formées par une infiltration circonscrite de la muqueuse, qui n’ofire sur leurs bords aucune trace d’inflammation. Ces saillies s’observent sur les piliers, les amygdales, et, lorsqu’on ne les y rencontre pas, on les trouve souvent sur la paroi du pharynx ; elles y acquièrent même un volume plus considérable que sur les autres parties.

tt Les mêmes modifications de structure de la muqueuse peuvent se produire, sans déterminer de l’élévation à sa surface ; c’est ce que l’on observe surtout sur les amygdales. Au lieu d’élevures, ce sont des taches arrondies, ou des plaques plus larges et plus ou moins régulières ; elles sont enchâssées dans l’épaisseur de la muqueuse des amygdales, qu’elles dépassent à peine, et présentent encore la même coloration ambrée ; elles se dépriment à leur centre, quand elles occupent le pourtour de l’orifice d’une des lacunes de la glande. Dans un cas, une de ces plaques avait près de 5 millimètres de diamètre ; ses

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bords étaient relevés, elle avait exactement l’apparence d’une escarre faite à la peau avec le caustique de Vienne.

Cf Nous avons rencontré de ces élevures jaunâtres dont les bords graduellement amincis étaient entourés d’une auréole grise ; nous avons vu aussi cette lésion se former sur des points occupés précédemment par des taches grises ; plusieurs d’entre elles, en passant à la coloratiou jaunâtre, se déprimèrent à leur centre, et furent circonscrites par une zone grise, un peu élevée au-dessus de la muqueuse.

« En disant que ces élevures et ces plaques semblaient formées par une infiltration partielle de la muqueuse, nous avons exprimé l’apparence et nullement la nature de la lésion. Les saillies donnent au doigt la sensation de granulations dures ; elles ne se vident point par une ponction, comme le feraient des follicules accidentellement développés par leur produit de sécrétion. Les élevures. papuleuses sont-elles analogues à celles du lichen ?

cc Gettelésion ne peut être méconnue sur l’amygdale et lespiliers, il suffit d’un peu d’attention, pour ne pas la confondre avec des gouttelettes arrondies de mucus visqueux, adhérentes aux parois du pharynx ; elle n’a pas lesmoindres rapports avec les granulations de la pharyngite chronique, granulations qui sont petites, nombreuses, rapprochées, d’un rouge vif, et n’ont aucune transparence. »

Les quatrième et cinquième variétés comprennent lesplaques pseudomembraneuses ou diphtérie syphilitique^ des contemporains et les plaques muqueuses proprement dites.

L' hypertrophie amygdalienne syphilitique, dont Tanturî. etHamonic s’occuperont plus tard, est déjà nettement esquissée par La Martellières. Suivant lui, ce serait

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une lésion de la période secondaire assez fréquente, coïncidant plutôt avec l’érythème qu’avec la plaque muqueuse. L’augmentation de la glande pourrait être générale ou partielle. Dans le premier cas, elle porte à la fois sur l’élément glandulaire et sur le tissu cellulaire interstitiel. L’amygdale tuméfiée est arrondie ou ovalaire, lisse ou présentant des lacunes linéaires conduisant dans des cryptes notablement élargies, remplies d’une matière blanche, molle ou caséeuse. La dureté est augmentée ; c’est la forme la plus commune. L’autre variété constituerait dans le développement irrégulier des follicules glandulaires ; aussi la surface de l’amygdale est ici inégale et mamelonnée et les lobes glandulaires sont séparés les uns des autres par des fissures profondes. La tonsille est grisâtre, quand elle n’est pas recouverte par un exsudât blanchâtre. Les dépressions peuvent simuler parfois des ulcérations à un examen inattentif. D’autre part, les lobules auraient une vie en quelque sorte indépendante ; les uns s’atrophieraient, pendant que les autres resteraient stationnaires', ou même s’hypertrophieraient. Parfois la saillie de l’amygdale, augmentée de volume serait aplatie, elle ne dépasserait pas les piliers. L’hypertrophie amygdalienne apparaîtrait très accusée, surtout chez les jeunes syphilitiques, principalement chez les enfants. La Martellières reconnaît du reste que tous les aspects décrits par lui se retrouvent dans l’hypertrophie amygdalienne non syphilitique, bien que la tuméfaction partielle se rencontre surtout dans la vérole.

Les lésions ulcéreuses qui ont longtemps fixé d’une façon exclusive l’attention des praticiens paraissent, dit-il, bien plus rares cependant que les syphilides précédentes. L’auteur lesdivise en superficielles, chancreuses, serpigi-

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neuses, phagédéniques et consécutives au ramollissement des tumeurs gommeuses. « Les deux premières variétés surviennent à la période secondaire des accidents constitutionnels, les autres sont toujours des phénomènes tardifs de la vérole.

(c 1° Ulcérations superficielles. — Elles se distinguent des autres variétés, parce qu’elles ne dépassent jamais les couches les plus superficielles de la muqueuse, gagnant souvent en étendu?, jamais en profondeur, ne laissant pas, par conséquent, de cicatrices à leur suite. L’ensemble de ces caractères permettrait de les appeler aphtes syphilitiques'^. Hunter les désignait sous le nom d’éxcoriations ulcéreuses et les regardait comme étrangères à la syphilis ; Babington, en les réintégrant dans le cadre des lésions syphilitiques, finit par les confondre avec les plaques muqueuses, dans sa troisième variété d’ulcères de la gorge. On ne peut faire le même reproche à MM. Beaumès et Cazenave, qui les ont envisagées à leur véritable point de vue. Ces ulcérations se développent plus souvent sur la luette, le voile du palais et ses piliers, la voûte palatine, que sur tout autre point de la muqueuse bucco-pharyngienne ; elles y acquièrent quelquefois des dimensions fort étendues.

«Elles consistent en une excoriation toute superficielle, à fond grisâtre et surtout blafard, lisse ou présentant quelques bourgeons aplatis, entourée d’un liseré inflammatoire étroit. M. Baumès les compare, pour leur aspect et leur forme irrégulière, à l’effet d’une brûlure du premieret du second degré.

« Elles sont ordinairement très nombreuses au contact

1. Devergie les connaissait et affirmait que, seul, leur pouvoir contagieux les distingue des aphtes véritables. Voir plus haut.

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des divers corps étrangers, et donnent une sensation continue de chaleur et de cuisson, plus intense le soir.

« Quand elles entrent en voie de guérison, l’aréole inflammatoire de la circonférence pâlit, l’épithélium se reforme des bords vers le centre, et elles disparaissent sans laisser d’autres traces que de la rougeur ou une coloration grise qui persistent un certain temps à leur place^ avant que la muqueuse ne soit revenue à son état normal.

«Les ulcérations de ce genre sont ordinairement Texpression d’une syphilis constitutionnelle déjà ancienne et surtout rebelle ; leur guérison se fait quelquefois longtemps attendre, et elles sont très sujettes à se reproduire. »

Gamberini, après avoir montré que les lésions gutturales de la syphilis sont multiples et par conséquent difficiles à décrire, insiste sur le siège amygdalien ordinaire de ces déterminations. On les verrait aussi sur le voile, la luette et la paroi postérieure du pharynx. Leur caractère serait le plus souvent ulcéreux ; mais au début on noterait une injection de la muqueuse pouvant simuler une pharyngite ordinaire, d’autant plus qu’elle s’accompagne d’une gêne plus ou moins notable de la déglutition. Si le mal ne s’arrête pas à cette phase, il surviendrait des ulcérations superficielles et étendues, recouvertes d’un exsudât blanchâtre, entourées d’une auréole rouge intense.

Parfois, suivant Ricord, l’ulcère prendrait un caractère calleux, phagédénique, ou même gangreneux. L’ulcère pourrait aussi avoir un aspect atonique pâle et entouré d’une zone manifeste de congestion veineuse. L’auteur s’étend longuement sur le diagnostic différentiel, dont il emprunte les éléments à Hunier, à son commentateur Babingtoii, à Cazenave et surtout à Ricord, son modèle^ habituel. Il récommande, chez la femme, en cas de doute.,

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d’explorer la région génitale, qui est le siège de lésions semblables à celles du pharynx. A propos des ulcères gommeux, il montre combien leur situation parfois reculée rend leur constatation difficile. Il reconnaît que souvent on en est réduit à des probabilités tirées des antécédents et des accidents syphilitiques concomitants, bien que l’allure de ces ulcères soit toujours un peu spéciale, ainsi que l’aspect qu’ils présentent.

En 1857, Fano a fait connaître une observation intéressante, ayant trait à des plaques muqueuses hypertrophiées du voile du palais, des piliers et de l’amygdale, constituant une tumeur très volumineuse de l’isthme du gosier, et que nous croyons devoir citer à cause de sa rareté relative et aussi parce qu’elle est fréquemment citée par les auteurs contemporains. Elle montre combien le processus morbide peut être végétant.

Rappelons les faits principaux de cette observation.

H..., vingt-cinq ans ; accident primitif sur le prépuce en décembre 1854, qui, considéré comme syphilitique par Ricord, est traite dès le début par les spécifiques. Polyadénite consécutive, puis éruption cutanée rubéoliforme sur le thorax et l’abdomen. Revient quelques mois plus tard au Midi pour des plaques muqueuses bucco-pharyngées. « Dans les six derniers mois de l’année 1855, le patient souffrait incessamment de douleurs d’angine, pour lesquelles il reprit plusieurs fois le traitement mercuriel. L’angine persista. Elle s’accrut dans les premiers mois de 1856. Le malade consulta plusieurs médecins, sans succès. Il entra même pour quelques jours dans un hôpital où on le crut atteint d’une tumeur épithéliale du voile du palais et de l’isthme du gosier. Enfin il se présenta et fut admis le 2 mai à l’hôpital du Midi.

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« État actuel. — Il ne reste aucune trace de chancre. Les glandes des aines sont de volume normal, peau saine, sans éruptions. Adénopathie cervicale postérieure caractéristique. Ganglions sous-maxillaires et soushyoïdiens volumineux, durs et indolents.

« L’isthme du gosier est complètement obstrué dans sa moitié droite par une tumeur volumineuse qui semble développée sur l’amygdale et le pilier du côté correspondant et qui, de plus, se prolonge en avant et en haut sur toute la moitié droite du voile du palais. La luette est repoussée à gauche. La surface de cette tumeur, lisse et grisâtre, sur quelques points, est rugueuse, granulée et exulcérée dans la plus grande partie de son étendue. La consistance est assez ferme.

« Rougeur et tuméfaction inflammatoire des parties voisines. Douleurs d’angine très violentes.

« Sur le bord droit de la langue, exulcérations superficielles recouvertes d’une sorte de pseudo-membrane grisâtre et adhérente.

« Le 10 mai, on administre du sirop ioduré d’hydrargyre à la dose de 10 centigr. ; le 20, à la dose dè 15 centigr. ; diminution très rapide de la tumeur.

« Le 21 mai, le voile du palais est presque complète- ' ment revenu à son volume normal; mais l’amygdale est encore très volumineuse. Toute douleur a cessé depuis huit jours environ. Guérison complète des plaques muqueuses linguales.

« Le 2 juin, quelques taches blanchâtres sur le voile du palais ; toute la portion amygdalienne considérablement diminuée est en voie de cicatrisation.

« Le 17 juin, le voile du palais est intact ainsi que le pilier. Amygdale encore volumineuse, mais sans ulcération. »

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Dans la même monog’i’aphie à laquelle nous avons emprunté l’observation précédente, l’auteur fait une assez bonne étude des tumeurs gommeuses du voile qui débuteraient, suivant lui, par « une petite tumeur dure, arrondie, adhérente par un pédicule à la face profonde des téguments, mobile sur les tissus profonds. » Fano fait remarquer qu’elles évoluent longtemps « sans réaction, sans douleurs. » Après qu’elles ont pris, au bout de quelques mois, tout leur développement, « elles s’enflamment et adhèrent aux parties ambiantes. » Elle^> rougissent, changent de consistance, se ramollissent et finissent par présenter de la fluctuation. Alors la tumeur « s’ouvre et l’on voit s’échapper un pus ichoreux, mal lié, mêlé de détritus organiques. A cette ouverture succèdent de vastes ulcérations à fond grisâtre, pultacé, simulant les ulcères phagédéniques, ayant peu de tendance à se cicatriser, » 11 n’y aurait pas d’adénite, contrairement au cancer par, exemple. Le plus souvent discrètes, elles forment parfois de petits groupements constituant par cela même des tumeurs assez volumineuses. Fano pense, avec la majorité des syphiligraphes de l’époque, que le siège du mal est dans le tissu cellulaire. Cependant Cullerier admettrait, dit-il, parfois leur situation intra-musculaire, comme on le voit dans d’autres points de l’économie. Si on ne les arrête pas dans leur développement, ce qui est fréquent à cause de leur indolence, elles amènent, quand la masse morbide se détruit, la division du voile ou du moins une perforation. Comme le fait remarquer Ricord, l’insidiosité du , mal et surtout son siège profond fait que souvent on n’en reconnaît la présence que quand il a eu déjà le temps de produire de graves désordres, « Le diagnostic des tumeurs gommeuses

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(lu voile du palais mérite donc toute la sollicitude du chirurgien. On vient de voir que la tumeur peut être méconnue; il convient également de la distinguer de quelques autres affections, notamment des tumeurs adénoïdes (glandulaires) et du cancer. La nature de la maladie sera révélée par les antécédents du malade, la coexistence d’affections semblables sur d’autres points de l’économie, la marche même de la lésion, et au besoin par un traitement explorateur.

« Il est très difficile de distinguer les tumeurs gommeuses des tubercules syphilitiques; ces accidents ne différent que par leur siège, le tubercule occupant l’épaisseur du derme, la gomme, le tissu cellulaire. Or, lorsque le tubercule envahit le tissu cellulaire, le diagnostic différentiel devient impossible L »

L’érythème syphilitique, déjà bien étudié par La Martellières et ses devanciers, a fait, en 1859, l’objet d’une thèse intéressante dans laquelle Pillon a donné de ce symptôme une étude complète et en quelque sorte définitive.

A propos de la variété tardive^ il constate, dans cei’tains cas, une apparence granulée de la muqueuse « venant compliquer la rougeur uniforme propre à l’énanthème simple. Il a vu, comme La Martellière, une coloration grise chez quelques malades, « tantôt diffuse, tantôt croissante, parfois sous forme de taches nettement dessinées et tranchant sur la muqueuse ambiante un peu rouge et parfaitement saine, qui se voient sur les piliers et les amygdales. Elles sont de niveau avec la muqueuse voisine et cessent brusquement. »

1. Il faut se rappeler que les formes miliaires de la tuberculose pharyngé^ n'avaient pas encore été signalées; mais on entrevoyait déjà la tuberculose lente et perforante, palatine et stapbylienne (Devergie et Arnal).

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Pillon insiste sur ce fait, que les syphilides diverses non érythémateuses, notamment les plaques muqueuses, laissent sur les parois pharyngées comme sur la peau des changements de coloration plus ou moins permanents, qui peuvent être pris pour de l’érythème vrai et ne font cependant que le rappeler. Arrivant au diagnostic de l’énanthème pharyngé tardif, il montre qu’il faut le différencier soigneusement « d’une affection analogue de la gorge, qui peut assez bien la simuler» et qui serait l’angine mercurielle qu’on voit se développer sous l’influence du traitement hydrargyrique. « Sous l’inspiration de M. Cullerier, je suis en effet arrivé à me former la conviction qu’on a décrit souvent pour des angines syphilitiques des accidents qui devaient être rapportés à l’angine mercurielle seulement ». Il rappelle, d’après Hunter, que l’hydrargyrisme-peut tuméfier les amygdales et les ulcérer. Une observation tirée de la pratique de Cullerier montre comment les choses se passent en pareil cas.

A propos de l’énanthème précoce syphilitique du pharynx, il note que, si Hunter a négligé d’en parler, il n’en est pas de même de Swediaur, de Babington, l’annotateur de Hunter, de Cullerier neveu, qui en dit quelques mots {Dictionnaire en quinze volumes, article Syphilis), de Ricord qui la déclare la syphilide la plus commune de l’arrière-gorge, de Cazenave qui la décrit assez complètement, de Baumès, de Bassereau qui insiste sur la rougeur de l’isthme que présentent à un certain moment les vénériens. Il rend pleine justice à l’excellente description de son prédécesseur immédiat, La Martellières. C’est Baumès cependant qui aurait le mieux compris la valeur du symptôme, son époque d’appari-

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tion, ainsi que ses caractéristiques principales. D’après ses propres remarques, l’auteur peut affirmer que c’est un phénomène presque initial et succédant de près à l’accident primitif. « Fort tenace quelquefois, cet accident m’a semblé disparaître ordinairement en peu de jours, puis reparaître encore plus tard, et souvent à plusieurs reprises. » Souvent il y a coïncidence avec des éruptions cutanées. « A l’époque où la roséole apparaît, il n’est pas rare d’entendre les malades se plaindre déjà de souffrir de la gorge; c’est moins une douleur qu’ils accusent qu’un sentiment de sécheresse cuisante qui rend la déglutition pénible, et que les sujets ressentent surtout quand ils cherchent à avaler leur salive ou lors du passage, à la gorge, des aliments solides. A ce moment on constate à la gorge une rougeur uniforme, d’intensité médiocre, mais manifeste, laquelle règne sur le voile palatin, les piliers, les amygdales et envahit même souvent la paroi postérieure du pharynx. Si vous interrogez les malades sur l’existence de cette rougeur, vous ne trouverez pas qu'il se soit produit chez eux de cause appréciable, telle que refroidissement ou ingestion inconsidérée de boisson trop chaude ; c’est une pure et simple coïncidence de la manifestation de même nature qui s’est déjà produite ou qui est en voie de production à la surface de la peau. » Si le phénomène est diffus au début, il ne tarde pas h se cantonner plus étroitement « a l’isthme ou même à une petite partie de son étendue. Tantôt elle(la détermination) cesse brusquementà la limite externe des piliers, tantôt elle ne dépasse pas l’isthme. Ailleurs elle s’étend à toute la partie du pharynx accessible à la vue. » Pillon fait une remarque très importante dont il ne tire pas du reste tout le parti pathogénique désirable

lésions inflammatoibes nodulaires

et qui est la concordance locale et synchronique avec d’autres accidents syphilitiquesbuccopharyngiens. «Quelquefois elle coïncide avec d’autres lésions siégeant aussi à la gorge, mais qu’elle a toujours précédées ; caria rougeur est toujours le premier phénomène, comme il est aussi souvent le plus rebelle. » Au point de vue acuité, l’auteur admet une forme réactionnelle très intense à allure angineuse, et une forme subaiguë peu marquée, à symptômes douloureux presque effacés. La première variété, qui s’accompagne souvent de gonflement tonsillaire, est certainement celle décrite autrefois par quelques vieux syphiligraphes tels que TrojaL Quant au rapport avec l’exanthème, elle précéderait, coïnciderait ou succéderait à celui-ci, et parfois les récidives de roséole s’accompagneraient de rougeurs semblables du côté du pharynx. D’ailleurs ces rechutes d’éna.nthème guttural seraient plus fréquentes encore que celles qu’on constate sur la peau. Ces modifications de la teinte du gosier, surtout d’origine congestive, n’auraient aucun retentissement ganglionnaire. « Les ganglions occipito-cervicaux ne m’ont pas. paru être influencés d’une façon directe par l’énanthème pharyngien. » S’il y a adénite, c’est que le cuir chevelu était, intéressé d’une façon concomitante, ou bien il y aurait aussi un accident guttural plus grave, tel qu’une plaque muqueuse ulcérée.

Les rétrécissements syphilitiques de la partie inférieure du pharynx, contrairement à ceux du reste de l’organe, n’avaient pas jusqu’ici attiré l’attention des spécialistes. En 1860, West en fit connaître un cas bien net qui s’étendait aussi au commencement de l’œsophage. Il s’agit d’une femme de vingt et un ans, entrée dans son service