Niemeyer et Rollet en parlent aussi

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le 28 mai 1858, et qui présenta peu après son admission des troubles auditifs. On trouva dans sa gorge des ulcérations étendues siégeant à la fois sur les amygdales, le voile et les piliers, d’iine teinte gris cendré et entourées d’uiî halo rougeâtre. La patiente ne pouvant avaler, on recourut, mais sans succès, à la sonde œsophagienne. La malade mourut d’épuisement le 2 septembre 1858. A l’autopsie, on reconnut que la portion inférieure du pharynx et supérieure de l’œsophage étaient très altérées; la cavité se rétrécissait graduellement et au niveau d.e la portion la plus élevée de l’œsophage existait une véritable coarctation fibreuse L

Dans son célèbre ouvrage sur la syphilis constitutionnelle, paru en 1860, Virchow insiste, comme Ricord, sur l’apparition chronologique des accidents. Il montre que les lésions secondaires ne dépassent pas le .chorion, tandis que les gommes sont plutôt sous-rauqueuses ou sous-dermiques. Sa description du processus gommeux est assez exacte. On sait que Lebert faisait de celui-ci un amas de corpuscules ronds situés dans une masse intermédiaire finement granulée. Le corpuscule avait pour lui une valeur spécifique, opinion que Virchow refusa d’admettre. Il fit desdits éléments tout simplement des cellules embryonnaires plus ou moins altérées. Mais en somme il ne signale qu’en passant la localisation possible de telle ou telle manifestation syphilitique dans le pharynx, sans leur accorder de paragraphe Spécial. Chez un sujet mort d’une cirrhose spécifique du foie, il mentionne cependant une hypertrophie remarquable des amygdales palatines et des follicules clos de la base de

1. Les rétrécissements syphilitiques de tœsophage avaient déjà été signalés par quelques auteurs, mais sans y insister.

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la langue. Sur la paroi postérieure de la gorge, il trouva plusieurs cicatrices blanchâtres.

Les lésions syphilitiques du cavum trouvèrent dans Türk, qui vulgarisa avec Czermack l’emploi du miroir, leur premier historien. Chez un homme de vingt et un ans, présentant des ulcérations du cavum, ayant contracté l’accident initial en 1861, la rhinoscopie postérieure fit voir que la voûte était ulcérée et couverte de pus.

Chez un autre malade, âgé de dix-huit ans, atteint depuis six semaines d’une perforation du voile du palais et de tuméfaction de la racine du nez depuis plus longtemps, l’emploi du miroir fit voir des ulcérations nombreuses sur la face postérieure du voile.

Vers la même époque, Martin soutenait sa thèse, à la Faculté de médecine de Paris, sur les accidents vénériens d’ apparence diphtérique, mais consistant en réalité, suivant lui, en une simple plaque dissimulée par une fausse membrane d’un blanc mat et de nature fibrineuse, comme le prouvait un examen de Robin. Elle serait entourée d’une auréole rougeâtre. Ces plaques seraient tantôt isolées, discrètes, tantôt confluentes. On les verrait surtout 'aux parties génitales de la femme, mais elles apparaîtraient aussi sur d’autres points où elles auraient été signalées par beaucoup de spécialistes. «Nous avons déjà dit que fréquemment chez l’homme, beaucoup plus rarement chez la femme, on les observait à la gorge et aux amygdales, aux gencives et surtout aux lèvres, et même au pourtour de l’anus, comme Viennois, interne à l’Antiquaille (de Lyon), l’a constaté aussi. » On les aurait vues également au col de l’utérus (Bois de Lourcy et Castilhes). Il rappelle à propos de la transmission possible de cet accident que toute lésion secondaire suin-

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tante et purulente est contagieuse comme l’École lyonnaise l’a soutenu contre Ricord. Cette idée a été défendue, dit-il, récemment par Bertrand et surtout par Fournier, et elle est généralement acceptée. Donc la diphtérite syphilitique est, au point de vue transmission, très suspecte.

Le terme de diphtérite appliqué à des lésions pseudomembraneuses manifestementsecondaires et étrangères au mal décrit par Bretonneau sous ce nom, choqua par cela même les contemporains, d’autant plus qu’on redoutait en France l’exemple pernicieux donné à ce point de vue par les Allemands (voir 4® volume), pourquoi ce mot ne signifiaitplus qu’inflammation interstitielle. Ceci fitdutort à l’excellent travail de Martin. Il resta cependant à celuici le mérite d’avoir attiré l’attention sur une lésion secondaire vénérienne mal connue et pouvant entraîner des erreurs de diagnostic d’une portée sérieuse.

C’est Diday, comme on le sait, qui a le premier décrit et constaté scientifiquement l’existence du chancre induré dans la gorge. La leçon magistrale où il a rapporté cette importante découverte a été insérée dans le bulletin de la Société des sciences médicales de Lyon. A cause de son intérêt, nous croyons devoir la rapporter ici d’une façon en partie intégrale.

«Je vais vous parler d’une lésion presque généraleqient omise par les auteurs, niée par quelques-uns, souvent, très souvent méconnue dans la pratique, et dont l’exacte notion est cependant fort utile à bien déterminer » . Cette négligence, ces omissions ne tiendraient pas cependant à ce que ces cas soient exceptionnels. « Le chancre

1. Au XVI" siècle, et plus tard aussi, quelques syphiliographes avaient entrevu vaguement le fait.'

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est-il rare ? On serait tenté de l’affirmer si l’on s’en rapportait à certains témoignages très importants, même fondés sur des statistiques irréprochables. Ainsi Fournier adressé un tableau, dans lequel, dit-il, est déterminé .avec précision le siège de tous les chancres observés en 1858 dans le service deRicord. Le nombre de ces chancres est de quatre cent soixante et onze et ne comprend pas moins de quinze sièges différents. Or, sur ce total, il ne trouve pas un seul cas de chancre de la région gutturale. Le même Fournier a publié ailleurs un relevé de soixante-dix-sept observations de chancres buccaux, ;sur lequel il ne s’en trouve qu’un de l’amygdale. Enfin dans son récent traité, Melchior Robert compte sur deux -cent sept cas observés par lui, pendant son internat vingt- •cinq à sièges extragénitaux, dont il n’y a pas un seul pour la gorge.» Cependant il n’y aurait ici qu’une apparence. <(. Conclurons-nous de là que le chancre de l’amygdale est plus rare que celuide l’anus, de la langue, de la paupière? Non ? mais que ce n’est pas dans un service d’hôpital et -surtout d’hôpital spécial qu’il faut aller le chercher. » En ■effetcette lésion vénérienne échapperait au malade par son siège profond. Quand les symptômes pharyngés réactionnels surviennent, il les attribuerait à tout autre cause qu’à des rapports qu’il a dû croire sans danger, « que. d'ailleurs il a eu le temps d’oublier, puisqu’ils remontent à quinze jours pour le moins, au moment où ce chancre peut •commencer à lui occasionner quelques incommodités sensibles. » Quant au diagnostic il comporterait des difficultés.

« Je dois convenir que le chancre aniygdalien est très difficile à reconnaître d’après les seuls signes objectifs. Dans cette région, une ulcération peut provenir de beau-

coup de causes morbides différentes. La sécrétion liquide ne séjourne point à la superficie, l’induration est presqueimpossible apercevoir par le toucher, enfin la non-inoculabilité (chez le malade) n’est qu’un signe commun à toutes, les ulcérations primitives ou secondaires, vénériennes ou. non vénériennes, si communes de cette régiop.

« Cependant dans les antécédents des malades on trouve un mal de gorge accompagné de certains caractères, les soupçons prennent plus de force et peuvent,, dans quelques cas, équivaloir presque à une certitude.

« Ainsi et pour grouper ces caractères dans un ensemble aussi persuasif que possible, on comprend qu’il restera peu de doute au médecin sur la nature chancreuse de l’angine qu’un syphilitique accuse dans ses. antécédents ; si cette angine a commencé quinze jours ou trois semaines après des rapports qu’il avoue suspects ou malsains ; s’il n’était pas habituellement sujet aux angines ÿ si la douleur a été unilatérale; si elle a duré de trois ou quatre semaines ; si, quoique intense, elle n’a pas suscité de réaction fébrile ; si elle s’est accompagné d’adénopathie localisée à la région sous-maxillaire correspondante ; si les symptômes de syphilis ont débuté six ou huit semaines après le commencement de cette angine enfin s’il n’avait eu, en temps utile, aucun autre chancre dans d’autres parties.

« Il n’est certes pas besoin de toutes ces circonstances, réunies pour faire une présomption qui suffise aux besoins de la pratique ».

Reumont {Beitrâge zur Pathologie und Thérapie des-constitutionnellen Syphilis nach Erfahrungen bel der Achener Thermalcur. Erlangen, 1864) déclare que les localisations à la gorge ont été les manifestations les

plus fréquentes de la syphilis constitutionnelle, au moins d’après ce qu’il a pu observer. Sur deux cent cinquante malades observés à ce point de vue, cent cinq, soit 72 °/o en étaient atteints. Son pourcentage, dit-il, est donc semblable à celuid’Engelsted (44, 7 ; °/(,) s’il avait fait entrer en ligne de compte l’érythème qui accompagne si fréquemment les plaques et les ulcères syphilitiques, la proportion, affirme-t-il, aurait été encore plus élevée, mais il considère cette rougeur, ainsi que le catarrhe concomitant, comme un simple phénomène d’irritation et non comme un symptôme spécifique ; il ne regardera comme tels que les taches blanches, les plaques muqueuses, les ulcères et une lésion tout à fait spéciale de la langue. En général ces altérations morbides de la cavité bucco-pharyngée coïncideraient avec des manifestations syphilitiques sur d’autres points de l’économie, notamment du côté de la peau et des ganglions, mais, dans onze cas, les lésions syphilitiques se montrèrent exclusivement du côté de la gorge. Quant à l’époque d’apparition, elle a varié de quelques mois à vingt années. Le diagnostic d’avec les processus de nature banale ou d’origine mercurielle serait souvent fort difficile. La cure thermale avec les eaux d’Aix-la-Chapelle serait alors d’un précieux secours.

Comme Engelsted, Reumont sépare des plaques muqueuses ce qu’il appelle les taches blanches de la langue, des joues et de la commissure des lèvres. Cependant il avoue qu’il pourrait bien s'agir ici simplement d’un stade peu avancé des plaques muqueuses C ainsi que cela pouvait s’observer du côté de la langue. 11 les a observées douze fois sur deux cent cinquante cas, soit 45 ° j Trois

1. Il doit s’agir de formes peu saillantes, ou même érosive.«, ou de pigmentations consécutives aux plaques.

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fois, elles parurent être l’unique symptôme de la syphilis; dans les autres cas, elles coïncidaient avecdes gonflements ganglionnaires, avec des plaques muqueuses, avec des syphilides cutanées, etc.

Les plaques muqueuses furent observées trente-neul fois par Reumont, sur deux cent cinquante cas, soit dans une proportion de 15,5 °/o, dont vingt-six fois avec tuméfaction légère des ganglions, treize fois avec des syphilides cutanées papulo-squameuses, quatre fois avec des condylomes, quatre fois avec des troubles nerveux, quatre fois avecdes ulcérations. Elles se montrèrent vingt fois sur la langue, douze fois sur les lèvres, huit fois sur le voile, quatre fois sur les amygdales, dix fois sur d’autres parties que la bouche.

Les ulcères vénériens de la cavité bucco-pharyngienne furent observés trente-deux fois sur deux cent cinquante cas, soit dans 13 °/b des faits étudiés. Reumont les a notés huit fois sur des amygdales plus ou moins hypertrophiées ; six fois sur la paroi latérale pharyngée ; six fois sur la paroi pharyngée postérieure, cinq fois sur le voile, cinq fois sur la langue, quatre fois sur le palais osseux, quatre foissurleslèvres ; treize fois ils coïncidaient avec de la tuméfaction ganglionnaire ; dix fois avec de la syphilidepapulo-squameuse ; quatre fois avecdes troubles nerveux ; quatre fois avec des affections ulcéreuses du nez, quatre fois avec de la pharyngite, avec des ulcères laryngés ; deux fois il y avait alors ulcère de la paroi postérieure. Leur aspect serait le suivant : fond très excavé d’ordinaire, bords à pics, en zigzag, décollés. Pour les parties les plus antérieures de la bouche, il s’agirait presque toujours de plaques muqueuses envenimées et prenant une allure rongeante.

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L’auteur insiste sur les caïa/Wies très tenaces

qu’il aurait observés chez les individus entachés de syphilis. La forme la mieux connue jusqu’ici serait l’érythème qu’il a observé dans douze cas, soit 11 environ. Il y avait coïncidence habituelle de coryza et d’ulcères syphilitiques, lésions d’amygdales, syphilides papulo-squameuses, engorgement ganglionnaire. Dans un cas resté longtemps douteux, le diagnostic putêlre fait parl’apparition de quelques papules crùstacées surla cuisse. La couleur des parties atteintes serait d'un rouge luisant et comme cireux sur le voile, les piliers, les tonsilles, la paroi postérieure du pharynx. Parfois on aperçoit aussi, dit-il, çà et là quelques veines dilatées ou même quelques granulations. La muqueuse paraît sèche. Parfois le mal serait cantonné exclusivement à la paroi postérieure du pharynx, ainsi qu’il l’a constaté chez quinze sujets, le mal pouvant alors passer pour de la véritable pharyngite. Il y a sensation de dysphagie légère, mais surtout de sécheresse, de telle sorte que les patients feraient de fréquents mouvements de déglutition à vide. La voix est souvent enrouée, comme cassée et, en tout cas, fatiguée. Sixfois, le nez étaitpris en même temps (coryza, ulcère, lésion des os propres du nez). Cette localisation excessive serait un des attributs de la syphilis constitutionnelle tardive, c’est-àdire se montrant un assez grand nombre d’années après l’accident initial. Le mercurialisme paraît à Reumont un des facteurs de cette manifestation gutturale syphilitique. L’iode et les eaux sulfureuses d’Aix-la- Chapelle l’ont toujours fait promptement disparaître.

Galligo [Trattato teorico pratico, Firenze, 1864, 3® édition) admet que les manifestations gutturales peuvent exceptionnellement être très précoces et survenir lors-

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que l’accident initial n’est pas encore cicatrisé; mais d’ordinaire elles ne surviendraientpas avant la sixième et le plus souvent même avant la dixième semaine. On pourrait les observer au cinquième ou sixième mois et même bien -plus longtemps après, surtout en ce qui concerne les -plaques muqueusesdes amygdales. La gomme, lésion caractéristique de la syphilis tertiaire, n’y serait pas rare. Comme Diday et Rollet, il est persuadé de la contagiosité des accidents secondaires. Il admet pour ceux-ci les formes suivantés dans la gorge : érythème, papule, ulcère, tubercule, macule.

L’érythème le plus souvent précoce seraitparfois tardif. -La rougeur se montre plus ou moins étendue, uniforme, parfois en îlots, occupant surtout les piliers, l’amygdale, la partie supérieure de la paroi postérieure du pharynx. -Cette rougeur s’accompagnerait chez certains sujets de -prurit. Quelques individus présenteraient un granulé caractéristique sur la partie supérieure delà paroi posté- -rieure du pharynx. Ces granulations apparaîtraient sur une muqueuse auparavant saine en guise d’accidents secondaires, précédantparfois ou suivant l’érythème et s’accompagneraient souventd’un peudedilatation des veines. Elles pourraient être au nombre de 4, 5, 6, 10; leur teinte serait rosée ou d’un brun sombre, ou grisâtre. Elles disparaîtraient ensuite. Quoique l’auteur n’ait vu ce granulé que chez des individus atteints de syphilis secondaire, il n’ose cependant affirmer tout à fait sa nature vénérienne.

Galligo rappelle, à propos de l’érythème produisant ce -qu’on appelle l’amygdalite chronique syphilitique, les - renseignements qu’ont fourni Swediaur, Ricord, Bassereau. Vincenzo Tanturri aurait bien mis en relief l’état qu’il dénomme hypertrophie indolente des amygdales,

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affection qu’il distingue nettement de Tiingine syphilitique. Cette augmentation du volume tonsillaire a été, dit Galligo, assez bien décrite par Swediaur. L’auteur l’a constaté bien souvent; mais, dit-il, comme elle est indolente, les malades n’y font pas attention et elle passe inaperçue. Ce serait un des phénomènes les plus précoces de la syphilis constitutionnelle pouvant succéder par exemple h l’érythème guttural. Galligo compare nettement cette hypertrophie amygdalienne à l’engorgement ganglionnaire ; ce qui ne doit pas étonner, dit-il, étant donné l’analogie de structure et de fonction qui existe entre ces organes. Cette tuméfaction pourrait être unilatérale ou bilatérale ; mais, dans cedernier cas, les tonsilles n’ont pas toujours la même grosseur. Sur vingt-deux cas, deux fois le symptôme existait des deux côtés et vingt fois se montrait d’un côté seulement. La glande était indurée et ulcérée avec pléiade ganglionnaire ; celle-ci ne manqua que chez un seul des malades observés à cepoint de vue. Il aurait noté que l’engorgement ganglionnaire est le plus souvent en raison inverse de l’hypertrophie tonsillaire. Enfin, suivant cet auteur cette tuméfaction amygdalienne pourrait servir au diagnostic dans certains cas douteux de syphilis constitutionnelle.

Les plaques muqueuses ne seraient pas des tubercules plats, mais bien des papules plates, comme leveutBassereau ; carelles seraient des manifestations précoces etnon tardives ainsi que le tubercule. Décrites par Massa, Fallope, Forestus, puis par Ricord, Bavasse, Develle, Basse reau, Galligo les dépeint d’après Robert; très précoces, elles pourraient se produire, suivant quelquesuns, indépendamment de la syphilis. Ainsi le professeur Théry déclare a que le tubercule muqueux

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n’appartient ni de loin, ni de près à la syphilis. » On les verrait en effet principalement chez les sujets qui ont peu de soin de leur personne. Mais parce que les causes irritatives jouent un rôle évident dans leur production, il n’en serait pas moins vrai, suivantGalligo, que leur nature est franchement vénérienne ; car il les a bien souvent observées chez des individus très soigneux, avec un siège principalement génital, puis bue. cal. 11 ne pense pas, avec Deville et Davasse, que la femme y soit plus sujette que l’homme. La description de ces plaques est faite d’une façon très minutieuse, suivant les auteurs français, notamment d’après Ricord, Bassereau, Deville, Davasse. Gomme le maître de l’école du Midi, il nie la contagion de la plaque, malgré le fait contraire publié récemment par Amédée Paris {Gazette des hôpitaux, 1863). Il note la tendance aux récidives des cas de syplîilides muqueuses, leur ténacité, leur évolution, leurs symptômes en général. On les observerait, dit-il, principalement sur le voile, sur les piliers, les amygdales, sur la luette. Elles provoqueraient de la dysphagie, de la brûlure et de la sécheresse du gosier. Souvent ce serait de simples taches analogues h celles produites par le nitrate d’argent. Suivant Bassereau et Robert, elles ne dépasseraient jamais le pilier postérieur ; mais, chez un officier de l’armée italienne, l’auteur a vu une plaque muqueusebien nette siégeant à la partie supérieure de la paroi postérieure du pharynx, coïncidant avec des déterminations semblables du côté de l’amygdale et de la langue. L’engorgement ganglionnaire manque, suivant la plupart des auteurs ; ceux-ci baseraient leur diagnostic sur les caractères objectifs, les symptômes concomitants, les commémoratifs.

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Les syphilides ulcéreuses secondaires se montreraient dans la gorge, sur toute l’étendue de l’isthme. Au niveau des piliers et les amygdales, le mal est précédé par une rougeur érythémateuse ou par une plaque muqueuse. Les tissus sont indurés, épaissis, notamment du côté de la tonsille, ou bien celle-ci prend un aspect végétant. L’auteur rappelle que les phénomènes sont ceux d’une amygdalo-pharyngite, parfois avec abcès rétropharyngiens, comme dans les cas récents de Verneuil. Ces accidents ulcéreux s’accompagneraient parfois d’une adénite consécutive bien décrite par Rollet, mais qui ne serait pas d’aspect syphilitique ; car elle paraît être de nature vulgaire(inflammatoire par irritation).

Galligo signale les gommes du voile du palais, des tonsilles, mais sans leur consacrer de chapitres spéciaux, de telle sorte qu’on est obligé de chercher les renseignements assez succincts et de seconde main qu’il donne sur ces sujets dans différentes parties de l’ouvrage.'

Dans son traité, Melchior Robert rappelle que les syphilides gutturales ont été englobées longtemps sous l’appellation très vague d’ulcères vénériens et que ces lésions sont les analogueé de celles de la peau, leur morphologie tenant à des causes qu’il expose longuementL & L’érythème, la papule, la pustule et le tubercule avec leur forme cerclée, annulaire, peuvent, avec une attention minutieuse, y être découverts. Quant à l’aspect particulier sous lequel elles se présentent ici, il résulte de facteurs multiples qu’il est important de bien analyser. D’abord la structure et la fonction des muqueuses qui les rendent plus accessibles et plus aptes aux congestions, l’humidité permanente des surfaces, humidité qui s’op-