Sauf quand elle s’ulcère

qui lui fut donnée par Bassereau; une papule, en effet, n’est jamais déprimée au centre et relevée sur les bords; elle ne fournit pas de sécrétion qui se concrète pour former une croûte enchâssée par un bourrelet circonférentiel. Voilà pour les caractères objectifs. Mais, en outre, une première poussée de syphilide papuleuse, comme nous l’avons expliqué plus haut, est toujours et forcément disséminée lorsque le malade n’a pas encore pris du mercure, tandis que, dans les mêmes conditions, l’éruption de plaques syphilitiques peut être circonscrite. Quant à l’opinion de Hunter, qui considérait la plaque muqueuse comme la papule des muqueuses, il suffit pour la réfuter de faire remarquer que la plaque muqueuse existe avec tous ses caractères sur le tégument cutané. Je regarde comme très probable que la plaque syphilitique a son siège dans le conduit excréteur des glandes sudoripares, idée que j’essayerai de développer à propos de l’histoire particulière des plaques syphilitiques. »

Plus loin, dans ses considérations sur la syphilis tégumentaire et à propos de la classification des syphilides don- • nées par Hardy en 1858, il reprend : « De même quand il s’est agi de plaques muqueuses, cette lésion spéciale à la syphilis et sans analogue dans les autres classes d’affections cutanées, il a fallu, bon gré, malgré, la rattachera une des formes élémentaires admise par Willan, et la faire rentrer dans les cadres établis par cet auteur. J’espère vous prouver dans un instant que, par toutes les particularités de son histoire, la plaque muqueuse mérite réellement une place à part dans le tableau des éruptions syphilitiques. » Il en fait l’élément spécifique de la vérole, toutes les autres syphilides n’étant que des éruptions communes se rencontrant dans la syphilis, mais aussi

LÉSIONS INFLAMMATOIHES NODULAIRES

dans d’autres maladies de la peau. Voici ce qu’il dit sur les accidents secondaires de l’affection qu’on observe du côté de la muqueuse pharyngée. « Ces accidents, que je me bornerai à énumérer, consistent dans une rougeur particulière de la muqueuse delà voûte palatine, du voile du palais, de l’isthme du gosier, rougeur qui s’accompagne de phénomènes légers d’angine, et quelquefois aussi d’un peu d’enrouement quand la muqueuse laryngienne est atteinte.

(c En même temps que cette rougeur, on aperçoit souvent sur les surfaces hypérémiées des ulcérations superficielles recouvertes de débris épithéliaux blanchâtres.

« Notons aussi les plaques muqueuses qui ont une prédilection marquée pour la muqueuse buccale et l’isthme du gosier. Leur présence a une grande importance au point de vue du diagnostic puisqu’elle permet d’affirmer, sans craintes d’erreur, l’existence de la syphilis. Quant aux ulcérations profondes se propageant jusqu’aux os, qu’on a l’occasion d’observer du côté delà voûte palatine, elles n’appartiennent pas à la période qui nous occupe. »

Tout autre est l’importance delà partie de l’ouvrage de Lancereaux réservée aux affections syphilitiques de la bouche et du pharynx. Quel que soit l’intérêt de l’étude qu’il consacre auxsyphilides secondaires de cette cavité de l’économie, nous n’insisterons ici que sur les lésions tertiaires du pharynx, qui constituent certainement la contribution la plus originale apportée par l’auteur à la connaissance des lésions gutturales d’origine vénérienne. Ilinsiste sur 1 analogie remarquable qu’il y a entre les manifestations tertiaires de la gorge et celles de même nature que l’on rencontre du côté delà peau. « De, même que les lésions primitives ou secondaires de la bouche et du pharynx

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diffèrent à peine du chancre et des éruptions cutanées, de même les affections tertiaires de ces parties ont la plus, grande analogie avec celles delà peau et du tissu celluloadipeux. Cette analogie qui nous a frappé, n’avait pas, du reste, échappé aux observateurs. En effet, pas de différences notables, ou dans la constitution de la lésion élémentaire suivant que l’un ou l’autre tégument se trouve affecté, mais variabilité dans la marche, tenant surtoutàlanon identité de la membrane. Le voile du palais, la voûte palatine, la langue, le pharynx, les amygdales, tel est le siège ordinaire de ces affections . qui se présentent sous des aspects variés et qui apparaissent à des époques parfois un peu différentes. Plus précoces, les unes, sous forme d’ulcérations plus ou moins profondes, sont assimilables au rupia et au tubercule de la peau ; plus tardives, les autres se rapprochent plutôt des- gommes du tissu cellulaire sous-cutané. » Celles-ci seraient de petites tumeurs arrondies, généralement développées dans le tissu cellulaire sous-muqueux, cc Fermes et mobiles à leur naissance, ces productions, à mesure qu’elles vieillissent, deviennent moins consistantes, plus molles, altèrent la muqueuse qui les recouvre, se font jour à l’extérieur et disparaissent, non pas comme le ferait une collection purulente, mais plutôt à la façon d’une escarre; l’ouverture s’agrandit, le produit morbide ramolli est peu à peu éliminé ; il reste un ulcère qui se couvre encore de bourgeons de mauvais aspect; la cicatrisation se fait enfin, mais d’une façon toujours très lente.

f< La paroi postérieure du pharynx est le siège le plus ordinaire de ces lésions. Le périoste peut en être le point de départ ; Boyer a vu une tumeur gommeuse développée au devant de la colonne vertébrale perforer la

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paroi du pharynx. L’ulcération n’est pas cependant la terminaison obligée de ces productions ; sous l’influence d’un traitement approprié, elles peuvent se résorber sans laisser la moindre trace de leur existence, si ce n’est une légère dépression. En dehors de cette circonstance, elles ont en général une durée très longue et on les a vues, dans certains cas, conduire à des erreurs graves les hommes les plus autorisés dans la matière. Je me souviens, dit Maisonneuve (leçon de clinique sur les maladies cancéreuses), d’un malade que Blandin avait soumis à une opération des plus graves pour une tumeur du pharynx qu’il croyait être un cancer encéphaloïde et qu’il avait crue telle, même après l’examen anatomique de la tumeur. Après une guérison qui dura six mois, le mal récidiva et fit bientôt des progrès si rapides, que Blandin le considéra comme absolument incurable. Cet homme fut envoyé à Bicêtre dont j’étais alors le chirurgien en chef. Une énormetumeur occupait la régionlatérale gauche du cou et toute la région parotidienne ; elle pénétrait dans le pharynx, déprimait le voile du palais et menaçait le malade de mort par asphyxie. L’iodure de potassium fut administré à la dose de 1 gramme par jour et en moins de six semaines la tumeur disparut sans laisser de trace.

« Cette méprise, reprend Lancereaux, ne doit pas étonner ; le cancer est l’une des aiBfections avec lesquelles on confond le plus facilement les productions gommeuses; dans l’espèce, les caractères différentiels ont déjà été indiqués plus haut ; j’ajouterai cependant que la tumeur cancéreuse n’est pas aussi bien circonscrite que la gomme, qu’elle est moins libre, moins mobile au milieu des tissus ambiants, et, contrairement à' cette dernière, le plus souvent accompagnée d’une modification des ganglions

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correspondants. Les abcès rétropharyngiens se distinguent de leur côté, ceux qui sont aigus par des phénomènes inflammatoires à leur début, les autres, c’est-àdire les abcès froids, par une mollesse et une véritable fluctuation dès le premier moment de leur apparition.

« A ces ulcérations succèdent en général des cicatrices profondes, blanchâtres, plus ou moins irrégulières, et, dans quelques cas, des adhérences des parties voisines. C’est ainsi que nous avons vu chez un malade qui succombait, à cinquante-neuf ans, à une syphilis viscérale, le voile du palais en partie détruit et adhérent à la paroi • postérieure du pharynx. Coulson, Sigmund ont rapporté des faits du même genre. Dans ces conditions, surviennent quelquefois le tiraillement des parties voisines et l’atrésie des cavités au point de gêner considérablement les fonctions de la' phonation et de l’audition. La présence de ces altérations est d’une grande importance diagnostique relativement aux manifestations syphilitiques des viscères qui, sans elles, pourraient plus souvent encore passer inaperçues. Les lésions profondes de la gorge et du voile du palais sont, en effet, relativement fréquentes dans les affections cérébrales syphilitiques, puisqu’elles sont notées par Virchow trois fois et quatre fois dans le nombre des faits qui nous sont personnels.»

Lasègue, dans son Traité des Angines, fait des lésions gutturales de la syphilis une étude qui est, comme d’habitude, très circonstanciée et très clinique, profitant' des travaux contemporains qui venaient compléter d’une façon si heureuse les notions transmises par Hunter, Bell et par Babington.

A l’érythème, aux ulcères syphilitiques de Boyer et de - quelques autres, il substitue, avec Baumès l’idée d’une

360* LÉSIONS inflammatoihes nodulaires

analogie complète avec les syphilides cutanées comme l’on commençait du reste à le soutenir (Bazin). «Je me suis appliqué, dit-il, à décrire les espèces de syphilides gutturales plus soigneusement peut-être qu’on ne l’a fait jusqu’ici, et à montrer que là, comme dans tant d’autres maladies, la membrane muqueuse de la gorge est l’éi^MfvaJent pathologique de la peau ; quelque imparfaite que soit la tentative, elle ne sera pas inutile si elle a pour résultat de remplacer par des données positives des généralités. On a pris l’habitude, et c’est une très grande faute, de traiter l’angine syphilitique comme si elle représentait une unité, tandis qu’on s’ingéniait à multiplier les espèces de syphilides cutanées. Il faut admettre et reconnaître autant de syphilides de la membrane muqueuse qu’il y a « d’éruptions de la peau ». En outre de cette idée de la polymorphie des lésions gutturales, déjà entrevue par quelques syphiliographes, mais sur laquelle ils n’avaient peut-être pas beaucoup insisté, Lasègue a rendu un autre grand service, celui de combattre avec énergie ce terme commode, mais très vague, d’ulcère véné- ' rien de la gorge, pour lui substituer des entités anatomiques beaucoup plus précises, principalement lagomme, dont l’importance était déjà fort grande, grâce aux travaux des histologistes contemporains. Ici du moins, Lasègue avait parfaitement raison de conclure que l’ulcère ne constitue 'en somrne qu’une des phases d’un processus morbide dont trop souvent l’ensemble échappe. « Toutes les fois qu’on adopte pour une classe de lésions, quel que soit le tissu qu’elles occupent, la dénomination d ulcérations ou d’ulcères, on peut affirmer d’avance qu'il s’agit d’un type provisoire, et qui appelle de nouvelles recherches. L’ulcération n’est qu’un des termes

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de l’évolution ; j’accorde qu’il soit le plus durable ou le plus dangereux, mais l’étude anatomo-pathologique d’une altération ne se fait pas avec son pronostic.

(( En se bornant à constater et à décrire la période ulcéreuse, on passe outre à ses antécédents qu’on n’a pas eu l’occasion où la précaution d’observer, et on ne prend même pas le soin de signaler cette lacune. Il en résulte que l’ulcération, supposée née d’emblée, représente la totalité de la lésion dont elle n'est en réalité qu’un des temps.

« Plus on avance dans la notion positive des maladies et de leur développement, plus la classe autrefois si compréhensive des ulcères va s’amoindrissant. Il suffit de prendre pour exemple la pathologie utérine et la dermatologie, d’où le nom même d’ulcère a depuis longtemps disparu. En rapportant ainsi l’ulcération à l'affection primitive originelle dont elle représente un degré, un processus obligé ou même une complication incertaine, on a rétdisé un énorme progrès.

« Avant d’aborder l’étude des ulcérations de la gorge, il est nécessaire de s’entendre sur la dénomination. Les auteurs ont confondu sous le nom d’ulcère des lésions de toute espèce, quand ils n’ont pas pris pour des pertes de substances les anfractuosités des amygdales. Le nom d’ulcération doit être réservé aux états pathologiques caractérisés par une de.struction plus ou moins profonde de la membrane muqueuse, affectant en général une forme arrondie à bords tranchés^ et par conséquent représentant une lésion bien limitée sur la membrane à peu près saine. Ainsi comprise, la définition exclut les simples érosions épithéliales, qu’elles soient ou non recouvertes de produits plastiques ou puru-

LÉSIONS INFLAMMATOIRES NODULAIRES

lents, qu’elles simulent ou non une perte de substance qui n’est qu’apparente. L’ulcération répond, à quelques degrés, à l’idée d’un sphacèle, d’un arrêt de circulation capillaire, tandis que les lésions superficielles que j’élimine s’expliquent par un tout autre processus pathologique. Les plaques muqueuses ne sont pas ulcérées, même quand l’épithélium ne les recouvre plus, les pustules béantes ne rentrent pas davantage dans la définition admise d’ailleurs par les médecins. » Cependant il restitue plus loin aux ulcérations gommeuses tertiaires une valeur clinique sinon théorique ; ce qui est non une inconséquence, mais la reconnaissance très exacte des choses comme elles se passent en réalité, le médecin ayant rarement l’occasion d’observer l’élevure (tubercule ou gomme) qui a précédé la perte de substance.

Lasègue insiste aussi beaucoup sur le caractère spécial des lésions, qui leur donne en général un aspect presque pathognomonique, très précieux pour le diagnostic. Il y avait certes progrès à admettre que la vérole a des allures spéciales sur la gorge aussi bien que sur la peau, Lasègue se rattache franchement à cette opinion, qu’il s’efîbrce ‘âvec beaucoup d’insistance à faire prévaloir, tout en ne niant pas les réactions, inflammations consécutives, que déterminent souvent les lésions syphilitiques. Il leur fait même la part assez large et explique ainsi l’aspect assez confus de certaines manifestations gutturales vénériennes à la fin de leur évolution.

Éli minant, ainsi qu’il l’annonce, les accidents primaires, Lasègue avait entrevu, comme l’école du Midi, l’importance fondamentale de la division des accidents, consécutifs à l’infection primitive, en secon-

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daires et en tertiaires, que Ricord avait établie et défendue d’une façon si magistrale. A propos des premiers, il ne manque pas de mettre en plein relief l’intérêt très grand qu’a le clinicien à connaître les manifestations gutturales de la vérole, en présence de l’insignifiance fréquente ou même de la nullité des éruptions cutanées. « Non seulement, elles n’appartiennent pas aux manifestations ultimes ou aux anomalies, mais elles peuvent devancer toute autre éruption i. Avertissant le malade par des sensations douloureuses, elles n’échappent pas à son observation, à la manière des éruptions indolentes de la peau que le médecin découvre si souvent avant qu’on songe à le lui signaler. Enfin il se peut que, pendant un laps de temps plus ou moins long, les lésions de la gorge soient l’unique expression de l’état constitutiqnnel ». D’autrepart, l’inspection en seraitfacile. «Il n’en est pas ainsi des angines visibles, dont on suit aisément l’évolution et qui sont aussi accessibles à la vue que l’exanthème cutané, et qui ne sont rien moins qu’un accident exceptionnel ». Niant résolument l’angine syphilitique que rien ne distinguerait de l’angine commune 2, Lasègue se borne à distinguer deux variétés d’accidents gutturaux secondaires proprement dits : l’érythème très semblable à celui de la rougeole et la plaque muqueuse, papule à laquelle son siège sur le revêtement interne et sa nature vénérienne ont donné un aspect si spécial et si pathognomonique qu’on ne retrouve rien de semblable en dehors de la vérole, ainsi que Lasègue a bien soin de

1. Nous avons déjà insisté sur la priorité que Lasègue tend à donner aux manifestations pharyngées dans toutes les maladies éruptives.

2. C’était l’opinion de Troja. Nous venons de voir que des auteurs récents, tels que Niemeyer et Rollet, admettaient en partie cette idée partagée par beaucoup d’anciens syphiliographes.

LÉSIONS INFLAMMATOIBES NODULAIBES

le faire ressortir Il tend même, pour ces motifs, à y voir oin élément éruptif spécial qui n’a plus avec la papule ■que des rapports assez éloignés. « Il existe, dit-il, parmi les affections éruptives de la peau d’origine vénérienne, •une production toute particulière et dont on pourrait dire qu’elle est la plus spécifique de toutes, je veux parler des plaques muqueuses, signalées et décrites par les auteurs avec des caractères invariables, quoique sous des noms différents. Tandis que les autres éruptions : ■roséole, vésicule, bulles, etc., ont leur correspondant dans la pathologie cutanée non syphilitique, et qu’elles expriment des dyscrasies multiples, la plaque muqueuse appartient en propre à la syphilis. Quelle que soit l’évolution anatomique qu’on suppose, qu’on la considère ou non comme une papule dégénérée il n’en est pas smoins vrai qu’elle se comporte autrement que les éruptions papuleuses dont on la rapproche. Même, à son début, avant que la surface soit érodée et ait revêtu l’aspect de membrane muqueuse qui lui a valu son nom, ôlle se distingue par des caractères tranchés, à ce point •que la confusion est réellement impossible. Rattacher les plaques muqueuses à des éruptions dont elles' s’éloignent par tant de côtés, me paraît plus nuisible -qu’utile. C’est surtout quand il s’agit de classer les éruptions des membranes muqueuses qu’il importe d’assigner à ces plaques la valeur d’une espèce et d’éviter ainsi une des causes qui ait le plus contribué à rendre •confuse la description des angines syphilitiques ».

1. C’était, comme on vient de le voir, l’opinion de Bazin. Consulter aussi ce que dit ce dernier sur les analogies avec d’autres éruptions -syphilitiques.

2. Gullerier avait identifié avec les papules toutes les éruptions véné- 'TÎennes. Fournier, pour la plaque, montrera qu’il n’en est rien.

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Lasègue décrit avec soin la morphologie des plaquesmuqueuses du voile et de celles des amygdales ; celles-ci, à cause de l,a présence des cryptes tonsillaires, seraient non seulement différentes d’aspect, mais encore d’une durée beaucoup plus grande, le mal trouvant à se cantonner dans les cavités de cette dernière et à échapper ainsi aux causes qui tendraient à enrayer son évolution L « Les plaques plus ou moins nombreuses, de dimensions variables, ont à peu près le même aspect, qu’ellesoccupent les piliers, le voile du palais ou la luette. Il n’en est pas ainsi, quand elles se fixent sur les arnygdales ; mais les différences tiennent bien plus à la structure desamygdales qu’au mode d’évolution de la lésion syphilitique. Au lieu de porter sur une surface lisse comme le voile du palais, les plaques muqueuses se développent là sur des organes souvent anfractueux, bosselés, inégaux, présentant des excavations irrégulières qu’il n’est pas rare de confondre avec des ulcérations, La sécrétion vicieuse n’est détergée par la salive que sur les portions saillantes, elle s’accumule dans les cryptes, se rassemble sous les brides cellulo-muqueuses ; elle s’épaissit dans les orifices des glandes où elle séjourne. Non seulement les boissons, les aliments n’entraînent pas les produits de sécrétion ainsi protégée, mais il est difficile d’atteindre toutes les profondeurs par les gargarismes ou les cautérisations. Aussi les plaques muqueuses tonsillaires sont celles qui offrent le plus de diversités ~ et qui sont le plus durables. C’est sur les amygdales surtout qu’on voit les

1. Cette remarque est absolument justifiée par l’étude attentivedes faits. Les syphilides cryptaires sont remarquablement tenaces d’habitude.

2. C’est à cause de cette polymorphie que l’Ecole de Fournier admettra des espèces différentes.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES NODULAIRES

plaques muqueuses, qu’on pourrait croire à peu près guéries, repulluler au bout même de plusieurs mois de répit et donner lieu à des angines d’une durée presque illimitée »

« La présence irritative des plaques modifie à la longue assez profondément l’arrière-gorge, région complexe, très vasculaire, soumise à de nombreuses modifications pathologiques ; elle subit des lésions secondaires qui interviennent à titre de complications. L’inflammation consécutive se développe ; elle devient l’occasion de phlegmasies localisées dans les divers éléments du tissu muqueux; les appareils glanduleux se congestionnent, leur sécrétion est altérée, on voit apparaître des points blanchâtres à aspect éruptif ; la luette s’œdématie, le voile du palais perd plus ou moins de sa mobilité. Néanmoins, la fluxion inflammatoire se propage rarement ; elle n’atteint ni les fosses nasales, ni les trompes, et, par ce seul fait, elle s’éloigne des angines catarrhales diffuses qui sont moins étroitement limitées.

« Les ganglions participent à la maladie ; ils deviennent douloureux, ils augmentent de volume, et on constate leur accroissement comme on a constaté l’hypertrophie des ganglions situés en arrière du sterno-cléido-mastoïdien, déterminés par les croûtes de la tête 2.

« A son maximum d’intensité, la plaque muqueuse de la gorge est d’un diagnostic facile. Il n’en est ainsi ni à son début, ni à sa période de déclin. Au début, l’angine

1. Fournier vient de démontrer, dans un ouvrage récent, que les plaques gutturales peuvent survenir au bout de cinq, six, huit et même dix ans, c’est-à-dire en plein tertiarisme.

2. Ainsi se trouve élucidée la question très discutée de savoir si les syphilides secondaires produisent de l’adénite. Non, si elles sont à l’état de pureté. Oui, si elles se compliquent d’un élément inflammatoire (infection secondaire).

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à plaques muqueuses est aisément confondue avec les espèces catarrhales, et le jugement ne se fait en général qu’à l’aide d’autres symptômes concomitants ou de l’anamnèse

(f II existe à cette époque une cause d’erreur qu’il importe de mentionner. J’ai déjà noté que, chez beaucoup d’individus, les piliers antérieurs sont le siège d’une rougeur toute pai-ticulière et présentent comme deux surfaces lisses ayant à peu près la forme de croissants. Les plaques muqueuses viennent souvent se fixer sur ces points ; mais on peut, et je signale le fait pour avoir eu plus d’une occasion de le constater, on peut s’abuser en prenant ces surfaces lisses pour des plaques muqueuses commençantes.

« Le jugement est bien plus délicat à la phase du déclin . Longtemps après que les plaques ont disparu, ou spontanément, ou sous l’influence de la médication, la gorge reste enflammée, rouge, douloureuse par intervalles. La convalescence est le plus souvent presque aussi longue que la maladie. Si on est appelé à cette époque, on réussira encore avec une suffisante attention à reconnaître la nature du mal. La membrane muqueuse garde un aspect pointillé, rugueux, sans analogue, prédominant aux points qui ont été le plus affectés. Je n’insiste pas néanmoins sur ces caractères toujours douteux et presque impossibles à traduire ».

Sous le titre d’angines tertiaires, Lasègue englobe non seulementla gomme, mais encore d’autres éruptions qui se voient bien plus rarement sur la gorge (où elles sont, il fautledire, exceptionnelles) que sur la peau. Désirant

1. Doqc Lasègue reconnaît lui-même, d’une façon implicite, que les -lésions peuvent avoir l’allure d’une réaction vulgaire.

368 LÉSIONS INFLAMMATOIRES NODULAIBF.S

calquer pour ainsi dire sa description des alTections gutturales sur celle des affections cutanées, il ne pouvait manquer ici au plan qu’il s’était imposé, aussi s’est-il exprimé ainsi au début du paragraphe consacré aux manifestations de la syphilis sur l’isthme et le pharynx.

« Les éruptions cutanées peuvent être partagées, d’après leurs caractères anatomo-pathologiques, dans les catégories suivantes : 1“ érythème roséolé ; 2“ papules ; 3“ vésicules et pustules, 4® bulles; 5° squames; 6° tubercules. Il ne saurait entrer dans mon plan de discuter les objections que peut soulever cette classification admise, sauf quelques variantes, par la plupart des médecins. En l’appliquant aux éruptions syphilitiques de la gorge, je me bornerai à établir quelques données essentielles ».

Cette tendance àl’identification, plusou moinsjustifiable suivant les cas, a eu ici du moins le mérite de nous conserver quelques remarques curieuses sur des éruptions gutturales trop peu connues généralement.

« Les éruptions bulleuses de la gorge sont extrêmement rares, si j’en juge par mon expérience. Je n’ai qu’un fait très concluant de rupia syphilitique survenu chez une jeune fille en traitement à Lourcine. La malade^ d’une constitution lymphatique, âgée de dix-neuf ans, ne savait à quelle date remontaient les accidents primitifs dont elle ne s’était pas aperçue. Elle était entrée à l’hôpital pour une blennorrhagie et avait déjà subi un court traitement à la suite d’une roséole guérie. Un mois après son entrée, elle se plaignit de mal de gorge. A l’examen direct, on constatait au-dessus du pilier gauche, sur le bord du voile dü palais, une plaque blanche, comme gaufrée, de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes, parfaitement ronde et abords nettement limités. J’avoue-

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rai que je restais indécis sur la nature de cette plaque d’un aspecttout particulier, jusqu’au jour où les bulles de rupia se produisirent sur la peau. Le rupia de la gorge dura plus de deux mois. T^a fausse membrane était adhérente; elle prit de plus en plus d’épaisseur et finit par faire une saillie notable. Les cautérisations et les gargarismes ne donnaient aucun résultat; si on détachait avec des pinces quelques fragments, on retrouvait le lendemain le vide rempli par une nouvelle sécrétion ; peu à peu la croûte blanchâtre se souleva d’elle-même, laissant à nu une surface opaline, puis une ulcération peu profonde, saignante au contact d’un linge et qui guérit assez rapidement.

« Les éruptions squameuses s’observent moins rarement, mais on sait combien d’indécisions régnent encore relativement au diagnostic de la psoriase ^ syphilitique. Que les squames se produisent à la peau ou sur la membrane muqueuse de la gorge, elles apparaissent dans des conditions qui laissent subsister plus d’un doute. Je ne connais pas dans la science de fait de syphilide squameuse gutturale ; bien que j’aie vu plusieurs cas de psoriasis de l’arrière-gorge, je n’en ai pas rencontré un seul qui me parût dénaturé vénérienne,

« Les éruptions pustulo-papuleuses sont au contraire assez communes, mais je les ai vu coïncider avec un exanthème identique à la peau. Le diagnostic se faisait par l’examen de l’affection cutanée, et l’angine occupait une place d’autant moins considérable qu’elle occasionnait assez peu de douleur, et que les malades ne s’en plaignaient qu’après avoir été interrogés sur ce point. Chez

1. Herbert Mayo (voir plus haut) attribuait à la psoriase syphilitique la teinte blanchâtre de certaines lésions gutturales.

LÉSIONS INFLAMMATOinES NODULAinES

un homme de vingt-deux ans, l’éruption pustulo-papuleuse de la gorge était d’une extrême confluence ; elle s’était surtout concentrée sur la luette à laquelle elle donnait l’aspect d’une grappe rouge, plus étroite à la base qu’à la pointe ; l’exanthème cutané était également confluent. Le malade, qui n^avait pas subi de traitement, accusait delà sécheresse dé la gorge, de la gêne de la déglutition, et, malgré le volume et la procidence de la luette, il n’éprouvait pas la sensation de corps étrangers et ne graillonnait pas ».

Nous avons déjà dit que Lasègue considérait la gomme comme la manifestation tertiaire la plus fréquente de la gorge, ainsi que l’avaient démontré les recherches des syphiliographes et des dermatologistes contemporains ; sa description assez courte n’offre rien de personnel, pas plus que celle des désordres anatomiques qu’elle entraîne à la période de destruction. Il en emprunte les éléments à l’excellente thèse de La Martellières. Ses remarques sur les complications érysipélateuses des ulcères gommeux sont plus intéressantes. « Non seulement l’ulcère syphilitique de la gorge peut entraîner des pertes de substances profondes, étendues, et causer d’énormes ravages, mais il s’accompagne d’accidents concomitants auxquels les syphilides cutanés ne se prêtent pas habituellement. Je n’ai pas à insister sur toutes les possibilités de ces désorganisations ulcéreuses qui s’étendent à l’aventure et sont d’autant mieux caractérisées qu’elles sont plus considérables. En présence d’une vaste destruction sans sphacèle, on n’hésite guère sur le diagnostic. La syphilis est la seule maladie qui ronge ainsi les membranes muqueuses. On est moins préparé à craindre les accidents sur lesquels je tiens à appeler Fat-

tention. Déjà, dans l’observation de La Martellières, on a pu voir l’érysipèle partir des ulcérations pour envahir la lace et devenir mortel. Ce grave incident vient, plus souvent qu’on ne le supposerait, compliquer les angines ulcéreuses spécifiques; j’en rapporterai un exemple qui me paraît, sous ce rapport comme à d’autres points de vue, mériter d’être reproduit. » Il mentionne également, à ce sujet, les phénomènes douloureux, les secousses de tout l’organisme que détermineraient les poussées de gommes, tout comme les syphilides même tertiaires (opinion un peu trop généralisée).

(c Indépendamment des poussées érysipélateuses, les ulcères syphilitiques de la gorge, s’exacerbant dans leur cours et procédant, pour ainsi dire, par secousses, entraînent à chaque crise nouvelle un redoublement des accidents généraux qui ont marqué le début. Les douleurs pseudo-rhumatismales prennent plus d’intensité et sont parfois assez vives pour que le malade oublie l’angine à laquelle elles sont rattachées, et concentre son attention sur les soufîrances mal définies des membres. Le diagnostic est ainsi doublement entravé, ou parce qu’on se préoccupe d’un phénomène secondaire, ou parce qu’en tenant compte de l’angine, on risque de renverser la subordination des symptômes et de considérer l’angine comme une localisation gutturale du rhumatisme. Qu’on ne croie pas que ces douleurs rhumatismales sont indécises et moyennes; elles acquièrent dans certains cas une vivacité inattendue. Elles se rassemblent au voisinage des jointures, et l’erreur n’est pas sans excuse L »

Une autre particularité de la syphilis de la gorge, qui

1. D’ailleurs il peut y avoir de véritables arthrites syphilitiques secondaires ou tertiaires, avec ou sans épanchement (Méricamp).

a été bien mise en lumière par Lasègue, ce sont les gommes osseuses de la paroi postérieure du pharynx dont il donne une observation empruntée au D*' Bryandt, de Londres (Transact. soc. pathoL, 1860). « Ces gommes sont beaucoup plus fréquentes qu’on le croit au cavum, près de l’articulation de l’atlas avec l’axis, ainsi que nous l’avons pu constater chez un grand nombre de sujets. » C’est le professeur Fournier, l’éminent maître de l’École syphiliographique française (alors médecin à l’hôpital de Lourcine, quand il fit paraître la première édition de son traité sur la syphilis féminine), qui nous permettra pour ainsi dire de clore cette étude historique déjà longue, en rapportant ici ses très intéressantes remarques sur la syphilis bucco-pharyngée. Comme tous les médecins qui ont longtemps pratiqué la spécialité des maladies vénériennes, il sait que la gorge estun des meilleurs points où on peut aller dépister la redoutable affection. Il déclare ces manifestations « incomparablement plus communes dans l’un et l’autre sexe que les syphilides cutanées. » Les récidives y seraient aussi plus à craindre. Bien qu’il partage en grande partie les idées de Rayer et de Bazin touchant la similitude des éruptions sur les téguments externe et interne, il ne veut pas cependant pousser l’assimilation trop loin. «On adit^ que les exanthèmes syphilitiques des muqueuses étaient exactement et n’étaient rien autre chose que les syphilides de la peau transportées sur les muqueuses; cela est vrai et faux tout à la fois. » Après avoir montré que les papules, les vésicules, les pustules ont, des deux côtés, leur contre-partie, il fait remarquer cependant que, soit les muqueuses, soit la

1. Baumes, Cazenave, etc,, voir, aux paragraphes correspondants, l’opinion de ces auteurs.

SYPHILIS

peau ont des lésions qui leur sont propres et ne trouvent pas de contre-partie. C’était l’opinion de Bazin aussi, qui faisait de la plaque muqueuse quelque chose de spécial ne pouvant rentrer dans la classification willanique. Quant à cette manifestation, elle serait loin de constituer une syphilide univoque, cc Tout ce qui se produit sur le tégument muqueux est dit plaque muqueuse, et les mêmes observateurs qui s’arment d’une loupe pour différencier sur la peau des nuances insaisissablesàl’œilnu, consentent àréunir en un même type et sur le même plan des lésions grossièrement dissemblables, alors qu’elles siègent sur le tégument interne. » Or, il ne serait point vrai que tout ici soit taillé sur un patron unique. En faisant semblant de croire qu’il en est ainsi, on se mettrait dans le cas des vieux syphiliographes du xvi® siècle qui, pour toutes les lésions de la vérole, employaient le même mot pustule. Le mieux, serait, pour ne pas tomber dans de vieux errements manifestement fautifs, de renoncer à ce terme de plaque muqueuse et d’introduire pour les syphilides des muqueuses comme pour les cutanées une classification. « Je les diviserai donc, reprend-il, en quatre types : érosifs, papulo-érosifs , papulo-hypertrophiques, ulcéreux. » Ainsi se trouverait supprimée la question de savoir s’il s’agit ici d’une papule, d’une pustule, d’un tubercule, d’une érosion, à laquelle aucun syphiliôgraphe n’avait pu donner, vu la complexité des lésions, une réponse convenable. « Tous les accidents qui se produisent sur les muqueuses à la période secondaire peuvent être ramenés à ces quatre types primordiaux. Ces types, cela va sans dire, sont susceptibles d’être altérés dans leur physionomie par des conditions diverses ; mais les modifications auxquelles ils sont exposés ne consti-

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tuent que des variétés, et il n’en reste pas moins les formes élémentaires, essentielles auxquelles convergent et se rattachent toutes les lésions secondaires du tégument muqueux. » L’auteur s’efforce de répondre ensuite à une série de questions qui lui semblent d’une importance primordiale. Ainsi, quant à Vépoque apparition de la plaque, on peut affirmer que tout en fait, l’aspect comme la chronologie, un accident secondaire. «Assez souvent ce serait la première manifestation visible de la vérole. Parfois même il y a transformation, comme l’a vu Ricord, d’un chancre en une plaque, ainsi que cela se volt quelquefois dans la zone génitale de la femme. Pendant les deux ou trois premières années du mal, les plaques sont à l’ordre du jour d’une façon permanente, si je puis ainsi parler. Ce sont les accidents qui se produisent et se répètent plus souvent chez les malades non traités; ce sont de même ceux auxquels les malades traités échappent le plus difficilement. Non seulement elles sont précoces, mais elles peuvent être très tardives L Enfin il n’est pas rare que les syphilides muqueuses s’observent comme derniers accidents de la période secondaire, au terme ultime de celle-ci et même au delà. y. Ces plaques seraient une des manifestations les plus contagieuses de la syphilis. Pendant longtemps, on a nié cependant ce pouvoir de transmission, parce que, chez le malade porteur, l’inoculation du pus de la plaque à une autre partie du corps échoue. Fournier, qui n’avait pas cru devoir suivre sur ce point l’opinion de son maître Ricord et avait adopté l’avis opposé de l’Ecole lyonnaise, insiste sur la très

1. Ainsi que nous l’avons dit plus haut, Fournier, dans un travad récent, vient de prouver que la plaque muqueuse peut survenir en plein tertiarisme, tout en conservant sa virulence.

S'ÏPHILIS

grande importance de ces propriétés contagionnantes ; car la plaque est en somme le mode de dissémination habituel de la syphilis ; et il rappelle en quelques mots les discussions d’antan. « Pendant longtemps, sur la foi d’hommes considérables dans la science, on a nié la contagion des syphilides muqueuses et des lésions secondaires en général. Le chancre, nous disait-on, est contagieux, lui seul peut transmettre la vérole. C’était là une erreur des plus graves. Pendant de longues années, la question a été agitée et résolue en divers sens. Elle est aujourd’hui définitivement jugée, car l’expérimentation s’est prononcée sur elle d’une façon à convaincre les plus incrédules. Et, en vérité, soit dit en passant, il n’était guère besoin de l’expérimentation pour démontrer ce que la clinique, depuis longtemps, ne laissait pas douteux. »

La description de la plaque est faite avec une fidélité, une clarté, une élégance tout à fait remarquables et elle constitue un tableau saisissant qui ne peut plus être oublié d.u lecteur. Notons que Fournier, médecin de l’hôpital d.e Lourcine, ce champ d’étude merveilleux pour les syphilides muqueuses, tire la plus grande partie de ses remarques de l’observation des parties génitales de la femme, où la plaque se présente avec une netteté qu’elle n’a pas toujours autre part. Nous avons eu déjà l’occasion de dire que c’est dans cet hospice qu’a été faite l’étude complète et attentive des syphilides muqueuses et qu’on a commencé à se rendre compte de leur diversité d’aspect. Les notions recueillies dans le domaine des muqueuses génitales ont été ensuite étendues à la gorge, où leur aspect n’est pas aussi favorable et se trouve fréquemment modifié par des causes irritatives

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secondaires (aliments chauds, alcool, tabac). Le distingué syphiliographe n’a garde d’oublier la gorge parmi les sièges principaux du mal, bien que ses manifestations secondaires le cèdent en fréquence h la zone génitale de la femme. Il fait remarquer « qu’il est bien rare que dans le cours de la période secondaire, les malades n’aient pas à souffrir une ou plusieurs fois de la gorge et ces douleurs presqu’invariablement reconnaissent pour origine des syphilides muqueuses de l’arrière-gorge.» Les amygdales seraient la localisation la plus habituelle de la plaque muqueuse. « La région amygdalienne est le foyer par excellence des syphilides buccales ; elle constitue un véritable nid à syphilides. » Un examen attentif des tonsilles éclaircirait bien des diagnostics incertains. Du reste la forme érosive de la plaque serait ici de beaucoup, la plus fréquente : « absolument plates en général, quelquefois très légèrement papuleuses (papulo-érosives), petites, mesurant l’étendue d’une lentille ou d’une amande, rougeâtres, mais souvent aussi grises cendrées, ou blanchâtres, opalines, discrètes ou confluentes, et ceci parfois au point de recouvrir entièrement les amygdales et les piliers. » Il y a gêne plutôt que dysphagie, à moins qu’il n’y ait inflammation secondaire par le tabac ou l’alcool. Souvent le mal passe si inaperçu que l’affirmation parle médecin de leur existence provoque l’étonnement des malades. « C’est singulier, disent-ils, je ne sentais rien à la gorge, je ne crois pas y avoir mal. » Parfois cependant la réaction est plus marquée et prend une allure angineuse (angine secondaire des auteurs),

A côté de la plaque, il y a de véritables syphilides ulcéreuses, douloureuses, à couenne pultacée, plus ou moins étendues et rougeâtres ; « mais ce dernier ordre

TUBERCULOSE DU PHARYNX

d accident est plus rare que la forme érosive. » Fournier montre que sur le voile, les piliers, la luette, la paroi postérieure du pharynx l’aspect n’est pas le même que sur les amygdales et il insiste sur les particularités locales.

Les accidents tertiaires sont dépeints avec soin, mais sans grands détails nouveaux. Signalons cependant ce fait que Fournier a décrit très minutieusement les désordres anatomiques dont le voile peut être atteint et qu’il en a. donné une sorte de classification.

b) Déterminations pharyngées de la tuberculose^

1) Tuberculose du pharynx

Moins fréquente^ que la phtisie laryngée, celle du pharynx a par cela même longtemps échappé aux investigations des nosologistes et même des cliniciens. Vers 1870 seulement^ la forme la plus apparente, la plus bruyante en quelque sorte de celle-ci, c’est-à-dire la tuberculose miliaire aiguë, esquissée déjà par Julliard,, prendra, grâce à Isambert, sa place dans la pathologie gutturale. Les variétés chroniques (tuberculose des amygdales, tuberculose du voile) ne seront décrites que denos jours. Elles n’ont pas à nous préocuper ici.

Ces ulcérations phymateuses du gosier ont été longtemps confondues dans une peinture commune avec celles-

1. Tous les auteurs sont d’accord sur ce point, même en tenant compte des cas latents invoqués par Dieulafoy. D’après Rosenberg-, lelarynx serait pris quarante fois plus souvent que le pharynx.

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de la bouche ; mais elle^ ne coïncident pas toujours avec ces dernières, êt la variété décrite par Isambert en diffère même par son évolution beaucoup plus rapide. Il est donc admissible de les étudier dans un chapitre à part.

Bien que l’historique, si on se borne aux notions authentiques, ne remonte pas au delà du xix® siècle, on ne peut méconnaître cependant que des auteurs des périodes précédentes, parfois très anciens, ont noté, chez les phtisiques, des dysphagies persistantes et pénibles. Ainsi Hippocrate, pour ne citer que celui-ci pendant l’époque græco-romaine, a signalé chez les tuberculeux de l’île de Thasos un état douloureux de la gorge qui était manifestement rouge et enflammée. Mais les phénomènes observés du côté de la déglutition, pouvant être dus à des lésions de l’appareil phonateur, sont par cela même inutilisables.

Il en est tout autrement d’un passage intéressant de Morgagni (epistola XIX, 50 et epistola XXVIII, 12), qui a trouvé sur le cadavre d’un phtisique mort de consomption et d’étouffement et dont les poumons étaient très altérés, de nombreuses ulcérations pharyngées au voile, à la luette, aux choanes. La partie inférieure de l’organe était saine. Plusieurs de ces pertes de substance étaient en voie de cicatrisation.

Baumès n’a parlé que de la tuberculose buccale, Dugès, Bayle^ et Frank que des aphtes qu’on rencontrerait souvent chez les tuberculeux, et qui seraient d’un mauvais pronostic.

1. Leur gorge, dit-il, se couvre parfois d’une infinité de petites plaques blanches • et commè argentées. Au moment où ces petites plaques se détachent, elles laissent une place excoriée et douloureuse. J’ignore à quoi tiennent ces éruptions ; toutefois on ne peut pas les attribuer au contact de la matière muco-purulente, mais bien plutôt à une disposition générale.

TUBEUCLLOSE DU PHABYNX

Le célèbre anatomopathologiste Louis est un peu plus explicite, bien que les matériaux qu’il fournisse sur la question soient encore bien écourtés. Cet auteur, qui a fait une description si complète et si remarquable des lésions intestinales tuberculeuses, ne semble connaître rien de semblable du côté de la gorge. Des ulcérations bucco-pharyngées sont signalées chez certains sujets, mais d’une façon incidente et comme s’il s’agissait d’une occurrence tout à fait exceptionnelle. Il n’aurait, dit-il, rencontré des altérations bien marquées du pharynx que dans quatre cas sur cent vingt autopsies ; et il ajoute n’avoir jamais observé aucun symptôme qui pût leur être rapporté.

Grisolle, si attentif d’habitude aux particularités cliniques des différentes affections qu’il décrit, se borne à dire dans sa Pathologie interne (5® édition, t. II, p. 474), « que, dans la bouche et dans le pharynx, on trouve parfois une petite inflammation diphtérique avec érosion du corps muqueux ».

Valleix, encore moins explicite, se contente de signaler, d’après Louis probablement, l’existence exceptionnelle de petites ulcérations dans le pharynx et l’œsophage des phtisiques.

Ricord paraît avoir été plus clairvoyant. Sa spécialité l’amenait, plus que d’autres peut-être, à examiner des ulcérations bucco-pharyngées de toute nature, qu’il s’agissait de différencier d’avec la syphilis. Mais c’était surtout les localisations buccales de la tuberculose (langue, face muqueuse des lèvres et des joues) qui parurent le préoccuper. Ce sont de celles-ci exclusivement dont il est question dans la thèse de son élève Buzenet, qui en rapporte un bel exemple (Du chancre de la bouche et de

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son diagnostic différentiel, Thèse de Paris, 1858). Cependant, Ricord avait poussé ses investigations aussi du côté du pharynx ; car il déclara à Julliard, dans une communication personnelle, « avoir depuis de longues années observé sur le voile du palais, les amygdales, le pharynx, la langue, ainsi que sur la face muqueuse des lèvres et des joues, des ulcérations considérées jusqu’alors comme de nature syphilitique ou cancéreuse, et dont la véritable cause, suivant lui, était la tuberculisation pulmonaire. » Ajoutons enfin que, pour M. Ricord, il y a analogie complète entre ces ulcérations tuberculeuses de la bouche et celles que les phtisiques présentent si communément dans les voies aériennes et dans le canal intestinal.

Si nous citons, pour être complet, ces quelques devanciers qui, sauf Ricord, avaient vu fort mal les faits qu’ils ont rapportés, ces constatations n’ôtent rien au mérite de Julliard. Celui-ci a été en réalité le premier historien de la tuberculose pharyngée. 11 en fit le sujet, en 1865, de sa thèse inaugurale et en donna une description si remarquable et si parfaite, qu’en beaucoup de points elle n’a pas été dépassée. Malheureusement, il confondit dans une peinture commune les ulcérations de la bouche et celles de la gorge, bien qu’il insiste sur l’évolution plus rapide et la diffusion plus marquée de ces dernières. D’autre part, s’il trace un tableau saisissant de la symptomatologie, il ne croit pas à la spécificité tuberculeuse, mais seulement à l’origine diathésique des lésions b Ces imperfections furent cause que le rôle important joué par

1. A.U moment où il écrivait, beaucoup, sous l’inttuence de Virchow, admettaient que nombre de lésions dites tuberculeuses étaient purement inflammatoires.

TUBERCULOSE DU PHARYNX

Julliard a été parfois méconnu et qu’on a attribué à Isambert une priorité qui ne lui appartient pas. Du reste, il ne faut pas imputer a ce dernier, parce qu’il ne cite pas son devancier, un déni de justice voulu, prémédité. Il n’aimait guère les recherches bibliographiques. Il se crut donc très sincèrement le premier à avoir signalé dans le pharynx les ravages de la tuberculose.

Voici à quelle occasion Julliard eut l’idée de faire le travail qui a constitué une monographie des plus importantes sur le sujet, cc Quanta nous, nous avons eu l’occasion d’observer, au commencement de cette année, dans les salles de M. Tardieu, notre maître, deux phtisiques présentant des ulcérations de la bouche. Fournier, qui suppléait en ce moment Tardieu, attira spécialement notre attention sur ces ulcérations^, en nous faisant remarquer que nous avions précisément sous les yeux cette sorte d’affection ulcéreuse que Ricord distinguait avec soin de la syphilis et du cancer, et qu’il qnseignait être de nature tuberculeuse. Ces prévisions se réalisèrent pleinement et la terminaison ayant été fatale dans les deux cas, nous avons pu vérifier à l’autopsie les altérations que nous avions constatées pendant la vie, et que nous avons fait représenter dans les deux planches à la fin de cette thèse.

« lien a été de même pour une troisième malade observée da^ns le service d’Oulmont. Cette dernière, également phtisique, était aussi affectée d ulcérations buccales, au premier abord considérées comme spécifiques, mais qui, selon nous, étaient sous la dépendance de la tuberculisation pulmonaire, comme celles qu’avaient présentées les deux malades précédents.

1. Voir au paragraphe Desnos les propres recherches de celui-ci.

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« Ces trois faits, unis aux observations communiquées par Fournier et à une autre du D'' Leven, nous paraissent une récolte de documents suffisante pour servir de base h un travail qui a pour but de rappeler à l’attention des observateurs un sujet intéressant et peu connu ».

Comme on le voit, Julliard n’avait à sa disposition qu'un très petit nombre de faits cliniques. De là, ses hésitations, ses réticences et aussi ses lacunes.

Il décrit ainsi les localisations anatomiques des altérations morbides pharyngées.

« Les ulcérations dont nous parlons peuvent se développer sur toutes les parties de la membrane muqueuse de la bouche ; on les voit apparaître sur les amygdales, les parois postérieures et latérales du pharynx, sur la langue, les gencives, ainsi que la lace muqueuse des lèvres et des joues; nous avons vu en outre que Morgagni et Bayle en avaient observé jusque dans les fosses nasales.

« Tantôt elles se développent sur l’une de ces parties seulement; tantôt, au contraire, on les rencontre dans plusieurs points à la fois, soient qu’elles aient apparu sur tous simultanément, soit que les différentes parties affectées aient été successivement envahies par l’extension de la maladie primitivement localisée en un seul endroit.

« Dans les observations que nous rapportons, nous voyons les ulcérations occuper la langue dans quatre cas, la gorge tout entière dans trois cas, et la face interne des joues une fois. Sur la langue, elles peuvent occuper l’extrémité antérieure de cet organe, soit un de ses bords, soit sa face inférieure, dans le voisinage du frein. Nous les avons vues siéger à la base de la langue, où elles

TUBERCULOSE DU PHARYNX

étaient en assez grand nombre, ne s’étendant pas au delà du V formé par les papilles nerveuses; elles s’étaient alors primitivement développées sur les amygdales, le voile du palais et le pharynx, pour s’étendre de là sur les parties voisines. Dans l’observation II, il y avait une ulcération en voie de développement sur la face supérieure de la langue, à un ou deux millimètres du bord gauche.

« Enfin, dans les trois premières observations, les ulcérations s’étaient développés sur l’isthme du gosier,, sur les parois postérieures et latérales du pharynx, et venaient se confondre avec celles de l’épiglotte et du larynx, lesquelles étaient, du reste, beaucoup moins nombreuses et moins profondes.

« D’après ce que nous venons de dire, on voit que les ulcérations tuberculeuses'-de la bouche peuvent se développer sur tous les points de la membrane muqueuse buccale. Il ne nous est pas possible de dire, vu le nombre restreint des observations, que nous avons pu réunir, si elles affectionnent une partie de la cavité buccale plutôt que telle autre. Il paraîtrait cependant que le pharynx, l’isthme du gosier et la langue sont les organes le plus ordinairement affectés ; après eux viendraient la face interne des lèvres et des joues, ainsi que les gencives, tandis que la muqueuse de la voûte palatine en serait exempte, ce qui pourrait bien tenir à la structure propre à cette partie de la membrane muqueuse buccale. »

La multiplicité des ulcères tuberculeux de la gorge ressort assez bien du passage suivant, où sont indiquées des différences avec la tuberculose buccale.

a Le nombre des ulcérations tuberculeuses de la bouche est infiniment variable, et souvent en raison inverse de leur étendue et de leur profondeur.

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« Lorsqu’elles siègent sur le voile du palais, les •amygdales et le pharynx, elles sont généralement nombreuses; mais lorsqu’elles se sont développées sur la ■langue, les lèvres ou les joues^ par exemple, elles sont presque toujours solitaires et leurs dimensions ordinairement d’autant plus grandes.

« Quand les ulcérations siègent ailleurs qu’à la gorge, on n’en eompte pas plus de deux à la fois et on ne les voit jamais pulluler sur la langue, les gencives, les •lèvres, les joues, comme sur l’isthme du gosier et dans le pharynx. »

Uniques ou peu nombreuses à leur début, « elles -peuvent se multiplier h l’infini au bout de quelques jours, de même que plusieurs solutions de continuité peuvent, •en s’étendant, devenir confluentes. »

h' aspect àes lésions est ainsi caractérisé: « Lorsque les altérations tuberculeuses sont solitaires, leur configuration est assez généralement nette et arrondie; mais lorsqu’elles sont nombreuses, elles ont une grande tendance à devenir confluentes, et affectent les formes les plus irrégulières et les plus bizarres. Dans les trois cas que nous avons observés, nous avons remarqué que la forme des ulcérations était d’autant plus nette que la profondeur en était plus grande, tandis qu’au contraire, lorsque les solutions de continuité étaient superfieielles, leur configuration était plus capricieuse et leur aspeet moins . nettement accusé. »

« Quant à la surface, tantôt lisse et unie, elle est sou- “vent inégale, mamelonnée et comme anfraetueuse, présentant quelquefois des parties saillantes. Nous l’avons toujours vue couverte de débris de membrane muqueuse ou d’un liquide épais et gluant, mélange de salive et de

TUBERCULOSE DU PHARYNX

mucosités, formant dans quelques cas une couche assez considérable qui disparaît par le lavage. Cette abondante exsudation recouvre les ulcérations, adhère en quelque sorte à toutes les parties de la bouche, et devient bientôt une cause permanente d’angoisse pour les malades qui ne peuvent s’en débarrasser malgré les plus pénibles efforts.

« Tantôt la surface de Tulcération présente une coloration rouge vif; tantôt, au contraire, elle est pâle,eomme anémiée, le plus souvent grisâtre, comme celle des plaies détrempées par une humeur puriforme. Notons enfin que nous l’avons vue cyanosée, véritablement ecchymotique, d’un bleu foncé et laissant suinter le sang par la pression (Obs. II). La coloration est en outre loin d’être la même à toutes les périodes de l’existence des ulcérations.

Nous l’avons vue, d’un rouge vif qu’elle était au moment de l’apparition de l’ulcère, devenir grisâtre et blafarde à mesure que celui-ci vieillissait. Sur la malade chez laquelle nous avons observé cette couleur ecchymotique des ulcérations, les tissus environnants présentaient aussi cette même teinte; il s’était produit autour des parties ulcérées des pétéchies semblables à celles qu’on observe dans le purpura.

Les limites des ulcères tuberculeux du bucco-pharynx présenteraient les particularités suivantes : ce Les bords des ulcérations peuvent affecter des dispositions très différentes, et se présenter sous des aspects qui varieront suivant la profondeur, l’étendue, l’ancienneté, le nombre des solutions de continuité, et la distance plus ou moins grande qui les sépare.

« Chez la malade de la première observation, les bords des ulcérations étaient très nettement accusés ; ceux des

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ulcérations qui siégeaient sur l’amygdale droite étaient festonnés, taillés à pic et comme à l’emporte-pièce. Dans les solutions de continuité qui avaient leur siège sur le voile du palais, ils étaient saillants, formant une sorte de bourrelet, déchiquetés sur certains points, entamés eux-mêmes par le travail ulcératif, revenant en certains endroits sur la surface ulcérée qui, grâce à sa profondeur et à cette disposition, formait une véritable cavité. D’autres fois, au contraire, et la planche II nous présente surtout cette disposition, les bords sont aplatis, comme affaissés, presque de niveau avec la surface de la solution de continuité, de manière à être quelquefois difEcilement appréciables. Ils présentent ce caractère, lorsque les ulcérations sont en grand nombre, plus ou moins rapprochées les unes des autres, ou récemment formées. Quand elles sont anciennes, peu nombreuses ou solitaires, elles sont alors généralement plus profondes, leurs bords plus saillants, ordinairement taillés à pic, et toujours nettement accusés.

« Le plus souvent les bords sont souples, rosés, formés par la muqueuse non altérée, disposition qui s’observe lorsque les ulcérations sont de formation récente. Dans celles qui sont vieilles au contraire, les bords sont plus ou moins durs, pâles, lardacés, constitués par une membrane qui a évidemment perdu ses caractères normaux, et qui est malade elle-même. Ici enfin ils sont pâles, blanchâtres ou jaunâtres; là d’un rouge foncé, entourés d’une auréole livide qui s’étend à une distance variable ; d’autres fois ils sont violets, bleuâtres et présentent une coloration ecchymotique. »

L'auteur n’est pas moins circonstancié snv la grandeur de ces ulcères; « Différentes sousle rapport deleuréten-

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due, les ulcérations tuberculeuses de la bouche ont quelquefois à peine le diamètre d’une tête d’ëpingle, tandis que d’autres fois elles occupent une surface très considérable. Du reste leur étendue est en raison inverse de leur nombre et généralement aussi de leur profondeur, n’ayant quelquefois à peine que 2 ou 3 millimètres, elles atteignent souvent 1 ou 2 centimètres de largeur. A la gorge, où elles sont ordinairement multiples, elles deviennent rapidement confluentes, et la surface de cette partie de la membrane muqueuse buccale ne présente qu'une seule et vaste ulcération où l’on ne distingue plus que çà et là quelques portions de tissu sain.

« Tantôt elles s’accroissent dans tous les sens à la fois, tantôt elles s’allongent, et sur une largeur d’une à deux lignes, présentent une longueur souvent considérable. Ajoutons encore que l’étendue de l’ulcération variera aussi suivant la période à laquelle on l observera. Telle solution de continuité qui était au début assez petite pour être difficilement appréciable, pourra atteindre en quelques jours le diamètre d’une pièce de 50 centimes, w

La profondeur des lésions offrirait aussi de nombreuses variétés, cc Lorsqu’elles sont de formation récente, elles sont superficielles; mais, quand elles sont anciennes, on les voit se creuser de plus en plus, et atteindre quelquefois les proportions de véritables cavités. Dans une pièce, on voit de chaque côté de la base de la langue, près des piliers du voile du palais, deux cavités qui, à la mensuration, ont présenté une profondeur de plus d’un centimètre. Dans la même pièce la luette et l’épiglotte ont été érodées, déchiquetées par le travail ulcératif. Quant aux ulcérations du pharynx,

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de la base de la langue et du voile du palais, les unes étaient tout à fait superficielles et à peine sensibles même, tandis que d’autres offraient une profondeur de plusieurs millimètres.' Les mêmes variétés de profondeur se retrouvent dans les ulcérations de la langue, des lèvres, et des autres parties de la bouche ».

Julliard s’exprime de la façon suivante sur leur mode de formation et les phases diverses de leur évolution. « Comment ces ulcérations se développent-elles? Et quels sont les changements et modifications qu’elles peuvent subir?

« Ayant eu l’occasion d’assister à l’apparition et au développement des ulcérations de la malade qui fait l’objet de notre deuxième observation, nous allons essayer de les retracer ici.

« Au début, on voit apparaître des petits points jaunâtres, nettement limités, de la grosseur d’une tête d’épingle, dont la coloration tranche sur celle des parties environnantes ; ces petits points font légèrement saillie à la surface de la muqueuse, et, lorsqu’on les gratte avec une spatule, on enlève une mince pellicule, au-dessous de laquelle on trouve du pus et une excoriation tout à fait superficielle.

« Ces petits points i sont en outre nombreux, uniformément répandus sur le voile du palais et les amygdales. Au bout de quelques jours, les ulcérations apparaissent, et, à la place de chacune de ces taches, on remarque une solution de continuité arrondie, nettement limitée, rosée, brillante, et dont les dimensions corresp.ondent exactement à celles des taches auxquelles elles ont suc-

1. Trélat, à propos de la tuberculose linguale, insistera beaucoup sur ces points jaunâtres dont sont piquetés les bords de l'ulcère.

TUBERCULOSE DU PHARYNX

cédé. Bientôt ces ulcéi’ations se développent dans tous les sens, s^agrandissent, perdent la forme régulièrement circulaire qu’elles avalent, pour affecter celles infiniment variées et multiples que nous avons décrites plus haut. En même temps qu’elles augmentent en surface, les ulcérations se multiplient sur une plus grande étendue, et on les voit apparaître sur différents points du pharynx et de la muqueuse buccale. Bientôt elles se recouvrent d’une abondante couche d’un mucus filant et jaunâtre qui en voile l’aspect et obstrue la gorge des malades, en dépit des pénibles efforts qu’ils font pour s’en débarrasser.

(c Une fois développées, ces ulcérations tendent le plus ordinairement à s’agrandir ou à rester stationnaire ; nous ne les avons pas vues rétrograder. Cette ténacité et cette tendance à un accroissement incessant sont un des caractères communs qu’elles partagent avec les ulcérations du larynx, de la trachée et du canal intestinal.

« Enfin après avoir gagné en surface, Tulcération gagne en profondeur, érode, ronge les tissus sur lesquels elle repose, les détruit en partie ou en totalité et atteint de la sorte les dimensions que nous avons données plus haut.

« Sur la langue, le développement paraît être le même que sur le voile du palais, les amygdales et le pharynx. Nous n’avons pas, comme pour les ulcérations de la gorge, assisté à la formation de la solution de continuité ; mais il est permis de croire que, dans ces cas- là, l’affection débute par un bouton, devenant bientôt une pustule, laquelle se transforme en ulcération, affectant la même marche et passant par les mêmes phases que celles de la. gorge ».

lues parties voiles ne seraient pas atteintes et le plus

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souvent la muqueuse environnante conserverait sa teinte et son aspect normaux. Toutefois, elle serait souvent pâle et décolorée comme chez les phtisiques. Parfois, cependant, elle se montrerait épaissie, indurée et tapissée d’un détritus à apparence pseudo-membraneuse h

Tous les malades auraient présenté, en même temps que les lésions gutturales précisées, des signes avérés de tuberculose pulmonaire.

Les symptômes du mal débuteraient d^une façon lente et graduelle. « C’est le plus souvent, au début, une sensation de gêne dans la gorge, ou bien une sensation de chatouillement, de picotement, de chaleur et de sécheresse. Cette sensation, parfois bornée à un seul côté, le malade ne l’éprouve parfois que par intervalles, et elle augmente dans la déglutition des liquides et surtout des solides. » A ce moment, la muqueuse serait seulement plus ou moins rouge et rien n’indiquerait l’apparition prochaine des ulcérations. « Cette rougeur persiste pendant quelques jours ; alors on voit tout h coup apparaître sur les parties malades de petits points d’un jaune clair, arrondis, de la grosseur d’une tête d’épingle; ce sont de petites pustules qui crèvent bientôt et se transforment en autant de petites ulcérations. En même temps le sentiment d’ardeur et de sécheresse, et la gêne dans la déglutition augmentent. Les ulcérations une fois formées se multiplient, se développent, gagnent en étendue et en profondeur. Les symptômes se caractérisent et l’engorgement ganglionnaire survient. Bientôt la gorge entière est envahie, la douleur locale augmente, elle devient plus fixe, plus constante, parfois très vive, piquante, lancinante, augmentant par la déglutition, la toux et l’expectoration. Le sentiment