L’anglais Glee reviendra sur ce point, en

TUBERCULOSE DU PHARYNX

d’ardeur et de caisson est porté à l’extrême, de telle façon que les malades n’ont aucun repos, et en arrivent à être privés de sommeil. La déglutition ne se fait plus sans une douleur plus ou moins vive, proportionnée à la profondeur des ulcérations et à la sensibilité des parties qui en sont le siège. Le passage des solides, plus pénible que celui des liquides, devient même tellement douloureux que les maladent refusent tous les aliments dans la crainte de l’excessive sensibilité que réveille leur déglutition. En même temps survient une salivation des plus abondantes etdes plus pénibles. Les pauvres malades font sans cesse des efforts d’expulsion, s’évertuent, mais en vain, à rejeter les mucosités visqueuses qui remplissent leur bouche. ))

Ces pertes de substance iraient sans cesse en s’aggravant, et cette persistance, cette absence de modifications favorables constitueraient un des traits les plus significatifs de leur histoire, un des éléments les meilleurs du diagnostic.

La rapidité de V évolution serait variable, et Julliard, influencé par ce qui se passe du côté de la langue, admet aTissi pour le gosier une forme lente. Il regarde la guérison comme possible mais pense qu’elle doit être très rare, puisqu’il n’en a pas vu un seul exemple.

Le diagnostic est tracé avec soin et l’auteur insiste sur les deux points délicats, c’est-à-dire sur la différenciation avec la syphilis et avec le cancer.

La vérole, rappelle-t-il, àses différentes périodes, détermine souvent, du côté de la gorge, des altérations importantes. Il dit quelque mots sur le chancre infectant, dont le siège altère tant soit peu l’aspect habituel. Cependant, la base indurée, un engorgement ganglionnaire bienplus pré-

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coce et plus marqué que dans les cas de tuberculose, viendraient bientôt éclairer le clinicien.

A la période secondaire, la plaque muqueuse, quandelle est ulcérée et enflammée, pourrait provoquer quelques hésitations; mais franchement grisâtre à contour net, elle ne seraitpas entourée d’un haie rougeâtre; son développement est moins rapide que celui de l’ulcère guttural des phtisiques ; il y aurait moins de réaction locale, moins de tendance à creuser et à s’étendre. Le mal prédominerait sur les amygdales. L’état des malades ne rappellerait nullement celui de la tuberculose pulmonaire. Voici ce qui a trait aux syphilides ulcéreuses secondaires: « Cette variété de syphilides se rencontre souvent, dans la bouche, sous la forme d’ulcérations plus ou moins larges, occupant soit la face muqueuse des lèvres et des joues, soit les piliers du voile du palais et les amygdales. Ces solutions de continuité, qu’on confond souvent avec des plaques muqueuses, s’en distinguent cependant par plusieurs caractères ; elles sont plus profondes, ne se bornant pas à découvrir le derme muqueux, elles l’entament, le pénètrent aune profondeur variable, leur lond est saignant, grisâtre, leurs bords irréguliers. En outre, le travail ulcératif débute d'emblée sur le tissu affecté, qui ne présente pas, comme pour les plaques muqueuses, une élevure préalable, sur laquelle se produit plus tard l’ulcération.

a Cette syphllide présente, comme on le voit, bien des caractères communs avec les ulcérations tuberculeuses, avec lesquelles il est facile de la confondre, d’autant plus que cette lésion est en général assez tardive, se montre par conséquent au moment oü les autres manifestations de la vérole ont disparu, et qu’elle retentit beau-

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coup moins que les plaques muqueuses sur le système ganglionnaire. Ici, les caractères objectifs de l’affection ne suffiront pas toujours à la différencier, et il faut chercher ailleurs les éléments du diagnostic. Il est vrai que, dans les ulcérations tuberculeuses de l’isthme du gosier, les symptômes et les désordres fonctionnels tels que sensation de chaleur, cuisson, gêne de la déglutition, etc., sont plus marqués que dans les affections spécifiques; mais cette particularité, non plus que l’engorgement ganglionnaire (qui est douloureux dans les ulcérations tuberculeuses, et indolent dans la vérole) ne peut fournir que des présomptions sur la nature de la lésion qu’on a sous les yeux.

« En pareille circonstance, il faut chercher si le malade ne présente pas actuellement, et n’a jamais présenté d’autre manifestation de la vérole. «

Les tumeurs gommeuses seraient assez faciles à distinguer, parleur début sous la forme d’une saillie arrondie, par leur insensibilité, leur indolence, par leur aspect arrondi, en caverne limitée par une sorte de coque qui subira à son tour l’élimination.

Le cancer profond se distinguerait facilement par ses masses dures, inégales, bosselées. Le cancer superficiel, très rare sur le voile etles amygdales, formerait une plaque dure, large comme une pièce de cinquante centimes au plus, ou simplement des fissures plus ou moins nombreuses et profondes. Il est très induré, saignant, à végétations mollasses et de teinte vineuse. D autre part, il n est pas multiple comme les végétations tuberculeuses de la gorge. Celles-ci ne présentent jamais le liquide propre au cancer. Elles surviennent d ailleurs chez des tuberculeux avérés.

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Le lupus guttural ne serait qu’une propagation, le plus souvent d’un lupus externe ; la réaction locale, l’aspect, l’évolution sont tout autres.

Lorsqu’une découverte est mûre, elle est presque toujours entrevue presquesimultanément par un assez grand nombre d’observateurs travaillant souvent d’une façon complètement indépendante.

Ainsi, au moment même où Julliard entreprenait ses recherches, il nous faut signaler celles de B. Wagner chez un sujet atteint de tuberculose généralisée et qui avait présenté, du côté du voile et du pharynx, des altérations semblables à celles qu’avait constaté le distingué médecin genevois. 11 s’agissait en effet d’ulcérations lenticulaires ou irrégulières par fusion, entourées de petits nodules grisâtres. On constata, grâce au microscope, l’existence de granulations tuberculeuses dont la fonte et l’élimination auraient été la cause des lésions mentionnées plus haut.

L’année suivante, c’est-à-dire en 1866, O. Weber consacrait un court chapitre de la Chirurgie de Pitha et Billroth à la tuberculose du pharynx. Tout en constatant la rareté de celle-ci, il déclare en avoir observé trois cas bien nets, sur lesquels il donne quelques renseignements sommaires.

En 1870, Wagner revint sur le sujet; mais, égaré par ses recherches avec l’acide chromique qui lui avaient fait constater dans la masse morbide un réticulum délicat, il gâta une bonne description clinique et anatomique par l’appellation malheureuse et bizarre de lymphadenome tuberculeux, par laquelle il désigna les lésions observées.

Vers la même époque, Glee, en Angleterre, insistait

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sur l’apparencepseudo-membraneuseque peuvent prendre chez les phtisiques certaines ulcérations pharyngées.

11 s’agissait d’un enfant de huit ans, souffrant depuis quinze jours de la gorge, quand il fut amené à l’hôpital comme atteint de diphtérie ; fièvre intense et cachexie rapide. Dysphagie excessive ; expuition rnuco-purulente abondante, ulcération générale de la muqueuse pharyngée. Engorgement considérable des ganglions sous-maxillaires.

« Mort huit jours après ; à l'autopsie, on constata une infiltration miliaire généralisée des deux poumons, du foie et de la rate. Depuis l’apophyse basilaire jusqu'au cartilage cricoïde, la muqueuse pharyngienne était entièrement détruite, les deux amygdales profondément excavées. Des ulcérations profondes situées au niveau des grandes ailes du cartilage thyroïde laissaient à nu le bord postérieur de ce cartilage. La membrane muqueuse de l’épiglotte, des replis ary-épiglottiques et de la face postérieure du cartilage cricoïde était rouge et boursouflée. Les cordes vocales étaient superficiellement exulcérées. »

Le cas suivant du même auteur est une tuberculose pulmonaire avec complication pharyngo-laryngée. La malade, âgée de trente ans, fut admise le 17 mars 1871 à l’hôpital Saint-Barthélemy, où elle mourut le 13 avril suivant.

« A l’autopsie, on trouva les deux poumons farcis de tubercules miliaires et creusés d’excavations à leurs sommets. La muqueuse pharjmgienne, depuis le voile du palais jusqu’au cartilage cricoïde, était ulcérée, les replis glosso-épiglottiques étaient rongés, et l’épiglotte presque entièrement détruite. Le voile du palais, très

épaissi, n’était pas érodé. La membrane muqueuse du larynx était ulcérée jusqu’au-dessous des ventricules. »

Quelque fût l’intérêt des observations de Wagner, de Weber et de Glee, pas plus que la monographie si remarquable pourtant de Julliard, elles n’avaient secoué l’apathie du public.

C'est IsAMBERT, en réalité, qui éveilla l’attention par une communication retentissante, en 1872, à la Société médicale des hôpitaux. Dès lors, les cas se multiplient et la question sort de l’obscurité où elle avait été ensevelie si longtemps. Nous empruntons au mémoire de Fauteur, paru en 1877, les circonstances de sa découverte.

« En 1871, suppléant le professeur Bouillaud, àla Charité, je rencontrai pour mes cliniques une femme qui me suggéra cette réflexion : «Voilà, dis-je à ma première inspection, un cas que la grande majorité des médecins n’hésiterait pas à classer parmi les syphilis pharyngolaryngiennes ; pour moi je crois qu’il s’agit d’une scrofule. » En efifet, occupé à ce moment de rnes recherches sur ï angine scrofuleuse, je rattachai d’abord ce cas à une scrofule, mais à une forme particulièrement maligne de cette diathèse. L’observation est reproduite in extenso [Bull, et mémoires de la soc. méd. des hôp. de Paris, 2“® sér.,t. XIII, 1871, p. 107, obs. n° IV). Nous rappellerons seulement que la lésion spéciale de la gorge était caractérisée par la présence sur le voile du palais, la luette, les piliers et la paroi pharyngienne d’un nombre infini de granulations blanc grisâtre, semblables à des grains de semoule, mais adhérait parfaitement à la muqueuse, et produisait rapidement des ulcérations douloureuses. Nous signalons l’effet fâcheux chez cette malade du traitement hydrargyrique, donné pendant quelques jours.

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à l’instigation d’un de mes collègues, ancien chef de service de l’hôpital Saint-Louis, lequel avait cru reconnaître une lésion syphilitique, tandis que la cessation de ce traitement spécifique et l’usage des médicaments toniques. avaient amené une amélioration notable. «Isarnbert ne vit pas de prime abord à quoi il avait affaire ; il pensa, comme nous l’avons dit plus haut, qu’il s’agissait d'un de ces cas d’angines scrofuleuses qu’il était en train d’étudier et qui aurait eu ici une forme particulière.

« Cette observation prise avec soin est une aquarelle représentant assez exactement la lésion pharyngienne. Elle nous avait laissé une impression assez vive pour nous permettre de reconnaître à première vue la même maladie chez un malade que nous reçûmes peu après à l’hôpital Saint-Antoine.» Ici encore il s’agissait d’une phtisie pulmonaire à marche rapide, compliquée de lésions tuberculeuses gutturales. Sur le pharynx existait une véritable éruption de granulations grises, qui, d’abord acuminées et ponctiformes, ne tardèrent pas à s’ulcérer et à donner lieu à des pertes de substances très douloureuses. Cette fois-ci, la lumière se fit dans l’esprit d’Isambert, qui cessa de parler de la scrofule pour invoquer la tuberculose. Il désigna la nouvelle affection du gosier sous le nom de granulie aiguë du pharynx, insista sur la dysphagie, qui, tout autant que les lésions pulmonaires, épuise les sujets et précipite la marche. Il prédit que le malade n’irait pas loin, et en efifet peu après, le patient succombait. Le pharynx fut étudié avec soin par Trôisier, sous la direction deVulpian,et l’examen histologique démontra qu’il existait indubitablement des tubercules subissant rapidement la transformation caséeuse, comme cela a lieu dans la phtisie galopante.

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Ces faits, ainsi que nous l’avons dit plus haut, eurent un grand retentissement et, comme c’est l’habitude en pareil cas, les faits analogues semblèrent se multiplier. Parmi ces communications diverses, celle de Bucquoy tient une place importante, par son intérêt .et aussi parce qu’elle suit de peu celle d’Isambert.

11 s’agissait d’un malade âgé de cinquante et un ans, entré le 6 avril 1872, à l’hôpital Cochin, salle Saint-Jean. Bonne constitution. Pas d’antécédents personnels ou héréditaires. Au moment de la guerre, il contracte une bronchite, puis peu après une pleurésie. Depuis, étouffements, toux, amaigrissement, quelque temps après ulcération gingivale de la grosseur d’une pièce de deux francs, qui peu à peu tendit à gagner la lèvre supérieure. « On observe sur la plus grande partie de l’étendue de la face antérieure du voile, principalement du côté gauche, sur toute la surface de la luette et même sur une partie de la muqueuse palatine, une grande quantité de points et de taches blanches, les unes isolées, les autres plus ou moins groupées en petites masses et confluentes, rappelant assez par leur aspect le muguet. Mais la muqueuse elle-même présente des altérations notables. Plutôt grisâtre qu’offrant de la rougeur inflammatoire, sa surface est irrégulière, granuleuse, mamelonnée par place, et un examen attentif y fait reconnaître facilement de nombreuses ulcérations. Sur les points isolés, elles sont elles-mêmes discrètes et assez semblables à celles que laisse la vésicule herpétique, mais, dans les parties où elles sont confluentes, les ulcérations sont beaucoup plus étendues et plus profondes et font de rapides progrès. On rencontre surtout ces dernières à la base de la luette et sur les bords du voile, surtout à gauche. La surface est très

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régulière et comme parsemée de petites granulations. » Rien au larynx. Tuberculose pulmonaire manifeste. Cachexie avancée (sueurs, crachats abondants, étouffements, fièvre). Terminaison fatale le 20 avril. Le malade avait été montré auparavant à la Société des hôpitaux par Bucquoy, qui avait insisté sur les troubles de la déglutition la sensation d’ardeur continuelle dans la gorge, le caractère spécial des ulcérations et les analogies nombreuses qui existent entre cette véritable angine tuberculeuse et la phtisie laryngée.

Isambert fit remarquer que ce cas rentrait bien dans ceux dont il avait entretenu la Société le 9 août, le 25 octobre et le 17 novembre 1872 et qu’il avait proposé d’appeler granulie pharyngo-laryngée. Dans cette affection, qui serait en quelque sorte la variété aiguë de l’affection appelée phtisie laryngée, le larynx, contrairement à ce quia lieu d’habitude, ne se prendrait qu’en dernier lieu. La mort serait le fait de la tuberculose pulmonaire concomitante, mais surtout de l’inanition résultant d’une dysphagie très douloureuse.

A ce propos Hayem dit qu’il avait eu l’occasion « d’observer également cette éruption tuberculeuse du pharynx, du voile du palais et de la luette ; cette éruption se composait de granulations grises ou jaunes, entourées d un liseré rougeâtre, ainsi que cela se voit dans les poumons atteints de phtisie aiguë. J’ai vu se produire un ramollissement avec ulcération à la suite de cette éruption granuleuse. »

A la séance du 20 avril, Bucquoy présenta les pièces anatomiques examinées par Hanot, alors son interne. A l’autopsie, on constata l’existence d’une pneumonie caséeuse avec granulations grises bien nettes sur les feuillets de la plèvre.

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L’attention se porta surtout, bien entendu, sur les lésions pharyngées, a Cinquante coupes ont été faites colorées à la teinture ammoniacale au carmin, puis montées dans la glycérine. Cinq seulement ont présenté des granulations tuberculeuses typiques ». L’épithélium avait disparu et les couches superficielles du chorion étaient comme farcies de cellules embryonnaires, surtout abondantes autour des vaisseaux. Les mêmes amas de cellules embryonnaires s’observaient autour des glandules ; « les granulations typiques observées siègent dans la partie des tis&us sous-muqueux immédiatement placés sous le chorion ». Il y avait des amas assez semblables de cellules embryonnaires avec dégénérescence caséeuse centrale dans le chorion ; mais leur structure n’était pas assez reconnaissable pour pouvoir rien affirmer.

Bucquoy, après avoir mentionné les particularités précédentes, communiqua une observation assez semblable, à laquelle il avait fait également allusion dans la séance précédente.

« D..., 34 ans, sommelier, entre le 28 février à l’hôpital Cochin, salle Saint-Jean, n° 20. Constitution assez faible, mais jamais de maladie sérieuse. Rien à noter dans les antécédents héréditaires, pas de syphilis, ni d’excès habituels.

« D... commença à tousser dans le courant de l’année dernière, puis, peu à peu, ses forces se perdirent et bientôt il maigrit. La toux augmente; pas d’hémoptysies, mais expectoration abondante. Il s’essouffle rapidement. A son entrée, aspect profondément cachectique, maigreur extrême, pas d’appétit; oppression, toux, expectoration abondante, crachats nummulaires. Un peu de

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fièvre le soir ; matité aux sommets, tant en arrière qu’à gauche, avec retentissement de la voix, respiration soufflante, expiration prolongée, craquements humides.

« Le 2 mars, ce malade se plaint d’éjjrouver de la difficulté à avaler et d’une sensation de cuisson dans la gorge. La voix n’est pas altérée.

(c A l’inspection du fond de la gorge, on remarque, sur la voûte droite du voile du palais, de petites saillies grisâtres, arrondies, du volume d’un grain de millet, reposant sur une muqueuse à peine enflammée. Le nombre de ces granulations augmente beaucoup les jours suivants et un certain nombre de celles-ci se groupent au sommet de l’amygdale droite, ainsi que dans la fossette qui la surmonte, où la tuméfaction est beaucoup plus marquée que dans les parties voisines.

« Par places, plaques grisâtres peu saillantes, du volume et de l’étendue d’uiie lentille, qui semblent résulter de la réunion de petites masses précédentes.

« Le 9 mars, on constate que quelques-unes de ces plaques, plus épaisses encore, présentent des ulcérations couvertes d’une matière pultacée grisâtre, et sont déchiquetées sur leurs bords. Quand l’ulcère a été détergé, on voit aussi, sur le bord des plaques, de petites saillies grises, assez transparentes.

« Aucune altération dans le reste de la bouche, ni au fond du pharynx. La déglutition est possible.

« Le 22 mars, les ulcérations sont plus étendues et plus profondes. Des granulations grises, très évidentes et presque confluentes, se remarquent autour de quelques-unes des ulcérations. »

Quelques jours après, le malade, mécontent de la nourriture, demandait son exeat et quittait l’hôpital.

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L’observation de Martineau est un cas de tuberculose pulmonaire avec lésions, de même nature, pharyngées et anales.

cc Un homme, dit-il, atteint, depuis l’année dernière, d’une tuberculose pulmonaire qui est aujourd’hui arrivée au deuxième degré, présente une angine tuberculeuse caractérisée par une rougeur diffuse du voile du palais et des piliers, et par l’existence d’une ulcération grisâtre sur la face antérieure du pilier postérieur, près de la base de la luette ; cette exulcération est régulière, ovale, en coup d’ongle, La déglutition n’est pas douloureuse.

« Il existe une ulcération du bord de l’anus et de la fesse gauche, datant de six semaines et offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses. »

La communication de Vulpian, parue dans V Union médicale, en 1873, est une affirmation bien nette également de la nature tuberculeuse des lésions pharyngées, dont il avait vu un cas assez typique, indépendamment de celui d’Isambert, dont son interne, Troisier, avait fait l’examen histologique.

A ce point de vue, nous croyons devoir mentionner l’article que Cornil fit paraître sur la question en 1875.

Rappelant les recherches de Trélat et celles de Monnot, il conclut à l’identité entre le tubercule de la gorge et celui de la langue L

Les ulcérations seraient précédées de la formation de granulations tuberculeuses superficielles, saillantes, de couleur grise ou jaunâtre, situées dans la muqueuse, généralement confluentes et groupées en plaques à contours sinueux. La muqueuse qui les recouvre est bientôt

1. En 1870, Cornil avait publié sur ce dernier point un travail important.

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érodée et ulcérée à leur niveau. Les plaques tuberculeuses difiFéreraient des plaques syphilitiques en ce qu’elles sont d’un gris sale, blafard, et n’ont point un pourtour rouge- comme les lésions syphilitiques. Un autre signe différentiel serait l’existence à leur superficie de nombreuses éminences mamelonnées, de couleur jaunâtre. Ces nodules incisés ne laisseraient presque rien échapper; ils paraîtraient formés par des tubercules à l’état caséeux.

Cornil note la marche très rapide de la maladie dans les cas observés, bien qu’elle ait été plus lente, dit-il, dans le fait clinique communiqué par Bucquoy et que nous rapportons plus haut. Il en cite lui-même un nouvel exemple, qu’il eut l’occasion d’observer en juillet 1874, et qui était la reproduction très fidèle des particularités rapportées par Isambert. « Le garçon qui souffrait depuis une année environ de signes très manifestes de phlegme pulmonaire n’avait cependant pas interrompu son travail. Depuis un mois environ, il souffrait beaucoup de la gorge, et il avait maigri en raison de la difficulté qu’il avait à manger. L’examen de la gorge fit voir une ulcération à bords irréguliers, festonnés, grise, avec des points jaunâtres, saillants sur la partie ulcérée, d’aspect blafard, et sur les bords de laquelle il y avait des granulations. L’une d’elles, plus saillante, était bien isolée et en voie d’ulcération à son sommet. Cette plaque, ulcérée, allongée de bas en haut, siégeait sur le pilier antérieur du voile du côté droit. Il y avait une ulcération de même nature, mais moins avancée, sur l’amygdale du même côté. Je n’hésitai pas à porter le diagnostic d’ulcération tuberculeuse, car la perte de substance et les granulations périphériques ressemblaient exactement à la forme d’ulcération^ bien connue aujourd’hui, de la langue.

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(f L’examen delà poitrine montra des lésions très avancées des deux sommets.

« Traitement général et toucher de l’ulcération du pharynx avec le nitrate d’argent.

« Le malade mourut pendant le mois de septembre.

« Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de ces ulcérations tuberculeuses permet d’affirmer bien nettement leur nature. On y trouve, en effet, d’après l’examen de MM. Troisier et Hanot, des granulations tuberculeuses très caractéristiques qui siègent très profondément dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Le chorion muqueux, au niveau de l’ulcération, manque ou bien il est infiltré de tissu cellulaire en dégénérescence caséeuse. La lésion peut être assimilée, de tout point, aux ulcères tuberculeux de la langue, dans lesquels les granulations tuberculeuses les mieux définies siègent profondément dans le tissu conjonctif interposé aux fibres musculaires de la langue.

«J’ai eu l’occasion d’examiner au microscope, au commencement de l’année 1874, le voile du palais d’un malade du service de M. Bernutz, à la Charité. Le voile du palais était très épais et ulcéré. M. Bernutz avait porté le diagnostic d’ulcère tuberculeux. Le malade étant mort par suite des progrès de son affection pulmonaire, nous fîmes, M. Renaut et moi, l’examen anatomique du voile du palais altéré. L’épaississement était dû surtout à la formation de tissu embryonnaire au fond et au bord de l’ulcération et à une hypertrophie des glandes de la région.

« Les cellules épithéliales de quelques-unes de ces glandes étaient infiltrées de granulations graisseuses. Nous trouvâmes aussi sut le bord de l’ulcération des

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amas de cellules rondes ayant la forme et les caractères des granulations tuberculeuses. »

D’après l’ensemble de ces faits, on doit nécessairement admettre, dit-il, les idées d’IsAMBERT^.

Ce dernier, continuant activement ses recherches sur le sujet, fit paraître, à peu d’intervalle, deux mémoires sur la tuberculose pharyngée.

Rappelant ses propres travaux et ceux de ses émules, qui suivirent immédiatement sa célèbre communication à propos du malade de Saint- Antoine, dont les lésions furent étudiées plus tard histologiquement par Troisier etVulpian, il montre qu’anatomiquement et cliniquement il existe les plus grandes analogies entre ces altérations morbides de la gorge et la granulie aiguë du poumon, si bien étudiée par Empis. En effet, au point de vue anatomique, k la maladie est caractérisée au début par le dépôt sur la gorge ou plutôt dans les mailles même de la muqueuse pharyngo-laryngée d’un semis très abondant de granulations grises, demi-transparentes, analogues h des grains de semoule, à des œufs de poisson ou au dépôt de fibrine grumeleux que l’on observe à la surface de l’intestin dans les cas de péritonite récente ou, pour ne pas sortir de la gorge, dans les angines pultacées ». Mais, contrairement aux points blancs de cette pharyngite, ces taches adhéreraient très fortement à la muqueuse ; généralement confluentes, elles se grouperaient en plaques plus ou moins nombreuses,

d. Nous avons cru devoir, pour Isambert, comme pour Frankel, reculer les limites chronologiques que nous nous étions tracées préi édemment, parce que les recherches de ces deux auteurs remontent en réalité aux dernières années de la période que nous étudions et que la publication seule de celles-ci a été tardive. D’ailleurs, comme on le voit, cette dérogation à la règle habituelle n’a lieu que pour un espace de temps très court.

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d’un contour sinueux, à surface chagrinée, ou bien gauffrée et mamelonnée. « Quand le groupe n’est pas très abondant et que les granulations sont superficielles et peuvent s’énucléer facilement, la surface paraît érodée comme à la râpe et rappelle, à s’y méprendre, les érosions tuberculeuses de la langue ». En somme, l’aspect serait celui décrit sur cet organe par Trélat. Le malade observé par l’auteur en 1874 à Lariboisière et celui de Martineau en étaient de bons exemples. Plus abondantes, les granulations donneraient des surfaces mamelonnées, saillantes, grisâtres, ainsi qu’il a été dit plus haut, mais il n’y aurait pas d’auréoles inflammatoires précises. Comme dans les plaques muqueuses syphilitiques, la teinte serait ici également plus sale, plus blafarde et l’apparence plus granulée aussi. Cette description serait surtout valable pour la face antérieure du voile du palais et le pilier antérieur . Sur les bords staphylins, on trouve surtout des érosions, et, sur la luette, des bosselures multiples, « qui lui donnent l’aspect de boules recouvertes de clous à tête saillante, que l’on emploie aux jeux ».^ Parfois même, la luette (observation de Bucquoy) prendrait l’aspect bizarre d’une stalactite. Il en serait assez souvent de même du pilier postérieur. Les lésions des amygdales se rencontreraient, mais moins souvent. La muqueuse du voisinage ne paraîtrait nullement enflammée. Sur la paroi postérieure du pharynx, on observerait parfois « un ou plusieurs nodules acuminés, plus volumineux, présentant l’aspect de petits furoncles à maturité, sauf la zone inflammatoire qui est presque molle à la base. Ils sont durs au toucher; leur volume varie depuis celui d’un petit pois jusqu’à celui d’un grain de maïs. Lorsqu’on les incise, ils ne laissent presque rien échap-

TUBERCÜLOSE DU PHARYNX

per. Ils sont probablement constitués par du tubercule ^ à l’état caséeux ». A mesure que la maladie dure et s’accentue, les granulations grises se multiplient ; elles augmentent de volume, mais sans dépasser celui d’un grain de chénevis, sauf pour les nodules caséeux indiqués plus haut. « En même temps, elles perdent leur transparence, deviennent de plus en plus saignantes et douloureuses, et s’entourent de produits pultacés et purulents -».

Le processus en se continuant « semble énucléer ün certain nombre de granulations qui laissent après elles une alvéole vide ou une perte de substance plus ou moins profonde ».

En fait de symptômes, ce sont ceux de la douleur localisée, sentiment de cuisson dans la gorge, difficulté d’avaler qui seraient les premiers à noter (les trois observations d’Isambert et les deuxdeBucquoy) ; puis la dysphagie va toujours en augmentant, les ulcérations se multiplient et la gorge finit, quand le mal dure longtemps, par ne présenter plus qu’une surface saignante et suppurante. La déglutition serait très gênée. « Tout aliment solide est rejeté, les liquides mêmes causent des douleurs intolérables ;le malade meurt de faim et tombe dans le désespoir ». Des troubles auriculaires pourraient survenir.

« La surdité s’est montrée dans le cours de la maladiechez notre second malade ». Quant aux altérations pulmonaires, le plus souvent bien accusées, elles aideraient beaucoup au diagnostic. Cependant, chez deux de ses malades, les phénomènes stéthoscopiques firent assez longtemps défaut. Chez les patients de Bucquoy et de Martineau, les lésions tuberculeuses étalent au contraire des plus