Julliard admettait que c’étaient des pustules

2. Glee a insisté sur ces dépôts fibrineux, et leur confusion avec la diphtérie.

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nettes et avaient précédé de plusieurs mois Tapparition des lésions pharyngées. Les anamnestiques de la strume se retrouveraient fréquemmennt. « Notons la coïncidence d’antécédents scrofuleux chez notre première malade et d’engorgements ganglionnaires qui ont suppuré chez notre second malade ». Cette coïncidence démontrerait « l'étroite parenté qui unit les deux diathèses : scrofule et tuberculose ». C’était l’opinion de Bazin.

L’évolution des altérations morbides justifierait amplement le terme inventé par Isambert de tuberculose miliaire aiguë du pharynx, La marche rapide, dans les trois cas dont nous avons l’observation complète, l’aurait été aussi dans le cas de Vulpian. « Notre premier malade avait succombé en deux mois, le second en six mois, celui de Bucquoy a duré plus longtemps, mais pas plus d’un mois après la constatation des lésions caractéristiques de la gorge. Les malades sont morts de comsomption pulmonaire et d’inanition résultant de la dysphagie. »

L’auteur cite ensuite le résultat histologique des investigations de Troisier et de Hanot qui mettent au-dessus de toute contestation la nature tuberculeuse des lésions et leur aspect granulique ; mais la disposition ordinaire du tuberculome n’aurait été rencontrée que rarement. « Cinq seulement sur cinquante coupes ont présenté des granulations tuberculeuses types, autour des petits vaisseaux atteints d’endartérite ». Le larynx ne serait atteint que secondairement et d’une façon relativement peu importante contrairement à ce qui s’observe dans la phtisie pulmonaire.

Vers la même époque où Isambert fait paraître ses deux célèbres mémoires, B. Frankel publiait dans le Berliner klinische Wochenschrift, en 1876, le résultat d’importantes investigations sur le même sujet.

TUBEnCULOSE DU PHÀRYNX

Il avait eu Toccasion d’observer trois cas de tuberculose miliaire du pharynx, dont il donne une relation assez détaillée au commencement, de son mémoire. Ils ressemblent tout à fait à ceux mentionnés à la même période par les médecins français ; aussi croyons-nous inutile d’insister; ses conclusions sont les suivantes.

La plupart, dit-il, des malades étaient des sujets jeunes ou du moins dans la force de l’âg-e. Seul, Isambert aurait eu un exemple de l’affection chez un sujet de quatre ans.

On ne trouverait ni dans leur profession, ni dans leurs habitudes, ni dans leur façon de vivre, la cause d’une localisation particulière dans le pharynx.

Après avoir insisté sur l’apparence caractéristique de ces ulcérations tuberculeuses, entourées d’ùn halo, et présentant des points jaunes qui ne sont que des tubercules caséeux en voie de désintégration, sur la dysphagie qui est atroce, sur l’évolution rapide, il donne une relation des circonstances de ses investigations histologiques, après avoir mis en relief ce fait fondamental que les malades étaient tous des tuberculeux avérés et souvent avancés. Mais parfois aussi la phtisie pulmonaire serait plus lente et les manifestations pharyngées paraissent être les premières à attirer l’attention. Quoi qu’il en soit, jusqu’ici, dit-il, on a toujours rencontré une tuberculose miliaire sinon généralisée, au moins extrêmement étendue. Les poumons, le foie, la rate, les reins, la plèvre, le mésentère, etc., la choroïde elle-même renfermaient des granulations grises ou jaunes. Outre les ulcères du pharynx, il en existait sur les lèvres, la langue, dans le larynx, l’intestin et même l’orifice anal.

Les ulcérations pharyngées auraient le caractère nettement tuberculeux. Elles sont véritablement lenticulaires.

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S’étendant davantage en surface qu’en profondeur, elles ont un fondcaséenxou lardacé, plus rarement et seulement partiellement granuleux. Leurs bords sont irréguliers, rongés, lardacés ou caséeux sur divers points, ou circonscrits par une auréole inflammatoire peu considérable. Dans le voisinage, on trouve, ordinairement en petit nombre, des granulations grises isolées ; lorsque ces dernières sont confluentes, elles forment à l’œil nu une infiltration grisâtre, lardacée^ miroitant à travers les couches superficielles de l’épithélium demeurées intactes.

Au microscope, le fond des ulcères se trouverait constitué par une infiltration compacte de cellules rondes qui pénètrent profondément dans le tissu sous-muqueux jusqu’entre les muscles. Ces derniers sont troubles et leur striation transversale est moins distincte.

Les cellules rondes suivaient dans les glandes le tissu conjonctif, en respectant les cellules ganglionnaires proprement dites, qui subissent la dégénérescence graisseuse. Elles ont une grande tendance à devenir caséeuses.

Les granulations grises isolées sembleraient rares et difficiles à apercevoir sur les coupes microscopiques. Cependant Frankel en a constaté nettement l’existence.

2) Lupus de la gorge

Comme la tuberculose de la gorge, le lupus * du pharynx n est pas de connaissance bien ancienne, et le peu de

1. Le terme de lapus était étendu par les anciens aux lésions rongeantes et destructives qui dévorent en quelque sorte les tissus avec 1 avidité du loup. Ce mot, tombé pendant quelque temps en désu-

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notions que nous ont transmises les auteurs sur ce sujet, dans les deux premiers tiers du xix® siècle, ont-elles [dutôt traita la forme propagée qu’à la variété primitive.

Travers en 1829 {Médico-chirurgical Transactions, t. V) dit que parfois le mal gagne le gosier. Il s’agirait de sujets jeunes et de constitution scrofuleuse.

Arnal, en 1832, signala un peu plus nettement cette affection dans un passage où il traite de l’uranoplastie. <i La maladie scrofuleuse se fixe quelquefois sur la voûte palatine et y produit des effets semblables à ceux du vice vénérien. Le plus souvent même ces effets sont plus graves que ceux de ce dernier, et le désordre est à jamais irréparable. Le mal dans quelques circonstances procède de haut en bas, c’est-à-dire qu’il débute par la pituitaire et la détruit en peu de temps. Parfois l’os lui sert de barrière, et il ne va pas outre ; mais le plus souvent la barrière est franchie et la muqueuse palatine, elle-même, est attaquée. Le résultat est une perforation, en tout,

tude, fut réintroduit dans la nomenclature médicale par Paracelse et ses adeptes. Willan, Baleman, Plumbe s’en servirent pour désigner certaines ulcérations chroniques non cancéreuses de la peau. Cazenave en étendit le sens, en désignant aussi par ce mot certaines variétés malignes d’érythème. Comme Biett, son maître, il admit trois espèces de lupus, celui qui détruit en surface, celui qui détruit en profondeur et enfin le lupus avec hypertrophie. La première débuterait soit par des tubercules, soit par la rougeur foncée signalée plus haut. La seconde qui pourrait être très localisée (tuberculoses locales subaiguës ou lentes ?) aurait une allure térébrante et perforative très caractéristique. La troisième comprendrait le lupus tuberculeux de Bazin et le lupus hypertrophique. En général, on attribuait le mal à la scrofule (voir angine scrofuleuse pour les détails historiques sur cette diathèse) ; mais Cazenave, considérant que ce mot désignait une maladie des glandes lymphatiques du cou et lien de plus, fit des lésions destructives cutanées ou autres attribuées à cette cause le résultat de la cachexie syphilitique héréditaire. Cette opinion eut d’abord quelque succès ; mais elle dut céder en France devai t l'influence prépondérante des opinions adverses de l’école de Bazin. En Autriche, à Vienne, elle eut un meilleur avenir, ainsi qu’en témoigne la discussion de 1871.

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pareille aux perforations syphilitiques. Le lupus peut exister sans qu’il y ait la plus légère trace de scrofule.

Ces tuberculoses palatines à forme lente, c’est-à-dire lupiques, sont invoquées aussi par Devergie (voir l’article Syphilis de cet ouvrage pour montrer que les lésions buccales de la vérole n’ont rien de spécifique.

Alibert dit que le lupus de la face peut se propager aux cavités voisines. Cazenave fait la même observation et admet même un lupus guttural ou nasal primitif. Rayer reconnaît formellement que la destruction peut s’étendre à la muqueuse pituitaire, parcourir les fosses nasales et même se replier sur la muqueuse de la voûte palatine jusqu’aux gencives qu’elles sillonnent profondément.

En 1842, Tardieu consigna dans sa thèse une observation de lupus interne fort intéressante.

U 11 s’agit d’une jeune fille de quinze ans, qui a succombé h une phtisie bronchique le 15 juin 1842, après avoir présenté des signes de scrofule et une altération de la voix datant de trois ans.

(( Les fosses nasales offraient des lésions extrêmement profondes qui n’avaient pu être aperçues pendant la vie. La portion postérieure et inférieure de la cloison est entièrement détruite, ainsi que la partie la plus reculée de la voûte palatine et du voile du palais. En avant le cartilage de la cloison existe et se termine en arrière par un bord sinueux et irrégulier. La muqueuse qui en recouvre les deux faces est pâle, sans changement de

1. Rappelons qu’en Allemagne, Dieffenbach connaissait aussi les perforâlions du voile et de la voûte palatine d’origine scrofuleuse (citation d Hermann Paul traduit par Verneuil). Il croyait qu^un certain nombre de rétréi'issements du pharynx étaient dus à des adhérences cicatricielles strumeuses du voile avec les parois de celte cavité.

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couleur, de consistance ni d’épaisseur. Les deux cavités nasales à droite et à gauche présentent exactement les mêmes altérations, et à voir la ressemblance extrême qu’il y a entre elles, on pourrait croire que l’état actuel est normal. Des deux côtés on est frappé, d’abord, de l’absence complète des deux cornets, moyen et inférieur. Cette disposition fait paraître beaucoup plus large la cavité même des fosses nasales. On voit sur la paroi interne une large ouverture béante, irrégulière, qui n’est autre que l’antre d’Hygmore, dont l’orifice est singulièrement agrandi et s’ouvre directement dans la fosse nasale correspondante. Le méat moyen n’est indiqué que par un enfoncement, qui forme comme le vestibule du sinus maxillaire. Le bord inférieur de cette ouverture est comme arrondi, lisse et très régulier à droite ; à gauche il est tranchant et formé par une crête osseuse nécrosée appartenant au maxillaire supérieur. Au-dessous on voit simplement une surface concave régulière, qui se continue sans démarcation avec le plancher des fosses nasales ; il n’y a pas la moindre trace du cornet supérieur. Le bord supérieur de l’orifice du sinus maxillaire est tronqué, très sinueux et se confond avec le méat supérieur. On voit, des deux côtés, mais surtout à gauche, de petits fragments d’os nécrosés faiblement adhérents, qui sont les seuls débris du cornet moyen. Le supérieur est seul conservé, presque intact, présentant quelques érosions du bord inférieur. La membrane muqueuse est actuellement, en apparence, saine dans toute l’étendue des fosses nasales. Seulement, tout à fait à la voûte, dans la partie de la cloison qui répond à la face interne du cornet supérieur, elle est rouge, fortement injectée, et présente à droite deux points blancs plus épais et régulièrement

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saillants, d’où l’on peut énucléer une matière qui paraît analogue aux tubercules. Autour de l’ouverture d’Hyg. more, la membrane muqueuse, surtout en avant et en bas, est amincie et formée par un tissu cellulo-fibreux, ce qui ne peut laisser de doute sur les lésions qu’elle a dû présenter à une époque antérieure. Nulle part on ne trouve d’ulcérations véritables, ni d’echymoses, ni de bourrelet saillant autour de l’ouverture du sinus, seulement une destruction complète de la partie osseuse et membraneuse du cornet.

(c Cavité buccale et pharyngienne. — La partie antérieure de la voûte palatine est saine, mais en arrière elle se termine brusquement par un bord concave, tapissé par la muqueuse qui est d’un rouge vif. Le voile du palais est entièrement détruit, les piliers sont remplacés par un repli unique qui se continue avec le bord postérieur qui limite la voûte palatine. Il n’y a pas d’altérations, seulement une rougeur livide de la muqueuse. La paroi postérieure du pharynx présente au fond de la bouche une large cicatrice, d’un blanc nacré, qui est la trace d’une ancienne ulcération. Il n’y a actuellement aucune altération nouvelle.

« Organes respiratoires, — L’épiglotte est détruite ; on ne voit au-dessus de la glotte qu’un bord sinueux, irrégulier, rougeâtre qui en marque la base. Le larynx, la trachée, les bronches sont sains. On ne voit ni ulcérations, ni cicatrices. Les ganglions bronchiques forment une énorme masse tuberculeuse, plus ou moins ramollie qui comprimait les bronches. L’un d’eux a la valeur d’un petit œuf de poule. Pas de tubercules au poumon. »

Hamilton a été le premier, en définitive, à fixer sérieusement l’attention du public sur les ulcérations de mau-

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vaise nature que Ton peut rencontrer dans la gorge chez les sujets à tempérament scrofuleux. Il avait observé, peu de temps avant de faire paraître son article, quelques cas d’angine qui, par leur ténacité,' leur longue durée, leur résistance aux moyens habituels de la thérapeutique, lui parurent constituer une forme spéciale de cette affection. Il admit deux variétés, l’une bénigne qui est de la pharyngite sèche avec croûtes et gêne de la déglutition, dans laquelle la paroi postérieure du pharynx serait recouverte par un exsudât épais très visqueux, de teinte gris-verdâtre, masquant la muqueuse rougeâtre, parsemée de granulations, et une variété plus grave, de nature rongeante, caractérisée par l’existence d’ulcères uniques ou multiples, parfois très étendus, qui ne sont pas toujours bornés à la partie postérieure du pharynx, mais peuvent atteindre le voile, les piliers de celui-ci et même parfois les amygdales. Le processus, en s’aggravant, amènerait des désordres plus ou moins étendus, tels que destruction partielle ou totale du voile ou du moins de la luette. Dans un cas datant de six mois, le voile du palais et le pilier antérieur du côté droit étaient violemment enflammés, d’un rouge vif, et présentaient trois ulcérations profondes et irrégulières recouvertes d’une matière cendrée et dont une avait perforé le voile du palais. Dans un autre cas, où la maladie remontait à quatre ans, la paroi postérieure était tapissée par une matière glaireuse, verdâtre. Il y avait une ulcération large, profonde et irrégulière qui avait détruit une partie* du voile du palais et de la voûte palatine. Le petit doigt passait librement à travers cette ouverture. La luette, détachée, pendait dans la gorge et excitait une toux continuelle par les chatouillements qu’elle déterminait. Il existait

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reflux dans les fosses nasales quand le malade avalait. En général, cette forme grave ne donnerait pas lieu à beaucoup de réaction. Parfois cependant on peut noter des soufifrances assez notables, par exemple des douleurs très vives d’oreille, lorsque l’inflammation se propage le long des trompes d’Eustache. Il y a aussi un autre symptôme qui se montre parfois, c’est une sensibilité très grande de la peau du crâne, qui a son siège au vertex et à l’occiput, et qui se produit lorsqu’on passe le peigne dans les cheveux. L’auteur a vu les ulcérations commencer par des tubercules durs qui s’ulcèrent ensuite et il rattache cette forme au lupus exedens. Il ne serait pas rare dans ce dernier cas, lorsque l’ulcération a intéressé les piliers du voile et les parties latérales du pharynx, de voir des adhérences s’établir entre le voile du palais et le pharynx, de manière à boucher toute communication avec la partie postérieure* des fosses nasales.

L’auteur fait suivre cette description de l’angine scrofuleuse par quatre observations qui établissent, suivant lui, que cette maladie a une existence indépendante et dont les deux premières nous paraissent seules dignes d’intérêt.

Observation I. — Femme de 33 ans, mariée, et n’ayant jamais eu de syphilis, affectée depuis trois ans de mal de gorge pour lequel elle a été traitée par toutes sortes de moyens, mais ayant toujours été très sujette à cette maladie, présentant des cicatrices scrofuleuses sur le cou ; altération du timbre de la voix et trouble dans la déglutition ; dans le fond du pharynx, ulcération petite et irrégulière recouverte par une exsudation d’un jaune verdâtre. Échancrure profonde du bord libre du voile du palais, par suite de destruction de la luette. Dans le

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fond de la gorge, du côté droit, plusieurs cicatrices ou brides blanchâtres, sans aucune destruction des parties molles ; mais du côté gauche, perte de substance et adhérence des piliers postérieurs du voile du palais au pharynx. En somme, lupus avancé et, en partie, cicatrisé.

Observation II. — Charretier âgé de 23 ans, affecté de mal de gorge depuis un an, n’ayant jamais eu d’affection syphilitique. Tout le côté droit du voile du palais est détruit par une ulcération que recouvre une exsudation grisâtre, et dont les bords sont rougeâtres et irréguliers; l’ulcération a presque entièrement détaché la luette qui ne tient plus à la voûte palatine que par quelques brides et qui est entraînée vers l’amygdale du côté gauche. Douleur vers l’oreille ; pas de dysphagie, mais un peu de douleur. Donc, mêmes remarques que plus haut.

L’auteur pense qu’on établira facilement une distinction entre les ulcérations de nature scrofuleuse et les ulcérations syphilitiques profondes, excavées et circulaires, d’un aspect repoussant, q^u’on aperçoit sur les piliers du voile du palais, sur les amygdales ou sur le pharynx. Il reconnaît cependant qu’il sera quelquefois difficile de les distinguer des ulcères vénériens superficiels et irréguliers, jaunâtres à leur surlace ; mais, dans ces cas, on trouvera d’autres indices de l’infection syphilitique, tels que des éruptions cutanées, par exemple, tandis que, chez les scrofuleux, on reconnaîtra le faciès de la constitution scrofuleuse {Dublin Journal of med.