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En Allemagne, Werrher pensait déjà que le lupus se montre Æ abord dans le nez^ ou la gorge, pour gagner
1. Actuellement, beaucoup soutiennent que le lupus de la face est d’aboi'd nasal.
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consécutivement la face. Pohl, son compatriote [Virchow Aî’ch., 1845), considérait cette opinion comme exagérée mais pourtant vraie dans un certain nombre de cas.
Les cas bien connus de Bryk, de Cracovie, sont certainement du lupus, bien que dans deux de ceux-ci, il n’ait pu assister qu’à la dernière période du mal, celle de cicatrisation.
Nous croyons devoir les rapporter ici à cause de leur importance clinique et historique.
1° Une fille de vingt ans fut reçue à la clinique du docteur Bryk, pour une fistule lacrymale. Elle avait été atteinte, à l’âge de- cinq ans, de scarlatine avec angine, coryza et conjonctivite. Ces alïections s’étaient prolongées longtemps, s’étaient compliquées d’un gonflement des ganglions cervicaux et sous-maxillaires, et avaient laissé en dernier lieu des ulcérations dans les fosses nasales postérieures. Il en était résulté des difficultés de la déglutition, de la toux, de Fenrouementet des crachats sanguinolents. La cavité nasale se bouchait, et la voix n’était pas claire. Cette angine ulcéreuse dura jusqu’à l’âge de dix ans ; elle fut traitée avec plus ou moins de succès par différents moyens et enfin fut guérie par Beau iodée d’Iwonicz. Il resta une fistule lacrymale après la cicatrisation du côté droit. Dans les six dernières années, il y eut plusieurs récidives, contre lesquelles on employa avec succès la même eau minérale ; il survint de la surdité du côté gauche et de vives douleurs de tête qui disparurent à l’âge de seize ans, avec l’apparition des règles. Depuis trois ans, l’état général était relativement bon, et il ny eut pas de rechute. Lorsqu’on l’examina, à son entrée à l’hôpital, on tronva le voile du palais soudé à la paroi postérieure du pharynx. A la place du pilier droit
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€t de l’amygdale, il y avait une cicatrice brillante et rayonnée . A la place de la luette qui était détruite, on voyait un orifice cicatriciel de la grosseur d’un pois qui faisait communiquer la bouche avec la cavité nasale. Du côté gauche, la cavité nasale et la trompe étaient perméables au cathétérisme. La cloison du nez était conservée, ainsi que la partie inférieure du pilier gauche et une partie de l’amygdale, mais qui était enflammée. Le larynx était normal ; dans les derniers jours, il s’était fait un gonflement de ce qui restait de la partie gauche du voile du palais, et il s’y était développé des petits boutons qui s’étendaient de l’autre côté de la plaie cicatrisée et avaient résisté aux astringents et aux caustiques appliqués localement. La malade quitta l’hôpital, et on ne put faire de traitement externe (obs. XIV, Thèse Fougère).
2° Chez un jeune garçon de quatorze ans, qui avait depuis plusieurs années la voix très rauque^ le docteur Bryk trouva le voile du palais soudé à la paroi postérieure du gosier ; les piliers du voile du palais et les amygdales des deux côtés formaient une cicatrice brillante, rayonnée, et à la place de la luette il y avait une ouverture de la grosseur d’un pois qui conduisait dans l’arrière-cavité des fosses nasales. A la pointe de l’épiglotte, il existait une perte de substance cicatricielle qui allait jusqu’au tubercule de cet organe. La moitié du repli aryténo-épiglotique gauche et la partie supérieure du larynx étaient en partie en suppuration et en partie cicatrisées. La corde vocale se montrait rouge et gonflée, la droite blanche ; mais, dans le milieu, son bord était altéré. La cavité nasale gauche était soudée au niveau de son ouverture, les parties solides bien conservées ; la peau semblait saine.
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même aux parties génitales ; les ganglions mésentériques étaient hypertrophiés.
Cependant le malade avait été bien portant jusqu’à Page de sept ans h Alors il avait eu des douleurs de cou, des difficultés de déglutition, de l’enchifrènement et de l’enrouement qui avaient duré plusieurs années, et il rendait très souvent du mucus sanguinolent ou du pus. Après avoir pris des bains minéraux et de l’eau d’Iwonicz, la maladie s’était arrêtée. Pas de syphilis chez le père et la mère.
3° Un paysan, âgé de quarante ans, avait toujours été bien portant à l’exception d’une scarlatine qu’il avait contractée à l’âge de vingt-cinq ans. Pas de syphilis.
A l’âge de trente-trois ans, il avait été atteint, pour la première fois, d’une angine accompagnée d!efflorescence& papuleuses dans les parties molles du palais et à la paroi postérieure du gosier. Il avait guéri en quelques semaines et presque sans traitement. Dans les dernières années, il survint des céphalalgies, des douleurs articulaires et de la gêne dans les mouvements du cou. Il se produisit, en même temps, dans les parties molles du palais et dans le gosier, de petits boutons qui suppurèrent bientôt, un coryza intense et de l’enrouement. Tous ces accidents cédèrent bientôt à l’emploi d’astringents, du nitrate d’argent et aux eaux d’Iwonicz. Dans les dernières années, le malade n’eut plus que des affections catarrhales de la gorge. Quatre ans avant le moment où cette observation est prise, il se fit de nouveau des ulcérations au voile du palais et sur les amygdales. On lui donna du sublimé, de l’onguent gris sans aucun succès. La plaie
1. Ces scrofulides graves tardives, chez des sujets indemnes jusqu'alors de lymphatisme gênaient beaucoup les partisans de la fameuse diathèse, bien que Bazin en constatât loyalement l’existence.
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guérit plus tard cependant aux eaux d’Iwonicz et il resta une adhérence du voile du palais à la partie postérieure du pharynxh Jusque là la voix avait été bonne et la respiration libre. En ma^s 1863, trois années plus tard, il eut une rechute avec des douleurs dans la région de l’os hyoïde et du larynx, avec de la toux et de la dyspnée. L eau d’Iwonicz fit disparaître les symptômes d’inflammation, mais le malade, sentant la dyspnée augmenter et l’aphonie survenir, entra à la clinique du docteur Bryk. A l’examen on trouva la peau et les glandes normales. Cavité nasale rétrécie, voile du palais transformé en une membrane blanche rayonnée ,\piliers et amygdales atteints de la même façon. A la place de l’épiglotte, il y avait un bourrelet cicatriciel. Tumeur sous-glottique de la grosseur d’un pois, rosée et masquant la glotte. Trachéotomie. Peu après les accidents respiratoires disparurent, mais l’aphonie persista.
Un peu plus tard, Czermack rapporta le cas d’une fillette de quatorze ans, observée à la clinique de Dumreirher et affectée depuis deux ans d’ulcérations scrofuleuses de la gorge et des fosses nasales. A l’aide de la glycérine iodée, on obtint la cicatrisation ; mais malgré les efforts qu’on déploya en ce sens, on ne put s’opposer à la soudure du voile à la paroi postérieure du pharynx, qui supprima toute communication entre la bouche et le nez.
L’examen minutieux démontra, en effet, que, lorsque la bouche était fermée, toute issue à l’air était impossible, et que la respiratipn ne s’opérait que par la voie
1. Ces guérisons s’expliquent, non seulement par une action médicamenteuse incontestable, mais par d’excellentes conditions de milieu, comme on en a à Berck.
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buccale. Malgré cette adhérence, le voile du palais était encore mobile ; il se soulevait et s’abaissait, se tendait et s’affaissait pendant l’émission de vocales qui étaient tout à fait pures ; l’i seulement paraissait un peu étouffé ; au contraire la formation des diphtongues était impossible. Dans le langage courant, on remarquait, comme cela arrive quand on parle en se bouchant le nez, des arrêts destinés à permettre l’issue hors de la bouche de l’air accumulé dans cette cavité par la production d’une série de sons ; car cet air ne pouvait plus, comme à l’état normal, s’échapper par les fosses nasales insensiblement et sans interruption de la parole, en passant par la fente pharyngo-staphylienne entr’ouverte.
Le cas deW- Coulson est analogue à celui de Czermak. La parole était altérée de façon que les consonnes nasales étaient sans timbre et restaient confuses ; la respiration n’était possible que par la bouche, dont la muqueuse présentait conséquemment une sécheresse incommode ; le goût et l’odorat étaient abolis et restèrent tels jusqu’au moment où l’on pratiqua contre cette soudure une opération qui réussit partiellement. En somme, observation à la période de cicatrisation.
Hermann Paul, dans son mémoire traduit par Verneuil en 1865, ne fait que citer ses prédécesseurs et ne fournit sur le sujet aucune observation personnelle.
Un peu avant l’époque où Czermack et Coulson faisaient connaître les cas de lupus gutturaux que nous venons de citer, Bazin attirait l’observation, de son côté, en France, sur l’existence des scrofulides graves des muqueuses. Dans ses leçons théoriques et cliniques sur la scrofule, il admet que le tégument interne ainsi que l’externe, peut être atteint des mêmes lésions élémentaires si soigneusement
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décrites autrefois par Willan et Bateman, et le fait lui paraît même assez fréquent ; aussi ne s’explique-t-il pas le mutisme de la plupart des auteurs sur ce point. A ce propos, dans un tableau d’ensemble, où il faut aller chercher çà et là quelques renseignements se rapportant au pharynx, il étudie l’action de la scrofule sur l’œil, le nez, la bouche, la gorge et les organes génito-urinaires. En outre du catarrhe, de la congestion, de l’empâtement œdémateux, des vésicules, des pustules à évolution très courte que l’on peut rencontrer et qui se caractérisent par la lenteur de leur marche, leur ténacité, leur résistance au traitement ordinaire, avec faciès et antécédents spéciaux, on peut rencontrer aussi des scrofulides malignes érythémateuses tuberculeuses (lupeuses), crustacées, ulcéreuses. Il y aurait cependant quelques différences entre les lésions des muqueuses et celles de la peau ; ainsi l’érythème se couvrirait, sur les lèvres, de croûtes brunâtres, et les tubercules du lupus s’ulcéreraient plus vite et n’acquerraient jamais un volume très notable. Bazin insiste sur l’allure rapidement destructive de ces ulcérations nasales, buccales ou pharyngées et sur les désordres qui en résultent. Au niveau de l’œil, ce serait pis encore, puisqu’il y aurait fonte rapide du globe oculaire. Le diagnostic serait souvent fort mal aisé entre la vérole et la scrofule. Cependant cette dernière irait surtout de la périphérie à la profondeur, c’est-à-dire, que ses altérations morbides s’étendent de la face par exemple aux fosses nasales ou à la bouche, tandis que le contraire se voit pour la syphilis. Les ulcérations strumeuses auraient des bords plus irréguliers, plus rouges, moins à pic ; leur fond serait plus granuleux, moins lardacé. Les antécédents, le traitement fourniraient aussi des indications utiles.
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Dans la quatrième partie de son ouvrage, on trouve, p. 566 et p. 608, des observations fort intéressantes qui éveillèrent un peu l’attention des contemporains sur le lupus de la gorge mentionné par quelques-uns de ses devanciers, mais dont bien peu avaient donné des observations. Nous croyons devoir les rapporter ici à cause de leur intérêt historique.
La première est un cas d’ulcère putride scrofuleux de la jambe avec destruction du voile du palais et de la cloison des narines. Elle a été rêcueillie par Guérard, l’interne du service.
« Garry Philippe, vingt ans, couché au n° 11 du pavillon |Saint-Mathieu. Entré le 10 avril 1860, pour un ulcère scrofuleux de la jambe gauche et une lésion de même nature du côté de la gorge et des fosses nasales. Rapprend fort peu de chose sur ses antécédents ; jusqu’à l’àge de quinze ans, aucun symptôme de scrofule, ni angine, ni engorgements ganglionnaires, ni ophtalmie, ni catarrhes, ni lésions cutanées. Cependant il est sujet aux
engelures et sa constitution paraît scrofuleuse . .
A la suite d’un coup, il serait survenu sur sa jambe un abcès qui fut incisé et donna issue à une quantité insignifiante de liquide, mais l’ouverture persista et devint le point de départ d’une ulcération qui s’étendit peu à peu et dont la cicatrisation depuis cinq années n’aurait jamais été complète.
« A son entrée à l’hôpital, cette ulcération était fort grande et entourée d’une surface cicatricielle, qui attestait des dimensions antérieures encore plus grandes. Partie du genou elle descendait sur la jambe en spirale pour gagner la région postérieure et moyenne. Elle tendait vers la guéridon quand tout à coup elle prit l’apparence
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de la pourriture d’hôpital, se recouvrant d’une pseudomembrane caractéristique h Actuellement l’amélioration est très marquée.
« Il y a deux ans le malade fut pris d’un grand mal de gorge qui le fit beaucoup souffrir, à la suite duquel il aurait perdu le voile palatin. En effet, si on examine la gorge, on n’y trouve plus aucune trace de la partie membraneuse du voile du palais et l’on aperçoit, en outre, la partie postérieure du pharynx et celle de l’arrière-cavité des fosses nasales ulcérées, croûteuses et parsemées de nombreuses fongosités inégales. Tous ces désordres paraissent s’être produits sans grande réaction, puisque le malade continua de travailler sans même consulter le médecin.
a Le nez est aplati, déformé, ce qui tient à la destruction complète de la cloison qui a disparu de l’orifice antérieur à l’orifice postérieur.
« Voici comment, suivant le malade, les choses se sont passées ; il y a six mois environ, le nez se tuméfia peu à peu, sans tumeur, ni rougeur, ni douleur ; l’air cessa de traverser librement les fosses nasales ; il ne pouvait qu’à grand’peine en faire sortir, en se mouchant, les mucosités et les croûtes qui obstruaient continuellement ces cavités ; une sécrétion purulente s’écoulait en petite quantité par les narines ou tombait dans la gorge ; au bout de douze à quinze jours, la partie antérieure de la cloison avait disparu, et c’est alors qu’il entra à l’hôpital. Nous avons pu voir, à partir de ce moment, le mal ronger peu à peu, d’avant en arrière, la cloison nasale, qui se détachait par portions que le malade reconnaissait luimême pour être des portions cariées ou nécrosées.
1. La pourriture d’hôpital était alors si fréquente dans nos hôpitaux qu’elle tuait souvent tous les opérés.
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«Aujourd’hui la cloison est détruite dans toute son étendue, et aucun symptôme n’existe plus du côté du nez, si ce n’est la difformité qui résulte de la mutilation qu’il a subie.
« Le 29 janvier 1864, l’état du nez est tel que je viens de le décrire, mais, à la partie supérieure et interne delà jambe existe une ulcération allongée de haut en bas et de dedans en dehors, plus large à la partie moyenne qu’aux extrémités, et dont les contours irréguliers sont affaissés et le siège d’une cicatrisation évidente ; la surface malade est, au niveau des parties saines, couverte de bourgeons charnus dans la plus grande partie de son étendue, grisâtre cependant, normale en quelques parties encore dont l’étendue diminue chaque jour.
« Au moment où, ainsi que je le disais plus haut, tout permettait d’espérer une guérison prochaine, l’ulcération s’agrandit tout à coup et sans cause connue, et pendant près de cinq semaines, on put chaque jour constater les progrès dans là destruction des parties saines. Alors ? seulement, c’était vers le commencement de décembre, on remarqua une tendance vers la guérison, et bientôt un travail de cicatrisation qui s’est continué jusqu’à ce jour. En ce moment, l’ulcération ne présente plus que le tiers de l’étendue qu’elle avait au mois de décembre, lorsqu’elle était à son apogée 22 mars. Le malade est complètement guéri. »
La deuxième observation recueillie par L. Fournier, interne du service, concerne une scrofulide crustacée avec ulcères pharyngées chez un homme de vingt-six ans (Dange, Eugène), couché au n® 59 du pavillon Saint- Mathieu. Pas d’antécédents héréditaires.
« Il ne se rappelle pas avoir été atteint dans son
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enfance de gourme, ni d’engorgement ganglionnaire ; mais il est très sujet aux ophtalmies, et, depuis l’âge de dix ans, à chaque printemps il a été constamment pris d’affections oculaires, parfois d-une assez grande intensité ; nous trouvons en effet une taie sur la cornée droite. Il n’a jamais eu, assure-t-il, aucun accident vénérien de quelque nature qu’il soit, et rien, ni dans son étal actuel, ni dans ses antécédents, interrogés avec tout le soin possible, ne nous porte à douter de la véracitéde ses,.paroles.
« Vers le mois de septembre 1850, il éprouva une gêne considérablé de la déglutition, et en même temps un sentiment de cuisson vive et d’ardeur dans le fond de la gorge. En 1851, il consulta un médecin qui crut reconnaître des ulcérations chancreuses, et institua un traitement spécihque ; néanmoins les accidents s’aggravèrent, les ulcérations s’étendirent, tant sur le voile palatin que sur la partie postérieure du pharynx. Voyant le peu d’efficacité delà médication à laquelle on l’avait soumis, le malade consulte en 1853 un autre médecin qui ordonne également un traitement mercuriel, sans jamais entraver la marche envahissante des ulcérations. En 1857, notre malade entre à l’hôpital de Bordeaux, dans le service de M. Dupuis, qui tombe dans les mêmes errements que les médecins précédents. Après six semaines de séjour, le malade quitte l’hôpital et reste dix-huit mois sans rien tenter pour se débarrasser de son affection. Cependant depuis quelques temps déjà, il y a deux ans environ, à pareille époque, des nouveaux accidents étaient venus s’ajouter à ceux que nous avons signalés tout à l’heure ; dans les narines se formaient incessamment des croûtes d’un aspect jaune v^erdâtre, sans rougeur du nez, mais accompagnées de légères démangeaisons ; puis, il y a un
îin, l’aile du nez du côté droit commença à rougir, et l’on vit se former un ou plusieurs boutons empiétant la fois sur les faces interne et externe de la narine. A ces boutons succéda une ulcération peu^ douloureuse, dont le siège précis était au bord libre ou inférieur de l’aile droite du nez.
(c En mars 1856 le malade entre dans le service de M. Bazin et voici ce que nous constatons :
« Sur la cornée droite existe une taie, suite d’ôphthalmie scrofuleuse. Le pourtour des narines est rouge, induré, etl’on remarque dans leur cavité des croûtes jaunâtres cachant une ulcération. Si on peut ouvrir largement la bouche, on aperçoit, à la partie antérieure de la voûte palatine, une ulcération de dimensions moyennes *, le voile du palais présente un aspect cicatriciel qui indique assez qu’il a été pendant longtemps le siège d’une ulcération qui a dû, en un certain moment, mesurer toute l’étendue de sa surface ; on trouve d’ailleurs, aujourd’hui encore, en arrière, une petite surface non’ cicatrisée et sécrétant du pus. Enfin à la partie postérieure du pharynx se détache très nettement une troisième surface ulcéreuse, de couleur grisâtre, à bords mous, non taillés à pic et dont l’étendue est assez considérable. M. Bazin rejette toute idée de syphilis, et institue le traitement antiscrofuleux ; tisane de houblon, huile de foie de morue et sirop de fer, bains sulfureux, etc.
« Sous l’influence de ces moyens, se manifeste une amélioration rapide, et le malade sort le 28 mai 1858, presque complètement guéri ; il ne reste plus qu’un petit point ulcéré à la paroi postérieure du pharynx, et un autre à la voûte palatine. 11 n’est pas douteux que la cure radicale ne saurait se faire attendre si le malade continue le traitement que lui a ordonné M. Bazin ».
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Cinq ans plus tard, eut lieu, à la Société médicale de Vienne, une grande discussion sur certaines ulcérations de la gorge et du larynx dont la nature paraissait douteuse. La plupart des médecins autrichiens attribuèrent ces lésions, qui paraissent avoir été du lupus, à la syphilis héréditaire comme l’avait fait autrefois Cazenave ; quelques-uns cependant opinèrent pour la scrofule.
Une discussion semblable eut lieu la même année en France, lors de la présentation d’un important mémoire de Roger sur la syphilis héréditaire, Société médicale des hôpitaux. Hérard à ce sujet crut devoir poser l’importante question du diagnostic différentiel entre la syphilis et la scrofule. Rappelant les difficultés sérieuses que soulève celui-ci et que J’orateur précédent avait mis si habilement en relief, il mentionna en détails le cas suivant, dans lequel la tuberculose fut successivement abdominale, cervicale, puis nasale, et finit en perforant la voûte palatine et le voile, par intéresser le buccopharynx. Toutes les particularités de l’observation sont rapportées avec une fidélité, une minutie, et surtout un esprit clinique qui la rendent précieuse à tout égard. Aussi croyons-nous devoir en donner un résumé succinct, mais suffisant.
Au mois d’avril 1863, il recevait dans son service, à l’hôpital Lariboisière, une jeune fille de dix-neuf ans, au nez tout à fait aplati, comme lorsqu’il y a eu écroulement complet du septum et de la charpente osseuse.
En effet, plus de cloison. Sur le plancher des fosses nasales, pustule communiquant avec une ulcération irrégulière, placée sur la voûte palatine et d’un aspect grisâtre, blafard. Fétidité de l’haleine très marquée.
En arrière, le voile était manifestement perforé. Sur le
COU, cicatrices d’écrouelles anciennes. Cette jeune fille, qui s’était bien portée jusqu’à 7 ans, eut, vers cette époque, de l’ascite avec douleurs abdominales, qui céda à des ponc-, tions répétées. À l’affection précédente avaient alors succédé l’adénite cervicale à répétition dont les cicatrices restaient comme un témoignage. A quinze ans, était survenu un coryza opiniâtre et fétide, dont on voyait les effets destructeurs. Le mal fit continuellement des progrès malgré de nombreuses cautérisations. Néanmoins l’état général était bon ; pas de fièvre, pas de douleurs,
« Un premier fait nous paraissait évident, c’est <jue toutes les lésions énumérées n’étaient que les manifestations diverses d’une seule et même maladie constitutionnelle, qui avait débuté vers l’âge de sept ans et qui continuait encore ses ravages. Mais quelle était cette maladie ? Il n’y avait que deux suppositions permises, la scrofule et la syphilis. ». Le siège nasal du mal, l’étendue des destructions osseuses allaient bien avec l’idée de la vérole. L’absence d’anamnestiques devait faire penser du reste à une syphilis héréditaire, mais alors pourquoi une santé parfaite jusqu’à l’âge de sept ans ? Hérard reconnaît cependant que Roger et d’autres ont mentionné des faits où la syphilis héréditaire n’avait commencé à paraître que vers l’âge de huit, dix, douze, quinze ans est même plus, de telle sorte que l’objection toute forte qu’elle est n’est pas invincible.
« L’enquête près des parents n’a pas pu démontrer qu’ils étaient manifestement syphilitiques au moment delà naissance de l’enfant. Cependant on note chez la mère une série de fausses couches suspectes. En faveur de la scrofule, on pouvait invoquer l’âge, la physionomie de la malade, l’ostéite, les abeès cervicaux. » Au moment où
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Hérard faisait sa communication, les scrofuloses des muqueuses, signalées cependant par Bazin, étaient encore fort peu connues et regardées comme exceptionnelles ; la localisation nasale devrait donc plutôt être considérée comme un argument contraire. Hérard donna de l’iodure de potassium et il se produisit une guérison très rapide. Voici l’opinion qu’émirent les principaux orateurs.
Discussion. — Laillier : « Je déclare que, pour moi, les accidents présentés par cette femme sont de nature scrofuleuse.
« Le siège des lésions à la face et au nez ne m’éloigne pas de cette idée ; car il faut surtout, dans l’enfance, en rapporter un plus grand nombre à la syphilis ; de même encore l’absence des écrouelles n’exclut par l’existence de la scrofule, car on voit des cas de lupus détruisant la totalité du nez chez des individus n’ayant jamais eu de scrofule ganglionnaire. Il ne faut pas oublier enfin que nonseulement les parents n’ont eu aucun accident primitif appréciable, mais qu’ils n’ont eu aucune manifestation ultérieure démontrant qu’ils aient été, à une période quelconque de leur existence, en puissance de syphilis. Pour la guérison, on voit souvent des malades atteints de lupus ou d’affections scrofuleuses des os guéris par l’iodure, surtout quand ils ont subi préalablement un long traitement à l’huile de foie de morue. »
Hérard : « Lorsque j’ai parlé delà rareté des affections du nez dans la scrofule, je n’ai fait allusion qu’à celles qui ont débuté par la surface muqueuse et attaqué l’os et je pense encore que ces cas ne sont pas les plus ordinaires. De même aussi je n’ai pas donné à entendre que le lupus et les écrouelles ne pouvaient pas exister indépendamment l’un de l’autre, mais que, si les cicatrices
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étaient des écrouelles, cela eût eu plus de valeur pour faire préciser la nature des autres accidents. »
Guibout : « Je suis porté à considérer la malade plutôt comme syphilitique, ne fût-ce que d'après les résultats démonstratifs obtenus par le traitement. D’autre part, les cicatrices que porte la malade présentent plutôt les caractères de la syphilis que ceux de la scrofule ; la forme de la perforation de la voûte palatine confirme la même idée. »
Laillier : « J’ajouterai que la scrofule, et j’en ai vu un exemple, peut donner lieu à la perforation du voile du palais. Les cicatrices que portait le malade ont succédé, on paraît l’oublier, à des abcès et non pas à des ulcérations. Je partage l’avis de M. Hérard sur la difficulté de diagnostic dans le cas actuel. »
Fournier : cc Le siège des lésions ne peut guère être invoqué avec plus de raison, car la scrofule comme la syphilis atteint les os de la face. Je dirai que les faits de syphilis héréditaire à manifestations extrêmement tardive sont regardés comme très rares et cela à tort parce que ces cas ne sont pas publiés et si l’on admet qu’une gomme puisse se développer sur un sujet trente et quarante-ans après l’infection, on ne voit pas pourquoi les mêmes accidents ne se développeraient pas également d’une manière tardive chez un individu qui, pendant la période fœtale a partagé l’état diathésique des parents. » Dans la séance suivante, la discussion sur le diagnostic entre la vérole et la scrofule continua et Laillier présenta à la Société trois malades atteintes de lupus pharyngé :
« La première, vingt-six ans, dévideuse, a eu le voile' du palais ulcéré et perforé avec une extrême rapidité.
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« Ici, il n’y a pas le moindre doute ; les antécédents morbides (gourmes, ophtalmies répétées, angines, surdités), l’apparence et la marche des accidents qu’elle a éprouvés rendent manifestes l’influence de la scrofule.
« Ce fait servira seulement avons démontrer que, dans la scrofule, des lésions graves peuvent se produire à la voûte palatine (dans sa portion membraneuse, il est vrai, pour ce cas-ci), sans qu’il y ait une autre lésion antérieure ou contemporaine à la face.
cc Après bien des vicissitudes, et surtout après une épistaxis 1 qui a failli être mortelle, la malade s’est rétablie aussi bien qu’il était possible de l’espérer.
« La secoWe est une femme de vingt-quatre ans, couturière, d’apparence chétive; son père a succombé à des abcès froids et sa mère à un cancer au sein. Ils étaient douze enfants; neuf sont morts de la poitrine après l’âge de vingt ans ; il lui reste une sœur qui est folle ^ et un frère poitrinaire.
« Jusqu’à vingt ans, santé parfaite; à cet âge, il y a quatre ans, elle a été soignée à Saint-Antoine pour une fièvre typhoïde, à la suite de laquelle elle eut des abcès gauglionnairès à la région sous-maxillaire.
« Elle eut ensuite de larges ulcérations aux jambes pour lesquelles Marotte la traita à la Pitié ; il soupçonna l’existence d’une syphilis et prescrivit l’iodure de potassium que la malade ne put supporter et auquel il substitua l’huile de foie de morue et l’iodure de fer. Elle sortit non guérie et rentra à Saint-Louis dans le service de Bazin,
1. Bien que rares, les hémorragies du lupus de la gorge sont parfois dangereuses. Fougère insistera sur ce point.
2.. La folie est fréquente chez les enfants de tuhei'culeux ainsi que les autres tares nerveuses.
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qui, à son tour, croyant à la syphilis, lui ordonna le même traitement. Les jambes guérirent, mais le nez se couvrit de grosses croûtes et d'ulcérations dont on voit encore les traces. Elle sortit guérie de ces manifestations, mais elle rentra en juillet 1864, dans le service de Guibout, pour une ulcération serpigineuse à l’épaule droite qui est à peine guérie et a été traitée par l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer et le perchlorure de fer en topique. Elle sortit non guérie au bout d’un mois, ayant déjà au bras une grosseur qui atteignit le volume d’une pomme d’api, et qu’elle perça avec ses ciseaux.
(c Elle affirme n’avoir jamais eu ni aux organes génitaux, ni ailleurs, aucune manifestation qu’on puisse rapporter à la syphilis, et toujours des questions analogues lui ont été faites par les médecins qui l’ont soignée.
cc II y a deux mois, elle avait, depuis quelque temps, mal à la tête et de l’abattement, lorsqu’elle s’aperçut pendant son sommeil qu’elle perdait du sang par la bouche, le nez et les oreilles ; elle fut portée sans connaissance dans le service d’Axenfeld à l’hôpital Saint-Antoine . A son entrée dans mon service, on note des cica¬
trices blanches sur les épaules dont il a été parlé plus haut. Il y a de plus, à la tête, six dépressions semblables, au fond desquelles existe une croûte recouvrant une ulcération semblable. A la face antérieure du bras gauche, tumeur fusiforme non douloureuse. Sur le front, au niveau de la base frontale, empâtement faisant une légère saillie. On prescrivit de Tiodure de potassium à faible dose et on n’obtint qu’une amélioration des douleurs nocturnes. *
L’observation de la troisième malade, que nous croyons devoir résumer, est aussi instructive que lamentable.
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F'., tiente-six ans. Bons antécédents héréditaires; sauf un peu de gourme et de l’adénite cervicale suppurée, rien dans l’enfance. Mari syphilitique, mort de paraplégiè, peu après le mariage. Eruptions cutanées, puis le nez se prend. Vidal et Devergie traitèrent le mal par les antiscrofuleux habituels à cette époque (vin de gentiane, sp, d’iodurede fer) ; guérison, mais comme la lèvre supérieure était en partie détruite, Trélatcrüt devoir faire une opération autoplastique. Le mal reprit, gagna tout le nez qu’il détruisit, s’attaqua même aux maxillaires, fit disparaître ou à peu près les deux lèvres. La paupière supérieure du côté gauche n’existait plus et l’œil à découvert fut pris d’une ophtalmie des plus graves ; il fallut faire une énucléation partielle. Sous l’influence de l’iodure de potassium, amélioration rapide et considérable.
« Ici, dit Laillier, l’embarras va croissant, en faveur de la scrofule, il y a la marche des manifestations, leur début d’emblée par des altérations profondes, l’opinion qui semble unanime des médecins expérimentés qui l’ont soigné, l’absence de manifestations syphilitiques antérieures observées ou assurées. En faveur de la syphilis, il n’y a que des raisons fort incertaines : l’existence de la syphilis chez le mari, mais bien antérieurement au mariage, le caractère peut-être secondaire de la fièvre qu’elle eut peu avant l’apparition des accidents morbides, l’éruption suspecte, mais dont Bazin aurait certainement reconnu la nature si elle avait été spécifique; enfin, la raison la meilleure, qui serait suffisante pour beaucoup d’entre nous, c’est l’action rapide de l’iodure de potassium. » ^
A ce sujet, Fournier fit remarquer que le traitement n’était pas toujours une pierre de touche, l’iodure
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échouant constamment dans certains accidents cependant franchement syphilitiques. D’ailleurs, il y a des cas de syphilis tertiaire rebelle qui échapperaientà son action h
Pour le même motif que Laillier, Desnos fit la présentation d’un homme affecté d’une destruction du voile du palais qu’on pouvait être tenté de rapporter à la syphilis et qu’il croyait devoir être considéré comme le résultat d’une angine scrofuleuse grave, tel qu’un lupus de. l’isthme du gosier.
« Ce malade, ancien infirmier, offre des signes de tuberculisation pulmonaire à la période de ramollissement et de nature strumeuse à mon avis. Il y a quelques semaines, gêne notable de la déglutition; il se plaignit à nous de ce que les boissons revenaient par le nez. L’examen de l’arrière-gorge permit de constater que la luette et la partie postérieure du côté gauche du voile du palais avaient disparu. Aujourd’hui encore, cette perte de substance est limitée, en arrière, par un bourrelet légèrement hypertrophique, ulcéreux, recouvert d’une sanie grisâtre, au milieu de laquelle se montrent quelques bourgeons charnus, pâles, peu élevés.
« Manifestations scrofuleuses dès son enfance : gourme, abcès ganglionnaires du cou et de la région sous-maxillaire, encore actuellement envahie par des engorgements glanduleux et recouverte de nombreuses cicatrices caractéristiques. Sur la face dorsale des poignets et des mains, plaques érythémato-squameuses caractérisées, au dire du malade, il y a plusieurs années, à l’hôpital
1. Les spécifiques suivant les maîtres les plus autorisés tels que Mauriac, guérissent, surtout sous la forme d’injections sous-cutanées, les formes rebelles, mais ne préviennent pas toujours les retours ofl’ensifs de la vérole.
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Saint-Louis, par la dénomination de scrofulides et qui auraient toujours conservé la même physionomie.
cc Or, c’est le propre des scrofulides de se transformer, de devenir plus profondes à mesure que l’afifection remonte à une époque plus ancienne.
« 11 accuse seulement une blennorrhagie. Il prétend n'avoir jamais eu de chancre, et une analyse rigoureuse de ses antécédents pathologiques ne permet de saisir aucun accident syphilitique.
« En tenant compte de l’âge du sujet qui a dépassé quarante ans, bien que ses antécédents héréditaires nous échappent, et quoique ses convictions négatives, relatives à une syphilis transmise, convictions uniquement basées sur des conditions morales, ne soient pas complètement satisfaisantes, nous ne croyons pas devoir rapporter rigoureusement à une autre diathèse qu’à la scrofule les déterminations morbides vers la gorge.
« Le malade succomba au bout de quelques jours. L'examen histologique du pharynx fut pratiqué par Cornil :
« Le voile du palais, examiné dans toute la portion qui s’étend de la voûte palatine à la luette, était, à sa surface, irrégulier et gianuleux; son épaisseur était considérable, elle mesurait, en moyenne, de 1 centimètre et demi à 2. Durci par l’acide chromique, j’en ai fait des coupes normales à la surface ; à l’œil nu, une surface de section présentait, au-dessous de la muqueuse pharyngienne, une zone de tissu fibreux homogène, à couches parallèles à la muqueuse, et au-dessous de cette couche, dans les deux tiers supérieurs du voile du palais, des acini assez volumineux (de 1 à 3 millimètres de diamètre), séparés par des interstices de tissu fibreux et reliés à la surface par des lignes que l’examen microscopique a montré être des conduits excréteurs.
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« Avec un grossissement de 80 diamètres- la partie superficielle de la coupe présentait des papilles volumineuses et saillantes, présentant à leur centre de nombreuses anses vasculaires. Dans la partie profonde, les acini, déjà visibles à l’œil nu, composés de culs-de-sac s’ouvrant dans les canaux excréteurs, étaient très manifestes, séparés les uns des autres par du tissu cellulograisseux, etvenaient s’ouvrir à la surface par des canaux volumineux. Ces canaux étaient beaucoup plus minces à leur terminaison, à la surface du voile palatin, qu’à leur origine au centre des acini, où ils se dilataient comme des conduits galactophores avant leur terminaison.
« La portion intermédiaire entre la couche des papilles et la couche glandulaire était formée de tissu fibreux.
« A un plus fort grossissement (500 diamètres), la muqueuse palatine présentait plusieurs couches d’épithélium pavimenteux prismatique et nucléaire, engainant les papilles déjà mentionnées. La couche de tissu fibreux était très riche en noyaux, et, dans la couche glandulaire, on avait la structure complète des glandes acineuses; chaque cul-de-sac possédait une membrane propre très mince de 0,002, une ou plusieurs couches de cellules pavimenteuses de 0,009 à 0,001, possédant un noyau. Les cellules étaient finement granuleuses. Un grand nombre de culs-de-sac était distendus et complètement remplis de cellules. Ces culs-de-sac étaient, dans un même acinus, presque au contact les uns des autres, séparés seulement par les minces cloisons où passaient les vaisseaux.
c( Les amygdales avaient à peu près leur volume normal. En résumé, la muqueuse pharyngienne était hypertrophiée dans tous ses éléments; sa surface était recou-
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verte de papilles bourgeonnantes; le tissu conjonctif sous-muqueux très épaissi et ses glandes avaient acquis un volume considérable. »
Dans les articles et les traités, la question par contre ■continuait à être passée ou à peu près sous silence. Ain.si dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, Peter se borne, ou à peu près, à citer l’important article d’Hamilton sur le sujet.
A propos de la strume gutturale, Desnos, à l’article Angine, du Dictionnaire Jaccoud, rapporte cependant non seulement l’opinion de Hamilton, mais encore celles de Fournier et de Germain Sée (communications personnelles). « On entend souvent par cette dénomination l’hypertrophie des amygdales d’origine strumeuse. Nous la réservons à une série de lésions de l’arrière-gorge, étudiées par J. Hamilton et qu’il regarde comme étant sous la dépendance de la diathèse scrofuleuse. Sa description rappelle à peu près complètement celle des scrofulides malignes des muqueuses de Bazin. Cette angine ulcéreuse, qui est fréquemment indolore, coïncide assez souvent avec la phtisie pulmonaire.
« Alfred Fournier ^ (note manuscrite) a vu plusieurs fois chez des phtisiques non syphilitiques des ulcérations des piliers ou d’autres parties de la gorge, semblables à celles que l’autopsie montrait dans le larynx. Il y a lieu de rapprocher ces faits de ceux que nous étudions, peut-être même de les identifier. Dans la forme grave, les ulcérations sont multiples, précédées de tubercules indurés dus à des infiltrations plastiques des parties malades. Celles-
1. Rappelons que son maître Ricord a été un des premiers à signaler les lésions scrofuleuses et les ulcérations tuberculeuses du pharynx (voir, dans la thèse de Juliiard, sa communication personnelle).
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ci sont labourées profondément par le travail ulcératif, et il peut s’en suivre des perforations du voile, ensemble de phénomènes qui représente l’évolution d’un lupus du pharynx. Cette espèce d’angine est peu connue. Elle offi e des difficultés d'interprétation. On pourrait la considérer comme un produit de la syphilis, de la syphilis liéréditaire notamment, mais l’époque d’apparition est déjà une présomption contraire .
« Germain Sée (communication orale), dont l’attention était fixée sur les points litigieux de la question, et qui a vu plusieurs cas de lupus de la gorge, a pris soin de s’assurer qu’il n’existait pas chez ses malades de syphilis héréditaire ou acquise.
(c L'argument qu’on pourrait tirer de l’heureuse influence de l’iodure de potassium, n’aurait, en pareil cas, on le conçoit, que bien peu de valeur ».
En 1869, C. Paul, suppléant le professeur Bouillaud, fit à la Charité une leçon intéressante sur le fait clinique suivant dont nous allons donner le résumé.
F., quarante-deuxans; mauvaisantécédentshéréditaires, anamnestiques scrofuleux, notamment ophtalmies fréquentes, gourmes, cicatrices blanchâtres sur les jambes et les cuisses ayant succédé à des ulcérations de mauvais aspect à évolution lente ; jamais de syphilis. Le début de la maladie remontait au mois de mars 1867. « Elle a eu une amygdalite intense, le cou était gonflé, la pression sur les parties latérales douloureuses, la déglutition presque impossible, tant la douleur était grande. » Le mal se dissipa peu à peu et, un mois après, elle entrait dans le service de Hillairet à Saint-Louis, pour les pustules dont on a signalé plus haut les cicatrices. Hillairet, diagnos-
1. Comme nous l'avons dit plus haut, c'était l’opinion de Gazenave.
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tiquant une affection syphilitique, lorsqu’il examina la goj-ge, administra du mercure, mais sans succès. Peu après sa sortie, la malade sentit que les aliments refluaient par les fosses nasales. La perforation vélaire se fit sans douleur. Dysphagie très légère, mais otites gauches assez fréquentes. A son entrée dans le service de Constantin Paul, on découvre une ulcération du voile qui occupe la partie centrale de celui-ci et a détruit toute la partie gauche de l’organe. Les piliers de ce côté ont presque complètement disparu et la perte de substance avoisine le bord postérieur de la voûte palatine. La partie postérieure du larynx était également atteinte. L’ulcération était pâle, sans couleur, le fond paraissait être au niveau de la muqueuse. Revue deux ans après, la malade semblait guérie ; du moins la cicatrisation des ulcérations lupeuses était complète ; adhérences évidentes aux parois latérales gauche et postérieure du pharynx.
En 1870, IsAMBEBT eut l’occasion d’observer un assez grand nombre de malades atteints de pharyngite ulcéreuse, et c’est par leur examen approfondi qu’il put donner le caractère positif de cette affection en 1872. Elle débuterait parle pharynx, jamais parle larynx^. Elle apparaîtrait à la paroi postérieure de la première partie de ces cavités (le lupus primitif siège souvent dans le nez), pour se propager d’un côté dans les fosses nasales ou les trompes, de l’autre vers le larynx. Au début, les lésions seraient, à peu de chose près, celle de l’angine granuleuse, puis les parties s’ulcèrent, se creusent, se confondent : « Leurs bords sinueux, et non taillés à pic
1. Nous nous sommes surtout servis de sesleçons de 1875, réunies en un volume en 1877. Il y précise mieux les idées émises en 1870 avec quelque retenue.
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forment un relief h peine appréciable ; quand elles sont anciennes, elles sont entourées d’un liseré rouge lie de vin, mais qui n’a jamais la coloration pourpre et rétendue des auréoles qui entourent les ulcérations syphilitiques, w Les saillies deviennent plus rougeâtres, plus volumineuses dans le voisinage des pertes de substance, dont la surface est recouverte de crachats fétides très adhérents et se desséchant pendant la nuit. Leur sensibilité paraît nulle et par conséquent ne serait pas le point de départ de troubles fonctionnels. Néanmoins elles continuent à s’étendre (lupus) et deviennent en même temps plus profondes. Leur caractère serait essentiellement destructeur ; c’est ainsi qu’elles sectionnent et réduisent en lambeaux les piliers du voile, l’épiglotte qui peut disparaître presque entièrement. Les lésions des cordes vocales ne sembleraient pas moins sérieuses. Quand ces altérations morbides arrivent à la période de cicatrisation, il se produit des rétractions, des déformations très préjudiciables, c’est-à-dire, des sténoses du pharynx et du larynx, etc. ; parfois le voile se soude à la paroi postérieure de la première de ces cavités. La trachéotomie devient dans quelques cas nécessaire. Enfin on a noté des hémorragies fort graves, survenant par suite de l’ouverture d’un gros vaisseau ainsi que Landrieux l’aurait observé chez un malade du service de Lasègue. Souvent, du reste, ces scrofuleux avérés finiraient par devenir des phtisiques. Pour Isambert, la forme grave qu’il vient d’étudier et qu’on connaissait sous le nom de lupus serait étroitement apparentée avec la forme catarrhale chronique d’apparence beaucoup plus bénigne qu’il a observée chez nombre de malades; car ces deux variétés se succéderaient fréquemment chez le même sujet. Il admet une
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variété scrofuleuse superficielle limitée à la partie suspalatine du pharynx et décrite par Lemaire, dans sa thèse, et, à côté de celle-ci, une variété également bénigne mais à caractère ulcéreux superficiel. Les lésions de la syphilis seraient plus carminées, moins douloureuses,, que celles de la scrofule, moins suintantes, moins, bourgeonnantes ; enfin leur siège paraîtrait un peu différent.
La thèse de Fougère, sur l’angine ulcéreuse maligne de nature scrofuleuse, passée à la Faculté de médecine de Paris, peu après la communication d’Isambert à la Société médicale des hôpitaux, est, comme celle-ci, une contribution très importante à l’étude du lupus de la gorge. Sous des apparences modestes, cet excellent travail contient un historique complet du lupusguttural, encore si mal connu, ainsi qu’il a soin de le faire remarquer. Il affirme avec raison que le mal est plus fréquent que ne le ferait supposer le silence des auteurs. On aurait pris les accidents qu’il décrit pour de la vérole, parce que celle-ci a son siège d’élection dans l'arrière-gorge L L’affection lente et insidieuse débuterait par un mal de gorge d’abord léger, mais qui s’accentue. Il est pénible plutôt que lancinant et, en dehors de la déglutition où les souffrances sont un peu plus vives, c’est surtout d’une sensation de cuisson dont se plaint la malade. Le fond de la gorge, si on est assez favorisé par la chance pour pouvoir l’examiner à une période peu avancée, est rouge foncé, vineux, tuméfié, comme œdématié, et ces modifications existent surtout sur le voile, la luette, les piliers, la face postérieure du
1. Pendant longtemps toute lésion chronique et ulcéreuse passa pour syphilitique, ainsi que le fait remarquer Devergie. Ce fut le cas notamment pour les aphtes des nouveau-nés (muguet).
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pharynx. Quand aux amygdales, elles seraient peu intéressées h
La persistance de la gêne finit par attirer l’attention des malades, et on découvre soit une sorte de tubércule rougeâtre, soit une ulcération en un point quelcon pe des parties malades. Le voile et ses piliers, ou parfois la paroi postérieure du pharynx, sont un peu plus tard beaucoup plus sérieusement compromis. Souvent on constate alors des perforations plus ou moins larges. L’ulcère est sanieux, glaireux, recouvert de fongosités lie de vin, ses bords rarement réguliers, sont le plus souvent déchiquetés et comme rongés. La suppuration est peu abondante, l’adénite légère ; on note souvent de la surdité union bilatérale. Plus tard, le voile en partie détruit, cicatrisé, blanchâtre, adhère plus ou moins intimement avec les parois postéro-latérales du pharynx et il en résulte un rétrécissement pharyngé, empêchant plus ou moins l’accès des fosses nasales.
Ce tableau clinique repose sur une série d’observations dont nous allons analyser les plus intéressantes.
1°F., vingt-trois ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, le il avrill870. Maldébuteen 1865 par de la dysphagie avec salivation. L’ablation d’une amygdale amène du soulagement, mais ne fait pas disparaître entièrement les symptômes. Six mois après, coryza fétide avec croûtes. La narine droite devient rouge et se détruit. Elle entre à l’hôpital surtout pour son nez. A l’inspection de l’arrière-gorge, perforation étendue du voile, sur laquelle la malade ne peut fournir de renseignements. Elle est ovalaire et mesure d’avant en arrière 5 centimètres sur 2 transversalement. Parole difficile, voix nasillarde.
1. Il y a cependant des tuberculoses lentes des amygdales, bien cantonnées et à allures lupiques.
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2° F., quarante-cinq ans, atteinte en 1850 de douleurs gutturales vagues et d’un peu de dysphagie, pour laquelle elleentre, en juin de la mêmeannée, à l’hôpital Saint-Louis salle Saint-Thomas. A son entrée, on note une perforation au-dessus du pilier droit, à forme assez régulière, ovalaire, de lagrosseur d’une pièce de vingt centimes.
3° H., quatorze ans, atteint en mai 1878, de dysphagie avec salivation, pour laquelle il entre en mai à Fhôpital Saint-Louis, dans le service de Berg-eron. On note une vaste ulcération sur la paroi postérieure du pharynx. Le voile et les piliers sont gonflés et violacés ; luette œdématiée fortement colorée.
4‘’F., vingt-neuf ans, entrée dans le service de Hardy, pour des accidents scrofuleux du nez et des yeux; ces troubles firent oublier uue dysphagie dont se plaignait la malade. A l’inspection de sa gorge. Fougères constata sur le voile et sur la partie postérieure du pharynx plusieurs cicatrices blanches évidentes.
Une monographie importante, la thèse deHoMOLLE, clôt pour ainsi dire la période où il nous est loisible d’étudier le lupus de la gorge, puisqu’elle fut soutenue à la Faculté de médecine de Paris, en 1875. Elle présente toutes les qualités qui distinguèrent ce jeune maître, trop tôt enlevé à la science, telles qu’abondance de l’information, critique très serrée des matériaux recueillis, lucidité d’exposition. Il a su mettre mieux en relief qu’on nel’avaitfait avant lui les formes cantonnées pi'imitivement au buccopharynx et même des variétés plus Localisées encore^ telles que les tuberculoses lentes de la voûte palatine, du voile, des parois pharyngées ; s’il n’én a pas achevé l’histoire, il Ta du moins esquissée. Son étude en un mot est d’une importance considérable pour la question et, s’il est juste
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de reconnaître qu’il a eu des devanciers, on ne doit point méconnaître, pour des motifs de priorité les services considérables qu’il a rendus. Homolle fait d’abord ressortir que ces scrofules graves ne surviennent guère que pendant la jeunesse et que les femmes y sont plus prédisposées que les hommes. La constitution strumeuse est en général accentuée et les antécédents (engelures, écrouelles, ophtalmies) caractéristiques; mais ce n’est point une règle absolue. Les conditions de vie antérieure étaient généralement mauvaises chez les malades qu’il a étudiés, et il en était de même del’hérédité. S’appuyant sur le point de vue anatomique, l’auteur se sert de la nomenclature de Bazin et il s’appuie sur les éléments d’éruption willaniques, c’est-à-dire sur les lésions élémentaires pour distinguer des scrofulides érythémateuses, crustacées, tuberculeuses, etc. Il insiste sur le début insidieux, l’allure lente, le peu de réaction des lésions qu’il étudie, sur l’étendue cependant des désordres qu’elles déterminent.
Après ces préambules, il divise franchement son sujet en lupus propagé, c’est-à-dire provenant de la face et en lupus primitif, celui-ci pouvant avoir les allures habituelles de l’affection ou s’en distinguant par quelques particularités telles qu’une localisation excessive.
Pour les variétés ordinaires (propagées ou primitives) Homolle, fidèle aux méthodes didactiques de l’hôpital Saint-Louis, décrit une forme érythém.ateuse, une forme granuleuse, une forme hypertrophique, une forme atrophique, une forme d’aspect cancroïdal.
L’érythème, la plus fréquente de ces espèces, car il coexisterait avec la grande majorité des cas de lupus de la face, se distinguerait par sa teinte d’un rouge violacé et
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comme vineuse, bien accentuée sur les piliers et parcourue par des veinosités.
La variété granuleuse se retrouverait très souvent avec la précédente; ces petites saillies très rouges simuleraient assez bien des bourgeons charnus.
Les tubercules, quand ils existent, ressembleraient à ceux de la peau, mais paraîtraient moins volumineux (Bazin).
Les ulcérations sont celles du lupus vorax. Dans un temps très court, peuvent survenir de vastes et profondes pertes de substance. Mais il y a beaucoup de degrés, de variétés, telles que l’érosion, l’ulcération et la forme cancroïdale.
La zone qui les entoure est d’un rouge violacé parfois, mais rarement de teinte presque normale. Tjeur fond apparaît jaunâtre, uni, non bourgeonnant, comme couvert de mastic ou d’une substance adipeuse. D’autres au contraire sont mamelonnées.
Si elles siègent sur une paroi mince (voile, palais), celle-ci peut être perforée.
Du reste, la localisation des lésions rendrait compte non seulement des désordres possibles, mais de l’aspect du mal, et on verrait des formes qui correspondent assez bien aux divisions topographiques de la région. Ainsi, le voile serait surtout atteint par l’érythème granuleux ou non. Les lésions ulcéreuses sont surtout l’entamure ou l’échancrure, plus rarement la perforation ; même remarque pour les piliers. Les amygdales sembleraient en général peu atteintes. Elles se montreraient de volume normal. Le fond du pharynx, violacé ou non, apparaîtrait souvent lisse, aride, parcouru par des veinosités plus ou moins apparentes. On y verrait assez souvent des éminences papulo-tuberculeuses.
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Le primitif àe la gorge, très'intéressant h cause
des difficultés du diagnostic, est admis par Homolle ; mais 'celui-ci fait remarquer que, si l’on n’a pas observé le mal en pleine évolution, on n’est pas absolument autorisé à conclure au lupus, et c’est pourquoi les cas de Tardieu, de Coulson et de Czermack, deux de ceux de Bryk, les observations I, II et III d’Isambert (mémoire de 1871) ne constitueraient que* des probabilités.
Cependant, deux des faits de Hamilton, ceux rapportés dans son traité de la scrofule par Bazin, le cas de Constantin Paul, les cas de Bergeron, celui de Laillier, les cas de Hérard, celui de Desnos, le cas deLibermann^ échapperaient à ces objections. Lui-même en aurait rencontré des exemples bien authentiques (un dans le service de Besnier, trois dans celui de Laillier), Les lésions élémentaires seraient en sommeles mêmes que dans le lupus propagé. On apercevrait d’abord un érythème lisse et livide avec des arborisations fines et un empâtement plus ou moins marqué des plans sous-jacents. Le tubercule inflammatoire reproduirait ce qu’on voit sur la peau. Les granulations se rencontreraient dans la plupart des scrofulides du pharynx sous forme d’un bourgeonnement de la muqueuse, qui prendrait unaspect granuleux et mamelonné. On verrait aussi l’élément pustuleux, suivi d’ulcérations rapidement rongeantes en profondeur et aboutissant souvent à des perforations.
A côté du lupus, Homolle, comme nous l’avons dit plus haut, admet des scrofulides ulcéreuses, localisées sur le voile, la voûte palatine et le fond du pharynx.
1. Libermann, lors des communications d’Isambert sur la tuberculose miliaire du pharynx, cita un cas de lupus de la base de la langue et de l’épiglotte. Il signala un des premiers l’aspect du larynx lupique.
