III. — Lasègue a admis l’existence d’une acné guttu

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rale^. Cette idée n’était pas entièrement nouvelle. Worms avait déjà soutenu en 1862, que les prétendues pustules, d’aphtes renfermaient en réalité une matière sébacée. Mais, avec Lasègue, l’hypothèse prend une autre direction ; il semble que cet auteur ait eu en vue certaines hypertrophies de follicules clos isolés du pharynx, certaines lésions aussi des. cryptes amygdaliennes renfermant un enduit caséeux, auxquels il a prêté une origine et unesignification erronées. Il y a du reste place à la discussion, et on ne peut s’empêcher de remarquer une assez étroite ressemblance entre le type morbide créé par Lasègue et le cas de pseudo-herpès du pharynx, publié par Fischer en 1884, dans le Berliner kltnische Wochenschrift. En débutant, Lasègue s’efforce de démontrer qu’il existe une certaine analogie entre les glandes agminées du pharynx et les glandes sébacées de la peau 2. Robin admettait que la muqueuse digestive jusqu’au cardia dérivait de l’invagination du feuillet externe au niveau de la bouche ; l’hypothèse n’avait donc alors rien d’extraordinaire ; d’ailleurs, faute de technique suffisante, la structure des glandes de cette région était encore fort mal connue. L’auteur reproche aux dermatologistes leur timidité, a Les médecins qui ont traité des maladies

1. Il y a des glandes sébacées, suivant Pillet, chez les reptiles, mais cela casse d’être exact pour les mammifères.

2. Biett {pictionnaire en 40 eoliimes., article Acné) dit que, dans ses formes graves et généralisées, l’acné ne respecte pas les muqueuses.

« Lorsque l’acné est parvenue à ce degré d’intensité, les membranes muqueuses voisines prennent bientôt part à cette irritation si vive. Les conjonctives s’enflamment, les gencives deviennent douloureuses, se tuméfient, les dents s’ébranlent ». Mais il ne s’agit probablement pas, dans les cas qu’il signale, de l’acné véritable, mais d une septicémie pustuleuse de la peau, plus ou moins analogue à la maladie de Colles. Or, ces infections pyogènes généralisées du revêtement muqueux s accompagnent parfois de déterminations buccales et même pharyngées.

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de la peau ont limité outre, mesure le sujet de leurs études; il semble qu’au lieu d’en agrandir le champ, ils aient voulu le restreindre au profit des détails et au détriment de la pathologie. Il en est résulté que les espèces dermatologiques, classées à la façon des végétaux, sont devenues comme autant d'afifections parasitaires ayant leur vie propre, leurs caractères absolus et jusqu’à leur habitat. C’est ainsi que l’acné a été étudiée spécialement dans certaines régions, et que son. siège est presque devenu un moyen de diagnostic - ». Voici la définition qu’il donne de l’acné gutturale : c( J’appelle acné de la gorge une maladie constituée par des lésions identiques, quant à leur nature, leurs symptômes et leur évolution, à l’acné cutanée proprement dite, ayant pour siège les glandes mucipares, comme l’acné a pour siège les glandès sébacées ; caractérisée, sauf les différences physiologiques et les variétés de sécrétion, par des lésions du même ordre dans des appareils glandulaires qui ont une même structure ».

Il distingue trois formes principales l’acné simple, l’acné pustuleuse et l’acné indurée.

« 1° V acné simple. Elle occupe à peu près exclusivement le segment sous-amygdalien de la membrane muqueuse ; elle se propage à quelques-unes des glandes de l’amygdale, des piliers antérieurs et même du pharynx, mais là n’est pas son foyer principal.,

« Comme les pustules se développent peu à peu et qu’elles ne font pas explosion à la manière de l’herpès, on en trouve toujours à des périodes différentes de leur évolution et on peut ainsi s’assurer de leur processus, A la première apparition, petites élevures rouges, papuleuses, qu’on distingue avec peine ; plus tard, pustules

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rarement aciiminées, le plus souvent arrondies, remplies •de pus ou de matière jaunâtre et recouvertes par un épithélium assez résistant pour qu’on ne puisse pas le rompre en passant à la surface un pinceau de ouate; plus tard encore rupture de la pustule, petite ulcération de très eourte durée et qui guérit d’elle-même. La membrane muqueuse environnante est rouge, très lubréfiée par le mucus qu’elle sécrète en excès, probablement sous l’influence de cette légère irritation.

« Les malades n’ont pas conscience de l’acné réduite à ces proportions, et cependant quelques'Sensations incommodes mettent le médecin sur la voie de la lésion. Lorsque, après avoir constaté le fait, on interroge les malades, ils sont beaucoup plus explicites. Je ne multiplierai pas les exemples quoiqu’ils ne soient pas rares, je me bornerai h rapporter deux observations qui résumeront les symptômes, mieux que ne pourrait le faire une plus longue description.

cc G..., domestique, 35 ans, d’une constitution robuste, se plaintde tousser depuis près de huit mois. Les remèdes qu’il a pris et qui ont été tous des calmants n’ont pas amené d’amélioration. La toux est surtout fréquente la nuit, elle est sèche, vibrante et préparée par un chatouillement incommode. L’examen stéthoscopique ne révèle aucune lésion, il n’existe pas de râles, la respiration est ample et normale. Jamais il n’y a eu d’enrouement, le timbre de la voix qui est clair n’a pas changé. La santé générale est parfaite, pas d’amaigrissement, un peu moins d’appétit, la langue un peu sale à la base, nette dans son tiers antérieur.

« G... n’a pas eu de maladie cutanée, il porte seulement au front quelques pustules d’acné sans vive réaction, sans

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aréole inflammatoire et qui se dessèchent d’elles-mêmes.

«L’absence de râles bronchiques, l’intégrité des fonctions du larynx, le chatouillement, le timbre et l’intermittence de la toux devaient faire supposer une affection gutturale. A première vue, le pharynx et la gorge sont indemnes, la membrane muqueuse a sa coloration habituelle; le malade n’éprouve pas de gêne dans la déglutition, etcependant, en le pressant de questions, il se rappelle avoir de temps en temps un peu de peine à avaler sa salive, maisc’estune incqmmodité si légère et si fugace qu’il n’aurait pas songé à la mentionner.

« En abaissant la langue, on aperçoit, des deux côtés, mais surtout à gauche, au-dessous de l’amygdale, un nid de pustules acnéiques à des phases plus ou moins avancées de leur évolution. Les plus grosses ont à peine le volume d’un grain de chenevis, elles sont d’un blanc jaunâtre ; avec une pointe effilée, on crève les plus volumineuses et on en extrait une matière blanchâtre, granuleuse, onctueuse quand on la presse entre les ongles et les deux pouces.

« La marche de cettepetite maladie a été celle de l’acné simple de la face ; amélioration, récidives faciles, sans relation avec l’état général. Le traitement a été conforme aux données sur lesquelles j’insisterai plus loin.

« L’autre malade se présentait dans des conditions de santé beaucoup plus complexes, et l’àngine n’étaft pour lui qu’un incident insignifiant dans l’ensemble de ses soufirances.

«C’est un homme jeune aussi, trente-huit ans, habitant le nord de l’Europe et venu à Paris pour suivre un traitement régulier. Sa maladie, dont je ne puis retracer ici la longue observation, rentre dans le cadre des ataxies

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incomplètes et elle a été sinon provoquée, au moins aggravée notablement par des chagrins violents et prolongés. Le mal a débuté par un strabismeet delaparésie de la paupière droite. Les accidents oculaires ont guéri ; six 'mois plus tard sont survenues les douleurs de constriction au pourtour du tronc, la faiblesse des jambes, l’engourdissementsans anesthésie du membre inférieur droit. La maladie principale est en voie d’amélioration manifeste et presque rapide. Il m’a paru nécessaire de résumer succinctement ces quelques données plus que concises pour faire connaître le terrain pathologique où s’était développée l’afifection locale;

a Parmi les S3'mptômes que j’avais à constater, la plupart rentraient dans les habitudes de ces grandes perturbations ; deux seulement constituaient une exception et ne paraissaient pas liés à la maladie du sj’stème nerveux. C’était, d’une part, la toux et, de l’autre, une répugnance intermittente pour les aliments. La poitrine examinée avec soin fonctionnait parfaitement L La toux était sèche, saccadée, fréquente, revenant par petites quintes ou par accès plus intenses avec un peu de suffocation, comme si le malade avalait de travers; jamais d’expectoration, jamais d’enrouement, la voix naturellement métallique avait même un éclatexagéré. Les quintes de toux avaient lieu au hasard, sans périodicité nocturne ; elles dataient de trois à quatre mois, n’avaientpas toujours une égale fréquence et semblaient procéder par une recrudescences d’une durée de quelques semaines. La langue était souvent blanche,

1. Les toux pharyngiennes, liées à un processus chronique quelconque, soulèvent souvent des craintes de tuberculose. De là, la nécessité d un examen par un spécialiste.

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surtout le matin. L’anorexie ou plutôt le dégoût nauséeux nerépondait pas à l’étatdela langue ou àcelui de l’estomac exempt de troubles fonctionnels. Elle avait été provoquée par l’administration abusive du chlorhydrate d’ammoniaque à l’intérieur; je sais qu’elle fut heureusement combattue par l’usage du chloroforme à l’intérieur ; mais je ne sauraisdonner de cette sensation de nausée, qui à la longue avait produit l’amaigrissement par suite de l’alimeni;ation insuffisante, une explication plausible. Quant à la toux, j’hésitai longtemps avant de me décider à la considérer comme dépendant d’une affection toute locale.

« Le malade très intelligent, habitué, parla chronicité de son malaise, à l’observation de lui-même, déclarait que chaque quinte était annoncée par un chatouillement de toute la gorge. La titillation avait souvent lieu à un faible degré et alors ou il cherchait à se détourner l’attention, ou il réussissait à la modérer par un hem, par l’ingestion d’une gorgée d’eau froide; si elle était plus vive, il faisait effort pour reculer la quinte sans réussir à la supprimer.

« L’inspection attentive delà gorge me permit de reconnaître une acné identiqueà celle que je viens de décrire ; je me résignai donc à rester spectateur inactif. J’assistai ainsi à toutes les variations du mal local, et je pus constater directement que la fréquence de la toux était en proportion avec l’abondance de l’éruption et la rougeur de la muqueuse sous-amygdalienne. Une seule fois, il se produisit une pustule dans l’amygdale elle-même, et une autre fois à la partie moyenne du pilier antérieur. La maladie dure depuis trois mois avec des rémissions, mais aucun indice ne me donne à croire qu’elle tende à une guérison spontanée.

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« Ces deux observations, dont on ne saurait méconnaître l’intérêt, donnent une notion suffisante de la symptomatologie. La réaction est nulle pu insignifiante. L’éruption a un siège de prédilection, elle s’accompagne de pus, de gêne locale et n’entraîne jamais de douleurs vives ; elle a, pour signes physiologiques, un chatouillement ou une sensation particulière que les malades ne réussissent pas à mieux définir, une toux sèche, vibrante, assez semblable à la toux laryngée, mais sans aucun des autres indices d’une laryngite chronique.

« Dans ces deux cas, la toux avait une continuité et une intensité qui représentent les degrés extrêmes; le chatouillement peut exister seul ou avec une toux beaucoup moins fréquente et moins incommode. Il est même probable que -la toux et le chatouillement ne sont pas des conséquences indipensablesde l’acné ; mais, à défaut de ces symptômes et en l’absence d’autres signes subjectifs, l’éruption doit passer inaperçue.

« 2° Acné pustuleuse. — Tandis que dans l’acné simple on observe à la fois au moins de huit à dix pustules de chaque côté de l’isthme du gosier, dans l’acné que j’appelle pustuleuse, on rencontre rarement plus de deux ou trois glandes sécrétantes afiectées en même temps. Les amygdales semblent plus souvent le siège de la lésion ; mais quand on prend la peine d’examiner profondément les parties voisines, on s’aperçoit bien vite que la membrane muqueuse du pourtour est atteinte presque aussi fréquemment.

« Les pustules sont notablement plus volumineuses et ont une marche qui les rapproche d-avantage des phlegmasies limitées. La maladie dure des années avec des rémissions ou des suspensions; et une fois averti, on peut

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aisément, en répétant l’examen, être témoin de l’évolution.

« La première manifestation est une sorte de papule assez large, faisant saillie sous, les doigts, et, dès son apparition, contenant une certaine quantité de matière jaunâtre qu’on aperçoit plus ou moins distinctement. La pression n’est pas douloureuse, les mouvements étendus et saccadés de la gorge semblent seuls éveiller un peu de douleur passagère. Dans l’espace de plusieurs jours au moins et quelquefois de plusieurs semaines, la pustule, qui a en moyenne le volume apparent d’un très petit pois, jaunit de plus en plus. S’il survient une légère souffrance, elle est ressentie au moment où la glande est distendue par l’excès de la secrétion plutôt qu’au début.

« Lorsque deu.K ou trois pustules se développent du même côté, la réunion de ces petites douleurs devient moins tolérable. La membrane muqueuse est alors congestionnée et il se forme une aréole inflammatoire autour de chaque foyer, sans fièvre, sans malaise général significatif.

« Même réduite à ces proportions, l’acné pustuleuse est, par la continuité de la sensation qu’elle provoque, fatigante ou plutôt agaçante pour les malades qu’elle tient en éveil ; mais elle est surtout pénible par les indipositions qui la compliquent. La toux est moins fréquente que dans la forme précédente, mais la déglutition est plus laborieuse. Il survient en outre, pendant les' périodes d’acuité, un enrouement passager, mais peu compatible avec certaines professions. L’expectoration n’est pas augmentée.

« L’acné pustuleuse se présente à la gorge comme à la

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peau dans des conditions assez différentes ; ou elle est un incident, ou elle constitue une habitude. Dans le premier cas, la maladie ne vaut même pas la peine d’être mentionnée ; dans le second, son incommodité répond à la fréquence des accès, et chez certains individus elle constitue une affection d’une singulière ténacité. J’ai vu des malades qui, pendant des années, ne passaient pas huit jours sans avoir une ou deux pustules en voie de développement.

«Un avocat, âgé de soixante ans, m’a fourni l’exemple le plus saillant que j’aie rencontré. Depuis l’âge de trente ans, il avait souffert presque sans interruption et avait dû renoncer à parler en public. L’ensemble de sa santé se rapportait d’ailleurs au type des acnéiques invétérés, que l’âge ne délivre jamais et n’améliore même pas. La face était le siège de pustules d’acné à forme tuberculeuse, qui se succédaient également, avec une moindre continuité. La répétition des accidents de la gorge avait fini par entretenir' une préoccupation hypocondriaque, et par amener cette inquiétude vague et attristée, qui coïncide si souvent avec le tempérament qu’on pourrait appeler acnéique.

« La matière contenue dans les pustules est d’une épaisseur variable, en général, analogue à celle que renferment les pustules d’acné à la face, au moins quant à sa consistance. Si l’évolution delà pustule est rapide, le pus est comme caséeux ; si au contraire elle est lente, pres,que nulle la sécrétion devient de plus en plus solide à mesure qu’elle séjourne davantage dans la glande. L’expulsion se fait alors comme celle d’un corps étranger par une inflammation éliminatrice qui dure un ou deux jours et détache la matière concrète.

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cc Les calculs crayeux^, qui se forment dans la gorge/ se produisent quelquefois dans une ou plusieurs de ces pustules, mais ils prennent plus habituellement naissance dans les cryptes des amygdales, où s’accumulent également les noyaux de matière blanchâtre, onctueuse et souvent fétide qu’on a tant d’occasions d’observer. Je me bornerai ici à résumer une observation intéressante rapportée par Guéneau de Mussy.

« Le docteur N..., âgé- de 32 ans, fils d’une mère arthritique, a été lui-même sujet à quelques douleurs articulaires. Vers la fin de l’hiver de 1850-51, il fut pris d’une toux qui lui paraissait provoquée par une irritation de la glotte, et qui disparut sous l’influence de gargarismes. Au mois d’avril 1851, il éprouva, une sensation de sécheresse dans le pharynx, accompagnée du besoin de ramener quelque chose au dehors, et il rejeta pour la première fois une concrétion venant de la gorge. Divers événements de santé se succédèrent en distrayant son attention : ce fut d’abord une affection furonculaire généralisée; plus tard, une angine inflammatoire survenue pendant que le médecin donnait des soins à un enfant atteint d’angine maligne; une atteinte de choléra, et enfin des symptômes qui firent craindre l’imminence d’une tuberculisation pulmonaire,

« Le malade se décida à aller habiter le Midi. Ses forces revinrent, sa santé fut améliorée, mais il continua à expectorer des concrétions. Il évalue à la capacité d’une cuiller à café la quantité qu’il en a rejetée depuis quatre ans. En général, il en rend une ou deux tous les dixjours; il a été quelquefois six semaines sans en voir paraître.