L'adynamique des autres auteurs

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disparition de l’exanthème, des convulsions et l’apoplexie nerveuse, dont le prodrome est une envie continuelle d'uriner'^ ; la putride par une très grande faiblesse, une fièvre intense, àes hémorragies’^^ des évacuations colliquatives septicémiques, la rougeur bleuâtre de l’éruption, la présence de pétéchies, et surtout- par une angine qui prend rapidement les caractères de l’angine gangreneuse. La plupart des angines gangreneuses appartiennent à cette scarlatine. «

. Dans son Manuel médical, Nysten est assez bref sur le sujet. Après avoir signalé dans le premier stade la rougeur et la tuméfaction de la gorge, il mentionne l’existence assez fréquenté, dans les cavités buccale et pharyngée, de l’énanthème ; quant à l’angine, « elle cesse avant la desquamation, ou se prolonge au delà. Elle se termine par la résolution, néanmoins elle passe quelquefois à l’état de gangrène et d’ulcération, surtout dans les cas de complications avec la fièvre adynamique. » Thomas de Salisbüry (traduction française de Cloquet, Paris, 1818) donne une assez bonne description des phénomènes angineux delà scarlatine, d’après Huxham etForthergill. « Dans la scarlatine angineuse, le malade éprouve non seulement des frissons, mais encore une grande faiblesse, delà langueur, du malaise, symptômes qui sont suivis de chaleur, de nausées, de vomissements bilieux, de mal de gorge, d’inflammation et d’ulcérations des tonsilles, de la luette et du voile du palais. La respiration est précipitée et gênée ; le pouls vif, petit et déprimé. L’efflorescence n’amène aucun amendement, lors de son

1. Cettephrase montre bien qu’Hufeland, ainsi que quelques-uns de ses prédécesseurs, avaient vaguement entrevu les complications rénales.

•2. Peter a bien pénétré la valeur de ce signe pour reconnaitre ladiphtérie secondaire.

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éruption , au contraire, de nouveaux accidents se déclarent et les anciens deviennent graves ; . . Dès le début de la' scarlatine angineuse, les tonsilles et la luette sont très enflammées, et bientôt cette inflammation est suivie de la formation d’escarres noires de trois à cinq lignes de diamètre, lesquelles se joignent les unes aux autres et produisent des ulcères gangreneux. L’haleine devient d’une fétidité insupportable. Le malade succombe souvent au bout de peu de joürs, et lors même qu’il échappe à la mort, il a une convalescence lente et sè trouve exposé à des gonflements œdémateux (anasarque?). Quelquefois il survient des tuméfactions des glandes sous-maxillaires' et parotides, etc. Elles sont remarquables par la douleur qu’elles causent, et par le temps qu’elles emploient à suppurer (foyers intratonsillaires ou péritonsillaires ?) » D’autre part, la diphtérie secondaire scarlatineuse se devine aisément dans le tableau que l’auteur trace de la scarlatine maligne. « Le premier jour, les symptômes sont à peu près les mêmes que da.ns la variété précédente, mais ensuite le pouls devient petit, peu distinct et irrégulier. La langue, les dents et les lèvres se recouvrent d’un enduit brun ou noir. Les yeux sont rouges, sans couleur; les pommettes ont une teinte d’un rouge obscur; il y a surdité, délire ou coma ; l’haleine est excessivement fétide; la respiration sifflante et laborieuse ; l’arrière-bouche obstruée par des mucosités gluantes; la déglutition gênée, douloureuse, le cou gonflé et livide^ la tête rétractée. On observe sur les tonsilles et les parties environnantes des ulcérationscouvertes d’escarres noires et entourées d’une auréole livide, un écoulement âcre par les narines occasionne des gerçures et la formation de pustules autour du nez et des lèvres. Le fluide

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qui est ainsi évacué est d’abord limpide, mais ensuite il devient épais et jaunâtre. Ordinairement, l’éruption se fait d’une façon incomplète, excepté un petit nombre de taches irrégulières. Toutes d’ailleurs acquièrent bientôt une teinte obscure ou d’un rouge livide. Elle paraît tard, varie beaucoup dans sa durée, et est souvent entremêlée de rechutes. Quelquefois elle se dissipe subitement peu d’heures après son apparition et revient de nouveau deux ou trois jours ensuite. M

Nous avons fait ressortir, dans le volume II de cet ouvrage, que les nosologistes du xviii® siècle distinguaient une scarlatine ordinaire et une scarlatine angineuse^ où les symptômes pharyngés prenaient une intensité toute particulière et à laquelle pouvait manquer l’exanthème.

Bayle, dans son Traité de ^ pathologie , en donne une assez bonne description, suivant les idées du temps. « L'angine existe dans toutes les espèces de scarlatines mais, dans l’espèce qui fait le sujet de l’article, l’inflammation du pharynx est beaucoup plus grave que dans les autres, de là le nom qu’on lui a donné.

«Elle débute par des lassitudes, de la céphalalgie, une raideur des muscles du cou et de la mâchoire inférieure, une voix rauque et des frissons auxquels succèdent une grande chaleur et une forte accélération du pouls. Le second jour, le pharynx et toutes les parties de la bouche sont d’un rouge vif, les amygdales sont tuméfiées, la déglutition est très difficile et douloureuse. Bientôt les piliers antérieurs du voile du palais, les amygdales, le pharynx se couvrent d’un fluide blanchâtre, épais et vis-

1. Tous n’adoptaient pas cette idée, se rappelant que Sydenham, dans l’histoire qu’il donne de l’épidémie très bénigne dont il avait été témoin, mentionne à peine les symptômes gutturaux.

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queux, ou de grumeaux de matière pultacêe et jaunâtre, grisâtre ou bLaiichâtre, qui forment par leur réunion des espèces de croûtes molles, faciles à enlever. Le pouls est très fréquent et peu développé, la chaleur est ardente. Il y a en même temps des nausées ou des vomissements, une toux sèche, de la dyspnée, des éternuements ; l’éruption ne paraît souvent que le troisième jour ; les taches sont isolées et éparses sur la surface du corps ; ordinairement la face et les doigs sont très enflés. La desquamation est moins prompte que dans la scarlatine simple. Elle peut se prolonger jusqu’au vingt-et-unième jour, lorsque la maladie est très prononcée. La scarlatine angineuse peut se compliquer de méningite et de pneumonie. » ,

Dans le Dictiohnairè en 60 volumes, Jouin de Saint- JiîST donne une bonne description des phénomènes angineux de l’a fïection. Il les répartit en deux classes, suivant qu’ils appartiennent à la scarlatine normale ou au contraire à la scarlatine anormale. La première se distinguerait simplement par de la rougeur intense, un certain degré de tuméfaction, notamment du côté des amygdales, du voile et des piliers, une dysphagie le plus, souvent modérée, de la sécheresse de la gorge au moins dans le premier temps ; puis ces phénomènes, qui existeraientdès le début, ne tarderaient pas à s’atténuer et à disparaître vers la fin de l’éruption qui est régulière ou au moment de la desquamation.

Tout autre serait l’allure de l’angine que l’on voit dans les scarlatines anormales, et dont il fait ressortir en un relief un peu exagéré le caractère inflammatoire, ou, mieux, sthénique, pour employer une expression de l’époque, mise à la mode par Brow^n.

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(c Æu lieu de se terminer toujours heureusement comme la précédente, celle-ci est au contraire souvent mortelle. C’est elle que l’on voit régner épidémiquement ; c’est elle que Cullen et la plupart des auteurs ont appelée scarlatine anormale, scarlatine angineuse, scarlalina cynanchica, scarlatina anginosa. Elle débute par une fièvre aiguë, une chaleur mordicante à la peau, une céphalalgie accablante, une soif inextinguible et un sentiment de constriction et de sécheresse dans l’arrière-bouche ; l’éruption a lieu, mais elle a lieu plus tard qu’à l’ordinaire, le troisième et quelquefois même le quatrième jour ; les taches ont une couleur moins prononcée, elles disparaissent bientôt, pour reparaître ensuite, quelquefois pour toujours, d’autres fois pour quelques heures seulement. La peau est brûlante; le pouls bat de cent trente à cent trente-cinq fois par minute chez les enfants et à cent vingt chez les adultes; la déglutition devient sinon impossible, au moins très difficile, très douloureuse ; il se forme des escarres gangreneuses sur les amygdales singulièrement gonflées ; tout annonce une inflammation excessive, non seulement des membranes muqueuses des voies digestives, mais dé tout le système circulatoire lui-même ; on voit battre les carotides ; les yeux sont très rouges ; la physionomie est inquiète, effrayée ; le volume de la face paraît augmenté ; elle est rouge partout. Bientôt, si on n’y porte promptement remède, le désordre s’établit dans les fonctions intellectuelles ; le coma alterne avec l’agitation ; il y a dyspnée, suffocation ; la langue est plus grosse que dans l’état naturel, quelquefois tremblante, presque toujours sèche et âpre ; les dents se couvrent d’un enduit fuligineux, de même que les lèvres ; les forces s’afliaiblissent ; la desquamation ne s’effectue pas ou ne s’effectue qu’in-

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complètement et par parties. Souvent le malade expire au milieu des souffrances les plus aiguës ; d’autres fois il languit pendant longtemps et s’il revient à la vie, c’est à force de soins et en suivant un bon régime. »

A l’étranger, les traditions du xviii® siècle continuèrent, plus encore qu’en France, à se perpétuer. Ainsi Neumann s’en tient encore à la conception de l’angine gangreneuse d’après Fothergill. Il admet, comme certains épidémiologistes antérieurs, qu’il existe une sorte de balancement, entre les manifestations buccopharyngées et celles de la peau, de telle sorte que les unes seraient en raison inverse des autres, à moins qu’il ne s^agisse dé la variété aphteuse. A propos de cette dernière, l’auteur fait remarquer qu’elle ne s’atténue pas avec l’apparition de l’exanthème, et que sa durée peut se prolonger assez notablement par des poussées successives Les traités allemands de la même époque soutiennent des idées analogues. Ce n’est que, vers 1840, lors de l’apparition du traité de Baumgarten et celle du Compendium médical anonyme rédigé d’après les meilleurs auteurs, que les idées de Bretonneau commencèrent à se faire une certaine place.

Même situation en Angleterre, où les doctrines de l’école de Tours furent assez lentes à s’imposer. Nous nous sommes longuement étendu sur ce sujet dans le chapitre consacré à Fangine diphtérique. Contentons-nous ici de signaler l’excellente description que Guersant a donnée de la diphtérie secondaire scarlatineuse, dont il a fait ressortir la gravité extrême, Fallure typhoïde, les hémorragies nasales, l’intensité de la réaction locale. Rappelons que, contrairementà ce qu’il affirme pour la diphtérie primitive, il n’hésite pas, à propos de cette variété, à admettre la possibilité des lésions gangreneuses. Mentionnons enfin Rilliet et Barthez, ainsi que Peter.

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En relatant avec un talent clinique et une minutie d’observation dignes d’éloge l’épidémie d’angine scarlatineuse d’Angers, Guéretin fit faire un grand pas à l’étude des complications diphtériques. Il se trouva en présence de pharyngites légères probablement pultacées ; mais, à côté de celles-ci, il existait, dans les formes moyennes et surtout dans les formes graves, des cas bien authentiques d’angine pseudomembraneuse. « On observait ces différences, dit-il, soit toutes les trois à la fois dans une même réunion de malades, soit deux d’entre elles, ou une seule, dans une habitation ou sur un point de la contrée ». Les déterminations gutturales n’envahirent que dans un cas le larynx. Ceci n’aurait point lieu de nous étonner, puisque, suivant Trousseau, la diphtérie scarlatineuse n’aime guère cet organe. Cette particularité frappa beaucoup l’auteur, qui s’efforça de la mettre en relief, ainsi qu’une malignité toute spéciale rappelant la peste dans la forme grave du mal. Entrons maintenant dans quelques détails sur ce mémoire qui attira l’attention des contemporains. Dans la forme légère, on aurait observé, en même temps que la dysphagie, une couleur rouge et diffuse, comme érysipélateuse, du voile, des piliers et du pharynx sans gonflement apparent. Il existait sur les tonsilles des taches blanches, comme floconneuses, formées d’une matière caséeuse, facile à détacher des parties sous-jacentes. Parfois, les dépôts étaient jaunâtres et plus adhérents que précédemment. La réaction générale très effacée consistait en un simple malaise ou en une fièvre légère; la dysphagie se montrait un peu plus accentuée. Il survenait à un certain moment sur la peau des rougeurs scarlatineuses fugaces. Vers le quatrième ou le cinquième jour, les symptômes s’atténuaient et la guérison ne tardait pas k s’effectuer.

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Dans la forme moyenne, les phénomènes morbides locaux et généraux étaient plus violents, La membrane muqueuse des lèvres se montrait d’un rouge pourpre ; céphalalgie modérée, éblouissements, parfois délire léger et passager, nausées et vomissements bilieux ordinairement, constipation d’abord, mais bientôt suivie d’un peu de diarrhée, respiration faiblement accélérée, haleine rarement fétide. L’angine débutait par la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et cervicaux et des amygdales, par la teinte d’un rouge vif du voile du palais, de ses piliers et de la luette, et aussi des tonsilles, du pharynx proprement dit, souvent du palais et de la langue, et quelquefois, sur toute la membrane muqueuse de la bouche, par un gonflement de l’arrière-gorge s’effectuant en vingt-quatre ou quarante-huit heures,- et qui paraissait dû à une infiltration sous-muqueuse, lequel augmentait d’ailleurs la gêne de la déglutition, qui devenait alors des plus difficiles chez certains sujets.

En même temps, dans les deux ou trois premiers jours, chez la moitié environ des malades, les amygdales d’abord et ensuite les autres parties enflammées se recouvraient ou de flocons pseudomemhraneux , casèiformes, peu adhérents, poisseux, ou bien, et plus rarement, A.Q plaques blanc- jaunâtre, un peu plus consistantes, plus adhérentes et plus persistantes que les fausses membranes. Ces diverses productions morbides occupaient, selon les sujets, toutes les portions enflammées, ou seulement quelques-unes de leurs parties. L'inflammation des cavités buccale et pharyngée a pu, ditGuéretin, s’étendre vraisemblablement parfois au larynx, mais ces faits, où l’arbre aérien semble avoir été envahi, auraient été fort peu nombreux. D’ailleurs on n’aurait observé qu’un seul

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croup mortel survenu le cinquième jour, « quoiqu’il eût été cependant accompagné d’une éruption de scarlatine, cas à ajouter, comme le second, à celui observé par Guersant, et à noter encore, puisque Bretonneau a dit n’avoir jamais vu de scarlatineux mourir du croup. »

L’auteur regarde comme un des traits distinctifs de l’épidémie qu’il décrit, que les dépôts blanchâtres se soient arrêtés à la hauteur du larynx et aient ainsi respecté les voies aériennes.

Ce phénomène lui a semblé d’autant plus remarquable que la surface libre des amygdales gonflées était déchiquetée, creusée, comme taillée à pic, de manière que la fausse membrane qui la recouvrait paraissait enfoncée dans l'organe par une perte de substance de ce dernier'^.

Les lésions morbides s’étendaient fréquemment à la/jorlie postérieure des fosses nasales, et elles se manifestaient par une voix nasonnée, par la difficulté du passage de l’air et par une chaleur douloureuse dans les cavités du nez. Quant à l’éruption, elle aurait manqué dans la moitié des cas ou bien elle revêtit la forme miliaire et papuleuse de quelques auteurs, ou même se limita à quelques plaques d’urticaires. « Une prompte éruption annonçait ordinairement un degré léger de l’affection.

« Dans la forme maligne, on observait les signes précédents. L’intensité de l’angine différait peu de celle de la forme moyenne, mais tous les autres symptômes se montrèrent beaucoup plus graves.

« Dans la variété lente et dès le début, il y avait angine violente, constituée par un gonflement peu douloureux, mais considérable, des amygdales qui étaient recouvertes,

1. Les ulcérations par mortiücation de l’infiltration inflammatoire interstitielle sont assez fréquentes dans ces diphtéries secondaires.

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ainsi que toutes les parties du voile du palais et que les parois du pharynx, d'une fausse membrane étendue à toute leur surface. Cette inflammation était circonscrite et limitée par les fausses membranes, sous lesquelles la membrane muqueuse était excoriée.

« Dès le début, le cou très gonflé exécutait avec peine quelques mouvements; la face était pâle et bouffie, l’haleine fétide ; on constatait un malaise général, du frisson, de la fièvre qui se prolongeait jusque vers le huitième jour. Plusieurs malades, les deux premiers mois de l’épidémie, présentèrent, en outre de l’angine pseudomembraneuse, une inflammation de même espèce dans les fosses nasales. Ce n’est que vers le cinquième ou sixième jour, ou plus tard encore, que se montrait une éruption sur la peau, exanthème tantôt formé de petits points rouges, lenticulaires, très nombreux, souvent ternes et livides, quelquefois pourprés et accompagnés de vésicules miliaires, et tantôt éruption purement scarlatineuse.

« Il y eut d’ailleurs des malades qui n’eurent aucune détermination cutanée.

• (.iTiansln variété maligne aiguë, on notait les symptômes suivants : fièvre des plus violentes et angine très intense, violents frissons, délire, injection des yeux, nausées, diarrhée très abondante ; urines très rouges ; haleine fétide ...

«Vers le troisième ou quatrième jour, l’économie toute entière paraissait compromise par cet état morbide si violent et d’apparence typhoïde et, si quatre malades échappèrent à la mort dans la variété lente, elle fut constante dans la variété aiguë. La convalescence a toujours été longue et difficile. »

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Quant à la nature de la maladie, Guéretia ne pense pas qu'il se soit agi d’une diphtérie ordinaire à cause de la rougeur difiFuse, intense, scarlatineuse de la membrane muqueuse de la bouche et du pharynx, de la consistance floconneuse, caséiforme de la matière pseudomembraneuse, et aussi de la non-extension de l’affection morbide, sauf une exception, aux voies aériennes.

Il se demande ensuite si la maladie était une angine scarlatineuse ou une scarlatine avec angine gangreneuse. Il convient que l’affection de la gorge a été le phénomène morbide le plus constant ; mais il ne lui accorde qu’une importance secondaire et donne le premier rôle à la scarlatine. Cependant il avoue que l’éruption scarlatineuse a été une exception dans la forme légère, de telle sorte qu’il finit par conclure qu’il s’agissait d’une scarlatine compliquée de diphtérie.

Giraüdeau de Saint-Gervais a donné une description clinique très complète des formes graves de l’angine scarlatineuse que nous croyons devoir rapporter ; car elle expose fidèlement le bilan en quelque sorte des connaissances de l’époque. Comme ses contemporains, il signale l’allure pultacée, le retard de l’érythème par rapport aux formes normales de la maladie, l’irrégularité de l’éruption, la prolongation de la desquamation, les complications pulmonaires et cérébrales. Pour lui, il s’agit d’une maladie, différente par son essenceide la scarlatine ordinaire et non d’une scarlatine à réactions morbides exaltées, surtout du côté de la gorge. « La scarlatine angineuse (scarlatina anginosa), dit-il, de Willan est plus

1. It s’ag-it toujours de l’hypothèse d’un élément malin, putride, s’ajoutant, se superposant en quelque sorte à la maladie principale. Barthez avait soutenu cette opinion en ce qui concerne la diphtérie maligne.

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grave. La fièvre et les symptômes qui raccompagnent sont beaucoup plus intenses que ceux de la scarlatine simple. Tous les accidents qui appartiennent à l’angine peuvent se manifester, ce qui justifie la dénomination qui lui a été donnée. Dès le commencement, le malade éprouve un sentiment de raideur dans les muscles du cou et de la mâchoire inférieure. Le second jour, la membrane muqueuse de la bouche et du pharynx devient très rouge ; les amygdales toujours tuméfiées le sont parfois considérablement ; la voix est rauque, la déglutition est très douloureuse, difficile, parfois même impossible ; les boissons reviennent alors par le nez, et la respiration est plus ou moins pénible. Le pouls est fréquent sans être développé; la chaleur de la peau est vive, la langué est fort rouge, ses papilles sont très apparentes. La toux, le coryza, l’éternuement, et souvent une hémorragie nasale se manifestent. Les piliers du voile du palais, les amygdales et le pharynx se couvrent d’un mucus épais et visqueux ou d’une matière comme pultacée, grise, jaunâtre, blanche ou caséeuse, opaque, plus ou moins consistante. Ces matières forment ordinairement des espèces de couches qui se distinguent des croûtes couenneuses par leur consistance molle et leur peu d'adhérence, ensuite, parce qu’on peut les gratter et les enlever sans que le malade en ressente de la douleur. Ces mêmes matières se renouvellent du jour au lendemain, se propagent souvent sur les partiés latérales du pharynx, sur l’œsophage et quelquefois sur la langue. Elles sont faciles à enlever des surfaces muqueuses qu’elles recouvrent; elles ne se détachent pas par lambeaux, comme dans l’angine couenneuse; les parties d’où elles ont été enlevées ne présentent pas les altérations, ni les pertes de substance qu’on observe dans l’angine gangreneuse.

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« L’éruption, qui se montre ordinairement le second jour dans la scarlatine simple, ne se manifeste souvent que le troisième dans la scarlatine angineuse et ne s’étend pas aussi constamment à toute la surface du corps. Les taches, d’une rougeur écarlate et généralement isolées, sont répandues sur toutes les parties de la surface cutanée, mais plus particulièrement aux poignets et aux régions sur lesquelles le malade se tient couché.

« L’exanthème disparaît dès le premier jour de son éruption, pour reparaître à une époque plus ou moins rapprochée, circonstance qui dispose la maladie à une plus grande durée, rend irrégulière et prolonge la desquamation souvent au delà du troisième septénaire, surtout dans les cas où l’exanthème a été très intense. Néanmoins cette terminaison n’a pas toujours lieu, et la desquamation peut même être nulle, lorsque l’exanthème a été léger.

« Dans la scarlatine angineuse, la tuméfaction du tissu cellulaire sous-cutâné est en général plus ou moins prononcée, suivant l’intensité de l’inflammation de la peau, surtout à la face et aux doigts, dont elle gêne les mouvements.

« Cette variété, dont l’angine est le symptôme principal le plus rebelle, peut être compliquée de l’inflammation des membranes muqueuses aériennes et digestives, de celles du poumon, d’accidents cérébraux, et devenir promptement mortelle. Les maladies secondaires qu’elle détermine sont plus rebelles que celles qui ont lieu à la suite de la scarlatine simple. »

1. Quand l’infection est grave, toute l’économie est troublée et la réaction de celle-ci devient anormale. Les contemporains se demandaient si, la maladie sortant mal au dehors, l'intérieur par cela même n’était pas plus atteint.

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Voici quelle est son opinion sur l’essence du mal. '< La scarlatine angineuse n’est pas une affection simplement accidentelle, susceptible de dépendre d’une disposition individuelle, et de n'être qu’un degré plus élevé de la scarlatine simple, comme paraissent le croire Cazenave et Schedel; elle règne ordinairement sous cette forme d’une manière épidémique ». A ce propos, il invoque les arguments habituels chers à l’hippocratisme.

(c Elle dépend, dit-il, plus essentiellement de la constitution atmosphérique qui lui est propre, que de la constitution épidémique qui produit la scarlatine simple.

« La notice suivante, qui m’a été communiquée par un de mes amis, vient à l’appui de cette opinion.

« La scarlatine angineuse doit-elle être regardée, dans toutes les circonstances, comme un effet de l’intensité de la scarlatine simple, ou doit-on la considérer comme une affection spéciale, dépendante d’un concours de causes générales propres à la produire sous cette forme et d’une manière épidémique?

« J’adopte cette dernière opinion et je la fonde sur les observations qu’on a eu l’occasion de faire ; voici quelques détails à ce sujet :

«J’ai vu en 1807 la scarlatine angineuse régner épidémiquement à Lucy, village situé près de Neufchâtel, dans la vallée de Bray, département de la Seine-Inférieure. La vallée de Bray, dont j’ai publié une esquisse de topographie médicale, est un pays généralement humide, disposition entretenue par la nature du sol aquatique, par le grand nombre de pommiers qui, plantés à une distance très rapprochée, donnent de l’ombrage tout le temps de la feuillée ; les chemins étroits et enfoncés entre deux haies restent boueux presque toute l’année, et

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ajoutent encore à l’insalubrité de l’air. Cette disposition géographique, jointe à Cusage habituel du cidre, à une nourriture abondante et à des travaux peu actifs, contribue à faire prédominer le système lymphatique dans la constitution des habitants De semblables conditions étant déterminées, je dois donner maintenant quelques détails sur l’état de la température avant l’invasion de la maladie.

« L’année 1807 fut remarquable par une grande sécheresse en mai, juin et juillet. La chaleur fut extrême vers la fin de ce dernier mois ; celui d’août fut pluvieux au commencement et très chaud vers la fin ; tout à coup beaucoup d’affections cutanées se manifestèrent dans tout le canton. Pendant le mois de septembre, la scarlatine angineuse se manifesta épidémiquement à Lucy, et atteignit vingt-six individus sur une population de deux cents habitants au plus. Parmi les malades se trouvèrent un enfant de huit mois allaité par sa mère, quatorze enfants de un à cinq ans, un de dix-neuf, et une femme de vingtdeux ans, nouvellement accouchée. Trois observations des plus remarquables serviront à apprécier le caractère de cette épidémie. Nous rapporterons l’une d’elle où il y eut mort par complications respiratoires. » L’auteur remarque même que ce cas fut exceptionnel et que les voies aériennes furent généralement respectées. « Une petite fille de trois ans, d’une santé délicate, sujette à une ophtalmie scrofuleuse (c’était la cinquième malade atteinte par l’épidémie), fut prise tout à coup de mal de gorge et de difficulté d’avaler. Je fus appelé quinze

1. Cette hypothèse du lymphatisme avait été invoquée par les partisans de Home, pour expliquer la formation de la pseudomembrane' sous l’influence d’une irritation banale; c’était l’exagération de la doctrine de l’influence du terrain.

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heures après l’invasion de la maladie. Le visage était très rouge et gonflé, les paupières très enflammées, des taches s’étaient développées sur la poitrine et les extrémités, mais leur rougeur était bien moindre que celle du visage; la respiration était difficile, le pouls précipité, sans développement; la chaleur delà peau, un peu au-dessous de son état naturel, la langue couverte d’un enduitvisqueux qui débordait sur les lèvres; la malade ouvrait difficilement la bouche. Je fis appliquer douze sangsues au cou, sur la région des amygdales. Je conseillai des cataplasmes sinapisés sur les cuisses, et une potion émétisée. La potion revenait par les narines, de sorte que son ingestion fut presque nulle ; cependant il survint de la diarrhée deux heures après en avoir fait usage. Le soir, après vingt-deux heures de maladie, la surface cutanée ne présentait aucune tache ; le visage était moins gonflé et offrait une teinte livide. La malade était dans un état comateux ; le pouls avait une grande vitesse. On observait moins de chaleur à la peau, mais la respiration était diaphragmatique, étouffée, stertoreuse. Mort à une heure du matin, trente heures après l’invasion de la maladie ». Comme on le voit, la diphtérie scarlatineuse avait eu ici une allure tout à fait foudroyante.

Dans le cas suivant, malgré sa gravité, elle se termina par la guérison. Son allure fut tout à fait typique. « Un enlant de huit ans, bien constitué (le sixième atteint de l’épidémie), fut pris de frissons, d’abattement, de mal de tête, d’éternuement, de saignement de nez, de raideur et de tuméfaction du cou, principalemént du côté gauche.

(c Le lendemain toute la surface du corpsétait rouge, brûlante, et présentant de larges taches d’une couleur écarlate. La face était très gonflée et d’une couleur rouge

vif, les yeux larmoyants, les paupières enflammées, le pouls fort et précipité, la langue rouge vers ses bords et blanche au milieu, le cou douloureux dans la région des amygdales dont la tuméfaction était considérable; la déglutition s’opérait difficilement. Un grain d’émétique. Il y eut plusieurs selles; quinze sangsues au cou et pour tisane, une infusion légère de coquelicots avec le sirop de guimauve .

« Le troisième jour de la maladie, deuxième exanthème ; la tuméfaction du cou, considérablement augmentée, paraissait plus dure et occupait toute la région latérale gauche. Le pouls avait un peu moins de développement. L’arrière-bouche et la langue étaient recouvertes d’une matière épaisse, pultacée, présentant des stries noirâtres qui débordaient sur les lèvres. Ces matières se trouvaient en si grande quantité que la langue en paraissait doublée d’épaisseur et que la bouche restait entr’ouverte ; on pouvait les enlever avec assez de facilité en raclant la langue avec une cuillère à café. La voix était rauque et la prononciation difficile.

cc Le quatrième jour, la tumeur du cou restée dure paraît encore augmentée et empêche de tourner le cou ; la déglutition n’est cependant plus difficile. Le pouls a moins de vitesse, la face est moins rouge, et la langue moins gonflée; les matières qui empâtent l’arrière-bouche sont un peu moins abondantes et plus caséiformes.

« Le cinquième jour, les taches pâlissent, et il survient plusieurs selles liquides; le pouls se rapproche delà normale.

« Le sixième jour, les taches disparaissent; la desqua-. mation commence au cou, par lamelles irrégulières, dont la plupart ont cinq ou six lignes de surface. Le côté

gauche du cou reste tuméfié, indolent et dur ; la déglutition est libre ; le malade demande à manger.

« Le septième jour, la desquamation s’opère sur toutes les parties du corps ; les selles sont liquides et au nombre de huit en vingt-quatre heures ; la déglutition est libre, la langue naturelle.

« Le huitième jour, tous les accidents ont cessé, moins la tumeur qui commence à diminuer, et la desquamation qui continue.

« Le neuvième jour, le pourtour de la tumeur devient œdémateux, principalement au-dessous de l’espace qu’elle occupe; elle s’étend jusqu’à la clavicule.

« Leônzième, jour la tumeurestsensiblementdimînuée ; l’œdème paraît augmenté ; la desquamation recommence au cou et à la poitrine. La tumeur s’est dissipée graduellement, ainsi que l’œdème, de manière à ne plus exister le di.x-huitième jour de la maladie.

« La desquamation s’est renouvelée sur tout le corps, ou plutôt elle n’a pas cessé, elle a continué à s’opérer avec la même intensité jusqu’à la fin du troisième septénaire où le retour à la santé fut parfait. »

Quant à la forme sans éruption, c’est-à-dire se bornant aux phénomènes angineux, sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir plus loin, voici comment s’exprime l’auteur à ce sujet : a La scarlatine sans exanthème (scarlatina sineexanthematè), telle que l’ont observée Fothergillet Huxham, est caractérisée par un mal de gorge très intense, sans éruption apparente. Il y a une démangeaison à la peau suivie d’une desquamation plus ou moins considérahle^ . »

1. Celle-ci manque parfois de telle sorte que les phénomènes cutanés font entièrement défaut.

Voici maintenant pour la diphtérie : « L’angine coiienneuse du phai'y nx et des fosses nasales postérieures ^ (morbus strangulatorius, nom qui a été appliqué au croup dans le siècle dernier), peut complicj uer la scarlatine angineuse et maligne, ajouter à la gravité de la maladie par l’obstacle qu’elle apporte à la respiration : ce qui va souvent jusqu’à produire la strangulation et l’asphyxie.

« Selon MM. Cazeneuve et Schedel, la plupart des épidémies d'angines gangreneuses, décrites par Fothergill, Huxham, etc., n’étaient probablement pas autre chose. Sans rejeter directement la possibilité de la complication d’une angine gangreneuse, disent-ils, il est raisonnable de penser qu’avant les travaux de Bateman, on a désigné ainsibeaucoup de diphtérites. C’est à l’angine couenneuse pharyngienne et laryngo-trachéale, dit M. Guersant, au mot angine gangreneuse, dans un excellent article du Dictionnaire de médecine, qu’il faut rapporter i’histoire des maux de gorge gangreneux de Chomel, d'Astruc, de Marteau, et l’angine maligne de Vicq-d’Azir. » Le danger de cette maladie, reprend-il, «est dû à la concrétion membraneuse qui se propage du pharynx aux voies aériennes. » Ce qu’on appelle alors angine gangreneuse se complique du croup. «... Quant à moi, ajoute-t-il, je puis affirmer que, sur les cinq sixièmes des sujets affectés de croup sporadique, et dont j’ai eu occasion de faire l’ouverture, j’ai trouvé la fausse membrane dans la trachée. J’ai constamment observé, pendant le cours de la maladie, quelques plaques couenneuses sur une partie déterminée du pharynx. Il résulte de ces faits que l’angine maligne et le croup sont presque toujours réunis,

1. Cette fin de phrase montre bien l’attention qu’on commençait à porter aux rhinitei diphtériques.

dans toutes les maladies graves, soit épidémiques, soit sporadiques.

(c Ces opinions étant posées en principe, il n’est doue pas impossible que le croup puisse compliquer la scarlatine angineuse maligne. La question à résoudre consiste seulement à savoir si la chose est arrivée souvent, et quelles circonstances peuvent déterminer cette complication rare, d’après MM. Biett et Rayer. »

Ainsi, avec Guéretin et avec Giraudeau, l’idée d’une diphtérie venant compliquer la scarlatine s’impose et beaucoup de ses caractères sont déjà reconnus.

Avec Rilliet et Barthez, la description se précise encore. Ces auteurs commencent par décrire l’angine scarlatineuse ordinaire telle qu’on l’observe le plus souvent. « Au cours de la scarlatine, on constate, à l’examen de l’arrière-gorge, une rougeur des parties qui se tuméfient ordinairement, et cette tuméfaction qui se fait d’habitude en même temps que les tissus se colorent, peut cependant être retardée de peu de jours et ne se montrer que lorsque la rougeur et la douleur sont complètement établies. Les amygdales et la luette sont les parties visibles qui se tuméfient; le gonflement est en général peu intense et ne va presque jamais jusqu^à rapprocher considérablement lestonsilles l’une de l’autre, aussi n’avons-nous eu qu’une seule fois l’occasion de voir les amygdales tendues, luisantes, grosses et comme remplies et distendues par une collection purulente. » Malgré leur grosseur , il y aurait rarement obstructionmécanique de la respiration. Quant à l’aspect clinique de ces amygdales, le gonflement apparaîtrait inégal et irrégulier ; ces deux glandes se montreraient séparées par un intervalle assez considérable et la gêne n irait pas jusqu’à l’anxiété, le malaise, la demi-asphyxie

SCARLATINE

qui existe dans certains cas d’abcès des tonsilles. « La tuméfaction augmente ainsi ou persiste pendant quatre, cinq ou six jours, quelquefois plus dans les cas plus graves, surtout lorsqu’ils doivent être suivis de mort, puis elle décroît pour disparaître à la même époque que la rougeur et la douleur. » La diphtérie secondaire venant compliquer la scarlatine est le but principal des auteurs.

« Mais ce qui, dans cette angine, doit surtout attirer l’attention, à cause de la confusion possible avec quelques angines primitives, est le développement de fausses membranes ; ici une distinction réelle doit être établie entre les deux angines : la primitive et la secondaire scarlatineuses. » Le caractère tardif de celle-ci est bien mis en relief. « En effet, disent-ils, jamais nous n’avons vu la dernière débuter d’emblée par le dépôt plastique pseudomembraneux. L’époque la plus rapprochée du début de l’angine à laquelle nous l’ayons constatée est le second ou le troisième jour, ou bien encore, le cinquième ou le sixième, quelquefois même seulement le dixième ou le onzième jour. » Voici l’aspect physique des dépôts fibrineux. « Ces fausses membranes sont petites, minces, jaunes ou blanches, foliacées, siégeant sur l’une ou l’autre amygdale, ou sur la luette ; elles s’enlèvent assez facilement ou sont assez fortement adhérentes pour qu’on ne puisse les détacher par le frottement du doigt ; assez souvent le dépôt pseudomembraneux, appréciable à l’œil, se borne à des débris; quelquefois il s’étend et couvre toute la partie visible du pharynx ; son épaisseur varie ; mince, il est pellucide et transparent ; ailleurs, il double les tissus d’une couche épaisse de‘un à deux millimètres; ce cas cependant est le plus rare.

« Les fausses membranes disparaissent, quelquefois dès

LÉSIONS INFLAMMATOIKES VULGAIRES

le lendemain, pour ne plus se montrer; mais le plus souvent il arrive ou qu’elles persistent trois ou quatre jours, quelquefois beaucoup plus, ou bien que s’il arrive qu’elles disparaissent promptement, c’est pour reparaître de même et persister ainsi jusque près de la fin de l’angine. » Les recrudescences se retrouveraient du reste dans l’angine scarlatineuse ordinaire. « Ces alternatives dans l’apparition et la disparition des fausses membranes ne sont pas spéciales seulement à ce produit d’inflammation. En effet l’angine scarlatineuse, au moins avonsnous eu l’occasion de le voir plusieurs fois, est sujette à une sorte à' intei'mittence -, c’est-à-dire qu’après avoir marché pendant quelques jours, les symptômes diminuent pour s’accroître bientôt et reprendre leur première intensitéL » Quant au processus érosif, « il est rare que pendant la vie on puisse s’assurer de l’existence d' ulcérations pharyngées ; nous en parlerons plus au long. » puanteur de l’air expiré parle malade serait le plus souvent légère et se retrouverait dans les cas types. « L’angine scarlatineuse détermine la fétidité de Uhaleine ; mais il est rare qu’elle soit excessive : nous ne l’avons jamais notée gangreneuse; elle ne se manifeste guère pendant les premiers jours de l’angine ; nous l’avons habituellement constatée entre le troisième et le neuvième jour, tantôt pendant un jour seulement, tantôt deux ou trois, rarement huit ou dix. En général, quoique non constamment, la fétidité de l’haleine coïncide avec les fausses membranes ; elle est d’autant plus intense que celles-ci sont plus épaisses etplus abondantes 2.» Il ne faudrait donc

1. Nouveaux foyers microbiens ou développement plus actif des foyers anciens.

2. Ce symptôme avait une valeur classique ; voir Cortesius dans le 2* volume de cet ouvrage.

SCARLATINE

p:isti'i»p discuter la valeur de cesymptôme pour le diagnostic delà diphtérie. est ainsi décrite : « Un des

accompagnements les plus constants et les plus remarquables de l’angine scarlatineuse est le développement inflammatoire des ganglions sous-maxillaires ; il se prononce, en général, le lendemain du jour où l’on a noté du gonflement dans le pharynx, c’est-à-dire qu’alors les régions sous-maxillaires deviennent grosses, douloureuses à lapression, quelquefoistenduesetrouges. Il est inutile de dire que le gonflement existe du côté de l’angine; qu’en conséquence il est le plus ordinairement double. Borné d'abord aux ganglions, il gagne assez facilement le tissu cellulaire environnant, et il est étonnant de voir les vastes tuméfactions cellulaires qui surviennent chez les enfants.

<f l^eur cou est devenu gros, raide et tendu par la tuméfaction des tissus sous les deux branches du maxillaire inférieur et d’une oreille à l’autre; les mâchoires peuvent à peine s’entr’ouvrir de manière à laisser passer tout au plus la pointe de la langue et à empêcher toute exploration de la gorge. Cette tuméfaction n’est souvent qu’un véritable œdème actifs et en présénte tous les caractères ; il se résout assez facilement lorsque l’inflammation des ganglions diminue. Cependant il peut s’y faire une véritable suppuration, soit que celle-ci commence dans les ganglions eux-mêmes, soit qu elle débute dans le tissu cellulaire qui les environne. Il en résulte alors des abcès sous- maxillaires qui suppurent pendant un temps plus ou moins long. » Dans ces cas, le pronostic serait assez sombre. « Cette forme doit sans doute être susceptible de guérison, mais dans ces cas nous avons toujours vu suc-

1. Hyperémie inflammatoire avec transsudation séreuse abondante.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

comber les enfants. » Parfois l’allure serait comme dans les phlegmons du cou érysipélateux. « L’inflammation du tissu cellulaire peut arriver même jusqu’à la peau du cou et constituer une sorte d’érysipèle qui détermine la suppuration plus promptement encore. » Mais en somme \e a accidents suppuratifs seraient exceptionnels. « Ces fontes purulentes sont fort rares, et le plus souvent la maladie se borne à un gonflement qui diminue et disparaît dans un intervalle de trois à douze jours ; il peut persévérer jusqu’à la mort. » Quelques phénomènes moins importants que les précédents auraient une certaine valeur diagnostique. A ce propos, Rilliet et Barthez se montrent assez mal inspirés ; car ils insistent sur les phénomènes de laryngite dont Guéretin et Giraudeau avaient montré l’absence habituelle dans la diphtérie scarlatineuseL Toutefois, ils font remarquer eux-mêmes que les troubles de l’organe phonateur sont en général fort peu importants. « A ces symptômes principaux viennent s’y joindre quelques-uns des secondaires qui indiqueut que la maladie se propagedans les voies aériennes. Ainsi on devra redouter cette complication, lorsque la toux est fréquente et abondante, et surtout dans les cas où elle est sonore et aboyante, lorsque la voix est rauque, enrouée, ou éteinte, lorsqu’enfin il se joint aux symptômes de l’angine ceux d’une laryngite. Mais nous savons déjà combien sont peu tranchés les symptômes de la laryngite secondaire, en sorte que cette phlegmasie échappe souvent à l’investigation. »

Les lésions sont ici étudiées avec beaucoup de soin. Elles iraient de la simple congestion érythémateuse à

1.' Le croup manque aussi dans beaucoup d’épidémies d’angine maligne diphtérique primitive ou du moins il y est rare. Voir le 4® volume.

SCARLATINE

Tamygdalite légère, aux dépôts pultacés ou pseudomembraneux et même aux ulcérations. Les altérations un peu graves n’apparaîtrai^'nt pas d’emblée, mais se développeraient à la longue, de telle sorte que leur venue est assez tardive. Au début, il n’y aurait donc que de la^rougeur. « Si la maladie est un peu plus avancée, on trouve une couche purulente, grise ou jaunâtre, étendue sur toute la muqueuse pharyngienne qui est d’un rouge vif, gonflée, ramollie, dans une étendue variable et souvent considérable ; alors les amygdales sont infiltrées de pus, très molles, et s’écrasent avec la plus grande facilité.

« Dans un degré plus avancé, ou plutôt dans une altération d’autre nature, ^nous avons trouvé les amygdales très volumineuses et dures. En les examinant avec soin, nous avons vu leurs follicules remplis de matière grisâtre et solide, tandis que les cloisons étaient formées par un tissu blanc, i^asé, dur et résistant. On aurait dit des aréoles du tissu fibreux dans lesquelles se serait déposé du pus concret.

« D’autres malades présentent des produits de sécrétion d’une nature différente et aussi grave qu’étendue, c’està-dire que des fausses membranes se sont déposées à la surface de la muqueuse. Très limitées, elles peuvent ne recouvrir que les tonsilles et la luette ; très étendues, elles gagnent l’épiglotte, les cordes vocales, la trachée, l’origine des bronches mêmes et jusqu’à Tœsophage, ou bien encore, s’élevant à la partie supérieure, elles tapissent les fosses nasales, embrassant ainsi dans leurs vastes ramifications la presque totalité des muqueuses sus-diaphragmatiques. Il faut dire cependant que ces cas sont de beaucoup les plus rares.

« Les fausses membranes se présentent sous plusieurs

LÉSIONS INFLAMMATOinES VULGAIRES

aspects ; chez quelques enfants elles sont petites, minces, molles, peu adhérentes, mélangées à du pus en quantité variable Chez quelques autres elles couvrent une vaste surface ; ailleurs, mais rarement, elles sont épaisses, résistantes, adhérentes; car, en général, bien qu’elles soient étendues, elles restent minces et foliacées^ surtout le pharynx, mais surtout sur les amygdales et la luette, qui sont, de toutes les parties, celles où les fausses membranes sont les plus abondantes et les plus épaisses. Dans le larynx au contraire, nous ne les avons jamais rencontrées que minces, foliacées et peu adhérentes.

« La muqueuse qu’elles recouvrent s’est le plus souvent présentée à nous très malade-^ d’un rouge plus ou moins foncé, gonflée, ramollie, assez souvent ulcérée.

« Cette dernière et importante lésion doit attirer notre attention ; nous l’avons trouvée non seulement sous les fausses membranes, mais aussi lorsqu'il n existe aucun produit de ce genre.

« Elles ont différents aspeets ; superficielles, ce ne sont quelquefois que de simples érosions serpiglneuses,' semblables aux traces sinueuses que laissent les vers sur le drap ; ailleurs ce sont de véritables ulcérations, de profondeur variable, allant jusqu’aux tissus sous-muqueux, jusqu’aux fibres musculaires elles-mêmesi Étendues dans la dimension de quelques millimètres à un ou deux centimètres de diamètre, Irrégulières et inégales, leuis

1. Ceci est, comine l'a montré Peter, un des caractères de la diphtérie secondaire.

2. Peter distingue avec raison ce processus interstitiel (diphtérique pour les Allemands) de ce qu!on voit dans la diphtérie primitive où il est bien plus léger. Ces faits avaient été signalés depuis longtemps, notamment par Guersant, à propos des complications pseudo-membraneuses de la scarlatine. Les Allemands ne feront que donner une explication histologique de ces lésions.

SCARLATINE

bords sont taillés à pic et bien marqués ; habituellement situées dans le pharynx, elles sont communes sur les amygdales, mais se rencontrent aussi sur la face antérieure du pharynx, derrière le larynx, et dans la gouttière pharyngo-laryngée. Rarement nous en avons constaté dans le larynx lui-même. '

« La description que nous venons de donner offre de nombreuses dissemblances avec celle de la pharyngite primitive; cependant nous avons émis plusieurs assertions qui.ont besoin d’être soutenues par des exemples, parce qu’elles ont été niées par des praticiens célèbres ; nous voulons parler, entre autres, de l’extension des fausses- membranes dans le larynx^ ; nous joignons donc quelques descriptions aux détails précédents.

« Observation I. — Un garçon de onze ans est pris, en bonne santé, d’une scarlatine des plus graves ; éruption régulière, aspect du malade profondément typhoïde. L’angine débute le quatrième jour, très légère d’abord. Le cinquième jour, la narine droite donne un mucus épais de plus en plus abondant; puis des fausses membranes à l’orifice des fosses nasales. Mort le dixième jour.

« Autopsie. — L’éruption scarlatineuse persiste violacée. Le pharynx est recouvert, dans sa totalité, de fausses membranes jaunes, assez épaisses, peu adhérentes, mêlées à du pus. Au-dessous, muqueuse rouge, gonflée; amygdales très grosses, molles et rouges. Même aspect du larynx, mais muqueuse moins rouge, pas ramollie ; trachée rouge, violacée-foncée ; fausses membranes moins épaisses que dans le pharynx ; on en trouve surtout à la

1. Ce fut quelque temps l’opinion de Trousseau. Les faits signalés par Guéretin, Giraudeau, etc., lui étaient assez favorables ainsi que nous l'avons dit plus haut ; plus tard, le célèbre clinicien changea d’avis.

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partie supérieure, pas sur les cordes vocales et la partie supérieure de la trachée ; mais à la partie inférieure on en retrouve quelques-unes, molles, peu épaisses, peu adhérentes, s’étendant à l’origine des bronches. Impossible, dans cette observation, de nier la présence des fausses membranes dans le conduit laryngo-trachéal, en même temps que l’inflammation de la muqueuse sousjacente.

cc Observation II. — Un garçon de six ans est pris de mal de gorge, et, le lendemain, d’une éruption scarlatineuse anormale. Mort au cinquième jour du début, quatrième de l’éruption. Le mal de gorge a dominé toute la maladie.

« Autopsie. — L’amygdale gauche est très volumineuse, recouverte à la partie postérieure de quelques petites fausses membranes jaunâtres, peu adhérentes ; elle est dure sous le scalpel ; les follicules sont pleins d’une matière grise demi-solide, entourée d’un tissu blancrosé, solide, dur et résistant. Parties latérale et postérieure du pharynx, facè postérieure de la luette recouvertes des fausses membranes d’un blanc grisâtre, minces et très adhérentes. 'Muqueuse sous-jacente rouge avec nombreuses petites ulcérations sinueuses. Muqueuse environnante pas ramollie. Épiglotte et replis aryténo^ épiglottiques tuméfiés ; fausse membrane à la partie inférieure de l’épiglotte, molle, mince, inégalé ; muqueuse sous-jacente, rouge, dépolie. Larynx lui-même revêtu de fausses membranes qui couvrent les cordes vocales et les parties environnantes. Muqueuse laryngo-trachéale rosée et polie; pas d’œdème. Orifice du larynx rétréci; fausses membranes à l’œsophage.

(c Dans cet exemple exceptionnel, la fausse membrane

SCARLATINE

avait envahi le larynx, et le pharynx ne présentait encore que quelques érosions.

cc Dans les deux premières observations, nous voyons qu’il est impossible de nier la présence de fausses membranes dans le conduit laryngo-trachéal en même temps que la muqueuse sous-jacente était vivement, mais seulement enflammée (obs. I). Dans la deuxième, la muqueuse ne présente encore que des érosions ; dans l’observation suivante (obs. III), la muqueuse laryngée est saine sous la fausse membrane, tandis que la muqueuse pharyngée est profondément ulcérée.

« Observation III. — * Un garçon de six ans est pris tout à la fois de varioloïde et de scarlatine qui suit sa marche normale. L’angine débute le jour même de l’éruption et l’enfant meurt au seizième jour.

(c Autopsie. — • L’amygdale droite très ramollie est infiltrée de pus, la gauche presque détruite et excavée; pas de fausses membranes sur ces parties. Dans la gouttière pharyngo-laryngée, muqueuse détruite d’un centimètre et demi ; tissu sous-muqueux épaissi, tapissé d’une fausse membrane jaune, adhérente. Même lésion, mais moins étendue, dans un point correspondant à gauche. Face postérieure de l’épiglotte et tout le larynx tapissé par fausses membranes minces, se détachant facilement. Muqueuse sous-jacente rosée.

(c Ces observations nous montrent que l’angine scarlatineuse peut revêtir la forme ulcéreuse et pseudomembraneuse grave-, que cette inflammation peut envahir le conduit laryngo-bronchique et présenter quelquefois des caractères analogues à ceux de la laryngite pseudomembraneuse primitive.

(C Toutefois nous remeyquons que, malgré la présence

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

des fausses membranes laryngées, nous n’avons jamais observé les symptômes propres du croup. Guéretin en a constaté un exemple. Les ganglions sous-maxillaires s’enflamment le plus souvent; nous les avons trouvés tuméfiés et même gorgés de pus. L’angine est une complication grave de la scarlatine ; elle peut envahir de très vastes surfaces, et la fausse membrane entraîne souvent la mort des malades, seule, ou aidée d’une autre affection, comme les pneumonies, pleurésies, entéro-colites.

« L’angine scarlatineuse épidémique se présente sous une forme qui peut être très grave. On hésite à admettre, à cause de son intensité et de ses symptômes généraux tels que la scarlatine peut être compliquée de gangrène du pharynx. Nous n’avons point constaté de ces cas. »

Un auteur contemporain de Guéretin, de Giraudeau, de Rllliet et Barthez, Grisolle se borne, comme la plupart des auteurs de traités de nosologie, à rappeler les notions des époques précédentes, sans utiliser pour ainsi dire les récents travaux. Ceux-ci ne feront sentir leur influence qu ultérieurement. Voici l’analyse du passage auquel nous faisons allusion. Il passe pour ainsi dire sous silence les phénonaènes angineux du début de la scarlatine ordinaire à cause, dit-il, de leur Insignifiance. Il se borne à signaler « des vomissements, des nausées, un peu de mal de gorge, des accidents nerveux tels que du délire, ete. » Il est un peu plus intéressant à consulter à propos de l’exanthème pharyngien, quoiqu’il ne se montre en réalité guère original. « La rougeur framhoisée delà muqueuse buccale et pharyngienne estun phénomène presque constant dans la scarlatine ; cependant V époque dè son apparition varie beaucoup. Tantôt, en effet, elle précède l’exanthème cutané, d’autres fois elle apparaît

scAai*Arisî£

avec lui ; dans quelques cas, elle lui est postérieure et , n’est même bien visiMe que pendant la troisième période ». A propos des variétés, il parle bien entendu de la scarlatine angineuse. « Ainsi l’angine qui a ordinairement une médiocre intensité peut être beaucoup plus vive et devenir même le symptôme prédominant. On dit alors que la scarlatine est angineuse (Willan). Dans cette variété, les symptômes précurseurs sont en général plus graves ; la douleur et le gonflement de la gorge existent dés le début; la déglutition est très difficile ; les amygdales sont tuméfiées et d’un rouge cramoisi; elles se recouvrent, ainsi que tout le fond de la gorge, d’une matière pultacée grise ou jaune, qui se colore -quelquefois en noir, lorsque du sang a été exhalé, qui se détache aisément et se reproduit de même. Enfin les ganglions sous-maxillaires sont volumineux, très sensibles; on les a vu quelquefois s’abcéder et constituer de véritables bubons scarlatineux. Dans la scarlatine angineuse, la fièvre est plus vive; il y a souvent des nausées, des vomissements, de la diarrhée. En général l’éruption apparaît un jour plus tard que dans la forme précédente. Au lieu d’occuper toute la surface du corps, elle n’existe souvent que dans des points limités comme aux aines, aux aisselles et aux mains; elle disparaît parfois du jour au lendemain, et la desquamation se fait moins régulièrement. »

Sans être beaucoup plus explicite, Andral a eu du moins le mérite d’insister sur le diagnostic de l’angine scarlatineuse pultacée avec la diphtérie secondaire qu’il regarde comme envahissant fréquemment les voies aériennes.

« C’est à elle qu’on doit rapporter la scarlatine angi-

LÉSIONS INFLAMMATOIRIiS VULGAIRES

neuse, dans laquelle, on le comprend sans doute, l’inflammati,on de l’isthme du gosier est beaucoup plus Intense, dans laquelle on voit aussi cette inflammation devenir couenneuse, et, dans ces cas, un vrai croup vient compliquer ta maladie II ne faut pas confondre cette angine couenneuse avec celle qui se montre souvent dans la scarlatine, accompagnée d’une matière ptiltacée, grise ou jaunâtre, blanche ou caséeuse.

« M. Rayer, qui a examiné avec soin cette matièrepultacée, l’a trouvée molle et peu adhérente aux parties qu’elle recouvre ; elle se reproduit très vite après qu’on l’a enlevée.

« C’est 'à cette matière que Planchon a donné le nom de croûte ou de crasse aphteuse. Fothergill et Huxham l’ont considérée comme des escarres et des ulcères ; leur erreur provient sans doute de ce qu’on voit souvent ces plaques brunes ou noires recouvertes alors par du sang. »

C’est Valleix, en somme, parmi les auteurs de traités de pathologie interne, qui a Le mieux profite des recherches nouvelles.^ et l’article qu’il a consacré à la question se fait remarquer par ses habituelles et éminentes qualités d’érudition, d’impartialité, de clarté et de sens clinique. Il a bien mis en relief l’importance diagnostique de la précocité de V exanthème pharyngien. « Il Importe d’examiner attentivement la bouche et le pharynx, parce que, dans un assez bon nombre de cas du moins, un piqueté rouge un peu foncé sur un fond rouge vif, se montre à la voûte palatine, au voile du palais, sur les parois du pharynx, un certain temps avant que l’éruption soit bien caractérisée ou même ait commencé à paraître. En outre, l’angine qui est un caractère important de la scarlatine, se montre aussi assez souvent avec une intensité notable pendant

SCARLATINE

cette période d’invasion. » Au stade à' éruption, « on observe de la rougeur au pharynx, ainsi que les phénomènes d’angine déjà indiqués ; les tonsilles, plus grosses, se couvrent de plaques molles, minces, blanchâtres, pultacées ; leur gonflement forme à l’extérieur une tumeur plus ou moins marquée, et l’engorgement des ganglions sous-maxillaires ajoute encore à la tuméfaction. »

Quant à la scarlatine, angineuse, « apparaissant ordinairement avant l’éruption, elle peut ne se montrer que dans le cours de celle-ci, et même, dans quelques cas rares, pendant la desquamation. De plus, les Anglais, et récemment Rillietet Barthez ont observé une irrégularité très remarquable de l’angine, dans un certain nombre de cas. Ils l’ont vue, en efifet, après un ou plusieurs jours d’accroissement, diminuer d’une manière notable, pour reprendre bientôt une nouvelle intensité ; ils ont vu même des fausses membranes tomber et se renouveler en vingtquatre heures, et quelquefois au bout d’un ou deux jours de durée, des fausses membranes évidentes disparaîtra pour ne plus se montrer. »

Voici quels seraient les signes distinctifsdel’angine pultacée scarlatineuse et de la pharyngite couenneuse, dans les cas où l’éruption manque. « L’angine pultacée scarlatineuse se montre dans le cours d’une épidémie de scarlatine. Invasion violente. Amygdales plutôt enduites par l’exsudation que couvertes de pseudomembranes. L’exsudation se produit sur- des parties d’un rouge écarlate. Exsudation blanche, opaque, caséiforme, se laissant facilement sillonner par un corps un peu dur. Exsudation envahissant simultanément toute l’étendue de l’arrièrebouche, et souvent celle des narines. Médiocre tendance à se porter vers les voies respiratoires. L’angine couen-

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

neuse se montre en dehors des épidémies de scarlatine. Invasion insidieuse. Amygdales couvertes de pseudomembranes évidentes. La pseiidomembrane diph'éritique se produit sur les parties qui présentent une rougeur inflammatoire. Pseudomembrane grisâtre, tenace, ne recevant pas facilement l’empreinte d’un corps dur. Pseudomembrane commençant par des îlots sur les amygdales et de là se portant vers le larynx. Tendance extrême à envahir les voies respiratoires. »

Dans ses cliniques de l’Hôtel-Dieu, Trousseau dépeint ainsi les phénomènes angineux daneles formes régulières du mal. (( La scarlatine, nous l’avons établi, est une maladie essentiellement angineuse. Quelque bénigne quelle soit, il est bien rare qu’elle ne soit pas accompagnée de mal de gorge, comme il est rare que la rougeole, même très légère, ne soit pas accompagnée de douleur du larynx. Ce mal de gorge se retrouve aussi dans la variole, car la présence de trois ou quatre pustules sur le pharynx suffit pour l’occasionner ; mais l’angine varioleuse diffère incontestablement de l’angine scarlatineuse.

(I Dès les premiers jours delà maladie dans la scarlatine, le voile du palais est rouge, d’une teinte analogue à celle de la peau, plus foncée pourtant; les amygdales, légèrement tuméfiées, sont d'une couleur violacée. La fièvre marche et après deux, trois ou quatre jours, apparaissent souvent sur l’une des tonsilles, quelquefois sur les deux, de petites concrétions blajichâtres, ordinairement d’un blanc laiteux, à moins que, le malade ayant vomi, elles ne soient colorées par quelques substances venues de l’estomac. » L’auteur décrit avec soin à ce propos ces dépôts pultacés. « En les examinant de près, en les enlevant avec le manche d’une cuiller, vous reconnaîtrez qu’elles diffèrent des

SCARLATINE

fausses membranes diphtériques. Celles-ci, d’un blanc jaunâtre, sont adhérentes, et lorsqu’on les saisit à l’aide d’une pince, elles s’enlèvent généralement par lambeaux; les concrétions scarlatineuses pultacées, moins adhérentes à l’amygdale qu’elles recouvrent, n’ont pas le caractère de la fausse membrane, et ressemblent bien plus à ces sécrétions qui se font à la surface des ulcères de mauvais aspect. En réalité, il n’y a là qu’un mélange d’épiderme et de matière sébacée produite par l’amygdale et non point une sécrétion pseudomembraneuse. Peter a, en effet, démontré que l’angine pultacée est caractérisée par une production exagérée d’épithélium, qui, en se desquamant rapidement, donne naissance à ces plaques d’apparence couenneuse. C’est, on le voit, une affection qui n’a rien de diphtérique. » A côté de ces pharyngites si bénignes, il y en aurait de plus sérieuses. Trousseau ne parle que de celles qui s’aggravent progressivement.

« L’affection faisant des progrès, l’intensité de l’angine peut devenir assez considérable pour gêner la respiration et surtout la déglutition. Le malade rend ses boissons par le nez ; sa voix est nasillarde, les ganglions du cou, principalement ceux de l’angle de la mâchoire, s’engorgent. En dehors de toute intervention médicale, ou sous l’influence d’une médication très peu active, au moment où l’éruption scarlatineuse de la peau s’éteint et s’efface, cette angine rétrocède également. Les amygdales se dépouillent également de leurs concrétions, tout en restant rouges et quelquefois excoriées ; l’affection est guérie. Cependant la langue et la gorge restent encore sensibles i, et cet excès de sensibilité persiste plus longtemps sur le pre-

1. Celte angine tardive sera nettement distinguée par Jaccoud etLasègue de l’angine scarlatineuse précoce.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

mier de ces organes que sur le second. Tout se termine par une sorte de desquamation analogue à celle que nous avons déjà vu se faire sur la langue. »

Trousseau avait observé maintes fois, ainsi que son maître Bretonneau, la diphtérie secondaire à la scarlatine. Comme Graves, il lui assignait une venue tardive, soit vers la fin de la maladie, soit au moment de la convalescence. On savait déjà, notamment depuis les recherches de Rilliet et Barthez, que l’angine pseudomembraneuse secondaire présente une gravité extrême, sur laquelle Peter devait insister de nouveau plus tard.

« Des individus prennent une scarlatine de moyenne gravité-, ils ont un peu de délire la nuit, à peine quelques accidents nerveux ; le pouls est assez fréquent, la douleur de gorge est du reste assez modérée. La maladie arrivée au huitième ou neuvième jour, il semble que la guérison soit assurée ; la fièvre est tombée, l’éruption a disparu. Tout à coup un engorgement considérable se montre à l’angle des mâchoires L II occupe non seulement cette région, mais s’étend encore au cou et à une partie de la face ; un liquide sanieux, fétide, très abondant s’écoule des fosses nasales ; les amygdales sont très volumineuses; l’haleine exhale une odeur insupportable ; le pouls reprend subitement une grande fréquence, il est petit; le délire reparaît, d’autres accidents nerveux se produisent. Puis le délire persistant, le coma survient ; en même temps la peau se refroidit, le pouls devient de plus en plus misérable et le malade succcombe, après trois ou quatre jours dans une lente agonie, où il meurt subitement enlevé, comme par une syncope.

1. Chez des sujets, névropathes il est vrai, et d’un certain âge, nous avons vu la convalescence de.la scarlatine s’accompagner de paresthésies diverses tenaces et de véritables névralgies.

SCARLATINE

« Comment expliquer ce qui s’est passé? On peut se demander si la diphtérie n’est pas venue compliquer la scarlatine et se jeter à la traverse. Ces phénomènes, il faut le dire, ressemblent tellement aux formes terribles de cette épouvantable maladie, à ces formes qui tuent les individus, adultes ou enfants, avant que l’affection couenneuse ait eu le temps de se propager au larynx, les fausses membranes restant localisées aux fosses nasales, aux oreilles, à la gorge, ces phénomènes ressemblent tellement h ceux qui caractérisent ces formes foudroyantes de la diphtérie maligne, qu’on est tenté de croire que ce n’est plus la scarlatine, mais bien cette dernière et funeste affection qui est venue emporter le malade. Je suis d’autant plus disposé à accepter cette manière de voir que, dans quelques circonstances, le larynx est envahi. Graves cite des observations d’individus mourant du croup à la fin d’une scarlatine et guérissant de cette fièvre èxanthémateuse après avoir rendu des fausses membranes tabulées, moulées sur la trachée. Graves, en citant ces faits, me reproche d’avoir méconnu cette forme de l’angine scarlatineuse; je l’avais en effet méconnue, et je disais : la scarlatine n’aime pas le larynx. Mais, pendant mon séjour à l’hôpital des enfants, j’avais, dans un un grand nombre de circonstances, trouvé une identité si extraordinaire entre l’angine maligne scarlatineuse et l’angine maligne diphtérique que j’avais été ébranlé dans mon opinion.

« Aujourd’hui, je ne puis m’empêcher de croire, bien que n’osant l’affirmer, que ces accidents dont je viens de parler ne sont autre chose que des accidents diphtériques arrivant à la fin de la scarlatine comme une complication redoutable. Les malades succombent en réalité, avec

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

to is les symptômes de l’empoisonnement diphtérique : refroidissement général, petitesse du pouls, fétidité de l’haleine qui s’exhale par la bouche et par le nez, pâleur universelle de la peau ; tous symptômes qui ne s’observent dans aucune autre espèce d’affection grave. Il peut donc se faire que les individus étant placés dans des conditions particulières, au milieu d’un foyer épidémique, il peut se faire que l’angine scarlatineuse devienne le point d’appel d’une fluxion diphtérique, absolument comme une petite excoriation derrière l’oreille, comme une ulcération de la vulve ou des plis de la peau, comme tout autre plaie peut, chez les individus se trouvant dans les mêmes conditions épidémiques, devenir le point de départ des manifestations de la diphtérie. Ce qui tend encore à me fortifier dans cette manière d’envisager les faits, c’est que, de ces angines survenant subitement au neuvième et dixième jour de la scarlatine, je me rappelle n’avoir vu guérir qu’une malade ; tandis que pour la véritable angine scarlatineuse même grave, ayant débuté avec la fièvre exanthémateuse et arrivant à son minimum d’intensité vers le cinquième, sixième, septième et huitième jour de la maladie, la guérison est la règle et s’opère le plus souvent sans le secours de l’art'. »

Noirot a fort bien décrit les phénomènes du début qui se montrent du côté delà cavité buccopharyngée , « Les voies digestives sont notablement affectées pendant les

1. Comme on le voit, les infections secondaires compliquant la fin de la scarlatine n’avaient pas été définitivement élucidées, malgré les travaux de Guéretin, de Giraudeau et surtout de Rilliet et Barthez ; les uns y voyaient surtout de l’angine pultacée, d’autres de la diphtérie, et la parenté de celle-ci avec la scarlatine semblait telle à quelques-uns qu’ils confondaient ensemble les deux maladies.

SCARLATINE

prodromes de la scarlatine. La langue, d’abord chargée à sa base d’un enduit jaune ou blanchâtre, devient bientôt d’un rouge vif dans toute son étendue; ses papilles se tuméfient etdonnent quelquefois à la pointe de l’organe l’aspect d’une fraise. W. Matou [Medic. Transact. by the College of physicians in honàon^ t. V) a attaché beaucoup d’importance à ce symptôme qu’il regarde comme un indice certain d’une scarlatine latente. La rougeur s’étend aussi quelquefois aux gencives, à la face interne des joues et à la membrane de Schneider. A ce phénomène vient se joindre une affection de la gorge qui débute par une sensation de sécheresse au pharynx et une tension douloureuse des muscles extérieurs du cou avec gonflement et dureté de ceux-ci [Von dem Wesen und der Heilmethode der Scharlach, Berlin, 1822. — Fischer, Darstellung des Scharlach. Prag, 1832).

« EninspectantTarrière-bouche, on trouve les amygdales plus rouges que de coutume, marquées de points blancs et tuméfiées. L’angine pharyngée est parfois intense au bout de quelques heures; dans d’autres cas, la rougeur diffuse et le gonflement ne s’observent qu’à la dernière période, et l’on n’aperçoit aux tonsilles, au voile du palais et à ses piliers, que des stries rouges plus ou moins larges auxquelles Reich [Neue Aufschlusse über die Natur und Heil. des Scharlachfiebers, Halle, 1810, p. 113) refuse le caractère inflammatoire. Le gonflement des parties internes est quelquefois sensible à l'extérieur [Cappel, Abhandlung vom Scharlach, 1803, p. 66). La déglutition est difficile et le malade éprouve à la gorge une sensation pénible' de brûlure et de grattement. Cette dernière sensation est quelquefois très prononcée sans que l’arrière-bouche offre aucune rougeur ; et réciproque-

LÉSIONS INFLAMMATOIRES VULGAIRES

ment l’inflammation peut être intense et la douleur presque nulle. Le picotement douloureux qui se fait sentir à la gorge se propage quelquefois jusqu’à la trompe d’Eustache et détermine des bourdonnements d’oreille et une espèce de surdité (Mondières). »

Ces complications auriculaires sont déjà assez bien étudiées par Noirot. Il rappelle que Morton est un des premiers auteurs [Opei'amedica, 1737, t. II) qui aient parlé de ces otites qui seraient assez fréquentes, du moins au cours de certaines épidémies, quoique Rilliet et Barthez les considèrent comme rares. La suppuration qui en résulte pourrait déterminer la carie, puis l’expulsion au dehors des osselets, suivant Clarke [Observations on fevers and on the scarlet fever, London, 1780) et Kennedy [London médico-chirurgical review, 1843), et la destruction du tympan (Clarke). Entraîné parles idées métastatiques de l’humorisme, qui ont si longtemps prolongé leur influence, ^eYnàt[Klinische Mittheilungen) considérait ces troubles comme un phénomène favorable dans les formes cérébrales de la scarlatine. Kreysig et d’autres prétendirent (Kramer est de cet avis) que les écoulements purulents au cours de l’affection provenaient d’un abcès cérébral. Enfin Pfeiffer [Der Scharlach, Bamberg, 1815) aurait observé comme conséquence de cette pyrexie exanthématique une carie du temporal et de l’occipital avec surdité partielle et embarras de la parole.

Les complications diphtériques sont exposées avec détails et d’une façon intéressante. Noirot a bien utilisé à ce point de vue les travaux de l’époque. Il emprunte à l’école de Tours les éléments du diagnostic entre l’angine pultacée scarlatineuse et la diphtérie secondaire à cette fièvre. « Les belles recherches de Bretonneau sur l’in-

flammation du tissu muqueux ont jeté un grand jour sur le diagnostic, jusque-là si obscur, de l’angine scarlatineuse et de l’angine diphtéritique. » Voici les caractères différentiels indiqués par l’écrivain.

«La scarlatine angineuse débute par un trouble extrême de la circulation et des fonctions respiratoires, par le vomissement, la céphalalgie, et souvent le délire ; tandis que dans la première période de l’angine diphthéritique, le mouvement fébrile est éphémère et à peine sensible, les fonction organiques et celles qui appartiennent à la vie de relation sont' si peu troublées que le plus souvent les enfants qui sont déjà dangereusement atteints conservent leur appétit habituel et continuent leurs jeux. Dans la première de ces maladies les deux amygdales, le voile du palais et la pointe de la langue sont le siège d’un gonflement^onsidérable et d’une rougeur très vive ; dans la seconde, on n’observe qu’une tuméfaction, peu considérable, de Tune des amygdales ; les parties qui environnent la concrétion pelliculaire sont les seules qui présentent une rougeur vive ; la langue et le voile du palais conservent leur teinte naturelle. L’inflammation scarlatineuse envahit simultanément tous les points des surfaces muqueuses qu’elle doit occuper ; on pourrait même dire sans erreur qu’elle les envahit au mêmeinstant, une différence manifeste de texture suffisant pour rendre compte du retard de l’apparition de la phlogose et de la nuance particulière de son aspect ; une sécrétion d’un blanc de lait recouvre simultanément les deux amygdales, la langue, le voile du palais, la face interne des joues ; en même temps la fièvre persiste ou augmente ; souvent le pouls est irrégulier, et il se manifeste du délire. Dans F angine