L’angine scarlatineuse

diphtérique, \ÿi fausse membranene ne recouvre d’abord que l’une des amygdales ; ellegagne de proche en proche, s’étend à la manière d’un liquide, et passe d’une amygdale sur l’autre en envahissant auparavant le voile du palais et la partie postérieure du pharynx et des fosses nasales ; éminemment locale, c’est d’un seul point que l’inflammation se propage avec plus ou moins de rapidité aux surfaces qu’elle envahit graduellement. En même temps la fièvre cesse, et toutes les fonctions se rétablissent. La marche de la scarlatine est très aiguë ; chacune de ses phases s’accomplit dans les termes d’une durée limitée; aucun terme fixe ne limite les progrès successifs de la diphtérie, si l’occlusion des voies aériennes n’apporte pas un terme à sa durée, La phlegmasie scarlatineuse du pharynx n’a aucune tendance a envahir les voies aériennes ; les concrétions blanches disparaissent peu à peu, et la voix qui était nasonnée tant que la tuméfaction des amygdales était considérable, reprend son timbre naturel dès qu’elle a cessé. La diphthérite a une tendance extrême à se propager dans les canaux aérifères. Les premiers symptômes se dissipent presque entièrement ; la déglutition est facile, non douloureuse, mais tout d’un coup il survient de la toux, et la voix se voile, la toux est sèche, rare, courte, rauque et enfin éteinte ; la voix qui était devenue rauque ne semble plus qu’un filet d’air qui passe à travers un tuyau de métal; la respiration s’embarrasse, la dyspnée se manifeste par accès de plus en plus rapprochés et le malade périt asphyxié. La scarlatine est souvent accompagnée de vésicules occupant les parties latérales du cou, les poignets, les cous-de-pieds ; presque toujours il existe une desquamation cutanée, soit générale, soit partielle ; quelque-

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fois la maladie est suivie d’anasarque. Dans la diphthérite on n’observe jamais ni vésicule, ni desquamation, ni anasarque. Le traitement topique, en modifiant de la manière la plus satisfaisante l’inflammation couenneuse dans la scarlatine, n’abrège pas la durée de la maladie, n’en diminue pas les dangers et ne met point les malades k l’abri d’accidents consécutifs plus ou moins graves et d’une convalescence plus ou moins pénible. Si un traitement topique modifiait l’inflammation diphthéritique, le retour à la santé est obtenu aussitôt que la maladie locale est terminée. Les épidémies les plus meurtrières d’angine scarlatineuse moissonnent à peine un tiers ou un cinquième de ceux qui en sont atteints^ quelle que soit la médication employée, le plus souvent la mortalité est beaucoup moindre. Il esta peu près prouvé que tous ceux qui sont aflectés d’angine diphthéritique périssent si la maladie est abandonnée à elle-même. » Après avoir décrit les accidents gangreneux et mentionné les hémorrhagies parfois mortelles qui peuvent en être la conséquence lors du détachement de l’escarre, il indique les complications principales dont peuvent être atteints les scarlatineux suivant le stade de la maladie. « Quant a la nature des accidents que l’on peut redouter dans chacune des périodes de la scarlatine maligne, on doitcraindré, disent Schnitzer et Wolf {Handbuch^ Leipzig, 1843, t. II), au début de l’éruption, le coup de sang jusqu’au quatrième jour ; la gangrène jusqu’au neuvième, la possibilité d’une détermination locale, telle qu’encéphalite, trachéite, hépatite et pneumonie ; et, après neuf jours, l’anasarque, l’induration des glandes, etc. » Il tient compte du . génie épidémique. « Le caractère de l’épidémie régnante doit entrer

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pour quelque chose dans le pronostic de chaque cas isolé. Cependant il peut se présenter des cas très bénins dans les épidémies les plus meurtrières, et vice versa ; ce qui se conçoit facilement, puisqu’un grand nombre de circonstances individuelles peuvent modifier chez chaque sujet le caractère de la maladie. »

Dans un mémoire clinique intéressant, Fallot a cherché à démontrer que l’angine était la caractéristique essentielle delà scarlatine, qu elle ne manquait jamais, tandis que l’éruption pouvait faire souvent défaut. Ces angines scarlatineuses, sans exanthème, pourraient présenter tous les degrés d’intensité qu’on observe dans les formes normales de la scarlatine. De nombreux faits cliniques, cités par l’auteur à l’appui de ces assertions, furent recueillis au cours d’une épidémie observée par lui à Montpellier, dans l’automne et l’hiver des années 1858-

Bien que Noirot et après lui quelques auteurs allemands etanglais mentionnés par cet écrivain (voir plushaut) aient indiqué [gs otites scarlatineuses^ que Kramer les eut signaléesd’une façon assezexplicite, c’est Tiuquet qui, concurremment avec Toynbee et froeltsch, a eu le mérite de les faire bien connaître. A vrai dire, elles sont englobées en partie dans une série de recherches fort intéressantes sur les otites qui se développent dans le cours des grandes pyrexies. «De tout temps^, dit-il, on a remarqué que pendant la durée desfièvres graves, certains liquides puri- Ibrmes ou sanguinolents peuvent s’écouler parles oreilles. De nos jours encore rien n’est plus commun durant le

1. Hippocrate avait affirmé, dons les Prénotions et les Aphorismes, que les fièvres peuvent se compliquer d’accidents du c6té des oreilles.

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cours de ces mêmes affections (rougeole, variole, scarlatine, •fièvre typhoïde) que cesécoulements quise prolongent toujours longtemps après la disparition de la maladie principale, entraînant avec eux et d’une manière presque constante la perte de l’ouïe du côté affecté, ou bien, ce qui est plus grave encore, une surdité plus ou moins complète et rebelle, si la maladie siégeait des deux côtés • à la fois; le phénomène morbide caractérisé par l’écoulement des oreilles (otorrhée) et pouvant amener la surdité est donc une des plus importantes questions de la chirurgie auriculaire. Toutefois, malgré son importance, dès les temps les plus reculés, comme dans ceux qui sont les plus rapprochés de nos jours, cette étude si intéressante ne me paraît pas avoir fixé suffisamment l’attention de nos médecins. » Il rappelle que Ghomel, Rilliet et Barthez, si explicites sur d’autres points, 'mentionnent à peine ces otites. Triquet a non seulement signalé les principaux symptômes, mentionné les vertiges, les bourdonnements, mais encore étudie très attentivement les lésions morbides au cours de nombreuses autopsies. Ainsi, dans un cas de scarlatine mortelle chez une femme de trente ans, on trouve notés un épaississement avec vascularisation de la membrane du conduit auditif externe, un tympan déchiré, rouge, tuméfié, la caisse remplie entièrement d’un pus sanieux et fétide d’aspect rougeâtre, la membrane qui tapisse cette cavité rouge et tomenteuse avec des végétations de la grosseur d’une tête d’épingle au nombre de trois et placées du côté du promontoire. La muqueuse des trompes était rougeâtre, boursouflée, la chaîne des osselets cariée et rompue ; seul l’étrier avait conservé sa situation. Le labyrinthe paraissait seulement un peu congestionné.

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Le seul tort de Triquet, et c’était plutôt celui de l’époque et de Kramer, consiste à ne pas avoir entrevu le mode de production exact des lésions. 11 penche pour une propagationdu à la caisse, tandis

que l’invasion se faisaiten réalité par la L’obstination des auteurs à ne tenir compte que de la myringite est d’autantplussurprenante que, depuislongtemps, on savait que les phlegmasies gutturales se propagent fréquemment à la trompe (voir le chapitre consacré à l’Angine aiguë simple L

Lebert repousse l’existence de la scarlatine angineuse, qu’il considère comme une simple exagération de la forme normale ; mais, par contre, il admet une variété maligne ou typhoïde, qui amènerait rapidement la mort, même en dehors de toute complication. Dès la période prodromique, les parois pharyngées subiraient un gonflement notable, principalement les amygdales et la luette. Pai fois les tonsllles gêneraient la respiration considérablement, en même temps que leur rapprochement s’opposerait à toute déglutition. Les parties seraient recouvertes d’un exsudât purulent, parfois membraniforme et des ulcères apparaîtraient rapidementsur les amygdales, amenant des destructions parfois très étendues. Ces ulcères auraient une appparence putrilagineuse et simuleraient la gangrèneàs’yméprendre. L’aspectdu malade, pâle, déprimé, à figure bouffie, à cou tuméfié par l’hypertrophie des

1. La faute doit surtout i-etomber sur Kramer qui avait continué sur ce point les traditions fautives d’Itard. Les recherches anatomopathologiques de Toynbee, assez confuses dans l’énorme complexité des matériaux qu’elles exposent, firent à ce sujet une réaction utile, dont Troeltsch profita. Triquet exécuta ses investigations dès 1848, par conséquent à une période très précoce; ce qui leur donne une grande valeur.

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ganglions cervicaux, décèlerait l’adynamie la plus profonde. Parfois cependant, malgré la gravité des désordres locaux et généraux, il y aurait guérison.

En 1855, Marchal DE Calvi publia dans V Union médicale un cas intéressant dû à Buttura et prouvant que l’angine scarlatineuse pouvait en imposer pour une rnénin- Il s’agissait d’une fillette de douze ans venue à Paris avec son père, négociant à Bordeaux, qui fut prise d’une fièvre intense avec céphalalgie atroce et angine modérée. On crut reconnaître une encéphalite et on prescrivit de la glace sur la tête, du calomel, des révulsifs aux jambes. Des convulsions ne tardèrent pas à survenir ; mais, Buttura ayant été appelé constata, en explorantla gorge, que celle-ci était tapissée par des dépôts blanchâtres. L’enfant succomba pendant la nuit.

Peu après Buttura, frappé par les particularités que lui avaient révéléesde nouveaux cas, entreprit sur lascarlatine sans éruptionuntravailimportantau pointde vuehistorique et au point de vue clinique, qui élucidait entièrement cette question encore peu connue. Son attention avait, du reste, été attirée déjà sur ce point par le docteur Alquié, professeur au Val-de-Grâce et médecinconsultant.de l’empereur, qui avait mentionné à plusieurs reprises devant ses élèves la possibilité de l’absence complète de l’exanthème, éventualité dont il aurait vu plusieurs cas. Le professeur Lévy, directeur du Val-de-Grâce, voulut bien lui communiquer aussi une observation intéî-essante qu’il consigna dans sa monographie. Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire l’historique de Buttura.

Il répartit les auteurs en deux paragraphes suivant

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qu’il y a ou non doute sur V existence de la scarlatine sans exanthème.

«Comme nous l’avons dit, quelques auteurs doutent de l’existence de la scarlatine sans exanthème. Janin de Saint- Just [Dict. des scien. mèd. Art. scarlatine), qui regarde la scarlatine comme une phlegmasie cutanée, ne veut pas admettre la scarlatine sans exa-nthème et regarde les observations rapportées comme des erreurs de diagnostic.

« Dans le Dictionnaire abrégé des sciences médicales, l’angine est considérée comme une complication. C’est une maladie arrivant dans une maladie; il yadeuxphlegmasies, ou phlegmasie de deux organes. Aussi l’auteur anonyme de cet article ajoute-t-il : c’est une idée baroque d’appeler scarlatine une angine qui survient dans une épidémie de scarlatine. »

« Chose singulière, l’auteur, après avoir rapporté un passage important de Pinel, quant à la contagion, ajoute : «Nous avons vu tout récemment la grand’mère d’une petite fille affectée de scarlatine, éprouver une violente angine, peu après lui avoir donné des soins assidus. Mais nous n’osons assurer qu’il y ait eu contagion dans ce cas. »

« Grisolle [Traité de pathologie,, 3® édit., t. ï, p. 123) n’est pas convaincu de l’existence de la scarlatine sans exanthème ; il croit que l’éruption partielle et éphémère est inaperçue par les malades et par les médecins. Les faits rapportés par Dance, par Trousseau et Taupin ne sauraient dissiper tous les doutes. Ce qu’on a appelé improprement scarlatine, dit Baumès [Nouvelle dermatologie, Paris et Lyon, 1842, t. I, p. 42), n’a été vu que dans quelques épidémies, ou après les symptômes précurseurs, après tout l’appareil symptomatologique semblant annoncer l’influence sur le corps de certains indi-

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vidus de la cause de la scarlatine, ^il n’y avait presque pas d’éruption à la peau, ou seulement de la démangeaison et une desquamation très légère. H. Roger, médecin des Hôpitaux (Des éruptions cutanées dans les fièvres. Thèse de Concours, 1847, p. 42), dont on connaît les travaux importants sur les maladies des enfants particulièrement, ne croit pas aux exanthèmes sans exanthème. Bien que la chose lui semble à priori fort possible, il ne la considère nullement comme démontrée. Les faits rapportés par Dance, par MM. Trousseau et Taupin ne lui paraissent pas devoir entraîner la conviction ; il suspend donc son jugement, en 'réputant (avec Descartes) presque comme faux tout ce qui n’est que vraisemblable. « Quant à la scarlatine sans exanthème, dit Bouillaud, son existence ne me paraît pas plus démontrée que celle de la rougeole de même espèce, et l’on peut d’ailleurs appliquer à la scarlatine ce que nous avons dit de la rougeole, relativement à certaines circonstances qui peuvent exercer une influence plus ou moins marquée sur le développement de l’éruption cutanée. » Et M. Bouillaud ajoute en note : « Je prie le lecteur de bien faire attention que je ne nie pas absolument l’existence de la scarlatine sans éruption, mais je me borne à déclarer que cette existence ne me paraît pas démontrée par des faits assez exactement observés. Après avoir avancé que Huxham, Bayer, Stoll et Dance ont constaté l’existence de fièvres scarlatines sans éruption, M. Roger ajoute qu’il ne les a point observées non plus. « Je suis bien loin d’ailleurs de conclure, des faits qui me sont propres, que leur existence est impossible, car ces faits ne sont pas assez nombreux et n’ont pas été recueillis, d’ailleurs, pendant le cours de grandes épidémies de scarlatine. Encore une fois, je m’en

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tiens strictement à cette assertion, savoir que dans l’état présent de la science les faits sur lesquels on se fonde pour admettre la scarlatine sans éruption aucune, ne me semblent pas suffisamment circonstanciés. » Traité de nosographie méd.^ Paris, 1846, t. Il, p. 148 et 149). Bouillaud.

«Voyons maintenant les raisons de ceux qui admettent la scarlatine sans exanthème en commençant par Joseph Frank. « Plusieurs fois la scarlatine, dit-il, s’est offerte à nous, ainsi qu’àd’autres, avec la fièvre etune affection de la gbrgesans aucun exanthème. La présence d’unetellefièvre scarlatine s’appuie sur ce que le malade, qui n’a jamais été prisde scarlatineau moment où cette maladie règne, tombe dans une fièvre avec affection de lagorge^ présentant les caractères d’une angine scarlatineuse; il a la peau très brûlante. Et la maladie se termine après avoir duré autant que la scarlatine, principalement par desquamation de l’épiderme. Cependant les exemples de fièvre scarlatineuse sans scarlatine seraient plus rares si l’on examinait avec soin la peau dans tous les cas, et si l’on tenait plus compte de la rougeur partielle. »

« Beaucoup d’épidémies décrites sous le nom d’angine parles observateurs étaient très certainement des épidémies de scarlatine, car ils notent presque toujours dans un certain nombre de cas l’éruption comme complication ; le garrotillo, le mal de gorge gangreneux de Naples, sont dans ce cas; ainsi Kortum a observé une épidémie dans la première période de laquelle l’exantbème se montrait à peine chez un tiers des scarlatineux.

« Dans Hufelands yoM/via/ (4® cahier, 1842), se trouve le travail de Joèl de Berlin sur la scarlatine sans exanthème. On peut consulter la dissertation d’Autenriett sur le même

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sujet. M. Noirot cite lesdits travaux comme démontrant l’existence de la variété de scarlatine qui nous occupe.

« Pour Cullen [Traité de médecine, t. II, p. 41), la maladie est pour ainsi dire l’angine, elle est ou non accompagnée de l’éruption à la peau. « Dans le temps où la fièvre scarlatine se répand parmi les jeunes sujets, souvent Tangine seule se manifeste parmi les adultes », dit Stoll, dans son cinq cent quatre-vingt-neuvième Aphorisme. Eicliel s’exprime à peu près de même. »

«Harailton rapporte avoir souvent constaté une angine scarlatineuse avec ulcération des amygdales sans exanr thème.

« On sait que la scarlatine sans éruption a été observée par Fothergill. Huxham, dans sa dissertation sur le mal de gorge avec ulcère malin, dit: «Le plus communément, avant l’angine, venaient des exanthèmes; mais plusieurs fois nous vîmes les éruptions cutanées succéder au mal de gorge et elles étaient quelquefois considérables, quoiqu’il eût été médiocre, ou qu’il n’y eût pas même de douleur, lorsqu’au contraire après le mal de gorge le plus cruel il n’y avait aucune éruption, quoiqu’il y eût encore, danscescas, grandedémangeaison, etquela peau s’enlevât ensuite par écailles. »

« Bateman fait de la scarlatine sans exanthème la quatrième variété de cette maladie.

Alibert l’admet comme le prouve le passage suivant:

(f Mon savant ami feu Chevassieu d’Audebert a très bien démontré que les circonstances particulières impriment aux maladies éruptives des déterminaisons et une marche critique diverses, et que les exanthèmes sont particulièrementsujets à ces transformations. Les saisons, les âges, l’idiosyncrasie des sujets, détournent et déna-

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turent l’éruption, sans qu’on puisse dire, pour cela, que la forme essentielle de l’affection ait changé. Ce praticien donnait des soins à trois jeunes personnes malades, dans le même appartement, d’une fièvre scarlatine régulière et bénigne. La quatrième personne de la maison, qui prenait soin des trois autres et qui était plus âgée, éprouva la même maladie avec les mêmes caractères. Il n’y eut d’autre différence que l’absence de l’éruption, qui n’eut pas lieu chez elle, et qui fut remplacée par des sueurs; c’était la scarlatine siene scarlatinis. »

Voici ce que dit Rayer : « La scarlatine sine exanthémate », dans l’épidémie de 1766, a été observée par Fothergill et Huxham à Edimbourg, quelquefois chez les personnes d’un certain âge et très rarement chez les enfants; après le mal de gorge le plusviolent, il n’y avait aucune éruption quoiqu’il y eût de la démangeaison à la peau, et qu’on y observât ensuite une desquamation plus ou moins considérable. »

« Dans l’épidémie de Bucking, Hampshire, observée en 1788 par Ramsey, le mal de gorge était un symptôme plus fréquent que l’éruption. Stoll, et dans ces derniers temps un observateur aussi fidèle qu’éclairé, Dance, ont aussi constaté l’existence de ces fièvres scarlatineuses, sans éruption.

« Je ne les al pas observées ; mais cette circonstance tient peut-être à la difficulté de saisir tous les traits d’une épidémie de scarlatine dans la pratique d’une grande ville comme Paris, et à la rareté de cette maladie dans les hôpitaux de Saint-Antoine et de la Charité, où l’on n’admet que des adultes. M. Barrier l’admet :« On sait, dit-il, qu’il existe des fièvres morbilleuses, scarlatineuses, varioleuses, sans éruption cutanée. Des faits de ce genre

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ont été constatés par beaucoup d’auteurs, et ont été mis hors de doute par des observations récentes ; nous croyons même avoir observé, dans l’hiver de 1842, un cas d’angine scarlatineuse sans éruption chez un père de famille dont les deux enfants étaient atteints depuis plusieurs jours de la scarlatine ordinaire.

« Piogey, dans une excellente thèse sur la scarlatine (Paris, 1851), admet la scarlatine sans exanthème; il indique les noms des anciens observateurs et les travaux modernes sur ce sujet.

« Il en est de même de Rolland, dans une thèse fort remarquable sur les symptômes, le diagnostic, les complications et le traitement de la scarlatine (1849, n® 18), des exanthèmes comparés aux énanthèmes, p. 9 et 19.

« MM. Rilliet et Barthez ne doutent nullement de l’existence de la scarlatine sans exanthème. Les faits publié» depuis quelques années sont concluants; ils ont observé eux-mêmes une fois cette forme de la fièvre scarlatine, et disent à quelles conditions on peut admettre cette variété.

« Valleix admet la fièvre scarlatine sans exanthème, non seulement d’après les faits rapportés par les auteurs, mais comme l’ayant observée par lui-même. Il en est de même de Requin (PaïAoZ. /wé^Z. , 1526, v. t. III, p. 338).

« MM. ly^nneret et Fleury [Compend. de médecine, art. Scarlatine) admettent la scarlatine sans éruption.

« Il en est de même de Guersant (Z)Zc^, de rnéd. en 21 i>ol.) et de Guersant et Blache {Dict. de méd. en 30 voî).

« De même Bouchut, Rosen et Rosenstein (TVaZzè des mal. des enfants), M. Bretonneau (Trousseau, drcAiVes, 1829, t.- XXI, p. 554). Bretonneau {Aphorisme sur la scarlatine), àans, ses \ecorvs cliniques, dit ; « Souvent dans

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le cours d’une épidémie de scarlatine , on voit se développer l’angine scarlatineuse sans qu'aucune éruption exanthématique se montre à la surface de la peau. » « Buttura cite à ce propos l'épidémie de Villeroy rapportée antérieurement par Trousseau, ainsi que celles de Millançay, Marcilly, celle de Saône-et-Loire rapportée par' Guillemaut, celles de Bridlington, rapportée par Humphry Sandwill en 1831, celle de Saint-Dié, 1842, rapportée par Carrière, celle de la rue Richelieu, observée par Legroux, agrégé, médecin de Beaujon,

« Dans une épidémie de scarlatine observée à Loudun parMondières(i?ec«e/«é6?., 1842, t. I,p. 19l),cetauteur fait voir que la complication la plus grave a été l’inflammation pseudomembraneuse de la gorge, complication tellement fréquente qu’on pourrait donner à cette épidémie le nom d’angineuse. «Dans deux cas, dit Mondières, j’ai vu toute trace d’éruption manquer sans que pour cela il me fût possible de méconnaître le caractère de Tafiection épidémique: c’est cette variété, que quelques auteurs ont nommée scarlatina sine scarlatina. »

« Dans l’épidémie de Loches, 1834-1835, le rapporteur, M. Renaud, dit : « J’ai souvent eu à observer des scarlatines sans exanthème », et en rapporte une observation.

« Pendant son internat à l’hôpital des enfants malades, M. Taupin a eu l’occasion d’observer une épidémie de scarlatine ; deux cas de scarlatine sans éruption se sont montrés, et il en relate les observations (Taupin, Thèse, n" 266, 1839, Paris) dans sa thèse.

« M. Noirot, dans un travail très remarquable [Histoire de la scarlatine, Paris, 1847), admet la scarlatine, sans éruption et cite les principaux médecins qui admettent cette variété. Armstrong, qui écrivait en 1818 sur la

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fièvi e scarlatine, a fait les remarques suivantes : « Avant de terminer l’histoire de la fièvre scarlatine, il est une circonstance sur laquelle on ne peut assez fixer l’attention : lorsque la maladie règne épidémiquement, les enfants et quelc|uefois les adultes sont pris de symptômes fort graves sans qu’il y ait la moindre apparence d’éruption. »

« Dans un très remarquable travail [Arch. de mèd., 1'’® série, t. XXIII), Dance a appelé l’attention sur les altérations internes dans les affections éruptives. Ce n’est point, en effet, la rougeur cutanée, quelque interne quelle soit, qui, dans la scarlatine, devient la cause matérielle principale de la mort. .... Le plus souvent des désordres intérieurs compromettent l’existence d’une manière bien autrement grave. Plusieurs observations viennent prouver que la scarlatine est parfois rapidement mortelle. A la suite, Dance rapporte une observation qu’il regarde comme une scarlatine sans exanthème, le malade ayant présenté des symptômes généraux, l’angine intense, etc. « Nous sommes fondé à regarder ce cas comme une fièvre scarlatine sans éruption scarlatineuse, de même qu’il existe, d’après de bons observateurs, des fièvres varioleuses sans variole. Nous nous appuyons sur les trois considérations suivantes : 1° à l’époque où ce fait a été recueilli (1825), il régnait beaucoup de scarlatines ; la maladie s'est montrée épidémiquement et nos observations en font foi ; 2“ une simple angine tonsillaire n’a pas cette acuité persévérante, et n’est pas ordinairement suivie de résultats aussi funestes que ceux dont il est fait mention dans le même fait ; 3® enfin, à part l’éruption scarlatineuse, les autres symptômes et les désordres cadavériques s’ac-

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cordent avec ceux dont il a été question dans les cas de scarlatine complète. »

(f Dance revient encore (p. 393) sur l’épidémie : « C’est à la même époque que la scarlatine régna d'une manière épidémique ; les jeunes gens et surtout les femmes en couches en furent les premières victimes. » (Senn de Genève, Essai sur la scarlatine puerpérale, Thèse, 1825).

« C’est une des raisons invoquées par Dance pour admettre que sa neuvième observation est bien un cas de scarlatine sans exanthème. »

« Ces variétés d’angines scarlatineuses, dit Bultura, peuvent présenter une gravité et une intensité diverses ». Elles se seraient compliquées fréquemment de diphtérie. L’observation suivante qui lui fut communiquée par le professeur Lévy, ainsi que nous l’avons dit plus haut, montre bien l’allure clinique de ces pharyngites sans éruption cutanée. « A une époque où la scarlatine régnait au Val-de-Grâce sous forme de petite épidémie, M*‘® X.... alors âgée de sept ans et logée avec ses parents dans une dépendance de cet établissement, fut atteinte d’nne scarlatine grave qui mit ses jours en danger. La teinte violacée de l’exanthème, une angine pelliculaire avec une dysphagie extrême, un délire ataxique, tels étaient les traits saillants de cette maladie, pendant laquelle M‘^® X.... fut soignée jour et nuit par ses parents. Au bout de huit ou dix jours après l’invasion de la maladie chez cette enfant, M'“* X...,sa mère, fut prise presque subitement d’un mouvement fébrile assez intense, de céphalalgie, de vomissements ; déjà M. Blache, appelé en consultation dès le début de la maladie chez l’enfant, entrevoyait la transmission contagieuse à la mère ; cependant aux symp-

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tôrnes précités, il ne s’ajouta qu’une angine, mais de même aspect et pelliculaire comme chez l’enfant. Cette angine s’accompagna de gonflement sous- maxillaire et nécessita l’application de divers topiques astringents.

« La maladie a duré environ dix jours, et, une fois dissipée, a laissé de la lassitude et un état de faiblesse générale.

«Je ne crois pas qu’il puisse y avoir le moindre doute sur la nature de l’angine observée chez ces malades; mais je vois que beaucoup de médecins, non seulement français mais étrangers, ne veulent pas admettre l’angine scarlatineuse, l’éruption cutanée ne devant jamais manquer. »

Un passage, emprunté à la pathologie interne de Gintrac, présente des particulatités à noter (caractère de l’érythème, turgescence des parties atteintes, principalement de la luette, vésicules déjà mentionnées par quelques-uns des auteurs précédemment analysés et qu’ils appelaient aphtes, érosions, propagations des lésions aux fosses nasales, complications auriculaires). Cet article constitue, d’ailleurs, une excellente mise à point qui résume clairement les notions de l’époque.

« Ce n’est que dans la scarlatine très légère et de courte durée que la cavité gutturale ne présente pas d’altération. Mais cette exception est très rare.

« Le malade peut ne pas se plaindre de la gorge ; mais en examinant cette partie, on la trouve sensiblement plus rouge qu’à l’état normal.

cc Cette rougeur tantôt précédé l’éruption, tantôt ne se manifeste qu’après le développement de celle-ci (Hagstrœm ; Ancien Journal, t. XGIV, p. 78).

« Kennedy n’a jamais vu l’angine manquer dans l’épidémie qu’il a observée (p. 36). Elle est à peu près constante

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d’après Trousseau dans tous les cas de scarlatine ; et lorsqu’elle semble faire défaut, on peut supposer qu’elle a passé sans avoir été aperçue (Leçons cliniques, Gaz. des Hàpit., 1854, 1229).

« Elle constituait l affection principale dans les relations donnés par Fothergill, Huxhani, etc. L’exanthème ne paraissait être qu’un symptôme accessoire.

«La rougeur du pharynx et du voile du palais est pins constante que la tuméfaction des amygdales, laquelle cependant a lieu fréquemment; ces organes peuvent prendre un développement considérable, tantôt régulier, tantôt inégal, l’un étant plus volumineux que l’antre et devenant le siège d’un abcès.

(c La luette se montre souvent enflammée, infiltrée de sérosité, très élargie dans sa partie inférieure. Kennedy l’a trouvée deux lois parsemée de tachesde sang (p. 38).

«Maclean, de New-York, a vu, dans l’épidémie de Princeton, l’intérieur de la gorge couvert de petites vésicules qui souvent avaient précédé l’exanthème, et qui n’avaient provoqué aucune douleur {New-York méd. Joiirn.)

« Sur le voile du palais, sur les parois du pharynx, sur les tonsilles , on aperçoit dans les cas graves une exsudation épaisse d’une matière blanchâtre, caséilorme, analogue à celle du muguet. Cette matière peut ne former qu’une couche mince ou des taches disséminées, mais fréquemment elle s’accumule et acquiert une certaine épaisseur. Elle tend à s'altérer à cause de la chaleur, de l’humidité et du passage constant de Pair ; elle répand bientôt une odeur infecte.

« Cette matière a quelquefois une plus grande consistance et alors elle prend l’aspect d’une fausse mem-

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brane, susceptible de se détacher par lambeaux (David et Ecueuille, méd., t. II, p. 90).

« On a constaté des érosions plus ou moins étendues sur les tonsilles et sur le voile du palais. Simme avait remarqué que les ulcérations occupaient surtout le bord adhérent de ce septum (v. p. 398); les surfaces érodées étaient couvertes d’un enduit brunâtre (t. I, 400). Kennedy a vu des ulcérations très étendues sur les tonsilles et dans le pharynx sans douleur vive.

« Le gonflement des amygdales, le prolongement de la luette, raccumulation de cette matière pultacée qui remplit le pharynx, rendent la déglutition presque impossible et gênent en outre l’entrée de l’air dans les voies respiratoires. La suffocation est rendue plus imminente quand le tissu cellulaire du cou et des environs des parotides est lui-même engorgé. Kennedy a vu l’engorgement s’étendre jusque dans l’épaisseur des muscles pectoraux.

« L’inflammation de la gorge se propage dans les cavités nasales, que remplit un mucus épais et puriforme (Ricken, Journ. sc. méd., Bruxelles, 1843), dans la trompe d’Eustache, d’où résulte un certain degré de surdité (Eichel, p. 16). Quelquefois il s’écoule ‘par le conduit auditif un fluide jaunâtre et fétide (Epidémie de la Mayenne, 1824, Jour, complém., t. XXI, p. 99, Gaz. méd., 1848, p. 956).

« L’intérieur de la bouche est ordinairement d’un rouge plus ou moins vif, la langue est elle-même cramoisie ou comme framboisée ; seé papilles sont développées et sa surface a l’aspect de la fraise. Très souvent elle est recouverte, dès le début, d’un enduit blanchâtre, épais, semblable à celui du pharynx, mais au bout de peu de jours elle se dépouille et on la trouve fort rouge et hérissée de

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petites saillies, lesquelles sont quelquefois douloureuses (Carrière, p. 164).

« Il arrive assez fréquemment que cet enduitétant enlevé sur la langue ou dans le pharynx, il se reproduit à plusieurs reprises.

«Kennedy a vu la langue sèche d’un côté el ce côté correspondant à celui où la parotide était engorgée (p. 46). »

A propos de Voûte, Gintrac signale l’épidémie de Kônigsberg(Gas . méd., 1848, p. 556), où les lésions delà caisse furent souvent suivies de carie avec expulsion des osselets ; les hémorragies par le conduit auditif observées par Kennedy, la paralysie de la face survenue du côté affecté sont mentionnées par Hardy {Dublin, Quaterhj journal, 1855, p. 202).

En 1860, Laboülbè.ve consacré quelques lignes à la structure des fausses membranes de la scarlatine. Elles pourraient être rapportées à deux types principaux. « Le plus souvent, elles sont blanches, semblables sur leur face libre à un enduit, à une sorte de crasse uniforme, étendue sur les amygdales et la face postérieure du larynx. Cet enduit a plus de ressemblance avec la couche caséiforme du muguet, qu’avec la couenne de la diphtérie. »

Après avoir signalé leurs changements de couleur, leur épaisseur médiocre, leur peu de consistance, leur faible adhérence, il rappelle parfois que ces dépôts présentent une sorte de stratification lamellaire. L’autre variété appartiendrait à la diphtérie scarlatineuse. Les dépôts fibrineux plus ou moins constants auraient pour siège de prédilection les deux amygdales et le pharynx ; mais on les voit s’étendre dans les fosses nasales, les trompes d’Eustache, le haut de l’oesophage. « Il paraît

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même probable qu^elles pourraient aussi se trouver dans le larynx et la trachée et qu’elles causent de la sorte le croup scarlatineux. La muqueuse est ordinairement d’une rougeur écarlate uniforme ou bien avec un pointillé fin et des ecchymoses. On y trouve aussi des érosions et des ulcérations superficielle; on observe très rarement le sphacèle de la muqueuse pharyngienne ou de l’amygdale. L’examen microscopique m’a offert : 1® Une grande quantité de matière amorphe, parsemée de granulations moléculaires plus ou moins fines, agitées d’un vif mouvement brownien et, de plus, des matières grasses ;

« 2° Une grande quantité d’épithélium pavimenteux; dont les cellules sont ordinairement lamelliformes ou aplaties, mais présentent du reste divers degrés de développement ;

« 3° Des globules de pus (leucocytes) en petite quantité ;

« 4° Des globules granuleux, de l’inflammation (leucocytes hypertrophiés 'et granuleux) également en petit nombre ;

« 5° Dans quelquescas seulement j’ai trouvé de la fibrine exsudée, très reconnaissable à ses fibrilles étroites, mais elle était en petite quantité ;

« 6® Plusieurs fois j’ai noté la présence de végétaux dans les productions pseudomenbraneuses de la scarlatine, mais je n’ai jamais vu le leptothrix huccalis aussi abondant que dans celles que j’ai examinées sur un jeune sujet. »

Moynier, ainsi que la plupart des auteurs qui vont suivre, ne présente pas beaucoup d’originalité, la question semblant, momentanément du moins, épuisée par les

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nombreux et excellents travaux antérieurs. Il émet cependant quelques vues intéressantes sur le caractère précoce ou parfois tardif (Rilliet et Barthez) des phénomènes angineux, sur l'adynamieprofonde notée dans certains cas, sur une localisation assez fréquente de la douleur à la hauteur du cartilage cricoïde et tenant peut-être, dit-il, à une laryngite ou suivant d’autres, h une œsophagite. La rougeur framboisée s’accompagnerait d’une tuméfaction sensible des parties, principalement des amygdales: Celles-ci (contrairement à ce qu’aurait dit Lebert) ne se toucheraient cependant jamais sur la ligne médiane, ainsi que l’avaient nié déjà Rilliet et Barthez. La particularité qu’il trouve avec raison la plus intéressante est la coïncidence dans la gorge de la scarlatine et de la diphtérie. Cette production pseudomembraneuse serait précédée d’une exsudation purulente qui siège sur tout le pharynx et les amygdales. Les follicules de ces dernières sont, ditil, remplies d’une matière grisâtre, tanJis que les cloisons sont formées d’un tissu dur. et résistant. Les fausses membranes sont pultacées, peu adhérentes, blanchâtres. Sous ces fausses membranes on trouve une muqueuse érodée, saignante. Quant aux ganglions, l’angine scarlatineuse s’accompagnerait le plus souvent d’adénite cervicale, que certains auteurs ont décrite sous le nom de parotides ; quelquefois elle peuvent venir aggraver facilement la scarlatine. Il a vu les ulcérations assez fréquentes et en général superficielles gagner parfois non seulement le tissu cellulaire sous-muqueux, mais arriver encore jusqu’à la couche musculaire. Ce qu’il dit sur l’otite n’est qu’une répétition de Noirot et de Gintrac.

Desnos se contente de faire resssortir les grandes

lignes du sujet, celui-ci devant être repris avec plus de détail à l’article scarlatine. Il met surtout en relief ce fuit que les troubles du côté du pharynx sont précoces ou tardifs et que, sulvantTalternative, ils ont unetoute autre allure. Cette distinction capitale entre l’angine précoce et l’angine tardive avait été surtout mise en lumière par Jaccoud. Elle est justifiée par cette considération bien connue maintenant que la seconde variété est due à des infections secondaires et non à la scarlatine^ comme cela a Heu pour la première espèce. Il admet avec Trousseau des pharyngites scarlatineuses sans exanthème, dont nous avons signalé l’historique précédemment à propos de Buttura.

Peter, aprèsavoir mentionné l’époque d’apparition, l'intensité variable, la polymorphie de l’angine scarlatineuse ainsi que la constance presque absolue de son existence, insiste sur les rapports de celle-ci avec l’exanthème. Lorsque l’angine paraît avec l’éruption, elle est, selon lui, caractérisée par une douleur dé gorgé qui augmente rapidement et s’exaspère par la pression exercée derrière les angles de la mâchoire. Si l’angine est légère avant l'éruption, on voit la douleur s’aggraver au moment où se développe celle-ci. Souvent peu intense, la douleur reste telle pendant la durée de l’angine (Rilliet et Barthez). La gêne de la déglutition survient après la douleur. Après avoir dépeint la rougeur caractéristique delà bouche et du pharynx, les dépôts pultacés, faciles, dit-il, à distingner des fausses membranes véritables par leurs caractères physiques, l’adénite, la tuméfaction du cou quand celle-ci est accentuée, les suppurations ganglionnaires, il décrit avec soin la diphtérie scarlatineuse secondaire.

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A propos de l’envahissement des voies respiratoires, il n’est pas tout à fait affirmatif dans la négation. Il fait des réserves, les fausses membranes, d’abord limitées au pharynx, s’étendant parfois bientôt du côté des voies respiratoires et pouvant donner lieu à tous les accidents du croup. Cette redoutable complication s’annoncerait ordinairement par une toux fréquente, surtout par les modifications de la voix, qui devient rauque ou enrouée, puis s’éteint.

« En pareil cas, l’angine scarlatineuse a été le point de départ de la fluxion diphtérique, et la maladie pseudomembraneuse termine la scène.

(c Dans d’autres cas, après une marche régulière, la maladie au huitième jour semble guérir, l’éruption a disparu, la fièvre a cessé, quand tout à coup un engorgement considérable se montre derrière l’angle de chaque mâchoire, d’où il gagne le cou, la face, les amygdales. Un écoulement fétide et sanieux se fait par les narines. L’haleine est infecte ; le pouls, petit, très fréquent et misérable. Que s^est-il passé ? Est-ce la scarlatine qui a causé la mort? ou plutôt, n’est-ce pas. là l’une de ces formes de la diphtérie maligne qui tuent impitoyablement avant que l’affection couenneuse ait eu le temps de se propager au larynx.

« Trousseau penche vers la seconde hypothèse ; bien qu’il maintienne, et avec raisonpour l’angine scarlatineuse simple, c’est-à-dire pour l’angine avec concrétions pultacées, sa célèbre proposition : a La scarlatine n’aime pas le larynx »; mais, dans ce cas, il trouve une ressemblance si extraordinaire entre les symptômes de l’angine maligne scarlatineuse et ceux de l’angine maligne diphtérique qu’il est très disposé à admettre que ces deux affections

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sont identiques. Telles est aussi l’opinion de Barthez et Peter.

« En résumé, il peut donc y avoir dans la scarlatine, deux sortes d’angine avec du blanc dans la gorge : l** \ angine pultacèe, 2° l’angine diphtérique. La première ■où le blanc est constitué par une desquamation de l’épiderme, maladie stationnaire et qui reste localisée à Tarrière-bouche ; la deuxième, où le blanc est constitué par une exsudation de fibrine, maladie extensive, et qui, du pharynx, se propage trop souvent aux voies aériennes.

« C’est elle qui produit le croup. » Comme Bretonneau et Trousseau, Peter insiste beaucoup sur les bubons cervicaux. « Toutes les maladies pestilentielles sont accompagnées de bubons. La scarlatine, qui est aussi une maladie pestilentielle, a donc ses bubons.

« Leur siège principal est la région cervicale, et leur évolution est déterminée pai' les lésions qui occupent la gorge (Trousseau).

« Dès le début, on constate déjà l’existence d’engorgements ganglionnaires au cou. Quelquefois, vers le dixième ou douzième jour, indépendamment des désordres produits par la forme grave de l’angine (angine gangreneuse), les ganglions cervicaux s’enflamment subitement ; la peau rougit, sé tend, et en quatre ou six jours, il s’est formé un phlegmon plus ou moins vaste. En l’ouvrant, on donne issue au pus et, en quelques cas, le tissu cellulaire environnant est sphacélé ». Trousseau, dit-il, à ce sujet, a observé le cas d’un jeune garçon de quatorze ans, chez lequel cette gangrène fut telle, que les muscles du cou furent disséqués et que l’on voyait les artères carotides battre au fond de la plaie, k Le malade guérit, mais garda une hideuse difformité. Graves rapporte un cas iden-

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tique. Ce que dit cet auteur sur les scarlatines frustes, prouve qu’il admettait aussi la forme angineuse sans exanthème ».

Lasègue insiste sur la division des cas de scarlatine en épidémique et sporadique, rallure des symptômes, notamment de ceux qui ont la gorge pour siège, n’étant pas la même dans les deux cas. Une autre distinction importante serait basée sur l’âge des malades ; c'est chez les adultes, surtout, qu’on observerait la scarlatine anormale sur laquelle on avait déjà, du temps de l’auteur, fait paraître tant de travaux. « Chez les très jeunes sujets, les phénomènes initiaux, y compris les pharyngés, échappent naturellement à moins qu’on ne procède h un examen précoce, l’interrogatoire ne donnant rien ; d’ailleurs les enfants semblent éprouver beaucoup plus de la sécheresse que de la douleur. » Cependant /néwe à cette période du début, l'éruption s annoncerait déjà du côté de la bouche et du côté de la gorge par une rougeur qu'on pourrait appeler prémonitoire. « L’érythème, au lieu d’être localisé, envahit la bouche en totalité, mais s’accentue sur les bords de la langue. Cet érythème étant par lui-même indolent sur les muqueuses comme sur la peau, l’attention n’est nullement portée vers la cavité gutturale. L’exanthème cutané une fols déclaré, c’est-à-dire du troisième au quatrième jour, l’exanthème buccopharyngien qui marche plus rapidement est déjà dans son plein. C’est h ce moment qu’on s’applique à constater sa marche et ses caractères ; mais le commencement de l’observation directe ne marque pas le commencement de l’éruption. » Après avoir décrit très exactement les teintes des différentes parties

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et montré que, quelque caractéristique que soit l’état de la langue, celui-ci ne « fournit aucune mesure du degré de l’angine. » Il passe à l’angine scarlatineuse proprement dite. Celle-ci n’ofïrirait pas la stabilité qu’on remarque dans d’autres pharyngites.

On se ferait une idée fausse, fait remarquer l’auteur, de l’angine scarlatineuse, en l’immobilisant pour la mieux décrire ; elle obéit, depuis la première heure jusqu’à la dernière, à une évolution constante L’énanthème proprement dit évoluerait avec une remarquable rapidité. « Plus difficilement observée, mais moins stationnaire qu’à la peau, l’éruption se transforme suivant la date de la maladie, et dans les cas simples, elle accomplit sa révolution complète en quatre ou cinq jours, c’est-à-dire plus rapidement que l’exanthème. Au début la rougeur est vive, la gorge est mate et non lisse, comme on l’a dit; les portions mobiles qui seules peuvent servir de mesure, sont à peine turgescentes. Les éléments secréteurs ne font pas de saillie appréciable, à l’inverse de ce qu’on observe dans les cas aigus ou fébriles. » Donc Lasègue incline à faire des accidents pharyngés, dans la scarlatine normale, le plus souvent un simple érythème, et non pas une angine catarrhale comme beaucoup de ses devanciers ; de là l’absence de tout trouble pharyngé un peu accentué. Il a certainement exagéré un peu dans ce sens. Beaucoup d’auteurs ont vu cette turgescence, ce catarrhe qu’il n’a pas observé, mais sa remarque est valable pour bon nombre de cas, peut-être pour la majorité de ceux-ci. L’éruption pharyngée présenterait les mêmes variétés d’étendue et d’intensité qu’on remarque dans l’éruption cutanée, a Tantôt l’érythème est diffus, tantôt il affecte des points isolés en laissant le reste des surfaces plus ou

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moins indemne. J’ai vu, comme beaucoup d’autres observateurs, la rougeur scarlatineuse limitée à un seul côté, ou n’occupant que le centre du voile du palais. D’autres fois, elle prédomine sur quelques points, bien que toute la gorge soit visiblement atteinte ; tantôt c’est la luette qui devient pourpre, tantôt les piliers antérieurs, tantôt les amygdales. » Quant au pharynx, il ne l’aurait jamais vu envahi isolément comme dans la rougeole ou la période prodomique de la grippe. La teinte se fonce, à mesure que l’éruption vieillit, la rougeur prend une teinte écarlate et les amygdales se tuméfient un peu, la sécheresse devient plus brûlante ce qui gène beaucoup la déglutition ; -d’autre part, « le pharynx plus sec se recouvre souvent de mucus qu’on n’absterge qu’avec une certaine difficulté. Dans les cas légers^ dans l’espace d’un jour ou d’une nuit la rougeur s’éteint, les douleurs disparaissent ; d'autres fois la rougeur persiste, mais la gorge est indolente c^mme au début, et le malade ne sent d’irritation que s’il fait usage de boissons acides ou excitantes ».

Dans les cas un peu plus intenses, à angine plus nette, l’évolution serait différente et sous des formes variables. Lasègue distingue une congestion passive, dans laquelle « la rougeur prend une teinte livide, le voile du palais paraît épaissi, la luette est franchement œdémateuse, la gorge est moins chaude au contact du doigt. La sécrétion plus abondante fournit un mucus visqueux, que l’enfant réussit mal à expulser, moins à cause de la douleur très modérée, qu’à cause du peu de contractilité des parties. » Cette variété tardive est le plus souvent le fait du deuxième stade de l’affection, très rarement du premier. Il aurait noté l’existence d’une éruption miliaire, qu’il trouve très digne d’attention et qui apparaîtrait au

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troisième ou au quatrième jour de l’angine. «On aperçoit alors, soit sur la face antérieure du voile du palais, soit sur les piliers ou les amygdales, presque jamais sur le pharynx, une série de petits points blancs beaucoup plus confluents et de moindre dimension que ceux de l’herpès et qui ne paraissent pas accroître la douleur et la gêne de la déglutition h » Ces vésicules peuvent sécher sur place (voile) ou donner naissance « à une sécrétion de matière blanche plus du moins caséeuse, disposée en couc|ie plus ou moins épaisse, qu’on détache aisément «.Comme on le Voit, Lasègue fait de l’éruption miliaire une variété d’accidents morbides tardifs du côté du pharynx; il voit qu’il ne peut plus invoquer ici l’érythème; il ne connaît d’ailleurs pas plus que ses contemporains les infectionssecondaires.il se sert donc de l’élément éruptif qu’il avait sous la main et dont il exagère l’importance, par une fausse analogie qu’il établissait in petto avec les accidents des pustules de variole. Il décrit les propriétés pharyngées de ce dépôt pultacé, qui le différencient des amas épithéliaux macérés ou de la fausse membrane. « Maisparfois, dit-il, comme cela s’observe sur la peau, la vésicule miliaire devient volumineuse, se transforme en pustule et laisse une exulcération, ou même une ulcération véritable.

« C’est lé processus de l’ulcération qui détermine les phases ultérieures de l’angine. La membrane muqueuse et le tissu sous-jacent sont déjà envahis par une congestion inflammatoire ; la sécrétion pseudo-membraneuse est active. Limitée d’abord à une petite surface, elle gagne en étendue, envahit avec une rapidité variable les piliers,

1. C’est peut-être la variété aphteuse de Huxham et de quelques auteurs précédemment mentionnés.

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les amygdales, le voile du palais et la luette, beaucoup plus rarement le pharynx. La coloration de la fausse membrane est, dès l’origine, d’un blanc grisâtre, c-endré ; sa motilité est moins franche que celle de Penduit pultacé ; fortement adhérente aux tissus, elle ne se détache pas par le frottement, s’arrache par lambeaux avec des pinces et laisse à nu une surface saignante, où l’hémorragie, d’ailleurs insignifiante, s’arrête aussitôt. »

Thomas décrit ainsi les phénomènes gutturaux de la scarlatineL « Les phénomènes angineux sont aussi importants que l’exanthème et encore plus constants. Ce n'est que bien rarement que leur intensité est assez faible pour échapper à un examen superficiel et faire douter de leur existence. On distingue diverses formes d’angines scarlatineuses qui se relient du reste par des variétés intermédiaires.

« Le degré le plus léger est constitué par une rougeur diffuse du voile, d’intensité moyenne, principalement des piliers, qui s’étend sur les amygdales et les parties voisines du voile. Parfois même, dans des formes tout à fait bénignes, la teinte rougeâtre ne s’accentue que sur quelques-uns de ces points où elle se continue pour ainsi dire. En général la paroi postérieure du pharynx n’est pas intéressée et en tout cas on ne constate dans l’organe ni gonflement ni hypersécrétion.

«Dans un degré un peu plus marqué, le gonflement existe, et au contraire la rougeur est plus foncée et plus généralisée et il y a hypersécrétion et même du catarhe notamment du côté du voile, où les glandes font une légère saillie mais ne se montrent pas autrement altérées. Ce n est que quand l’inflammation s’accentue, qu’elles