Cas de la religieuse d’Orbec

TÜMEÜRS DU PHARYNX

loais enkystée, et n’ayant que de très faibles adhérences av«c les parois voisines. Cet enkystement est un fait d’anatomie pathologique très important, parce qu’il simpli£e singulièrement le -procédé opératoire.

ail y aurait encore d’autres questions à poser ici, ajoute I^laton. Vous m’avez vu poser d’autorité ce diagnostic ; mais il serait cependant possible que l’on eut affaire à as abcès du voile du palais, à un abcès enkysté dans une tapeur glanduleuse, par exemple, ou même à un kyste hydatique. Ces diverses tumeurs ressemblent assez, en effet, à l’hypertrophie glandulaire. Mais l’erreur serait peu grave; l’essentiel est de ne pas confondre cette tuaneur avec l’encéphaloïde. Or cette confusion est mainttesant facile à éviter.

- Examen de la tumeur après ablation. — La tumeur avait environ le volume et la forme d’un abricot de moyenne grosseur ; on a pu constater certaines dispositions sur lesquelles Nélaton avait, d’avance, appelé l’attentio® de ses auditeurs. On voyait, à la partie postérieure, une enveloppe bien lisse, bien régulière, qui recouvrait toute la tumeur, excepté à sa partie antérieure etinférieure où il n’en restait plus que quelques débris. Quanta la texture, c’est un tissu mou, brunâtre, tirant sur le rose, qui rappelle par son aspect la structure des glandes salivaire, mais un peu plus molle, ce qu’il faut attribuer peut-être aux inflammations répétées, dont elle a été le siège depuis plusieurs mois. Cette tumeur a été présentée à M. Robin, qui a confirmé sa nature glanduleuse.

«L histoire de ces sortes de tumeurs a été faite récemasent, d’après tous les faits existants, par M. Rouyer ».

Rappelons à ce sujetqu’en 1856, cetauteur faisaitparaître un excellent mémoire sur la question qu’il communiqua

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à la société de chirurgie. Malheureusement celle-ci ne le fit pas imprimer, bien qu’elle en ait fait une analyse élogieuse. On en est donc réduit, pour,apprécier l’importance de ce travail, à parcourir les extraits qu^’en a fait paraître Rouyer dans le Moniteur des hôpitaux >àe la même année. On voit qu’au point de vue critique oomme au point de vue clinique, cette monographie méritait une chance meilleure; nous avons eu, du reste, l’occasion d’utiliser quelques fragments de ce travail au début même de ce paragraphe sur les tumeurs du voile.

Verneuil rappela à propos du mémoire de cet auteur que, d’après Jourdan, la dilatation kystique ou calculeuse des glandes du voile pouvait déterminer des tumeurs au niveau de la gorge.

Huguier fit observer que ces néoplasmes staphyliens ne sont pas toujours formés par l’hypertrophie des glandules salivaires, et qu’on en trouve qui sont dus à la dilatation des cavités glandulaires distendues par un liquide filant. Rajouta que d’autres tumeurs pouvaient se rencontrer dans cette région, et que le diagnostic n’en est pas toujours facile.

A l’appui de cette opinion, il cite un cas pour lequel il avait été consulté récemment. Le malade était un homme qui offrait une tumeur du voile du palais dont les extrémités se perdaient dans les piliers ; il y avait en outre un ganglion engorgé sous la mâchoire. D’après cela, Huguier pensa que cette affection était de nature cancéreuse et qu’on devait s’abstenir de l’opérer. Cependant un autre chirurgien, n’y voyant qu’une tumeur hypertrophique, en fit l’extirpation ; mais bientôt il y 'eut récidive sur place et dégénérescence des ganglions.

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L’observation suivante de Letrnneur ^ fut communiquée/ en 1864, à l’Académie de médecine, par Laennec. Il s’agit d’une femme à constitution robuste, qui, pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde, fut prise de nasonnement, qui augmenta d’une façon progressive. Un médecin , qui l’examinait pour un autre motif, fut frappé du timbre de la voix. Après inspection de la cavité buccale, il découvrit une volumineuse tumeur palatine, Il conseilla à la malade d’aller voir Letenneur, qui constata les faits suivants. « Le nasonnement de la voix ressemble beaucoup à celui que l’on observe dans certaines amygdalites. Du reste, pas la moindre douleur, ce qui atténue beaucoup la gêne de la déglutition. Si l’on fait ouvrir la bouche, on voit au fond de cette cavité, à gauche, une volumineuse tumeur développée au niveau antérieur du voile du palais, dont la muqueuse l’enveloppe dans toutes les parties accessibles à la vue. En avant, la tumeur fait saillie jusqu’au niveau de l’avant-dernière molaire. En bas, elle déprime d’une façon très marquée la base de la langue; en dessous, elle déjette fortement la luette sur le côté droit, et rétrécit d’une façon étonnante l’isthme du gosier. On ne peut faire pénétrer un doigt dans le pharynx qu en faisant quelques efforts. La tumeur mesure six centimètres de haut en bas. En largeur, elle a environ quatre centimètres et demi. Bien qu’elle déprime fortement en dehors la paroi buccale, elle ne lui est pas adhérente et on peut la circonscrire de tous côtés, excepté en bas, où elle se prolonge sur les replis glosso-staphyliens. En haut, elle est bornée par l’os palatin, en avant

t. Letenneur a fait connaître depuis quelques autres observations de tumeur mixte (enkystées) du voile, toutes consignées dans la thèse d’un de ses elèves. Elles ont surtout de l’intérêt au point de vue opératoire.

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duquel elle fait saillie. En arrière, elle ne proémine pas d’une manière appréciable dans le pharynx et ne se confond point avec l’amygdale, qu’on peut retrouver avec le doigt. »

L’opération fut décidée. Letenneur, après incision de la tumeur, procéda à l’énucléation de celle-ci. Perte de sang modérée. Guérison rapide. A l’examen, structure glandulaire évidente.

L’adénome fibreux du voile du palais, observé dans le service d’Horteloup, par Félizet, est remarquable par la dureté de la tumeur et l’abondance de l’élément conjonctif qui en faisait presque un fibrome. Voici le cas tel que le rapporte l’auteur.

<( Catherine M..., quarante-sept ans, couturière, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 8 août 1871, pour une grosseur siégeant dans le voile du palais, à gauche de la ligne médiane.

« C’est une femme assez musclée, mais d’apparence scrofuleuse, réglée à dix-huit ans et ne voyant plus depuis sept à huit mois, mariée à vingt-sept ans ; pas trace de syphilis.

c( 11 y a huit mois est survenue une gêne de la déglutition. Depuis quatre mois, elle eut souvent de petites angines caractérisées moins par une douleur aiguë que par un sentiment pénible delà déglutition. En juin, la gêne était telle qu’elle essaya instinctivement d’enlever avec son doigt ce qui la gênait et constata l’existence d’une tumeur de la grosseur d’un haricot.

« En juillet, à la suite d’un mal de dent, un abcès se développa sur la voûte palatine et fut incisé.

« Le 8 août, sur l’avis du D'^ Horteloup, elle entre dans son service .

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a Examen. — Le voile du palais, à l’examen, se montre bien conformé; la luette a les dimensions ordinaires; elle est sensible, mobile et nullement œdémateuse ; les amygdales font modérément saillie entre les piliers. La voûte palatine est soulevée à droite de la ligne médiane pour un abcès développé sous la cicatrice de l’incision.

(f Le voile du palais présente, à gauche de la ligne médiane, une tumeur du volume d’un gland, ovoïde, à grand axe oblique, de la base de la luette dont elle est séparée par un espace d’un demi-centimètre vers l’insertion du pilier antérieur ; dure au toucher, elle ne fait pas saillie en arrière. -

« La muqueuse qui la recouvre paraît plus blanche que la muqueuse du voile ; la tumeur n’est pas adhérente au derme. Pas de ganglions.

U M. Hbrteloup diagnostique un adénome fibreux du voile, affection très rare et dont il a vu deux exemples dans le service de Nélaton.

« Après avoir institué un traitement à l’iodure quelques jours, l’opération fut pratiquée le 21 août.

« Passant sur le manuel opératoire, nous arrivons à l’examen de la tumeur.

« Examen de la tumeur, — Elle est dure et présente la consistance fibro-cartilagineuse ; elle est blanche à la coupe et sa surface présente des stries divergentes séparées par des espaces jaunâtres ; pas de vaisseaux volumineux ; l’examen microscopique est fait par Terrillon. On trouve dans cette tumeur deux parties de structure assez differente, qu’on peut résumer ainsi :

« 1° Au centre et vers la partie adhérente, elle paraît constituée presque uniquement par du tissu fibreux avec quelques calculs microscopiques;

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« 2“ A la périphérie, ce même tissu fibreux est parsemé de glandes en grappes plus^ou moins déformées et même de culs-de-sac isolés et atrophiés. Le tissu fibreux du centre est dense, blanc par places, jaune dans d’autres, ayant l’apparence graisseuse ; mais il devient de moins en moins dense, à mesure qu’on s’éloigne du centre vers la périphérie ; une partie delà tumeur a une structure différente. Le tissu fibreux renferme des culs-de-sac glandulaires comprimés et atrophiés pour la plupart.

« Il est difficile de déterminer le nombre de glandes en culs-de-sac glandulaires plus ou moins déformés qu’on rencontre ; mais elles sont peu abondantes. Le tissu fibreux prédomine encore dans cette partie périphérique.

, « Cette observation présente son intérêt :

« 1° Par la rareté de cette espèce de tumeur :

« 2° Par la précision du diagnostic sur le siège, la nature anatomo-pathologique de cette production ;

« 3° Par la facilité de l’énucléation ;

« 4° Par l’âge de la malade qui correspond dans les tableaux de Broca, d’après Rouyer, au chiffre minimum des adénomes des glandes palatines ;

«5® Par la coïncidence d’une tumeur phlegmoneuse de la voûte, due à une carie dentaire, tumeur qui compliquait le diagnostic. »

Les prétendus adénomes de Lebert et de Robin ont en réalité une structure si complexe ^ que les examens histologiques consécutifs devaient peu à peu amener des divergences graves avec les vues exprimées par les deux célèbres histologistes.

1. On a soutenu successivement la théorie de l’adénome, du sarcome, de l’épilhéliome bénin, de l’endothéliome (voir la Revue de Berger, en 1897).

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CoYNE vint renverser l’opinion admise ou du moins l’ébranla fortement, en déclarant qu’il s’agissait en réalité de lésions sarcomateuses. La tumeur avait été enlevée chez un malade du docteur Despbés, en 1875. Voici cette observation :

« Femme de cinquante-deux ans d’une faible constitution, entre à Cochin, le 22 juin, pour une tumeur de Farrière-bouche ; pas d’antécédents syphilitiques, 11 y aune douzaine d’années, elle éprouva une sensation de corps étranger au fond de la bouche qui lui ht découvrir la présence d’une petite tumeur. Un médecin consulté la prit pour une tumeur syphilitique et la soumit au traitement par l’iodure de potassium. Aucune modification ne se manifesta.

« Toute la moitié gauche du voile du palais était envahie par une tumeur bosselée, ayant le volume d’un œuf de poule. La partie droite duvoile était refoulée à droite, la tumeur descendait presque sur l’épiglotte,, et donnait à la malade des envies présque continuelles de vomir ; sa voixétait nasonnée, l’appétit était presque nul.

« Cette tumeur ofîrait des bosselures qui la faisaient ressembler à un kyste séreux. Després vit dans cette tumeur un exemple d’adénome kystique des glandes du palais.

a L’opération fut pratiquée le 9 juillet. Avec un trocart long, on ponctionna les deux kystes les plus apparents et ainsi fut évacuéeune cuillerée à bouche de liquide séreux, un peu mêlé de sang; la tumeur diminua d’autant. Ensuite avec le serre-nœud écraseur, Desprès, pédicula la tumeur aux deux traits d’jécrasement ; celle-ci ne fut pas entamée et fut séparée du voile du palais comme un gland chassé de sa capsule ; elle a été amenée au dehors intacte. L’opération s’acheva en cinq minutes sans le moindre écoulement de sang.

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« Six jours après, la malade parlait bien et n’avait plus la moindre trace d’inflammation dans la bouche et ne souffrait plus ni en mangeant ni en buvant, ni en parlant. »

Coyne reconnut dans la tumeur, en outre d’une hypertrophie glandulaire banale, des élémentsd’un autre genre ; c’était, suivant lui, malgré l’origine glandulaire du néoplasme, un sarcome^ comme nous l’avons dit plus haut, ayantdébuté probablement par un fibrome et ayant développé plus tard seulement sa nature maligne.

Dans une thèse remarquable, où il utilisa tous les matériaux existant sur la question, pour tracer des tumeurs mixtes du voile une description très complète qui est consultée encore aujourd’hui. Python s’efforça de démontrer que les lésions rencontrées par Coyne étaient, en sommé, une exception et qu’il s’agissait bien, dans la majorité des cas, d’une hypertrophie glandulaire; mais peu à peu la conception ancienne devait perdre du terrain du moins en Allemagne. Ges différentes phases du sujet ne pourront du reste être abordées ici, car elle sortent de notre cadre chronologique.

b) Papillomes^

Ces petites tumeurs ne sont connues que depuis la communication de Verneuil, en 1858, à la Société anatomique, bientôt suivie de celles de Guéneau de Mussy et de Vidal de Cassis. Dans toutes ces observa-

1. Comme nous l’avons dit plus haut, les travaux sur les tumeurs mixtes du voile eurent le grand avantage d’appeler l’attention sur les autres tumeurs staphyliennes.

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tiens, elles se montrèrent pédiculées et insérées, soit sur la luette, soit sur le bord libre du voile. Elles avaient donné lieu à des symptômes d’irritation du côté delà gorge et de toux sèche. Leur bénignité du reste paraissait absolue. .

Dans le cas deVERXEUiL, il s’agissait d’une jeune fille bien portante, qui fut prise , quatre à cinq jours avantl’examen , d'une grippe qui régnait alors à Paris sous forme épidémique. Elle eut une légère angine qui se dissipa promptement sous l’influence d'unvomitifL Mais une toux sèche persista avec une ténacité extrême, avec le caractè; e, dit Verneuil, qu’elle présente chez beaucoup de femmes nerveuses. « A l’examen de la goPge, on ne voyait nulle rougeur, nulle traced’inflammation ; mais on apercevait une petite tumeur blanchâtre, allongée, piri forme, à grosse extrémité libre et à pédicule très grêlé, ayant environ 3 centimètres de long. Cette tumeur s’insérait par son pédicule sur le bord lihrè du voile du palais’, immédiatement entre la luette et le pilier antérieur. Elle reposait par son extrémité libre sur la base de la langue non loin de l’épiglotte, et y exerçait sans doute une titillation désagréable, analogue à celle que produit la luette hypertrophiée. Cette tumeur a été facilement enlevée. Elle présente tout à fait l’aspect d’une, glande en grappe. Elle est composée d’une grande quantité d’éminences, visibles à l’œil nu pour la plupart et qui ont un volume variable de 1/8 à 1/3 de millimètres. Elles sont régulièrenient arrondies, hémisphériques et sessiles ou légèrement pédiculées;, elles s’insèrent sur une partie centrale assez épaisse et qui fait suite au pédicule. Celui-ci, long

1. La tous sècbe pharyng^ienne est connue depuis longtemps; Voir Cal-^ culs de V amygdale. 4“ volume. s • ■ . .

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de plus de 15 millimètres, n’est point recouvert d’éminences comme la partie inférieure; il est mou, extensible, cylindrique, plus étroit à sa partie moyenne qu’à sa partie supérieure et vers le point où il se continue avec la partie renflée.

«Lamuquense quile recouvre est assez colorée ; cependant la section, a fourni à peine deux ou trois gouttes de sang.

« La partie renflée est plus pâle ; on en détache facilement par le raclage quelques-unes des saillies précitées. L’examen microscopique révèle sans peine la structure de ces dernières ; il s’agit de papilles très hypertrophiées. .

« On pourrait évaluer de douze à vingt-cinq le nombre des couches superposées. Les cellules sont épaisses, larges, polygonales, munies d’un noyau central petit, sans nucléole ; elles ont tout à fait le caractère de l’épithélium normal de la bouche. Le centre de la papille est occupé par une substance transparente, parsemée de fibres délicates de tissu cellulaire, qui se continue avec celui du centre de la tumeur. On y remarque surtout des capillaires très volumineux qui se terminent près de la couche épithéliale en formant des anses variqueuses très élégantes.

« Le pédicule, recouvert par la muqueuse épaissie, renferme des vaisseaux et des faisceaux du tissu cellulaire; On n’a trouvée ni nerfs, ni glandes.»

En résumé, il s’agissait d’une hypertrophie papillaire pédicülée;i Gomme il arrive assez souvènt, la publication de Verneuil fut l’occasion d’une snrie clinique. En effet, à la séance suivante. Vidal de’Gassîs faisait connaître un nouvel exemple de papillome du voile.

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« Vidal, dit le Bulletin de la Société anatomique, montre une tumeur de la luette de la plus grande ressemblance avec celle qui a été présentée dans une précédente séance parM. Verneuil [Bulletins, 1858, mars, §3, 2® sér., t. III, p. 81), et qui était formée par u ne hypertrophie papillaire'^ . La tumeur qui a été enlevée par M. Vidal a environ 1 centimètre 1/2 de longueur. Elle était développée à l'extrémité de la luette, mais non tout à fait à l’extrémité libre; car elle était insérée principalement sur le bord gauche. C’était un homme de trente-huit ans qui, depuis dix-huit mois, se plaignait d’ardeur et de sécheresse à la gorge, avec un besoin fréquent de faire un mouvement de déglutition, provoqué par un chatouillement désagréable.

« Il n’a jamais présenté cette petite toux^ sèche et quinteuse que l’on remarquait chez le malade de M. Verneuil.

(c Tous les accidents ont disparu depuis l’ablation de la tumeur. »

Le cas de Guéneau de Mussy est semblable aux précédents. Il s’agit d’un malade qui était pris d’enrouement et de quelques troubles de la déglutition. A l’inspection, polype inséré sur le voile vers la naissance de la luette. Ablation. Guérison.

Le fait suivant de papillome de la luette, a été rapporté par le D'' Nepveu, alors chef du laboratoire de la Pitié [In buL de la Soc. anatom. Paris, 1875, p. 535). « X. étudiant en médecine, de nationalité roumaine, s’est toujours bien porté. Son père est mort de tuberculose aiguë, sa mère est en bonne santé ; deux de ses sœurs sont mortes en bas âge. Il y a deux ans, il fut pris d’acci-

t. Voir l’observation Verneuil ci-incluse.

2. En effet la toux est un réflexe, qui demande pour évoluer et persister un tempérament nerveux spécial.

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dents syphilitiques bien caractérisés ; chancre infectant de la verge avec accidents secondaires bien nets. Il avait de fréquentes amygdalites qu’il ne rapportait pas à la syphilis; il n’a jamais eu de plaques muqueuses.

« Il y a un an environ, il s’aperçut pour la première fois, en examinant sa gorge dans une glace, que sa luette était tuméfiée. Il n'en soufîrait pas et n’en a jamais éprouvé la moindre gêne; la déglutition n’a jamais été gênée ; il ne toussait pas, n’avait aucune irritation à la gorge; enfin, c’est le hasard seul qui l’a mis sur la voie.

« La tumeur de la luette était formée par une excroissance étendue de la base à la pointe de l’organe, du côté droit; sa largeur était d’environ huit à dix millimètres ; elle offrait une couleur rose, et présentait un aspect verruqueux mamelonné spécial. M. Verneuil porta immédiatement le diagnostic d’adénome ; cependant l’extraction faite, M. Verneuil diagnostiqua un papillome.

(c La tumeur était limitée au côté droit de la luette; M. Verneuil l’enleva avec une pince et des ciseaux courbes.

« La tumeur fut plongée tout aussitôt dans l’acide picrique, puis dans la gomme et l’alcool.

« Structure. — La couche épithéliale pavimenteusè qui revêt la luette est épaissie et montre des papilles qui ont trois à quatre fois la largeur de cette couche ; entre quelques-unes d’entre elles, on aperçoit des sphères épithéliales ou globes épidermiques assez nets. Le derme muqueux est complètement sain, peu vasculaire, on n’y voit aucune glande. La tumeur est donc un papillome simple.

c< On ne trouve nulle part, dans les auteurs, un seul exemple du même genre ^ ; M. Verneuil seul aurait