TUMEURS MALIGNES DE L AMYGDALE

« L amygdale fait saillie au-dessous de l’angle de la mâchoire. Pas d’hypertrophie des ganglions voisins.

« Ladouleur en avalant a quelque peu diminué, la pression est également moins douloureuse.

(c La malade, malgré mon conseil, a quitté brusquement l’hôpital et je n’ai pas eu occasion de la revoir. Le diagnostic reste donc indécis. ;> Gomme on le voit, la longue marche de l’affection, l’induration des surfaces ulcérées, l’aspect des lésions s’accordent assez bien avec le diagnostic de Lasègue, auquel a manqué malheureusement le critérium histologique.

Le cas d’EnicnsEN [Sciences and art of S urgery, 1864) concerne un squirrhe de Pamygdale gauche. Une fetnme âgée de cinquante ans est reçue à l’hôpital pour une tumeur de l’amygdale en apparence cancéreuse. Elle s’était toujours bien portée et avait cinq enfants eu parfaite santé. Elle prit uii rhume, en octobre précédent, ainsi qu’un mal de gorge qui persista ; un mois après, elle s’aperçut d’un gonflement douloureux de l’amygdale et en même temps d’une induration des ganglions cervicaux. L’appétit diminua et elle maigrit rapidement.

A son entrée, on trouva une large tumeur occupant la position de l’amygdale gauche . Cette production morbide s’enfoncait derrière la racine de la langue, et on pouvait constater, par l’introduction du doigt, qu elle était en rapport avec l’épiglotte. Elle présentait une consistance nodulaire, et la muqueuse qui la recouvrait était plus rouge qu’à l’état normal. Le voile du palais n était pas compris dans la tumeur ; il n’y avait pas de douleur à la pression, ni d’ulcération superficielle. La tumeur était ferme et recouverte d’un mucus blanchâtre. On pouvait voir cependant les ganglions correspondants du cou très hypertrophiés. On ne crut pas prudent d’opérer.

TUMEURS DU PHARYNX

Le fait remarquable dans cette observation est l’absence d’ulcération à une période déjà avancée de la maladie ; cependant la consistance de la tumeur, sa marche envahissante, l’engorgement considérable des ganglions, ne doivent laisser planer aucun doute sur la nature sûrement cancéreuse de cette affection.

L’observation suivante, due à Bryandt, est également urt squirrhe siégeant dans l’amygdale droite «d’une consistance pierreuse » et dont on ne put suivre plus de quatre mois l’évolution du mal. Ici, le fait intéressant est le jeune âge du malade comme dans la quatrième observation de Lasègue. William S., âgé de dix-sept ans, n’ayant jamais eu la syphilis, entre à l’hôpital pour tumeur ulcérée de l’amygdale droite, datant de six mois. A l’examen, on constate une masse carcinomateuse, dure comme de la pierre, ulcérée, et à marche progressive. Pendant les quatre mois qu’il vint consulter à l’hôpital, le mal s’accrut continuellement; il s’amaigrit d’une façon excessive, et il allait mourir quand on le vit pour la dernière fois.

Bryandt considère comme un carcinome encéphaloïde, le cas suivant, remarquable par- son évolution rapide et l’énorme engorgement-ganglionnaire.

Henri S . , soixante-deux ans, avait un cancer mou de la tonsille gauche, datant de six mois, avec hypertrophie des ganglions du cou depuis trois semaines. Il souffrait de l’oreille gauche depuis deux mois et avait de la difficulté à avaler. On le suivit pendant trois mois ; le mal fit toujours des progrès. La mère' de cet homme avait été opérée à quarante-six ans d’un cancroïde de la lèvre ; elle était encore bien portante à quatre-vingt-huit ans.

Quelque fut l’intérêt des cas restéséparsquenousvènons de relater, ceux-ci demeuraient sans grande influence

TUMEURS MALIGNES DE l’amYGDALE

sur le public médical, les maîtres éminents de la chirurgie française ou étrangère se contentant de vagues allusions. Lasègue lui-même n’avait pu qu’esquisser assez vaguement la question et mettre simplement en relief une forme très intéressante : le cancroïde. Une monographie sur le sujet s’imposait.

PoLLAND vint combler cette regrettable lacune en faisant paraître sur la question [British and foreign médico-chirurgical Review, 1872) un excellent mémoire d’ensemble qui a été consulté et utilisé par tous les écrivains postérieurs. Il montra d’abord que ces néoplasmes tonsillaires paraissent peut-être plus rares qu’ils ne le sont, parce que, dans la plupart des autopsies, on se préoccupe peu des amygdales. Ainsi, dans le relevé statistique de Tanchon, sur neuf mille cent dixhuit décès parisiens, de 1830 à 1840, on ne voit signalés que trois cas de cancer des amygdales ; sur les cinq cent vingt cas de cancers réunis par le docteur Sibley, huit fois la région bucco-parotidienne était envahie. Sur cinq cents cas de cancers qu’il avait observés, Paget n’en aurait vu que deux de tonsillaires (Backer). Polland établit une variété encéphaloïde et une variété squirreuse. Il aurait vu la première de celles-ci chez un homme encore jeune, robuste, atteint au niveau de l’amygdale gauche d’un cancer.

G. M., bien constitué, robuste marin, âgé de trentequatre ans, d’une parfaite santé antérieure et sans antécédents héréditaires, se présente dans les conditions suivantes : six mois auparavant, sans causes connues, son amygdale gauche était devenue volumineuse et sensible. On la considéra comme enflammée et on en excisa une portion. Aucun soulagement ne s’en suivit ; le mal réci-

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diva et un ulcère mollasse s’établit au point sectionné. Il en résulta de la gêne dans l’articulation des sons et dans la déglutition, ainsi qu’une dyspnée surtout marquée la nuit. A son entrée, l’amygdale malade paraissait très hypertrophiée ; elle débordait sur l’isthme du gosier, et son sommet offrait une ulcération indolente, de l’étendue d’un pouce et demi de diamètre. En dehors de la tumeur se trouvait un petit noyau solide, situé dans l’angle sousmaxillaire et de la grosseur d’une noisette. Ce petit noyau était sensible à la pression.

Du reste la santé générale était bonne et il n’y avait pas la moindre trace de syphilis ancienne. Dans l’espace de trois semaines, la tumeur doubla de volume, les symptômes devinrent plus graves et nécessitèrent l’intervention du chirurgien. La situation de la tumeur, ses dimensions considérables, son développement dans l’intérieur de la bouche contre-indiquèrent toute opération intra-buccalè ; l’opération se fit par la partie externe au moyen d’une incision courbe.

Examen de la tumeur. — Elle était molle, friable, légèrement lobulée, d’une couleur gris-rougeâtre. A la coupe, il s’écoula une grande abondance de suc laiteux, épais. Au microscope, la structure de l’amygdale et celle du ganglion furent reconnues identiques, composées de cellules de dimensions moyenne et uniforme, ovoïdes, contenant des noyaux et beaucoup d’entre elles un nucléole.

L’encéphaloïde plus embryonnaire aurait la marche la plus rapide et le pronostic le plus fâcheux à brève échéance.

Pour le squirre, il s’^en rapporte à Erichsen. Burnett aurait observé un cas semblable chez une femme de soixante-cinq ans. Il croit que le fait mentionné par

LYMPHOJJIE ET LYMPHOSARCOME DE l’aMYGDALE 543

Rizzoli et consigné dans son Traité de chirurgie appartenait également au cancer fibreux. Du reste, dit-il, Maisonneuve en aurait vu plusieurs exemples. Cette variété serait à allure plus lente, moins pénible, mais tuerait à la longue aussi fatalement que la précédente.

A côté du cancer primitif, il y aurait le cancer secondaire et le cancer métastatique, ainsi que le prouve un cas de Lobstein (celui du sarcome du fémur ayant envahi par embolie les deux amygdales).

Enfin, il distingue une dernière espèce qui serait le lymphosarcome et il en rapporte un fait emprunté à Moxon.

b) Cancer lymphatique (lymphome et lymphosarcome)

Ceci nous amène à parler de la deuxième espèce de tumeur maligne que l’on peut retrouver à l’amygdale et qui, suivant son degré de gravité, est appelée lymphome ou lymphosarcome.

Entrevue par Bennet en 1850, mais décrite réellement par Virchow, un an plus tard, la leucocythémiè avait été vite répartie en deux formes principale, la leucocythémie proprement dite et la lymphadénie, suivant qu’il y a ou non multiplication considérable de globules blancs du sang. Or, les observateurs ne tardèrent pas à constater que parmi les localisations multiples du mal, il fallait compter les amygdales. Isambert a trouvé deux fois les tonsilles hypertrophiées sur les quarante-deux observations de leucocythémie qu’il a réunies. Wüxderlich les a vu grossir d’un pouce

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de long sur un demi-pouce d’épaisseur dans un cas de leucémie intestinale. Plus récemment Panas avait noté une hypertrophie amygdalienme considérable dans un cas de leucémie ganglionnaire, et l’examen histologique prouva qu’il s’agissait d’un adénome. Dans le fait de Moxon, déjà mentionné à propos de Polland, s’il y avait lymphadénie, c^est-à-dire absence de multiplication de globules blancs, l’aspect de l’amygdale était semblable. On constatait de plus l’augmentation de volume de l’amygdale linguale, des ganglions cervicaux et bronchiques, de la rate. Dans le stroma amygdalien, se rencontraient de grosses cellules plus volumineuses que les cellules lymphatiques et contenant un gros noyau à plusieurs nucléoles, puis, dans un réticulum très fin, des cellules lymphatiques jeunes si nombreuses que le pinceau les chassait très facilement de leur niche où elles se trouvaient comme à l’étroit. L’observation de Verneuil est très analogue'à la précédente. On y trouve signalée en effet, en même temps que l’augmentation de volume des ganglions cervicaux et bronchiques, une ulcération blafarde, abords minces, de l’amygdale gauche hypertrophiée. A côté existait une ulcération palatine à bords sinueux et taillés à pic. Notons encore qu’OuiviER et Ranvier ont vu les follieules clos de la base de lalangue (amygdale linguale) gros chacun comme des grains de maïs : les lésions étaient celle de l’hyperplasie simple,

Jaccoud et Labadie-Lagrave ont cru devoir faire de ces localisations amygdaliennes une forme à part de la leucémie ; et en effet, dans certains cas, celles-ci se rencontrent isolées ou du moins prédominantes. D’ailleurs l’envahissement hâtif de tonsilles imprimerait au mal des allures un peu spéciales, « En tant que lé&ion locale, dit Démangé,

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les lymphadénomes des amygdales ne déterminent que les symptômes de l’hypertrophie de ces organes ; le plus souvent la tumeur est unilatérale et a presque toujours, jusqu’ici, siégé du côté gauche; son aspect est grisâtre céréhriforme ; son tissu est ordinairement assez friable ; le volume des amygdales peut être considérable, déterminer des accès de suffocation et la gêne de la déglutition ; mais l’envahissement des ganglions cervicaux axillaires (Moxon, Panas), lié au progrès de la cachexie, peut seule faire penser à la malignité de l’affection. Combien de temps l’affection peut-elle rester silencieuse, ne se révélant que par une simple augmentation de volume des tonsilles ? Les observations nous manquent pour le dire. Le début peut simuler l’hypertrophie simple, l’hypertrophie scrofuleuse ou syphilitique ; aucun symptôme objectif ne permet un diagnostic à ce moment. C’est donc à l’examen des antécédents du malade et de son sang, qu’il faudra avoir recours. 11 est possible que quelques-unes de ces hypertrophies des amygdales, si fréquentes surtout chez les enfants, ne reconnaissent pas d’autres causes. C’est là toute une série de recherches à entreprendre ». Passaquay a montré que l’hypertrophie de la glande peut être consécutive et non antérieure à la polyadénite cervicale. Mais la forme primitive est amplement prouvée par les cas de Fouilloux et de Rouault.

Le lymphosarcome avait déjà été distingué virtuellement par Virchow, quand il dit que les pires cas sont ceux où les masses se développent très rapidement, se montrent envahissantes et sohttrès riches en éléments médullaires. Langham et Lucke étudièrent ses formes tout spécialement malignes et leur donnèrent leur nom actuel. Lawrence les considéra comme des cancers très malins

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et en effet l’observation qu’il rapporte et qu’on trouvera plus loin justifie amplement cette assertion pessimiste. D’autre part, nous rappellerons ici que Mossler a observé, dansuncas, des lésions pharyngiennes qu’ila appelées pharyngite et stomatite leucémiques. Les muqueuses buccale et pharyngienne présentaient quantité de tumeurs brillantes, d’aspect médullaire, et les amygdales hypertrophiés offraient des saillies analogues et très développées. Le sang contenait un globule blanc pour trente globules rouges. Les symptômes dé la pharyngite leucémique étaient constitués, en outre des petites saillies mentionnées précédemment, par une inflammation intense caractérisée par de la rougeur, de la tuméfaction, une sensation d’ardeur, de gêne, de la dysphagie, etc. L’allure paraissait à peu près celle de l’angine scorbutique. Il y avait polyadcnite concomitante.

Il nous faut encore mentionner quelques faits remarquables par certaines particularités. Carswell a publié, sous le nom de cancer encéphaloïde, un cas intéressant de tumeur cérébriforme de la rate, des amygdales et des ganglions lymphatiques.

Il s’agit d’un homme de trente à quarante ans qui avait vu, quelque temps auparavant, se gonfler ses ganglions du cou, puis ceux de l’aisselle et de l’aine, sans que la maladie fut douloureuse. Peu de jours avant son entrée à l’hôpital, il remarqua, que sa déglutitiom devenait difficile ; ce qui le décida à entrer à l’hôpital où il succomba rapidement.

A l’autopsie, on trouva, de chaque côté du cou, des chapelets ganglionnaires s’étendant de la mâchoire à la clavicule et se rejoignant à une autre masse analogue, du côté de l’aisselle. Les ganglions sousma'xillaires et

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sublinguaux étaient également hypertrophiés. Tous étaient enkystés dans une capsule mince, et ferme, ■d’apparence cérébriforme, mais qui, distribuée d’une façon inégale, donnait à la coupe des apparences fort différentes, comme pour les circonvolutions cérébrales.

Les amygdales et les glandes rétropharyngiennes participaient à la dégénérescence et obturaient complètempnl l’orifice du pharynx. Les tonsilles paraissaient converties en masses cérébriformes, parsemées de petits foyers hémorrhagiques.

Hodgkin, qui discuta ce cas, le considéra comme un exemple de cancer encéphaloïde. N’est-ce pas plutôt un fait de lymphosarcome, ainsi que semble l’indiquer l’envahissement des ganglions et de la rate ?

Le lymphome malin observé par Lawrence concerne un cultivateur âgé de quarante-cinq ans, d’une bonne santé antérieure, qui entra à l’hôpital pour une volumineuse hypertrophie tonsillaire, gênant la déglutition. Il fallut morceler la tumeur, pour l’enlever ; car elle ne pouvait rentrer dans l’anneau de l’amygdalotome. Peu de mois après, elle avait pris de nouveau le volume d’un œuf de poule et obstruait tout le pharynx.il fallut l’écraser pour pouvoir l’extraire. Cependant la structure n’était pas celle du lymphosarcome, mais bien du lymphome. Quelques mois après, troisième récidive ; mais cette fois-ci les ganglions cervicaux envahis faisaient un relief considérable dans toute la région sterno-mastoïdienne, et le cas sembla inopérable.

Le cas de Moxon est considéré comme du lymphosarcome par Polland. Il s’agissait d’un homme de soixanteet-un ans, bien portant, venu à Guy’s-hospital pour se faire enlever des ganglions hypertrophiés. Etant donné l’état

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général, satisfaisant en somme, l’intervention semblait assez bien indiquée. On trouva des ganglions intimement adhérents entre eux et au paquet vasculo-nerveux du cou. Ils paraissaient atteints de dégénérescence encëphaloïde. Des accidents asphyxiques, déterminés par un œdème de la glotte, emportèrent le malad-e trente-quatre heures après Topération. A l’autopsie, on constata une généralisation aux ganglions bronchiques et à ceux du médiastin. L^amygdale gauche gonflée dépassait six à huit fois sa grosseur habituelle ; hypertrophie concomitante de l’amygdale linguale. L’examen histologique ne paraît pas avoir été pratiqué.

Dans l’observation suivante, due à l’obligeance de Düret et consignée dans la thèse de Passaquay, le microscope démontra qu’il s’agissait bien du lymphome simple. « Dufort, Alexandrine, lifigère, entrée le 12 avril 1873, sortie le l®"^ mai, salle Sainte-Magdeleine, hôpital Saint- Antoine, service de M. Anger.La malade se plaignait de douleurs dans la gorge, de gêne dans la déglutition et même dans la respiration. La pression est douloureuse derrière l’angle de la mâchoire inférieure ; on remarque également une légère tuméfaction dans cette région. Au fond de la gorge,- on aperçoit des amygdales énormes faisant saillie dans l’isthme du gosier, de manière à le fermer presque complètement. La rougeur n’est pas trop accentuée, mais on découvre sur la surface des amygdales plusieurs plaques grisâtres, humides, ofîrant en un mot tous les caractères . des plaques muqueuses. Cette femme nie cependant tout antécédent syphilitique, mais on découvre sur différentes parties du corps une éruption papulosquameuse dont l’origine n’est pas douteuse. On enlève immédiatement une des amygdales avec l’amygdalotome

«ton prescrit un traitement à l’iodure de potassium. Quelques jours après, on enlève la seconde amygdale. A partir de ce moment la malade fut soulagée, quinze jours après «lie sortait dans un état d’amélioration évidente. »

L’examen histologique montra une hypertrophie de la substance adénoïde, cc Les parties de l’amygdale réséquée sont à peu près de la grosseur d’une noix. Sur une coupe perpendiculaire, on aperçoit un tissu blanc grisâtre, d’une consistance molle, peu vasculaire. A l’examen microscopique, tait avec beaucoup de soin par M. Duret, interne des hôpitaux, on reconnaît assez facilement que la tumeur «st due à l’hypertrophie simple du tissu lymphatique ; c’est un lymphadénome ».

Le cas de Pouilloux est aussi un lymphadénome de l’amygdale; mais ici le cas est d’autant plus intéressant que les lésions amygdaliennes paraissent avoir été nettement primitives. Notons aussi l’existence concomitante d’un anévrysme de la carotide. « Le 16 octobre 1871, se présente, à la maison de santé, un homme de trente-cinq ans, adressé par un médecin de Noisy-le-Grand. Le médecin envoie en même temps une note portant : phlegmon de l’amygdale et de la région cervicale droite, survenu depuis vingt jours, trachéotomie urgente.

« Cethomme,en effet, paraîten proie à une suffocation intense. La bouche et surtout l’arrière-gorge est remplie par une tuméfaction du volume d’un œuf de poule, rouge violacé, sans fluctuation manifeste.

«Depuis la parotide jusqu’à la symphyse du menton, «xiste une tuméfaction qni empiète en bas sur la région sus-claviculaire; la peau qui la recouvre est peu distendue «t a conservé sa coloration normale ; la tuméfaction est dépressible, sans qu’on puisse se prononcer sur l’existence de la fluctuation. Le larynx n’est pas dévié.

«Le malade fait remonter à quatre semaines le début de cette tumeur, tant interne qu’externe.

«Quelques heures après son entrée, on pratique une ponction au bistouri ; il ne sort que du sang. Quand il s’est écoulé deux ou trois palettes de sang plutôt veineux qu’artériel, le malade pâlit; au bout de cinq minutes, il est pris d’un spasme, et tombe sans pouvoir être rappelé à la vie par les tentatives de' respiration artificielle faites pendant un quart d’heure.

«L’autopsie n’a pas pu dépasser la bifurcation delà trachée.

« La bouche est remplie de caillots sanguins diffluents ; un peu de sang tapisse la face interne du larynx et delà trachée. La tumeur remplit la moitié droite de la cavité buccale jusqu’à la paroi postérieure du pharynx.

« Lesganglions cervicaux et vertébraux sont tous hypertrophiés. Le centre de la tumeur est rempli de caillots . sanguins. Les veines jugulaires, l’artère carotide primitive, la carotide externe, passent au-devant de la tumeur et en dehors.

« La carotide interne présente une dilatation anévrysmale.

« L’examen delà tumeur, fait par M. Ranvier, adémontré l’existence du tissu réticulé avec des cellules lytnphatiques».

Cette observation a donné lieu au sein de la Société anatomique à une discussion que Passaquay reproduit dans sa -thèse et que voici;

« M. Malassez. — Il y a deux choses à examiner dans cette tumeur, la périphérie et le centre. La périphérie paraît formée par un lymphadénome ; le centre est occupé par la carotide qui devient adhérente à son entrée dans la

tumeur ; plus on s’avance dans celle-ci, plus l’adhérence devient intime, et on tombe bientôt snr une poche anévrysmale, probablement formée par destruction de la paroi artérielle par la tnmeur ; autonr de cette poche, ontronve enfin une couche de caillots passifs. Il semble qu’il se soit formé primitivement nn lymphadénome et que les parois artérielles, étant altérées par la tumeur, il se soit fait un anévrysme, d’où l’épanchement sanguin qni entoure la poche.

« M . Chassaignac dit que la dilatation de la carotide date d’une époque assez éloignée, que l’anévrysme ait débuté ou que la tumeur l’ait précédé; le temps écoulé depuis le début de la maladie, quatre semaines, est évidemment trop court pour expliquer les altérations constatées.

« M. Malassez. Je suis de l’avis de M. Chassaignac. Ce travail a dû demander un temps assez long. »

Ce fait, comme on le voit, montre que le lymphosarcome, en altérant les gros vaisseaux, peut, comme le sarcome ordinaire et les tumeurs malignes épithéliales, amener des accidents formidables.

Voici, d’autre part, le cas bien connu deMossLER.

S..., âgé de vingt-deux ans, ouvrier, avait souffert dans son enfance d’adénites cervicales répétées et d’autres affections scrofuleuses qui avaient à peu près disparu plus tard, et depuis, il avait joui d’une santé non interrompue. Il n’avait pas eu, autant qu’on put s’en assurer, d’afifection syphilitique.

Au printemps de 1854, il éprouva à plusieurs reprises des douleurs abdominales passagères. Au mois de juin, ses ganglions sous-maxillaires se gonflèrent rapidement au point de gêner les mouvements masticatoires ; il éprouva de la céphalalgie frontale et de la dyspnée, et ne fut soulagé momentanément que par des épistaxis répé-

tées. Puis, tous les symptômes s’aggravèrent, s’accompagnant bientôt de dureté de l’ouïe et de sueurs nocturnes et, en même temps, l’appétit, loin de diminuer, augmentait au contraire.

Entré à l’hôpital le 3 octobre, tous ces symptômes persistaient. Le malade se plaignait en outre de difficulté dans la déglutition et l’articulation des sons, de salivation, d’une sensation de sécheresse et de chaleur dans la bouche, de soif vive, d’insomnie et d’une grande faiblesse.

Il avait la face cyanosée et bouffie. Les ganglions sousmaxillaires formaient de chaque côté une tumeur du volume d’un poing et présentaient une consistance variable; les uns étaient durs, les autres, c’étaient les plus volumineux, très mous.

Ils étaient peu sensibles, et la peau qui les recouvrait n’était pas altérée. Les gencives étaient tuméfiées et le siège d’une vive injection qui s’étendait à la muqueuse buccale. Les amygdales semblaient très volumineuses. L’ haleine était fétide. Les ganglions axillaires et inguinaux paraissaient également peu gonflés.

Le 5, la surdité et la tuméfaction des ganglions se montraient un peu diminuées et l’état général paraissait s’être amélioré.

Le 9, coliques, diarrhée qui cédèrent à une décoction médicamenteuse. Bientôt des ulcères scorbutiques apparurent aux gencives : collutoires acides.

A partir de la mi-octobre, on eut recours à l’huile de foie de morue sans résultats avantageux.

En novembre, les gonflements ganglionnaires augmentèrent rapidement ; d’autres apparurent à la région mastoïdienne et à la nuque; l’appétit diminua et les sueurs nocturnes devinrent abondantes.

A partir du 8, le malade, qui maigrissait à-vue d’œil, dut garder le lit, tourmenté par une toux sèche accompagnée de fièvre et d’une insomnie opiniâtre. L’alimentation et la médication (décoction blanche avec eau de laurier-cerise, bière, bouillon, etc.) ne firent qu’aggraver la fièvre qui devint continue; l’appétit languit de plus en plus.

La soif, la chaleur à la gorge, la céphalalgie, l’abattement et l’amaigrissement ne cessèrent de faire des progrès; la diarrhée revint.

Le 22, les extrémités inférieures étaient infiltrées ; assoupissement, respiration râlante ; mort le lendemain.

A l’autopsie, on trouva toutes les parties molles, comprises entre l’os hyoïde et le sterno-mastoïdien, infiltrées d’une matière lardacée ; les ganglions lymphatiques de cette région, volumineux, atteignaient jusqu’au volume d’un œuf de poule, la plupart étaient très mous, friables et présentaient une coloration rouge Ibncé. Le microscope n’y révélait que les éléments de l’hypertrophie simple.

Les amygdales paraissaient hypertrophiées ; la muqueuse qui recouvrait celle du côté droit se montrait gangrenée;la muqueuse du voile du palais était boursouflée ; ganglions bronchiques presque tous mous et injectés, ainsi que le thymus.

La plèvre droite était de siège d’un épanchement séreux abondant; les poumons fortement œdématiés ne contenaient pas de tubercules ; sur toutes les coupes, leurs vaisseaux laissaient échapper des caillots jaune verdâtre, libres dans leur calibre, et une petite quantité d’un sang très fluide. Des caillots semblables se retrouvaient dans toutes les cavités du cœur. L’aorte, les veines caves et la veine porte contenaient du sang de même aspect ; les

cnillots seniblaient formés presque exclusivement par des globules blancs.

Les follicules clos de l’intestin étaient hypertrophiés ; la rate et le foie se présentaient avec leur volume normal et n’étaient pas altérés. Reins hyperémiés avec quelques taches jaunes dans la corticale ; les ganglions de l’aîne et de l’aisselle étaient très volumineux.

Mentionnons enfin ici le cas de Panas dont l’observation a été prise par Valtat, interne du service. Elle est intéressante à plus d’un point de vue.

«Rivière (Louis), ferblantier, âgé de quarante-six ans, entre, le 21 décembre 1871, dans le service de Panas, à Saint-Louis, pour une tumeur volumineuse qu’il porte dans la gorge depuis trois mois et demi environ.

«Jusqu’à cette époque, il a toujours joui d’une bonne santé et, dans sa famille, il ne connaît rien qui de loin ou de près ressemble à sa maladie.

Cf Le début de cette dernière s’annonça par un sentiment de gêne dans la gorge, marqué surtout pendant la déglutition ; en même temps, l’ouïe faiblissait à gauche, et la région parotidienne de ce côté était le siège d’une tuméfaction notable. Un médecin consulté lui fit des insufflations d’une poudre blanche, mais sans résultat; son affection fit des progrès rapides.

« Le gonflement de la région parotidienne envahit bientôt toute la moitié gauche du cou et, au bout de trois mois, la tumeur de l’amygdale avait acquis un tel développement que l’isthme du gosier était obstrué presque complètement.

« La déglutition devint alors très pénible ; la voix, nasonnée au début, s’affaiblit de jour en jour et ne put bientôt plus articuler de sons. Puis survint un écoulement

continuel de la salive par la bouche entr’ouverte et un amaigrissement rapide. ’

(cA son entrée, on constata, outre une maigreur très accusée, une décoloration complète des téguments, dont la blancheur mate, transparente, rappelle l’aspect de la cire vierge. La moitié gauche du cou, surtout au niveau de la région parotidienne, est le siège d’une tumeur énorme, multilobée, de consistance élastique. La peau, très amincie en certains points, est violacée et adhérente.

«L’amygdale du même côté est remplacéepar une masse considérable de tissu grisâtre, très friable, identique comme aspect à la substance cérébrale grise. Cette tumeur repousse fortement le voile du palais en avant et descend assez bas dans le pharynx pour qu’on ne puisse atteindre sa limite avec le doigt. Jamais d’écoulements sanguins et douleurs peu marquées au toucher.

«Le 11 janvier 1872, opération partielle pratiquée dans le but de soulager le malade dont la respiration est devenue impossible.

«La tumeur, ne résistant pas aux pinces, est morcelée avec les doigts, et une quantité assez notable du tissu morbide est enlevée du pharynx.

« Le lendemain, le malade garde le lit; il a delà fièvre et des douleurs assez vives dans la gorge ; le cou est le siège d’une tuméfaction considérable, en même temps que d’une rougeur assez vive. Cet état dure quelques jours, et, le 20 janvier, apparaît un point fluctuant qui est incisé et donne issue à une grande quantité de pus épais et rougeâtre.

« Peu après, je fis l’examen de la tumeur. Je pensais qu’il s’agissait d’un lymphadénome. J’eus recours d'ailleurs à Ranvier qui confirma mes soupçons.

«L’exploration du système lymphatique fut faite alors a'vec soin et perniit de constater les particularités suivantes : de chaque côté, surtout à gauche, les ganglions inguinaux sont le siège d’une tuméfaction notable indolente, que n’explique d’ailleurs aucun état local ; le malade, en effet, n’a pas d’ulcération à la verge et il n’a jamais eu qu’une chaudepisse à quinze ans. Les ganglions lombaires sont pris aussi, et la palpation permet de reconnaître un empâtement très manifeste. Dans l’aisselle gauche, il existe un ganglion tuméfié, mobile et indolent, du volume d’une noix. Enfin, la rate qui dépasse eu bas les fausses côtes de trois travers de doigts formé une masse à grand axe dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et mesurant dix-huit centimètres dans ce sens sur douze centimètres de diamètre transversal. D’ailleurs, la percussion à ce niveau ne cause aucune douleur. Le foie paraît plus petit que d’habitude. Enfin les urines sont normales et la vue est bonne.

« Le 6 février, une nouvelle exploration montre que la rate a diminué beaucoup et qu’elle a repris ses dimensions normales ; en outre, les ganglions inguinaux sont à peine sensibles ; malgré cette amélioration apparente dans l’état local, le malade s’affaiblit journellement et reste au lit.

«Le 8, nouvelle opération partielle ; une notable portion de la tumeur pharyngienne est enlevée avec les doigts, mais le soulagement est de courte durée. Bientôt gêne de la respiration et de la déglutition, et la tumeur du cou s’ulcère en plusieurs points qui donne issue à un liquide sanieux et fétide.

« Dans la suite, le malade suffoque et le lendemain, à cinq heures, la trachéotomie est pratiquée d’urgence.

LYMPHOME ET LYMPHOSARCOME DE l’ AMYGDALE 557

(c Le 10, on constate des signes évidents d’excitation du grand sympathique. La pupille gauche est très resserrée, l’ouverturepalpébrale du même côté est sensiblement diminuée; enfin il existe une congestion peu marquée, mais non douteuse de la conjonctive.

« La respiration se fait assez facilement grâce à la canule. Le malade , reste plongé dans une sorte de torpeur.

«Le20etjourssiiivants, il rejette par la canule des mucosités filantes. Tous les jours, la tumeur du cou augmente et s’ulcère davantage. Il survient alors de la diarrhée ; des escarres se montrent au sacrum et aux trochanters, et le malade tombe dans le dernier degré du marasme.

« Le 12 mai, nouvel examen du sang aussi concluant que le premier ; soixante à quatre-vingts globules blancs. Mort peu après.

« Des fragments de cette tumeur, après avoir séjourné deux jours dans l’alcool, sont plongés dans une solution très faible d’acide chromique où ils se durcissent rapidement.

« Des coupes sont pratiquées dans tous les sens, puis colorées par la solution ammoniacale de carmin, traitées par l’acide acétique et conservées dans la glycérine.

« L’examen microscopique y décèle la présence d’un tissu réticulé dont les mailles sont remplies de cellules rondes lymphatiques. Le réticulum, qu’on voit très nettement sur les bords des préparations et mieux encore sur des coupes traitées au pinceau, prend naissance sur les parois des capillaires qui contiennent de nombreux leucocytes accusés par le carmin ; il est très net et paraît plus épais qu’à l’état normal.

« Les cellules qui remplissent les mailles sont rondes,

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à un noyau et mesurent de huit à neuf millièmes de millimètres.

« Quant aux capillaires, ils sont nombreux ; ils apparaissent avec desparois très larges et contiennent, comme cela a été dit plus haut, des globules blancs en grand nombre. Ajoutons que, sur plusieurs préparations, on retrouve la muqueuse tapissant la tumeur, et ne présentant d’ailleurs aucune particularité. »

c) Tumeurs bénignes de l’amygdale.

On peut se risquer à dire que celles-ci étaient inconnues des nosologistes de l’époque. Elles sont passées entièrement sous silence dans les traités de chirurgie et dans les articles de dictionnaire. Il y a bien dans la thèse de Passaquayj si intéressante à consulter sur .d’autres points, une rubrique de ce nom ; mais elle ne comprend que- les gommes syphilitiques et Thypertrophie amygdalienue. Cependant ici, comme pour d’autres affections, la littérature médicale possédait déjà quelquès matériaux ignorés, bien épars et bien rares, il est vrai, sur la question.

Nous pouvons noter ainsi qu’en 1858, Curling constata chez un individu de cinquante-et-un ans, d’aspect maladif, ne souffrant pas de la gorge, mais à la parole embarrassée et éprouvant un peu de dysphagie, une tumeur volumineuse remplissant en grande partie la bouche et l’isthme. Pâle, lisse, dure, elle s’insérait sur l’amygdale droite, masquant la luette-et la tonsille gauche. Curling, pour se donner du jour, fendit la joue à droite à partir delà commissure, puis détachant avec le bistouri. ou les ciseaux les

TUMEURS BÉNIGNES ÜE LAMYGDALE

adhérences de la muqueuse avec la tumeur, il. parvint, après avoir désencapsulé sufhsamment la masse morbide, sur le pédicule de celle-ci. Là, craignant une foite hémorragie, il s’arrêta et posa une ligature qu’il resserra successivement à l’aide d’un tourniquet. La tumeur tomba au bout de deux jours ; guérison rapide. L’examen des pièces anatomiques sembla démontrer qu’il s’agissait d’un fibrome. Cependant la présence de deux gros ganglions sous-maxillaires, d’ailleurs indolents, et le marasme du sujet laissent des doutes. Il est possible du reste que l’adénite fut due à une autre cause concomitante, à la tuberculose par exemple.

Le fait suivant est plus authentique. 11 fut recueilli, dans le service de Verneuil, par Bourdone, en 1873. La tumeur avait débuté chez le malade . âgé de quarante-et-un ans, cinq ans auparavant. Le patient avait remarqué que sa voix devenait nasillarde, et qu’il ronflait très bruyamment la nuit, de telle, sorte que sa femme le réveillait, d’autant plus qu’il avait l’air de suffoquer. Lors du premier examen médical, on constata les faits suivants : Amygdale droite grosse comme un petit œuf de poule, à grand diamètre vertical. La tumeur descendait dans le pharynx jusqu’au niveau de la base de l épiglotte. En haut, elle s’étendait jusqu’au bord postérieur de la voûte palatine. Elle obstruait presque complètement l’isthme, ne laissant qu’un petit pertuis à gauche. La luette était fortement déviée à gauche. La masse morbide paraissait bridée, en quelque sorte par les piliers du côté droit. La partie recouvérte par la muqueuse semblait lisse et régulière ; la partie libre avait son aspect lacunaire habituel, ef se montrait l’analogue de celui du côté opposé. La tumeur était élastique, dure, un peu fluctuante en cer-

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tains points, surtout à sa partie centrale fortement bonibée en avant. Quoique immobile, on pouvait la soulever un peu avec le doigt qu’il était possible d’insinuer derrière elle. Pendant les mouvements de déglutition, le voile du palais, remontant sur elle, en laissait une plus grande portion à découvert.

Les explorations ne sont aucunement douloureuses ; pas de saillies au-dessous de l’angle de la mâchoire, pas de ganglions, pas de douleurs. Le malade avale bien sans difficulté ; lorsqu’il mange très vite cependant, quelques parcelles d’aliments reviennent parfois par le nez. La tumeur n’a jamais saigné. Pas de troubles delà respiration, mais voix nasillarde ; respiration libre par les deux narines également. L’état général du malade est très bon, il paraît d’une excellente constitution ; il n’a nullement maigri depuis cinq ans.

Le 19 juin, Verneuil pratique l’opération. Après avoir ponctionné avec l’aspirateur le centre de la tumeur sans retirer une seule goutte de liquide, il sectionne le pilier antérieur du voile du palais qui bride la tumeur et énuclée celle-ci avec le doigt sans grande difficulté ; la trouvant très adhérente à la fosse amygdali'enne par une languette de tissu, ressemblant à celui de l’amygdale, mais plus dur, il sectionne ce pédicule avec les ciseaux. Pas la moindre hémorragie pendant ni après l’opération. Durant les premiers jours, les boissons sont difficilement avalées et reviennent en partie par les fosses nasales. La plaie se cicatrise rapidement, le malade sort le 27 juin et huit jours après, il revient à l’hôpital complètement guéri ; on remarque seulement une ligne cicatricielle près de l’extrémité droite du voile, la luette est attirée de ce côté. Le malade avale bien, ses crises nocturnes et ses ronflements ont cessé ; la voix a repris son timbre normal.

FIBROMES NASOPHARTNGIENS

A l’examen anatomique pratiqué par Thaon, la tumeur, grosse comme un œuf de poule, paraît contenue dans une coque fibreuse ayant la couleur et la dureté de la tunique albuginée du testicule. Elle présente quelques bosselures du volume d’une lentille, les unes jaunâtres et répondant . à une portion de tissu qui constitue la tumeur, les autres sont bleuâtres et formées par de petits kystes uniloculaires ou multiloculaires, contenant soit de petits caillots, soit un liquide séro-sanguinolent. A la coupe, la tumeur est formée de deux portions, l’une centrale qui semble constituée par le tissu atnygdalien et contient un grand nombre de kystes, dont un très volumineux, qui s’est rompu pendant l’opération ; l’autre périphérique, de couleur jaunâtre, très dure et d’aspect fibreux, qui contient elle-même quelques kystes qui touchent à ceux de la partie centrale. C’est le tissu central qui formait le pédicule et tenait à la fosse amygdalienne.

Au microscope, M. Thaon constate que la tumeur est composée en très grande partie de tissu fibreux à divers états de développement. Ce tissu semble avoir eu pour point de départ l’adventice des vaisseaux et le réticulum des follicules. Dans le stroma, on remarque, en outre, des cavités remplies des matières muqueuses et des vaisseaux de nouvelle formation ayant donné lieu à quelques hémorragies. Quant aux follicules de l’amygdale, les uns ont subi la transformation fibreuse, les autres ont conservé leur réticulum intact, mais sont absolument dépourvus de cellules lymphatiques. Cette matière fibreuse, riche en substances mnqueuses, pourrait bien n’être que le résultat d’une inflammation très lente et très ancienne.

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