IIL — TUMEURS DU PHARYNX PROPREMENT DIT
a) Fibromes naso-pharyngiens
Les tumeurs du pharynx, étant donnée l’ignorance complète dans laquelle setrouvaient les nosologistes pour ce quia trait aux autres néoplasmes du cavum et de l’oropharynx, se bornaient, à peu près, pour l’époque, à la connaissance des polypes nasopharyngiens.
Comme les auteurs des périodes précédentes, notamment du XVIII® siècle, avaient déjà fourni sur les particularités de ces tumeurs un grand nombre de renseignements, et que leur histoire anatomique et clinique était déjà dégrossie, nous n’indiquerons ici que les progrès les plus marquants accomplis pendant les deux premiers tiers du XIX® siècle, afin d’éviter des redites inutiles.
L’ étiologie, h\en qu’elle soit restée dans levague, suscita cependant quelques recherches intéressantes. Si les auteurs du Compendium de chirurgie gardentsur les causes un mutisme absolu, se bornant à dire qu’on observe cette afiection chez les jeunes sujets, Gerdy incrimina l’influence de traumatismes antérieurs, comme l’avait fait autrefois Levret. Beaucoup accusaient la scrofule étant donné le faciès lymphatique des malades. Si on admettait que l’âge adulte n’est pas favorable à l’éclosion de ces néoplasmes, onétait moins d’accord sur les limites inférieures. Robin-Massé cita des exemples observés chez des enfants de cinq ans et même moins.
FIBROMES NASOPHABTXGIEXS
Vorson,de Versailles, aurait même vu un polype nasopharyngien chez un nouveau-né (tumeur congénitale?}. L’influence du sexe masculin était universellement admise et cependant les faits de Bonnes, deNimes, et de Duménil, de Lyon, avaient été recueillis chez des femmes L A la Société de chirurgie, en 1870, Richard, Demarquay, Labbé mentionnèrent des faits de ce genre. Cependant la majorité des membres présents se prononça avec Guyon contre l’existence de véritables polypes nasopharyngiens hors du sexe masculin, opinion qui sembla, du reste, contredite en 1873 par les faits très étudiés de Verneuil-. Ceux-ci paraissent échapper en grande partie aux objections élevées par les partisans de l’idée contraire^.
Le point d' implantation primitif, abstraction faite des adhérences secondaires, fut l’objet d’avis assez différents. Suivant Gosselin, il pourrait exister sur unezoneassezlarge comprenant non seulement la voûte du cavum et l’apophyse ptérygoïde, mais encore des parties franchement nasales, telles que les parties les plus reculées de la lame criblée de l’éthmoïde et des cornets. Verneuil, Follin, Flaubert,
1. Marjolin a rapporté le cas d’une fillette de deux ans entrée à l’hôpital Sainte-Eugénie, en 1861, pour unetunaeur du pharynx occupant les fosses nasales et la partie supérieure du pharynx. Le début du mal resta imprécis. Etat presque asphyxique. L’exploration permit de reconnaître que le nez et le pharynx se trouvaient en grande partie obstrués. Nombreuses adhérences avec le voile du palais. En présence du jeune âge du sujet et de son état général, on songeait à une opération palliative; mais la mort survint quarante-huit heures après l’admission.
2. Quant au cas communiquépar Verneuil, en 1869, à la Société de Biologie, c’est probablement celui d’un néoplasme malin. Il s’agissait d’une femme d’une cinquantaine d’années ayant succombé au marasme cachectique. On trouva dans la tumeur une grande quantité d’éléments cellulaires et beaucoup de vaisseaux.
3. Chez la femme, les polypes nasopharyngiens n’ont pas de relations bien étroites avec la puberté. On les rencontre dans l’adolescence ou aux deux âges extrêmes delà vie (Pluyette, Revue de Chirurgie , 1887, et Bensch, Thèse de Berlin, 1878).
TUMEURS DU PHARYNX
Laugier, Gerdy, Robert acceptèrent cette façon de voir. L’école de Nélaton, au contraire, s’en tenait à une localisation étroite et n’incriminait que la voûte du pharynx. Desruelles et Robin-Massé, allant même plus loin que le maître, affirmèrent que les polypes nasopharyngiens ne s’inséraient que sur l’apophyse basilaire 1. A ce niveau en effet existe un périoste très épais, très vasculaire, dont la disposition ne tarda pas à frapper les observateurs. Lorrain insista sur ce point en 1860 : « Le périoste à cé niveau est remarquable par son épaisseur et par son adhérence intime aux surfaces osseuses. Tout ce périoste est remarquable par l’intime adhérence des faisceaux fibreux qui le constituent, par le petit diamètre des fibrés lamineuses et par l’absence presque complète des fibres élastiques ». Finalement, les idées de Nélaton gagnèrent énormément de terrain ; cependant, les partisans de l’opinion de Gosselin ne se tinrent pas pour battus. Tout en admettant que les choses se passaient le plus souvent comme si les polypes naso-pharyngiens s’inséraient en effet sur la voûte, ils s’efforcèrent de prouver que des adhérences très solides et d’apparence primitive se montraient parfois sur une bien plus grande étendue. Robert sembla prouver même par un cas bien net que
1. « Il résulte, dit Robin-Massé dans sa Thèse, des autopsies publiées, des pièces anatomiques présentées aux différentes sociétés savantes et des discussions auxquelles elles ont donné lieu que ces tumeurs fibreuses ont un point d implantation fixe. C’est le périoste très épaissi qui recouvre la face inférieure de l’apophyse basilaire de l’occipital et le corps de 1 os sphénoïdal. Les tumeurs naissent en avant des muscles grands et petits droits de la tête. Depuis longtemps déjà, Nélaton a démontré que les polypes fibreux naso-pharyngiens ne s’insèrent jamais aux vertèbres cervicales. Cependant, on voit encore Michaux et Robert soutenir que cela est possible. Cette opinion est basée précisément sur les erreurs anatomiques signalées plus haut, c’est-à-dire sur la croyance que toujours les vertèbres cervicales dépassent en hauteur le niveau de la voûte palatine.
FIBROMES NASOPHARTN'GIENS
l’insertion se faisait parfois sur les premières vertèbres cervicales
La nature fibreuse de ces polypes que, pour leur dureté et leur aspect blanchâtre, on compara longtemps aux corps fibreux de l’utérus fut bientôt mise hors de doute. Les anatomo-pathologistes montrèrent qu’ici, contrairement à ce qu’on observe du côté du périoste, les fibres lamineuses se dirigeaient verticalement du point d’implantation vers la partie inférieure du néoplasme, c’est-àdire qu’elles restaient parallèles entre elles '2. Cependant, Cruveilhier cite un cas où ces fibres étaient enroulées. L’existence de cellules généralement fusiformes, parfois arrondies, avait été signalée depuis longtemps, mais on niait l’existence de nerfs et de vaisseaux ; on admettait que les hémorragies profuses de ces néoplasmes résultaient d’une vascularisation anormale de la muqueuse de revêtement. O. Weber soutint un des premiers, dans le Compendium de chirurgie de Pitha et de Billroth que ces tumeurs pouvaient dégé-
1. Voir pour ce sujet l’article sur les polypes de Marchand dans le Traité de chirurgie Duplay-Reclus, 1891.
2. Dans la Thèse de Boeuf, on trouve résumées d’une façon intéressante les recherches de Gerdy, Cruveilhier, Rokitanski et surtout Nélaton. a Ces tumeurs, sortes d’hypertrophie du périoste qui leur donne naissance, sont formés d’un tissu résistant, peu élastique, comparable à celui des disques intervertébraux. Le tissu qui les compose est d’un blanc jaunâtre ou grisâtre. Il est ferme, pesant, opaque. Incisé, il crie sons le scalpel. Les fibres n’afifectent pas la même disposition que dans le tissu normal. En effet, les fibres du périoste sont entrecroisés dans tous les sens, au lieu que dans ces sortes de tumeurs, les fibres sont disposées en faisceaux parallèles, s’implantant verticalement à leur origine. D'une manière générale, on peut dire que les faisceaux fibreux qui constituent ces tumeurs sont parallèles et très adhérents. II y a peu de fibres élastiques et peu de vaisseaux dans leur épaisseur. .4 peine peut-on distinguer ceux qui se glissent entre les faisceaux, mais les capillaires artériels et veineux, qui rampent dans la muqueuse qui leur sert d’enveloppe, sont très visibles, n
TUMEURS DU PHARYNX
nérer et devenir cancéreuses 1. En 1873, Lannelongue montra, à la Société de chirurgie, les pièces d’un polype où l’abondance de l’élément cellulaire à toutes les périodes de développement pouvait faire penser soit à un processus très jeune, soit à une transformation sarcomateuse. En 1860, Cloquet avait établi que ces fibromes pouvaient subir la dégénérescence calcaire, du moins partielle. Cruveilhier et Maisonneuve démontrèrent aussi qu’ils pouvaient devenir le siège de productions kystiques 2.
L'observation suivante recueillie dans le service de Nélaton et consignée dans la Thèse de Bœuf, est un exemple assez typique des complications auriculaires qui peuvent survenir au cours de la maladie. Remarquons que ce polype à trois lobes, qui avait provoqué de l’otite et de la rhinite purulentes, entraîna pendant et après l’opération des hémorragies considérables. Le malade succomba au milieu de phénomènes septicémiques fort graves.
« F., vingt-et-un ans, valet de ferme, entre chez Nélaton, le 18 octobre 1849. Enchifrènement depuis un an, surdité il y a six mois ; depuis quatre mois, gêne dans la gorge ; il y a cinq semaines, il fut forcé de sus-
1. Dans un cas cité par Lebert, une femme jeune encore fut opérée d’un volumineux polype. Le mal récidiva promptement et s’étendit à la mâchoire supérieure. Cusco fit une ablation très large de la masse morbide. L’examen de la pièce par Lebert et Broca ne révéla pas une structure cancéreuse bien nette. Cependant la récidive ne se fit pas attendre, et quelques mois après, Maisonneuve était obligé d’enlever l’autre maxillaire. Peu après, la malade succombait. Pas de métastases viscérales ou d’adénite cancéreuse ; mais les os de la face étaient largement envahis. Lebert en conclnt que les polypes nasopharyngiens peuvent, dans certaines circonstances, prendre une malignité toute spéciale.
2. La régression de ces tumeurs, après la puberté, fut signalée pour la première fois par Legouest. Elle fut d’abord généralement niée, puis assez vite acceptée (Lafont, Gosselin, etc.).
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pendre ses travaux. Quatre hémorragies abondantes depuis cette époque ; respiration bruyante ; impossibilité de déglutir les solides depuis trois jours, surdité absolue à gauche, un peu d’exorbitisme au même côté ; le voile du palais est repoussé en avant. La tumeur, logée dans le pharynx, présente quelques ulcérations ; elle est sans adhérence avec cette cavité. La narine gauche est complètement occupée par le polype ; douleurs très vives dans les parties malades.
« Le 24 décembre, écoulement purulent considérable par le conduit auditif gauche, déglutition plus difficile et plus douloureuse, peau chaude, pouls fréquent.
« Le 26,otorrhée du côté droit; ulcérations recouvertes de concrétions pultacées sur le bord libre du voile du palais.
« Le 28, amendement des phénomènes locaux, mais persistance des accidents généraux, fièvre, etc.
« L’opération est faite avec facilité ; la voûte osseuse est ramollie L détruite en certains points; le polype est en grande partie enlevé.
« Deux heures après l’opération, hémorragie assez abondante ; une garde-robe sanguinolente ; pâleur, faiblesse, état syncopal. L’hémorragie reparaît; la glace, portée au fond de la plaie, arrête l’écoulement du sang.
« La tumeur a le volume d’un œuf de poule ; elle est arrondie, mollasse, sans pédicule bien sensible. L’examen au microscope a démontré à Robin ^association du tissu cellulaire et du tissu fibro-plastique.
« Le 30, lipothymie, fièvre, délire; état général très grave; suppuration parles fosses nasales et les conduits auditifs plus fortes que jamais.
1. Voir plus loia ie paragraphe sur ces altérations delà voûte ducavun».
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cc Mort le 2 janvier.
(.(.Autopsie. — Collection purulente dans le sinus latéral gauche, entourée d’une enveloppe fibrineuse se continuant dans le golfe de la veine jugulaire et descendant dans celle-ci jusqu’à 3 centimètres au-dessous de l’apophyse transverse de l’atlas. Le sinus sphénoïdal gauche très dilaté communique très largement avec le pharynx et la fosse nasale gauche; la cloison est fortement déjetée à droite. L’insertion de la tumeur se fait au pourtour de cette large ouverture du sinus sphénoïdal, sur la base de la face interne de l’apophyse ptérygoïde, sur la partie postérieure du cornet moyen et le méat supérieur; ce pédicule, peu épais, naît du périoste. La tumeur a troislobes : un pharyngien, enlevé pendant la vie ; un sphénoïdal; le troisième, nasal, adhère à la cloison. Les membranes du tympan sont perforées, et l’oreille moyenne remplie de pus ».
La littérature médicale possède un certain nombre de faits de ce genre. Rappelons aussi, au point de vue symptomatique, que le caractère essentiellement hémorragique de cette affection fut parfaitement mis en relief ainsi que les conséquences désastreuses qui en résultent pour l’organisme. Nous avons déjà signalé l’opinion des auteursadmettant une transformation cancéreuse ; nous bornerons là nos indications cliniques, le sujet ayant été suffisamment élaboré par les grands chirurgiens du xviu®' siècle.
Thérapeutique. — Le traitement est la partie concernant les polypes nasopharyngiens qui a le plus progressé. Continuant glorieusement les traditions de l’Académie de chirurgie, les chirurgiens du xix® siècle perfectionnèrent à un haut degré les interventions à propos de ces tumeurs.
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Méthodes d' arrachement. — Pratiquée avec ou sans voie d’accès préliminaire la méthode d’arrachemenl s’exécutait à l’aide d’instruments très solides, généralement de pinces courtes, massives, très courbées si on pénétrait par les voie naturelles, c’est-à-dire d’emblée vers le pédicule de la tumeur. Mentionnons à ce sujet, d’après Verneuil, l’instrument dont se‘ servait dans ce but Itard au xviii® siècle. C’étaient de très grandes tenettes, mesurant un pied, à mors épais, massifs, fenêtrés, concaves, munis à leur face interne d’aspérités pour empêcher le dérapement. « Nos pinces à polypes et nos pinces deMuseuxsont de véritables joujoux auprès de ces formidables tenailles ». Les tenettes très fortes d’Ollier étaient munies de dents perpendiculairement implantées sur les mors. Le pédicule saisi, on cherchait à l’arracher par la torsion ou la traction. La torsion, efficace quand on peutl’employer, passait en réalité pour difficile parce qu’on ne peut pas placer les pinces près des insertions de la tumeur. On reconnaissait à l’arrachement non seulement le précieux avantage de permettre d’agir par les voies naturelles, quand le polype était petit et sans prolongement trop gênant, mais encore d’enlever le néoplasme en totalité, car onentrainaîtavecla masseprincipale toutes les racines. Assez en honneur dans les siècles précédents, ce procédé fut vulgarisé en quelque sorte à la .période que nous étudions par Ollier, qui le faisait précéder du reste habituellement d’une résection temporaire des os du nez. On éleva cependant des objections assez sérieuses à la méthode. En effet, quand la tumeur est
1. Les Grecs et les Arabes arrachaient déjà, à l'aide de fortes pinces, les tumeurs d’un volume modéré et n’ayant envoyé que des prolongements pas trop volumineux dans les cavités voisines (voir volumes 1 et II}.
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très solidement implantée, il faut l’arracher en quelque sorte morceau par morceau et des hémorragies inquiétantes ont été plus d’une fois le résultat de cette manœuvre. On peut aussi détacher des portions d’os, d’autant plus que le tissu osseux est parfois altéré à la base d’insertion (Forget, Société de chirurgie, 1857). Gosselin, dans sa Thèse de concours, cite un cas de méningite survenue après l’arrachement d’un polype nasopharyngien. Le malade du D” Henry, de Clermont, succomba au même accident, et Ollier perdit aussi deux malades qui furent pris de symptômes cérébraux. 11 est juste de dire que ces faits exceptionnels ne se sont produits que quand le mal était déjà à une période très avancée.
Broiement. — Velpeau prétendit échapper à toutes ces difficultés et à tous ces dangers par la méthode du broiement. Il se servait de pinces solides à mors larges et fortement dentés avec lesquels il pressait, tordait et déchirait la masse morbide. Après avoir détruit les portions les plus inférieures, il remontait graduellement et après une première partie, il en broyait une séconde, puis une troisième, etc. 11 ne cherchait pas à se débarrasser ainsi de tous les prolongements. Suivant lui, ceuxci, une fois séparés de la tumeur principale, étaient réduits à l’état de lambeaux privés de vie et ne tardaient pas à se détacher d’eux-même au bout de quelques jours. Il eut ainsi deux succès brillants ; mais son procédé ne se vulgarisa pas, parce qu’il exposait, avec le manque d’antisepsie de l’époque, à l’inflammation, à la suppuration, à la gangrène, des portions du néoplasme resté en place.
Ligature. — C’était le moyen de choix employé par
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les chirurgiens du xviii® siècle. Levret y avait apporté de grands perfectionnements (voir vol, II). Dubois simplifia les manœuvres, quand le pédicule n’est pas trop haut placé, en faisant passer l’anse dans un fragmentde sonde élastique de 20 à 30 centimètres de long. A ce fragment glissant librement sur l’anse était attaché un fil colorié. Au fur et à mesure que les chefs de la ligature étaient attirés hors des narines par la sonde de Belloc, on dirigeait l’anse ouverte sur le pédicule de la tumeur à l’aide des doigts introduits dans bouche. L’anse, une fois fixée, on retirait le morceau de sonde à l’aide du fil colorié.
Dans les cas où ceci n’était pas applicable, Blandin se servait d’une fourchette à trois dents creuses, dont les deux latérales pouvaient se rapprocher ou s’écarter à volonté de la médiane sous l’influence d’une tige cheminant dans le manche creux de l’instrument. Les dents de la fourchette présentaient à leur extrémité libre une échancrure pouvant être transformée en anneau par le fil métallique qui parcourait le manche de l’instrument et se fixait à l’arrière de celui-ci par un petit bouton. L’anse du fil, dont les chefs devaient sortir par les narines, était posée dans l’anneau dont nous avons parlé. Les dents se rapprochaient pour contourner le voile du palais, puis s’écartaient jusqu’à ce qu’on eût atteint le pédicule de la tumeur; alors un aide tirait fortement les chefs de la ligature pendant que le chirurgien amenait à lui le petit bouton pour transformer l’anneau en échancrure, et retirer le porte-ligature.
Le porte-ligature de Rigaud, nommé aussi polypotome, se composait de trois tiges se mouvant dans une canule. Elles se rapprochaient ou s’écartaient à volonté par un mécanisme très simple. Leur extrémité présentait
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une ouYerture en bec d’oiseau, dans laquelle on mettait l’anse du fil. Après avoir fait franchir à l’instrument le voile du palais, on ouvrait de la quantité nécessaire pour porter l’anse du fil ainsi dilatée sur le pédicule de la tumeur. Il suffisait ensuite de tirer sur les chefs de l’anse pour que celle-ci abandonnât l’instrument.
L’instrument de Leroy d’Etiolles ne pouvait s’amoindrir comme le précédent pour contourner le voile, mais il permettait de porter la ligature beaucoup plus au ras de la base du crâne. 11 se composait d’une canule, dans laquelle était une première tige commençant par un bouton et se terminant par une petite lame métallique concave transversalement. Cette première tige était mobile dans la canule et permettait de donner à l’instrument plus de longueur et de courbure, lorsqu’on était arrivé à destination sur le pédicule du néoplasme. Une seconde tige, engagée dans la précédente, se terminait par une deuxième feuille concave, mobile sur la première verticalement dans une petite étendue.
Voici comment on procédait : on mettait le fil entré dans les deux lamelles qui servaient de support et qu’on appliquait étroitement l’une contre l’autre. On contournait le voile du palais. Une pression sur le bouton de la première tige faisait remonter les deux lamelles rapprochées et chargées du fil. Dès qu’elles avaient atteint le point le plus élevé du pédicule de la tumenr, on détachait l’anse de l’instrument en tirant à soit le bouton de la seconde tige, pendant qu’un aide faisait sortir les deux chefs pendants de celle-ci hors des narines.
Le porte-ligature de Charrière n’est qu’un perfectionnement et une simplification de l’instrument de Leroy.
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Du reste, les procédés pour bien jeter l’anse du fil autour du pédicule étaient très nombreux; outre ceux que nous venons d’indiquer, comme la plupart ont été abandonnés, nous ne croyons devoir mentionner que celui de Gerdy. Dans cette méthode, la sonde de Belloc était conduite dans la bouche en passant au-dessus du pédicule et ramenait seulement un des chefs du fil. On la réintroduisait ensuite de nouveau dans la cavité buccale en passant audessous du pédicule, et on ramenait en dehors le second chef. Les deux branches de l’anse regardaient ainsi l’une en haut l’autre en bas; pour fermer, on appuyait contre une des parois latérales des fosses nasales.
L’échec de la ligature était l’implantation sessile du polype sur une large surface pu bien les cas dans lesquels la tumeur envoie des prolongements en tous sens. Suivant les auteurs du Compendium de chirurgie, il faut délaisser encore cette méthode, même si les deux conditions précitées n’existent pas : 1“ lorsque, la surface d’implantation étant très étendue, la partie postérieure du polype présente un plan incliné de haut en bas sur lequel glisse la ligature ; 2° lorsque l’implantation étant latérale, entoure ou présente la ligature horizontalement; 3° lorsque l’implantation est tout à fait latérale et supérieure, supérieure et postérieure.
D’ailleurs, souvent la tumeur, dont le pédicule était ainsi serré, s’enflammait et se gangrenait, toujours à cause du manque d’antisepsie de l’époque. L’inflammation gagnait souvent l’oreille ou même les voies respiratoires, amenant de graves désordres. Dans un cas de ce genre, Blandin dut pratiquer la trachéotomie. Dans le fait publié par Moulinié, il y eut mort par asphyxie. L’empoisonnement putride, dans les cas où le néoplasme se sphacélait, fut observé plus d une lois.
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Enfin parfois la masse morbide, se détachant pendant le sommeil du malade, venait boucher les voies respiratoires et déterminer une mort rapide. Dubois cite un fait de ce genre.
Compression lente par les pinces. — Quelques auteurs imaginèrent, pour simplifier la compression déterminée par la ligature, de se servir de pinces dont on plaçait aisément le mors sur le pédicule de la tumeur. L’italien Malinverni appliqua le premier ce procédé. Letenneur, de Nantes, publia le résultat d’une intervention de ce genre, en 1860, dans la Gazette médicale de Paris ; le succès fut complet. L’instrument était semblable à l’entérotome de Dupuytren ; avec cette méthode, on resserrait graduellement et à plusieurs reprises les pinces sur le pédicule et on exerçait ainsi une compression lente et progressive. C’est au fond le procédé de Legouest qui a proposé « d’étrangler le pédicule du polype entre le mors d’une pince spéciale articulée à forceps, dont les branches isolement introduites par les narines sont laissées en place jusqu’à la chute spontanée de la tumeur. » Il guérit ainsi complètement une jeune malade après deux récidives.
Ecrasement de la tumeur. — Fallope avait déjà employé ce procédé pour des tumeurs nasales (probablement des polypes muqueux). Péan s’en servit pour des tumeurs d’un volume moyen à l’aide d’un instrument de son invention (voir Éléments de pathologie chirurgicale de Nélaton, 2® édition), qui constituait une sorte de pincescie dont la forme était celle du céphalotribe. Les deux branches étaient placées isolément sur la tumeur qu’on comprimait à l’aide de la vis placée au voisinage de la poignée. En même temps, la lame d’une scie, cachée dans
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l’anse des branches, sectionnait la masse morbide par en mouvement de va-et-vient.
Chassaignac enfin a proposé de se servir, pour détacher la tumeur, de son éeraseur linéaire bien connu. Mais l’expérience démontra que cet instrument ne mettait pas forcément à l’abri des hémorragies ; de plus, il est d’une application difficile dans ce cas spécial de polype nasopharyngien.
Excision. — Employée parfois, elle était généralement délaissée à cause des craintes d’hémorragie. On n’y recourait que quand on avait mis largement à nu la tumeur par une voie artificielle d’accès. Parfois la dureté du fibrome forçait de renoncer à l instrument tranchant (Cas Jarjavay, Bull. Société de Chirurgie, 1862).
Rugination. — Elle fut employée par Alphonse Guérin, imitant ainsi un procédé employé quelque temps auparavant par Borelli, de Turin. Bonnes, de Nimes, s’en servit aussi avec succès. Dans tous les cas, l’exécution fut assez facile et ne provoqua pas d’hémorragie sérieuse. Mais cette méthode n’était applicable que quand la tumeur était petite et bien limitée, à moins qu’on ne s’en servit pour détruire les derniers restes du pédicule, afin d’empêcher les récidives.
Cautérisation. — Largement employée par les chirurgiens des siècles précédents, elle fut délaissée parce que, quand la tumeur est très volumineuse, elle nécessite de larges voies d’accès artificielles, ainsi qu’un grand nombre de séances fort douloureuses pour le malade. Richard délaissalefer rouge pour la pâte deCanquoin; une fois qu’il avait mis la tumeur à nu au moyen de la voie d’accès palatine, par exemple, il creusait un cône dans le néoplasme, plaçait le caustique et déterminait ainsi une eschare qui
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grandissait de jour en jour. Il prétendait ainsi se mettre à l’abri des hémorragies, le grand échec quand on voulait enlever les polypes naso-pharyngiens ; mais la longueur des séances et le résultat incomplet de destruction, surtout quand le néoplasme avait des prolongements nombreux, firent rejeter cette tentative. Denucé s’efiPorça de perfectionner le procédé en attaquant la tumeur non plus par sa base, mais parsonsommet.il eut ainsi un succès chez un malade où les autres procédés d’ablation avaient amené des pertes de sang tout à fait alarmantes. Nélaton, pour empêcher les récidives, lorsqu’il avait détaché parla ligature ou l’arrachement la masse principale, cautérisait le pédicule avec l’acide chlorhydrique ou l’acide nitrique, à l’aide de tubes en verre de 15 centimètres de longueur.
Galvanacaustie thermique . — Elle fut propagée principalement par Verneuil. L’anse se plaçait comme d’habitude, puis le fil métallique était rougi par un courant électrique. La difficulté était de chauffer exactement, ni trop, ni trop peu. Dans le premier cas, on coupait comme avec un bistouri et on s’exposait à de fortes hémorragies; dans le second cas, on n’agissait pas assez sur les tissus.
Galvanacaustie chimique . — jN^élaton estle premier à s’en être servi systématiquement. Arnould Thénard avait construit pour lui un collecteur spécial s’adoptant à n’importe quelle pile. Deux aiguilles de platine étaient enfoncées dans le néoplasme, dont elles amenaient la mortification par décomposition chimique des tissus, ainsi que l’a démontré Ciniselli, l’instaurateur général de la méthode, dont Nélaton fit une application locale. Les séances furent d’abord de dix minutes, plus tard on crut devoir se borner à une durée de deux minutes seulement. Dolbeau et
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Guyon appliquèrent aussi avec avantage le procédé à plusieurs cas de polypes naso-pharyngiens. Nélaton entrevit parfaitement que cette nouvelle méthode de destruction offrait un plus large chemin à l’accès par les voies naturelles et qu’il en résulterait peut-être une sorte de révolution dans le traitement des polypes naso-pharyngiens, chaque fois qu’on pourrait intervenir à temps.
Voies artificielles d’accès. — Mais le grand progrès accompli dans le traitement des polypes naso-pharyngiens au cours de cette période ne s’est pas affirmé seulement dans les méthodes de destruction, que continuent à entraver les hémorragies, conséquence d’une technique imparfaite d’hémostase, et les accidents infectieux résultant du manque d’asepsie et d’antisepsie; il s’est montré surtout dans la création de voies d’accès artificielles, donnant un jour suffisant à l’opérateur et lui permettant, par cela même , de s’attaquer à des fibromes que leur grosseur et leurs nombreux prolongements auraient fait regarder autrefois comme incurables. Il suffit d'inspecter le squelette de la face pour se rendre compte que le cavum peut être abordé par trois directions différentes, qui sont la voie palatine, la vole nasale et la voie maxillaire ou du massif facial. Le besoin de se donner de l’espace était tellement manifeste, il ressortait si bien de la nécessité des choses, que des tentatives dans ce sens avaient été faites dès l’antiquité. Ainsi Hippocrate et Celse fendaient le nez sur la ligne médiane et écartaient les deux volets, ainsi obtenus, pour extraire des polypes volumineux. Guillaume de Salicet, au moyen âge, recommanda vivement ce procédé. Au xviii® siècle, Heister et Garengeot préférèrent inciser le sillon naso-génien. C’est au XVIII® siècle également que Manne, d’Avignon,
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sectionna le voile du palais pour accéder parle bas sur le pédicule de la tumeur. Mais la peur de faire des délabrements trop étendus ne permit, ni par la voie nasale, ni par la voie palatine, d’avoir le jour suffisant. En se résignant à de plus grands sacrifices, en perfectionnant les différents temps des méthodes d’accès,' les chirurgiens du xix® siècle surent véritablement remplir les indications qui s’imposaient. Nous débuterons par la voie palatine, à peu près délaissée de nos jours, parce qu’elle fait justement partie actuellement du domaine du passé et qu’elle n’est guère plus qu’une curiosité historique.
Voie palatine. . ^
Le véritable créateur de la voie d’accès palatine est incontestablement Nélaton^, mais il a eu quelques précurseurs. Nous avons relaté autre part (2® volume) les recherches de Manne. Ajoutons ici que, dans une opération peu réglée, Dupuytren s’attaqua à la voûte osseuse elle-même. Il s’agissait d’un polype naso-pharyngien, faisant saillie du côté de la joue et du côté de la voûte p:datine. Le prolongement génien fut mis à nu par une incision verticale sur la joue et la lèvre. Le lambeau ainsi obtenu fut disséqué et, comme on constata que la paroi osseuse, très altérée, manquait par place, Dupuytren fit l’extraction de la masse morbide avec une curette tranchante. Restait le prolongement palatin. La voûte palatine fut réséquée pour se donner un jour suffisant, et, par cette vaste brèche osseuse, la tumeur tout entière put être arrachée.
Blandin trépana également une fois la voûte palatine pour arracher un prolongement nasal très adhérent.
1. Nélaton est revenu, à différentes reprises, sur ce sujet, dans ses communications à la Société de chirurgie.
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Dieffenbach fit aussi deux ou trois fois des tentatives d,e ce genre pour des cas où la tumeur procidait en bas.
C’est en 1848 que Nélatox fit connaître pour la première fois son procédé. « Le malade est assis, dit-il, sur une chaise, la tête tenue dans l’extension sur la colonne vertébrale, la bouche largement entr’ouverte ; le chirurgien saisit le voile du palais avec une pince et le divise dans toute son étendue par une incision médiane ; puis, avec un petit instrument à lame droite, courte, forte et bien tranchante, il incise la membrane palatine jusqu’à l’os en continuant en avant l’incision du voile jusqu’à deux centimètres des incisives. Avec l’extrémité antérieure de cette incision médiane et longitudinale vient se rencontrer une seconde incision qui est transversale, d’une étendue de trois centimètres ; on a ainsi un T à branche transversale antérieure.
'a Avec un fort instrument, une spatule, par exemple, on décolle la membrane palatine de la voûte osseuse subjacente; ce décollement est difficile à opérer quand on arrive près du voile du palais, car en ce point la membrane de Schneider adhère intimement à la membrane palatine ; on y parvient en incisant petit à petit avec un bistouri boutonné la membrane de Schneider à mesure qu’on décolle progressivement la membrane palatine, et cette division se pratique en rasant le rebord postérieur de la portion horizontale de l’os palatin. On peut faire aussi le décollement en introduisant transversalement la pointe des ciseaux entre la membrane palatine du voile du palais et le feuillet guttural de ce voile et en incisant la membrane de Schneider, de telle sorte que, lorsque le décollement est opéré, on a une sorte de porte à deux
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battants dont chacun est constitué dans la partie correspondante à la voûte osseuse par la membrane palatine seule, et dans la partie verticale qui correspond au voile du palais par la muqueuse palatine, la portion de la muqueuse de Schneider qui forme le feuillet guttural du voile du palais et le muscle compris entre elles.
« Les deux lambeaux ainsi obtenus, il faut, les deux battants membraneux étant tenus écartés, réséquer la voûte osseuse, quand celle-ci n’a pas été résorbée, en faisant de chaque côté de la ligne médiane et en avant, le plus près possible de l’incision transversale, deux perforations à l’aide d’un poinçon ; on introduit dans chaque perforation l’une des pointes du sécateur de Liston, -avec lequel on résèque la voûte osseuse dans l’étendue de trente-deux millimètres en longueur et vingt-cinq en largeur.
« En enlevant cette portion d’os réséquée, on fait éclater et l’on arrache une portion dn vomer. Tl faut retirer avec soin les esquilles qui ont pu rester adhérentes à la muqueuse nasale, et régulariser la perte de substance osseuse. »
On procédait ensuite à l’arrachement ou à l’incision du pédicule de la tumeur et on cautérisait finalement avec de l’acide nitrique.
Les idées de Nélaton ne reçurent pas un accueil unanimement favorable. Si son procédé fut accepté par plusieurs de ses éminents confrères des hôpitaux et s’il fut défendu habilement par plusieurs de ses élèves, notamment par Robin-Massé, qui a écrit une thèse remarquable sur le traitement des fibromes, la majorité des chirurgiens français et étrangers se décida, il faut bien le dire, soit, pour la voie d’accès nasale, soit pour
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l’attaque par le massif facial (résection du maxillaire supérieur)!.
Voie nasale.
Nous avons déjà dit qu’elle était la plus ancienne. Elle fut d’abord pratiquée d’une façon accidentelle, suivant l’urgence des cas, sans technique bien réglée, dès la plus haute antiquité, ainsi que nous l’avons dit plus haut. Elle ne fut jamais complètement abandonnée, puisque même au xviii® siècle elle trouva des partisans (Garengeot et Heister).
Au commencement du xix® siècle, elle continua à être pratiquée. Ainsi, dans quelques cas, Dieffenbach^, le ■célèbre chirurgien allemand, sectionnait le nez sur la ligne médiane jusqu’à la racine de cet organe et écartait les os propres du nez, ce qui était aisé sur de jeunes sujets à sutures molles et faciles à luxer. Rosen, de Marbourg, aurait pratiqué plusieurs fois ce procédé de l’illustre chirurgien allemand. « La division du nez sur la ligne médiane de Dieflfenbach a plusieurs fois été exécutée par moi. La plaie guérissait toujours, pour ainsi dire sans laisser de traces. Si la division du nez jusqu’aux os propres ne suffisait pas, on fendait ces derniers sur la ligne médiane et on les écartait de Los unguis et de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, au moins sur un côté. »
Comme le fit remarquer Verneoil, en 1860, cette simple incision permet déjà de s’attaquer à des
1. Cependant, grâce aux perfectionnements introduits par Chalot, ce procédé n’est pas entièrement abandonné, au moins pour quelques •casspéciaux.
2. Le rôle du chirurgien berlinois a été, comme on le voit, assez important, puisqu’il, a été un initiateur à la fois pour la voie palatine et la voie nasale.
TÜMEUKS DU PHARYNX
polypes naso-pharyngiens d’un assez gros volume. En 1868, lui-même opéra par cette méthode, à l’hôpital Lariboisière, un jeune homme atteint d’enchondrome myomateux, tumeur qui avait été prise pour un polype nasopharyngien jusqu’au moment où l’intervention sanglante eût permis d’arriver jusqu’à lui. 11 fit une incision sur la ligne médiane du nez, puis, pour se donner plus de champ, il pratiqua une incision horizontale passant audessus de l’aile du nez, sur la lèvre supérieure, se prolongeant un peu en dehors, sans pénétrer toutefois dans la fosse nasale, de manière à ne pas y laisser couler de sang. Alors, prenant des ciseaux, il coupa facilement les os propres du nez et parvint à énucler avec les doigts la plus grande partie de la tumeur. La partie enlevée était du volume du poing. On ne- tenta pas la réunion des parties molles pour mieux surveiller les récidives, et ce ne fut que quelques mois plus tard qu’on les sutura pour restaurer la forme normale du nez.
Mais les fosses nasales paraissant décidément trop étroites, quelques-uns devaient fatalement songera sacrifier les cornets et la cloison. Desprès père, pour ménager les formes extérieures, proposa une résectioninterneassez étendue du squelette nasal. Voici comment il décrit luimême son procédé :
« Premier temps. — Inciser avec un bistouri dirigé perpendiculairement à la peau les sillons nasolabial et nasogénien. L’incision doit comprendre l’épaisseur des parties molles ; elle sera ensuite dirigée sur le bord antérieur du maxillaire supérieur, depuis le sillon indiqué, jusqu’à l’os propre du nez correspondant. Un aide relève la partie latérale du nez ainsi détachée.
cc Deuxième temps. — Inciser la sous-cloison à son
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union avec la lèvre supérieure, continuer l’incision de manière à détacher du derme de la muqueuse, le cartilage triangulaire de l’épine nasale extérieure et la crête qui lui fait suite dans l’étendue d’un centimètre.
(c Troisième temps. — Introduire parallèlement au plancher des fosses nasales, de chaque côté de la cloison, la branche très étroite d’une pince de Liston ; détacher le vomer aussi près que possible de la voûte palatine et dans toute son étendue. Reporter l’instrument dans la même direction au niveau du bord des os propres du nez et diviser jusqu’à l’apophyse maxillaire. Le vomer est enlevé ; c’est alors que l’opérateur doit juger si la voie qu’il s’est créée est assez large, non seulement pour faire agir les instruments, nxais encore pour extraire le polype, soit par fragments, soit en totalité.
(f Si la maladie a déjà détruit le bord antérieur du maxillaire, il n’y a rien à ajouter à l’opération, sinon, avec la gouge et le maillet ou avec une petite scie, on peut disséquer l’os dans une étendue d’un centimètre ou d’un demi-centimètre. Mais il faut préalablement détacher avec le périoste la lèvre externe de la plaie latérale, cumme on le fait par exemple dans l’ablation du premier segment, en conservant la peau. Le pédicule étant bien reconnu, on l’excise aussi près que possible de sa racine et on cautérise. »
Les méthodes qui vont suivre tendent toutes à ouvrir, plus ou moins largement sur les côtés, ces mêmes fosses nasales pour se créer une voie artificielle d’accès, cette fois suffisante.
Les procédés d'auvent nasal véritablement avantageux sont ceux de résection temporaire du nez à lambeau latéral (Chassaignac, Legouest, Denucé), supérieur (Langenbeck, Lawrence), inférieur (Ollier).
TUMEURS DU PHARYNX
Chassaignac est certainement l’instigateur de la méthode qu’il décrivit très complètement dès 1852. Malheureusement pour lui, il resta dix ans sans pouvoir l’appliquer au squelette (les tumeurs ayant détruit plus ou moins les parois osseuses, chez ses premiers opérés). Il dut donc se contenter d’inciser les parties molles, d’après les lignes qu’il avait imaginées. Langenbeck, en 1859, appliqua sur le vivant les idées de son éminent confrère parisien, indépendamment de lui et sans connaître certainement les idées de son devancier sur ce point. Bruns est parti de ce fait pour attribuer au grand chirurgien berlinois tout le mérite de l’invention de la voie nasale artificielle, ce qui est évidemment une injustice. Pour s’en convaincre, il suffit de consulter les dates, ainsi que le fera remarquer Verneuil. ,
I. — - Décrivons d’abord les méthodes d’auvent nasal à lambeau latéral.
A) Procédé de Chassaignac . — Voici les différents temps tels qu’ils sont indiqués par l’auteur dans son Traité de V écrasement linéaire :
K 1° L’opérateur, placé en place du malade, pratique une incision transversale d’un orbite à l’autre, fait tomber sur cette première incision, du côté gauche, une section verticale descendant uii peu obliquement, puis, arrivé au niveau de la partie inférieure des narines, il change brusquement de direction et pratique une incision transversale qui s’étend de gauche à droite, dans toute la largeur de la partie inférieure du nez.
« De cette manière, le nez se trouve inscrit dans un lambeau rectangulaire qui ne tient plus que par un seul côté au reste de la face.
- « 2° Au moyen du trépan perforatif, on pratique une
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ouverture qui conduit de l'une des orbites dans celle du côté opposé. La scie à chaîne introduite à travers ce conduit permet de sectionner, d’une seule fois et d’arrière en avant, les puissantes attaches qui unissent au frontal la hase des os du nez, ainsi que le sommet des apophyse montantes du maxillaire supérieur.
« Il s’agit alors, pour enlever l’espèce d’auvent que représente la voûte osseuse du nez, de faire partir, de chacune de ces deux extrémités interorbitaires qui viennent d’être pratiquées, une sectiom oblique qui va de chaque côté rejoindre le bord de l’orifice cordiforme des fosses nasales, et de cette manière on ouvre une vole spacieuse, surtout lorsqu’on la complète par la section de quelquesunes des lamelles qui, sous le nom de cornets ou de cloisons, pourraient encore exister dans les fosses nasales. Cette voie large et sûre permet d’atteindre avec le dernier degré de précision tous les points de la voûte nasale et pharyngienne.
« Dans les opérations que j’ai pratiquées depuis les deux premières, celle de 1854, et l’autre en 1855, dans celles de 1861 et 1862, afin de laisser adhérer le fragment osseux nasal à la face interne du lambeau, j’ai sectionné avec la scie à chaîne la portion osseuse du côté gauche, avant de détacher le lambeau et, à droite, j’ai fait éclater la portion osseuse restante avec une cisaille dont la branche supérieure était introduite sous le tégument, entre l’os et la peau, tandis que l’inférieure pénétrait par l’orifice nasal, et cela afin de laisser adhérer la paroi osseuse à la face interne du lambeau, avant de renverser celui-ci sur la partie droite de la face. »
Les opérations de Legouest et de Dexccé ne sont que de simples modifications du procédé de Chassaignac,
pouvant être adoptées dans des circonstances spéciales où elles présentent quelques avantages,
B) Procédé de Legouest. — On pratique une incision débutant au grand angle de l’œil et descendant le long de l’aile du nez jusqu’à mi-hauteur de la lèvre supérieure (Société de chirurgie, 1865), puis on ouvre largement la narine gauche et on renverse en partie le ne? à droite, après avoir détruit l’articulation de l’os propre du nez avec l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Faisant agir une cisaille sur l’apophyse montante et sur la partie externe et inférieure de l’ouverture inférieure des narines, on renverse ensuite en dehors, d’un coup de ciseau, la paroi interne du sinus maxillaire. La tumeur est arrachée par la narine ainsi agrandie. On laisse la grande ouverture béante, pendant quelque temps, pour surveiller la récidive, puis on met le lambeau en place à l’aide de quelques points de suture.
G) Le procédé de Denucé est ainsi décrit par l’auteur : V On fait une incision partant d’un centimètre environ du grand angle de l’œil droit; cette incision, après avoir passé sur la racine du nez, un peu au-dessus des os propres du nez, d’horizontale qu’elle est alors, devient verticale et un peu oblique ; arrivée à l’angle formé par l’aile du nez et la lèvre supérieure, elle redevient horizontale pour laisser parallèlement la base du nez et venir s’arrêter au niveau de l’aile de la narine droite. On fait alors sauter l’insertion des os propres du nez avec le frontal, et la branche montante du maxillaire supérieur d’un coup de ciseau ; puis, achevant l’incision, on détache le nez sur toute la longueur de son côté gauche, en le faisant basculer à droite ; on incise la cloison le plus loin possible du dos du nez et on la sépare en bas, si c’est
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nécessaire, avec de petites cisailles, de l’épine nasale inférieure du maxillaire supérieur. Le nez forme alors un vaste lambeau comprenant les tissus cutanés et les os propres du nez, lambeau que l’on rabat sur la joue droite en se servant de toute la longueur du côté droit du nez comme d’une charnière. On a ainsi créé une ouverture ayant environ cinq centimètres de haut et trois centimètres de large, à peu près en bas. La partie antérieure de la tumeur vous apparaît alors ; on se trouve en ce moment en face de trois circonstances : ou la cloison dés fosses nasales a été repoussée, et il faut la respecter ; ou elle a été détruite, et il n’y a plus à s’en occuper ; ou bien encore elle existe et on peut l’enlever de la façon que disait Ollier dans son procédé que j’ai décrit. Cette section du lambeau se fait avec une extrême rapidité. Une fois que le lambeau est détaché, on peut, si l’on veut laisser reposer le malade, pratiquer de suite une application de flèche de Canquoin. L’opération se continue ainsi tant que le demandent le volume de la tumeur et les autres circonstances qui peuvent influer sur la marche du traitement. »
D. — Le procédé de Beckel rentre aussi dans la méthode du lambeau latéral. Voici quelle en serait la technique d’après une note de l’auteur ajoutée à sa traduction du Traité des résections , de Heyfelder.
1* On fait une incision transversale sur le dos du nez, allant d’un sac lacrymal à l’autre, immédiatement audessous du tendon de l’orbiculaire ; une seconde incision part de l’extrémité droite de la première, descend dans le sillon naso-génien jusqu’à l’aile du nez qu’elle détache. Une troisième incision divise la sous-cloison à son union avec la lèvre ;
TTJMEÜRS DU PHARYNX
2° A l’aide d’un trocart, on perce le nez d’un sac lacrymal à l’autre et on divise les os dans le sens de la première incision avec la scie à chaîne. Un second trait donné avec une scie à guichet divise les os dans le sens de l’incision verticale. Enfin, il reste à couper verticalement la cloison des fosses nasales, aussi loin en arrière que possible ; on y parvient moyennant une pince de Liston, un fort bistouri et une petite scie;
3° On replie le vaste lambeau comprenant presque toute la saillie du nez vers le côté droit, en brisant l’apophyse montante de ce côté à sa base. On la saisit entre les branches d’une forte pince garnie d’amadou. Si elle offre trop de résistance, on peut la diviser par l’intérieur du nez avec un ciseau ;
4° Pour achever de dégager l’accès du pharynx, il faut encore enlever les cornets et le reste de la cloison. Puis, le polype enlevé, on refixe le nez en place à l’aide de points de suture. La portion de la cloison qui a été conservée et repliée avec te nez empêcherait l’affaissement de cet organe et les cicatrices resteraient certainement peu visibles.
11. — Méthode du lambeau à rabattement par en haut. A. — Disons d’abord, à cause de son intérêt historique, beaucoup plus que pour sa valeur pratique, quelle fut la conduite tenue par Langenbeck, en 1859, lorsqu’il appliqua le premier le procédé de l’auvent nasal sur le vivant, ainsi que nous l’avons dit plus haut.
Voici comment procéda le chirurgien. Chez un jeune homme de dix-huit ans, porteur de deux polypes nasopharyngiens, insérés, l’un aux environs de la trompe, l’autre de l’épine nasale postérieure, au lieu de procéder comme d’habitude à la résection des os propres du nez.
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il fit une incision qui partait du milieu de la racine du nez et qu’il prolongea jusqu’à la narine droite en longeant l’échancrure nasale. L’os nasal adroite fut disséqué, mais en respectant le périoste; puis la cloison fut incisée avec la pince de Liston, à une petite distance dû dos du nez. Avec cette même pince coupante, il divisa la base de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, jusqu’au sinus ; à l’aide d’un élévatoire, il luxa l’os nasal et l’apophyse montante qu’il replia sur le front. Ces os restaient attachés aux parties molles de la face ; après extirpation des tumeurs, on rabattit le lambeau ostéo-cutané en bas et on fit la suture des parties molles. Le malade guérit, mais il y eut fistule lacrymale qui se ferma après expulsion de quelques séquestres, probablement de l’os unguis.
Ainsi, Langenbeck commit la faute de dénuder d’abord les os du nez et de ne les laisser qu’en rapport avec le périoste, ce, qui exposait à une nécrose, ainsi que le fait remarquer Beckel.
Mais il est juste de reconnaître que, si Chassaignac indiqua théoriquement son procédé bien avant Langenbeck, il ne le mit en œuvre sur le vivant qu’en 1857, par la raison que les os avaient été détruits par les tumeurs chez ses premiers opérés, comme nous l’avons dit plus haut. Il n’avait donc divisé, suivant son procédé, que des parties molles.
B. — Le procédé de Lawrence est beaucoup plus régulier que celui du chirurgien berlinois. L auteur le fit connaître en 1862.
Deux incisions commençant aux sacs lacrymaux (côté interne) sectionnent les téguments verticalement, de chaque côté du nez, et se terminent à 1 union des ailes du nez avec la lèvre supérieure. Puis, on sectionne 1 apo-
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physe montante de l’os maxillaire supérieur, ainsi que les Insertions au frontal des os propres du nez. La cloison nasale est divisée et libérée. On relève finalement le nez sur le front. Après l’ablation des masses polypeuses, on remet tout en place par quelques points de suture.
III. — Procédé du lambeau inférieur . — Il a été inventé par Ollier, le célèbre chirurgien lyonnais. En voici les principales caractéristiques. Il y a trois temps :
Premier temps. — Il est caractérisé par l’incision de la peau et la section verticale de la charpente de l’auvent nasal. On fait une incision, en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l’aile du nez a , droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin jusqu’au niveau du bord postérieur de l’aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu’à l’os. On prend alors une scie à lame étroite, et l’on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arrête l’instrument dès qu’on sent qu’on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des ailes, on le renverse en bas, et l’on fait au besoin la ligature des deux branches de l’artère frontale interne à la racine du nez.
Deuxième temps . — Mobilisation de la cloison. L’ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne : aussi faut-il dégager le septum. Souvent il est déjeté à droite ou à gauche par le polype lui-même. Il est même quelquefois usé en partie. Aussi est-il facile de le déjeter par l’introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux à la partie supé-
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rieure ou à la partie inférieure est utile pour le mobiliser en masse, mais le déjettement avec les doigts seuls n’a pas d inconvénients et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse.
Troisième temps. — Extraction du polype. Avec le doigt introduit par les narines, on s’assure de l’implantation du polype; on en délimite les adhérences et les prolongements ; on l’arrache ensuite avec de fortes pinces* et l’on rugine la base d’implantation, lorsque le polype siège sur l’apophyse basilaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l’opération, un doigt introduit dans la bouche dirige les instruments.
Il résulte des nombreuses opérations faites par Ollier que la réunion des lambeaux se fait très facilement, la vitalité des tissus étant très suffisamment assurée par le triple pédicule constitué parles ailes du nez et la cloison.
Pourefifectuer cet-te réunion, Ollieravait soin d’affronter la peau par des points multipliés de suture fine. Il comprenait dans l’anse du fil autant de parties molles que possible et le périoste lui-même pour assurer un accolement plus exact.
En général, la réunion des parties molles se faisait en quelques jours et l’os présentait déjà une certaine solidité au bout d’une quinzaine de jours ; le cal semblait définitivement formé en un mois, six semaines au plus.
Voie maxillaire.
A. — Résection définitive . — C’est Syme qui pratiqua le premier la résection définitive du maxillaire supérieur dans le cas spécial de polype naso-pharyngien. Voici son observation peu connue jusqu’à Verneuil, qui sut rendre justice au grand chirurgien anglais.
1. Ollier ne faisait en somme que continuer les traditions d’Itard, dont nous avons décrit le procédé dans un paragraphe précédent.
TUMEURS DU PHARTXX
(cWood (Thomas) de Gifford, entré à l’hôpital, en janvier 1832, pour un polype de la narine droite, qu’on pouvait apercevoir à l’orifice antérieur de la fosse nasale, et sentir en portant le doigt en arrière du voile du palais. Il existait depuis plusieurs mois et s’accroissait rapidement.
cc On essaya, peu de temps après l’entrée du malade, d’extraire la tumeur et l’on constata qu’elle offrait cette structure ferme et fibreuse décrite spécialement par Dupuytren ; elle se laissait déchirer en long, mais elle résistait aux ruptures transversales comme un tendon et saignait copieusement quand on y touchait. D’après Dupuytren, ce genre de tumeur est rapidement et inévitablement mortel, si on permet son développement et l’extraction est le seul moyen de la détruire. C’est pourquoi on essaya à plusieurs reprises d’arracher le polype tout à la fois par le nez et par la bouche. Une pince à fortes branches et à dents saillantes fut construite dans ce but, et la narine fut incisée et ouverte pour faciliter son application. Quelques débris furent seuls extraits et l’on découvrit bientôt que les insertions étaient étendues au point de rendre l’opération impraticable.
« Le patient fut donc renvoyé dès que l’incision de la narine fut guérie. Il revint le 12 août très affaibli. Le polype se montrait tout à la fois en dehors des narines et derrière le palais. Il y avait eu plusieurs hémorragies l’opération était urgente.
« On s’était assuré que les insertions s’étendaient tout autour de l’orifice postérieur des fosses nasales et tout portait à croire que l’ablation du maxillaire les rendrait accessibles. Cette opération fut pratiquée sans autre difficulté que la résistance du patient qui avait perdu son sang-froid. Après avoir enlevé l’os, il fallut une grande
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force pour détacher la tumeur de ses attaches ; elle fut totalement extraite; elle mesurait quatre pouces de longueur, deux et demi de largeur et un et demi d’épaisseur.
« L’artère supérieure fut le seul vaisseau profond qui exigeât la ligature. Les bords de la plaie furent réunis par suture. Les jours suivants, la plaie paraissait devoir se réunir par première intention ; tout semblait aller au mieux et le malade prit de la nourriture. Le matin suivant, un voisin lui parla ; à cinq heures, il dit se trouver très bien ; à six heures, il était mort.
«A l’autopsie, on découvrit un autre polype qui prenait naissance dans la narine gauche et adhérait non seulement à tout le bord supérieur et latéral de son orifice pharyngien, mais encore à la base du crâne. Sans aucun doute, il échappa à la vue lors de l’opération, parce qu’il avait été refoulé par le premier. »
Après l’observation de Syme, celle deFLAUBEPT est la plus ancienne. Elle est très connue et concerne un garçon de ferme assez vigoureux, à qui Flaubert père avait enlevé précédemment un polype naso-pharyngien assez volumineux, parla ligature; il y avait eu récidive et, cette fois-ci, les fosses nasales étaient non seulement complètement envahies, mais il en était de même du sinus maxillaire, à gauche, ainsi que le démontraient la tuméfaction de la joue et l’exophtalmie. Les souffrances et l’épuisement du malade étaient des indications pressantes ; en présence de cet état local et général et de l’échec antérieur de la ligature, on se décida à pratiquer la résection du maxillaire supérieur, qui n’était point du reste inconnue, puisque Gensoul Favait décrite tout au long, en 1829. On pratiqua une première incision qui, du grand angle de l’œil, aboutissait à la commissure labiale. Une seconde.
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Gotnmeneant vers la racine de l’arcade zygomatique, vint tomber sur la première, au niveau de l’aile du nez. Aprèsavoir disséqué le lambeau musculo-cutané en rasant l’os^ et celui-ci étant mis à nu , on fit sauter la paroi antéro-externc du sinus, puis la face interne de celui-ci, ce qui donna un jour considérable pour attaquer la tumeur. On isola pem à peu celle-ci des parties ambiantes à l’aide du bistouri, et,, une fois qu’elle fut détachée, ôn en pratiqua l’extraction. Pendant la durée de l’opération, le malade avait perdn beaucoup de sang; néanmoins il se remit assez rapidement et il n’y eut pas de récidive.
Faisons remarquer à ce sujet que les Traités de médecine opératoire de l’époque contenaient d’assez nombreux procédés pour exécuter la résection complète et définitive du maxillaire supérieur (maladies de l’os, maladies du sinus, extraction pour voie d’accès), et, sans être courante, cette opération était loin d’être ignorée des chi- ^ rurgiens, du moins comme exercice de médecine opératoire. Le défoncement du sinus de dehors en dedans, en respectant le plancher de l’orbite et, si possible l’arcade dentaire, ne différait guère dans les différents procédés, mais il n’en était pas tout à fait de même des incisions cutanées; aussi ce sont elles que nous allons surtout indiquer.
Blandin faisait une première incision verticale commençant au-dessous de l’angle interne de l’œil et venant tomber, à six lignes de la commissure labiale, sur la lèvre supérieure qu’elle tranchait; une deuxième ligne horizontale partait de celle-ci, pour se porter vers le milieu de l’os malaire, où elle se terminait.
Dieffenbach pratiquait une incision sur la partie latérale du dos du nez, venant tomber verticalement sur la
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lèvre supérieure qu’elle divisait. Une deuxième incision allait de la partie supérieure de la première pour se terminer au grand angle de l’œil. Une troisième incision débutait à 1 angle externe de l’œil et se prolongeait horizontalement vers l’arcade zygomatique. Une incision du cul-desac oculo-palpébral inférieur réunissait les deux dernières incisions.
Liston exécutait une première incision partant un peu en dehors de l’angle externe de l’œil pour aboutir à la commissure buccale. Une deuxième était pratiquée le long de l’apophyse zygomatique, puis le bistouri se dirigeait vers l’apophyse nasale du maxillaire supérieur. Le cartilage du nez était détaiché et la lèvre supérieure disséquée à partir de la ligne médiane.
Lisfranc menait une première incision commençant a l’angle interne de l’œil, descendant verticalement sur l’aile du nez qu’elle contournait pour venir sur la ligne médiane et diviser la lèvre supérieure. La seconde incision débutait à un demi-pouce en arrière de l’angle externe de l’œil et aboutissait à la commissure labiale.
Maisonneuve employa, en 1842, pour enlever un maxillaire, le procédé de Flau^rt un peu modifié. Une première incision partait de i angle externe de l’œil pour tomber sur la lèvre supérieure qu’elle divisait à troisi centimètres environ de la commissure ; une seconde allait du milieu de la première et se dirigeait sur l’angle interne de l’œil.
Bérard, dans les cas de tumeur très volumineuse,, ■conduisait une première incision depuis Langle interne Me l’œil jusqu’au niveau de la partie mojœnne de la fosse canine. Une autre, commencée à quelques millimètres en. Mehors de l’orbite, tombait à angle aigu sur la première:
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de façon à circonscrire un lambeau triangulaire à base supérieure; enfin, de l’angle de réunion, il faisait partir une incision aboutissant au bord libre de la lèvre supérieure. L’ensemble représentait donc un Y.
Velpeau ne faisait aux téguments qu’une seule incision courbe qui partait de la commissure labiale et arrivait à la naissance de l’arcade zygomatique.
Malgaigne ajoutait à l’incision de Velpeau une deuxième incision qui fendait la lèvre supérieure. Ajoutons que, pour masquer la dijBformité consécutive, dans une certaine mesure, il conseillait de respecter le rebord orbitaire.
Hylen, d’Herentals, faisait unepremièreincisionpartant de la racine du nez, puis descendant verticalement sur la ligne génienne et venant couper la lèvre supérieure. Une seconde incision débutait à la commissure labiale et suivait la direction des filets nerveux, c’est-à-dire se dirigeait en dehors et un peu en bas. Cette incision devait avoir à peu près un centimètre de long [Annales de la Société de médecine d' Anvers , 1847).
Michon pratiquait à peu près les mêmes incisions que Lib'franc ; la première était identique, mais la seconde, au lieu de descendre le long du nez, de contourner l’aile de celui-ci pour venir couper la lèvre sur la ligne médiane, partait obliquement du grand angle de l’œil pour arriver à diviser la lèvre, au niveau de la dent canine.
Un des meilleurs procédés était celui que Mtchaux a publié en 1853, pour la désarticulation du maxillaire supérieur (Mém. sur les résections de la mâchoire supérieure. Bull, de la Société royale de méd. de Belgique, t.~^II, p. 382). Il consistait à diviser les parties molles sig^ la ligne médiane de la face, depuis la racine du nez jusqlî- au twYrd libre de la lèvre supérieure, et à faire une
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seconde incision étendue de l’angle externe des paupières jusqu’au-dessous de l’arcade zygomatique, dans la direction des filets du facial destinés à la région palpébrale; on disséquait d’abord, par la plaie verticale, un lambeau jusqu’à la pommette; l’extrémité supérieure delà seconde incision était prolongée, en dedans de la paupière inférieure, en incisant le repli oculo-palpébral de la conjonctive. On s’arrangeait à ce que la paupière fût doublée de sa muqueuse pour empêcher celle-ci de se recroqueviller après l’opération. On disséquait ensuite la lèvre inférieure de cette seconde incision jusqu’au point où on s’était arrêté dans la première dissection, et ainsi l’on obtenait un lambeau entièrement détaché du maxillaire supérieur et du malaire. En relevant la lèvre supérieure de la seconde incision, on /mettait à découvert l’articulation du frontal avec l’os jugal
Nélaton employait depuis longtemps le procédé suivant : une incision divisait verticalement la lèvre supérieure, un peu sur le côté de la ligne médiane, contournant l’aile du nez, puis se continuait par une ligne courbe à convexité supérieure et gagnait le sillon oculopalpébral inférieur vers son tiers inférieur. Elle suivait alors ce sillon et s’arrêtait un peu au delà de sa moitié.
B) Résection temporaire. — L’idée du déplacement des maxillaires et leur réintégration, après opération, dans leur position primitive, appartient aussi bien à Huguier qu’à Langenbeck. En effet, s’il est vrai de reconnaître, avec Bruns, que Huguier n’a pratiqué qu’en 1860, sur le vivant, la résection temporaire de la moitié inférieure du maxillaire supérieur, avec déplacement en bas et en dedans, il ne faut pas oublier qu’en 1852 et en 1854, il s’était proposé d’intervenir de la sorte chez des
TUMEURS DU PHARYNX
malades qui ne voulurent finalement pas se laisser opérer, et il avait fait à ce sujet des communications intéressantes à la Société de chirurgie, qu^il est bien' facile de consulter. En 1854, il s’agissait d’une enfant de huit ans, qui présentait une tumeur du sinus maxillaire, abaissant la voûte palatine, obstruant les fosses nasales, déjetant la cloison et ayant amené un peu d’ejcophtalmie. « Chez cet enfant, dit Huguier, on pourrait pratiquer une espèce de porte au sinus en coupant le bord alvéolaire du. maxillaire supérieur,, en détachant la voûte palatine et en la repliant en arrière, de façon à mettre le produit morbide à vue. La tumeur enlevée, il serait très facile de remettre les os en place et d’oblitérer ainsi la communication que la lacune de l’os maxillaire laisse entre la bouche et les fosses nasales ; de cette manière un obturateur deviendrait inutile. »
A. : — Procédé de Huguier. — En 1860, Hugùier pratiqua sa méthode [Gazette des hôpitaux, 1861) sur un jeune homme âgé de vingt ans, qui avait, depuis six ans, un polype dont le développement considérable déterminait une distension marquée de la joue, de l’exophtalmie^ de l’obstruction des fosses nasales et refoulait en bas et en avant le voile du palais. Voici son procédé, d’après le journal de médecine qui publia cette intéressante observation.
1° La bouche étant largement ouverte, une boutonnière transversale est pratiquée à la base du voile du palais; puis, à l’aide de la sonde de Belloc, on fait passer par la fosse nasale et par cette boutonnière un fil au bout duquel est fixée une bandelette destinée, dans la suite de l’opération, à opérer des tractions sur la partie inférieure du maxillaire gauche pour la renverser en bas et à droite.
FIBROMES NASO-PHARYÎÎGIEÎÎS
2° Une incision est faite, comprenant toute l’épaisseur <le la joue, de la commissure labiale gauche au bord antérieur du masséter; une seconde incision, partant du sillon naso-génien, entre l’aile du nez et la commissure des paupières du côté gauche, contourne l’aile du nez <ju’elle détache, puis aboutit au niveau de la lèvre supérieure; les deux incisions nécessitent deux ligatures sur l’artère faciale.
Ce lambeau triangulaire est ensuite détaché avec soin et relevé en dehors.
' 3° Un trait de scie horizontal sépare en deux parties le maxillaire supérieur de l’os palatin ; commençant immédiatement au-dessus de la tubérosité maxillaire, il aboutit au-dessus du plancher des fosses nasales.
4° La première incisive droite est luxée par un davier, puis un trait de scie peu profond est donné, d’avant en arrière, sur la voûte palatine, à gauche de la cloison.
- 5° La base de l’apophyse ptérygoïde est coupée avec un fort sécateur, et la partie inférieure du maxillaire supérieur se trouve ainsi détachée du reste des os de la face, auxquels elle ne tient plus que par les deux feuillets muqueux de la voûte palatine et du bord alvéolaire supérieur. En se servant, comme levier, d’un ciseau pendant que les tractions sont faites, de haut en bas et de dehors en dedans, à l’aide du ruban de fil passé dans le premier temps de l’opération par la fosse nasale gauche et la boutonnière du voile du palais, on obtient la luxation du maxillaire supérieur qui est renversé en dedans de la bouche. Toute cette partie de l’opération, ayant pour but de mettre à découvert le polype, se fait sans autre accident qu’une perte de sang insignifiante.
L’ablation du polype s’exécute avec la cuiller tran-
TUMEURS DU PHARYNX
chante. Dans le cas de Huguier, elle fut considérablement gênée par une hémorragie sérieuse qui nécessita des cautérisations au fer rouge. On remit le maxillaire en place; mais la chute de la dent pendant l’opération rendit son maintien difficile ; on dut faire des sutures et onplaça entre les dents molaires, de chaque côté, deux bouchons taillés en grillière pour servir de point d’appui à la portion d’os réséquée, une- fois les deux mâchoires rapprochées. Quelques jours plus tard, l’immobilisation fut mieux assurée par un moule en gultapercha, puis on unit avec un fil les dents du côté gauche avec celles du côté droit. Dix mois plus tard, la consolidation n’était pas encore complète, mais les fonction» se faisaient bien, et la plaie en boutonnière du voile se trouvait parfaitement cicatrisée.
B. — Procédé de Langenheck. — Il arriva à Langen- BECK, pour l’auvent maxillaire, la même aventure que pour l’auvent nasal. Il fut précédé par Huguier théoriquement, bien qu’il eut le premier appliqué le principe de la méthode sur le vivant. Une première incision partait de la base de l’aile du nez. et allait horizontalement en dehors jusqu’au milieu de l’arcade zygomatique. Une deuxième incision commençait au sac lacrymal et longeait le rebord orbitaire inférieur, rejoignant en dehorsla première au niveau de cette même arcade zygomatique. Le masséter était détaché de ses insertions supérieures. On pénétrait alors dans la fosse ptérygo-maxillaire et le trou sphéno-palatin donnait accès à une tige mousse qui entrait ainsi dans le pharynx. Une petite scie à guichet arrivait par là et coupait horizontalement le maxillaire supérieur, d’arrière en avant, dans la direction de l’incision cutanée inférieure (première incision). L’index gauche
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eol
était enfoncé dans le pharynx et surveillait les progrès de la scie. On sectionnait ensuite la base de l’apophyse zygomatique, l’os malaire et le plancher de l’orbite ; mais on respectait l’apophyse montante dtf maxillaire supérieur et l’os unguis, ainsi que le revêtement cutané dont les vaisseaux devaient continuer à nourrir le lambeau obtenu. La voûte palatine et l’arcade dentaire restaient intactes. La partie réséquée se trouvait mobilisée sur l’apophyse montante « comme le couvercle d’une tabatière ». L'apophyse ptérygoïde était finalement mise en place, ainsi que les autres os, et, comme il y avait tendance au déplacement en haut vers le nez, on maintenait le lambeau avec l’aide d’un pansement compressif. Les parties molles étaient suturées. Bœckel reprochait à ce procédé de se servir du trou sphéno-palatin qui serait d’un accès très difficile, s’il n’était déjà dilaté par la tumeur.
A propos de ces questions plus irritantes qu’utiles de priorité. Bruns a attaqué avec beaucoup de virulence l’Ecole française qui contestait à Langenbeck la priorité de l’idée sur laquelle reposent les voies artificielles d’accès.
« En considération de ces faits, il paraît incompréhensible que, se basant sur le procédé de Chassaignac, on revendique, du côté français, le procédé des résections temporaires, et que Verneuil, dans la séance de la Société de chirurgie, mai 1866, ait pu s’exprimer en ces termes : « Les procédés de déplacement des os appartiennent incontestablement à la Société de Chirurgie dans la personne de Chassaignac et Huguier. Langenbeck et les Allemands en ont revendiqué l’invention, mais c’est tout à fait à tort, leur prétention à cet égard ne peut être justifiée . »
TUMEURS DU PHARYNX
(c En présence de cette falsification évidente des faits, on doit. encore répéter que cette conception est incontestablement liée au nom de Langenbeck qui, pour la première fois, en 1859, exécuta son procédé de résection ostéoplastique du processus nasal du maxillaire supérieur et de l’os du nez, comme opération préliminaire de l’ablation d’un polype naso-pharyngien ».
Un peu plus loin, le même auteur allemand conteste à Huguier le mérite d’avoip indiqué le premier la résection temporaire de la moitié inférieure du maxillaire supérieur. « L’opération de Huguier, dit-il, résection temporaire de la moitié inférieure d’un maxillaire supérieur avec déplacement en bas et en dedans, date de l’année 1860. La: première résection ostéoplastique de Langenbeck date d.e 18.59 ». Chassaignac répondit en invoquant les faits bien connus, dit-il, qui, d’après lui, auraient été outrageusement déformés et il accusa nettement Langenbeck et Bruns de s’être emparé de son idée par un véritable larcin scientifique, assurant qu’on ne s’était pas même mis eu peine de modifier les termes mêmes qu’il avait employés jadis. Verneuil fit à ce sujet un historique très consciencieux de la question qui rendait justice à tout le mondev
Le procédé de Jules Roux, de Toulon [Gazette des hôpitaux, 1861), bien que n’ayant pas été appliqué sur le Yrivantpar l’auteur, est assez bien conçu pour mériter une sérieuse attention. C’est une méthode de résection temporaire par éfcartement des maxillaires, comprenant la totalité de l’os. Nous allons décrire, d’après sa communication, les différentes phases de son opération.
Premier temps. — -Division de l’attache fronto-jugale. Incision transversale de 1 centimètre, intéressant les parties molles qui recouvrent l’apophyse orbitaire externe,
FIBROMES KASO-PHARYXGIEXS
section de 1 articulation fronto-jugale, à l’aide du ciseau froid et du marteau ou de la scie à chaîne.
Deuxième temps. — Division de l’attache temporojugale. Incision verticale de 1 centimètre sur l’apophyse zygomatique. Section de l’articulation temporo-jugale avec la scie à chaîne ou le ciseau.
Troisième temps. -- — Division de l’attache orbito-nasale inférieure. Incision sinueuse des parties molles, commençant à l’angle interne et inférieur de l’orhite au-dessous du sac lacrymal contournant l’aile du nez, la narine correspondante, et s’arrêtant au-dessous de la cloison sur la ligne médiane, où la lèvre supérieure est ensuite fendue en totalité. Après cette incision, qui a détaché le côté correspondant du nez, section de la base de l’apophyse montante et de la cloison interne de l’orbite, au niveau de l’angle inférieur de cette cavité, à l’aide de la scie à chaîne et du ciseau ou de ce dernier instrument seulement.
Quatrième temps. — Division de l’attache ptérygomaxillaire (parties molles et dures) à l’aide d’un ciseau long de 20 centimètres, large de 25 millimètres à son tranchant directement appliqué de champ, derrière la dernière dent supérieure, dans l’angle rentrant formé par la rencontre du sphénoïde, du maxillaire supérieur et de l’os palatin.
Cinquième temps. — Division de l’attache intermaxillaire. Incision transversale détachant, à son insertion palatine, la moitié du voile correspondant à l’os maxillaire qu’on veut écarter ; avulsion de la première dent incisive supérieure du même os, section de la voûte palatine sur le côté du raphé médian à l'aide de la scie à chaîne, introduite ici, comme partout ailleurs, avec l’aiguille de l’auteur.
TUMEURS DU PHARYNX
a Les attaches osseuses ainsi divisées, on introduit, dans le trait de scie intermaxillaire, les mors fermés d’une pince plate et forte ; on l’ouvre avec lenteur et l’on écarte avec facilité les deux maxillaires . Le maxillaire détaché, mais toujours adhérent aux parties rhoïles qui le recouvrent^ est déplacé obliquement en haut et en dehors^ vers la fosse temporale, de manière à n’exercer sur Toeil aucune compression fâcheuse. On porte ainsi, jusqu’à 19 centimètres environ, l’intervalle qui sépare les deux incisives des deux maxillaires supérieurs. Cet écartement est la base d’un cône dont le sommet tronqué est mesuré par l’espace compris entre l’apophyse ptérygoïde et le vomer. Enfin si ce dernier espace, par lequel les instruments sont manœuvrés dans le pharynx, pouvait paraître par trop étroit, on pourrait l’agrandir en enlevant avec des cisailles le vomer et en coupant l’apophyse plus grande à sa base.
Après l’enlèvement du polype par l’un des procédés connus, l’arrachement à l’aide des pinces, la rugination des surfaces d’implantation du polype, leur cautérisation, il est facile de rapprocher et de maintenir en place les tissus écartés, à l’aide de la suture des parties dures et des parties molles. Roux arrivait ainsi à simplifier les résections partielles et à bien assurer la nutrition des os, dont on respectait les connexions avec les parties molles, mais il s’attaquait au plancher de. l’orbite et à la voûte palatine et, en cas d’insuccès, condamnait à une difformité plus considérable qu’avec les autres procédés de résection.
CANCER DU CAVÜM
g) Tumeurs du pharynx proprement dit, autres que les fibromes
Nous avons dit précédemment que les auteurs des deux premiers tiers du xix® siècle ne connaissaient en fait de tumeurs du pharynx proprement dit que les fibromes Cependant on trouve çà et là des notions assez vagues sur des néoplasmes. d’autre nature. Ainsi, à propos des polypes naso-pharyngiens signalés chez la femme, certains firent remarquer que ces tumeurs étaient probablement d’une nature spéciale, souvent maligne. A propos de cette transformation cancéreuse, nous avons rapporté, dans unparagraphe spécial, lesidées del’époque. Mais quelques nosologistes admettaient aussi des cancers primitifs du cavum, dont on pourrait suspecter de bonne heure la nature plus que douteuse. Dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique^ Begin vers 1844, en admit la possibilité, mais le déclara fort rare.
T/observationsuivantede néoplasme cancéreux, empruntée à la thèse de Veillon, est assez intéressante par les ■ particularités qu’elle présente.
« Mouliot (Ernest), âgé de quatorze ans, constitution lymphatique, maigre^ petit, très anémique, entre à l’hôpital de la Pitié le 22 avril, salle Saint-Louis, service de M. le prof. Verneuil, pour une tumeur naso-pharyngienne offrant tous les symptômes fonctionnels d’un polype. Il y avait une déformation considérable delà joue gauche avec saillie dû même côté, exophtalmie, occlusion complète de la narine, la bouche était constamment ouverte, le voile
1. En France, la question a commencé véritablemement à propos d’une leçon clinique de Duplay, sur les néoplasmes pharyngiens de mau- , -vaise nature, publiée en 1877.
TUSIECRS DU PHARYNX
du palais refoulé en bas et en avant, la respiration gênée et bruyante, la déglutition douloureuse.
« Interrogé sur les antécédents de sa maladie, Mouliot nous dit que, vers le 15 février dernier, il ressentit subitement une violente douleur dans l’arrière-gorge, sans qu’il puisse en reconnaître la cause déterminante. Depuis lors, cette douleur a toujours été en augmentant d’intensité, surtout la nuit. Il est à remarquer qu’il n’a jamais saigné du nez.
« Une intervention chirurgicale quelconque fut rejetée à cause du mauvais état sanitaire de la salle Saint-Louis, où régnait alors l’érysipèle et l’infection purulente. Il fallait attendre, mais les symptômes devinrent rapidement de plus en plus graves.
« Le 27 et le 30 avril, surviennent des hémorrîsgfes nasalés graves, accompagnées et suivies d’un léger- mouvement fébrile, de céphalalgie, d’œdème de la paupièresupérieure gauche, d’amaurose avec insensibilité du. globe oculaire du même côté ; le 3 mai, on voit le maladetrès agité, avec du délire, une fièvre intense alternant, avec le coma et le tout s’accompagnant d’une paralysie des nerfs facial, auditif et optique du côté gauche.
« Le 4 mai, pendant la visite, le malade est pris de suffocation qui deviennent de plus en plus fréquentes, l’asphyxie est imminente ; alors Verneuil se décide à faire l’opération, mais avant de l’entreprendre, il fait ces. réserves suivantes que nous rapportons ici textuellement ;
« Si la tumeur envoie un prolongement dans -la cavité crânienne, je puis ouvrir la base du crâne et déterminer une méningite qui sera promptement mortelle. Si la tumeur comprime un vaisseau important ou lui est adhérente, des tiraillements peuvent amener une rupture et
CAXCER DU CAVUM
une hémorragie grave. L’hémorragie peut encore être mortelle par pénétration du sang dans les voies aériennes ».
« Après ces paroles d’un fâcheux pronostic, le malade est endormi avec le chloroforme, etM. Verneuil procède à 1 opération de la manière suivante : avec le galvanocautère, incision partant de la racine du nez, descendant sur la joue gauche et aboutissant au bord externe et inférieur de l’aile du nez; de ce côté, pas d’hémorragie. Avec une pince de Liston, section des os propres du nez, de la branche montante du maxillaire supérieur et de la cloison des fosses nasale. Relevant alors le nez de gauche à droite, M. Verneuil aperçoit une tumeur molle, friable, adhérente en plusieurs points aux parois de la fosse nasale gauche, se déchirant à la moindre traction et ne pouvant être extraite que par fragments.
a L’examen microscopique est fait immédiatement par le Nepveu qui reconnaît et montre, à tous ceux qui étaient présents, les éléments du sarcome embryonnaire. L’opération terminée, pansement simple avec charpie.
« Dans la journée, la respiration est moins gênée, le coma disparaît, la nuit est asssz bonne. Rien de nouveau pendant quelques jours et même les troubles fonctionnels ont sensiblement diminué.
« Le B mai, la joue gauche est œdémateuse, le malade se plaint d’une céphalalgie violente; il y a engorgement considérable des ganglions sous-maxillaires et cervicaux, du côté gauche.
cc Le 16 mai, on observe de l’œdème des membres inférieurs, le malade se plaint d’une douleur lombaire continue ; celle- ci est exaspérée par la palpation de la région lombo-iliaque. En même temps, on observe de la polyurie et déplus les urines sont légèrement colorées en rouge
TÜMEDRS Dü PHARYNX
par du sang ; il y a donc eu hématurie. Ce symptôme, ajouté aux précédents indique une lésion rénale grave et l’on peut en tenir grand compte, surtout dans le cas précédent, pour la généralisation de la tumeur.
« Quoi qu’il en soit, à partir de ce moment, une diminution progressive des forces, jointe à certains troubles locaux ou généraux, fait redouter une mort prochaine; bientôt les urines deviennent d’une limpidité surprenante, de plus elles sont très abondantes, albumineuses et non sucrées ; la soif est excessive.
« Le 22 mai, la polyurie devient encore plus considérable ; ainsi le malade rend quatre litres d’urines en vingt-quatre heures ; la fièvre est intense; on remarque des troubles cérébraux tels que du délire, du coma, de la somnolence.
cc Le 23, survient un accident : érysipèle de la face, qui a commencé au niveau de la partie externe de la plaie et s’étend à toute la joue gauche ; la plaie a mauvais aspect.' Les urines sont moins abondantes que la veille, mais il y a encore polyurie et l’état général est des plus graves.
« Le 24 mai, on est étonné de voir que l’érysipèle semble avoir disparu pendant la nuit, mais la rougeur excessive de la veille a fait place à un oedème considérable de toute la face ; l’anorexie et la soif sont toujours excessifs, le. malade est agité et dans le délire.
« Le 26 mai, hémiplégie faciale, pouls petit, filiforme, algidité; la température tombe brusquement à 35,6 ; à partir de ce moment, le malade est dans une prostration extrême. Il délire continuellement et il meurt le 28 mai, à huit heures du matin. »
Autopsie. — Envahissement du crâne. — Méningite de la base. — Envahissement de l’orbite gauche et adhé-
CAXCER DU CAVUM
rence à l’œil. — Apophyse basilaire perforée ; d’une couleur blancjaunâtre, la tumeur remplit en haut tout le pharynx, — Phlegmon nasal en avant, phlegmon du cavum et phlegmons latéraux, — Pullulation dans les reins, dans le foie, dans la rate et les poumons. — A l’examen microscopique, sarcome à cellules rondes.
Un autre fait semblable emprunté à Demarquay montre bien aussi comment les choses se passent dans l’occurrence.
« Il y a trois ans, j’opérai une dame d’un polype naso-pharyngien fibreux et pédiculé ; l’ablation fut aisément pratiquée par l’écraseur linéaire et la malade partit guérie. Elle revenait, il y a trois mois, avec un polype non seulement pharyngien, mais naso-pharyngien, envahissant le sinus maxillaire et la fosse nasale droite. La malade avait quarante-huit ans, une physionomie altérée, elle toussait. J’eus desdoutes sur la nature du mal et refusai d’opérer. Quelque temps après, elle sollicita à nouveau l’intervention chirurgicale ; la santé générale était notablement améliorée, mais la respiration restait toujours très gênée par suite de la -présence de la tumeur au voisinage de la glotte. J’endormis la malade pour pouvoir faire une exploration complète et je reconnus que l’implantation avait lieu sur le côté des troisième et quatrième vertèbres cervicales. Quoique fort perplexe, je fiais par céder aux instances pressantes de la dame ; je songeais à pratiquer préalablement la trachéotomie et ne le fis pas cependant pour diminuer le traumatisme.
« Le chloroformeétant administré, je réséquai le maxillaire supérieur avec des sécateurs puissants, en conservant le plancher de l’orbite; puis laissant reposer la
TUMEURS DU PHARYNX
malade, j’eus graud soin de faire pencher la tête pour que le sang s’écoulât au dehors.
« J’isolai ensuite la tumeur, je ruginai le pédicule et je me disposais à cautériser, lorsque je m’aperçus que la malade était livide et paraissait inanimée.
« Le chloroforme, supprimé après le début de l’opération ne pouvant être mis en cause, je me rassurai en pensant à une syncope, mais il n’en fut pas ainsi et j’eus la douleur de ne pouvoir rappeler la malade à la vie malgré des tentatives de toutes sortes prolongées pendant une heure et demie. L’autopsie m’a démontré ce fait important ; l’arbre bronchique gauche était rempli de sang tombé dans la trachée pendant l’opération. La bronche droite était libre, mais insuffisante, pour compenser la suppression brusque de 1-a respiration dans le poumon gauche. Histologiquement, la tumeur était un sarcome».
ni.
TROUBLES NERVEUX DU PHARYNX
1.,’évolution successive qu’ont subie nos notions sur les troubles nerveux dont peut être atteint le pharynx a suivi une marche sensiblement parallèle à celle des progrès de la physiologie des centres nerveux, de la neuropathologie et de la spécialité
Auxviii® siècle, on ne connaissait guère, et encore fort mal, que les troubles nerveux les plus grossiers de cet organe. Au début du xix® siècle, les recherches si remarquablesdeCharlesBell et de Magendie sur les fonctions delà moelle et du bulbe vinrent permettre aux cliniciens de comprendre quelle était la signification des troubles sensitifs et moteurs du pharynx, au point de vue du diagnostic et du pronostic de nombre d’affections nerveuses. Cette importance est évidente, puisque lorsque le bulbe est sérieusement atteint, la vie court les plus sérieux dangers. Or^ les troubles de la motilité du pharynx décèlent assez bien l’état fonctionnel et même physique de la moelle allongée. Mais ce rôle ne fut pas tout d’abord bien compris et on se borna à signaler les perturbations
1. Ainsi, au début, on ne connaît guère que les paralysies (Avenzoar) et les spasmes (Hippocrate, Galien), notamment ceux de l'hystérie et de l'hydrophobie. Quant aux paresthésies si fréquentes dues à la ménopause et à la dysménorrhée, elles étaient prises pour des angines, erreur qui ne sera réfutée qu’assez tard, en plein xtx* siècle (notamment par Piorry).Plas tard encore, on signalera les sensations bizarres des hypocondriaques, des mélancoliques, etc.
TROUBLES NERVEUX DU PHARYNX
motrices dont cet organe pouvait être le siège dans l’apoplexie et certaines myélites ascendantes. Le passage suivant emprunté au Dictionnaire en 40 i>olumes, est caractéristique. « La dysphagie par paralysie du pharynx^ dit Raige-Delorme, dépend le plus souvent, de même que la dysphagie spasmodique, d’un état morbide du cerveau. Ainsi, dans l’apoplexie très grave, dans les dernières périodes des fièvres adynamiques et ataxiques, on observe une impossibilité très grande à opérer la déglutition ; mais, dans ces cas, la dysphagie n’est qu’un des moindres symptômes de l’affection principale. D’autres fois, la dysphagie paralytique paraît être idiopathique, ou, du moins, on ne saurait déterminer à quelle autre condition organique la rapporter qu’à un état particulier du pharynx et de l’œsophage. Cette espèce de dysphagie a lieu par les progrès de l’âge et ne survient que graduellement. Cependant on trouve dans les auteurs des observations où la paralysie aurait eu une invasion soudaine. En général, les causes de cette dernière espèce de dysphagie sont très obscures, et Eon peut croire à ce sujet que plusieurs exemples tenaient à une affection spasmodique plutôt qu’à un état paralytique L II est également probable que, dans certains cas, la dysphagie tenait à une altératipn organique, qui ne se décelait par aucun autre signe que la difficulté ou l’im^ possibilité delà déglutition ».
Les troubles spasmodiques, bien moins importants et bien moins graves que les perturbations parétiques, avaient été signalés assez exactement dans le cours de
1. L’hystérie, l’hypocondrie, la neurasthénie s’accompagnent en effet, ainsi que l’auteur le dira, d’une dysphagie spasmodique et non paralytique, ou du moins celle-ci est très rare; coinme on le voit, Raige-Delorme rappelait très nettement cette distinction importante.
