ROMBERG

mal et il perçoit où siège l’obstacle. Parfois même la sensibilité est exagérée et il y a sensation d’un corps étranger qui, arrêté au cou, produirait de l’étranglement. Il y a amaigrissement, mais pas comme dans le cas de carcinome œsophagien. Il est rare que la paralysie soit due à une cause périphérique agissant sur le pneumogastrique ; cependant on en a cité quelques exemples. Le plus souvent la cause est centrale et siège dans la moelle allongée ou le cerveau. On observe d’habitude et concomitamment d’autres paralysies. Ainsi, s’il y a mal de Pott cervical avec compression de la moelle ou myélite cervicale, les deux membres supérieurs, parfois l’organe phonateur, sont également atteints ; il peut en être de même des membres inférieurs (paralysie). » A ce propos, Romberg rappelle le cas d’Olivier {Traité des maladies de la moelle^ 3® édition, tome II, p. 319). Il s’agissait d’un étudiant, âgé de vingt-et-un ans, dont la maladie s’annonça par de la dysphagie, avec sensation de corps étranger dans le gosier, provoquant des nausées et du vomissement. Rien d’anormal à l’inspection; puis, se produisirent des douleurs violentes dans la nuque, de l’oppression, des fourmillements et des crampes dans les doigts de la main gauche, ensuite dans le bras correspondant et finalement dans l’épaule droite. La paralysie s’affirma de plus en plus, mais les membres inférieurs ne furent pas atteints. La dyspnée et la dysphagie s’accentuèrent et la mort se produisit au huitième jour. A l’auto’psie, ramollissement de la moelle cervicale, adhérences méningées. Rien dans le reste du cou. cc Dans les maladies du cerveau (hémorragies, ramollissement), il existe, dit-il, parfois, en même temps que de l’hémiplégie, une paralysie hémilatérale du pharynx. Ceci se voyait à gauche chez deux apo-

TROUBLES NERVEUX DU PHARYNX

plectiques que j’ai pu observer. Bright a rencontré trois fois dans ces cas des lésions du corps strié {Reports on médical cases, vol. II, p. 330). Dans les cas d’hypocondrie intense, on a vu survenir, en même temps que l’aphonie, de la dysphagie nerveuse (Joseph Franck, Pract méd. universa præcepta . 111, vol. 1, section 11, p. 126).^ »

A partir de 1860, les progrès se précipitent, car deux points d’une importance capitale sont l’objet enfin des éclaircissements nécessaires : ce sont les paralysies diphtériques déjà décrites, sur lesquelles nous n’avons donc plus à revenir et le syndrome glosso-labio-laryngé. D’autre part, les troubles pharyngés de Thystérie, de mieux en mieux étudiée, apparaissent enfin, avec leur aspect si spécial, •

Les troubles moteurs pharyngés delà paralysie glossoont été admirablement décrits par Duchenne, dans son Traité de V électrisation localisée {2^ édition, Paris 1861, p. 621) sous le nom de « paralysie musculaire progressive de la langue, du voile du palais et des lèvres L II la définissait «une affection paralytique qui, sans cause connue, envahit successivement les muscles de la langue, ceux du voile du palais et l’orbiculaire des lèvres, qui

1. Gepeadanit, il ne faut pas oublier qu’en 1825, Robinson communiquait, à Charles Bell, l’observation d’une dame, non mariée, âgée d’environ soixante-dix ans, qui avait toujours joui auparavant d’une santé excellente. Elle avait eu, ily a quelques mois, de la difficulté ànaouvoir sa langue et à articuler certains mots. Cette difficulté s’était accrue graduellement et maintenant elle ne pouvait pas tirer la langue hors de la bouche, ni même la mouvoir. Elle avait entièrement perdu l’usage de la parole, la langue était elle-même molle et pâteuse, mais elle avaitconservé le sens du goût. La déglutition semblait manifestement gênée et parfois la malade se plaignait d’un sentiment de suffocation. Comme on le voit, la symptomatologie est citée grosso modo etnullement analysée. Trousseau était arrivé plus près de la réalité dans sa description de sa paralysie glosso-laryngée, en 1841. Signalons enfin le cas publié, en 1859, par Duménil, de

HALLOPEAU

produit consécutivement des troubles progressifs dans l’articulation des mots et dans la déglutition, à une période avancée se complique de troubles dans la respiration, dans laquelle enfin les sujets succombent ou à l’impossibilité de s’alimenter ou pendant une syncope. » Contrairement à Duménil, Duchenne faisait de l’affection, qu’il venait d’observer avec tant de sagacité, une entité morbide nouvelle, totalement indépendante de l’atrophie musculaire progressive, pour cette raison qu’il n’y aurait point trouble delà nutrition c’est-à-dire fonte des muscles. Mais Trousseau démontra bientôt qu’il n'en était rien et que la paralysie glosso-labio-laryngée n’était qu’un syndrome clinique répondant à des états morbides divers du bulbe. Un peu plus tard, Hallopeau, dans sa thèse, faite sous l’inspiration de Charcot, distinguait une paralysie glosso-labio-laryngée cantonnée au bulbe et une forme bulbo-spinale associée, comme dans le cas de Dumont, à l’atrophie musculaire progressive. Bientôt la justesse des vues pathogéniques de Trousseau fut démontrée, car on rencontra le syndrome dans la paralysie générale spinale, dans la sclérose latérale amyotrophique, dans la sclérose en plaques, dans la pachyméningite cervicale hypertrophique, dans les ramollissements, les compressions et les hémorragies du bulbe, dans les embolies des artères vertébrales, comme dans le cas de Lanneau, publié en 1870, dans le Bulletin de la Société de biologie. Dans sa monographie, Hallopeau traça, en somme, un excellent tableau des connaissances de l’époque sur cette importante question.

Quoi qu’il en soit, les troubles de la déglutition ont été dépeints d’une façon saisissante par Trousseau. « Le premier temps de la déglutition est devenu presque com-

TROUBLES NERVEUX DU PHARYNX

plètement impossible, et le malade a recours à toute espèce de stratagèmes pour permettre aux aliments de pénétrer dans le pharynx ; avec ses deux mains, il essaye de venir en aide à l’orbiculaire des lèvres et au buccinateur ; on le voit, appliquant les mains sur l’ouverture buccale et lesjoues, se livrer à desefforts considérables et répétés, pour faire cheminer le bol alimentaire de.Ja langue sur le pharynx, et cependant il a bien soin de mâcher ses aliments et d’en faciliter le glissement, en introduisant des liquides dans sa bouche et en renversant sa tête en arrière. Enfin il réussit parfois à avaler, mais d’autres fois la contraction synergique du pharynx se fait mal ; peu d’aliments passent dans l’œsophage, et la plus grande partie est rejetée par la bouche et les fosses nasales, dont l’ouverture postérieure est restée ouverte, par le fait de la paralysie du voile du palais. Ces malheureux, dontl’appétit reste vif, mettent untemps considérable à faire leur repas et perdent la moitié des aliments qu’ils mettent dans leur bouche. La déglutition des liquides est souvent très difficile; souvent quelques parcelles d’aliments pénètrent dans le larynx, et alors, à l’horrible supplice de nepouvoir avaler, vient s’ajouter l’extrême difficulté de tousser pour se débarrasser des aliments introduits dansle larynx et la trachée. L’angoisse est extrême ; enfin après de nombreuses, mais petites secousses de toux, le calme se rétablit. On voit ainsique ces malades sont à chaque instant menacés de suffocation. Ces phénomènes dysphagiques ont une marche, bien entendu, différente suivant la cause anatomique ; de là un début brusque ou progressif, une évolution lente ou rapide ». Eclairés par les notions tirées de la physiologie, les nosologistes ne tardèrent pas à attribuer les troubles de la déglutition des

KRISHABER

solides à la paralysie de la langue (en réalité surtout du* mylo-hyoïdien) et ceux de la déglutition des liquides à la paralysie du voile Cependant, en 1872, Krishaber soutint que l’anesthésie pharyngée devrait être incriminée beaucoup plus que les perturbations motrices. Il avait constaté celle-ci chez deux malades, au début même de l’affection ; aussi la considérait-il comme un symptôme prodromique des plus importants. Pendant qu’il était en train de pratiquer une cautérisation laryngée, il fut étonné de voir que celle-ci était supportée très facilement et ne provoquait aucun mouvement réflexe. Il toucha alors avec une sonde de gutta-percha la muqueuse pharyngée et la muqueuse laryngée, en des points divers, sans déterminer aucun accès de toux, ni le moindre spasme. « Quand à la muqueuse du pharynx, je puis y porter le doigt, titiller la luette, sans amener la moindre nausée ; j’enfonçai l’index si profondément dans l’arrièregorge que je pus atteindre l’épiglotte que j’excitai sans obtenif aucun effet. Tous ces attouchements étaient perçus. La sensibilité réflexe seule était abolie. » Il faisait joueçà la disparition de celle-ci un grand rôle; «car dit-il, l’insensibilité du larynx et du pharynx donne invariablement lieu à des accidents très graves causés par le passagedes aliments dans les voies aériennes. » Joffroy, dans la üeewe sciences médicales lui fit observer que l’anesthésie du pharynx et du larynx est assez commune chez les hystériques et que cependant la dysphagie s’observe assez rarement dans ces conditions, et que le bol alimentaire ne pénètre presque jamais dans les voies respiratoires de ces sortes de malades -.

1. Celle-ci donne aussi à la voix un caractère nasillard, signalé par les observateurs de l’époque.

2. Cette contradiction apparente s’explique très bien aujourd’hui. Les

TROUBLES NERVEUX DU PHARYNX

Les troubles de la sensibilité au cours de l’hystérie avaient été étudiés et vulgarisés par Chairou, dans ses études cliniques sur l’hystérie (Paris, 1870). Ce symptôme, l’auteur en aurait compris seulement peu à peu l’importance. « J’ai rencontré d’abord un signe que j’ai cru rare, puis plus fréquent, et enfin que j’ai été conduit à regarder comme pathognomonique dès le début de la maladie... Ce signe pathognomonique est à rechercher par tous les médecins praticiens. Un phénomène unique, appréciable dans tous les cas avec une extrême fixité, ne se- présentant dans aucun autre cas morbide et se manifestant toujours dans la même maladie, est une véritableNîonquête de la science. » Voici quel serait ce phénomène : « Il consiste dans l’insensibilité de l’action réflexe de l’épiglotte. Comment découvre-t-on cette singulière insensibilité de l’épiglotte? La constatation est des plus faciles. A un degré très léger, dès le début de la maladie, en l’absence de tout autre phénomène, en avançant le doigt sur la base de la langue, on pourra apprécier que l’épiglotte, qui est relevée, est absolument insensible. Vous pouvez la chatouiller avec une barbe de plume, un morceau de papier, une éponge, vous introduirez même votre doigt sur l’orifice supérieur du larynx, au point d’intercepter l’accès de l’air et de déterminer une asphyxie légère, il n’y aura pas d’effort de vomissement. Tout à fait au début de la maladie, la malade a bien la sensation du toucher, du chaud et du froid, mais il y a toujours abolition à peu près complète de l’action réflexe. Il est bien entendu que cette expé-

hystériques n’ont souvent que de l’anesthésie corticale et non celle due au bulbe. Celui-ci, s’il perçoit les sensations pharyngées, réagit alors par les réflexes habituels.

BERNUTZ

rience doit être faite avec une extrême précaution ; si l’on enfonçait le doigt brusquement, l’appréhension forcerait la femme à retirer la tête avec violence. Mais, si au lieu de cela, on introduit avec précaution le doigt. sur la langue, jusqu’à sa base, en glissant doucement, on arrive rapidement au contact de l’épiglotte que l’on peut chatouiller, toucher et même gratter avec l’ongle sans déterminer le moindre mouvement de régurgitation. Si au lieu du doigt, on se sert d’une sonde de Belloc, le résultat est le même, mais à la condition de ne pas pousser l’instrument par un mouvement brusque qui pourrait déterminer une contusion. Or, toute femme, ayant une congestion d’un ou deux ovaires et présentant cette anesthésie de l’épiglotte, est hystérique. Abandonnée à elle-même, la maladie prendra invariablement la marche ascendante, et il suflSra souvent d’un accident léger, d’une émotion insignifiante pour déterminer le singulier cortège de phénomènes qui constitue ce qu’aujourd’hui encore on connaît sous le nom d’hystérie. »

Voici maintenant, comme Bernutz décrit les troubles moteurs de l’afifection {Dictionnaire Jaccoud « Hystérie ») .

« Le spasme du pharynx et de l’œsophage est si fréquent dans l’hystérie, que le plus grand nombre des médecins, qui se sont succédé depuis Hippocrate jusqu’à Moriceau,ont donné à cette névrose le nom de suffocation de matrice; mais il a très rarement pour cause l’hyperesthésie de ces organes, contrairement à ce qu’on voit pour tous les autres viscères de la vie végétative ; c'est habituellement l’inverse qu’on observe pour le pharynx et l’œsophage, c’est-à-dire le spasme associé à de l’anesthésie, comme nous l’avons indiqué en parlant plus haut de la paralysie réflexe de l’épiglotte. Lorsque l’hyperes-

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thésie du pharynx et de l’œsophage existe exceptionnellement, elle donne lieu à un état excessivement pénible qui peut, s’il persiste très longtemps, être aussi grave que les vomissements incoercibles, parce qu’il met les malades dans l’impossibilité de s’alimenter, les menace de mort, qu’on a vue survenir dans une observation rapportée par Royer-Collard. Chaque bouchée d’aliment, et même chaque gorgée de liquide, provoque la strangulation ; les muscles du cou, y compris le sterno-mastoïdien, se contractent convulsivement, les veines jugulaires se gonflent démesurément, de telle sorte qu’à chaque tentative d’ingestion, les malades sont menacées de suffocation. 11 en résulte que la malheureuse patiente est obligée de s’arrêter, comme asphyxiée à chaque cuillerée de potage, et qu’il faut toutes sortes de supplications pour la décider à de nouvelles tentatives d’ingestion qui sont toujours très peu nombreuses, non seulement à cause des douleurs qu’elles suscitent, mais par suite de la crainte de la mort, que fait naître l’angoisse d’asphyxie. Quelques malades peuvent avaler, mais l’ingesta s’arrête à une hauteur plus ou moins grande et ne va pas plus loin, quels que soient les efforts pour le forcer d’aller au delà; souvent même les aliments sont rejetés brusquement par la bouche, sans avoir pu traverser une sorte de nodosité que la main, suivant certains observateurs, perçoit à l’endroit occupé par le spasme. Enfin, dans quelques cas, il semble qu’il y ait une sorte d’horreur pour les liquides. Certaines hystériques, après avoir bu quelques gouttes, rejettent avec horreur le verre qui les contenait ou le brisent d’une manière convulsive, ce qui a fait croire faussement que quelques-unes d’entre elles étaient affectées ^hydrophobie rabique, et on n’est pas

TÜRCK

toujours revenu de cette erreur, quoiqu’on les ait vues guérir à la suite de pèlerinage ou autres moyens analogues. »

Les troubles pharyngés de la ménopause et de la dysménorrhée étaient connus depuis longtemps, mais attribués à une angine. Cependant, dès la première moitié du XIX® siècle, il y eut un commencement de réaction entre l’existence habituelle d’un proce.ssus inflammatoire et Piorry attribue à des perturbations de la sensibilité les sensations éprouvées par les malades (voir l’article : Angine simple aiguë, vol. IV). A partir de 1860, cette tendance ne fit que s’accentuer.

C’est vers le début de la deuxième moitié (1862) du XIX® siècle, que les névralgies pharyngées, déjà signalées, mais non décrites, furent, de la part de Türck, l’objet d’un travail important.

« On observe cette affection dans certaines parties de l’isthme du gosier et probablement aussi dans les régions situées plus profondément. Ce n’est certainement pas une maladie rare, attendu que, dans ces derniers mois, je n’en ai pas rencontré moins de six exemples.

« Pour déterminer le siège de l’hyperesthésie, je me suis servi de tiges de baleine boutonnées et recourbées, ou, ce qui est préférable, de l'extrémité de l’index à l’aide de laquelle j’exerçais une pression appropriée.

« Il n’est peut-être pas hors de propos de faire remarquer qu’il faut éviter le contact de l’ongle avec les parties que l’on soumet à cette exploration, ce contact étant douloureux en dehors de toute lésion de la sensibilité.

« Les recherches que j’ai faites m’ont permis de constater que les points suivants peuvent être le siège de l’affection dont il s’agit :

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« 1° La base de la langue, dans la partie qui est située derrière l’insertion externe et postérieure du pilier antérieur sur la langue. Cette région était invariablement affectée chez tous nos malades, quelquefois dans une petite étendue seulement, tandis que dans d’autres cas rhyperesthésie s’étendait, en bas et en arrière jusqu’au niveau de Los hyoïde. Au reste, alors même que les deux côtés étaient hyperesthésiés simultanément, la sensibilité restait intacte dans presque toute l’étendue de la partie moyenne de la base de la langue.

2° Vers l’amygdale, la fovea uvalis de Tourtual, qui sépare cet organe de la base de la langue et du segment inférieur des deux piliers. Cette localisation est un peu moins fréquente que la précédente. Le contact du doigt avec l’amygdalé ou les piliers provoquait souvent une toux violente.

3° Dans quelques cas, l’hyperesthésie affectait également la partie postérieure des bords de la langue. Chez une malade, elle occupait le plancher buccal, les gencives, au niveau de la grosse molaire inférieure et la paroi latérale du pharynx.

« Les deux côtés étaient le plus souvent affectés simultanément, mais jamais au même degré tous les deux.

« L’examen laryngoscopique ou rhinoscopique faisait voir que ces diverses parties avaient un aspect parfaitement normal. Les symptômes subjectifs, étaient assez variables. Les malades se plaignaient d’une douleur qu’ils comparaient à celle que produirait un instrument piquant ou coupant, ou bien un grattement un peu vif. L’exploration digitale démontrait que ces sensations douloureuses avaient pour siège les points ci-dessus énumérés de la base de la langue, des amygdales ou des piliers.

LASÈGUE

Elles étaient parfois assez intenses pour que les malades se crussent atteints d’une ulcération ou d’une affection •cancéreuse.

« Dans quelques cas, elles s’irradiaient d’arrière en avant, en suivant les bords de la langue, de manière à simuler une névralgie de cet organe, dans lequel une malade éprouvait, en outre, une sensation d’engourdissement.

« Chez plusieurs malades, la douleur était peu marquée ; elles éprouvaient seulement un certain embarras de la déglutition, une sensation de gonflement ou de corps étranger, ou de sécheresse dans le pharynx et dans le larynx. Je n’ai pas observé d’altération de la sensation gustative.

« C’est en raison de ces sensations anormales que les malades venaient réclamer l’examen laryngoscopique, qui donnait constamment un résultat négatif.

« Le diagnostic du siège et de la nature de l’affection était assuré par l’exploration à l’aide de la sonde ou du doigt.

« Au point de vue de l’étiologie, nous avons à noter que, parmi nos six malades, il y avait deux hommes, âgés l’un de trente-sept ans, l’autre de soixante, deux jeunes filles de quatorze et vingt ans, et deux femmes de trentequatre et quarante-huit ans.

En terminant, j’ajouterai que j’ai observé plusieurs fois une hyperesthésie de la paroi latérale du pharynx, dans la région comprise entre la grande corne de l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde. Les symptômes assez vagues que j’ai constatés chez ces malades étaient analogues à ceux décrits plus haut ».

Dans son Traité des angines^ Lasègue consacre égale-

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ment un paragraphe assez détaillé aux troubles de la sensibilité du pharynx.

Suivant lui, V hyperesthésie de l’organe se verrait assez souvent, ainsi qu’ille fait remarquer, en dehors des phlegmasies, où elle revêt un caractère tout à fait subordonné, par exemple au début de la tuberculose pulmonaire. « Si peu grave que soitla complication, elle a pour inconvénient de fatiguer les malades et de leur rendre pénible l’ingestion des boissons ou des aliments liquides. La douleur, toujours provoquée par le mouvement, n’est pas excitée par le contact ou par le pincement du voile du palais, à moins que ces essais ne déterminent une contraction. » Ici encore les sensations observées ne seraient point banales, mais fonctionnelles ; il s’agirait d’une hyperesthésie spéciale, non de l’hyperesthésie ordinaire. L’auteur signale, dans les cas où le mal aurait un siège pharyngé, la sensation persistante de corps étranger (paresthésie), dont les malades « essayent de se débarrasser par des mouvements répétés mais improductifs du pharynx. La cause de ces troubles nerveux est obscure, probablement locale. » Dans tous les cas on a supposé, et la supposition serait le plus souvent plausible, l’existence' d’une irritation légère de la membrane muqueuse.

. V' anesthésie pharyngée est étudiée par Lasègue d’une façon un peu plus développée. 11 commence par faire ressortir avec raison que nous sommes singulièrement gênés par l’absence d’un critérium moyen établissant le degré pour ainsi dire normal de la sensibilité de cet organe L « Nous sommes très incomplètement renseignés sur la sensibilité normale de l’arrière-gorge

l. Ceci a lieu également pour la coloration de la muqueuse et pour son degré d’humidité. ^ •

LASÈGUE

qui paraît comporter des variations individuelles considérables. Comme pour tous les sphincters, il importe de distinguer la sensibilité spéciale, inhérente à la fonction, et qu’à ce titre on pourrait appeler fonctionnelle, de celle qui appartient à la membrane muqueuse.

« A l’état normal, le passage des aliments s’effectue sans que nous en ayons conscience; nous ne nous en apercevons que dans les cas où une affection locale a produit de l’hyperesthésie, ou quand un corps dur, rugueux ou pointu est introduit. Sous , ce rapport, la susceptibilité varie dans des proportions que la plus vulgaire des expérience permet de constater. Il en est de même poulies liquides et les aliments irritants. Seulement, tandis que l’usage des substances irritantes finit par émousser plus ou moins la sensibilité, les individus qui ne tolèrent pas la déglutition des corps durs arrivent rarement h l’accoutumance. Les températures extrêmes sont aussi inégalement perçues.

(c La sensibilité générale de l’arrière-gorge, celle qui persiste en dehors de la déglutition, n’est pas moins variable selon les individus. Pour avoir une idée vraie de son degré, il faut la constater directement et ne pas s’en tenir à des données hypothétiques. Je me suis livré sous ce rapport à des expériences que je pourrais dire innombrables, et qui m’ont conduit à admettre que la sensibilité du voile du palais est beaucoup plus obtuse qu’on ne le suppose. »

L’auteur s’étend longuement sur les modes d’exploration de cette sensibilité. « Pour estimer la sensibilité, il importe surtout de placer le malade dans des conditions favorables à l’examen. Si on abaisse vivement et brusquement la langue, de manière à

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exciter une sorte de convulsion synergique du voile du palais et du pharynx, l’arrière-gorge devient plus sensible en apparence; le malade rejette au moindre attouchement, et par une sorte de contraction instinctive, îe mouvement qui vient d’être provoqué. En abaissant patiemment la langue et en évitant de solliciter des mouvements sympathiques, on peut apprécier la sensibilité au contact, au pincement^ au chatouillement. J’ajouterai que les essais n’ont de valeur que s’ils opèrent sur de petites surfaces. Tout corps volumineux mis en contact avec l’arrière-gorge détermine plus ou moins la même contraction que le bol alimentaire.

« Lorsqu’après avoir pris ces précautions indispensables, on saisit entre les mors d’une pince le bord libre du voile du palais chez un individu exempt de toute maladie gutturale, il éprouve rarement de la douleur et n’a qu’une conscience très vague du pincement. ,

« L’attouchement avec une tige de verre mousse, par exemple, est à peine ressenti, et la sensation de température n’est perçue qu'aux degrés extrêmes.

<c II n’en est pas de même du chatouillement qui sollicite, comme chacun sait, une irritation spéciale et une vive contraction du voile du palais, même chez les sujets qui ont cette partie peu contractile.

« Nous avons, .pour graduer la sensibilité du voile du palais, deux mesures, l’une que nous empruntons aux perceptions du malade, l’autre qui nous est fournie par les mouvements réflexes et involontaires de la membrane. La première est, comme on vient de le voir, assez indistincte ; l’autre donne-t-elle des renseignements précis? ».

Lasègue (se fondant très probablement sur la disso-

LASÈGUE

dation entre les troubles moteurs et sensitifs en d’autres points de l’organisaîie) nie, contrairement à l’opinion généralement reçue, que la paralysie du voile entraîne toujours la paralysie de la sensibilité, opinion qui tirait son origine de ce qu’on constate dans la paralysie diphtérique, le plus fréquent, il est vrai, des troubles moteurs qui puissent atteindre cet organe. Il distingue à ce point de vue la sensibilité réflexe fonctionnelle, en quelque sorte, de la sensibilité proprement dite, vue ingénieuse et profondément vraie ; car il peut y avoir sensibilité médullaire quand la sensibilité générale est perdue. « Il n’cK est plus ainsi quand le liquide ou le bol alimentaire, déposé dans la bouche, met en exercice tout l’appareil musculaire de la déglutition. Le voile du palais obéit à l’impulsion commune, et on observe les mêmes efforts que lorsqu’on abaisse la langue rapidement et sans précaution. J’ai vu nombre de fois des malades affectés d’anesthésie absolue au contact, à la piqûre, au pincement, dont le voile du palais n’accusait, pendant ces expériences, aucune trace de contractilité et qui, cependant, conservaient intacte la faculté de déglutir les boissons. » Suivant Lasègue, toute poussée d’angine s’accompagne, pendant les premiers temps de la convalescence, d’une anesthésie plus ou moins durable. « On peut dire que tout individu convalescent d’une angine aiguë non limitée aux amygdales perd plus ou moins et pendant un espace de temps variable une portion de la sensibilité tactile du voile du palais. » D’ailleurs, à la longue, cette sensibilité pharyngée déjà assez obtuse finit par s’atténuer sous la répétition de certains actes. « L’emploi du laryngoscope en obligeant les malades au contact d’uw miroir relativement volumineux, a appris combien la

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sensibilité finissait par s’émousser sous l’influence de manœuvres répétées. Je ne puis que confirmer l’opinion émise par les expérimentateurs sur l’anesthésie complète ou incomplète, sans trace de paralysie, que détermine l’administration prolongée du bromure de potassium. A un moindre degré, tous les irritants produisent des effets analogues à ceux qui suivent les inflammations. » Parmi les états morbides généraux du système nerveux, il ne parle que de l’hystérie. « Les hystériques chez lesquelles il existe tant de perversions de la sensir bilité et qui sont, en particulier, sujettes aux anesthésies partielles les plus durables et les plus absolues, éprouvent souvent des spasmes, rarement sinon jamais, de la paralysie du, voile du palais. Lorsque, dans le cours de l’hystérie, la sensibilité de l’art ière-gorge est abolie^ ce qui n’est rien moins qu’exceptionnel, on peut tirailler, irriter, pincer, on pourrait déchirer au besoin la membrane muqueuse sans qu’il en résulte ni une sensation désagréable, ni un mouvementé J’ai dit que la déglutition n’était pas modifiée par cette insensibilité complète. »

Les troubles moteurs consisteraient en spasmes, dont l’existence lui paraît incontestable, mais sur lesquels il reste muet, faute probablement de matériaux suffisants, et en phénomènes paralytiques. A propos de ces derniers il ne s’occupe en réalité que de ceux- qui ont rapport an voile. Il les divise ceux-ci en paralysies dues à une affection cérébro-spinale (cérébro-bulbaires) et en paralysies indépendantes des centres nerveux. Les premières avaient été signalées déjà par différents nosologistes de l’époque à la suite de l’hémorragie cérébrale, des tumeurs, des traumatismes crâniens, etc. Lasègue reste muet sur