Ziemssen s Handbuch. Maladies générales

SCARLATINE

suppurent et laissent comme trace de leur passage des excoriations légères (exulcération). L’œdème j’accuse surtout à la luette et au pilier antérieur. Les amygdales se montrent tuméfiées diversement et on peut y observer fréquemment des abcès lacunaires. La durée de ces troubles est du reste tout à fait passagère.

« Si le mal s’accentue, la teinte rougeâtre de la gorge tourne au livide, le gonflement devient considérable. La bouche et le nez sont envahis et il peut y avoir dans ce cas un coryza intense avec hypersécrétion marquée. L’œdème du voile atteint parfois de telles proportions que la déglutition est très gênée et que les aliments reviennent par le nez. Les amygdales énormes arrivent dans certains cas à se toucher et ne laissent libre qu’un espace étroit. Les suppurations tonsillaires sont plus fréquentes et plus graves dans cette forme que dans la précédente. Le larynx cependant ne paraît pas être envahi. Il n’y a en effet ni toux ni enrouement. La durée des troubles , gutturaux est ici de deux semaines en moyenne. »

Thomas fait remarquer que le mal n’a pas grande tendance à se diffuser ; il se cantonne plutôt en certains points de la cavité pharyngée. 11 mentionne l’opinion de Martin sur la nature en quelque sorte spécifique des lésions gutturales, qui permettraient sur le cadavre de reconnaître l’existence antérieure d’une scarlatine. L’injection serait d’un rouge bleuâtre sur les amygdales, le voile; les pilliers, la luette ; les papilles de la lano'ue apparaîtraient très hypertrophiées. Le tissu cellulaire sous-muqueux serait œdématié.

Dans les formes les plus graves, on note, selon lui, les symptômes décrits par les anciens sous l’appellation d’an-

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gine maligne. A côté d’un gonflement considérable de la muqueuse et d’une amygdalite parenchymateuse intense, il y a tuméfaction concomitante de la parotide et de la glande sous-maxillaire avec participation du tissu cellulaire ambiant du cou, de telle sorte que la mâchoire s’encadre dans un véritable bourrelet inflammatoire, qui, en haut, remonte aux tempes et en bas descend jusqu’à la clavicule. Le tissu cellulaire rétropharyngien peut être aussi intéressé, ainsique celui des ligaments aryténo-épiglottiques, d’où œdème de la glotte, suffocation, dysphagie, etc. La régression peut encore survenir, mais seulement dans les cas où les lésions ne sont pas trop accentuées. Les suppurations étendues sont fréquentes dans les amygdales et les parties voisines; c’est ainsi qu’on trouve dans les tonsilles de grosses collections purulentes, qui se vident h plusieurs reprises et aboutissent à des ulcères qui semblent de mauvaise nature. On peut observer aussi des abcès rétropharyngiens, des phlegmons diffus cervicaux. La gangrène des amygdales se développe surtout au voisinage des ulcères signalés plus haut; parfois cependant cet état se produit avant que l’abcès se soit ouvert. Le processus gangreneux se limite à la glande ou se propage aux parties voisines et détruit la luette, les piliers et parfois même le voile, gagne le tissu cellulaire du cou et aboutit à d’énormes pertes de substance. La peau, dans certains cas, et les muscles participent au sphacèle, ainsique les vaisseaux ; cequidonne lieu parfois à des hémorragies mortelles quand la carotide et la jugulaire interne sont atteintes. On a déclaré, dit-il, que la diphtérie scarlatineuse a quelque chose de spécial à cette fièvre ; mais ce n’est pas exact, car elle ne diffère en rien de la diphtérie idiopathique et

VARIOLE

envahit de même lé nez, le larynx, la trachée, les poumons, atteint les couches dermiques les plus superficielles ou devient franchement interstitielle et aboutit à des destructions étendues des piliers, de la luette, du voile, etc. La diphtérie s’observerait dans les formes les plus légères comme dans les variétés les plus graves de l’angine scarlatineuse, dont elle augmenterait notablement, bien entendu, la gravité.

c) Déterminations pharyngées de la variole

C’est pour la variole surtout qu’apparaît le manque d’originalité chez la plupart des écrivains ^ de la première partie duxix®siècle. Onnetrouve guère, chez eux, qu’une répétition des données anciennes, fournies par Borsieri et par les grands épidémiologistes anglais précédemment mentionnés. C’est le cas pour les nosologistes tels que Bouillaud, Andral, Piorry, Grisolle, etc., pour les articles des Dictionnaires. Nous avons parcouru, sans grand résultat aussi. Rayer, Bousquet, Guersant et Blache, Michel Lévy, Rilliet et Barthez, Noirot, Monneret et Fleury, Henri Roger, Bouchut, Copland, Baumgarten, Thomas ; et, chose assez étrange, il en a été à peu près de même pour les rapports d’épidémiologie, fort intéressants du reste à d’autres égards, que des médecins distingués de l’époque ont fait sur la

1. Il faut dire, pour leur excuse, que la variole atteint beaucoup moins !e pharynx que la rougeole et surtout la scarlatine et qu’elle n’affecte, dans cet organe, aucune particularité intéressante, même dans ces complications auriculaires qui sont du type diffus banal. L'énantbème pharyngien est tardif, ce qui montre bien aussi son peu d’importance.

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variole, à rAcadémie de médecine. En effet, les pustules du pharynx avaient déjà été parfaitement décrites anciennement, ainsi que les petits abcès amygdaliens qui résultent parfois de leur présence. Huxhani avait même signalé, d’une façon expresse, les dépôts à aspect pseudonienibraneux ou même les couennes fibrineuses véritables qui tapissent parfois la gorge des varioleux. Il n’est pas rare, dit-il, de trouver la langue et le fond de la gorge couverts d’une pellicule très épaisse, adhérente, blanchâtre ou brune. La thèse de Crescent sur les complications de la variole en contient un assez bel exemple. Il s’agit d’une petite fille de trois ans qui présenta, à un moment donné de la maladie, des symptômes angineux plus accentués que d’habitude. A son autopsie, on retrouva la bouche, la gorge et le larynx recouverts entièrement par des fausses membranes épaisses et brunâtres. La diphtérie paraît devoir être éliminée. Quant à cette dernière, la variété varioleuse a été étudiée dans un précédent paragraphe ; nous n’avons plus à y revenir L

La sialorrhée, décrite tout d’abord par Sydenham avec son talent habituel, a fait l’objet de quelques considérations intéressantes à l’époque que nous étudions. Valleix combat cette opinion, alors généralement admise, que le ptyalisme faisait partie de la variole maligne. Trousseau a bien étudié ce symptôme sur lequel nous n’insistons pas ; car il n’appartient que d’une façon indirecte à la pathologie gutturale, puisqu’il résulte surtout d’un fonctionnement exagéré des glandes salivaires. Les gangrènes pha ryngées signalées par Talanes, Audier, Gintrac, etc., n’étaient qu’une propagation de celles des maxillaires ou des joues. Les cotnplications otiques ont été étudiées 1. Voir ce qu’en dit Peter.

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d’abord par Triquet, puis par Troeltsch et enfin par Wendt qui leur a consacré Une très bonne étude.

C’est Lasègue, en somme, qui a le mieux dépeint les déterminations de la variole sur la gorge, bien que les complications auriculaires, bien plus rares, du reste, que dans les deux autres fièvres exanthématiques, semblent lui avoir échappé. « Non seulement les pustules varioleuses peuvent sedéveloppersur les membranes muqueuses de l'arrière-gorge, mais il est rare que celles-ci soient soustraites à l’éruption. C’est un exemple de plus de la solidarité des muqueuses des premières voies avec la peau. L’éruption n’a pas de siège précis; on l’observe au voile du palais, à la voûte palatine, dans la bouche, sur le pharynx, sur les piliers et sur les amygdales. Elle est tantôt discrète, tantôt confluente L La pustulation cutanée ne donne pas la mesure de V éruption gutturale qui peut être abondante, tandis que les pustules sont peu nombreuses sur la peau et réciproquement. Les pustules de la membrane muqueuse n’apparais-ent que tardivement, vers le deuxième ou même le quatrième jour de l’éruption exanthématique. Elles occasionnent une gêne souvent considérable, et pourraient en imposer par quelques-uns de leurs symptômes. La langue est plus épaisse, les malades accusent plus de soif, une difficulté variable de la déglution. La salive, déglutie avec efforts, se sèche dans la bouche, la langue ne tarde pas, chez quelques individus, à prendre l’aspect fuligineux, qu’on attribuerait à tort à l’état général, quand il est sous la dépendance d’une affection toute locale.

(c Les pustules sont rondes, sphériques, velou-

l. Voir à ce sujet l’excellente description de .laccoud (Pathologie interne, l" édition).

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tées SOUS le doigt, entourées d’une auréole rouge, linéaire. Le tissu intermédiaire nest pas congestionné, mais garde ses apparences normales. L’évolution des pustules est plus rapide qu’à la peau et même que sur le visage ; elles durent, en moyenne, quatre à cinq jours et quelquefois moins. La pustule se rompt, met à nu une surface ulcérée, lésée sans . exsudation ^ dans aucun cas; l’ulcération se répare très vite et ne laisse aucune trace.

«La variole, en permettant une comparaison exacte de l’éruption cutanée avec l’éruption muqueuse, nous fournit quelques données, qu’il n’est pas sans intérêt de recueillir. Les pustules de la membrane muqueuse sont loin d’être aussi caractéristiques que celles de la peau; leur processus, très simple, se compose de deux temps : 1° un soulèvement de l’épithélium sous forme de tache blanche, ronde, légèrement saillante; 2° une ulcération superficielle à réparation rapide. Il sera souvent difficile à l’observateur le plus attentif de distinguer une pustule varioleuse de la gorge de tout autre produit éruptif, autrement que par son siège. Les pustules varioleuses sont, en effet, disséminées, sans acception de région, aussi bien sur les gencives ou sur la muqueuse buccale, que sur les piliers ou le pharynx, et c’est une particularité qu’elles présentent seules. J’ai vu, à plusieurs reprises, la variole buccale s’accompagner d'une angine herpétique due probablement à l’irritation consécutive de la gorge chez des sujets prédisposés. Les deux éruptions suivaient leur marche régulière. L’herpès durait plus longtemps; il n’occupait que les amygdales mani-

1. Ceci n’est pas tout à fait exact ; dans les formes gutturales confluentes, non seulement ces ulcérations se couvrent d’un dépôt fibrineux, mais, parfois, leur fusion constitue une fausse membrane parfois très «tendue, ainsi qu'il a été dit plus haut.

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festement enflammées ; les vésicules étaient moins nettement arrondies; elles guérissaient sans laisser d’ulcération. .... L’éruption varioleuse, pharyngée, buccale, est toujours exempte de gravité, aussi bien à la première période que durant la période secondaire,- lorsqu’elle existe L » Lasègue fait cette remarque d’une importance capitale, au point de vue de V importance relative des troubles pharyngés dans les fièvres exanthématiques : « A l’inverse de la rougeole et de la scarlatine, la variole a son maximum d’intensité sur la peau. C’est là, et là seulement, qu’on voit se développer, après la terminaison de l’exanthème, des furoncles, des ulcérations à transformation multiple, des érysipèles, des inflammations phlegmoneuses du tissu cellulaire. On aurait pu prévoir cette prédominance, en considérant que la variole ri a pas de localisation spéciale dans la bouche., et qu’elle envahit indistinctement des régions qui n’ont pas les mêmes aptitudes pathologiques, les lèvres, par exemple, ou les gencives et les amygdales. Toutes les affections éruptives qui se dispersent ainsi dans la bouche, comme les aphtes qui peuvent servir de type, n’entraînent pas des lésions durables de l’arrière-gorge. »

d) Déterminations pharyngées de la fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde n’ayant été distinguée des fièvres putrides et reconnue comme entite morbide distincte

1. Comme on le voit, Lasègue méconnaît les gangrènes locales, les ulcérations, les complications auriculaires, dont il y avait alors, du reste, fort peu d’exemples dans la littérature médicale.

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SOUS le nom de dothiénenterie que par Bretonneau * au commencement du xix® siècle, il en résulte que l’historique est pratiquement très limité, bien qu’il soit probable que quelques-unes des déterminations gutturales adynamiques, telles que dysphagie intense et même les ulcérations citées par les anciens auteurs, relèvent de cette affection. L’indétermination de la cause rend ces matériaux inutilisables 2.

Même après Bretonneau, les troubles pharyngés, assez rares dans la fièvre typhoïde, quand ils prennent une intensité suffisante pour attirer sérieusement l’attention, ne préoccupèrent pas beaucoup tout d’abord les nosologistes ; et ce ne fut que, lors de l’apparition des grandes monographies, que les principaux d’entre eux furent décrits d’une façon suffisante.

CuoMEL, dans ses leçonscliniques sur la dothiénentérie, regarde les accidents buccopharyngés comme fortuits et, en somme, exceptionnels ; ils seraient surtout d’ordre congestif ou catarrhal, parfois ulcéreux. « Les altérations que l’on rencontre dans ces organes sont peu nombreuses et ns se rencontrent que dans quelques cas rares. Ainsi, on trouve quelquefois une couche de mucosités sèches

1. C'est l’élude des lésions intestinales si caractéristiques qui a permis cette dififérenciation. Prost, en 1802, signala le premier l’existence de plaques et d’ulcérations, mais sans beaucoup d’ordre et en confondant parfois ces lésions avec celles de nature tuberculeuse. Ces lacunes firent que ses recherches, malgré leur intérêt, éveillèrent peu l’attention des contemporains. En 1803, Petit et Serres se montrèrent plus exacts et appelèrent la maladie fièvre erjtéromésentérique. Mais Broussais et ses nombreux adeptes englobèrent bientôt cette dernière dans la gastroentérite. Bretonneau commença dès 1818 ses recherches sur le sujet. Ses conclusions, publiées parïrousseau et Landin en 1826, furent assez facilement acceptée ;car elles cadraient avec les données des anatomopathologistes tels que Louis.

2. Aetius et surtout Avicennes ont approché du but, quand ils parlent, par exemple, des fièvres putrides.

FlÈVnE TYPHOÏDE

ou ramollies, qui couvre la bouche, lalangueet le pharynx et au-dessous desquelles la muqueuse n’est pas sensiblement altérée. Dans d’autres cas, mais plus rares encore, on trouve dans le pharynx, et spécialement sur le côté, quelques ulcérations ordinairement peu nombreuses et n’ayant jamais une grande largeur. » Cet auteur a signalé, dans la phrase suivante, 1 angine du début de la fièvre typhoïde, a Le malade se plaint souvent au début du mal à la gorge ; la déglutition devient de plus en plus difficile. » Il attribue la dysphagie à la sécheresse des parties, à l’adynamie, mais parfois aussi à d’autres causes. « 11 y a quelques cas où elle est produite par l’inflammation de l’arrière-bouche ou par le développement d’ulcérations sur le pharynx, et d’autres fois où elle est le résultat de la présence d’une couche de mucus desséché à la surface de la base de la langue et du pharynx et qui empêche ou gêne considérablement les mouvements de la déglutition. ))

Dans ses recherches anatomiques et pathologiques sur la fièvre typhoïde, Louis s’est appesanti un peu plus que Chomel sur les phénomènes ulcéreux qu’il considère néanmoins comme rares, et de nature accidentelle, c’està-dire ne constituant nullement un des phénomènes constants de la maladie, mais assez caractéristiques pour décéler la cause qui les a produits. Ils seraient, dit-il, arrondis, généralement superficiels, et se montreraient aussi bien dans l’œsophage que dans la moitié inférieure du pharynx, à première vue ils ressembleraient assez à des ulcères tuberculeux, comme on le fera remarquer plus tard. A leur niveau, parfois, le tissu cellulaire sous-muqueux seraitinfiltré d’une quantité plus ou moins considérable de pus ; les ulcères n’apparaîtraient

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qu’après le deuxième septénaire ; ils seraient exceptionnels après le quatrième. En outre de ceux-ci, il y aurait de la simple congestion, ou du catarrhe, avec ou sans tuméfaction des amygdales. Notons enfin que l’auteur a mentionné les altérations épiglottiques.

Cette description frappa beaucoup les médecins de l’époque qui ne firent guère que reproduire, en les abrégeant, les données de Louis. Un peu d’originalité ne se montrera que plus tard. En raison de l’influence que Louis a exercé et exerce encore sur ce point de la pathologie pharyngée, une reproduction exacte de sa description nous semble nécessaire.

cc Le pharjmx chez les individus emportés par l'affection typhoïde n’offrait, le plus habituellement, rien de remarquable, c’est-à-dire que je ne l’ai trouvé plus ou

moins altéré que chez la sixième partie des sujets .

La lésion la plus ordinaire était l’ulcération; elle existait dans six cas, tantôt simple, tantôt compliquée, avec une infiltration purulente dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou avec une fausse membrane qui s’étendait du pharynx aux voies aériennesL Dans les deuxautres cas, on n’observait que ces dernières lésions séparées ou réunies. Les ulcérations étaient ordinairement peu nombreuses, d’une forme ovalaire ou arrondie, ou irrégulière et difficile à déterminer. Les premières avaient de six à huit millimètres dans leur grand diamètre qui était vertical, les secondes de quatre à six. Le plus s,o\iveni superficielles, formées uniquement par la destruction de la membrane muqueuse, elles étaient plus profondes dans un cas où elles reposaient sur la tunique musculaire. Elles occupaient la partie inférieure et ordinairement les deux