Voir Suppurations péripkaryngîennes, IV* volume

TRAUMATISMES DU PHARYNX

Les plaies par armes à feu peuvent non seulement déchirer le voile mais encore occasionner des pertes de substance, qui expliquent la production de fistules plus ou moins étendues. S’il survient une inflammation gangreneuse, l’organe peut être détruit en totalité ou en partie.

L’observation suivante de Bérard mérite de fixer l’attention à cause de ses particularités. « L’un de nous (Compendium de chirurgie de Bérard et Denonvilliers) a donné ses soins à un enfant de cinq ans qui, en tombant avec violence, la bouche ouverte, s’était enfoncé dans le voile du palais le manche d’une petite pelle qu’il tenait à la main. Cette cloison musculo-membraneuse avait été perforée et présentait une ouverture abords déchirés de 5 à 6 millimètres de diamètre qui s’est cicatrisée complètement dans l’espace de quelques jours. » Bérard fait remarquer avec raison que les choses ne se comportent pas de la même façon si le bord libre du voile est intéressé ou s’il ne l’est pas; car, dans le premier cas, les bords de la plaie s’écartent sensiblement, et il en résulte une division permanente si on ne recourt pas à la staphylorraphie. Dansle second cas, on pourrait espérer la guérison ; les bords ne s’écartent pas, à moins que la perte de substance ne soit considérable, soit d’emblée, soit consécutivement à une gangrène des portions lésées.

Les traumatismes pharyngés les plus fréquents sont ceux qui ont lieu de dehors et en dedans. Nous avons insisté, au début de cet article, sur le caractère très complexe des lésions qui portent à la fois sur un grand nombre d’organes Délaissant les plaies qui atteignent

1. Voir, à ce sujet, les articles des dictionnaires, le traité de Boyer, celui de yidal, de Nélaton, etc.

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l’organe par les parties latérales ou par les parties postérieures parce que la blessure du pharynx n’est qu’une trouvaille d’autopsie, sans intérêt clinique, nous ne nous occuperons ici que des traumatismes ayant lésé le pharynx d’avant en arrière, c’est-à-dire après avoir intéressé les parties molles qui le séparent en avant du revêtement cutané.

Les plaies du cou par instrument tranchan tse constatent d’ordinaire dans les tentatives de suicide. Dieffenbach a montré que le paquet vasculo-nerveux restait souvent intact. La plupart, en elFet, de ceux qui cherchent à se donnerla morten se coupant le côu se servent, dit-il, de la main droite. Le couteau est dirigé fréquemment de gauche à droite et un peu obliquement de haut en bas, le plus grand nombre se coupant le larynx. Ordinairement, la plaie est unique ; presque toujours les blessés ont porté l’instrument vers la moitié supérieure du cou, aussi ne lèsentrils que les voies aériennes, laissant intacts les gros vaisseaux et les nerfs importants de la région.

Au niveau delà région sus-hyoïdienne ce une plaie transversaleprofonde, dit Laugier, pourrapénétrerjusque dans le pharynx en divisant les parties énumérées plus haut ; l’artère faciale, la linguale, peuvent donner lieu à une hémorragie. . La glande maxillaire et son conduit, la glande sublinguale, divisés, pourront causer des fistules salivaires. La lèvre supérieure de la plaie est portée en haut et en avant par la portion de muscles coupés qui s’attachent à l’os maxillaire ; le bord inférieur est attiré en bas par le sterno- hyoïdien et l’omo-hyoïdien. » Si le malade porte sa tête en arrière, on verrait donc les cavités pharyngées et buccales sur une étendue plus oumoins vaste. Les aliments tendent h s’échapper au dehors ou a pené-

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trer dans le larynx. Boyer a conseillé dans ces cas dè se servir de la sonde œsphagienne pour alimenter les malades ; mais les auteurs qui sont venus après lui ont fait remarquer que l’emploi de cet instrument était assez difficile.

Dans les plaies qui pénètrent dans le pharynx entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, il y a rarement d’hémorragie (Laugier). Mais, comme dans le cas précédent, on observe l’issue des aliments en dehors ou à l’intérieur du larynx. Quand l’épiglotte est en grande partie séparée de sa base, elle peut pénétrer dans l’organe phonateur et causer une suffocation mortelle (Gooch, in Traité des plaies). Les observations suivantes mentionnent l’allure clinique que peuvent prendre les accidents morbides.

La possibilité de la survie est pleinement démontrée par un certain nombre de faits, parmi lesquels celui cité par Albers est un des plus anciens et des plus connus. Un soldat reçut d’un Arabe un coup de sabre sur le cou entre la mâchoire inférieure et l’os hyoïde qui pénétra jusque dans le pharynx, mettant à nu l’épiglotte. La plaie guérit avec une certaine inclinaison du larynx en avant. En 1841, cet individu fut examiné par Albers. Pour rendre la déglutition possible, il fallait obturer la fistule qui avait persisté avec un linge maintenu en place par un morceau de cuir. Une plaque d’argent qu’on avait essayé d’y substituer n’avait pas donné de bons résultats. Par la fistule on apercevait la racine de l’épiglotte et les piliers du voile. Cette fistule avait un pouce de large et deux pouces de long. Le larynx se montrait soudé à l’os hyoïde. La santé était parfaite et le patient pouvait se livrer à des travaux assez durs.

Dans le cas de Pétral, il s’agit d’un enfantde cinqans.

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qui l’eçut un coup de corne dans la région sous-hyoïdienne. Le corps contondant traversa la base de la langue et vint perforer le voile ; néanmoins la guérison se produisit. L’observation de Blind, qui essaya de tuer Bismarck en 1866, est un exemple non moins surprenant de la possibilité de guérison de ces énormes plaies thyroïdiennes ouvrant si largement le pharynx qu’une bonne partie de son intérieur devient accessible à la vue. Après avoir incisé la membrane thyroïdienne et coupé obliquement l’os hyoïde, il agrandit encore l’énorme plaie avec ses doigts, de telle sorte que sa béance aurait admis la tête d’un enfant. On apercevait aisément les cartilages aryténoïdes, la glotte, la naissance de l’œsophage, la plus grande partie de la paroi postérieure du pharynx, les piliers, la luette. L’examen laryngoscopique (Semeleder) fit reconnaître que les cordes vocales étaient rouges et gonflées. La déglutition et la phonation étaient impossibles ; cependant, en bouchant la plaie avec un obturateur, on permit au malade de s’alimenter. Peu à peu la cicatrisation s’effectua dans une grande partie de son étendue. Néanmoins il persista, en outre d’une fistule, un peu de dysphagie, du ronflement, des crises d’étouffement quand l’épiglotte jilus mobile venait se rabattre sur la glotte, de l’hypophonie et même de l’aphonie à certains moments. Pendant la guérison, des abcès survinrent à différentes reprises et il se produisit des hémorragies assez sérieuses.

La perte d’une portion, plus ou moins étendue de l’épiglotte n’est pas toujours un inconvénient très sérieux. Ceci s’explique assez aisément, puisque la base de la langue en formant couvercle au-dessus de l’orifice supérieur du larynx, lors de l’ascension de l’organe phona-

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teur, et surtout la fermeture de la glotte suppléent en grande partie l’absence de ce cartilage A la bataille d’Aboukir, en 1799, Murat, le futur roi dé Naples, fut blessé au cou par un projectile qui ouvrit largement la région thyro-hyoïdienne et sectionna une partie de l’épiglotte. Le morceau ainsi détaché fut rendu dans un effort de vomissements. Le malade guérit parfaitement bien.

Néanmoins Fischer (Chirurgie de Pitha et Billroth) fait remarquer que les phlegmons et l’œdème delà glotte, fréquents à la suite des traumatismes qui se produisent à ce niveau, rendent la guérison très problématique. D’ailleurs, le manque d’épiglotte n’est pas toujours bien compensé. Gibl (Lancet, 1849) a mentionné, dans un cas qui s’était terminé par cicatrisation avec perte de l’épiglotte, la mort subite par suite de l’arrêt au niveau de l’orifice supérieur du larynx d’un morceau de viande qui s’était introduit près de la glotte.

Les tentatives de suicide aboutissent parfois à des résultats inattendus, c’est-à-dire, à la section complète de l’organe en deux portions, l’une supérieure, l’autre inférieure, plus ou moins rétractées. L’observation suivante, due h Dupüytren, montre comment les choses se passent en pareille circonstance. « L. Bertrand, d’un tempérament bilieux, extrêmement irascible, voulant se donner la mort, se fit au cou avec un rasoir une plaie transversale, de l’étendue de quatre à cinq pouces. Cette plaie allait jusqu’à la colonne vertébrale. Elle était pratiquée à la partie antérieure et supérieure du cou. Les extrémités étaient bornées par les muscles sterno-mastoïdiens irrégulièrement coupés et par les artères carotides mises à nu, mais épargnées. Dans le fond de cette vaste solu-

1. Voirie Pharynx, 1" toI., Physiologie, rôle de l'épiglotte.

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tion de continuité, ou voyait la colonne vertébrale, les muscles grands droits antérieurs de la tête et le long du cou, l’appareil ligamenteux antérieur du rachis ; supérieurement le larynx et le pharynx divisés ; inférieurement les mêmes parties.

« L’instrument, en agissant d’avant en arrière, avait coupé la peau, le tissu cellulaire, les muscles sternohyoïdiens, sterno-thyroïdiens, omo-hyoïdiens et thyrohyoïdien, l’artère thyroïdienne supérieure, le cartilage thyroïde lui-même et la naissance de l’œsophage ; l’hémorragie considérable fut complètement arrêtée; perte de la parole et de la voix, grandes angoisses et souffrances. Détail singulier : Dupuytren introduisit le doigt dans la partie supérieure du larynx et la toux fut déterminée sympathiquement quoique la continuité de la muqueuse laryngée fut détruite; expulsion des bronches de grande quantité de mucosités mêlées de sang ; une grosse sonde dégommé fut placée dans le nez descendant jusque dans le pharynx qui était rétracté et qu’il fallut aller chei’cher à deux pouces de profondeur au moins. La sonde servit de conduit aux boissons ; pas d’accidents, mais l’inflammation se développa, la respiration devint plus difficile, râles, et le quatrième jour mort.

« Autopsie. — Elle montra toutes les parties dans l’état indiqué plus haut; la sonde élastique avait parfaitement rempli l’indication pour laquelle on l’avait placée. Nous rappellerons seulement qu’à mesure que les artères carotides montent le long du cou, elles s’inclinent vers les parties latérales pour aller de chaque côté, en arrière, gagner l’angle de la mâchoire inférieure. »