Diphtérie secondaire au cours de la fièvre typhoïde

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côtés du pharynx ; elles étaient limitées chez des sujets à l’un ou l’autre, celui où V épiglotte était partiellement détruite'^, quand cette destruction n’avaitlieu qued’uncôté. La membrane muqueuse n était pas sensiblement altérée à leur pourtour et une fois seulemeùt le tissu cellulaire était séparé dans la largeur de deux millimètres de la tunique musculaire. Dans aucun cas, cette remarque a déjà été faite par Chomel, je n’ai vu les follicules muqueux du pharynx offrir l’altération qui sera décrite plus tard au sujet des cryptes de l’intestin grêle 2.

« L’infiltration du pus dans les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux variait en épaisseur et en étendue. »

Chez un malade ayant présenté de la diarrhée, de l’anorexie et une adynamie considérable dès le début, et plus tard de l’épistaxis, du délire, de l’assoupissement jusqu’à sa mort survenue au jour de la maladie, Louis trouva le tissu cellulaire sous-muqueux du pharynx très infiltré de pus, la couche musculaire correspondante épaissie.

Chez un autre, âgé de vingt-quatre ans, atteint pendant sa maladie de délire avec râles de bronchite, puis de diarrhée, d’assoupissement avec météorisme abdominal, d’érythème localisé à la face, puis au genou, d’un rouge violet peu intense, l’autopsie, pratiquée vingt-neuf heures après la mort survenue le 4 septénaire de l’afïection, fit constater du côté du pharynx des lésions intéressantes. « Le pharynx était d’un blanc mat inégal, comme ondulé. Tout son tissu cellulaire sous-muqueux était infiltré de pus presque concret. Du côté droit, à la hauteur du sommet

1. Fusion ou propagation serpigineuse, cette dernière se voit parfois dans certains ulcères spécialement destructifs.

2. Cette opinion, longtemps adoptée sur la foi de Chomel et de Louis, semble inexacte, si on s’en rapporte aux recherehes d'Hoffmann et aux affirmations des anatomopathologisles-rérents.

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de V épiglotte, on voyait une ulcération arrondie reposant sur le tissu cellulaire infiltré. » Louis rappelle que le patient, pendant sa vie, n’avait nullement présenté de phénomènes dysphagiques ; ce qu’il attribue aux graves perturbations intellectuelles amenées par un délire intense et persistant. Le cœur était sain, les poumons congestionnés aux bases, les intestins présentaient les ulcérations habituelles en pareilles circonstances.

Grisolle ne fait que répéter Louis, et il en est h peu de même de Valleix, qui est néanmoins plus intéressant à lire, à cause des considérations de pathologie générale auxquelles il se livre et qui ressemblent beaucoup h celles qu’invoquera Guéneau de Mussy, En effet, il insiste tout particulièrement sur la tendance à la mortification que présenterait la fièvre typhoïde, en n’importe quel point de l’organisme, à une certaine époque de son évolution. « Dans le pharynx, dit-il, on retrouve des lésions analogues à celles de la bouche^; ainsi chez quelques sujets il y a seulement an peu de rongeur-, chez d'autres il s'y joint du gonp,ement du voile du palais, de ses piliers, rarement une tuméfaction considérable des amygdales, parfois des productions pseudomembraneuses et des ulcérations. Chez quelques sujets, les ulcérations gagnent même l'œsophage et même détruisent en partie l'épiglotte. Je ne peux pas m’empêcher de faire remarquer cette grande tendance à l’ulcération, qu’on observe dans la fièvre typhoïde. Voilà en effet déjà plusieurs organes dans lesquels nous la rencontrons, et nous verrons plus

1. En effet, les lésions pharyngées ne sont pas propres à cet organe; ce sont les mêmes qu'on retrouve dans la bouche, ainsi que le remarquent déjà les auteurs de l’époque. Ceux-ci commençaient à se rendre compte que les ulcères par exemple étaient même plus fréquents dans l’œsophage. C’est au cardia en effet qu’ils ont leur maximum de fréquence.

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loin que dans les intestins elle forme le caractère essentiel de la maladie. Dans les cas légers, le pharynx reste à l’état normal ou à peu près. Des lésions ne se montrent du reste qu après une certaine durée de la maladie; elles occasionnent une plus ou moins grandp difficulté de la déglutition, difficulté, qui résulte aussi dans les cas graves du trouble profond des fonctions cérébrales. » Ainsi, sauf les troubles dysphagiques du début, indiqués pourtant déjà par Chomel, sauf le spasme, la courte description de Valleix^ signale de la façon la plus nette tous les accidents morbides pharyngés que l’on retrouve dans la fièvre typhoïde ; les auteurs qui suivront n’auront qu’a compléter sa mise à point de la question.

Les accidents de diphtérie secondaire, entrevus par Rilliet et Barthez, mieux décrits par Trousseau, puis par Peter, ont été décrits dans un chapitre précédent ; mais il nous faut dire quelques mots sur la prétendue angine pultacée typhoïde, que Chédevergne s’est efforcé de mettre en relief. Cet auteur avait assisté à une épidémie dans le Poitou, où cette complication s’était montrée chez un grand nombre de malades. Il aurait retrouvé celle-ci assez souvent à l’hôpital des enfants et à sa maison de santé. Il note que l’aspect de l’afïection fut à peu près celui qu’elle présente dans la scarlatine. Cependant, un doute survient quand on le voit affirmer què parfois l’angine pultacée se propageait à l’œsophage et à l’estomac avec vomissements persistants,

1. Valleix, en effet, a fait surtout une mise à point, une bonne utilisation des travaux antérieurs, dont on a pu voir précédemment l’importance, en complétant çà et là, il est vrai, les notions antérieures par d’intéressantes remarques cliniques.

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OU bien aux bronches, aux poumons, en donnant lieu à de la bronchite, à de la broncho-pneumonie pultacée reconnaissable aux ronchus bronchiques, aux râles souscrépitants. On peut se demander avec Peter si la diphtérie ne serait pas en jeu dans ces cas un peu spéciaux.

L’article de Desnos [Dictionnaire de médecine pratique) contient sur le sujet des renseignements intéressants et assez détaillés. Il insiste sur le spasme et la paralysie comme cause de dysphagie, signale les aphtes, décrit l’angine pultacée, etc.

« On voit de temps à autre, dit-il, survenir, dans le cours de la dothiénenthérie, une dysphagie dont il est importantd’apprécier la valeur séméiologique. Tantôt elle est liée à une véritable paralysie des organes delà déglutition, traduction d’une adynamie plus ou moins profonde ; d’autres fois c’est un spasme ataxique deces mêmes organes qui met obstacle à l’accomplissement de cette fonction. Celle-ci peut être entravée par une inflammation de l’œsophage, de l’épiglotte ; plus souvent la phlegmasie envahit le pharynx et l’isthme du gosier, c’est l’angine dothiénenthérique, qui peut survenir pour des causes diverses et revêtir plusieurs formes.

« Ici, c’est une simple rougeur érythémateuse qui se développe au début ou dans le cours de la fièvre et qui passe spontanément en éveillant à peine quelque réaction.

« Dans d’autres cas, des aphtes se forment sur différentes parties de la cavité buccale.

« Peu d’auteurs les ont étudiés. Ils ont cependant été signalés par Forget, et avant lui par Iluxham qui, dans son Essai sur les fièi>res, leur a attribué une gravité pronostique qu’ils sont loin d’avoir toujours. Nous les avons

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VUS dans des cas d’une extrême bénignité. Si ces aphtes se développent dans l’arrière-gorge, ils donnent lieu à ■une angine parfois assez étendue et dont les malades se plaignent vivement.

«Dans quelques circonstances, l’angine survient à la période d’adynamie. Elle consiste dans une rougeur intense ou violacée des parties affectées qui sont en même temps recouvertes d’enduits fuligineux plus ou moins épais. Son développement paraît en grande partie favorisé par le dessèchement de la gorge, dû à l’ouverture de la bouche qui reste constamment béante. Elle ne réclame d’ailleurs que quelques topiques émollients et le traitement général de l’adynamie, à la marche de laquelle la sienne est parallèle.

« Dans quelques cas sporadiques, plus souvent dans -certaines épidémies, l’angine typhoïde devient pulta-

cée . L’angine pultacée n’arrive pas, en général, à

une époque avancée de la fièvre typhoïde. Sa durée est variable. Elle se termine d’ordinaire, sanslaisser de traces, par la disparition des produits exsudatifs ; mais elle peut être le point de départ d’ulcérations. Il est bon, sous le rapport du diagnostic, d’êtreprévenu de cette possibilité, :si on ne voyait le malade qu’après que les fausses membranes n’existent plus ». Desnos se borne, pour la propagation possible aux bronches et à l’œsophage, de signaler les affirmations de Chédevergne sans élever d’objections. Mais il naentionne aussi la complication diphtéritique.

« L’angine couenneuse, une angine couenneuse grave, n’en jugerait-on que par la mortalité, contagieuse; bien différente, conséquemment, de l’angine pultacée, dont il est question ci-dessus, est quelquefois venue compliquer

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la fièvre typhoïde, ainsi qu’Oulmont l’a observé, en peu de temps, dans un assez grand nombre de cas, à Saint- Antoine. Louis avait recueilli trois faits du même ordre, dans l’espace de plusieursannées. Forget avait également vu deux fois la diptérie survenir dans le cours de la fièvre typhoïde. La rareté de semblables complications donne de l’intérêt au travail d’Oulmont ».

L’article de Peter [Dictiontinire encyclopédique des sc. niéd.) ûientionne, comme celui de Desnos, l’angine érythémateuse ou catarhale de la fièvre typhoïde, les aphtes, la dysphagie par adynamie ou par sécheresse de la gorge, et surtout la diphtérie pharyngée secondaire, sur laquelle il fournit les renseignements les plus circonstanciels et le plus intéressants. Il y combat avec énergie les affirmations de Chédevergne sur la propagation de l’angine pultacée dans les cavités du voisinage ; comme Desnos, il néglige d’pislster sur les ulcères du pharynx, mentionnés pourtant delà façon la plus explicite par ses prédécesseurs.

<■< Il peut se faire dans la fièvre typhoïde des déterminations morbides vers la membrane muqueuse de l’arrièreboiiche, comme il s’en fait vers la membrane respiratoire; cependant l’angine semble être beaucoup moins fréquente que la bronchite dans la dothiénenterie. Peut-être seraitil plusexact dedire qu’elleestplus souvent en raison de la prédominance de symptômes bien autrement importants et en raison surtout de l'éiat d’adynamie du malade, qui ne se plaint pas de la gorge. Quoi qu’il en soit, l’isthme du gosier peut être, dans la fièvre typhoïde, le siège d’une angine érythémateuse, aphteuse ou diphthérique.

<( L angine érythémateuse est la plus fréquente ; elle ne

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consiste qu’en une simple rougeur, elle augmente, en la rendant plus douloureuse, la dysphagie du malade, mais n’éveille aucune réaction spécialedans le grand ensemble symptomatique de la dothiénentérie. Elle se termine par la résolution . Cependant, peut-être, est-elle dans certaines conditions d’épidémie la cause occasionnelle du développement de l’angine diphtérique. Peut-être aussi trouvet-elle elle-même sa cause prochaine dans la sécheresse de la gorge, le malade respirant constamment par la bouche et le courant d’air n’étant pas alors humecté, comme il l’est, quand il traverse les fosses nasales.

cc L’angine aphteuse est plus rare, plus douloureuse, et les malades trouvent encore assez de sensibilité pour s’en plaindre. Elle se termine favorablement et rapidement.

c( L’angine pultacée est à l’isthme du gosier ce qu’est à la bouche le liseré blanchâtre des gencives. De part et d’autre il y a desquamation épithéliale, ainsi que je l’ai dit plus haut à propos de l’angine pultacée. Cette angine est donc assez fréquente dans la fièvre typhoïde ; mais on peut la confondre avec l’angine diphtérique. Ainsi c’estbien sûrement d’anginesdiphtériques qu’il s’agitdans deux cas cités par Chédevergne, où il dit avoir vu « les productions pultacées s’étendre dans les voies digestives jusqu’à l’estomac et dans les voies aériennes jusqu’aux vésicules pulmonaires. Pour ceux qui, comme moi, ont observé de nombreux cas de diphtérie primitive et de diphtérie secondaire, la chose ne saurait être douteuse, en lisant la description de cette forme de la diphtérie que l’auteur donne involontairement. C’est bien encore la diphtérie secondaire que Chédevergne décrit, quand il dit que l’angine pultacée qu’il a observée « était caracté-

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risée par une exsudation plastique, quelquefois d’un blanc mat, mais le plus souvent d’un blanc Baie» et quand il ajoute que les fausses membranes « d’une épaisseur variable, ayant en moyenne un centimètre sur un demi ou moins, parsemaient le voile du palais, les amygdales, l’arrière-gorge et l’arrière-cavité des fosses nasales»; l’erreur devient encore plus évidente lorsqu’il écrit:

« les ganglions cervicaux s'engorgent fréquemment».

«C’est bien encore à la diphtérie que doit se rapporter ce qu’il dit des hémorragies consécutives à son angine pultacéedothiénentërique. J’ai démontré, en effet, dans un travail spécial sur la diphtérie secondaire, que les hémorragies étaient une des complications redoutables de cette forme de l’afifection pseudo-membraneuse. Si donc l’on applique à l’angine diphtérique ce que Chédevergne a dit de l’angine pultacée, la description est parfaite et de toute vérité.

« J’ai assez fait voir ce qu’était l’angine pultacée nosologiquement et cliniquement pour n’avoir pas à insister sur son peu d’importance dans la dothiénentérie.

« Il n’en saurait être de même de l’angine diphtérique secondaire. Oulmont n’a pas commis à son sujet l’erreur signalée plus haut, et nous lui devons une bonne description de l’angine diphtérique secondaire dans la dothiénentérie. On en trouve dans la science quelques faits épars ; trois cas, cités par Louis dans son Traité de la fièvre typhoïde, un cas intéressant rapporté par Hérard. Enfin j’en ai moi-même rassemblé quelques exemples observés personnellement et que j’ai relatés dans le travail mentionné plus haut. Quant à Bretonneau, il ne semble pas l’avoir observée. Cette forme de l’angine diphtérique est donc rare ou méconnue, et ce ni’cst une raison de plus de la signaler ici.

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« Dans 1 angine diphtérique consécutive à la fièvre typhoïde, ai-je dit, le développement de la maladie pseudo-membraneuse a toujours coïncidé avec une aggravation de l’état général, une recrudescence de la fièvre et 1 exacerbation des phénomènes existants ; mais indépendamment de ces troubles généraux, j’ai noté l’apparition de symptômes nouveaux, quelquefois insolites, et le plus souvent graves, tels que les vomissements répétés et une éruption secondaire de sudamina et de taches rosées lenticulaires et surtout des hémorragies aussi fréquentes qu’abondantes et redoutables (épistaxis, etc.).

cc Au début, pas de délire ni coma, les malades se plaignent d’un peu de mal dégorgé, de gêne de la déglutition et de tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, non observée par Oulmont dans trois cas sur six. Du reste dans l’angine diphtérique de la dothiénentérie, les fausses membranes jouissent de la tendance extensive qui leur est propre et envahissent rapidement toute l’arrière-gorge ; quelquefois, au bout de vingt-quatre heures, elles ont gagné le larynx ; alors surviennent tous les symptômes du croup, qui peut être foudroyant.

« La symptomatologie propre à la diphtérie se perd au milieu de celle qui appartient à la fièvre typhoïde ; cependant on peut voir apparaître des vomissements répétés que Chédevergne attribue à l’envahissement de l’estomac par la fausse membrane.

« L’angine diphtérique se montre dans la dothiénentérie à des époques variables. Je l’ai vue à la fin du troisième et dans le quatrième septénaire (une fois le vingtième, le vingt-quatrième, le vingt-sixième jour de Ija fièvre typhoïde). Oulmont Va vue se montrer entre le deuxième et le quatrième septénaire, Chédevergne vers le huitième

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ouïe douzième jour. Enfin elle peut sévir épidémiquement (Oulmont, Chédevergne) ». A propos de la gangrène, l’auteur ajoute : « Les sphacèles pharyngés de la fièvre typhoïde ont été indiqués dans un autre paragraphe de cet ouvrage à propos de l’angine gangreneuse. »

Murchison mentionne la congestion, le catarrhe, la tuméfaction amygdalienne. Il rappelle, à propos des ulcères pharyngés, que Jenner les avait rencontrés cinq fois sur quinze autopsies de typhoïdiques, proportion trop élevée, car elle atteindrait le tiers des nécropsies. Il signale la forme, le siège de ces lésions, qu’il se refuse, ainsi que Chomel et Louis, à assimiler aux lésions intestinales.

Cependant l’opinion contraire ne devait pas tarder à prévaloir. En effet, d'après Hoffmann, les follicules clos de l'amygdale palatine et ceux de la base de la langue seraient fréquemment intéressés. Ils deviendraient le siège de phénomènes congestifs assez intenses, avec prolifération et infiltration cellulaire comparable à ce qu'on observe du côté des plaques de Peyer et des follicules clos isolés de l’intestin. Il y aurait deux modes de terminaison. Le plus souvent la résolution surviendrait ; mais parfois l’infiltration inflammatoire subirait une fonte séreuse ou purulente et serait éliminée au dehors. Il n’y aurait pas généralement d’ulcération consécutive, et, d’ordinaire, le follicule s’aflaisserait simplement sur lui-même. Derignac reviendra, en 1883, d’une façon plus complète sur ces altérations morbides.

Frev s’est efforcé, d’autre part, de montrer que la dysphagie pourrait être due, non à la paralysie par adynamie

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mais au spasme qui prendrait quelquefois le caractère dune véritable hydrophobie.

Le muguet pourrait se montrer sur le pharynx, dans les premières périodes et s’y localiser ; d’autres fois il pousse ses envahissements vers l’œsophage et vers l’estomac ; il constituerait probablement alors, selon Duguet, certaines variétés d’angines pultacées observées dans quelques épidémies et qui, suivant Chédevergne, pourraient s’étendre aux bronches et aux poumons L

Duguet et Feréol ont observé, sur les piliers du voile du palais, des ulcérations ou surtout des érosions superficielles, offrant quelque analogie d’aspect avec les ulcérations tuberculeuses ; mais elles sont sans importance pour le pronostic, se montrant aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves.

Suivant Griesinger, « au début de la fièvre typhoïde, on observe assez souvent une angine catarrhale de moyenne intensité ; la gorge est rouge ; il y a peu de tuméfaction des tonsilles avec dysphagie correspondante. A une période ultérieure, la muqueuse de la gorge, comme celle de la cavité buccale, est très fréquemment le siège di une inflammation catarrhale ; elle se recouvre d’une sécrétion muqueuse formée de grumeaux colorés par le sang, qu’on doit bien se garder de considérer comme des crachats pneumoniques ; assez souvent l’on constate même l’existence d’une couche pointillée pseudo-membraneuse, d’érosion partielle^^ de la muqueuse. Les altérations et la sécheresse même de la muqueuse produisent de la dys-

1. Ainsi, l’angine pultacée serait pour les uns, de l’odium albicaus, pour les autres du bacille de LofQer.

'2. Gomme on le voit, Griesinger n’insiste pas sur les ulcères pharyngés.

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phagie et un peu de douleur de la gorge. Cette difficulté de la déglutition doit, sans doute aussi, provenir simplement de la faiblesse de la couche musculaire ; dans d’autres cas, elle résulte d’une lésion du larynx. L’inflammation pharyngée de nature croupale ou diphtérique ^ y propagée quelquefois par contagion dans une salle de malades, n’appartient qu’aux cas graves et de cours anormal ; on trouve alors des pseudo-membranes grises, fortement adhérentes à la muqueuse rouge et tuméfiée ; elles s’étendent rapidement au fond de la gorge et souvent se prolongent dans les voies aériennes 11 y a alors une dysphagie intense ; les liquides s’engagent dans le larynx ou les fosses nasales, il y a de l’aphonie, une toux croupale, des accès de suffocation ; ces symptômes coïncident le plus souvent avec une augmentation considérable de la fièvre et une dépression des forces. Cette grave complication arrive toujours à la fin de la première semaine ou dans le cours de la seconde. »

Lierermerstkr insiste non seulement sur la rougeur et la congestion du pharynx, mais encore sur l’extrême fréquence du catarrhe, qui aboutirait souvent à la formation d’ulcères superficiels. Le processus diphtérique (instertitiel), qui peut envahir la trachée et les bronches, déterminerait des ulcères plus profonds, qui siègent à la partie inférieure de la gorge. La propagation de la phlegmasie à la caisse par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache-^ pourraitdéterminer une surdité intense, transitoire ou définitive ; mais il serait exagéré de penser toujours à l’otite,

1. Voir, ce que nous avons dit sur les lésions croupales et diphtériques des Allemands, dans le paraj^raphe consacré à l’Angine diphtérique.