Archives générales de médecine, 1863, p

SANGSUES

diminua, et, le troisième jour, le malade rendit parla bouche une sangsue volumineuse. Dès lors, il n’y eut plus de crachements de sang et le malade ne tarda pas à reprendre son embonpoint habituel. ,

«DepuismonséjourenAlgérie^j’aieu occasion plusieurs fois de voir des sangsues qui s’étaient fixées ainsi dans le pharynx ou d’autres régions, et aujourd’hui je n’éprouve aucun embarras pour poser le diagnostic en pareil cas,

« Cet accident n’a pas été seulement observé dans nos possessions africaines. Larrey en a été souvent témoin en Egypte, et plusieurs chirurgiens attachés à l’armée française pendant les guerres du premier empire ont vu en Espagne des sangsues qui,' avalées par des soldats, étaient restées dans l’arrière-gorge. Il paraît même que, dans certaines parties du midi de la France, on a constaté des faits analogues. Lalouette rapporte qu’en Bourgogne, à l’époque de la moisson, les habitants de la campagne boivent dans les mares et avalent quelquefois des sangsues.

« En Algérie, et principalement dans la provipce d’Oran, on les rencontre dans presque tous les cours d’eau. Duplessis, médecin de l’hôpital militaire d’Oran, m’a dit avoir compté, dans une marche militaire d’Oran à Tlemcen, plus de quatre cents hommes ayant dans la gorge des sangsues qu’ils avaient avalées en buvant pendant la route. On en trouve en grande quantité dans les sources qui alimentent la ville.

«Les animaux, et surtout les chevaux, en sont aussi les victimes et même plus fréquemment que 1 homme. Il n’est pas de jours où les vétérinaires ne soient appelés à enlever des sangsues fixées dans la bouche des chevaux, et souvent elles sont au nombre de deux ou trois sur le même cheval.

PARASITES Dü PHARYNX

<c Au moment où elles sont avalées, elles sont si petites qu’elles échappent aisément au regard de celui qui n’est pas prévenu. Filiformes, longues de 3 à 4 centimètres, elles sont presque imperceptibles ; on les prendrait le plus souvent pour un brin d’herbe de couleur noirâtre ; pendant les premiers temps, elles deviennent d’un beau vert en grossissant ; elles sont alors marquées de chaque côté d’une bande orangée et leur dos est finement tacheté de points noirs formant six raies parallèles. Chez l’homme, elles s’attachent principalement au voisinage de l’isthme du gosier; dans le pharynx, elles se fixent plus rarement au voile du palais, on les rencontre aussi dans le nez. Lalouette, pharmacien, ayant bu de l’eau de puits pendant la retraite de l’armée de Cadix à Sarragosse, fut pris une demi-heure après d’un saignement de nez continu. Il fit des lavages avec de l’eau glacée et vinaigrée et fut soigné. L’hémorragie persistait malgré ces différents traitements et il maigrissait à vue d’œil, lorsqu’il eut l’idée de tamponner la narine gauche d’où le sang s’écoulait en plus grande abondance avec une boulette de charpie trempée dans de l’eau de Rabel. Le lendemain, en se mouchant, il fit sortir en partie une sangsue qui tomba après que l’on eût introduit quelques grains de sel dans la narine ; elle y était restée trois semaines. {Mém.méd. et chiî-.).

« C’est probablement en suivant les fosses nasales que quelques-unes de ces annélides viennent se fixer à la face postérieure du voile du palais; elles peuvent du reste s’attacher primitivement au pharynx, puis remonter et atteindre le voile du palais. Mais, en général, elles s’observent au-dessous de l’isthme guttural. Il y en a qui prennent attache sur les bords du larvnx. J’ai donné des

SANGSUES

soins à une malade qui en avait une placée derrière les replis aryténo-épiglottiques. On a aussi des exemples de sangsues qui se sont introduites dans le larynx. Laçretelle en cite un cas. Servoisier m’a raconté que Scrive avait fait à Alger, il y a quelques années, la laryngotomie pour extraire une sangsue fixée dans le larynx d’un malade qui était menacé d’asphyxie.

« On ne les voit presque jamais au delà de la partie inférieure du pharynx. Il est possible, à la rigueur, qu’elles aillent jusque dans l’œsophage, mais cela doit être fort rare. Lorsqu’une sangsue est avalée, elle est rapidement entraînée dans le pharynx, là le conduit se rétrécit et, pour passer outre, il faudrait qu’elle s’abandonnât sans résistance à la contraction musculaire ; mais par instinct elle cherche à s’arrêter, et dès qu’elle trouve un point d’appui, elle s’y attache. On a parlé de sangsues qui auraient pénétré dans l’estomac, et qui, après y être restées plusieurs jours auraient été rejetées vivantes par les vomissements. Vaudesbach, chirurgien-major, a relaté dans Mémoires de médecine et de pharmacie militaires, t. XXVIII, une observation d’hématémèse qu’il attribue -à une sangsue. Mais il est difficile d’admettre que cette annélide ait pu vivre dans cette cavité et résister à l’action du suc gastrique et de la digestion. Il est plus raisonnable de penser que la sangsue était fixée à la partie inférieure de l’œsophage et que son voisinage du cardia a provoqué les vomissements. Il n’en est pas mpins étrange qu’elle soit restée aussi longtemps dans un conduit étroit et sans aération. Est-elle réellement remontée jusque dans le pharynx, puis est-elle redescendue ? Le doute est ici encore permis. On ne doit pas trop s’en rapporter aux malades ; leur imagination est souvent inventive.

PARASITES DU PHARYNX

« Lorsque ces sangsues ont pris domicile dans la gorge ou dans le nez, et qu’elles y demeurent attachées quelque temps, elles acquièrent un rapide développement, si j’en juge du moins par celles que j’ai extraites. Plusieurs qui n’avaient séjourné que quinze à vingt jours dans le pharynx, de filiformes étaient arrivés au volume d’une sangsue moyenne, et dernièrement j’en ai enlevé une dont la grosseur surpassait celle de Tindicateur d’un adulte; elle était depuis deux mois appliquée derrière le larynx d’un artilleur qui l’avait avalée en buvant dans un ravin près d’üran.

« Une fois fixée sur un point, ellescheminent peu. Cependant Girardprétend que, le plus souvent, elles remontent vers l’isthme du gosier au bout de quelques jours. Il est possible, en effet, lorsqu’elles sont profondément situées, qu'en grossissant elles éprouvent de la gêne et qu’elles cherchentpius d’espace. Il ya des cas où elles sontentrées dans le pharynx. Toujours est-il qu’elles peuvent séjourner un temps très prolongé dans lagorgeou dans le nez. Elles n’exercent certainement pas une succion continue, et il est très probable qu’elles font plusieurs morsures.

« Les personnes qui ont des sangsues dans l’arrièregorge ou dans la partie inférieure du pharynx sont averties de leur présence par l’expectoration de crachats sanguinolents. Ce signe est constant et quelquefois le seul, mais il est suffisant pour poser le diagnostic. Le sang est expectoré en petite quantité ; tantôt il est d’un rouge vif, tantôt plus foncé. Lorsqu’on examine l’arrière-gorge, on peut apercevoir la sangsue ou une de ses extrémités ; mais fréquemment elle échappe aux regards. En déprimant la base de la langue, on arrive quelquefois à la découvrir ou l’on parvient à la toucher avec le doigt

SANGSUES

engagé jusque dans le pharynx. En même temps, on voit sur la paroi postérieure de cette cavité une couche légère de sang qui augmente et est refoulée vers l’isthme à chaque contraction musculaire. La plupart des malades éprouvent une certaine gêne à l’intérieur de la gorge et un besoin incessant d’avaler ; mais, en général ; au début, la sangsue est petite et on la sent peu ; à mesure qu’elle prend du développement, elle devient plus gênante ; sa queue en s’allongeant va quelquefois titiller la base de la langue ou les bords delà glotte, et provoque de la toux, des nausées, des vomissements, des mouvements de déglutition répétés et involontaires.

« Si elle est fixée près de l’ouverture du larynx, elle peut troubler la respiration ou même amener l’asphyxie, soit en s’engageant entre les cordes vocales, soit en déterminant le gonflement ou l’œdème des replis aryténo-épiglottiques.

«Une sangsue placéedans les fosses nasales donne lieu à une épistaxis continue, mais peu abondante et parfois a la sensation du corps étranger qui obstrue un des côtés du nez.

« Ces différents symptômes se modifient si l’annélide change de place. On a vu des personnes, qui n’accusaient aucune souffrance, être prises tout à coup de sufîbcation et menacées d’asphyxie par suite du passage de la sangsue dans le larynx.

« Ces crachements de sang, même en l’absence de tout autre accident, effrayent les personnes atteintes, à moins q^u’elles ne connaissent la cause de l’hémorragie. Légères et sans gravité au début, ces pertes de sang, en continuant, finissent par amener l’anémie et un affaiblissement plus ou moins grand; le marasme peut en être la suite.

PARASITES DU PHARYNX

si, comme je l’ai vu, l’hémorragie se prolonge plusieurs mois.

a Lorsque les sangsues s’engagent dans le larynx, elles produisent la suffocation, et l’asphyxie ne tarde pas à arriver.

(c Le diagnostic est presque toujours facile ; cependant, si on n’est pas prévenu de la possibilité de cet accident, on peut faire erreur et croire à une hémoptysie causée, soit par une lésion des poumons ou du larynx, soit par une ulcération de l’œsophage ou du pharynx. Néanmoins, l’absence des autres signes propres à ces affections, et surtout des troubles fonctionnels, permettra difficilement de s’égarer. 11 suffit le plus souvent d’examiner l’arrièregorge pour que l’erreur ne soit pas durable. Si on ne voit pas la sangsue ou si on ne la sent pas avec le doigt, on aperçoit du moins le sang rouge vif qui tapisse les parois du pharynx et qui est refoulé vers l’isthme du gosier. Cependant, si elle était dans l’œsophage, le diagnostic ne serait pas aussi simple, mais d’autant plus difficile que le sang, s’écoulant dans l’estomac ou étant avalé, le malade n’aurait guère que la sensation d’un corps étranger pour lui révéler la présence de cet hôte parasite. Toutefois, ainsi que je l’ai déjà dit, je ne suppose pas qu’elle pût demeurer longtemps dans l’œsophage. 11 est rare que les sangsues se détachent d’elles-mêmes ; on est forcé de les extraire ou de forcer leur chute. »

Si la sangsue est attachée au voile ou au niveau de l’isthme du gosier, Baizeau recommande de la détacher à l’aide de pinces qui seront courbes si l’annélide est plus profondément fixée. On peut au besoin se guider avec le doigt. Si l’extraction est ainsi impossible, on fait avaler au malade, par petites gorgées, de l’eau vinaigrée

SANGSUES

ou salée ou des gargarismes de même nature. Il est mieux d’insuffler du sel sur les parois pharyngées. Les Arabes se serviraient, dit-il, parfoisavec avantage, des insufflations de poudre de tabac. Les vomitifs rendraient dans certains cas quelques services par les contractions musculaires qu’ils déterminent. Au niveau de l’orifice supérieur du larynx, le parasite est parfois chassé par des inspirations chloroformées ou soufrées. Enfin, si l’animal est fixé à la partie supérieure de l’organe, on recourra aux injections salines ou vinaigrées faites dans le nez; les insufflations de sels seront également efficaces L

IL — Acéphalocystes. — On n’en connaissait que deux exemples à la période que nous étudions : celui de Dupuytrèn (Vidal de Cassis) et celui de Robert mentionné par Davaine dans son Traité des Entozair es.

1° Cas de Dupuytrèn rapporté par Vidal de Cassis. — «J’ai observé, à rHôtel-Dieu de Paris , un cas d’acéphalocystes d’une tonsille chez une femme blonde, lymphatique, qui avait habité des lieux bas humides. On croyait à une hypertrophie ; la glande qui en était le siège était très développée. Dupuytrèn, voulant en faire l’excision, s’aperçut que, dans le segment de glande enlevé, était une moitié de kyste, et, dès que la glande fut attaquée, il s’écoula dans la bouche un liquide abondant. Dupuytrèn, éclairé alors sur la nature de l’affection, enleva l’autre

1. Outre le travail de Baizeau, signalons encore le cas de Desjardin, médecin-major à Oran, qui, en 1863, observa un cas d’hémorragie pharyngée assez grave causée par l’hémopis dont la chute fut déterminée au bout de plusieurs jours par les moyens ordinaires et l’inhalation de la fumée de tabac. En 1875, Danlos présenta, en décembre, à la Société d'anatomie, une sangsue qu’on avait pu extraire du pharynx à l’aide de' la pince. Elle avait déterminé des pertes de sang assez fortes et répétées. Le malade était venu d’Algérie depuis quelques jours. A ce propos, Coyne déclara avoir vu un fait semblable chez un jeune enfant.

PARASITES DU PHARYKX

moitié de kyste, ce qui fut facile, car il n’était pas très adhérent. Le malade eut un érysipèle de la face, puis une douleur dans lés reins ; Dupuytren diagnostiqua alors un kyste de la mêine nature dans un rein. Le malade mourut, et l’autopsie cadavérique confirma ce diagnostic qui passe pour un des plus extraordinaires. »

2° Cas de Robert [Hydatides de la goi'ge, Obs. CCX). — « Un homme éprouvait une grande gêne dans la déglutition, l’articulation des sons et même la respiration, causée par une tumeur développée dans: l’amygdale gauche. Cette tumeur n’avait acquis que peu à peu le volume qu’elle présentait au moment de l’observation. On crut à l’existence d’un abcès chronique ; une large incision est pratiquée ; aussitôt, avec un flot de liquide transparent, s’échappe une membrane blanche, élastique, arrondie en poche, qui présentait tous les caractères d’une acéphalocyste solitaire. Cet individu succomba bientôt aux suites de cette opération. La mort fut occasionnée par une gastro-entérite.

A l’ouverture on trouva une vaste poche creusée au niveau de l’amygdale qui avait disparu ; il existait dans l’abdomen une tumeur absolument semblable.

3° Trichocephales. — D’autre part, le Microscopie Journal (London, 1842, p. 94) rapporte le fait suivant : « A l’autopsie de James Flack, du 75® régiment, mort à l’hôpital militaire du fort Pitt-Chatam, on ■ trouva dans l’intérieur de l’amygdale gauche, en incisant celle-ci, un entozoaire de cette nature (tricocephalus affinis). La tonsille était très augmentée de volume et dans un état putrilagineux. Cette espèce de vers décrite par Rudolphi n’aurait pas encore, suivant cet observateur, été rencontrée chez l’homme. Soumis à l’examen microscopique,

TRICHOCEPHALES

on reconnut que ce trîchocéphale était une femelle Il est conservé au Musée du fort Pitt.

III. Oïdium albicans. — L’histoire de ce champignon se confond avec celle du muguet, dont nous avons déjà décrit l’histoire si intéressante au point de vue clinique et si importante pour la pathogénie générale, car l’oïdium albicans a été comme le messager, l’éclaireur de ces schyzomycètes ou mieux de ces algues naicroscopiques unicellulaires, dont le domaine va sans cesse croissant depuis Pasteur.

IV. Bacillus fasciatus. — En 1873, B. Frankel communique le premier cas de mycose proprement dite de l’amygdale palatine, à la Société de médecine de Berlin, lls’agissait d’un mycélium blanchâtre, dont lestubes s’enfoncaient dans leslacunes del’amygdale palatine et avaient peu à peu envahi également les orifices glandulaires des régions voisines, notamment de la base de la langue ; mais, bien que l’aspect clinique fût assez caractéristique, il est regrettable qu’on n’ait pas essayé de caractériser nettement alors au point de vue botanique le champignon ainsi découvert 2.

1. Davaine fait remarquer que les femelles du trichoceplialus dropar et de l’affinis, contrairement à ce qui a lieu pour les sujets du sexe masculin, sont très semblables ; une méprise a donc pu se produire.

2. Cependant la description de l’auteur allemand ne laisse guère de doutes sur la nature probable du champignon.

VIL — MALFORMATIONS DU PHARYNX

Les malformations du pharynx ne furent, pendant la période^que nous étudions, l’objet d’aucune monographie tant soit peu détaillée et c’est dans les périodiques principalement qu’il faut aller chercher les quelques observations qui s’y rapportent. Suivant l’usage actuellement adopté, nous répartirons celles-ci en trois groupes : malformations du pharynx proprement dit, malformationsde l’amygdale, malformations du voile.

à) Malformations du pharynx

A. Les pharyngocèles acquises de l’organe, sous l’influence d’un rétrécissement de l’œsophage, furent signalées à diverses reprises ; mais ces faits rentrent à peine dans notre sujet, tant la modification est ici manifestement secondaire. La dilatation n’est pas, dit Valleix, «une maladie isolée, et le rétrécissement de l’œsophage dont elle paraît la conséquence doit bien plutôt fixer l’attention du médecin. C’est du reste ce rétrécissement qui donne lieu à presque tous les symptômes observés, tels que la diffi-

1. Si l’on avait déjà signalé sur des monstres non viables des absences du pharynx ou des terminaisons de cet organe en culs-de-sac antérieurement au xix« siècle, les malformations compatibles avec l’existence sont de connaissance toute récente et contemporains de l’embryologie vraiment scientifique.

culté du passage des aliments et des boissons, la sensation pénible ressentie le long de la cavité thoracique, les troubles de la digestion. La chute des liquides, comme ■dans un conduit inerte, et le bruit particulier qui en résulte, phénomènes dus à la trop grande largeur du pharynx qui ne peut plus se contracter suffisamment, sont peut-être les seuls signes qui appartiennent en propre à la dilatation ». Sauf cette interprétation fautive du borborygme des liquides au moment du passage dans la partie la plus étroite de l’œsophage, ce caractère accessoire de l’élargissement de la cavité pharyngée est, comme on le voit, parfaitement mis en relief. Parfois, il se forme une poche herniaire comme le démontre l’observation citée par Bérard [Dictionnaire de médecine en trente volumes) et qui est empruntée au Traité pathologique àe

Rokitanski. « Unhomme portait, depuis l’âge dedix-sept ans, une tumeur sur le côté droit du cou, à trois travers de doigt au-dessous de l’angle de la mâchoire. Cette tumeur n’était nullement douloureuse, mais acquérait parfois le volume d’un œuf de pigeon. A vingt ans, elle s’étendait un peu sur la partie antérieure du eou. Les symptômes étaient: difficulté d’avaler et sensation continuel!^ d’un corps étranger fixé à la partie supérieure de l’œsophage ; le décubitus dorsal et le vomissemennt de quelques aliments soulageaient le malade ; une fois, entre autres, ressentant une grande gêne depuis trois jours, il en fut tout débarrassé par le vomissement de quelques aliments non encore digérés, et qu’il avait pris peu de jours auparavant. Vers l’âge de quarante-trois ans, les accidents augmentèrent; quelques boissons ne purent même être prises sans occasionner de vives douleurs ; les vomissements revinrent fréquemment, et l’émaciation ne tarda pas à se

MALFORMATIONS DO PHARYNX

montrer. Cet homme étant entré à l’hôpital pour une pneumonie; on reconnut, au côté droit du cou, une tumeur ferme et élastique, du volume du poing d’un adulte, dirigée de la région du larynx, obliquement en dedans et en bas, jusqu’à l’articulation sterno-claviculaire, et passant au delà dans la poitrine. Dans cette tumeur était compris le lobe droit du corps thyroïde induré. Au côté gauch.edu cou, on voyait se former, chaque fois que buvait le malade, une saillie du volume d’un œuf de pigeon, et qui disparaissait lorsque le malade vomissaitce qu’il venait de boire ; le décubitus dorsal ou la pression avec la main sur la tumeur déterminaient le vomissement; durant quatorze jours, toute alimentation fut impossible : on ne put introduire une sonde œsophagienne ; des bains et des lavements nourrissants prolongèrent un peu la vie qui cessa le quinzième jour. Cet homme avait alors soixantesix ans ; le lobe gauche du corps thyroïde était peu volumineux, le droit renfermait un kyste cartilagineux qui descendait jusque dans la poitrine. Au niveau du muscle constricteur inférieur du pharynx, la muqueuse se prolongeait, à travers les fibres inférieures et horizontales de ce muscle, dans une poche formant un diverticulum long de plus de trois pouces, et aussi large que le pharynx; le phai’ynx s’ouvrait dans cette poche et non dans l’œsophage ; un doigt ou une sonde, introduits par la bouche, tombaient toujours dans cette poche ; celle-ci offrait à l’extérieur quelques fibres musculaires pâles; endedanselle était tapissée par un infundibulum de la muqueuse très lisse, et présentant des dépôts de lymphe plastique dans son épaisseur; immédiatement au-dessous de cette dilatation, l’œsophage était fort rétréci et comme atrophié danstout le reste de son étendue. »

malformations du pharynx proprement dit 679

Berard ajoute : « On peut rapprocher de ce fait un autre du même auteur et dans lequel il y avait une énorme dilatation de tout l’œsophage, depuis la partie inférieure du pharynx jusqu’au cardia. Ici les tuniques de la poche étaient hypertrophiées, surtout la membrane musculaire. Le malade, jeune homme de vingt-six ans, souffrait depuis neuf ans; il avait des nausées, des hoquets, des lipothymies, de la constipation ; il mourut avec une diarrhée et des vomissements opiniâtres. Le même cahier des archives contient un autre exemple de dilatation de l’œsophage observé par Délia Ghiaja, de Naples.

«La première observation de Rokitanskyme dispense de presque tout commentaire sur cette maladie singulière. On voit que la tumeur existait en même temps qu’un goitre, ce qui devait jeter du doute dans un diagnostic déjà fort obscur par lui-même. Cependant la fréquence des vomissements, le gonflement de la tumeur après la préhension des boissons, son affaissement après le vomissement, la possibilité de faire vomir en la comprimant, devait éclairer sur la nature de l’affection ; on auéait probablement pu, par l’auscultation, percevoir des bruits dans la poche pendant que le malade avalait des liquides. Il y a lieu de croire que les aliments y séjournaient et la distendaient, puisqu’une fois le malade rejeta des aliments qu’il avait pris plusieurs jours auparavant. Il est fâcheux qu’on n’ait point pu placer une sonde dans l’œsophage, car, outre qu’on aurait put ainsi nourrir le malade plus longtemps, on serait peut-être parvenu, à la longue, et à l’aide d’une compression extérieure, à affaisser et à faire diminuer au moins le volume delà tumeur. Mais on conçoit, vu l’abouchement du pharynx dans la poche et non dans l’œsophage, vu le rétrécisse-

ment de celui-ci en haut, que ce cathétérisme était difficile ; on devrait le pratiquer dès les premiers temps de la maladie. Le marasme et la mort s’expliquent suffisamment par l’impossibilité de prendre des aliments »

Dans le Bulletin de laSociétè anatomique à.Q 1847, p, 303, Dupuy a signalé un fait assez intéressant de rétrécissement portant également sur la partie inférieure du pharynx. Il s’agissait d’un homme de cinquante-huit ans, cultivateur, de bonne santé habituelle, qui entra à l’hôpital très amaigri. Il y a quinze ans, abcèsau genou gauche et à la partie gauche du cou. Il y a dix-huit mois, trois chevauxluipassèrentsur le corps. Al’examen, onconstatait un rétrécissement à la partie inférieure du pharynx. A l’extérieur, kyste, gros comme un œuf de pigeon, datant de plusieurs mois et siégeant à la partie supérieure droite du cou. Pas de syphilis. Après plusieurs tentatives Gerdy fait pénétrer une sonde d’argent très fine, qui permet d’en introduire une plus grosse à demeure et de nourrir le malade. Mais la fièvre survint bientôt ; douleur du côté droit, toux, insomnie, dévoiement, mort au bout d’un mois. A l’autopsie on trouva plusieurs abcès sur les parties latérales, mais ne communiquant pas avec l’organe qui ne présentait pas trace d’inflammation.

Dans le cas de Reeves, l’auteur a-t-il eu affaire a une simple dilatation du pharynx ou à un abcès développé dans les parois et ouvert à l’intérieur de cette cavité ? le cas est complexe, le diagnostic incertain.

« Un homme de cinquante-cinq ans souffrait de dysphagie depuis une dizaine d’années. Les premiers indices du mal avaient été une sensation qui le portait à faire des

1. A l’étranger, on trouve signalés quelques faits de cette nature (Voir Index). -

ofiorts comme pour dégager un corps arrêté dans le pharynx. Au bout de trois ans, il commença à rendre tous les huit à dix jours une cuillerée à café de mucus jaune. Un jour, après avoir mangédes groseilles, la gênedevint plus pénible, s’accompagna d’efiforts incessants etilne put plus avaler aucunalimentsolide. Néanmoins, il- fut soulagé au bout de quelque temps en évacuant parla bouche quelquesune de ces groseilles. La difficulté d’avaler resta la même qu’avant l’accident.

« Les bougies tantôt passaient librement jusques dans l’estomac, d’autresfoisnepouvaity arriver. En examinantà l’extérieur, on sentait sous le sterno-mastoïdien une tumeur molle se tendant au-dessous du cartilage cricoïde, dans la direction de l’œsophage. Elle était plus saillante à droite qu’à gauche.^ En pressant en même temps sur les deux côtés de cette tumeur, on faisait évacuer par la bouche environ trois cuillerées à café d’une matière pultacée ; immédiatement après, la déglutition devenait plus difficile. La voix était rauque et il y avait de la toux. » {Rapporté parla Gazette hebdomadaire 1855). »

Les pharyngocèles congénitales semblent avoir été entrevues de temps à autre. Les cas signalés par Edmond Hallam, deWalmouth, semblent du moins nettement s’y rapporter (C, R. de la London méd. soc., janvier 1828). Les deux nouveau-nés auxquels l’auteur fait allusion ne pouvaient déglutir le lait de leurs nourrices malgré tous leurs efforts. Le liquide finissait toujours par refluer à travers les narines. Grâce à des lavements alimentaires au bouillon de mouton, la vie d’un de ces enfants put être prolongée jusqu’au quinziéme jour, tandis que 1 autre succomba au cinquième jour. Le pharynx était rétréci à sa partie inférieure et présentait latéralement un diver-

ticule assez volumineux. A ce sujet, Cellaway rappela qu’il avait communiqué un fait semblable observé avec le docteur Haughton.

Complètes ou boi’gnes internes, les fistules branchiales du cou ont avec la cavité pharyngée des rapports qui expliquent la production de certains symptômes. Leur allure clinique peut devenir ainsi toute autre que dans les fistules borgnes externes (régurgitation, compression par une poche pleine d’aliments) et mérite alors de fixer l’attention du clinicien. Découvertes par Dzondi en 1821, décrites par lui en 1829 dans un célèbre mémoire (De fistulis tracheæ congenitis, Hallœ), où il signale leur trajet oblique, leur étroitesse, leur orifice externe situé en général très bas, près de la fourchette sternale, mais où il soutient à tort leur abouchement exclusif dans la trachée, elles ne furent pendant longtemps étudiées qu’en Allemagne. Trois ansaprèsDzondi, AscHERSON,dansun travail remarquable (Z)e fistulis coin congenitis, Berlin, 1832), s’efforça de démontrer qu’une partienu moins de ces trajets fistuleux débouchaient dans le pharynx! ; il les divisa donc en fistules pharyngées et fistules trachéales, classification qui est demeurée pendant longtemps 2 et il leur imposa en conséquence le terme plus compréhensif de fistules congénitales du cou. Il y voyait le résultat d’un trouble primitif de la segmentation du cou (vertèbres primitives) et, chose remarquable, il signale l’existence des troubles auditifs^ chez un certain nombre de malades (3® et 5® cas).

1. Riee^e, Luschka, Jenny ont publié des cas de fistules branchiales, où l’orifice interne était dans la trachée. Yerneuil croit avoir retrouvé dans trois cas un épithélium cylindrique ; néanmoins l’hypothèse de Dzondi est à rheure actuelle complètement abandonnée.

2. De la première fente branchiale dérivent l’oreille externe et la chaîne des osselets. Virchow est revenu sur ce point.

3. Dans beaucoup de cas, les sujets étaient du sexe féminin, aussi cruton un moment que les femmes en étaient principalement atteintes.

Dans le cas de Neuhofer [Ueber die angeborene Halsflstel^ Munich, 1847), nous relevons les détails suivants : Sexe masculin. Orifice externe droit situé à un pouce et demi au-dessus du bord supérieur du sternum, près du bord interne du sterno-mastoïdien. Orifice externe gauche très petit et diamétralement opposé. Orifice interne droit dans le pharynx^. Orifice interne gauche introuvable. A peu près même constatation dans le cas de Heine i^Dissertatio de fistula colU congenita, Hambourg, 1840), puisque les fistules étaient ici aussi bilatérales et que l’orifice interne gauche ne put être retrouvé. Dans le cas de Hyrlt, il s’agissait d’une fistule gauche [Œsterriche med. Woch., vol. I) ; l’orifice externe venait déboucher au-dessus de la fourchette sternale, en dedans du tendon du sterno-mastoïdien. Un cathéter permit de reconnaître que le trajet fistuleux aboutissait à la cavité pharyngée. U’existence bilatérale de la malformation et l’abouchement dans le pharynx sont les principales caractéristiques des deux cas de Münchemeyer {De fistula coin congenita, Hannover Annalen neue Folge,\o\. IV). Notons encore qu'il s’agissait de sujets du sexe masculin. Dans le cas de Bœrens {Mitheïlungen aus dem Arch. der gesammt. pract. Aertzeïxx Riga I), l’orifice externe était situé à gauche, à un quart de pouce au-dessus de la fourchette sternale, en dedans du tendon du muscle sterno-mastoïdien. Il était petit et placé au milieu d’une sorte de papille. L’orifice interne était dans le pharynx. Dans le cas de Duncan, qui fut longtemps la seule observation anglaise de cette nature {Case of branchial fistula, Edinburgh med. J., I, p.426), le sujet était du sexe mas-

1. Dans nn troisième cas le fait fut démontré sur le vivaçt par des injections de liquide coloré.

culin ; le trajet fistuieux se trouvait à droite. L’orifice externe existait au-dessus de la fourchette sternale, en dedans du sterno-mastoïdien ; il était très petit ; l’orifice interne se trouvait dans le pharynx. Nous ne parlerons pas du cas de Nutten, parce qu’on ne put découvrir où débouchait en haut le trajet fistuieux, bien que ses rapports fiissent penser avec raison qu’il aboutissait probablement au pharynx. Il en sera de même pour le cas de Plüskal. Dans le cas de Meinel, incertitude du même genre; cependant les parents soutenaient qu’autrefois des aliments sortaient par l’orifice externe. Celui-ci, assez large, existait à droite, au-dessus de la fourchette sternale. Les cas de Kernstein [Comment, de fistulis coUi congenitis.^ Magdebourg, 1835), intéressants à d’autres points devue, ne peuvent être utilisés pour notre sujet, le débouché pharyngé n’ayant pu être .constaté. Il n’en est pas de même àü cas [J ahrbuch de?' Kindeiheilknnde,

1861, IV, p. 209), du vmoins pour l’orifice interne du côté droit; car la malformation était bilatérale; il existait, pendant la déglutition, de la dyspnée, à cause de la compression des voies respiratoires par un diverticule pharyngé rempli d’aliments. Dans les deux cas de Bednard [Die Ki'ankheiten der Neugeboren), on ne put savoir où finissait le trajet fistuieux. Dans les deux cas de Leüc- KART (communication à Heusinger), le trajet existait à gauche et aboutissait au pharynx.

Lorsque Heusinger fit paraître, dans les Vû'chows Arch. de 1864, une monographie qui fixait la question, il se trouvait donc déjà en face de matériaux assez importants d’où résultaient les points suivants : siège très bas de Torifice externe au-dessus de la fourchette sternale, en dedans du sterno-mastoïdien, unilatéralité ou parfois bila-

téralité delà malformation, trajet étroit, oblique, sinueux, abouchement bien net dans quelques cas dans le pharynx. Le mérite de cet auteur est d’avoir précisé l’origine de cette malformation, d’en avoir faitune persistance d’un état embryologique très primitif, d’avoir insisté sur la dureté du trajet fistuleux, qui présentait dans un de ses cas une production osseuse très intéressante, assimilée par quelques-uns à une côte cervicale, sur les adhérences des parois avec les parties voisines, ce qui en rend la dissection assez délicate. Il admit, probablement à cause du cas de Mayer, où les phénomènes de dysphagie et de dyspepsie produits par la réplétion de la partie supérieure de la fistule aboutissaient à des troubles graves, que certains diverticules de la cavité pharyngée n’étaient que des fistules branchiales borgnes internes, au lieu de provenir, comme on l’avait supposé, d’une simple hernie de la muqueuse pharyngée à travers la tunique musculaire. Cet auteur a insisté sur l’importance des perturbations auditives; leur présence se comprend quand on se rappelle que la premièrefente, dont l’arrêtde développement produit en général la fistule branchiale, donne l’oreille externe et la chaîne des osselets. Notons enfin qu’il a annexé à son excellent travail un tableau où il résume toutes les observations de ses prédécesseurs et qui est de la plus grande utilité pour tracer l’historique de la question.

Les malformations concomitantes auriculaires, signalées d’abord par Ascherson qui avait reconnu une demisurdité chez plusieurs de ses malades, décrites plus complètement par Heusinger, firent l’objet d’un article spécial de la part de Virchow, qui avait eu l’occasion d’étudier un cas très intéressant.

MALFORMATIONS OU PHARYNX

Il s’agit d’un enfant mort-né, présentant, entre autres vices de conformations, notamment du côté droit du cou, une fistule branchiale complète communiquant avec l’oreille externe du côté droit qui, elle-même, était mal conformée. Longueur de l’enfant 42 centimètres, poids 2,577 grammes. Cou très court, poitrine élargie, peau du cou flasque formant un pli saillant dirigé de l’épaule droite à l’oreille. Entre la mâchoire inférieure et l’apophyse mastoïdé, on voyait une fente dirigée de haut en bas, d’arrière en avant, longue de 7 millimètres et entourée d’un rebord cartilagineux. Oreille gauche ne présente rien de spécial. Cartilage du pseudotragus du côté droit se continuant avec le feuillet cartilagineux qui entoure le conduit auditif externe. Apophyse xygomatique et articulation de la mâchoire bien conformées ; anneau tympaniqueet caisse du tympan n’existant pas. L’apophyse styloïde, complètement ossifiée, présentait une surface dure et inégale. Celle du côté opposé se montrait sous la forme d’un mince fil cartilagineux. La trompe d’Eustache ne se trouvait pas à sa place normale: elle était remplacée à cet endroit, par une poche assez large et profonde. L’os hyoïde, ossifié à sa partie médiane, paraissait cartilagineux dans le reste de son étendue. Diaphragme remontant jusqu’à la cinquième côte ; thymus très développé du côté droit et comprenant la plèvre.

Peuaprès, Serres, d’Alais, faisait connaître, en France, le premier cas de fistule branchiale, à la société de chirurgie (séance du 17 juin 1866).

a La rareté, dit-il, de ces fistules pharyngiennes m’engage à porter à votre connaissance trois cas de fistules congénitales, observés dans ma pratique.

« Le premier sujet oflFert à mon examen était une jeune fille d’ une dizaine d’années. Elle avait sur les parties latérales du cou, au-dessous de l’angle de la mâchoire, sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, à droite et à gauche, une très petite ouverture, fistuleuse depuis sa naissance, ayant la dimension de points lacrymaux, avec un léger enfoncement infundibuliforrne.

« Par cette ouverture sortait un liquide filant, clair comme de la salive.

« Un petit stylet pénétrait facilement dans ces deux fistules, mais n’arrivait jamais dans le pharynx ; mais une injection colorée pénétrait dans l’arrière-gorge, au dessous des amygdales.

« Deux autres sujets, atteints de la même maladie mais beaucoup plus jeunes, ont paru à ma consultation et n’y sont pas revenus. »

Il nous faut signaler maintenant l’article un peu court mais intéressant, que Fischer consacra, en 1871, au sujet, dans la Chirurgie de Pitha et Billroth (III, première partie, p. 35). Il se rallie franchement à la théorie branchiale. Il ne croit pas que la malformation soit si rare qu’on l’a supposé tout d’abord. Il insiste sur le siège très bas de l’orificé externe. Celui-ci serait rond et situé au niveau de la peau ou au milieu d’une sorte de papille; parfois, on le voit muni d’une snrte de couvercle faisant soupape ; parfois, au lieu d’un trou unique, on aurait une cicatrice percée de plusieurs trous (Ascherson). L’étroitesse du- tissu fistuleux paraîtrait moindre en général que celle de l’orifice externe, souvent sinueux, à parois résistantes, dures, élastiques. L’orifice interne aboutirait au pharynx quand il est constatable. L’auteur signale l’ossification partielle mentionnée par Heusinger. La

symptomatologie se montrerait très efîacée. La sensibilité du trajet est variable, parfois notable, de telle sorte que le cathétérisme de celui-ci amènerait chez certains sujets des quintes de toux violentes et des douleurs fort vives. On noterait le plus souvent un écoulement aqueux plus ou moins abondant et analogue à la salive. Cette sécrétion pourrait être augmentée par l’ingestion de liqueurs alcooliques, d’aliments trop chauds ou irritants, par la constnction. Lorsque la fistule est borgne interne et très large, des phénomènes de régurgitation pourraient se produire. Mayer aurait même observé de la dysphagie, de la dyspnée par accumulation des aliments dans une sorte de cavité diverticulaire placée sur. un des côtés du pharynx. Revenant sur les troubles auditifs déjà signalés par Ascherson, Fischer mentionne les intéressantes recherches sur ce point de Heusinger et de Virchow. Ce dernier aurait observé des malformations multiples de l’oreille externe (petitesse du pavillon, atrésie du conduit, malformation delà trompe, etc). En outre du cathétérisme, del’injection de liquides colorés ou nonon devrait recommander pour le diagnostic l’emploi du laryngoscope.

En France, les fistules branchiales étaient restées inconnues ou du moins rapportées aux fistules salivaires comme dans une observation curieuse publiée en 1832 par la Gazette de médecine de Paris. Les faits signalés par Serres d’ Allais, en 1866, malgré leur grand intérêt, n’avaient guère, en effet, attiré l’attention. Sargnon, professeur agrégé de la Faculté, secoua un peu l’indifférence du public médical, en faisant, connaître à la Société de chirurgie une communication, sur laquelle Armand Desprès fit un rapport, et où il ne s’agissait du reste que d’une fistule borgne externe. Un peu plus tard, en 186y, dans

un bon article sur la question, paru dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, cet auteur rappelle l’ignorance en quelque sorte générale du public français pour tout ce qui concernait les fistules branchiales. « Il n en est fait mention, que je sache, dans aucun ouvrage français; une seule observation en a été publiée dans la Gazette médicale de Paris ; elle est incomplète et a pour titre ; Fistule salivaire congénitale, sa nature n’est même pas soupçonnée. » En France, outre sa communication et celle de Serres, il ne pouvait mentionner que la thèse de son élève Gass, un peu superficielle, et qui se borne, en outre de deux observations personnelles assez intéressantes et de quelques considérations embryologiques, à reproduire le tableau où Heusinger a résumé les observations de ses prédécesseurs. Cet auteur nie résolument les fistules trachéales, admet l’origine constamment congénitale de ces malformations et se borne en beaucoup de points à traduire Heusinger qui est son guide habituel. Bien que les phénomènes de compression soient exceptionnels, la symptomatologie très efiacée, il ne faudrait pas oublierque beaucoup de personnes qui en sont atteintes étaient des scrofuleux ou même des tuberculeux. Quant aux fistules borgnes internes, sans en rejeter absolument l’existence, il y verrait volontiers de simples hernies de la muqueuse pharyngienne. Le côté opératoire de la question constitue la partie la plus originale. Després résume en quelques lignes la conduite qu’il crut devoir tenir chez le sujet qu’il opéra avec succès.

Comme on le voit, la question commençait à être sérieusement posée; mais c’est le professeur Duplat qui, avec son talent de vulgarisation habituel, fit véritablement connaître, en France, ces sortes de malformations. Il en

traça un tableau clinique excellent où se retrouvent nombre de remarques originales ; et, depuis cet auteur, les fistules branchiales ont été mentionnées par tous les traités français de chirurgie, postérieurs à 1875.

« Les fistules pharyngiennes, ou fistules branchiales proprement dites, paraissent être très rares, surtout en France et en Angleterre ; mais cette rareté tient peutêtre à ce qu’elles sont peu connues dans ces deux pays. Il est en efiet assez surprenant que sur le total de soixante-sept cas publiés, on en compte cinquante-huit en Allemagne, où, précisément, l’attention a d’abord été attirée sur ce sujet et où la nature du mal a été exactement déterminée, tandis que nous n’en connaissions que six exemples en France et trois en Angleterre.

cc Nous ignorons absolument la cause de l’arrêt de développement qui produit les fistules branchiales ; on doit seulement signaler ici, comme dans tous les vices de conformation, une influence héréditaire constatée dans un certain nombre de cas. Ainsi plusieurs membres d’une même famille sont atteints de fistules branchiales ; dans une autre famille, on observe huit fois la maladie durant trois générations ; enfin, dans une observation, les parents ont été exempts d’une pareille affection, mais cinq entants sur huit en ont été porteurs. .

« Les fistules branchialespeuvent exister des deux côtés à la fois ; le plus souvent elles sont unilatérales et occupent de préférence le côté droit. On en admet trois variétés comprenant :

a 1“ Les fistules complètes pourvues d’un orifice interne et d’un orifice externe ; 2° les fistules borgnes externes, ayant seulement une ouverture externe, sans communication avec l’intérieur ;3° enfin, les fistules borgnes internes, c’est-à-dire dépourvues^ d’orifice cutané.

« L’orifice externe, toujours placé sur les parties latérales du cou, siège à une hauteur variable. Dans l’immense majorité des cas, on le trouve à quelques milliniètres au-dessus de l’articulation sterno-claniculaire, sur le bord interne ou externe de la portion sternale du muscle sterno-cléido-mastoïdien; quelquefois plus haut, au niveau du cartilage cricoïde, un peu au-dessous de l’angle de la mâchoire. Dans un cas unique rapporté par Seidel, il existait, en même temps qu’une fistule latérale située au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde, une autre fistule, ouverte à la même hauteur et sur la ligne médiane.

« L’ouverture placée tantôt à fleur de peau, tantôt au sommet d’un petit tubercule rose, est généralement arrondie, quelquefois allongée sous forme d’une petite fente, et recouverte d’une sorte de valvule cutanée. Les dimensions de l’ouverture sont variables, parfois tellement petites, que celle-ci est à peine visible et qu’il est à peu près impossible d’y insinuer le plus fin stylet. Dans d’autres cas, on peut l’explorer avec la sonde ordinaire. Enfin, on a vu cette ouverture assez large pour admettre l’extrémité du petit doigt. Les bords de l’ouverture offrent l’aspect normal de la peau ou présentent une couleur rouge brune ; en les écartant, on découvre une surface d’apparence muqueuse.

« Lorsque la fistule est bi-latérale, les deux ouvertures sont situées de chaque côté, à la même hauteur, ou du moins, s’il existe quelque différence de niveau, celle-ci est tout au plus de quelques millimètres.

« L’orifice interne s’ouvre dans le pharynx. Son existence a été constatée plusieurs fois sur le vivant, soit au moyen de stylets ou de sondes flexibles, soit au moyen

d’injections. Neuhôfera pu voir deux fois cet orifice sur le cadavre ; il siégeait sur la paroi latérale de la cavité pharyngienne, en arrière de la grande corne de l’os hyoïde, une fois en arrière et une fois en avant du muscle pharyngo-staphylin, près de l’amygdale. L’orifice, ordinairement très étroit, s’ouvre au sommet d’une petite papille. Dans d’autres cas cependant, cet orifice présente des dimensions plus larges, et constitue une sorte de diverticule, où les aliments peuvent s’accumuler et déterminer une distension suivie d’accidents plus ou moins sérieux. Ce fait a été observé par Mayer [Handhuch der Kindei'heilkunde, vol, IV, p. 209) chez un enfant de six ans atteint d’une fistule branchiale complète.

« Le trajet fistuleux est généralement étroit, et décrit parfois des flexuosités ; il se porte à travers les interstices celluleux, le long de la trachée, en se dirigeant obliquement vers la grande corne de l’os hyoïde. Ce trajet est constitué par deux tuniques, dont l une, externe, est élastique et de nature fibreuse, et l’autre, interne, analogue à une muqueuse; Cette dernière est d’une couleur rouge et douée d’une vive sensibilité. Le canal est uni aux tissus voisins, tantôt par un tissu cellulaire lâche, et qui permet de le détacher aisément, tantôt par un tissu densè et serré.

« Dans les fistules borgnes externes, le canal se termine en un cul-de-sac placé au voisinage de la grande corne de l’os hyoïde, et quelquefois dilaté en ampoule.

cc Heusinger, le premier,, a constaté la présence, â la partie postérieure du trajet fistuleux, d’une production osseuse qui s’élevait du bord supérieur du sternum, présentant à sa base un centimètre de large, et se terminant en haut par une extrémité émoussée. Ces pro-

MALFORMATIONS Dü PHARYNX PROPREMENT DIT 693

ductions osseuses sont évidemment les vestiges d’un arc branchial dont l’évolution a été anormale. Dans quelques cas même, on trouve sur les parties latérales du cou, en 1 absence de tout trajet fistuleux, des productions cartilagineuses ou ostéocartilagineuses qui sont les restes d’un arc branchial.,

« Mais Heusinger a trouvé entre la peau et le muscle sterno-mastoïdien un petit corps cartilagineux, peut-être même en partie ps'seux, long de 8 millimètres environ, terminé en pointe mousse, et ne suivant pas les déplacements de la peaiK

« J’ai eu l’occasion de voir un fait à peu près analogue chez un enfant de cinq ans, qui portait depuis sa naissance, de chaque côté du cou, à peu près à la partie moyenne du bord antérieur du sterno-mastoïdien, une sorte de petite apophyse dure, élastique, analogue à une grosse arête, terminée en pointe du côté de la peau, imperforée et se perdant au-dessous du sterno-mastoïdien. Le petit corps du côté droit était plus long que celui du côté gauche, et mesurait un peu plus de un centimètre. A la suite du frottement de la peau sur l’extrémité de cette sorte d’arête, il se faisait de temps à autre une légère excoriation qui devenait douloureuse. Sur la demande des parents, je pratiquai l’ablation de ces deux petits corps, qui étaient constitués par du fibro-cartilage. La guérison se fit rapidement et sans trace de fistule.

« Enfin, relativement aux fistules borgnes internes, leur existence n’est encore établie que sur trois faits rapportés par Heusinger, et dans lesquels il s’agit de diverticules doublés d’une muqueuse s’ouvrant à la partie inférieure et latérale du pharynx, vers la base de la

langue, remontant à une époque indéterminée et s’accompagnant de troubles de la déglutition.

« Il s’agissait peut-être d’une fistule branchiale borgne, , interne, dans le cas suivant :

cc Un soldat, âgé de vingt-deux ans, entré à l’hôpital Beaujon, le 8 octobre 1870, pour une plaie du sourcil sans gravité, me montre, au moment où il allait quitter mon service, une petite tumeur qu’il porte à la région antérieure du cou et qui présente les caractères suivants. Elle siège à droite de la ligne médiane, entre le bord du sterno-mastoïdien et la trachée, à l’union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs du cou. Son volume est à peu près celui d’une noisette ; elle fait corps avec la peau qui.présente une coloration légèreiment violacée. Molle et franchement fluctuante à son centre, elle est résistante à sa périphérie et manifestement formée par des parois dures e.t épaisses. La poche ne paraît pas très remplie, et, par une pression soutenue, elle semble s’affaisser légèrement. La palpation, la pression ne déterminent aucune douleur. De la partie supérieure de cette petite tumeur part un cordon arrondi, dur, delà grosseur d’une plume de corbeau, qui s’étend en haut et en arrière, en remontant sur les côtés de la trachée et du cartilage thyroïde et en s’enfonçant de plus en plus profondément à mesure qu’il s’élève, pour se terminer enfin à l’extrémité postérieure de la grande corne droite de l’os hyoïde avec lequel il semble adhérer. Malgré la dureté de ce cordon, on peut s’assurer qu’il renferme dans son intérieur une petite quantité de liquide que l’on peut faire refluer dans la poche inférieure et vice versa.

«Il n’existe d’ailleurs aucun trouble fonctionnel, ni du côté du pharynx, ni du côté du larynx ou de la trachée.

Le malade prétend ne s’être aperçu que depuis quelques mois de la présence du cordon qui était un peu plus développé qu’aujourd’hui. Il affirme très nettement que la petite tumeur qui termine le cordon n’existe que depuis un mois. ‘

«Malgré mes insistances pour le retenir à l’hôpital, le malade exigea sa sortie et je ne l’ai plus jamais revu.

« Quoique la communication avec le pharynx soit loin d’être démontrée dans le fait précédent, on peut du moins supposer qu^elle existait ou qu’elle avait existé à on moment donné. Dans l’hypothèse que cette communication a disparu, la tumeur allongée, décrite précédemment, devrait-être considérée comme un kyste branchial, dû à l’occlusion de la troisième fente branchiale à ses deux extrémités avec persistance d’un trajet intermédiaire. '

« Les fistules branchiales, complètes ou borgnes externes, se présentent avec les caractères objectifs que nous venons d’énumérer. A partir de l’orifice extérieur, on peut suivre à travers la .peau un cordon dur et résistant qui se dirige vers l’os hyoïde. Quelquefois, dans l’acte de la déglutition, on voit l’orifice externe s’élever et prendre la forme d’un entonnoir en même temps que ia peau se fronce au pourtour.

« Habituellement indolentes, ces fistules sont parfois le siège de légers picotements. Lorsqu’on introduit une sonde dans le trajet, quelques malades accusent une douleur vive, puis ils sont pris à.' accès de toux, avec sensation de picotement dans le pharynx. Ce phénomène n’indique nullement, comme on l’a cru, l’existence d’une communication avec les voies aériennes ; car on l’observe même dans des cas de fistules borgnes externes. Dans

certains cas, les malades étaient enroués ou ne pouvaient parlera haute voix-.tant' que la sonde restait en place; puis, dès que celle-ci était retirée, ils reprenaient leur voix normale ; enfin d’autres fois, l’introduction d’une sonde, loin d’être douloureuse, procure une sensation agréable, comme chez un malade observé par Georges Fischer.

« La fistule donne issue, d’une manière intermittente, à un liquide généralement clair, limpide, filant et sansodeur, parfois purulent et jaunâtre. La quantité de liquide fourni par la fistule est variable ; tantôt il s’écoule à peine quelques gouttes en un ou plusieurs jours, tantôt l’écoulement est assez abondant pour que l’ouverture fistulèuse et les parties avoisinantes soient constamment* humectées.

(c L’écoulement augmente sous l’influence de la déglutition des boissons chaudes, des impressions morales, de l’action du froid extérieur. On a signalé, à l’époque de la menstruation, certains changements dans les caractères des fistules branchiales qui deviennent rouges, sensibles, et sécrètent avec une extrême abondance.

a Notons chez un certain nombre de sujets atteints de fistules branchiales, V enrouement, la tendance aux catarrhes, les accès d’asthme. -

« Enfin il importe de mentionner la coexistence fréquente, avec les fistules branchiales, de vices de conformation de l’oreille. Ascherson avait déjà signalé la surdité ; depuis lui, on a observé diverses malformations des deux oreilles ».

A ce sujet Duplay cite Virchow et ajoute r « Le diagnostic des fistules branchiales pourvues, d’un orifice cutané est en général facile. Leur siège à peu

près constant sur les parties latérales du cou, l’écoulement d’un liquide plus ou moins analogue au liguide buccal, enfin leur origine congénitale permettront de les distinguer aisément des fistules salivaires et trachéales.

« Il reste à déterminer si la fistule est. complète ou borgne externe, et pour cela on aura recours au cathétérisme pratiqué avec la sonde ou le stylet, et aux injections de liquides colorés et sapides.

« Quant aux fistules borgnes internes, leur existence ne peut être que soupçonnée. Dans, le cas qu’il m’a été donné d’observer, je crois qu’il est difficile, d’après l’ensemble des signes fournis par le malade, de méconnaître une fistule borgne interne.

« Les fistules branchiales ne compromettent pas l’existence, et à ce titre, leur pronostic est bénin ».

Rétrécissement du pharynx par adhérence de la langue ou du voile à ses parois. — Lessyphiliographes ont cité de bonne heure les adhérences anormales du voile aux parois voisines ^ (Voir article « Syphilis » du V® volume). Les adhérences avec la racine de la langue ne furent guère mentionnées que par Ricord (Oblitération des narines et rétrécissement de l’isthme du gosier. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1851), par Ried {Ueher die Verwachsung des Gaumensegels etc . Jenaische Zeitschrift f. Medicin, 1834. 1®” volume), dans ses cas n“4 et 5, et par Fiedler (Laryngopharyngostenosis syphilitica. Arch. f. Heilkunde, 1871), de telle sorte qu’on peut les passer sous

1. Les rétrécissements du mésopharynx et du laryngopharynx, beaucoup plus rares, étaient par cela même pour ainsi dire inconnus ; cependant on en avait déjà publié quelques observations, telles que celles de Dupuy sur un rétrécissement inférieur du pharynx. {Bulletin de la Soc. anat., 1847).

silence, aucune étude d’ensemble n’en ayant été faite. Il n en est pas de même des soudures du voile avec la paroi postérieure du pharynx, citées de bonne heure en France par Alibert, Biett, Cazenave ; en Anglèterre, par Hunter, Colles, Mayo; en Allemagne, par Otto, Dzondi, Stromeyer, Dieflfenbach, Siegmund quiest revenu à plusieurs reprises sur la question., Heyfelder, Czermack, Gerhardt et Roth, Hœven, Wirtingen, Passavant, Pytha, Szymanowski, Lindenbaum, Weber. Beaucoup de ces auteurs n’ont fait que signaler en quelques mots cette sorte de malformation d’autres se sont montrés un peu plus explicites. Tous les travaux de l’époque ont été utilisés dans l’excellent mémoire de Hermann Paul, traduit en français par Verneuil pour les Archives générales de médecine. Les adhérences d’origine lupiques ne . furent mentionnées que beaucoup plus tard, à la fin de la période que nous étudions (voir l’article Lupus du IV® volume de cet ouvrage).

Nous croyons devoir citer ici le mémoire de Hermann Paul, parce qu’il résume, mieux que nous ne saurions le faire, l’état de la question à l’époque où il parut.

« Le docteur Von den Hœven et le professeur Szyma-' nowski ont publié une petite série d’observations originales ou étrangères, relatives à des perforations ou à des divisions du voile du palais, accompagnées d’adhérences plus ou moins étendues de ce voile avec la’paroi postérieure du pharynx préalablement ulcérée.

« Szymanowski compte neuf cas de ce genre, eny ajoutant celui de Pitha. Avant de rapporter les trois faits qui me sont propres et dont l’un se rapproche de celui de Pitha, je dois dire que, parmi les exemples de cette lésion, connus jusqu’ici, le nombre de cas traités par l’opération est infiniment moindre qu’il ne le paraît.

« Ajoutons que Sigmund a tiré de sa riche observation syphiliographique quatorze observations nouvelles, qu’à la vérité il n’a pasdéci ites isolément, et fourni des remarques importantes sur les conditions et la marche des ulcérations du voile du palais et du pharynx qui précèdent ces adhérences.

(c On doit supposer que ces cas se sont présentés bien des fois h d’autres syphilidolog'istes. Cependant, dans les recherches nombreuses faites dans leurs écrits, j’ai trouvé beaucoup de renseignements sur les ulcérations syphilitiques du pharynx et du voile du palais, mais rien sur la soudure de ces deux organesC Herber Mayo seul en parle en ces termes. « L’ulcération du voile du palais peut s’étendre au pharynx et, dans ce cas, la cicatrisation entraîne des conséquences particulières. Les débris du voile du palais se soudent avec le pharynx et s’appliquent contre l’ouverture postérieure des fosses nasales. La respiration nasale n’est pas complètement supprimée, parce qu’il reste encore dans le voile du palais une ou deux ouvertures ovales, mais le ton nasal de la voix qui accompagne l’ulcération du voile du palais devient alors permanent. » ,

« Tout récemment, Bryk^ a rapporté deux cas d’adhérences analogues, comme suite d’un ulcère du voile du palais, chez une fille de vingt ans et un homme de quarante ans. La syphilis en était très probablement la cause, surtout chez ce dernier.

« Les chirurgiens ont aussi mentionné cette lésion; ainsi Dieffenbach parle d’une fusion de la face posté-

1. Ceci est inexact. En France et en Angleterre, on avait cité le fait et signalé ses désastreuses conséquences dans un certain nombre de traités, ainsi qu’on l’a vu plus haut, mais sans insister.