Voir Lupus : 2‘ volume
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rieure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, succédant le plus souvent à des ulcérations scrofuleuses, dont les granulations s’accolent et se confondent; il en résulte tantôt une séparation complète entre les cavités nasale et pharyngienne, tantôt, au lieu qu’occupait la luette, il reste une ouverture arrondie et cicatrisée ; les sujets sont ordinairement sourds, à cause de l’oblitération de la trompe d’Eustache. DieflPenbach conseille de séparer le voile du palais de la paroi pharyngienne, de fixer par la suture le bord rabattu et doublé ; en d’autres termes, d’ourler ce bord, pour empêcher une nouvelle réunion, ce qui, dit-il, m’a réussi quelquefois.
« Malgaigne et Robert ont également divisé ces cloisons anormales, mais sans succès durable.
« Enfin il existe trois cas de soudure complète du bord libre du voile, y compris la luette, avec la paroi postérieure du pharynx, sans perte de substance ni fente du voile, l’un appartient à Hopp, l’autre à Czermak, et le troisième à Coulson.
« Le cas de Czermak est relatif h une fille de quatorze ans, observée dans la clinique de Dumreither, et affectée depuis deux ans d’ulcérations scrofuleuses de la gorge et des fosses nasales. A l’aide, de la glycérine iodée, on obtint la cicatrisation, mais sans pouvoir empêcher la soudure susdite, qui supprima toute communication entre la bouche et le nez. L’examen avec le miroir démontra en effet que, lorsque la bouche était fermée, toute issue à l’air expiré était impossible, et que la respiration ne se faisait que par la voie buccale. Malgré cette adhérence, le voile du palais était encore mobile ; il se soulevait et s’abaissait, se tendait et s’affaissait pendant l’émission des vocales, qui étaient tout à fait pures;
Vi seulement paraissait un peu étouffé ; au contraire la formation des diphtongues était impossible. Dans le langage courant, on remarquait, comme cela arrive quand on parle en se bouchant le nez, des arrêts destinés à permettre l’issue hors de la bouche de l’air accumulé dans cette cavité par la production d’une série de sons, car cet air ne pouvait plus, comme dans l’état normal, s’échapper par les fosses nasales insensiblement et sans interruption de la parole, en passant par la fente pharyngo-staphylienne eutr’ou verte.
(c Le cas de Coulson est analogue ; la parole était altérée, de façon que les consonnes nasales et labiales étaient sans timbre et restaient confuses; la respiration n’était possible que par la bouche, dont la muqueuse présentait conséquemment une sécheresse incommode ; le goût et l’odorat étaient abolis et restèrent tels jusqu’au moment où on pratiqua entre cette soudure une opération qui réussit partiellement L
« Voici mes trois observations :
« foDuinde, trente-quatre ans, entré en 1856 dans l’infîfmerie de la prison royale, faible, d’apparence cachectique, souffre de dyspnée, de toux persistante et de dysphagie ; voix enrouée, sans timbre, presque criarde. Au lieu de voile du palais, on trouve une ouverture ovale limitée en avant par le bord postérieur de la voûte palatine et sur les côtés par des brides cicatricielles dures, rigides, divergeant en arrière et en Las pour rejoindre la paroi postérieure du pharynx. Dans- ces bridés se trouvent le reste du voile du palais, et en particulier les piliers postérieurs. On ne reconnaît plus ni
1. On remarquera, en lisant notre article Lupus, que Thistorique d’Hermann Paul sur les rétrécissements lupiques est un peu sommaire.
les amygdales, ni les piliers antérieurs ; cette fente ovale donne accès dans la cavité gutturale ; on peut y introduire tout juste un doigt, qui reconnaît l’épiglotte épaissie et son bord tuméfié. En haut, du côté des fosses nasales, existe également une communication étroite, cicatricielle, admettant un fort tuyau de plume; c’est pourquoi le malade pouvait encore, quoique avec peine, respirer la bouche fermée et se moucher. La paroi postérieure du pharynx, visible à travers l’orifice anormal, est pâle, sillonnée de cicatrices, mais sans ulcérations. Les ares cicatriciels, tendus de la voûte palatine à la paroi pharyngienne et privés de souplesse, n’exécutent aucun mouvement pendant la respiration et la déglutition ; ce dernier acte était laborieux; les bouillies passaient assez bien, quand elles avaient franchi l’isthme du gosier; grâce à l’inclinaison de la tête en arrière elles étaient poussées par les muscles du pharynx, qui paraissaient intacts. L’épiglotte semblait fonctionner normalement, et, de temps à autre seulement, les particules alimentaires pénétraient dans les voies aériennes.
« L’examen laryngoscOpique, encore peu usité à cette époque, fut négligé ; il aurait fourni des renseignements plus précis sur les changements de l’épiglotte, etc.
« Les cavités nasales n’offraient ni défauts ni ulcérations ; les deux poumons étaient atteints de catarrhe chronique ; au surplus rien d’essentiel dans les appareils respiratoire, circulatoire et digestif.
« Grandes cicatrices étoilées dans les deuxrégions inguinales. A la nuque et aux angles des mâchoires quelques glandes lymphatiques indurées, indolentes; h la surface sous-cutanée du tibia gauche, saillies noueuses actuellernent sans douleur. En résumé, il y a des traces d’une
ancienne syphilis constitutionnelle. Les renseignements fournis par le malade s’accordent avec les signes ; il reporte à plusieurs années le début de l’inflammation et des ulcérations de la gorge.
« Ce sujet resta longtemps soumis à mon observation, et plusieurs fois on songea à lui pratiquer la trachéotomie, à cause de la dyspnée croissante ; cependant ce symptôme diminua peu à peu sous l’influence de l’huile de foie de morue, de l’iodure de potassium et de l’iodure de fer à l’intérieur et des badigeonnages répétés de teinture d’iode sur le cou : ces moyens amenèrent la disparition des exsudats sous-muqueux des cordes vocales et de l’épiglotte et la cicatrisation des ulcères.
« Au bout d’un an, Duinde quitte la ville et la prison ; la respiration est toujours très pénible et lente, mais beaucoup plus facile qu’autrefois ; la voix restait gutturale et rauque, mais intelligible ; il avalait mieux les aliments sous forme de bouillies, mais souvent encore il avalait de travers les liquides: son état général s’était notablemeirt amélioré.
« Je n’ai pas revu ce malade, qui cependant vivait encore en 1861.
« 2° Dauziger, vingt-trois ans, enfermé pour vagabondage. C’est un sujet maladif, extrêmement affaibli ; nombreuses cicatrices de scrofule sur les differentes parties du corps. Sur cet organisme déjà ruiné par la maladie et une manière de vivre déplorable vint s’abattre, il y a deux ans et demi environ, une syphilis qui, complètement négligée, fit des ravages étendus, surtout dans la gorge. Le voile du palais était réduit à des vestiges' figurant trois arcs de voûte. Deux de ceux-ci étaient constitués par les piliers antérieurs rétrécis par
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des cieàtrices, tendus de chaque côté et ; se dirigeant en bas et en arrière à partir du bord libre du palais ; le piller postérieur gauche n’existait plus ; un vestige induré et cicatriciel du pilier droit formait le troisième arceau de la voûte ; il était devenu presque horizontal, et en se portant vers la paroi pharyngienne, il obstruait complètement l’orifice de l’arrière-narine correspondante. Vers son extrémité antérieure, on remarquait une petite saillie arrondie, charnue, représentant sans doute la luette attirée à droite et en arrière.
« La paroi postérieure du pharynx, qu’on voyait dans une grande étendue et du côté gauche à travers la per- -foration du voile, était encore ulcérée çà*et là ; une autre ulcération, déprimée, à base lardacée occupait la place de l’amygdale droite ; à gauche on ne trouvait plus de trace ni de la glande ni de sa loge. La déglutition, quoique un peu douloureuse, se faisait assez bien; rarement les liquides étaient avalés de travers. La voix nasonuéè et confuse n’était cependant ni éteinte ni enrouée; on ne pouvait donc pas supposer l’extension des ulcères à l’épiglotte et au larynx. Les contacts exercés sur le pharynx étaient très douloureux, aussi le malade se laissait difficilement examiner. On ne put donc explorer au miroir, ni la cavité pharyngienne, ni les arrière-narines.
« Le sujet ne resta que quelques jours en prison et fut renvoyé chez lui. Je ne l’ai pas revu.
3° Seitngr, Wilhelmine, trente-quatre ans, depuis bien des années livrée à la prostitution, a présenté des atteintes plusieurs fois. Comme cela arrive souvent dans les affections syphilitiques, les renseignements sur la durée et la marche de la maladie sont loin d’étre positifs. Le seul
antécédent bien établi est un mal de gorge qu’elle a eu il y a plusieurs années et qui a été violent et opiniâtre; il a d^ailleurs laissé des traces visibles. Au commencement de décembre 1865, voilà ce que je constatai.
(( La voix est encore suffisamment articulée, seulement elle est nasillarde; la respiration et la déglutition se font normalement. La malade, néanmoifis, depuis qu’elle a eu une inflammation de l’arrière-gorge, se plaint h chaque abaissement de la température d’une toux persistante, mais sans expectoration. Le voile du palais est totalement fendu jusqu’à ses attaches osseuses, vers le milieu, mais un peu plus à droite, de sorte que la luette appartient tout entière à la partie gauche. Les deux moitiés divergent en formant un hiatus large, triangulaire, à contours mousses ; l’aile droite, qui est fortement tirée en arrière et en dehors, pend librement dans la cavité pharyngienne, et peut être facilement ramenée en avant et vers le milieu lorsqu’on la saisit avec une pince. Cette aile n’a donc pas été considérablement endommagée par l’affection syphilitique, et n’a éprouvé ni perte de substance, ni rétraction cicatricielle notable ; elle n’a point d’adhérence avec la paroi postérieure du pharynx. Les piliers droits et l’amygdale qu’ils circonscrivent sont peu changés par les cicatrices; par contre, l’aile gauche du voile du palais, en même temps que la luette, sont soudées à la paroi pharyngienne correspondante par une cicatrice très forte, tendue, large et épaisse.
a Les contours de cette aile et la luette sont encore reconnaissables, mais cette partie est complètement immobile, et l’amygdale entièrement cachée. La muqueuse buccale et pharyngienne est pâle, décolorée, mais
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dépourvue d’ulcération. Néanmoins les bords de l’ouverture sont couverts de cicatrices. La cavité nasale est exempte de tout ozène. Une inspection répétée et détaillée de la glotte et de l’épiglotte ne laisse apercevoir aucun gonflement, aucun ulcère, ni aucune excroissance. Nulle partie du corps ne présente d’accidents syphilitiques. Ce sont ces raisons qui me firent tenter une opération. Je désirais uniquement essayer si des tissus détruits par des ulcérations syphilitiques pourraient être réunis ; car les observations publiées jusqu’à présent ne me donnaient guère l’espoir d’améliorer la voix.
f< Je fis V opération le 30 décembre 1863. Je divisai à petits coups de ciseaux les adhérences solides et criant sous le tranchant qui maintenait l’aile gauche, en ayant soin de conserver à celle-ci le plus d’épaisseur possible ; l’écoulement sanguin fut minime. Pour aviver les deux bords de la fente, je les saisis avec des pinces et, après les avoir tendus, je plongeai vers leur milieu un petit bistouri à deux tranchants que je fis marcher vers le haut et vers le bas, d’après les conseils de Passavant. En même temps, je rendis aigu l’angle antéro-supérieur de la fente qui était arrondie; les lèvres avivées étaient partout égales et suffisamment épaisses. J’essayai, au moyen de pinces, de rapprocher leur surface saignante et j’y arrivai facilement sans trop de tension. Cependant le bord gauche, à cause de la luette qui y était attachée, descendait plus bas et dépassait le bord droit; je fus donc obligé de tirer en bas ce dernier, pour égaliser les surfaces et ramener la luette en haut et au milieu. Pour mettre les points de suture, je me servis de la méthode employée pour la première fois par Bérard et recommandée par Passavant. Je puis assurer que c’est le meilleur procédé.
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« Le nombre des points fut de quatre. Je ne réussis pas à fixer la luette exactement au milieu, parce qu’il lui manquait un point d’appui sur l’aile droite plus courte que 1 autre ; elle resta dirigée un peu vers la gauche. Après la réunion des deux ailes, la tension fut très petite ; les bords de la plaie étaient placés très régulièrement et complètement rapprochés.
« La réunion ne subit aucun accident ; le quatrième jour, on enleva les trois points de suture antérieurs ; le cinquième jour, j’ôtai le dernier parce qu’il ne tenait plus, la suture s’ouvrit en cet endroit sur une étendue d’à peu près une ligne. 11 en résulta que la luette se déplaça encore un peu vers la gauche ; il n’y eut pas moyen d’y remédier parce que sa face postérieure, encore couverte de bourgeons, adhéra de nouveau avec la paroi pharyngienne qui n’avait pas cessé de suppurer. L’opération avait donc produit à peu près ce que recherche Passavant pour améliorer la voix nasillarde et ce qu’il a atteint dans une opération [Arch. f. Heilkunde, Bd III).
« Actuellement, après plus d’une année, la luette est fixée du côté gauche par suite de la rétraction cicatricielle qui est inévitable; la ligne de suture semble encore exactement médiane ; le voile du palais est fortement tendu en travers, et, par suite, pendant l’inspiration se meut un peu moins librement que dans les conditions normales; l’adhésion du voile avec les parties cicatrisées à droite contribue à gêner ce mouvement ; la position invariable de la ligne de suture indique que cet effet est dû à la forte tension transversale du voile du palais, plutôt qu’à la rétraction cicatricielle, à gauche et en arrière; cette tension provient de la diminution de largeur subie par le voile du palais par suite de la destruction des parties avant la réunion.
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« La voix est toujours un peu nasillarde^ surtout dans les sons aigus. Elle est toutefois plus distincte et mieux articulée ; la déglutition et la respiration s’accomplissent facilement ; le goût et l’odorat paraissent assez bien conservés ; cependant ils ont souffert un peu de l’inflammation spécifique de la muqueuse.
« Il reste à faire remarquer un fait curieux, résultat heureux de l’opération : la malade a souvent répété que l’irritation de la muqueuse de la glotte qui produisait la toux a complètement disparu dans le courant de l’année, malgré les variations de la température. On n’a pu jusqu’ici faire une seconde opération destinée à corriger la première et à fixer sur la ligne médiane la luette rendue libre.
« Qu’il me soit permis d’ajouter quelques remarques a cette communication,
« I. Outre les neuf cas cités par Hœven et SzymanovFski, il l'aut compter au moins encore vingt et une observations d’adhérence du voile du palais au pharynx. Nous sommes obligés de laisser de côté les observations de Mayo, Diefifenbach, de Malgaigne et d’autres parce que nous ne pouvons pas en connaître le nombre.
a II. L’origine de ces adhérences est le plus souvent syphilitique, vingt-six fois sur les trente cas ; deux fois ce sont des abcès scrofuleux, où l’on n’a pas pu démontrer la syphilis (Gzermaket Bryck) ; une fois l’on indique la diphtérie (SzymanovFski) ; enfin le « rhume » de la paysanne traitée par Hopp peut aussi y être classé.
« L’affection syphilitique antérieure est presque, tou-, jours grave ; les traces de la maladie indiquent une longue durée et des récidives opiniâtres ; enfin des accidents de la syphilis constitutionnelle existent dans les parties les
plus différentes du corps. Souvent, il y a eu d’abord scrofule (syphilis héréditaire) ; jamais l’adhérence ne se manifeste rapidement,, dans les premiers temps de l’infection.
« III. — Sur les trente observations, quatre seulement (deux de Sigmund, une de Szymanowsky, une de Czermak)se présentent pendant l’enfa nce ; dans tous les autres cas, l’âge de la puberté a été plus ou moins dépassé. La majorité des malades appartient au sexe masculin.
« IV. — Dans la plupart des cas, l’adhérence a été précédée par des pertes de substances plus ou moins considérables, à la suite d’ulcères, souvent aussi par des divisions totales du voile du palais ; ces divisions ont favorisé la production des adhérences qui sont plus ou moins complètes. Dans trois cas seulement, le voile du palais resta intact (Hopp, Czermak, Coulson). Dans tous les autres, des trous à peu près ronds ou des fentes longitudinales et triangulaires établissent une communication plus ou moins étroite entre les cavités du nez, du pharynx et de la bouche. Enfin l’adhérence du voile fendu ne se fait que d’un côté (Sigmond, Pitha, Bryk et mon 3® cas).
« Les ulcérations syphilitiques, qui précèdent l’adhérence, se déclarent en même temps sur la paroi postérieure du voile et sur la face postérieure du pharynx. Elles se présentent bien plus souvent sur des points isolés d’une seule de ces parois que sur les deux à la fois. C’est là la raison de la rareté proportionnelle de cette espèce d’adhérence. Le début de ces ulcères échappe souvent à l’observation. Les malades se plaignent de douleurs aio-uës en avalant et exécutent souvent des mouvements involontaires et convulsifs de déglutition.
« Les ulcérations delà paroi du pharynx sont plus fréquentes que celles de la paroi postérieure du voile palatin. Elles commencent le plus souvent à la partie supérieure^ marquée par la saillie du voile dans la cavité naso-pharyngienne et ne deviennent visibles que lorsqu’on soulève le voile du palais. On trouve alors des ulcères complèteriient développés, de différentes formes, souvent des fissures allongées de la muqueuse qui ne tardent pas à pénétrer profondément dans les couches musculaires du pharynx. Quelquefois on découvre des ulcères aplatis, à contours bien déterminés et irrégulièrement arrondis ; ils sont peu profonds et contiennent un pus jaune verdâtre et visqueux; leur fond saigne facilement, leur grosseur varie depuis la grosseur d’une tête d’épingle, d’une lentille, jusqu’à celle d’une pièce de deux sous ; finalement ils se réunissent. Ils se propagent souvent beaucoup plus en largeur qu’en profondeur', à mesure qu’un côté de l’ulcère devient granuleux et se cicatrise, la destruction moléculaire continue d’une manière phagédénique de l’autre côté. En profondeur, ils peuvent pénétrer jusque dans les os ou dans les faisceaux ligamenteux des vertèbres cervicales. On peut cependant se demander si, dans ce cas, ce n’est pas la périostite suppurative ou une gomme suppurée du corps des vertèbres qui en est le point de départ, comme cela a lieu dans les perforations, et les nécroses de la voûte du palais. Sigmund fait provenir ces ulcères de petites infiltrations analogues à destubercules etoccupantla couche sous-muqueuse, ou de la suppuration des follicules delà muqueuse; on peut aussi constater les autres manifestations présentes et antérieures delà syphilis constitutionnelle.
« On trouve des ulcérations analogues sur la paroi posté-
rieure du voile du palais. Elles échappent entièrement à 1 observation directe, jusqu’au moment où elles perforent le voile' ou se propagent de son bord libre à sa paroi antérieure. On peut cependant soupçonner leur existence, même quand elles ont encore très peu d’étendue. On voit sur la paroi antérieure du voile du palais une tache rouge qui correspond exactement à rulcération siégeant sur la paroi postérieure. Lorsque ces ulcères occupent une grande surface, le voile Teste constamment très fortement tendu. Dans un cas observé par mol, la tension était telle que la luette était dirigée presque perpendiculairement à la paroi antérieure ; on ne pouvait plus distinguer de mouvement spontané du voile. En soulevant le voile du palais, on pouvait rendre visible une petite partie de Tulcération couenneuse de la paroi postérieure. La voix était nasillarde et grasseyante, comme elle le devient à la suite de la staphylorrbaphie. Une friction mercurielle amena dans ce cas, comme dans d’autres faits analogues moins éclatants, la guérison de rulcération en trois ou quatre semaines. L’ulcère ne perfora pas le voile ; la couleur rouge de la paroi antérieure disparut en même temps que la tension exagérée. La luette reprit sa position naturelle, et le ton nasillard et grasseyant de la voix disparut complètement.
« Quelquefois, rulcération contourne le bord du voile du palais jusqu’à sa paroi antérieure et laisse des dentelures persistantes.
« Les ulcères du pharynx appartiennent, d’après mon expérience que celle de Sigmound paraît confirmer, anx accidents les plus graves de la syphilis constitutionnelle et n’ont rien de commun avec les plaques muqueuses qui apparaissent dans les premiers temps. L’inflammation
syphilitique aiguë du parenchyme du voile, qui précède l’ulcération, se manifeste presque toujours après les plaques muqueuses et se montre plus souvent sur la paroi antérieure et le bord libre du voile que sur la paroi postérieure. Les perforations en question se rencontrent le plus souvent, et en premier lieu, au sommet du voile et près de l’endroit où il s’insère sur la voûte du palais, car c’est là le point le plus tendu et le plus mince. De petits ulcères produisent facilement la perforation, parce qu’ils prennent la forme d’entonnoir en devenant plus profonds, et parce que très souvent ils occupent la place d’un follicule muqueux. L’ouverture, qui au commencement est à peu près du diamètre d’une tête d’épingle, augmente rapidement par suite de la fonte ulcéreuse des tissus circonvoisins. Il se produit en outre des pertes de substances plus considérables par -la gangrène rapide d’une certaine masse de tissus.
« Ces pertes de substances, si petites qu’elles soient, persistent ; jamais une perforation syphilitique du voile du palais ne s’est refermée vite et spontanément au moyen de granulations. Le bord se cicatrise et s’amincit. On peut, par les moyens de l’art, produire à la vérité l’occlusion. Lorsque la gangrène s’étend davantage, on voit souvent des bandes étroites de tissu conserver la vie et maintenir ainsi les dififérentes parties du voile du palais. En général, le reste se déchire pendant la déglutition. C’est ainsique se produisent les fentes ulcéreuses. Quand le Voile palatin est déchiré, l’ulcération s’arrête rapidement et guérit.
« V. — L’adhérence des surfaces couvertes d’ulcérations rencontre encore beaucoup d’empêchement. Le voile du palais est presque continuellement en mouvement sous
l’influence de ses propres muscles, du courant d’air expiré et inspiré et des aliments déglutis. Une grande partie de ces mouvements poussent le voile du palais en arrière; mais les mouvements inverses onttoujours lieu. Le mucus qui descend de l’arrière-cavité des fosses nasales et qu’on rencontre ordinairement sur la paroi postérieure et inférieure du pharynx empêche aussi l’adhérence de se produire. La tension que prend le voile du palais sous l’influence de l’inflammation, et qu’il conserve jusqu’à ce que la cicatrisation ou la perforation se produise, empêche cette adhérence plus encore que les causes précédentes ; aussi peut-on rarement la constater quand la cloison palatine est intacte.
«Il en est tout autrement, quand il se produit une perforation ulcéreuse ou que le voile du palais se fend. Dans ce cas, une partie des causes qui, dans les cas précédents, empêchaient l’adhérence, la facilitent au contraire. La perforation détruit la tension et fournit un passage à l’air qui ne meut plus le voile du palais. Les fragments de ce dernier, sous l’influence de la paralysie ou delà destruction des tissus, pendent et se portent en arrière pendant l’inspiration ; mais un contact très court suffit pour produire un commencement d’adhérence persistante, lorsque les ulcérations qui couvrent les deux surfaces opposées passent de l’état de destruction moléculaire à celui de régénération plastique par granulations. Il est très diflScile d’empêcher l’adhésion de deux surfaces granulées par des moyens mécaniques ou caustiques ; ces adhérences se propagent très vite et deviennent très résistantes ; elles s’établissent d’autant plus facilement qu’on les remarque moins.
« VL — Les premiers troubles qui se manifestent à la
suite de ces soudures sont des changements fâcheux dans le timbre et dans la clarté de la voix ; la perte de substance qui se produit généralement sur le voile du palais contribue pour une large part à ces changements. Cependant les malades de Hopp, de Czermack, de Coulson, dont le voile du palais était fixé par tout le bord libre sur la paroi pharyngienne, sans présenter la moindre perforation, avaient subi un changement notable dans la voix, changement identique à celui qui se produit lorsque les ouvertures antérieures des fosses nasales sont obstruées, soit par l’elFet de la volonté, soit par une cause pathologique.
« On peut constater les mêmes modifications de la voix, lorsque les cavités nasales sont rétrécies ou obstruées par des polypes ou par une tuméfaction considérable de la muqueuse du nez à la suite d’un rhume très fort et chronique. Ce phénomène se présente encore, lorsqu’il survient un rétrécissement de l’isthme qui sépare le pharynx de l’arrière-cavilé des fosses nasales en haut et de la cavité buccale en avant, particulièrement dans l’hypertrophie des amygdales.
«Les inflammations catarrhales, syphilitiques, diphtéritiques et autres, la tuméfaction du voile du palais et de ses piliers, sans aucune perforation, rétrécissent l’ouverture, empêchent les mouvements du voile et produisent le même ton nasillard et le grasseyement de la voix. La paralysie du voile du palais, de ses muscles tenseurs et releveurs (sphéno- et pétro-salpingo-staphylin), par suite de laquelle ce voile est flasque et pend en avant, amène le même résultat.
« D’un autre côté, on constate aussi le nasonnement dans le cas de perforations, de fentes et de pertes de substances du voile et delà voûte du palais.
cc Le ton nasillard de la voix se produit donc dans des conditions en apparence contradictoires , lorsque la communieation antérieure ou postérieure de la cavité nasale est bouchée ou rétrécie, ou bien lorsqu’il existe des communications anormales entre la bouche et la cavité nasale. Au eontraire, il n’a jamais lieu lorsque les deux cavités de renforcement de l’organe propre de la voix, c’est-àdire le larynx, sont libres, que les couches d’air qu’elles renferment vibrent en même temps, mais séparément, et que la membrane tendue entre elles, c’est-à-dire le voile, se meut librement.
(c Toutes lescauses précédemment énoncées du nasonnement de la voix ont cela de commun que le rapport entre l’espaee des deux cavités de l’organe vocal a changé dans l’état normal ; Tair passe en même temps à travers ces cavités et produit ainsi les vibrations qui correspondent à une voix pure. Le larynx artificiel de Müller produit un son bien plus juste quand on y adapte un double tube.
« On explique ordinairement, et avec raison, la, voix nasillarde accompagnant les perforations et la division du voile, en disant que pendant que le malade parle, l’air de la cavité nasale vibre en même temps que celui de la cavité de la bouche, par le fait de l’ouverture anormale. On peut effectivement corriger ce défaut de la voix, eh fermant hermétiquement par un obturateur les trous existant dans le voile. Mais il n’en est pas ainsi, lorsqu’on réunit par une suture les deux moitiés du voile fendu. On sait que tous les opérateurs se plaignent de ce que la réussite la plus complète ne débarrasse pas la voix du ton nasillard. Ce défaut persiste d’autant plus que la perte de substance est plus grande et que le voile réuni
présente une tension transversale plus considérable. Lorsqu’au contraire on a suturé les deux parties du voile du palais simplement séparées par une plaie nette ou bien lorsqu’après l’avoir fendu, pour faciliter l’extirpation des tumeurs de la gorge, on l’a réuni par une suture immédiate, on ne remarque pas ce ton nasillard.
« Ainsi une grande tension du voile produit le ton nasillard de la voix, tout aussi bien qu’une fente et un épaississement.
« Lorsqu’en effet le voile du palais est fortement tendu transversalement, il manque de mobilité pour prendre, en se portant en arrière, la position nécessaire à la production des sons les plus élevés ; et, pour que, l’ouverture de la cavité nasale étant rétrécie, le courant d’air se dirige surtout vers la cavité de renforcement antérieure ou la cavité buccale. Au lieu de cela, le voile reste lâche, et, lorsque le dos de la langue s’en approche pour produire certains sons, la colonne d’air en vibration s’en échappe par la cavité nasale. Enfin, on a prétendu que le ton nasillard provient de ce que le voile ne peut frapper la paroi pharyngienne postérieure, et c’est pourquoi, Passavant a essayé, par des opérations laborieuses, de pousser ce voile vers le fond, et d’en fixer son bord, notamment la luette, à la paroi postérieure du pharynx.
« L’idée fondamentale de cette opération est en opposition avec plusieurs faits ; tout d’abord on sait qu’en fermant l’ouverture de l’arrière-cavité des fosses nasales on donne à la voix ce même ton nasillard ; de plus dans les cas de Czermak, Dunreicher et Coulson, les bords du voile du palais étaient fixés complètement, et cependant la voix était nasillarde et grasseyante comme dans
1 occlusion de l’orifice nasal. Enfin dans ma cinquième observation, la luette se fixa malgré moi sur la paroi pharyngienne postérieure, exactement comme Passavant le désire, et cependant, il y avait encore nasonnement. « En réalité, lorsque la voix est exempte de ton nasal, “'y ^ jamais adhérence fixe du voile palatin avec la paroi pharyngienne postérieure, ainsi que l’avait admis Biot et Magendie ; il y a simple mouvement, c’est-à-dire soulèvement du voile du palais à différentes hauteurs par ses muscles tenseurs; par suite de quoi l’ouverture de l’arrière-cavité nasale est rétrécie ; ce mouvement est surtout marqué lorsqu’on prononce les voyelles e et i. Les recherches de Debron, de Brücke et de Czermak, faites avec des appareils en forme de leviers et les injections d’eau pendant la formation des sons, ont suffisamment prouvé ce que j’avance.
(c Le voile du palais ne s’applique entièrement contre la paroi pharyngienne postérieure, que pendant l’acte de la déglutition, pour empêcher les aliments solides et liquides d’entrer dans la cavité nasale. Lorsque le voile palatin est empêché par la tension transversale, l’orifice de la cavité postérieure, c’est-à-dire de la cavité nasale, reste continuellement large, tandis que l’orifice de la cavité antérieure, c’est-à-dire la cavité buccale, se modifie avec, les différentes positions de la langue. Pendant l’émission de certains sons, l’ouverture de cette cavité se rétrécit par suite de la pression du dos de la langue contre le voile tendu fortement en avant. C’est pour cela que la voix est nasillarde, surtout pour les sons les plus élevés et lorsqu’elle produit les voyelles e et i. Le voile du palais revêt alors la forme d’une voûte pendant l’émission des voyelles o et ii, la langue s’abaisse au contraire, et le voile palatin est porté en avant.
« La voix prend alors le ton nasillard pendant l’émission des consonnes dites palatines ch, g, k, x, des diphtongues (Dzondi), et des sons fermés de Brücke. Dans ces divers cas, le voile est plus ou moins soulevé pour laisser passer le courant d’air du côté de la bouche. Lorsque le voile du palais reste trop tendu en avant, une trop grande quantité d’air passe par les cavités nasales, et y produit des vibrations et des consonnances fausses.
« Ainsi, toute circonstance modifiant le calibre dés cavités de renforcement, variable avec la production des différents sons, change le rapport des volumes d’air mis en vibration et produit ainsi le ton nasillard ou guttural de la voix. Ce phénomème ne dépend donc pas seulement de la cavité nasale, et on est ainsi conduit à ce fait curieux que le nasonnement a pu être constaté avec l’absence complète du nez chez un malade dont le palais et le voile étaient sains, et que Bidder a décrit avec détail. Les mouvements du voile du palais règlent donc les vibrations combinées des deux colonnes d’air existant dans les deux tubes en produisant ainsi la pureté de la voix.
« Pour améliorer la voix après la staphylorrhaphie, on ne devrait donc pas, avec Passavant, chercher à fixer en arrière le voile du palais, mais s’efforcer de le rendre plus large et plus mobile. On peut arriver à ce résultat par des incisions latérales superficielles, et au besoin même, traversant le voile, et qu’on répéterait à plusieurs reprises, et qui se fermeraient par granulations. De même que l’on pratique ces incisions au moment de la suture, comme Dieffenbach le faisait, on les emploierait ainsi dans le but d’améliorer la voix. Cette proposition ressemble au second essai opératoire de Passavant.
MALFORMATIONS DE l’aMYGDALE
L’espoir émis par Langenbeck et d’autres, de voir la voix s’améliorer au bout d’uu certain temps, parce que le voile du palais se détend par suite de l’usage de la parole, semble confirmer la théorie que je viens d’exposer.
cc Les adhérences du voile du palais et du pharynx produisent encore d’autres troubles ; je veux parler des difficultés de la déglutition. Par suite des cicatrices existant dans les muscles, la formation du bol alimentaire et son passage à travers l’isthme du gosier sont en partie empêchés. Les aliments solides et liquides montent dans les cavités nasales.
« Le goût et l’odorat sont aussi modifiés, souvent même anéantis par la destruction des tissus, et par l’occlusion des arrière-cavités des fosses nasales.
« Lorsque les ulcères et les cicatrices atteignent les ouvertures de la trompe d’Eustache, on constate la surdité. Enfin, de fortes cicatrices peuvent rétrécir l’isthme et empêcher la respiration par le nez ; l’occlusion complète de l’ouverture des arrière-cavités des fosses nasales ne permet plus que la respiration par la bouche, et produit ainsi la dessiccation de la muqueuse buccale et pharyngienne, surtout pendant le sommeil. Quant aux troubles survenus dans le goût et l’odorat, on n’en fait mention que dans l’observation de Coulson. »
b) Malformations de l’amygdale
L’absence totale ou presque totale de l’amygdale n’a pas été signalée à la période que nous étudions ; mais Robert, Guersant et Lasègue ont insisté sur le volume très variable de la tonsille chez de très jeunes sujets. Si les
MALFOK MATIONS DU PHARYNX
deux premiers regardentl’excès de grosseur, dans ces cas, comme le résultat d’une hypertrophie acquise sous l’influence d’une éruption dentaire, morbide par conséquent, Lasègue pense que ces dimensions exagérées sont d’ordre congénital (voir, pour plus de détails, le chapitre Hypertrophies des amygdales dans le IV®volume de cetouvrage). L’excès de grandeur, dans les cas d’hypermégalie postérieure à la naissance, serait, d’après les auteurs, tel parfois qu’il en arriverait à oblitérer presque complètement l’isthme réduit à l’état de fente étroite. Parfoismême l’organe arriverait, disait-on, en débordant les piliers, obstruer plus ou moins le cavum, notamment vers l’orifice des trompes; de là des surdités mécaniques mentionnées par nombre d’écrivains Les états sessiles et pédiculés avaient frappé l’attention des chirurgiens, dès le xviii® siècle; on pensait que les tonsilles, qui s’insèrent largement ne sont guère justiciables que de la cautérisation ou du bistouri, tandis que les amygdales bien pédiculées se prêtent à l’extirpation par la ligature ou par l’amygdalotome ; maison n’avait pas signalé de ces longs pédicules au bout desquels pend la glande, à l’instar d’un polype, comme dans le cas publié par Jurasz, en 1885. La béance anormale des cryptes avait été décrite par Fallope, au XVI® siècle, et par Riolan,au xvii® siècle ;ces auteurs avaient montré qu’il ne fallait pas prendre ces orifices pour des ulcères. Enfin, l’état lobulé, l’existence de sillons profonds avaient été étudiés par différents observateurs. Lasègue était revenu sur ce point pour montrer combien L'aspect normal de l’organe peut être variable, chez les
1. Il y avait vraisemblablement coïncidence de végétations adénoïdes avec l’hypertropbie tonsillaire, regardée comme seule en cause, parce qu’on ne connaissait qu’elle.
MALFORMATIONS DU VOILE
nouveau-nés. Ce qu’il en dit, ainsi que ses prédécesseurs, est, du reste, très sommaire.
c) Malformations du voile
Le voile peut manquer ou demeurer rudimentaire partiellement ou totalement, être divisé en deux, présenter des perforations ; il peut enfin adhérer anormalement aux parois du pharynx^. Ces défauts dans la morphologie sont congénitaux ou acquis, ce qui établit entre ces malformations deuxgroupes bien distincts, au moins au point de vue des causes. Comme pour les déviations précédentes du type normal, il ne faut s’attendre à voir citer là que des observations isolées et non des travaux d’ensemble. C’est pour établir plus d’ordre dans notre description que nous établirons un classement.
A. Absence ou état rudimentaire du voile. — Lorsque l’enfant est viable et que la voûte osseuse palatine est dans un état suffisant de développement, l’absence du voile est extrêmement rare. Cependant Ancelet en a publié un cas dans le Bulletin médical de l’Aisne, en 1867, chez un nouveau-né par ailleurs bien conformé. Ici, le voile était remplacé de chaque côté de la ligne médiane par deux petits tubercules charnus, du volume d’une lentille. L’état rudimentaire du voile est un peu plus fréquent ; il a été signalé, dés 1750, par Storch, dans son Traité des maladies des enfants, par Otto, en 1844, dans son Manuel d' anatomie pathologique et enfin par Wolters, en 1859 [Zeitschrift f. anat., Med.). En général, l’excès de volume de la luette
1. Voir plus haut « rétrécissement du pharynx, par adhérence. »
compense jusqu’à un certain point l’atrophie du voile (Storch, Otto, Wolters) ; mais la luette peut être atrophiée aussi à son tour, comme dans le cas de Trélat {Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1869, p. 402) et dans celui de Notta [Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1869), où elle était remplacée par deux petits tubercules latéraux. Les piliers peuvent faire défaut. Ainsi dans le cas de Wolters, les antérieurs manquaient. Quant à leur bifidité congénitale, elle ne sera mentionnée que plus tard.
B. Brièveté anormale du voile. — Cette dénomination n’est pas tout à faite exacte parce que le plus souvent ce n’est pas le voile qui est court, c’est le palais osseux. Il résulte que l’insertion du voile est notablement rapportée en avant, mais le résultat pour l’occlusion du pharynx est toujours le même. Dans son travail bien connu sur la question, Lermoyez a tracé un excellent historique du sujet qui va nous servir ici de guide. Rappelons tout d’abord que les anatomistes de la fin du XVIII® siècle et du commencement du xix® siècle, notamment en Allemagne, avaient constaté que Ja portion osseuse de la voûte palatine peut être inférieure à la normale, au point de vue de sa longueur ; mais ils n’avaient tiré de cette remarque aucune conséquence pratique. Au contraire. Roux, le chirurgien parisien bien connu, beau-fils de Boyer et émule de Dupuytren, eut le mérite de comprendre qu’il en pouvait résulter l’explication de certains troubles de la phonation et de la déglutition. Au retour d’un voyage en Allemagne, il rencontra, à Verviers, une jeune fille qui parlait d’une façon inintelligible et ne présentait cependant qu’un peu de bifidité du voile en arrière. La voûte osseuse était en même temps mal développée et imparfaitement soudée.
MALFORMATIONS DU VOILE
A une époque un peu plus rapprochée de nous, Deniarquay fit voir, à une séance de la Société anatomique, un palais osseux très mal développé aussi, qu’il avait rencontré par hasard sur un cadavre. Mais ces faits ne frappèrent pas le public médical et, vers 1860, Passavant, pour expliquer la conservation du timbre nasillard de la voix, malgré la staphylorrhaphie, incrimina la brièveté congénitale du voile et non celle du palais osseux. Quoi qu’il en soit, cet auteur avait bien vu que, pour une cause ou pour une autre, le voile ne fermait pas exactement le cavum et qu’il en résultait de l'a rhinolalie ouverte. Langenbeck incriminait cependant encore une mauvaise éducation phonétique ou le mauvais exemple fourni par la fréquentation d’enfants atteints de nasillement. C’est Trélat en somme, comme l’a parfaitement établi Lermoyez dans le travail cité plus haut, qui montra le premier comment les choses se passent en réalité. « Trélat, dit-il, me semble avoir le premier attribué sa réelle importance à la malformation qui m’occupe. Après l’opération de l’uranostaphylorrhaphie, certains malades retrouvent une voix normale ; d’autres, malgré l’entraînement orthophonétique le mieux conduit, continuent à nasiller. La raison en est, disait-il, que chez ceux-ci le voile ne peut affleurer la paroi postérieure du pharynx ; ce défaut d’affleurement est dû à un raccourcissement antéro-postérieur du palais restauré qui porte surtout sur la voûte osseuse atrophiée, et qui est d’autant plus marqué qu’elle demeure plus profondément fissurée. En 1866, dans un rapport à la Société de chirurgie, il expose longuement cette idée que l’insuffisance du développement de la voûte est la cause fondamentale des insuccès dans la restauration de
la voix, à la suite d’opérations plastiques de la bouche. Et pendant plus de vingt ans, il insiste avec complaisance sur ce sujet, le développant dans ses communications, ses leçons : tout individu atteint d’une division à voûte palatine longue parlera bien ; tout individu qui a voûte palatine courte parlera mal ; et la preuve, ajoutet-il, c’estqu’il y a, d’une part, des gens qui, quoique ajant une division complète du voile, parlent très intelligiblement parce que leur palais est normal ; il y a, d’autre part, des personnes qui nasillent fortement, quoique sans division vélo-palatine, parce que leur voûte est insuffisamment développée. Aux faits de Passavant, il ajoute deux nouvelles observations convaincantes, et Notta, de Lisieux, vers la même époque, communique un fait semblable à la Société de chirurgie.
c( Plus tard Ehrhmann, de Strasbourg, ne fit que confirmer les vues de Trélat en apportant un fait identique aux précédents. Parurent ensuite en Allemagne les observations de J. Wolff, de Kayser ; mais elles furent présentées simplement comme des formes rares de nasillement sans que les auteurs songeassent à les rattacher à la théorie admise en France ; Kayser ne semble même pas avoir eu connaissance des travaux de ses devanciers, et ne voit dans son cas qu’une brièveté congénitale du voile palatin. »
La portion osseuse de la voûte palatine pourrait non seulement être plus courte que d’habitude d’avant en arrière, mais encore présenter des malformations plus graves. Dans le cas de Trélat, il existait en arrière une échancrure très manifeste des os, sur laquelle la muqueuse intacte passait comme un pont. Dans l’observation de Notta, on constatait également, à la partie postérieure de la voûte, une perte de substance triangulaire, mais qui était mas-
MALFORMATIONS DU VOILE
qnéepar les parties malles normales. Langenbeck [Arch. Klin. Chi?\. 1863) a cité trois faits de même nature. Dans le premier cas, le palais osseux manquait en totalité et le voile était bifide en arrière, mais la muqueuse empêchait toute communication entre les fosses nasales et la cavité buccale. Dans le second, les malformations osseuses se réduisaient à une fente médiane très étroite, bouchée par la muqueuse normale qui passait au-dessus. Chose étrange, dans le troisième cas, il y avait division sur la ligne médiane des os et de la muqueuse, mais une couche fibreuse assez épaisse s’étendait d’une moitié à l’autre de la voûte et obturait complètement la lacune mentionnée plus haut.
Ces malformations du palais osseux ont fait penser à Trélat qu’il s’agissait en réalité, dans les cas de voiles courts, d’une soudure tardwe des deux bourgeons palatins des maxillaires supérieurs, en un mol d’un bec-de-lièvre spontané, guéri pendant les derniers temps de la vie intra utérine ; mais, malgré la réunion des parties osseuses, celles-ci, gênées et retardées dans leur évolution, présenteraient une brièveté caractéristique h
Quoi qu’il en soit, voici l’observation de Trélat et les conclusions qu’en tira ce distingué chirurgien.
«Ch. G., serrurier, quarante-trois ans, entre à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Barnabé, le 16 novembre 1867, pour une ténosite sèche du long extenseur du pouce gauche. De plus, il prononce avec diflficulté certaines
1. Cette opinion a été adoptée par son élève Lermoyez, dans le travail déjà cité. Elle est devenue en quelques sorte classique en France. Renne (de Bergerac)et Dieudonné ont cité des exemples analogues où des nouveaunés présentaient sur la lèvre supérieure une dépressionlînéaire et uneapparence de cicatrice, semblant prouver en effet qu’il y avait eu réunion tardive.
lettres, et parle en nasillant. Chez lui, l’articulation des mots exige le concours des muscles de la face ; il ne peut parler, sans faire des grimaces exécutées par les zygomatiques et les ailes du nez. S’il ouvre la bouche, on aperçoit aisément la paroi postérieure du pharynx à travers l’isthme du gosier qui présente des dimensions plus grandes qu’à l’état normal. Cette disposition résulte manifestement de la brièveté de la voûte ejt du voile du palais. La longueur de la paroi buccale supérieure, depuis l’arcade alvéolaire jusqu’au bord libre du voile est de 60 à 65 millimètres, soit 32 millimètres pour la voûte palatine et 30 millimètres pour le voile du palais, La longueur de ce dernier repli est à peu près le même qu’à l’état normal ; au contraire la voûte osseuse est notablement plus courte.
« La luette est rudimentaire, constituée par un petit tubercule arrondi déjeté à droite. A la partie médiane du voile et au niveau de sa jonction avec la voûte palatine, est unetache blanche, grisâtre, presque transparente, tranchant sur la coloration rosée qui l’environne; elle est à bords sinueux, de forme à peu près ovalaire, mesurant à peu près 3 centimètres de hauteur ; elle aboutit en bas à une ligne de même couleur, qui, suivant à peu près le milieu même du voile, vient se terminer à la partie latérale gauche du tubercule qui a remplacé la luette.
« Le toucher digital montre que le bord postérieur de la voûte osseuse est sinueux ; il forme une courbe à concavité postérieure dont le centre correspond à la portion médiane ; c’est cette courbe qui détermine la brièveté antéro-postérieure très prononcée de la voûte.
« Les deux piliers du voile du palais existent, comme
MALFORMATIONS DU VOILE
à 1 état normal; le postérieur est cependant moins saillant en dedans, et la loge amygdalienne un peu plus petite que chez les autres sujets.
(I Le voile du palais est mobile, s’élève et s’abaisse naturellement; mais il ne peut parvenir à fermer l’orifice postérieur de la bouche. Quand on porte le doigt à travers l’isthme du gosier, jusque vers la paroi postérieure du pharynx, au lieu de rencontrer le voile tendu comme un rideau, on passe aisément au-dessous de son bord inférieur.
« La déglutition est facile et régulière. Les seuls troubles sont ceux de la phonation ; encore la prononciation estelle médiocrement vicieuse, et la parole très intelligible. La voix est nasillarde, quel que soit le son émis par le larynx, car les ondes sonores trouvent une entrée plus facile dans les cavités nasales où elles retentissent. Mais certaines consonnes peuvent être prononcées : ainsi S, D, T, Q, K, G dur.
Ces trois dernières sont les plus altérées ; ce sont celles que Fournié nomme glosso-palatines postérieures ; il faut, pour leur émission, que la base de la langue s’applique au voile du palais de façon à fermer l’orifice postérieur de la bouche ; la consonne est alors émise au moment où cette occlusion cesse brusquement. Or, cette condition ne peut être remplie par le sujet de cette observation à cause de l’insuffisance de la paroi supérieure de sa bouche.
« Ce malade n’a jamais eu la syphilis ; il raconte qu’il a toujours eu le timbre nasonné et cette défectuosité de la parole, que l’un et l’autre de ces défauts étaient plus accusés dans son enfance, et que c’est par l’habitude et avec le temps qu’il est arrivé à prononcer des mots dont
l’usage lui était interdit autrefois ; que vers dix ans i! se fit examiner par un chirurgien qui lui conseilla de se faire opérer. plus tard; il croit qu’à cette époque il avait une division de son palais. »
Trélat pensa qu’il s’agit dans ce cas, comme nous l'avons mentionné plus haut, d’une division congénitale du voile du palais avec insuffisance de la voûte et qu’il s’était fait spontanément un travail de cicatrisation qui aurait en partie remédié au vice de conformation.
Voici, d’autre part, l’observation de Notta, où il y avait échancrure osseuse de la voûte palatine et nasillement cc P., onze ans. La voûte osseuse du palais manque complètement, dans un espace triangulaire, dont le sommet répond, sur la ligne médiane, à la moitié de l’espace qui sépare l’orifice du canal palatin antérieur de l’épine nasale postérieure, et la base, à l’intervalle qui sépare les deux dernières grosses molaires. Tout cet intervalle est rempli par la muqueuse fibro-palatine qui ne présente aucune solution de continuité ; il y a aussi intégrité complète du voile du palais. Seulement la luette, qui est assez courte, est bifide dans toute sa hauteur.
« Quand on explore la bouche de la malade, on constate parfaitement l’existence de cette brèche osseuse dans l’intervalle de laquelle on voit flotter la membrane fibromuqueuse palatine. Lorsque cette jeune fille parle, la voix est nasonnée et présente le timbre particulier aux individus qui ont une division du voile du palais, à tel point que le caractère de la voix me frappa, et me donna l’idée d’explorer le voile du palais avec la pensée que j’allais le trouver divisé. Pendant la première enfance, l’altération de la prononciation était telle qu’il était difficile de comprendre ce que voulait dire l’enfant.
MALFORMATIONS DU VOILE
Aujourd’hui la parole est très intelligible ; seulement le timbre de la voix est encore très altéré. »
Division congénitale du voile du palais. — La coïncidence de la bifidité du voile avec la fente palatine et la fente labiale, c’est-à-dire avec le bec-de-îièvre, est connue depuis une haute antiquité. Les anciens appelaient gueule de loup les cas dans lesquels, l’écartement des parties étant considérable, il y a communication large entre le bucco-pharynx et les fosses nasales, et voici ce que dit Boyer, sur ces malformations.
« Le bec-de-lièvre n’est pas toujours une simple affection des lèvres. Quelquefois la division de la lèvre est compliquée de l’écartement des os maxillaires, dans leur portion palatine, de la saillie plus ou moins considérable des dents incisives et de la partie du bord alvéolaire qui les soutient. Non seulement la portion osseuse de la voûte du palais peut être fendue, mais encore les parties molles et la luette sont quelquefois divisées. Dans l’un et l’autre cas, la cavité des fosses nasales communique avec celle de la bouche. Le mucus découle des premières dans la seconde; les aliments passent en partie dans le nez et sortent par les narines ; la voix est altérée. Quelquefois même la difficulté d’avaler est portée à un degré assez considérable pour que les enfants ne puissent pas prendre la nourriture nécessaire à leur accroissement. Le mal est très rarement porté jusqu’à ce point et presque jamais ce vice de conformation ne nuit à la nutrition. »
Mais, si l’aspect de la déformation et les troubles qu’elle entraîne étaient bien connus, il n’èn était pas de même de l’étiologie. L’idée d’une perte de substance, un moment généralement admise au xviii* siècle, avait été définitivement ruinée par l’argumentation puissante de Louis, l’illustre secrétaire de l’Académie de chirurgie.
L’influence de \ imagination de la mère sur les différentes mallormations fœtales est très ancienne ^ et s’est exercée pour la gueule de loup comme pour les autres anomalies semblables. Elle ne repose que sur des historiettes d’une exactitude plus que douteuse ; cependant, au XIX® siècle, Roux ne la repoussaitpas et Martin, de Lyon, citait l’histoire d’une femme qui, ayant vu pendant sa grossesse un lièvre écorché, se mit à craindre que son enfant eût en naissant un bec-de-lièvre; c’est ce qui arriva en eflfet. Mais Nicati rapporte aussi le cas d’une femme qui, ayant rencontré un horrible bec-de-lièvre, eut cette peur à chaque grossesse, et n’en mit pas moins au monde quatre enfants bien conformés.
La théorie d’une altération primitive des germes est un peu plus plausible. Elle rend assez bien compte de l’influence héréditaire souvent constatée et dont Demarquay, puis Trélat, ont cité des exemples irrécusables 2. Cependant Bouisson, dans son article « Bec-de-lièvre », en 1868, fait remarquer que cette hérédité ne se constate, eu somme que d’une façon assez rare. La doctrine del’épigénèse ou de la formation successive de différents organes de l’embryon est venue du reste porter un coup sérieux à cette doctrine^.
Les maladies de la mère, surtout les maladies intrautérines (Cruveilhier, Velpeau), ont été invoquées par quelques auteurs. Ils pouvaient s’appuyer sur les recherches <le Morgagni, de Chaussier, de Prochaska, de
1. Lafaye, Dionis s’en firent les champions au xviii* siècle.
2. Voir aussi le cas de Billot, ceux du Compendium, de Mui’ray, etc.
3. Cependant, on ne peut s’empêcher de remarquerque le hec-de-lièvre coïncide fréquemment avec l’hydrocéphalie, un état imparfait du crâne ou delà face, un spina bifida, un pied-bot, de telle sorte que la déviation du type normal est plus ou moins généralisée.
MALFORMATIONS DU VOILE
Béclard et surtout de Dugès, prouvant que ce facteur étioîogique a une véritable influence sur les malformations fœtales.
Les causes mécaniques furent aussi incriminées. Jourdain attribuait cette anomalie à une déchirure que le fœtus se serait faite à lui-même en portant ses poings dans sa bouche. Suivant Osiander, le liquide céphalo-rachidien traversant l’ethmoïde exercerait une telle pression sur la membrane qui, au début, constitue la voûte palatine, que celle-ci finirait par se rompre. Tenon, Vrolick, Nicati accusèrent Texcès de développement de la langue qui écarterait mécaniquement les éléments des parois de la cavité buccale, notamment au palais, qui est d’abord peu résistant. Haller admit l’influence des facteurs physiques, mais en la combinant avec celle d’une imperfection organique préalable . Il pense que l’écartement accidentel des os maxillaires supérieurs peut s’accompagner non seulement de fissure palatine, mais encore de déchirure de la lèvre supérieure.
L’hypothèse éé adhérences par des brides amniotiques fut soutenue par Geoffroy Saint-Hilaire, dans sa Philosophie anatomique. S’appuyant sur une observation de Nicati, dans laquelle il existait un prolongement tégumentaire, autour duquel une partie du cordon était enroulée, et qui s’y détachait du pariétal droit, il avait admis que le prolongement ainsi tiraillé avait écarté les maxillaires.
Les recherches remarquables de Meckel, du grand poète Gœthe et d’autres encore, sur l’os incisif et le mode de formation de la voûte palatine, firent, dès le début du XIX® siècle, accepter l’idée, qui domine encore aujourd’hui, c’est-à-dire l’hypothèse d’un arrêt de développement. Paré avait déjà invoqué un défaut de la force formatrice.
Harvey, cité par Bouisson, avait eu une définition encore plus exacte de la vérité, « Os ad utramque auriculam hians cernitur ; bucca enim et labia ultimo proficiuntur, utpote partes cutaneœ. In omnibus, inquam, fœtibus (etiani humano) paulo ante partum, oris rictus, sine labiis et buccis, ad utramque aurem protensus, cernitur eamdemque ob causam, nisi fallor, multi nascuntur cum labro superore fisso, quia in fœtus humani formalione superiora labra tardissimecoalescunt..y> Plus tard, Autenrieth admit que les divisions labiales et palatines résultaient du défaut de rapprochement des os inter-maxillaires avec les maxillaires. Blumenbach vint compliquer la question, en soutenant que la lèvre supérieure et les parties attenantes de la voûte se développaient par trois points. Meckel admit que celle-ci, ainsi que la lèvre supérieure, était normalement fendue chez le fœtus et que le bec-de-lièvre, compliqué ou non de gueule de loup, n’était que la persistance d’un état primitif. Blandin, puis Geoffroy Saint-Hilaire admirent les idées deBlumenbachetprétendirent même que la lèvre supérieure se développait par quatre points. Les travaux de Rathke, puis de Reichert, en établissant d’une façon exacte le mode de formation de la cloison qui sépare les fosses nasales de la cavité buccale, ceux de Coste, en France, sur le même sujet, confirmèrent entièrêment les vues géniales de Gœthe sur l’existence de l’os inter-maxillaire et lui firent dès lors jouer un grand rôle dans la pathogénie de la malformation.
Staphylorrhaphie. — Les troubles dysphagiques graves^ déterminés par cette malformation, pouvant aboutir à la mort par inanition, avaient porté les chirurgiens de 1 époque, à remédier par l’autoplastie du voile aux
MALFORMATIONS DU VOILE
désordres observés. Disons commenl fut inventée la staphylorrhaphie et quelles furent ses principales variantes.
Quelque naturelle que fut l’idée de remédier par la réunion des deux bords de la fente staphylienne à la dysphagie que celle-ci détermine, ainsi qu’au nasillement si désagréable de ceux qui en sont atteints, les tentatives dans ce sens sont relativement très récentes. Ni Roland, ni Harnemânn, ni Tenon, célèbres chirurgiens du xviii® siècle, qui décrivirent avec soin cette malformation, n’indiquent le moindre traitement chirurgical. Cependant, dans son mémoire « sur différents objets de médecine » publié en 1764, Robert, docteur régent de la Faculté de Paris, rapporte l’observation suivante qui a trait évidemment à la staphylorrhaphie. « Un enfant avait le palais fendu, depuis levoilejusqu’auxdents incisives. M. Lemonnier, très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente. Il fit d’abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec Pinstru ment tranchant. Il survint une inflammation qni se termina par suppuration, et fut suivie de la réunion des deuxlèvres de la plaie artificielle. L’enfant se trouva parfaitement guéri. » Velpeau remarque à ce sujet : « Un enfant, une fente, la suture, l’avivement, le rapprochement, la guérison, tout cela, malgré les expressions un peu vagues de Robert, ne permet guère de douter que son dentiste ait véritablement eu recours à la staphylorrhaphie et non point à la suture d une simple perforation de la voûte palatine. »
Quant à Colombe, « les tentatives qu’il affirme, dit Velpeau, avoir faites, dès l’année 1813, sur le cadavre et voulu répéter, en 1815, sur un malade qui s’y refusa, n’ont pas été connues du public. » En défini-
tive^ i’opération n’entra dans le domaine de la pratique^ que, grâce à de Graefe et à Roux qui en vulgarisèrent l’emploi auprès du public médical. Le premier cautérisa, en 1816, chez un malade, les bords de la fente avec un caustique, puis en entreprit la suture, mais il eut un échec, tandis que Roux eut uu succès. Le sujet de cette intervention heureuse était un jeune médecin anglais, le docteur Stephenson, qui fit connaître lui-même sa guérison, dans une thèse soutenueà Londres, en 1821. Roux aurait été pris, en examinant la malformation dont il était atteint, d’une inspiration subite et comme divine et il aurait appliqué, pour ainsi dire séance tenante, son procédé inventé ainsi de toute pièce. 11 renouvela peu après, à différentes reprises, cette intervention, où il acquit bientôt une telle habileté et une telle réputation que, lors de la publication du Traité de médecine opératoire de Velpeau, le nombre de sesstaphylorrhaphies se montait à une centaine. Un an après la soutenance de la thèse de Stephenson, le célèbre chirurgien Alcocq faisait connaître une intervention heureuse du même genre. C’est alors que les compatriotes de de Græfe rappelèrent son article du journal de Huafeland, paru en 1817, et dans lequel il racontait sa tentative infructueuse, mais intéressante. Roux eut bientôt, outre Alcocq, de nombreux imitateurs, dont nous empruntons à Velpeau l’énumération : « M. Jousselin, de Liège, a obtenu deux succès et M. Beaubieu un troisième. M. Caillot, de Strasbourg, en a fait connaître un quatrième, et en 1828, M. Jules Cloquet, un cinquième ; M. Morisseau en a publié un sixième, obtenu par lui à Sablé, chez une jeune fille de vingt ans. Bonfils en a communiqué un autre, vers le même temps, à la Société de médecine pratique de Paris. MM. Smith,
MALFOIîMATIONS DU VOILE
Hosack, Stevens, Warren en Amérique ; M. Dieffenbach et d’autres, en Allemagne, MM. Philippart, Bérard, Thierry, Baraduc, en France, n’ont eu qu’à s’en louer».
Le procédé de Roux ne tarda pas à être perfectionné par Bérard, Sédillot, Trélat, en France, par Dieffenbach et Langenbeck, en Allemagne, par Smith et Fergusson, en Angleterre, etc. Cependant, comme sa méthode a un grand intérêt historique et que les modifications de ses successeurs n’ont une importance que secondaire, nous croyons devoir emprunter au Traité de médecine opératoire de Malgaigne, sa description détaillée.
L’appareil se compose : 1“ de trois ligatures un peu larges, aplaties, formés de trois ou quatre brins 'de fil un peu fort ; 2° de six petites aiguilles courbes et plates dans toute leur longueur, enfilées à deux pour chaque ligature ; 3° d’un porte-aiguille ; 4° de pince à pansement; 5° d’un bistouri boutonné ; 6° de ciseaux à branches très longues et dont les lames assez courtes sont coudées en angles obtus sur l’un des côtés.
(c Le sujet, assis en face du jour, la bouche naturellement ouverte ou écartée à l’aide d’un coin de liège, selon qu’on peut ou non se fier à sa docilité, le chirurgien saisit avec les pinces le bord droit de la division, prend les pinces de la main gauche, et de la droite conduit dans le pharynx le porte-aiguilles armé d’une aiguille dont la pointe regarde par eonséquent en avant. On ramène la pointe de cette aiguille sur la face postérieure du voile du palais de manière à le traverser d’arrière en avant, près de son extrémité inférieure et à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division. Pour enfoncer l’aiguille, on attend que les parties soient en repos ; puis, la perforation étant faite, on fait saillir le
plus possible la pointe de l’aiguille en avant, on la saisit là avec les pinces, et, faisant lâcher prise au porteaiguilles, on ramène dans l’intérieur de la bouche l’aiguille entraînant avec elle le bout de la ligature dont elle est enfilée. Cette manœuvre est longue est fatigante, et il convient de laisser après au malade quelques instants de relâche, durant lesquels il puisse fermer la bouche, cracher et respirer à son aise. On passe ensuite de la même manière l'autre bout de la ligature à travers le côté gauche du voile du palais et on en fait pendre les deux extrémités en dehors des commissures labiales. Puis, on place une seconde ligature en haut, à peu près au niveau de l’angle d’union des deux moitiés du voile palatin, et une troisième précisément au milieu de l’intervalle qui sépare les deux autres.
« Les ligatures étant placées, on en abaisse les parties moyennes vers le pharynx pour ne pas être exposé à les couper en excisant les bords de la division, et l’on procède à ce second temps de l’opération.
« On saisit donc le bord gauche de la fente, tout à fait en bas, avec les pinces à anneaux et on le met dans un état de tension favorable au jeu de l’instrument. On commence l’avivement de ce bord avec les ciseaux coudés ; puis avec le bistouri droit boutonné placé en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue et qu’on fait agir en sciant de bas en haut, on détache un lambeau également épais d’une demi-ligne environ dans tous les points de son étendue. On a bien soin de prolonger un peu ce lambeau jusqu’au peu au-dessus de Pangle d’union de la scissure, en le tenant fixé avec les pinces jusqu’à la fin de cette division. On en fait autant du côté opposé, en joignantles'deux plaies l’une à l’autre.
MALFORMATIONS DU VOILE
sous un angle très aigu au-dessus de l’angle d’union indiqué.
« Il ne reste plus qu’à serrer les ligatures. On commence par la plus inférieure avec laquelle on fait d’abord un premier nœud simple ; après l’avoir serré suffisamment, à l’aide des doigts indicateurs, on le fait saisir avec les pinces à anneaux pour qu’il ne se relâche point, jusqu’au moment où l’on aura serré l’autre. On opère de même sur les deux ligatures supérieures, en portant à dessein la constriction tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords delà division. Enfin, avec les ciseaux, on retranche près du nœud les deux bouts de chaque ligature désormais inutile.
ft II n’y a nul pansement à faire ; mais le malade doit garderie silence le plus absolu, ne prendre ni aliment, ni boisson ; s’abstenir même, autant que possible, d’avaler sa salive qu’il faut rejeter dans un vase ou dans un mouchoir à mesure qu’elle est produite ; éviter soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la toux, le rire, l’éternuement, en un mot tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voile du palais. Du troisième au quatrième jour, on peut ôter une à deux des ligatures supérieures ; l’inférieure doit rester en place un ou deux jours de plus. Si la réunion avait manqué par en haut, ce qui arrive fréquemment lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait, ou bien attendre l’oblitération de l’ouverture des bienfaits du temps, ou la favoriser en touchant les bords avec la pierre infernale (Roux) ou le nitrate de mercure (J. Cloquet) ».
Malgaigne fait les reproches suivants à la méthode de Roux.
« Ce procédé offre quelques inconvénients qu’il importe de signaler et d’éviter.
« Le premier temps exige trois conditions essentielles au succès : 1° que les points de sutures soient placés à la même hauteur sur chaque côté de la division ; 2° que les intervalles qui les séparent soient à peu près égaux; 3® qu’ils soient à une distance convenable de la fente palatine. On conçoit, en effet, que si la première condition est omise, Tun des côtés de la fente sera inégal et plissé tandis que l’autre sera tendu. Si, d’autre part, on éloigne trop les points de suture, les bords de la division bâilleront dans l’intervalle, et la réunion par première intention sera compromise; enfin, si les fils sont passés trop loin des bordsde la division, on ne pourra les serrer assez pour opérer le parfaitcontact sans causer un tiraillement excessif du voile du palais, une douleur et une inflammation qui pourraient nuire au travail d’adhésion : trop près, au contraire, ils déchireraient les parties molles enfermées dans l’anse avant que la réunion soit complète, accident grave et qui constitue l’une des causes les plus fréquentes d’insuccès de la staphylorrhaphie.
« On voit donc de quelle importance il est de passer les aiguilles dans un point bien déterminé du voile du palais. Or cela est presque impossible par le procédé ordinaire qui, enfonçant les aiguilles d’arrière en avant, en cache la pointe à l’opérateur.
« Les ligatures posées, il faut aviver les bords de la division, manœuvre fort difficile dans le procédé Roux. En effet, quelque soin que l’on prenne de tendre et de porter en bas et en dedans chaque moitié du voile du palais, on éprouve toujours beaucoup de peine à faire
MALFORMATIONS DU VOILE
tme section nette et égale, quand on commence par le bord libre du voile, les parties molles que rien ne retient en bas fuient devant le tranchant. Quelquefois la partie inférieure du lambeau se déchire ou est entièrement coupée, avant que la section ait atteint l’angle de la division. Si, au lieu du bistouri, on emploie les ciseaux, on est exposé à couper les fils, accident qui est arrivé aux plus habiles opérateurs. »
Modifications aux procédés de Roux. — La béance de l’ouverture buccale était obtenue primitivement à l’aide d’un coin en liège glissé entre les dernières molaires. Smith imagina un écarteur beaucoup plus sûr, formé de deux tiges métalliques réunies, en bas, par une plaque ref>osantsur la langue. Chaque tige portait en son milieu une articulation qui permettait de la redresser, et son extrémité supérieure, garnie de plomb, prenait appui sur les dents. L’instrument était introduit fermé dans la bouche, puis les tiges redressées au moyen d’une claie ou d’une crémaillère, écartaient les mâchoires. Une courroie, passant derrière la tête, maintenait l’appareil en place.
\d avivement est nécessaire, comme on le sait, pour détruire l’épithélium qui recouvre les bords de la fente et transformer ceux-ci en une surface cruentée capable de se souder avec les parties voisines. A l’étranger, on se passait volontiers de l’instrument tranchant. De Graefe s’était servi de la potasse caustique, Ebel, de la teinture de cantharides, Warnecke, de la pierre infernale, Deniges, du fer chaud; mais la supériorité des instruments tranchants ne tarda pas être démontrée. Roux et ses successeurs immédiats se servaient des ciseaux, commodes et rapides. Avec des pinces à pansement un peu concaves, on tendait bien entendu, au préalable, les parties, en
saisissant les deux moitiés de la luette près de leur extrémité libre. Mais quelques chirurgiens, notamment Velpeau, préférèrent le bistouri qui fait une section plu& nette et se manie aisément dans la cavité buccale. Enfin, craignant d’avoir le champ opératoire inondé de sang et par conséquent peu visible pour le passage des fils après ledit avivement, quelques-uns recommandèrent de ne procéder à ce dernier qu’après avoir disposé d’abord les ligatures.
La pose des fils étant très difficile avec le procédé de Roux, Bérard songea à simplifier ce temps de l’opération. On sait que Roux, tenant le porte-aiguille de la main droite pour opérer du côté d roit, et de la main gauche, pour opérer du côté gauche, se servait de l’autre main pour abaisser la langue et écarter la commissure des lèvres. Alors, il traversait le voile d’arrière en avant et un aide saisissait avec une pince à pansement la pointe qui se présentait. Un autre aide faisait lâcher prise au porte-aiguille et l’on ramenait l’aiguille avec son fil, ce même fil portant à l’autre extrémité une aiguille que l’on engageait à travers le bord opposé du voile du palais de la même manière. Ces traumatismes successifs irritaient le voile, l’incitaient à se contracter, de telle sorte que l’opérateur avait peine à saisir le temps favorable pour enfoncer l’aiguille. D’autre part, le champ opératoire restant un peu obscur et étant fréquemment inondé de sang, il était difficile de placer régulièrement et à égale distance les uns des autres et des bords de la fente les fils à poser. « Ce fut pour remédier à ces inconvénients, dit Bérard, que je proposai en 1834, dans un mémoire inséré aux Archives de médecine, de piquer le Yoile du d" avant en arrière. Les instruments dont
MALFORMATIONS DU VOILE
je me servais alors étaient à peu près les mêmes que ceux de M. Roux. L’aiguille recourbée, enfoncée d’avant en arrière, venait présenter sa pointe dans la fissure, où un aide la saisissait, pendant qu’un autre dégageait le porte-aiguille; seulement il fallait deux fils dififérents pour chaque suture. L’un de ces fils passé dans l’anse de l’antre, servait ensuite à ramener ce dernier en avant pour faire ensuite le nœud commodément. M. de Villemur modifia bientôt ce procédé, en imaginant un porteaiguille, muni d’aiguilles élastiques qui se recourbaient après avoir traversé le voile et ainsi se trouvaient beaucoup plus faciles à saisir.
cc C’était avoir fait faire un grand pas à la staphylorrhaphie, que d’avoir trouvé le moyen de piquer le voile du palais d’avant en arrière, carde cette façon le chirurgien voyait mieux ce qu’il faisait et agissait plus sûrement ; mais l’expérience vint bientôt démontrer que ce pi’ogrès était encore insuffisant. Il fallait aussi fixer le voile du palais; sans cela l’exécution de ce temps offrait encore bien des difficultés, ainsi que Velpeau et moi-même l’avons éprouvé plusieurs fois. M. Sotteau essaya le premier, en 1839, de bien satisfaire à cette dernière indication au moyen d’un instrument qui saisissait le voile du palais comme dans une sorte de pince, en même temps qu’il le piquait; seulement Sotteau revint à l’ancien inconvénient, il piquait d’arrière en avant, Fauroytier, Bourgougnon et Depierris imaginèrent bientôt de nouveaux instruments qui remplissaient parfaitement la double indication de fixer le voile et de le traverser d’avant en arrière. Je n’entreprendrai pas de décrire ici ces instruments ; d’abord cette description m’entraînerait trop loin et ensuite elle ne ferait comprendre que très incom-
plètement le mécanisme de chacun d’eux ; il faut les avoir sous les yeux pour saisir vite et aisément la manière dont ils fonctionnent. Je dirai seulement que parmi les instruments, celui de Depierris mérite certainement la préférence ; car l’aiguille dont il est muni traverse bien le voile du palais d’avant en arrière; mais elle va chercher le fil en arrière pour le ramener ensuite en avant et de cette manière il devient inutile d’avoir deux fils pour chaque point de suture, un seul suffit. »
Tous ces instruments tendirent à être remplacés par l’aiguille de Trélat, dont cet auteur se servit d’abord pour efïectuer l’uranoplastie. Elle est montée sur un manche de longueur convenable; le chas se trouve aussi près que possible de sa pointe, qui est recourbée de manière à revenir parallèlement à la tige. Quand on veut y placer des fils, l’aiguille introduite dans la solution de continuité du voile est dirigée de telle sorte que sa pointe vienne s’appliquer sur la face supérieure de l’un des lambeaux à quelques millimètres en dehors du bord correspondant. En tirant l’aiguille à soi, on lui fait traverser de haut en bas le lambeau. La pointe apparaît dans la bouche et, après avoir introduit un fil dans le chas, on ramène celui-ci au-dessus du lambeau. On fait tourner l’aiguille de façon à amener sa pointe sur le deuxième lambeau qu’elle traverse de haut en bas, pour faire saillie dans la bouche avec le fil. On dégage alors celui-ci, l’aiguille est retirée et les deux bords de la fente staphylienne sont réunis par une anse de fil.
Pour opérer la constriction des points de sMïM/’e, tantôt on nouait les fils (Roux faisait deux nœuds successifs, tantôt on maintenait ceux-ci en engageant leurs extrémités dans un petit tube de plomb, qu’on amenait jus-
MALFORMATIONS DU VOILE
qu’aux bords affrontés de la fente staphylienne. On l’écrasait alors avec des pinces. Plus tard on se contenta, lorsque les fils métalliques d’argent, fins et souples, eurent définitivement remplacé les fils de chanvre, de pratiquer la torsion de ces fils soit avec des pinces, soit avec un petit instrument connu sous le nom de serrefils et dont on a commencé à se servir dans l’opération de la fistule vésico-vaginale.
Staphyloplastie . — Le procédé classique de Roux n’est pas possible dans tous les cas. Si les lambeaux circonscrivant la fente sont trop étroits, ou si même il y a eu atrophie, on doit recourir à ce que Velpeau appelait la staphyloplastie. « Après avoir avivé, ditil, les bords de la fente primitive et les avoir réunis par la suture, Dieffenbach pratique de chaque côté une longue incision pour relâcher les tissus. Roux, procédant d'abord de la même façon, coupe ensuite transversalement chaque moitié du voile du palais, près de la voûte osseuse. Il était dès lors facile d’entraîner l’un vers l’autre, quel qu’en soit le degré d’écartement, les deux côtés de ce voile.
Mais c’est le procédé plus perfectionné de Sédillot qui est resté dans la pratique. Il s’appuie essentiellement sur le principe des sections musculaires. Comme Fergusson, il coupe les muscles péristaphylins internes et externes pour immobiliser le voile du palais, ce qui assure le succès de l’opération. Il pratique cette section de chaque côté à dix millimètres en dehors et au-dessus de la base de la luette, puis il s’attaque aux piliers antérieurs et postérieurs, qu’il tranche vers le milieu de leur hauteur. Enfin il exécute les points de suture sur cet organe devenu immobile.
, La staphylorrhaphie n’était jamais pratiquée chez les enfants très jeunes ou débiles. On s’abstenait tant qu’il y avait une affection pi’ovoquant de la toux. De même, quand les amygdales étaient très hypertrophiées, on regardait cela comme fâcheux, à cause de la gêne opératoire qui en résultait et de la possibilité d’accidents inflammatoires secondaires.
Enfin la formation d’un voile artificiellement créé au moyen de lambeaux empruntés au voisinage fut tentée par Bonfils, chirurgien de Nancy, qui disséqua sur la moitié postérieure du plafond de la bouche un lambeau qu’il détacha d’avant en arrière et qu’il fixa sur les bords de l’échancrure de l’isthme. Le succès ne fut que partiel à cause de la rétraction consécutive. Velpeau repoussait les tentatives de ce genre, non à cause de l’hémorragie qu’on peut toujours maîtriser, mais à cause de cette déformation ultérieure et de la menace de gangrène.
c) Malformation par hétérotopie fœtale
La présence d’un fœtus plus ou moins développé dans la cavité du pharynx est signalée dans l’observation très curieuse de Legroux L II s’agit d’un nouveau-né, qui présëntait un état asphyxique marqué et une très grande gêne de la respiration. Or, en ouvrant la bouche' de l’enfant, on constata à l’intérieur de celle-ci une grosse tumeur qui comblait en partie l’isthme du gosier. Elle avait la grosseur d’une pomme d’api ; elle s’insérait sur le pilier droit par un pédicule assez gros. Richard en pra-
1. Voir, à l’index, quelques cas allemands et anglais semblables.
HÉTÉROTOPIE FŒTALE
tiqua aussitôt l’extirpation. Or, à l’intérieur, on trouva, au milieu des pelotons graisseux, de petites masses cartilagineuses, dont quelques-unes présentaient des points d’ossiBcation. Au centre de cette espèce de kyste -dermoïde, existait une cavité renfermant un liquide filant, visqueux, incolore, tapissée par une membrane revêtue d’un épiderme et ressemblant à la peau d’un nouveau-né ; à son intérieur, se trouvaient des glandes sébacées, des glandes sudoripares, du tissu élastique et du tissu lamineux. Elle était nourrie par des vaisseaux d’apparence normale, mais peu abondants. Les nerfs étaient absents.
VIIL — GAVUM
Rhinoscopie postérieure, végétations adénoïdes
Confondu par les anciens avec les fosses nasales et par les modernes depuis Vésale, avec le pharynx et constituant en réalité une région intermédiaire le cavum a été longtemps, à cause de sa situation reculée, en dehors des investigations cliniques. Caché en avant par les fosses nasales très profondes, en arrière par la colonne vertébrale, sur les côtés par l’énorme épaisseur des parties latérales du cou, en haut par le crâne, il n'était accessible que par le bas. Et cependant, malgré des conditions défavorables, puisque le voile masque en grande partie sa cavité et que la gorge n’est éclairée que d’une façon incomplète et partiellement par les moyens habituels, il est remarquable de constater combien ont été précoces, au début du xix« siècle, les tentatives pour explorer, autrement que par le doigt, le cavum dont on prévoyait déjà 1 importance-.
1. En effet, la description des prétendues maladies de la luette, auxquelles les anciens prêtaient tant de gravité, renfermait plus d’un trait des affections rhino-pharyngées (voir volumes I et H). D’autre part, la propagation des rhinites au pharynx et vice versa ne pouvait évidemment se faire que par l’intermédiaire de cette petite région. Hippocrate lui faisait déjà jouer un certain rôle de transmission dans le catarrhe ; dans la grippe.
CAVUM
C’est pour le larynx que primitivement les inventeurs créèrent leurs instruments ingénieux et c’est un miroir laryngien qui a permis, tout d’abord, la rhinoscopie postérieure; mais il ne faut pas oublier que, dès cette époque, plusieurs mentionnèrent, avant Czermack et Türk, la possibilité d’éclairer d’une façon convenable le cavum. Ce fut le cas notamment deBozzino, de Francfort, et si Babington et Senne, en 1829, ne se préoccupent que de l’organe vocal, ainsi que Trousseau et Belloc en 1837 et Liston en 1840, Baumès, de Lyon, poussera plus loin ses prétentions.
Lorsque le miroir laryngé de Garcia eut attiré l’attention de Czermack. cet illustre spécialiste songea à employer pour le cavum un mode d’exploration qui lui donnera, comme pour le larynx, d’aussi précieux résultats. Dans différentes publications qui parurent rapidement, à partir de 1858, il sembla croire à la nécessité de relever le voile du palais à 1 aide d’instruments spéciaux. Ceci compliquait la technique et fit que la rhinoscopie, semblant demander une grande complexité de manœuvres, n’eut pas d’abord toutle succès qu’elle méritait. Tiirck, l’émule de Czermack, dont il eut le tort de méconnaître les droits évidents à la priorité, allajusqu’à dire que le nouveau mode d’exploration était impossible et l’impression dans le public médical fut en somme défavorable. Mais peu après, Semeleder et Voltolini montrèrent qu’on pouvait se passer du releveur staphylin, et par conséquent, qu’il était loisible de pratiquer la rhinoscopie, sans plus grande complication que la laryngos copie. Tiirck, revenant sur ses impressions, publia sur la rhinoscopie un excellent travail, où. sont notés des cas de catarrhe, d’ulcérations syphilitiques, de polypes.
Voltolini perfectionna, du reste, bientôt le miroir destiné à l’exploration du cavum. Il le rapetissa et élargitla tig|| en forme de spatule noircie à sa face supérieure. Il souda cette tige ad miroir sur une inclinaison voisine de celle de l’angle droit. D’autres observateurs préférèrent recourber le manche. La forme ronde fut généralement adoptée.
On ne pouvait cependant se dissimuler que la rhinoscopie était, en somme , d’une exécution plus malaisée que la laryngoscopie et le public médical, exagérant encore ces difficultés, s’imagina que l’éclairage du cavum n’était réellement pas pratique ou ne pouvait être effectué que par des spécialistes d’une grande habileté, tels que Czermack, Türck, Voltolini ou Semeleder. Ceux-ci, sans se décourager, accumulaient, cependant, les observations sur le catarrhe chronique du cavum, sur les ulcérations rhinopharyngées, sur les excroissances polypeuses qu’on y rencontre parfois. Mais, comme ces observateurs n’opéraient guère que chez les adultes, les lésions adénoïdiennes, les plus importantes peut-être du cavum, leur échappèrent presque complètement. Pas tout à fait cependant, car, en
on sut plus tard combien la chose était fréquente, tion du cavum lorsque le tissu adénoïdien de la mesure; on supposait, bien entendu, qu'il s*agîss arrière etenbaut et venant obstruer méeanîquem Mais, lors des cas de tumeurs naso-pbaryngienne , d’explorer le cavum par le toucher pour reconm
1, On
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CAVUM
1860, Czermack observa sur la voûte pharyngée, tout près de l’orifice de la trompe, deux petites tumeurs dont l'une « ressemblait un peu à une crête de coq ». En 1865, Voltolini signala sur la paroi supérieure des saillies en forme de stalactites. La même année, Lôvcenberg publia trois observations bien authentiques de végétations adénoïdes. Or il ne faut pas oublier que ce n’est qu’en 1868 que Willhelm Meyer observa pour la première fois celles-ci, non pas avec le rhinoscope, mais grâce au toucher digital et que ce ne fut que l’année suivante que Michel, de Cologne, contribua beaucoup à les vulgariser en reprenant à nouveau le sujet. Chose remarquable, Lôwenberg qui avait recueilli trois observations à Paris, de 1863 à 1865, s’était surtout préoccupé du rôle de ces végétations dans la pàthologie de l’oreille. Ses tumeurs extirpées forent soumises à un examen microscopique approfondi. Il reconnut qu’il s’agissait de tissu adénoïde recouvert par un épithélium pavimenteux stratifié en certains points, cylindrique dans d’autres. Comme on le voit, Lôwenberg avait reconnu non seulement le siège des végétations adénoïdes, leur rôle dans la surdité, mais encore il avait su distinguer leur véritable nature. Mais il n’avait pu, et pour cause, signaler l’extrême fréquence de ces végétations, les grandes proportions qu’elles peuvent prendre et les conséquencès qui peuvent résulter pour le nez de cette obstruction du cavum. Le travail de Meyer, assez complet sur ce point, devait davantage attirer l’attention des contemporains, et, comme ceux-ci n’étaient pas plus au courant que lui sur l’historique, c’est Meyer qui a passé, et qui passera probablement toujours, pour avoir découvert le premier ces lésions morbides.
Cet auteur avait rencontré souvent dans sa pratique des durs d’oreilles qui respiraient mal et prononçaient mal ; ils inspiraient par la bouche et avaient une voix blanche sans timbre, sans pouvoir prononcer les nasales; parfois ceci se rencontrait aussi chez des non-durs d’oreilles, mais ils le devenaient facilement par exemple à la suite d’un refroidissement. Ces différents phénomènes présentaient une liaison évidente. Cette surdité était le plus souvent déjà ancienne quand les malades tombaient sous l’examen médical ; elle s’était développée progressivement. Or le cathétérisme des trompes donnait un résultat bien propre à attirer l’attention; on pénétrait avec difficulté, mais subitement dans la caisse quand on y insufflait de l’air et, d’autre part, cette insufflation était accompagnée de gargouillement pharyngé, comme à travers du mucus épais ; parfois même il s’échappait par les narines des sécrétions entourant le cathéter quand on le retirait. Ce cathétérisme donnait des effets surprenants, surtout quand la surdité n’était pas ancienne; mais les troubles auditifs revenaient ensuite rapidement à leur point primitif ; la muqueuse nasale était épaisse le plus souvent et suintante. Cependant il y avait assez de place dans le nez pour qu’il n’y eut pas cette respiration buccale, ce timbre de voix particulier et la difficulté pour prononcer certaines lettres. Les amygdales palatines paraissaient, il est vrai, volumineuses, leur ablation améliorait la voix et un peu l’audition ; mais l’ensemble restait en état. Le voile se montrait habituellement un peu gonflé et la paroi postérieure du pharynx épaissie avec ou sans granulations; et si le
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traitement apaisaitle gonflement, il n’y avait pas d’amélioration des symptômes précédemment observés ; l'obstacle siégeait donc dans le cavum cbez nn malade atteint depuis longtemps des troubles sus-nommés et qui avait été inutilement traité. Willhelm Meyer pratiqua le palper digital avec l’index et, au lieu de rencontrer un espace vide comme il s’y attendait, sentit des masses pâteuses au-dessus du voile, analogues à un ver attaché en haut et mobile sur le côté, qui recouvraient en arrière le septum et les choanes. Il les rencontra assez souvent depuis chez d’autres malades et les appela végétations du cavum. Il les constata dans tous les cas où la voix, la respiration et la prononciation présentaient les troubles énoncés plus haut; la sensation de corps 'étranger semblait rarement exister, la sécrétion d'un mucus abondant, gras et visqueux était plus fréquente. Les glaires suivaient la paroi du pharynx ; souvent les malades avaient du sangdans la bouche le matin en s’éveillant, liquide ou coagulé; cette bouche bée donnait au malade un aspect étonné caractéristique, le nez présentait aussi une étroitesse pathognomonique. Ceci s’observait dans les cas intenses, mais les phénomènes précités pouvaient être très peu accusés, et il a vu des cas de surdité analogues à ceux qu’il a observés et qui cependant ne présentaient pas de végétations adénoïdes dans le cavum. Meyer fait à ce sujet une description attentive de celui-ci. L'auteur recommande le toucher digital dont il donne la technique.
Gomme variétés de végétations, il décrit : 1° la végétation en peigne (molle et dure, cette dernière pouvant avoir un siège latéral et des rapports étroits avec le pavillon de la trompe) ; 2° en languette (voûte ou pavillon delà trompe, en masses cylindriques, dures ou molles ou spongieuses) ; 3° plate en arrière, près de la fossette ou près du pavillon. L’examen histologique prouverait qu’ils’agpt du tissu adénoïde, la rhinoscopie postéi’ieure serait insuffisante pour découvrir le mal parce qu’elle est mal supportée si elle l’est; son utilité serait cependant incontestable pour préciser le diagnostic.
