ANGINE GANGRENEUSE

faut faire remonter 1 honneur d’avoir rétabli ce type morbide de l’angine gangreneuse dans le cadre de la pathologie pharyngée. Il alla jusqu’à supposer la possibilité de lésions non plus secondaires mais primitives, touchant plus ou moins à ces infections gutturales septiques dont il avait eu l’occasion de s’occuper à propos de 1 érysipèle du pharynx. Troussean^ se rallia finalement aux idées si brillamment exposées par son ancien interne et fit connaître dans ses cliniques plusieurs cas à l’appui.

Les altérations morbides, depuis Rilliet et Barthez, étaient regardées tantôt comme localisées (amygdales, piliers, partie ou totalité du voile, plaques gangreneuses des parois pharyngées), tantôt comme diffuses 2. Dans certains cas, on avait vu le sphacèle, gagnant en profondeur, comprendre toute l’épaisseur de l’organe et se diffuser aussi dans le tissu cellulaire du cou, intéressant même les vaisseaux 3, d’où la possibilité d’hémorragies foudroyantes. Comme cause, on invoquait assez volontiers une altération primitive du sang 4 couleur de sépia et d’une fluidité anormale ; mais les Allemands firent bientôt observer que la prolifération interstitielle aboutissait souvent à un 3 nécrobiose superficielle; pour eux c’était même cette sorte de gangrène sousépithéliale peu apparente qui différenciait le processus diphtérique du processus croupal.

On s’accordait à considérer la symptomatologie comme assez effacée dans le sphacèle guttural secondaire, où seuls l’anesthésie des parties, leur teinte noirâtre, la puanteur de l’haleine, les débris sanieux infectant la

1. Voir p. 328, volume IV. — 2. Voir p. 317, volume IV. — 3. Voir le cas d’ulcération de l’artère pharyngienne inférieure, p. 322, volume IV. -r— 4. Voir Boudet, p.314, et Peter, p. 497.

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salive attireraient l’attention du médecin, frappé, en outre, par la décroissance rapide des forces et l’apparition de l’adynamie. Dans le sphacèle primitif, l’allure serait celle des angines septiques à réaction locale violente avec phénomènes généraux excessivement graves S plus ou moins ataxo-adynamiques.

La marche passait pour rapide, que le mal fût idiopathique ou secondaire; car dans le premier cas l’économie était rapidement, disait-on, sidérée, et dans le second le sphacèle donnait le coup de grâce à un organisme déjà épuisé. Cependant on connaissait des cas où les malades avaient survécu un certain temps, en proie à une suppuration interminable accompagnant l’élimination des eschares ; quelques-uns mêmes avaient guéri au prix de déformations locales très importantes.

Le pronostic était donc regardé comme très mauvais ; car, même si la vie se prolongeait contre toute espérance, on avait tout à craindre de la chute lente des parties mortifiées, des phénomènes d’épuisement, d’intoxication, d’hémorragies foudroyantes par ouverture des vaisseaux.

Quant au diagnostic basé sur les signes physiques mentionnés plus haut, il avait surtout à se faire entre l’apparence faussement gangreneuse des fausses membranes diphtériques et la mortification véritable des tissus.

VIL — ANGINE DIPHTÉRIQUE

Etat de la question avant le XIX^ siècle. — Les écrits antérieurs au xix® siècle ^ contiennent, on doit le recon-

1. Voir Trousseau, p. 331 et 333. — 2. Voir Arétée (p. 36 et 178), Aétius (p. 51), volume I, et les auteurs espagnols, italiens, anglais et Scandinaves, volume II, p. 178 et 247. •

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naître, bien des notions cliniques précieuses sur la diphtérie ; mais le côté théorique de la question, c’est-àdire l’étiologie, l’anatomie pathologique était resté forcément indécis. D’autre part, les complications et même le diagnostic n’avaient pas été sérieusement esquissés, et l’on ne possédait sur les variétés symptomatiques du mal que des connaissances tout à fait incomplètes. La forme maligne, la seule décrite par les auteurs du xix® siècle, tendait de plus en plus à être fondamentalement différenciée de la diphtérie vulgaire, regardée depuis Home ^ comme une maladie autonome, à localisation laryngée, par la majorité des médecins et, de plus, le garotillo 3, de funèbre mémoire, était considéré par beaucoup, grâce à l’influence de Fothergill, comme une scarlatine très grave sans érythème^. La tâche à accomplir par nos prédécesseurs immédiats était donc considérable, et on peut dire qu’ils s’en sont tirés de la manière la plus brillante et la plus profitable pour la science, dont ils étaient les fervents adeptes. Nous allons étudier point par point les données si importantes auxquelles ils sont parvenus.

Étiologie. — Bien qu’ils n’aient soupçonné qu’à la fin l’origine animée du contage, ils surent démêler peu à peu la nature transmissible du mal qui ne s’imposait, et encore pas toujours d’une façon suffisamment nette, que pour la diphtérie maligne^. L’esprit médical était du reste si réfractaire à cette notion, dont il est impossible de comprendre la raison si l’on n’admet pas de germes animés, qu’influencés du reste par les doctrines simplistes de Brous-

1. Voir volume II, p. 220. — 2. Voir Michaelis, volume II, p. 223 et les auteurs suivants. — 3. Voir volume II, p. 184. — 4. Voir volume II, p. 180, 250, 256.— 5. Même en plein garotillo.-beaucoup en Espagne ou en Italie croyaient plutôt à une cause générale, astrale par exemple.

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sais, beaucoup d’observateurs distingués tels que Bourgeois (à propos de l’épidémie de Saint-Denis), invoquent la viciation de l’air, des conditions topographiques mauvaises pour expliquer certains foyers d’angine pseudomembraneuse et ne se résignent pas à admettre les cas de contagion aux personnes du dehors. Sous l’influence des partisans delà théorie dualiste, on en vient à incriminer les causes les plus banales, et pour répondre à ceux objectant l’existence des dépôts fibrineux dans la gorge ou le larynx de plusieurs enfants d’une même famille, on ergote, on argumente et on invoque une soidisant prédisposition héréditaire, grâce à laquelle des frères ou des sœurs, habitant des localités éloignées, auraient contracté le croup par exemple, à des intervalles divers, h l’occasion d’un simple changement de température h Cette réponse misérable satisfaisait tellement des opinions préconçues, que des nosologistes de grande valeur, tels que Guersant, se donnent la peine de la discuter sérieusement. Il faut voir avec quels ménagements, avec quels détours cet illustre vulgarisateur des doctrines de Bretonneau s’efiforce de faire accepter les idées contagionistes du maître dont il. s’inspire ~. Des déductions d’une importance théorique, d’une portée extrêmes, s’imposaient, il est vrai, après cette affirmation. Il ne s’agissait de rien moins que de la ruine plus ou moins prochaine du physiologisme, c’est-à-dire de l’école du Val-de-Grâce, ainsi que l’événement le démontra 3.

1. Cette soi-disant prédisposition des membres d’une même famille fut invoquée au xviii* siècle. Albers, Jurine, Royer-Collard en parlent couramment comme d’une cbosetrès admissible. Voir ce que dit Guersant sur ce sujet, volume IV, p. 397. — 2. Voir volume IV, p. 398. Voir aussi, p. 366, l’opinion de Bourgeoise. — 3. Voir volume IV, p. 410, les objections de Broussais à propos du type morbide nouveau.

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Mais il y avait encore une autre cause aux divergences et qui était tirée du pouvoir transmissible, assez faible dans beaucoup de circonstances, de la diphtérie vulgaire épidémique ou sporadique. Celle-ci frappe souvent d’une façon très capricieuse, respectant celui-ci, infectant celuilà, sans raison apparente que cet argument, alors pas mal obscur, à' une réceptwité variable. L’âge, l’état de la santé surtout, probablement une virulence plus ou moins exaltée, plus ou moins atténuée, suivant les cas, font en effet que la diphtérie se transmet d’une façon beaucoup moins constante, beaucoup moins régulière que la rougeole ou la variole, par exemple, ainsi que les nosologistes l’ont de bonne heure constaté h Seule la diphtérie épidémique, dont les germes pathogènes ont une virulence exaltée, se communique généralement avec une telle facilité que celle-ci s’impose pour ainsi dire aux esprits les plus prévenus. Et encore doit-on avouer que, pour que l’évidence soit complète^ il est nécessaire qu’il y ait des circonstances spéciales, que le mal éclate par exemple dans une caserne 2, un pensionnat. Le village écarté, où le fléau est apporté d’assez loin, est encore un milieu assez favorable à l’étude, mais point toujours, ainsi que le démontrent les réticences' de Bouillon-Lagrange^ et de quelques autres. Pour faire cesser les résistances, il fallut l’épidémie parisienne de 1855 qui enleva tant d’illustres victimes dans le corps médical. Cette terrible leçon de chose fit naturellement taire les derniers partisans du « physiologisme ».

Dans l’entraînement de la lutte, il devait fatalement arriver que les conditions adjuvantes,^ sur lesquelles les partisans de Home et de Broussais ^ s’étaient habilement et

1. Voir volume IV, p. 399, ce que dit Guersant sur ce sujet. — 2. Voir volume IV, p. 437. — 3. Voir volume IV, Daviot, p. 431, et Bouillon- Lagrange p. 462. — 4. Voir volume , Roche, p. 402.

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perfidement appuyés, fussent à un moment très délaissées, justement parce qu’on avait eu autrefois le tort de leur faire jouer le rôle principal, tandis qu’elles n’ont en réalité qu’une, influence secondaire, et qui, d’ailleurs, n’est ni constante, ni absolument nécessaire. Ainsi, bien que le jeune âge fut regardé depuis le xvii® siècle comme une condition très favorable au développement du mal, da ns le temps d’épidémie, on avait constaté, depuis fort longtemps, que les adultes payent aussi leur tribut à l’affection . Le fait fut longtemps nié pour le croup (diphtérie ordinaire) considéré par Home et ses partisans comme une maladie infantile, mais les recherches de Louis prouvèrent, en 1824, qu’il n’en était rien. Les faits observés à l’hôpital et en ville et dont quelques-uns très probants furent publiés (cas de Bourgeoise) prouvèrent que, si le jeune âge constituait une prédisposition évidente, on ne pouvait plus cependant soutenir que seul il était atteint L Les causes profondes de cette prédilection échappaient du reste, bien qu’on eût invoqué le tempérament lymphatique. 11 est assez intéressant de faire remarquer à ce sujet combien les anciennes idées persistent longtemps sous des masques divers. Le lymphatisme était en réalité lephlegme des humoristes delà période gréco-romaine; cette matièrepeccante s’échapperait, suivant Hippocrate, dans les tissus ou sur les parois des cavités internes sous la forme d’un fluide plus ou moins blanchâtre et visqueux, mais apte à se concréter au contact desséchant de l’air. A l’heure actuelle, la strume est encore invoquée, mais pour de tout autres motifs, parce qu’on sait qu’elle constitue un terrain taré et par conséquent offrant aux microbes un locus minoris resistentiœ. La misère, le sur-