Voir volume lY, p

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ménagé, les logements insalubres, étroits, peu aérés méritent d être retenus pour la même raison lien est de même du froid et de l’humidité, mais cette fois-ci pour d’autres motifs. C’est que ces causes, agissant sur les muqueuses des voies aériennes supérieures, les enflamment, et, par conséquent, compromettent leur intégrité, amènent des tares non plus générales, mais locales, bien propres à favoriser les diverses infections. Bretonneau, Trousseau niaient cette action souvent invoquée par leurs adversaires 2; car ils avaient constaté que les lieux secs, élevés, pouvaient, tout autant que les vallées saturées de vapeur d’eau, être en proie à la diphtérie, et que celle-ci n’obéissait nullement parfois aux conditions climatériques énoncées autrefois parle pèrede la médecine. Mais bientôt il fallut bien s’avouer que les quartiers bas et humides d’une ville (par exemple à Tours 3, dont les épidémies avaient été si bien décrites par Bretonneau) étaient plus ravagés que les quartiers plus aérés et plus salubres^ de même on dut admettre que les épidémies de bronchite (grippe), si souvent mentionnées par les successeurs de Home, favorisaient positivement le développement de la diphtérie, parce qu’elles amenaient, ainsi que le froid et l’humidité, plus ou moins combinés ensemble, ces manifestations catarrhales dont nous venons de signaler l’importance.

Il en fut de meme de la rougeole, et bientôt, à côté

1. Depuis longtemps les médecins parisiens avaient remarqué que certains quartiers, certaines maisons étaient frappés de préférence, soit par la diphtérie épidémique, soit même par le croup sporadique. — 2. Trousseau était arrivé à cette conception, lors de l’épidémie de Sologne, où il avait vu des villages, placés dans les conditions les plus différentes, être également frappés. Mais ilne tenait pas compte, et pour cause, de l'exaltation du virus diphtérique. Voir à ce sujet volume IV, p. 426. — 3. Dans la thèse d’un élève de Bretonneau, ce fait est formellement reconnu.

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de la diphtérie primitive on vit se constituer la diphtérie secondaire, peut-être plus dangereuse encore, parce qu’elle évolue sur des organismes affaiblis

La structure des fausses membranes, l’état de la muqueuse sous-jacente firent d’assez bonne heure l’objet d’investigations minutieuses. Ainsi qne nous l’avons montré antérieurement (volume II), les auteurs qui avaient reconnu, aux époques précédentes, l’existence dans la gorge d’espèces de peaux plus ou moins faciles à détacher, regardaient celles-ci comme une sorte d’exfoliation des plans superficiels due à la gangrène 2. Home et ses partisans reconnurent cependant que les dépôts blanchâtres recouvrant la surface interne du larynx, dans l’affection qu’ils appelèrent croup, avaient une apparence fibrineuse; de là leur aspect blanchâtre et leur consistance spéciale. Les anatomo-pathologistes de l’époque ne tardèrent pas à admettre qu’ils présentaient une analogie évidente avec ceux qu’on rencontre dans les cavités séreuses enflammées, à l’intérieur du cœur ou des dilatations anévrysmales des gros vaisseaux. On soumit ces sortes de concrétions à l’action de nombreux réactifs chimiques ; on étudia leurs propriétés physiques, telles que leur ténacité, leur couleur, leurs adhérences, leur consistance^. Bien que la plupart eussent admis leur nature amorphe, quelques-uns s’imaginèrent y avoir trouvé de petits

1. Celte dernière fut surtout mise en relief par Rilliet et Barthez. Voir volume IV, p. 469. Mais leurs prédécesseurs connaissaient fort bien déjà, sinon la diphtérie rubéolique ou typhoïde, du moins la variété scarlatineuse, sur laquelle Guersant s’est assez étendu (voir volume IV, p. 389). Ce sont surtout les belles recherches de Peter (voir p. 539, id.) qui fixèrent l’état de la question. — 2. Voir, dans le II® volume, les auteurs espag-nols et italiens qui constatèrent ce phénomène les premiers. — 3. Cruveilhier, Andral et aussi Laboulbène, ont mentionné dans leurs traités ces recherches. Voir aussi les articles de dictionnaire.

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vaisseaux sanguins. Le remarquable article de Royer- Collard sur le croup, dans le Dictionnaire de médecine en 60 volumes, contient un excellent exposé des connaissances de l’époque sur cet intéressant sujet. Sous les fausses membranes, dit le même auteur, bien qu’ellene soit pas très altérée, la muqueuse présente des traces évidentes de congestion. Parfois elle est tuméfiée et ramollie. En outre de Marteau de Grandvilliers, de Chomel l’ancien, de Samuel Bard, de Starr etc., qui avaient conclu à la concomitance fréquente ou même habituelle des déterminations gutturales et des déterminations laryngées, nous avons eu l’occasion de rappeler déjà que les auteurs Scandinaves avaient signalé dans le pharynx des dépôts blanchâtres, analogues en tout point à ceux que l’on retrouve dans l’organe phonateur. Ils englobaient ces cas dans ce qu’ils appelaient l’angine polypeuse, à laquelle ils attribuaient des symptômes assez bénins, bien différents de ceux mentionnés à propos du garotillo par les auteurs du xvii® siècle. Leurs alErmations furent confirmées par Jurine, par Albers, par Royer- Collard ; mais ces écrivains regardaient ces faits comme exceptionnels ; ils n’en saisirent pas l’importance théorique et c’est à Bretonneau en somme, bien qu’il ait eu évidemment des précurseurs, qu’il faut attribuer la gloire d’avoir établi enfin , d’une façon irréfutable, la doctrine uniciste et d’avoir démontré la coïncidence en quelque sorte ■obligatoire de l’angine et de la laryngite pseudomembraneuse, le mal débutant par la gorge pour se répandre de là dans les parties voisines. C’est ainsi que fut fixée la notion du siège primitif des lésions. Bretonneau eut encore le mérite de reconnaître l’envahissement des fosses

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nasales^ vers 1824, et beaücoup plus tard (vers 1855) celui du sinus maxillaire^. Il rappela également, mais sans rien affirmer, que certains pensaient avoir observé, au cours de l’épidémie qu’il étudiait, des localisations sur la peau. Celles-ci furent au contraire admirablement étudiées par Trousseau dans un mémoire^ spécial (en 1830), où il mentionnait en outre les localisations anales déjà signalées par Bourgeoise et Lespine. Bretonneau était arrivé à ces constatations fondamentales par ses recherches nécroscopiques aussi bien que par la clinique. Admirateur des beaux travaux de Laennec, il avait compris la nécessité d’investigations cadavériques et avait multiplié celles-ci autant qu’il l’avait pu. Cela lui permit de rejeter de la façon la plus formelle l’existence présumée de la gangrène de la muqueuse, et même de nier la présence de lésions graves de celle-ci, au moins à l’examen macroscopique. C’est donc à la corruption, à l’altération putrilagineuse des dépôts fibrineux qu’il attribua l’apparence de sphacèle et la mauvaise odeur exhalée par les malades Cette explication, très rationnelle et très exacte en somme, sur laquelle Trousseau est revenu à maintes reprises et qui fut adoptée bientôt par Guersant et la grande majorité des nosologistes français, ne tenait pas un compte suffisant des lésions interstitielles 5 parfois importantes que l’on rencontre à l’intérieur même de la muqueuse, parce que celles-ci ne se décèlent guère qu’au microscope dont l’emploi n’était pas généralisé à cette période. Comme il arrive souvent, la réaction fut si forte contre les idées anciennes que le but fut dépassé. L’an-

1. Voir volume IV, p. 361. — 2. Voir volume IV, p. 441. — 3. Voir volume IV, p. 422. Bourgeoise, p. 365, id., Lespine, p. 377. — 4. Voir volume IV, p. 359. — 5. Voir volume IV, p. 518. les recherches des Allemands sur la nécrobiose insterstielle dans le derme.

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giiie gangreneuse fut, comme nous l’avons dit précédemment, en quelque sorte rayée du cadre de la ‘ pathologie (voir le paragraphe consacré à cette afifection), et il fallut assez longtemps pour qu’on revînt à des conceptions plus exactes. Il est à noter que c’est en grande partie à propos de cette même angine diphtérique que la réalité du sphacèle guttural fut établie enfin d’une manière indiscutable^

Les érosions superficielles, le ramollissement de la muqueuse ne tardèrent pas, du reste, du temps même de Bretonneau, à fixer l’attention ; mais ces altérations morbides furent regardées comme accidentelles et de peu d’importance, à cause de leur rareté.

Il fallut les travaux des histologistes allemands pour mettre celles-ci en pleine lumière, et, exagérant à leur tour, ils firent jouer à ces lésions choriales un rôle si important qu’ils pensèrent pouvoir fonder sur les données anatomo-pathologiques une , distinction des plus importantes entre ce qu’ils appelaient l’inflammation croupale et l’inflammation diphtérique.

La première bornerait son action à l’épithélium et aux couches les plus superficielles de la muqueuse. Ce serait une phlegmasie exsudative. La seconde, beaucoup plus grave, déterminerait des altérations marquées sur l’ensemble de cette membrane, c’est-à-dire dans la profondeur comme à la superficie^. Essentiellementparenchymateuse, ce serait une phlegmasie caractérisée par l’intensité des processus morbides interstitiels et nécrobiotiques. Ainsi se trouvait justifiée, jusqu’à un certain point, la division des angines pseudomembraneuses en bénignes et en malignes, que tendaient à admettre beaucoup de cliniciens.

1. Voir Becquerel, volume IV, p.318. —2. Voir volume IV, p. 507.

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Aux différences d’aspect, d'évolution, de gravité, auraient correspondu des dissemblances non moins considérables dans la réaction des tissus. Les nosologistes allemands dépassèrent du reste bientôt les conceptions purement étiologiques et affirmèrent que les cas légers, croupaux, pour employer la nouvelle terminologie, ne paraissaient pas transmissibles, tandis que les cas moyens ou graves semblaient manifestement contagieux ; ils firent des premiers une maladie banale et des seconds une affection spécifique, répondant à la diphtérie habituelle des auteurs français. Ce qui augmentaencorela confusion, c’est qu’on confondit bientôt, outre Rhin, avec les véritables affections pseudomembraneuses, les dépôts fibrineux que l’on rencontre çà et là, au cours de la pourriture d’hôpital, de l’infection purulente, de la fièvre puerpérale, oubliant le principe si important posé par Bretonneau, que la pseudomembrane n’a rien de spécifique^, que c’est un processus banal relevant d’une foule de causes essentiellement variables, et que l’étiologie seule mérite ici d’ être considérée au point de vue clinique, ainsi que le caractère plus ou moins envahissant des lésions. On oublia aussi de voir, pour continuer à admettre la distinction si tranchée défendue par Virchow, Rindfleisch, Wagner, Bühl, Bayer, Nessiloff, Steiner etc., qu’entre les enflammations croupales et diphtéritiques, il existe de nombreuses formes intermédiaires, au point de vue anatomique et clinique, qui relient d’une façon si remarquablement progressive les variétés légères et les variétés graves du mal.

Contredisant les recherches de ses prédécesseurs, Wagner admit que, lorsque les dépôts blanchâtres n’étaient pas du mucus concrété ou les couches les plus superfi-