Voir volume IV, p. 401. -2. Voir volume IV, p

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vulgaire'^ qui attira seule l’attention de Bretonneau et des nosologistes de cette période. Il fallut les funestes ravages de l’épidémie de 1854 pour rappeler aux praticiens que le mal pouvait revêtir parfois une intensité infiniment plus grave. La leçon ne fut pas perdue. Isambert 2, Barthez Trousseau^ et Bretonneau ^ lui-même se souvinrent alors des terribles épidémies mentionnées par les auteurs espagnols et italiens duxvii® siècle. La diphtérie bénigne qui ne se généralise pas, s’éteint sur place et ne détermine en somme que des réactions locales assez faibles, fut également l’objet de travaux intéressants, notamment de la part de Lasègue®, qui, la comparant à la varioloïde par rapport à la variole, créa pour elle l’appellation de diphtéroïde. Quelques écrivains allèrent jusqu’à contester qu’elle eût la même origine que la diphtérie ordinaire et la diphtérie grave et tendirent, comme les Allemands, à admettre une espèce d’angine couenneuse caractérisée, il est vrai, par des fausses membranes, mais engendrée, en somme, par des causes banales.

Dans une remarquable communication à la Société médicale des hôpitaux, Barthez, tout en restant uniciste, ainsi que la grande majorité de l’école française, affirma néanmoins nettement la polymorphie du tableau morbide. « Bien que j’admette, dit-il, l’unicité du principe de la diphtérie, on comprendra cependant facilement,

1. Il sufiSt de lire même les épidémiologistes du temps, tels que Bretonneau, Bourgeois, Lespine, Gendrin, Daviot, Trousseau, pour s’en rendre compte, bien qu’ils ont rencontré de temps à autre des cas particülièrement graves. Guersant, Rilliet et Barthez, qui observaient surtout la diphtérie sporadique, n’ont vu des formes malignes que dans la diphtérie secondaire. — 2. Voir volume IV, p. 445. Gubler avait signalé aussi la gravité de certains cas de diphtérie dans son mémoire sur l’angine gangreneuse. — 3. Voir volume IV, p. 481,1a classification de ce dernier. — 4. Voir volume IV, p. 495. — 5. Voir volume IV, p. 438. — 6. Voir volume IV, p. 556, et Traité des angines.

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d’après ce que je viens de dire, que cette maladie doit être et qu’elle est en efifet multiple dans ses formes. » En définitive, il admit une forme maligne, une forme simple ou exsudative réunie en quelque sorte à la première par une forme plus intense ou généralisée, et une forme chronique, assez rare, caractérisée par la lenteur de sa marche et le peu de violence des symptômes généraux

La diphtérie secondaire, signalée de bonne heure, du reste, comme une complication assez fréquente de la scarlatine, fut mise nettement en relief par Rilliet et Barthez dans leur Traité des maladies des enfants. « D’après les faits que nous avons consultés, nous sommes portés à croire que l’angine diphtérique, lorsqu’elle se développe au cours d’une autre affection, perd une partie de ses caractères propres pour revêtir ceux qui appartiennent à une autre forme » et ils finissent par conclure ainsi : « La forme spéciale de la maladie dépendrait donc en dernière analyse des conditions qui lui ont donné naissance » L’épuisement du sujet, son peu de résistance aux maladies secondaires expliqueraient la gravité du pronostic, Oulmont^ fit connaître la diphtérie secondaire de la fièvre typhoïde ; Roger insista sur celle de la rougeole. Mais c’est Peter 3 qui s’est montré l’historien le plus exact et le plus complet de la variété dentéropathique de l’affection, dont il a bien saisi l’allure sournoise et souvent extrêmement maligne.

A. Forme ordinaire et exsudative. — Cette variété avait été bien entrevue, comme nous l’avons dit précédemment, par quelques auteurs Scandinaves qui lui

1. Voir volume IV, p. 483. Empis admet quelque chose de semblable. — 2. Voir volume IV, p. 457. Épidémie de l’hôpital Saint-Antoine. — 3. Voir volume IV, p. 539.

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avaient donné l’appellation assez bizarre de polypeuse. Les auteurs qui prirent part au célèbre concours de 1803 reconnurent presque tous qu’elle coïncidait parfois avec le croupi, mais sans reconnaître suffisamment les liens qui réunissaient ces deux localisations principales du mal. Il ressort néanmoins des écrits précédents qu’il existe une angine à réaction fonctionnelle modérée et que caractérisent des pseudomembranes d’apparence blanchâtre. Mais c’est, en somme, Bretonneau qui eut le mérite de faire bien ressortir l’allure symptomatique de l’affection et de montrer que celle-ci précédait la laryngite pseudomembraneuse. Il insista sur le début insidieux du mal 2, notion fondamentale sur laquelle reviendra à plusieurs reprises Trousseau, son élève. Il signala d’autre part l’existence de cette tuméfaction ganglionnaire 3 précoce et souvent énorme, qui est un signe d’une grande valeur au point dé vue du diagnostic et même du pronostic. L’envahissement primitif des amygdales, la propagation rapide aux parties voisines «comme une eau qui coule », l’apparence des pellicules blanchâtres qui se déposent çà et là et finissent par former, par leur fusion, des plaques étendues et même des tubes complets, l’intégrité de la muqueuse sous-jacente, au moins au point de vue macroscopique, sont parfaitement décrits ainsi que la corruption ultérieure des dépôts fibrineux souvent extrêmement fétide et faisant songer, instinctivement mais faussement, à la possibilité d’une gangrène gutturale.

Son disciple Trousseau ^ dans son célèbre mémoire sur les épidémies qui sévirent dans la Touraine et les con-

1. Voir volume IV, p. 343 — 2. Voir volume IV, p. 353. Bourgois insiste aussi sur ce point. — 3. Voir volume IV, p. 354. Guersanten dit quelques mots. — 4. Voir volume IV, p. 422.

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trées voisines, en 1828, précieux au point de vue de l’étiologie, des localisations multiples du mal, etc., mit en relief certains cas déjà presque malins ; un peu plus tard, il insistera dans ses cliniques de l’Hôtel-Dieu sur le peu d’importance de la fièvre, sur l’allure insignifiante des pretniers symptômes i, qui inspire une confiance illusoire, sitôt démentie, à l’entourage du malade et même au médecin; cependant, dès le début, on observerait une apathie, une teinte plombée des téguments, bien propres à éveiller les soupçons. Lui aussi et plus peut-être que Bretonneau comprend la grande signification de l’adénite 2. Quel que soit l’aspect putrilagineux de la gorge, la gangrène de la muqueuse ferait défaut au-dessous des fausses membranes altérées 3.

Peuà peu, grâce surtout aux épidémiologistes, on finit par admettre que la diphtérie vulgaire présentait deux formes, l’une sporadique observée constamment dans les grands centres tels que Paris, et une forme beaucoup plus grave, épidémique^ n’exerçant ses ravages que de temps à autre et atteignant indifféremment tous les sexes et tous les âges, au moins dans certains foyers familiaux, grâce à sa contagiosité beaucoup plus grande.

Ce qui avait surtout frappé Bretonneau et ses contemporains, c’était le caractère, mécanique en quelque sorte, du danger que couraient les malades^. Ce qui les préoccupait, c’était surtout l’obstruction des voies respi-

1. Voir volume IV, p. 491. — 2. Voir également volume IV, p. 491, ainsi que ses cliniques, où il revient à diverses reprises sur le sujet. Bretonneau et lui considéraient l'adénite très accusée et menaçant de suppurer comme d’un très mauvais pronostic. — 3. Voir volume IV, p. 492- 493. — 4. Cette préoccupation venait de Home, qui faisait de 1 obstruction du larynx la seule cause de gravité du croup. Tout en considérant celui-ci autrement, Bretonneau et son école continuaient à se laisser imprégner en partie des idées de l’époque.

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ratoires. La maladie ne se montrerait très meurtrière, que parce qu’elle empêcherait l’accès de l’air, dès qu'elle a envahi le larynx. Donc, bien que le croup fût considéré comme une localisation relativement tardive et qu’on l’eût privé de ses attributs d’affection autonome, c’est toujours lui qui commandait le pronostic.

L’envahissement des fosses nasales n’avait pas beaucoup préoccupé Bretonneau qui en parle à peine L Bourgeois ^ est beaucoup plus important à consulter à ce point de vue, ainsi que Lespine Non seulement il signale les épistaxis qui pourraient prendre une importance alarmante, mais il mentionne ce phénomène comme un de ceux qui doivent attirer l’attention du médecin et lui faire penser à une angine pseudomembraneuse. Mêmes constatations chez Gendron. Le fait n’avait pas échappé non plus à Guersant. « On observe très fréquemment à cette époque avancée de la maladie, ou dès le début, un écoulement par les narines d’un liquide séreux, jaunâtre ou sanguinolent, d’une odeur nauséeuse très fétide; ce qui est presque toujours l’annonce de l'invasion de la maladie dans les fosses nnsales. L’expuition sanguinolente est souvent accompagnée d’épistaxis et, dans un cas, cette hémorrhagie chez un adulte a été tellement abondante que M*". Ribes a été obligé de recourir au tamponnement. » Suivant Roche la maladie, chez l’adulte, commence quelquefois par les fosses nasales, pour, de là, se propager plus tard au pharynx et aux voies aériennes Dans ses cliniques. Trousseau ^ a décrit surtout lés formes graves du coryza, qu’il regarde

1. Voir ■volume IV, p. 361. Ceci n’a pas trait, bien entendu, au mémoire de 1855. — 2. Voir volume IV, p. 368. — 3. Voir volume IV, p. 374 (épidémie de la Flèche). — 4. Voir volume IV, p. 404. — 5. Voir volume IV, p. 485.

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comme un des attributs des cas malins. Il en est de même de Bretonneau dans son mémoire de 1855 ; mais il est bon de faire remarquer que ce dernier auteur affirme que le mal se cache souvent primitivement dans le nez, pour y incuber tout à son aise et envahir ensuite, d’une manière inopinée et en apparence foudroyante, les cavités voisines. Il a signalé le premier la sinusite maxillaire diphtérique 2.

Les troubles de la déglutition ont été en général expliqués par une gêne mécanique; cependant plus tard on a remarqué qu’il n'y avait pas proportion exacte entre la dysphagie et l’abondance des membranes^.

Les douleurs vives ont été considérées comme faisant ici défaut. « La déglutition, dit Roche, devient difficile, quelquefois d’une manière extrême, sans cependant être douloureuse en proportion de la gêne qui existe. » Guersant reconnaît bien qu’il en est ainsi avec les principaux membres de l'école de Tours ; néanmoins il fait la remarque suivante: « Quelques malades, cependant, se plaignent d’une cuisson et d’une chaleur désagréable dans la gorge, comme si on y avait soufflé du poivre. » Un peu plus tard, la dysphagie accentuée fut regardée comme un des signes de la diphtérie septique.

Diphtérie maligne. — Bien qu’elle ait été l’objet de remarques intéressantes de plusieurs de ses contemporains^, c’est Trousseau qui en a été surtout le peintre fidèle. Il en traça un tableau si saisissant que sa description est restée en quelque sorte comme un modèle®. Non seu-

1. Voir volume IV, p. 439. — 2. Voir volume IV, p. 441. — 3. Trousseau (cliniques). —4. Voir ce qui a été dit précédemment sur Gubler-, Isambert, Bretonneau, etc. Les communications sur le sujet furent nombreuses lors de la terrible épidémie de 1855, mais généralement peu importantes, sauf celle de Bartbez. — 5. Voir volume IV, p. 495.

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lement les pseudomembranes, dit-il, sont très abondantes, molles, grisâtres, peu abondantes, la dysphagie intense, la muqueuse rouge et gonflée, livide, mais le nez est envahi de bonne heure et il survient un jetage d’une horrible fétidité avec épistaxis fréquentes et d’une abondance alarmante. Les ganglions très volumineux donnent lieu à une tuméfaction considérable du cou. La dyspnée s’accentue rapidement et, d’autre part, la dépression des forces et la teinte plombée du visage sont à leur maxi^ mum. Le malade dans les variétés les plus graves (toxiques et hypertoxiques) serait surtout emporté par l’asthénie nerveuse, caractérisée par de la stupeur, une dépression profonde, un aspect typhoïde. Il peut être pris d’hémorragies répétées et succomber en somme à un empoisonnement général du sang avec des troubles locaux peu accentués, à cause de la rapidité de l’évolution, et parfois insignifiants.

Diphtéroïde. — Depuis longtemps, soit dans la forme sporadique, soit même dans la forme épidémique, on avait signalé des cas très bénins, se cantonnant exclusivement dans la gorge, dont les pseudomembranes, plus blanches que dans les formes malignes, plus épaisses et plus adhérentes, pouvaient, du reste, persister, assez longtemps, dans le pharynx. Considérées par quelquesuns comme une affection couenneuse vulgaire ne relevant pas de la diphtérie, ainsi que nous l’avons dit plus haut, ces manifestations furent regardées par Lasègue ^ comme une variété dérivant de cette affection, mais assez éloignée, en somme, de la forme vulgaire et bien plus encore de la forme grave.

Suivant cet auteur, ce qui caractériserait la diphtéroïde,