XX° OBSERVATION

Pleurésie chronique compliquée d’un petit nombre de tubercules pulmonaires suppurés et de symptômes

2 ! ” d’anévrysme du cœur.

* Pellegrin, soldat au quatre-vingt-quatrième régiment d'infanterie de ligne , âgé de trente ans, taille moyenne , cheveux mous et d’un blond foncé, peau blanche et délicate , teint coloré, poitrine bien développée, membres assez charnus , entra à l’hôpital d'Udine , le 7 août 1806 , pour une difficulté de res- .pirer avec toux , dont, quelque temps après Pol

me raconta l’origine ‘ainsi qu'il suit :

‘On l’avaitenvoyé, sept mois auparavañt, aux eaux d'Aix, près Chambéri, pour remédier à une roideur du genou gauche, résultat d’une luxation qui avait été long-temps négligée. Cet homme , qui, depuis près de dix-huit mois, avait la poitrine un peu faible, eut pas fait usage intérieurement des eaux minérales pendant une douzaine de jours, qu'il sentit au côté droit du thorax un point très-douloureux , ac-

‘compagné de toux et de difficulté de respirer. Ïl

continua encore l’usage des eaux deux jours , pen- dant lesquels la douleur de poitrine s'étant beaucoup accrue , le médecin qui dirigeait son traitement lui supprima l'usage de ce médicament.

Dèsce moment la desuleuretla fièvre diminuerent,

et Pellegrin se rétablit assez pour pouvoir être envoyé

; PLEURÉSIE. F4 au dépôt de son régiment. Il y essuya encore plusieurs fatigues , qu’une dyspnée habituelle et des retours fréquens de point de côté lui rendaient de plus en plus insupportables. Enfin, se trouvant incapable de touté espèce HS il se rendit à l'hôpital, où, durant le premier mois, il ne présenta que les phénomènes suivans :

lace rouge , injectée , un peu tuméfiée; les yeux saillans et humides, comme près de larmoyer; inspiration pénible , un peu sibilante; toux fréquente, profonde , sourde ; expectoration copieuse , inuqueuse, claire ; pouls petit, concentré, irrégulier et mou, tandis qu’on distinguait à la région du cœur une pulsation confuse, étendue, multiple, mais peu élastique. Le malade ne pouvait faire quelques pas sans être près de suffloquer et sans éprouver des palpitations. Il dormait peu et toussait presque toute la nuit. — Le côté droit de la poitrine était très-douloureux à la percussion, qui était fort peu sonore ; le malade s’inclinait toujours à gauche , et restait habituellement sur le dos. Il mangeait beaucoup et digérait sans incommodlité.

Au bout d’un mois de bonne nourriture et d’immobilité , je m'aperçus que son coloris avait considérablement augmenté, que la respiration était plus laborieuse , la toux plus fréquente et plus prolongée dans lens utions, Les crachats étaient devenus sanguinolens ;’ l'agitation du cœur était plus tumultueuse ; le pouls avait pris de la fréquence et beau-

coup de roideur, et la chaleur de la peau était de-= venue forte et sèche.

Je jugeai que la pléthore établie par une bonne nourtiture avait engorgé les capillaires pulmonaires et que le parenchyme se disposait à l'inflammation: — Jusque là je m'étais borné aux pectoraux adoucissans et à quelques juleps anodins , croyant la maladie de nature anévrysmatique et au-dessus de tous les remèdes. Mais l'appareil inflammatoire me donna l'éveil, et je fs pratiquer une saignée du bras : elle procura un Calme de trois heures, après lequel la dyspnée reparut , mais beaucoup moindre. Je pensai aussi qu'il était utile de solliciter les sécrétions séreuses, et j'ajoutai l’oxymel scillitique aux juleps pectoraux.

Réfléchissant ensuite aux progrès de la maladie , dont jusque là j'avais ignoré les particularités , Je me représentai la cavité droite comme livrée aux ravages d’une inflanmation chronique dont le principal siége me parut être la plèvre, à cause de l'extrême sensibilité de toute la paroi et du peu de son qu’elle donnait à la percussion.

Les symptômesanévrysmatiquesne me semblèrent plus que consécutifs et produits par le développement de la cavité droite , qui repoussait le cœur à gauche et l’appliquait fortement contre les côtes.

Quoique toutes les présomptions me fissent aueurer une issue fatale , je ne laissai pas de faire ap- : pliquer un vésicatoire sur le sternum. Ce moyen, et

PLEURÉSIE. 229 surtout la diète, secondés des potions anodynes éthérées ét oxymellées, ramenèrent Pellegrin, dans l’espace de sept jours, à l’état de calme où il était avant l'exaspération. Mais il resta beaucoup plus débile, se plaignant que toute la moitié droite de son corps était douloureuse. Le voyant en état de soutenir l’effetdes scillitiques, je revins à leur usage, qui me parut réclamé par un commencement d’œdème de l'extrémité abdominale du côté souffrant.

Depuis le 20 août jusqu’au 29 , ilne se passa rien d'extraordinaire : Pellegrin s’émaciait et se décomposait peu à peu ; ses extrémités inférieures se relâchaient et s'infiltraient; le pouls s'élevait et durcissait un peu le soir ; la toux redoublait la nuit , et il était besoin de fortes doses d’opiuin pour procurer quelques heures de sommeil. Il y avait, dans le redoublement , des sueurs copieuses, et la rouseur , beaucoup moins répañdue sur la face qui commençait aussi à se salir, à s’excaver et à se rider, était très-foncée aux pommettes. Le malade ne pouvait plus sortir du lit ; il était tourmenté par l'appétit, et si je lui accordais plus que le quart avec les petits alimens, les symptômes inflammatoires ménaçaient constamment de reparatire

Le 30 août, ilme dit qu'il avait la diarrhée depuis la veille. J’observai aussi augmentation de fréquence dans le pouls, chaleur plus forte, redoublement d’anxiété ; le ventre se météorisa ; le malade accusa de petites douleurs dans la circonférence du nombril. J’eus recours aux gommeux, au riz, à labouillie, etc. ;

il vécut encore trois semaines en perdant chaque jour quelque chose de ses forces , par la double influence d’unediarrhée douloureuse, et d’une toux quiluienlevale sommeil. L’appétit sesoutint jusqu’àla veillede la mort, et j'ose croire que je la reculaïdde plus d’un jour, enl’excitant doucement quand jele voyais 4 | de défaillir, en le remettant aux mucilagineux et à la bouillie aussitôt que la dyspnée, le pouls et les douleurs dé ventre n ‘annonçaient que l’'excitabilité

demandait à être ménagée.

Il s’éteignit enfin le 24 septembre, sans agonie , et ayant conservé :le jugement et la présence d’esprit jusqu’au dernier instant. Les principales époques de sa maladie sont : seize mois depuis linva- | sion du point de côté; quarante-cinq jours depuis l'exaspération inflammatoire du poumon; vingt-cinq jours depuis l’apparition de la diarrhée. :

Autopste.

Habitude. Gadavre aux deux tiers du marasme ; la seule extrémité abdominale droite est infiltrée ; l'examen du genou gauche a montré la capsule relâchée et la synovie abondante. Téte. Rien de remarquable. Poitrine. La cavité droite remplie d’un fluide blanc, lié, crêmeux , exhalant une légère odeur de pâte. La plèvre qui renferme cette humeur est rouge , épaissie , granuleuse ; elle est tapissée, tant sur le poumon etle médiastin que sur les côtes, d’une exsudation peu épaisse, inorganique, qui

PLEURÉSIE.. 231 manque en plusieurs points où la séreuse paraît à nu, — Le parenchyme , repoussé au haut de la cavité, est atrophié et réduit à la grosseur d'une pomme ou d'une orange ordinaire ; il n’est point désorganisé , mais on y aperçoit quelques points tuberculeux. — Dans le côté gauche il n'y a point d'épanchement ;<la plèvre est saine : on lui voit seulement quelques adhérences anciennes et bien organisées. Le parenchyme remplit à-peu-près la cavité; il est crépitant dans les trois quarts de son volume ; en quelques points isolés de sa portion moyenne et dans sa’ partie supérieure presque toute entière il offre des traces d’induration rouge au milieu de laquelle on voit d'assez nombreux tubercules , dont plusieurs sont fondus et suppurés. Le cœur est un peu arrondi et comme tenu en dilatation par des caillots rouges , solides, qui remplissent ses deux ventricules. 4 bdomen. Le péritoine ne contient point de sérosité; l’estomac sain ; l’are du colon dilaté par des gaz; ses portions latérales ne le sont pas. La membrane muqueuse de cet intestin offre une multitude de points bruns et même noirs, avec perte de substance de toute son épaisseur ; : les intervalles de ces points sphacelés sont rouges et un peu tuméfiés. La muqueuse desintestins grêles n’est rouge que dans quelqués lieux isolés, mais sans désorganisation. Le foie est jaune et dans cet état qu'on appelle gras. |

Je n’entreprends point de décider quelle part l'usage interne des eaux minérales peut avoir eue dans la production de cette pleurésie chronique (1) je ne veux avoir égard qu'aux symptômes étrangers à cette phlegmasie.

* Les premiers qui se sont manifestés après le point de côté, ce sont ceux de l'embarras de la circulation ; ils ont été l'effet de la collection ; je m’en suis Convaincu en quéstionnant souvent le malade pour m'assurer s’il n'avait point'été sujet à’ la dyspnée et aux palpitations avant l'époque des eaux minérales, Ses réponses, obstinément négatives, m’embarrassaent d'autant plus que je ne croyais pas encore assez à la pleurésie chronique pour oser lui attribuer tous les désordres de la circulation.

À force d’être comprimé, le parenchyme s’est enfin phlogosé, et, chose remarquable, l'irritation des capillaires sanguins a été plus vive dans le parenchyme du côté opposé, peut-être parce qu’elle n'était point divertie par la phlogose de la plèvre. (2) PS SR DE PAR PRIE RAM

(1) Parmi Îles malades que nous envoyons annuellement du Val-de-Grâce aux eaux de Bourbonnes-les-Bains, ou à celles de Barège, il s’en trouve toujours quelques-uns auxquels ces stimulans occasionent des phlegmasies pectorales , abdominales ou des apoplexies; souvent aussi ces eaux font

faire des progrès aux hypertrophies du Cœur et les convertissent en anévrysmes.

(2) Le poumon non comprimé se développe à l'excès pour suppléer à l’autre, et s’enflamme par la partie la plus irritée, c’est-à-dire par la muqueuse et par le parenchyme, On peut

C'est à cette époque, quarante-cinq jours avant la mort, que les symptômes de la phthisie pulmonaire se sont manifestés. Il est donc probable que les tubercules n’ont fait de grands progrès que pendant cet intervalle ; maïs la mort est arrivée avant que leur ulcération ait eu le temps de consumer le viscère.

La diarrhée. est venue ajouter aux nombreuses causes de destruction qui pesaient sur le malheureux Pellegrin : elle dépendait de cette phlogose ulcéreuse de la membrane interne du colon, dont les traces étaient évidentes sur le cadavre. Nous nous bornerons présentement à faire observer que cetté lésion et le symptôme qu'elle entraîne n’existaient point chez Allard. (Observation XIX. \ Nous verrons, par la suite, comment il faut envisager ces diarrhées finales que l’on appelle colliquatives.

Continuons de nous éxércer à bien distinguer les symptômes de la pleurésie prolongée, en méditant une observation où cette maladie était la seule lé- : sion de la cavité thoracique.

suivre de l’œil le développement se cette complication, qui finit par être funeste.

x, XXI. OBSERVATION.

Plieurésie chronique simple, à collection purulente circonscrite. +

. Lenommé Rau, conscrit, entra à l'hôpital d'Udine vers la mi-avril .de l’an 1806 , disant, être, malade depuis trente jours et avoir été saisi, du mal en route. Il arrivait de France et était destiné pour le quatre-vingt-quatrième régiment, en garnison à Udine. Ce jeune homme était d’une taille haute, cheveux châtains foncés, poitrine bien développée, les muscles un peu grêles , quoique robustes ;: il avait le tissu graisseux effacé et tous:les attributs de ce qu'on appelle erpanarnent bilioso-mélancolique. D'abord, à son arrivée , j'observai de la toux avec un visage rouge aux pommettes et une douleur fixe au côté droit, répondant aux trois dernières côtes asternales. Il y avait aussi diarrhée , et la fièvre était vive. 4

Interrogé sur l'invasion , le jeune homme ne put me rendre un compte exact de tout ce qu'il avait éprouvé ; il se contentait de dire que la douleur de .côté et la toux avaient existé dès le premier nroment de sa maladie; que bientôt il avait été réduit à monter sur les voitures qui conduisaient les équipages des conscrits, et que, de cette manière, il avait traversé une partie de la France et de l'Italie, jusqu’à Udine.

Je le mis à l'usage des boissons mucilagineuses, des juleps pectoraux, et dans l’espace de huit à dix jours je fis répéter plusieurs fois le vésicatoire, comme rubéfiant, sur différens points du thorax, toujours le plus près possible du lieu douloureux.

Au bout de ce temps, la fièvre se calma, la diarrhée diminua; mais la toux resta la même, et le point de côté, quoique moins importun, ne se dissipa point.

En même temps que l'état aigu se calmait, l'appétit renaissait. Croyant alors que la principale ; indication était de remonter les forces, j ] accordai des alimens un peu plus succulens et je permis du vin. Le 30 avril, Rau semblait convalescent. — Le 2 maï, la toux s’exaspéra et la diarrhée menaça de récidiver ; le pouls et la chaleur s’élevèrent. Diminution des alimens, retour aux mucilagineux. En deux jours le calme fut rétabli,

Depuis le 5 mai jusqu’au 8 juin, qui fut son dernier jour, Rau présenta les phénomènes dont j'offre ici le tableau :

Retour des forces au point de pouvoir se prome-

, bon appétit ; point de fréquence du pouls, nie couleur, mais toux nocturne , et, de temps en temps, en robe ha ou en toussant, Ia douleur de côté se faisait ressentir.

Vers le 20 juin, étant à la deuie depuis plusieurs Jours, fréquence du pouls, augmentation de la toux, le point mieux senti, l'appétit émoussé, insomnie, — Je diminuai les alimens , je donnai de

l'opium le soir : — soulagement. L’opium devint si nécessaire que, sans cela , “ malade n'avait plus de sommeil à espérer.

Lepeu de force que Rau avait récupéré fut dissipé par cette exaspération; il ne pouvait plus se soutenir debout; tout son corps devenait d’une maigreur effrayante ; ; mais , à l’aide de l’opium et par l'attention de ne lui donner qu'un peu de soupe , de crème de riz ou de bouillie, il ne se plaignait que de la diminution graduelle dé ses forces. Son visage ne perdit jamais sa fraîcheur; il fut toujours d’un rouge clair qui devenait plus foncé aux pommettes après le repas, et surtout le soir, époque

où le pouls prénait ordinairement un peu de frequence.

La diarrhée , que les alimens avaient encore ramenée, but par le régime et. quelques cuüillerées de vin sucré. i

Les premiers jours de juin , jé m'aperçus d’une disposition à l’æœdème. L’appétit était prodigieux ; la demie lui suflisait à peine et ne causait plus ni diarrhée ni accélération du pouls ; il semblait s'être habitué à la toux et au point de côté, qui ne lui causaient aucun travail, du moins visible, de la respiration. Mais les progrès de la maigreur des parties supérieures, le gonflement croissant du ventre et des extrémités inférieures , la perte absolue des forces, annoncaient la fin prochaine. Elle fut précédée, deux jours à l'avance, par une forte diarrhée et un érysipèle étendu de la cuisse droite,

qui était fort douloureux. Cette inflammation devint livide et jaune , et, le lendemain de son apparition , elle était gangréneuse. Le malade entra dans une agonie comateuse avec respiration lente , qui

l’émporta au bout de douze à quinze us le quatre-vingtième Jour de sa maladie,

A utopste.

Habitude. Maigreur extrême et décoloration , œdème des muscles abdominaux, sphacèle des parties frappées d’érysipèle. Jête, Flaccidité , sérosité dans les ventricules latéraux. Poitrine. Les deux lobes sains, crépitans dans leur parenchyme, le gauche libre. Le droit adhère partout, avec peu de force , par un tissu rouge , celluleux et fragile, excepté au côté externe, où ï s'écarte des côtes pour former une cavité qui contient à-peu-près une pinte ét demie de pus très-blanc , très-bien lié, un peu gluant , inodore ;, semblable à de la crème. Ce foyer est circonscrit par la plèvre pulmonaire et costale, qui, partout, est tapissée d’une exsudation caséiforme , fort épaisse, sous laquelle on voit la membrane épaissie et injectée. Le parenchyme de ce côté est évidemment plus rouge et plus dense que l’autre, mais toujours crépitant. Abdomen. Beaucoup de sérosité citrine dans le péritoine. Les intestins et l'estomac rétrécis, mais sains et sans in- Jection dans toutes leurs membranes. Tout le reste est dans l'état physiologique. |

Lara

Il était difficile de trouver un exemple plus frappant de l'existence de la pleurésie simple. C FAC ne fut point masquée dans son début; mais elle n'acquit pas une extrême violence : c'est que: la phlogose était bornée. Si la douleur a toujours conservé son siége et son caractère primitifs , n'est-ce pas parce que le produit de la phlogose est toujours resté circonscrit dans le même lieu? L'extension des points pleurétiques qui les émousse et les dénature nécessairement , qui les dissipe enfin, comme nous l'avons déjà fait remarquer, sera donc d’un ‘très-mauvais augure , lorsque la toux et la dyspnée persisteront assez pour faire douter de la guérison complète d'une phlegmasie de la poitrine.

Le parenchyme ‘était peu comprimé chez Rau :

il ne s'y est point développé de tubercules, il ne s’y est point formé d’induration rouge. Aussi la fièvre bectique a-t-elle été si faible , qu'après l’état aigu elle ne paraissait plus, à moins que le malade ne s’'abandonnât trop à son appétit. Cette circonstance pourrait la faire attribuer autant à l’extrème susceptibilité des voies gastriques, qu’à la pléthore des capillaires du poumon, qui se serait marquée par une dyspnée plus considérable. J'en infère , par les mêmes raisons , que ce militaire a été plutôt épuisé et conduit au marasme par le vice de la force assimilatrice , que par la désorganisation du viscère de la respiration (1). Mais toutes ces vérités ne sau-

1) L'expérience que j’ai acquise depuis cette observation P que j q P

PLEURÉSIE. 239 raient être bien senties qu'à force de faire des rapprochemens. Je continuerai donc l'exposition des faits que je crois les plus propres à en fournir la matière. «

L'observation que je vais rapporter offre encore une pleurésie chronique simple dont le début s’est marqué par la douleur; mais cette douleur n’était plus telle que nous l’avons vue jusqu'ici, et l’autopsie rend parfaitement raison de cette singularité. Le reste des symptômes et l’état cadavérique qui leur correspond ne sont pas moins dignes de la méditation des médecins physiologistes.