PLEURESIE. 907 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURÉSIE

Étiologie.

di.

Toutes les causes, soit prédisposantes , soit dénterminantes , que nous avons assignées à la péripneumonie et au catarrhe, peuvent produire aussi la pleurésie ; mais il en est parmi elles dont l’action se dirige plus particulièrement sur la plèvre , et nous allons les signaler. |

"1°. Parmi les prédisposantes. Un tempérament sangüin, un état de pléthore, d’irritabilité extraordinaire, de disposition aux fluxions, résultant de Ja suppression d’une évacuation habituelle , favorisent l’action de toutes les causes qui peuvent provoquer l’inflammation de la plèvre et du poumon : c’est ce qui est accordé par les médecins de tous les pays et de tous les siècles. Maïs ce: qu'ils n’ont pas àssen dit, peut-être parce qu'ils ne Font pas Te senti, C'est que toute inflammation actuellement existante est un stimulus toujours en action, qui dispose le corps à en contracter une seconde, une troisième , etc. Ainsi nous n’hésiterons point à mettre au nombre des causes qui prédisposent à la pleu- HA

résie les phlogoses des autres organes, et surtout des autres membranes séreuses.

L’étroitesse de la poitrine et sa déformation ex-

posent d'autant plus les personnes à la pleurésie , qu'elles sont plus sanguines. La nature , souvent

irrégulière dans la distribution des matériaux de la nutrition , nous offre tous les jours des hommes musculeux ; doués d’un cœur robuste et d’un arbre circulatoire fort énergique, chez lesquels elle semble avoir oublié de développer læpoitrine en proportion du reste. Les cadavres des individus ainsi conformés nous présentent souvent des adhérences presque universelles de la plèvre ; lors même qu'ils ont succombé à une affection étrangère à celle dont nous nous occupons. Or, ces adhérences sans phlogoses, qui se rencontrent également toutes les fois que le parenchyme a été long-temps le terme d’un mouvement fluxionnaire,, prouvéntiau moins qu'il était habituellement si gonflé , que tout glissement entre les surfaces-pleurales-était: devenu. impossible (1). Nous reviendrons'sur cesujèt:’ ARE ÎL.est aisé de concevoir que les causes qui portent l'irritation dans une plèvre déjà irritée doivent opérer avec bien plus d'efficacité que si elles agissaient sur un sujet doué d’un équilibre parfait. Ces causes sont immédiates ou médiates pour la pleurésie, ainsi que pour la pneumonie et le catarrhe. 5°. Parmi les causes efficientes. immédiates , celles qui me paraissent les. plus capables d'agir Sur la plèvre sont : 1°. les percussions et. contusions du thorax, quelle qu’en soit la cause. J'ai souvent ob= servé d'anciennes douleurs pleurétiques dépendant PRIT SNNANNS VA PRSEN CO ENPCARERRE AUTRE à LL j (1) Elles démontrent aussi que l’inflammation du paren-

chyme a pénétré jusqu’à la plèvre.

LU

PLEURÉSIE. | 908 de cette cause, parmi les soldats du train d'artillerie et parmi ceux quon employait à des travaux pu-. blics ; 2°. les efforts violens qui suspendent la respiration, parce que , pendant qu'ils agissent , le parenchyme est gonflé et la plèvre durement froissée contre les parois osseuses ; 3°. les quintes de toux violentes et opinitres. J'ai déjà fait remarquer que des douleurs de côté qui paraissaient avoir été produites par les secousses de la toux, étaient dégénérées en véritables pleurésies. — Les pleurésies provoquées par cet ordre de causes peuvent se déclarer brusquement et avec fièvre vive; mais plus souvent elles ont un début obscur et ne se manifestent clairement qu'après avoir fait de funestes progrès; ce qui vient , selon moi, de ce.que les lésions accidentelles de la plèvre, dont elles ne sont que l’accroissement, étaient légères dans leur origine.

°. Les causes médiates, ou qui n'intéressent le poumon qu’en modifiant un organe en rapport avec lui (1), peuvent toutes agir sur la plèvre, au lieu de porter leur action sur la muqueuse et sur le pa- RNA IL n’est point de praticien qui n'ait sou vent à iraiter des pleurésies survenues à à suite d’un®refroidissement qui succède brusquement à une sueur copieuse ou à une exaltation d'action des “apillairés de la circonférence. On dirait que l'excitation qui vient. de cesser dans ces vaisseaux est tout-à- à-coup transportée dans ceux de la membrane séreuse,

+ gg,

(1) Voyez lEliologie du catarrhe.

Cette cause est celle que l’on assigne le plus communément à la phlogose de la plèvre, parce qu’elle donne ordinairement lieu à des pleurésies bien dessinées, c’est-à-dire marquées par le point de côté et par la fièvre. Si elle les produit plutôt ainsi, que latentes et apyrétiques, ce doit être à raison de la violence de son action. En effet, il est toujours naturel qu ‘un dérangement considérable de fonctions ; survenu tout-à-coup chez un homme vigoureux, développe une. maladie aïguë bien caractérisée. Cependant le resserrement des capillaires de la peau et du tissu sous-jacent n’agit pas toujours aussi brusquement sur la plèvre. On voit des pleurésies, évidemment provoquées par cette cause, ne devenir sensibles qu'après un temps fort long. Cela s’observe particulièrement chez les hommes déjà affaiblis et en quelque sorte émoussés par une autre maladie , à l’époque où le froid vient déterminer chez eux la phlogose de la plèvre. Peut-être même que dans certains cas le surcroît d’exhalation précède ou occasione la véritable phlegmasie.

Les causes qui agissent sur les vaisseaux extérieurs à la manière du froid, telles que le frisson - fébrile , la frayeur, l'horreur, la surprise ,detc. , produiront plutôt des pleurésies latentes que l'air ou les liquides froids. On a dûremarquer dans les courant de cet ouvrage que la plupart des pleurésies «jui se déclarèrent pendant les fièvres intermittentes, ne furent bien constatées que par les progrès de l’épanchement. Il me semble que ces flièvres ont

deux manières principales de produire la pleure ésie, qui correspondent aux deux ordres de causes que J'assigne à cette maladie : 1° . par le frisson , dont l'influence centripète peut diriger les fluides sur la séreuse du poumon, tout en agissant sur son pa- Res Ru et sur sa muqueuse : ce mode d'action est: analogue à celui de l'air froid; 2°. par les secousses convulsives du diaphragme et des muscles de la paroi thoracique, que font froisser l’une contre l’autre les surfaces exhalantes de la membrane séreuse, Le gonflement et l'érection capillaire du parenchyme , effet inséparable du frisson, les secousses continuelles de la toux, contribuent sans doute à augmenter la pression et à rendre la lésion de la plèvre plus facile. Mais comme, dans la plupart des cas, cette lésion est fort légère dans son principe, le début de la pleurésie ne peut être ni senti par le malade, ni soupçonné par le méde-

cin. (1)

Développement , progres et terminaison de la

4 i | Développement. Lorsque, dans un sujet plein de vigueur , la pleurésie est provoquée subitement par (1) Il faut ajouter à ces causes les irritations de l’appareïl fibro-séreux, ou le rhurmatisme et la goutte, qui, après avoir parcouru différentes régions de cet appareil, viennent se fixer sur la plèvre : onles voit aussi attaquer le péricarde et

même le tissu du cœur.

une Cause énergique , comme une forte thntüsion du thorax, un refroidissement . complet au moment que les capillaires de la circonférence sont dans un épanouissement et une action considérables , elle débute: ordinairement avec violence , et l’on observe un frisson suivi d’ane douleur fixe et pongitige d’un ou des deux côtés de la poitrine, fièvre vive, toux sèche > respiration entrecoupée et onto yioÉ ce cn un mot, tout l'appareil inflammatoire sibien décrit par les auteurs , et qu'il me suffit ici d’ indiquer pour marquer mon point de départ, — Mais il. est une autre nuance de pleurésie appartenant également au plus haut degré d'acuité, sur deu Je m'arrêterai davantage. dE F

Quoique produite par. les mêmes causes , [a pleurésie n’a pas toujours la mêmes physionomie. Sr, dès le moment de Tlinvasion, la phlogose occupe toute la membrane, il n'ya souvent pas de point fixe et circonscrit : toute la poitrine est douloureuse , les douleurs se font sentir en différentes dt souvent elles traversent le tronc de part en part ; elles sont tantôt Jancinantes , tantôt gravatives, tantôt brûlantes , etc. Les parois, thoraciques sont immobiles, et la respiration se fait par l’abaissement du diaphragme ; ï le malade se tient assis et penché en avant; il a. la facestrès-décoms i posée, les joues fort rouges ; il n'ose tousser; | l'anxiété est considérable et 16 mouvement fébrile très-violent. #,

De tous ces signes. ceux qui correspondent le je

PLEURÉSIE. [se "519 plus directement à la pleurésie , ce sont l'envie continuelle de tousser , que la douleur rend infruc-

tueuse ; l’immobilité des parois de la poitrine ; la douleur que produit la percussion ; les élancemens qui ont lieu aux moindres commotions de toux, d'éternuement , etc. | Lorsque la séreuse du cœur partage l'irritation , les symptômes sont plus violens ; les douleurs sont rapportées surtout à la région précordiale; l'anxiété et l'insomnie sont au plus haut degré ; la courbure en avant et le coucher en pronation avec les genoux pliés , sont plus D 2 He ; Mais, cé qui l'est par-dessus tout , c’est. le défaut presque absolu de fièvre” È Indépendamment de ces symptômes, on donne pour signe jé “ri à la péricardite la tendance aux lipothymies. J’ai aussi Bree toujours observé ce symptôme; mais ce. qui m'a le plus frappé, c’est la concentration du pouls et le défaut de chaleur fébrile. Lorsque les deux derniers se rencontrent chez un homme qui a été soumis aux causes des ‘ phlegmasies pectorales et qui est à-peu-près dans l'état que nous venons de décrire comme propre à la pleurésie, lorsque surtout cet homme n’a point été épuisé par une maladie antérieure , on doit redouter la phlogose de la membrane séreuse du cœur et du péricarde.

Progrès et terminaison. La, pleurésie aiguë offre ca: de variétés dans ses progrès. Il en est qui guérissent promptement, et qui paraissent céder

aux moyens qu'on leur oppose sans affecter de parcourir des périodes régulières. Ce sont les plus légeres, celles 6u la circonscription de la douleur et la Ar re des troubles sympathiques font présumer que le point d’irritation n’occupait qu'une portion rétrécie de la plèvre. |

D’autres, plus violentes, s ‘accroissent ou persistent durant un certain ps de Jours, et paraissent méttre la vie du malade en danger. Mais lorsqu’elles doivent guérir, on les voit rarement produire cette angoisse et cette altération profonde des fonctions que nous avons dit appartenir aux phlogoses qui occupent toute l'étendue d'une plèvre et même la séreuse du° cœur. Après beaucoup de souffrance et une fièvre des plus vives , nous voyons l’irritations générale se ealmer , la douleur-perdre de son acuité, s'étendre, se pré De souvent jusqu'à l di se dissiper enfin tout-à-fait dans l’espace de sept à quatorze Jours. Cependant le lieu où s'est fait sentir le point de côté reste long-temps sensible , et fait même éprouver des douleurs assez vives dans quelques éternuemens,; dans certaines pandiculations, et lorsqu'on se livre à des exercices violens et insolites. (1)

Les pleurésies qui se sont ainsi montrées rebelles dans l’état aigu, avec persévérance de la fièvre, de

(1) Tout.cela Nu la phlegmasie n’a pas été vivenent attaquée dans son début par les saisnées locales ; les cataplasmes émolliens et les vésicatoires,

la chaleur , et qui se terminent par des hémorrhagies et une expectoration abondante , étaient compliquées d’une irritation phlogistique de la membrane muqueuse ou de ses cryptes, et tenaient toujours plus ou moins du catarrhe ou de la pneumonie : j'en juge par l'injection de la muqueuse trachéale et bronchique, et par l’induration rouge, qui se sont toujours fait apercevoir lorsque les ma-

lades ont succombé dans l’état aigu.

Je ne regarde comme pures et simples que celles où le pouls est serré , convulsif, la chaleur modérée ; en un mot, celles où le mouvement fébrile ne correspond point à la violence de l'affection pectorale. Si celles-là deviennent mortelles dans l'état aigu , elles peuvent daisser le poumon entièrement perméable à l'air. Il faut cependant être prévenu que cette disproportion dont nous parlons peut s’observer dans les pleuro-péripneumonies compliquées de

À 7 Q k 9 e ° f péricardite , et,qu'alors le seul signe qui fasse pré-

sumer l’inflammation des capillaires de l'artère pulmonaire , c'est la rougeur foncée des joues. Cette complication offre l’image de la pius terrible angoisse. J'en ai vu des exemples effrayans. Alors la maladie est au-dessus de tous les remèdes.

Toutes les fois que la pleurésie simple est guéris-

. sable , on est surpris du bon effet des remèdes. J'ai

vu les douleurs les plus poignantes et l’anxiété qui les accompagne disparaître tout-à-coup , comme par enchantement, au moment où l’action rubéfante

commençait à avoir lieu. La saignée, les sang-

| ee : HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

sues (1 ), un cataplasme émollient, un bain, ont souvent opéré d’une manière aussi heureuse. Lorsqu'on voit la fièvre cesser en même temps que Ja douleur, sans évacuations considérables on a lieu de présumer que la pleurésie était simple ; car les symptômes sont toujours plus rebelles quand ils dépendent d’une phlegmasie un peu profonde du parenchyme. La fièvre surtout affecte de :persister et de ne céder qu'aux saignées répétées, à moins qu'elle ne soit enlevée par une hémorrhagie, par des sueurs, ou par tout autre mouvement critique. ve

Pour que la guérison soit cop ; Fret qu'elle ait lieu dans les trois premiers septenaires , ét que les fonctions se rétablissent ensuite promptement dans leur équilibre. S'il reste des signes d’irritation pectorale, la pleurésie chronique. est Li craindre. Nous allons essayer de la décrire ; après en avoir étudié le développement dans les sources d’où elle üre le plus ordinairement son origine.

à É: Ph, Pleurésie chronique:

Sn

La

Développement. Tia plus commune d’entre ces sources, c'est la pleurésie aiguë. Elle lui donne lieu lorsqu'elle a été négligée , soit que l’afflux trop impétueux des fluides s'oppose à l’adhérencé soit que

(1) Je n’en connaissais pas toute l'efficacité lors de la composition de cet ouvrage.

PLEURÉSIE. ; M leur qualité les rende impropres à servir de moyen d'union , soit enfin que la phlogose ait désorganisé le tissu ou dépravé son action d’une manière irréparable. Mais elle la produit encore, bien qu’elle ait été traitée en apparence avec succès : on voit des pleurésies dégénérer en chroniques , quoique la douleur ait été d'abord enlevée par un vésicatoire, J’ai pourtant remarqué que les malades à qui cela était arrivé, trop rassurés par la disparition du point de côté ; avaient négligé les autres moyens thérapeutiques et s'étaient trop hâtés de reprendré leur régime et leurs. occupations ordinaires. Je regarde donc le traitement incomplet de Pétat aigu comme une cause très-capable de produire l’état clironique , sans néanmoins oser nier que certaines pleurésies aiguës ne soient de nature à se.prolonger en dépit du traitement le plus rationnel.

Lorsque la pleurésie chronique est le résultat d'une contusion du thorax elle est précédée d’une douleur fixe, plus ou moins longue, qui d’abord semblait appartenir aux muscles, mais que l’on reconnaît pour intéresser le poumon par les signes qui seront bientôt exposés. Îl ne faut pas accorder trop de confiance au calme que procurent les topiques et les sangsues, qui peuvent ici déguiser la maladie sans la guérir, aussi bien que dans les pleurésies aiguës et fébriles. Le retour accidentel des douleurs et l’altération de la fonction respiratoire suffisent pour nous faire appréhender que

lirritation ne soit encore assez forte pour dégénérer en pleurésie chronique (1).

Les douleurs de côté irrégulières, ou sujettes à changer de place dans la circonférence de la poitrine ; lorsque les malades ont été exposés au froid, ou bien ont habité des lieux humides , etc. ; celles qui ne paraissent que de temps en temps, durant les quintes de toux, ou dans le tremblement des fièvres intermittentes ; doiveñt: inspirer quelque méfiance, lorsqu'on s'aperçoit qu’elles . affectent toujours le même siége , et lorsqu'on peut les rendre sensibles par une grande inspiration. Attendre, pour constater la pleurésie chronique, laltération profonde de la coloration et les autres signes qui témoignent la dépravation de la force assimilatrice, c’est presque s interdire tout espoir de guérison.

Les toux opiniâtres et sèches, qui saccompagnent enfin d’une sensibilité du thorax, manifestée seulement par les secousses, les efforts et la percussion, quand on veut l'exercer, peuvent nous faire songer à la” pleurésie chronique. Quoique nous soyons portés à attribuer cette sensibilité douloureuse à la fatigue des muscles inter-costaux , n'oublions pas de nous dire à nous-mêmes que si la toux peut irriter les muscles, elle peut aussi blesser la susceptibilité des plèvres; que de cette

G) Mais il est encore témps de s’y opposer, en répétant les sangsues et les vésicatoires.

PLEURÉSIE. 319 lésion à la phlogose obscure et à l’épanchément , il n'y a qu'un trajet fort court , et que la douleur» de ces différens tissus peut très-bien correspondre au même point.

Quelle que soit la manière :dontla pleurésie chronique s’est développée, lorsqu'elle existe, on la reconnaît à une combinaison particulière de signes . dont nous allons essayer de présenter le tableau.

Dr

* Lou el terminaison.

1° De‘la Pleurésie isa d évidente. Lorsqu’ une pleurésie aiguë , qui à été bien dessinée, laisse à sa suite une douleur permanente du côté ads affecté, ou lorsqu'à la douleur aiguë et circonscrite il en succède’ uné autre obtuse et étendue, la pleurésie chronique est probable. — Si l’on observe ensuite que le côté affecté cesse d’être sonore à la percussion ; si celle-ci est douloureuse aussi bien que la toux, l’'éternuement, et toutes les secousses communiquées au tronc ; si le malade , après avoir évité pendant long-temps de s’incliner sur le côté souffrant, ne se trouve bien qu'en se couchant dessus, on doit juger que la phlogose de la plèvre a fourni un épanchement considérable et que le lobe. est ‘en grande partie atrophié et devenu impropre à la

respiration (1). " Du

(1) M: Laennec (de l'Auscultation médiate ) ajoute à ces signes une voix tremblotante que l’on entend à travers le cÿ-

” Si, pendant que ces désordres s’opéraient dans ; À # la cavité thoracique , le malade ne s’est plaint que d’une toux sèche, redoublant par les exercices et durant la nuit; si le pouls n’a été que fréquent sans dureté, la chaleur rarement fébrile , le teint d’un jaune pâle sans rougeur des pommettes , l’em-

bonpoint peu diminué, il est à présumer que la pleurésie est simple et que le parenchyme est peu ou n’est point altéré. — Cette. espèce de pleurésie dure souvent plus d’une année. Les malades peuvent périr dans l’hydropisie, ou du moins avec un œdème analogue à celui qui s’observe ala términaison funeste du catarrhe chronique. — On les voit encore expirer dans le marasme le plus complet : dans ces cas , la mort est reculée jusqu’à deux ou

trois ans, et peut-être davantage , à rdison du dé- Fe

faut de douleur et de fièvre.

Si, au contraire , le malade a souvent éprouvé des retours de dyspnée , de suffocation , de fièvre ; s’il a beaucoup toussé; si la toux , après avoir’ été long-temps sèche, fournit une expectoration plus ou moins abondante ; si l’hectique devient continue et les joues habituellement pourprées ; si le corps s'amaigrit promptement , on peut être assuré que la phlogose a été communiquée au parenchyme , soit par les progrès spontanés de l'irritation , soit par les effets dela AN du liquide trop rapidelindre appliqué sur le lieu de l’épanchement ; pendant qu'on fait parler le malade. C’est ce qu’il appelle ægophonie.

ment accumulé ; et dans ce cas, l’induration et les

tubercules sont à craindre. — Ces sortes de: pleu- *

résies ne sauraient être de longue durée : lorsque la phlogose est bien établie dans le parenchyme , la vie est usée en moins de deux à trois mois, et le malade périt dans le maräsme. Mais tout ce qui accélère ou ralentit les progrès de la phlegmasie hâte ou recule l’époque de la déstruction de l'organisme. à

. Lorsque la fièvre hectique est d’une rapidité ex-

traordinaire, que l'anxiété est considérable, que les traits se décomposent promptement, que toutes les excrétions acquièrent une {étidité repoussante , on Juge que les foyers purulens sont multipliés ou fort eat on pourra même quelquefois en induire que le parenchyme du poumon est perforé , et que l’air parvient au liquide accumulé dans la plèvre; car il ne peut exister un foyer plus vaste et plus propre à empoisonner l'économie , qu'une cavité de la poitrine remplie de pus, lorsque l’introduction de l'air a transformé ce liquide en une sanie putride. | PA

Si le sujet qui souffre d’une pleurésie chronique, soit simple , soit compliquée de l'affection du parenchyme pulmonaire , est prédisposé aux affections du cœur, les palpitations et les autres signes .de l'anévrysme peuvent se présenter dans un tel degré d'intensité , que le praticien soit exposé à mécon-

naître: la:maladie principale. Ces symptômes sont

l'effet de la:pression exercée par la matière de l’é-

panchement sur l'organe central de la circulation.

- On en acquiert la certitude lorsqu’en reprenant

l’histoire de la maladie depuis l'invasion des premiers accidens, on découvre que laflection du cœur est postérieure à une pleurésie aiguë ; ou n’est devenue sensible que pendant les progrès d’une pleurésie chronique.

2. De la Pleurésie PAPIERS égüivoque. Si 1 pleurésie chronique s’est développée: obscurément par l’une des causes dont nous avons donné l’énumération , les signes commémoratifs ne sont plus aussi clairs que dans celle qui succède à la’ pleurésie aiguë. Néanmoins, elle peut encore devenir reconnaissable de deux manières : par la douleur et ses effets; par l’'épanchement et les conséquences qu'il entraîne. 1°. Par la douleur. La sensibilité des parois thoraciques , après s'être accrue avec lenteur, peut devenir telle que nous l'avons observée à la suite de la pleurésie aiguë prolongée ; elle peut même s’accroître au point de représenter une attaque de cette dernière. Elle en diffère pourtant, en ce qu'elle n’a pas de durée détermine. et qu’elle cède souvent, ainsi que toutes les phlegmasies chroniques qui simulent les aiguës; aux premiers moyens antipblogistiques qu'on lui oppose. En effet, elle ne se maintient dans l’état d’acuité que quand le parenchyme participe à l'irritation.

Lorsque la douleur reste dans les limites d’une sensibilité, obscure, qui.ne, devient ‘véritable douleur que par la percussion, ou dans le moment des

PLEURÉSIE. | 225 secousses du thorax, la pleurésie chronique ne peut encore qu ‘être redoutée ; on ne saurait la constater qu'à un degré où elle est très-probablement incurable , c’est-à-dire : | pa

‘27 LS l’épanchement. C’est en empêchant la cavité de rendre un son clair à la percussion que l'épanchement, ou du moins l’accumulation de liquide dans la cavité thoracique , se fait présumer. Le défaut de son nous atteste seulement qu'il existe, derrière le lieu percuté, autre chôse qu’un lobe du poumon rempli d'air. Qui pourra ensuite nous apprendre que le corps qui empêche la sonoréité est plutôt un liquide (1) que le parenchyme devenu imperméable à l'air , ou toute autre substance solide et compacte ? Ce seront lé souvenir de ce qui s'est passé et le rapprochement des signes qui frappent

encore nes sens. Aïnsi, les progrès lents, mais con-

tinus, d’une douleur des parois thoraciques, affectant toujours le même siège , et plus ou moins rapprochée de la douleur Haniaque connue ; le défaut

des signes qui indiquent la phlogose chronique et

l'induration du parenchyme, où du moins leur coincidence avec ceux de la pleurésie, dont ils semblent alors être l'effet, feront attribuer, non sans beaucoup de vraisemblance, le son obtus de la poitrine à la collection d’un liquide dans la plèvre. Je dis plus, ces signes donneront lieu dé présumer DRE ALU LAON PAP ADI LE (NA A NE PA OR AS

(1) C’est ici que l’ægophonie est précieuse quand on peut l'obtenir et qu’on sait la reconnaître.

se

que le parenchyme est considérablement atrophié, parce qu'un léger épanchement n'empêche pas la poitrine d’être sonore, à moins que le lobe ne soit endurci. Lorsque les signes commémoratifs étant en défaut , la dyspnée , la suffocation, l’orthopnée , là

fièvre , se renouvelleront ou se déclareront pour la

première fois, pendant qu'on a des doutes sur-la ‘cause du défaut de résonnement du thorax, on pourra justement attribuer ces accidens à la compression du parenchyme;, et le renouvellement de la douleur pleurétique, qui marche ordinairement de concert ,;.nous portera souvent. à expliquer cette compression par l'accumulation du liquide fourni par la plèvre enflammée.

Il est des cas où.la percussion ne sauraït découvrir l’épanchement : c'est lorsque la collection pleurétique se fait” dans la partie postérieure et inférieure de la cavité thoracique; attendu que le lobe, appliqué derrière les parois antérieures, rend la percussion de ce lieu très-sonore. Si l’on tente l'expérience par la partie postérieure du tronc, on ne saurait en tirer plus de lumières, à moins que la collection ne soit déjà, considérable , ce qui reéndrait le son obtus-dans toute la région dorsale. Mais si la matière s’est accumulée dans la partie inférieure , en déprimant le diaphragme , :le son ne cesse point d'être clair et satisfaisant dans presque toute la surface du dos qui correspond aux lobes du poumon. L’expérimentateur rencontre bien un son obtus en approchant de la base de la poitrine; mais

di l

l'épaisseur des tégumens, souvent augmentée par l'œdème, le voisinage des viscères abdominaux, délgént le faire hésiter à attribuer le défaut de résonnement à une collection de liquide. J’ai cité un cas de cette espèce (Observation XXITT ) où, néanmoins, la quantité du fluide était très-considérable. Les pleürésies chroniques de cette espèce doivent être placées au rang de celles dont le diagnostic est le plus difficile , lorsqu'elles n ont pas débuté sous la forme aiguë etavec un point dans la région dorsarle , parce que la douleur peut être prise pour un lombago chronique, ou être attribuée à à la souffrance des viscères de l’abdomen, comme V observation CIdessus rappelée en fournit un exemple.

Il est donc des pleurésies chroniques où la dou- leur et l’épanchement ne fournissent pas assez de données à l’observateur pour pouvoir en tirer un diagnostic certain. Mais celles de la partie postérieure et inférieure de la cavité ne sont pas les seules qui puissent donner lieu à cette pénible hésitation. Certaines pleurésies doubles, ou des deux cavités, deviennent souvent aussi embarrassantes , 1°. à raison de l'étendue de la douleur, qui occupe toute la circonférence du thorax, et peut être-prise ou pour rhumatismale , ou pour catarrhale ; 2°. parce que la dépression se faisant avec lenteur, la percussion reste équivoque le plus souvent jusqu’au dernier degré de la maladie. En effet, tant que les parenchymes occupent encore la majeure partie de l'espace intra-thoratique , le son à toujours un cer-

tain résonnement. On conçoit que, si les deux lobes pulmonaires sont déprimés en même temps avec promptitude, ou que, si l’atrophie d’un côté marche beaucoup plus vite que celle de l’autre, les signes de la compression, que nous avons déjà fait connaître , ne sauraient manquer de se prononcer avec force. Les pleurésies doubles ne seront.donc obscures que lorsque la douleur sera peu considérable , et lorsque la collection se fera avec beaucoup de lenteur, c’est-à-dire pendant les premiers progrès de la maladie, qui sont souvent fort longs: or, c’est précisément durant cet intervalle qu’il importe d’en saisir le diagnostic. Ce motif me détermine à rassembler, en dernière analyse, les données qui me paraissent les plus propres à faire découvrir le plus tôt possible l'existence d’une pleurésie, dans les cas où la douleur et la percussion ne fournissent pas des indices suflisans.

3°. De la Pleurésie chronique la plus latente. Lorsqu'un malade est fatigué d’une toux chronique, haute et râäpeuse , et quil fait de vains efforts pour expectorer; lorsque cette toux se prolonge au- delà de trois ou quatre mois, sans qu’on voie se déve- Hopper de mouvement fébrile continu, ni aucun des signes de la phlogose sanguine et de linduration chronique (1); lorsqu'en même temps le teint est peu changé, l’embonpoint bien conservé, on

(1) Voyez le chapitre pré écédent, et plus bas, le T'ableau de la PARIS | %, vs

OT

PLEURÉSIE. | 27 doit penser que lé point d’irritation n’est pas placé dans la membrane muqueuse des vésicules bronchiqués. Reste à déterminer quel peut en être le siége. $ |

S'il est dans l'estomac , quelques symptômes gas triques pourront nous en avertir. — S'il réside dans le Va ou la trachée, les lésions locales l’auront, bientôt. fait découvrir. — S'il est établi dans la cavité pectorale même, il peut être hors des poumons, ou dans les poumons ét leurs ‘dépendances.

Hors des poumons : il peut occuper le médiastin , les parois , le cœur et les gros vaisseaux. == S'il ést dans le médiastin, et qu'il soit inflammatoire ; le calme apyrélique dont nous avons parlé est interrompu par les symptômes du phlegmon. S'il consiste dans une tumeur développée dans le tissu du lieu, le diagnostic devient à-peu-près impossible ; mais On est prévenu que ces cas sont fort rares. I en est de même de toutes les tumeurs extraordinaires qui peuvent se développer dans les parties qui circonscrivent l'organe respiratoire. — Si le cœur ou les gros vaisseaux sont'affectés, la maladie se reconnaît aux troubles de la circulation: (Voy: les signes de la diathèse anévrysmatique ou variqueuse , page 125.) Dans ce cas , la toux, loin d’être éclatante, sèche et râpeuse, est sourde ;, bouillonnante et avec crachats muqueux.

Dans les poumons et leurs dépendances : le point d'irritation peut encore occuper diflérens siéges. Al

gr: :

peut consister dans une tuméfaction extraordinaire des glandes" lymphatiques- placées entre les divisions bronchiques. Le diagnostic de cétte lésion est difficile, à moins que la tumeur ne-coniprime assez les conduits aériens pour rendre la respiration sibilainte ; mais si elle “passe à Vétat inflammatoire , toute ambiguité- disparaît , et les signes de la phthisie pulmonaire se déclarent. — [Le point d'irritation peut encore être un tubercule unique développé danse inilieu ‘du parenchyme ; qu'il comprime d'autant plus que le sang s’y aéeumule davantage , comme pendant les exercices , etc: Une telle circonstänce fournit un trait de ressemblance entre ce cas et Ja pleurésie chronique, qui peut exposer à l'erreur; mais; je le répète, ce ne serait qu'autant que la douleur et la percussion ne fourniraient aucune lumière. Du reste, un tubercule unique en produit ordinairement d’autres et phlogose le pouion (1); ce qui donne enfin un caractère à la maladie. Mais les tubercules isolés, ainsi que les tuméfactions des glandes bronchiques, sans affection simultanée des: vaisseaux lymphatiques du poumon, sont fort rares; tandis que les phlogoses latentes de da plèvre sont communesh +240 2: RRODA L résulte de ces divers rapprothemens ‘que: les toux anciennes, sèches ; râpeuses , sans amaigrissement progressif, sans fièvre ; ou seulement avec une

nn : Pa (+) L'existence d’un tubercule suppose celle d’une phleg-. masie antécédente. | e à $

fréquence du pouls qui ne paraît fébrile qu’à la suite des excès, nous fournissent déjà la présomption d’une irritation permanente de la plèvre. Il ne manque: plus, pour obtenir un diagnostic complet, que les signes que nous procurent la douleur et la percussion ; mais, dans ces conjonctures délicates , on tire parti des plus légers indices : ainsi, telle douleur qui, sans ces données, ne serait jamais rapportée à la pleurésie, en devient une preuve presque certaine, lorsqu'ilne manque plus qu'elle pour donner l'exclusion à toutes les autres causes d'irritation qne nous venons de passer.en revue.

Trrégularités et complications.

En suivant la marche de la pleurésie dans l’état chronique et latent, nous avons rendu compte de ses irrégularités. Ses complications les plus ordinaires sont, ainsi que nous l’avons déjà noté, Ja phlogose sanguine et lymphatique du parenchyme, l’anévrysme du cœur et'les désordres de la cireulation qui Core clenes aux différentes altérations des gros vaisseaux.» « |

‘On conçoit assez que le‘cerveau peut être irrité d'une manière particulière pendant le cours d’une longue pleurésie, et ce que nous pourrions dire à ce sujet serait nécessairement superflu. Nous n’avons point aperçu de liaison directe entre les phlogoses de la plèvre et celles de] ‘arachnoïde.

L'abdomen est disposé à la phlogose par toutes

les longues souffrances des organes respiratoires : c'est quelquefois dans sa membrane séreuse qu'il reçoit l'influence phlogistique des de st de là plèvre; et celle-ci, à son tour, peut devenir malade san$ qu’on en trouve dutte cause que l'affection du péritoine : j'en ai recueilli plusieurs exemples. — La pleurésie chronique peut donc être considérée comme une prédisposition à la péritonite , etvice versd. Nous renvoyons à la péritonite ce que nous ayons à dire sur cette complication. — La membrane muqueuse des organes digestifs paraît se phlogoser encore plus fréquemment que la séreuse sur la fin de la pleurésie de longue durée. Mais cela peut tenir à des circonstances particulières dont nous remettrons l’examen au chapitre des inflammations lymphatiques du poumon avec ulcération, maladies qui parviennent rarement au dernier degré de chronicité sans se trouver compliquées d'une diarrhée colliquative.

De toutes les fièvres essentielles (1) , les intermittentes m'ont semblé être celles qui ont le plus de rapport avec la pleurésie. Mais, que pourraisje ajouter ici qui ne fût la répétition de ce que j'ai dit à l’occasion: du développement de cette phlegmasie ? |

% \ (1) Par fièvres essentielles entendez des gastro-entérites

aiguës, continues ou intermittentes. ( Voyez l'Examen des M”

doctrines , etc. )

PLEURÉSIE, PE Altérations organiques.

Nous avons déjà dit qu'il était présumable que la guérison des pleurésies ne pouvait s’elfectuer sans adhérence. Celles que l’on trouve fréquemment dans les cadavres de personnes qui ont succombé sans aucun signe d'affection pectorale, ont accrédité cette opinion, et plusieurs anatomistes, entre lesquels je citerai M. Baillie , qui a publié depuis quelques années un traité d’Anatomie pathologique, ont admis que toutes ces adhérences sont des produits de l’inflammation. Cependant, si l'on considère que, chez toutes les personnes qui ont eu pendant un certain temps la respiration pénible, on ne manque jamais d’en rencontrer, et que toutes les parties de notre Çorps qui ne sont que contiguës dans l'ordre physiologique, deviennent continues st elles restent long-temps dans l’immobilité, il faudra convenir que toutes ces adhérences de la plèvre ne sont pas des signes certains de pleurésies antécédentes, et qu'il suffit, pour leur, formation, que le glissement soit rendu impossible entre les deux surfaces exhalantes. Du reste, comme l'inflammation est à la tête des causes qui produisent avec le plus d’eflicacité le défaut de glissement, il est difficile de concevoir qu’elle puisse,se terminer sans laisser d’adhérence. (

Il paraît désormais suffisamment démontré que les fluides exhalés sur les surfaces à glissement sont les instrumens de l'adhésion qui s'établit acciden-

tellement, et que plus ils sont épais , plus la coalition est facile. C’est ce qui nous a fait penser qu’une phlegmasie modérée et peu longue était favorable à l’organisation du liquide albumineux des membranes screuses ; tandis (que l'excès de l'irritation, ou sa continuité dans un degré d'intensité même trèsmodéré, nuisait toujours à cette opération de la nature. En effet, dans son principe , l'inflammation suspend les excrétions ; aussitôt qu'elle se modère , elle les rétablit; mais l'humeur est plus con— Jéohée qu'à 1 dratésreb c’est là le vrai moment de l'organisation. Enfin la phlogose, en se dissipant , permet au fluide de reprendre ses conditions physiologiques , c’est-à-dire qu'il se réduit bientôt à une vapeur légère , incapable de nuire au tissu qui vient de se former. — Mais si, dès son début, la phlogose est portée à un degré de violence qui éteigne tout-à-coup la vitalité des capillaires de la membrane, qui les jette dans la stupeur , où qui les force d’exhaler de la lymphe avec trop d'abondance , ou du sang pur, Comme il n'arrive que trop souvent ; si, quoique modérée ou faible ; la phlogose est toujours entretenue , et que les exhalans séreux deviennent un centre habituel de fluxion ; on sent qu'il est de toute impossibilité qu'il se fasse Jamais une adhérence salutaire. Dans’ ces''cas malheureux , la-mort est la seule terminaison possible de la phlegmasie, et Von observe des altérations qui correspondent à la période où la maladie est devenue mortelle. Ainsi :

Si le sujet a succombé dans le plus haut degré d’une phlegmasie véhémente, On trouve la séreuse fortement injectée, noire ou sphacelée , l’exsudation très-épaisse ; le liquide est en moindre quantité que dans les pleurésies aiguës ; mais il est encore abondant en proportion du peu de temps qu'il a eu pour déprimer le parenchyme. On observe aussi du sang liquide , ou une nappe fibrineuse qui ressemble au coagulum de ce fluide.

Si la pleurésie a été chronique, on remarque bien souvent que la séreuse a été considérablement épaissie ; on trouve entre ses lames des tubercules ou de petits dépôts de matière tuberculeuse : quelquefois son tissu paraît désorganisé et converti en substance lardacée, en cartilage, en os, etc. Ce liquide se rencontre ordinairement en très-grande quantité, et le poumon est quelquefois si atrophié qu'on pourrait, au premier abord, s'imaginer qu'il a disparu, |

Lorsque la pleurésie tient à-peu-près le milieu entre l’état aigu et l’état chronique , il n’est point rare de rencontrer des productions celluleuses de plusieurs pouces de longueur, dont les unes ont déjà l'apparence fibreuse et organique , les autres sont en partie rompues et tombées en deliquium, comme £i elles avaient été dissoutes par la sérosité

où exsudation liquide. n À L'épaänchement sanguin et la gangrène de la séreuse se présentent aussi, quoique bien rarement,

dans les cadavres de ceux qui ont succombé aux

PA

pleurésies chroniques. Mais dans les cas où j'ai observé cette espèce de combinaison, la phlogose chronique avait repris les caractères de l’aiguë quelque temps avant l’époque fatale (1).

La dépression du parenchyme pulmonaire , eflet inévitable de l'accumulation du produit matériel de la phlegmasie, désorganise presque toujours ce viscère, à moins qu'elle ne se fasse avec lenteur, et chez les sujets peu irritables et peu sanguins. Dans ce cas, la pleurésie est simple; mais, plus souvent , le lobe comprimé devient tuberculeux et s’enflamme consécutivement. Quelquefois on n'y trouve que des tubercules sans induration à l’entour , comme s'ils étaient le simple effet de l’obstacle offert à la progression des fluides blancs , tandis que la phlogose sanguine règne exclusivement dans le lobe du côté opposé , qui est injecté , endurci et tellement développé, qu'il remplit exactement sa cavité , et que les surfaces exhalantes de sa membrane séreuse sont partout réunies par des adhérences de pression.

Quoique les altérations organiques que Île poumon subit en conséquence de sa dépression appartiennent aux irritations lymphatiques dont nous

. (1) Je n’ai jamais trouvé la gangrène de la plèvre sans qu’il y eût en même temps des foyers d’inflammation dans le parenchyme. C’est vis-à-vis ces foyers qu’elle se gangrène et que souvent elle se perfore. Ces foyers peuvent être grands ou petits : j’en ai trouvé qui n'auraient pu contenir qu’une

ÿ PLEURÉSIE. 1: NS allons parler incessamment , je ne saurais me dispenser de faire ici mention de la perforation de la plèvre pulmonaire , parce qu'en permettant à l'air de parvenir jusqu’au liquide accumulé dans la cavité, cette perforation influe d’une manière extraordinaire sur la marche des pleurésies chroniques.

- Lorsque j'ai rencontré une solution de continuité à l’un des lobes du poumon , avec un foyer ulcéré communiquant avec le pus dont la séreuse était remplie, je n’ai point cru que la maladie eût commencé par un abcès développé dans le parenchyme, et ouvert dans la cavité de la poitrine. Mes raisons , c’est qu’un phlegmon du parenchyme produit le gonflement du lobe, l'applique avec force contre les parois, et l’ÿ maintient solidement par des adhérences de pression. Par conséquent, si ce phlegmon produisait un abcès dont le pus fût dirigé vers la circonférence du lobe , il se prononcerait infailliblement à l'extérieur de la poitrine et se ferait jour par une ouverture des tégumens. Tel” est aussi l'avis du professeur Boyer, qui la plusieurs fois manifesté dans ses leçons particulières et dans les discussions publiques ; mais je ne sache pas qu'il ait donné l'explication des cas analogues

petite noisette ou qu’un pois ; ils étaient creusés derrière.la séreuse, à la superficie des lobes. La séreuse y paraissait déprimée, ce qui offrait laspect d’une pustule noirâtre. Ces foyers étaient absolument sans tubercules ; et constituaient autant de petits dépôts phlegmoneux.

à ceux que j'ai observés. On conçoit cependant à merveille qu'un poumon enflammé, devenu tuberculeux et ulcéré, pour avoir été trop long-temps comprimé par l’épanchement pleurétique , se perfore à la fin , et que le pus du parenchyme et celui de la plèvre se confondent. On peut encore admettre que la membanne séreuse , tiraillée : d’un côté par le fluide qui la remplit , irritée, de l’autre, par le pus acrimonieux d’un ulcère qui a déjà rongé le parenchyme, et qui est parvenu jusqu’à sa face externe, est exposée à se gangréner et à donner lieu à la communication qui nous occupe.

Maintenant Jj'ajouterai, afin de résumer ce que j'ai dit à ce sujet, que toutes les fois que j'ai rencontré un foyer du parenchyme ouvert dans la cavité de la poitrine, j’ai remarqué des traces d’une pleurésie chronique, et que l’histoire de la maladie ne me laissait aucun doute sur l’antériorité des symptômes de cette dernière affection. Dans tous ces cas aussi la ‘plèvre ‘était gangrénée ; mais je présume que la perforation peut très-bien se faire sans cela. . | Telles sont les altérations organiques que j'ai observées dans le tissu de la plèvre et: du: poumon, à la suite des pleurésies soit aiguës, soit chroniques. Il me reste à parler de la matière des épanchemens. —Le fluide accumulé dans la cavité de la poitrine , à la suite des pleurésies, est sujet à beaucoup de variétés. Lorsque la phlegmasie a été aiguë , on trouve ordinairement une couche

PLEURÉSIE 555 membraniforme blanche ou jaunâtre , immédiate ment sur la plèvre. Cette matière offre une apparence fibreuse ; si on la presse entre les doigts , on en exprime de la sérosité , et ses cellules s ‘affaissent. L'espace qui se trouve entre le parenchyme et les côtes est rempli par une sérosité blanchâtre , sq odeur, ou du moins sans fétidité , Qui présente‘ àpeu-près l'aspect du petit-lait, et nr laquelle on voit nager des parcelles de l’exsudation meinbraniforme. : Le |

Plus la pleurésie a été longue , moins cette exsudation a l'apparence fibreuse.. Daës les plus chroniques , elle ne paraît plus que comme une couche de ati pultacée OU Caséiforme ; à-peu- près analogue à la matière blanche qui résulte de la dégénérescence des tuberoules. Dans ces cas, le liquide épanché est quelquefois épais , SÉMbEAbIE à une bouillie blanchâtre et grumeleuse ; ; ou bien l’on remarque , dans la partie la plus déclive sur lâquelle a reposé le cadavre | ou même Sur une grande étendue de la membrane, ‘une couche de matière caséiforme , de plusieurs pouces d'épaisseur , d’une odeur de mücus acide ; ou de pâte trop fermentée:' Quelquefois ces ‘agrégats inorganiques font apércevoir à leur centré, un noyau tellement endurci qu'il ressemble. d’abord à un morceau de plâtre , de terre ou même de pierre. Je ne. puis rien avancer sur la nature chimique de, ces singuliers produits n'ayant jamais. eu l’ occasion d’en faire:faire l’ analyse. Lorsque les D à morts de pleurésie chronique

étaient d’une constitution sèche. et doués d’un appareil lymphatique vigoureux , on trouvait beaucoup moins de cette matière pultacée que dans les cadavres minces, blonds, et d’un tissu mou et transparent. sp br même l’exsudation membraniforme est entièrement dissouté dans la sérosité , et la plèvrephlogosée paraît à nu surles parois du far

Dans quelques pleurésies, même des plus chroniques, le produit matériel de 1 inflammation réunit toutes les qualités du es phlegmoneux le mieux conditionné. s FA RH

Souvent, quoique I l'exsudation membraniforme soit fort épaisse, le liquide épanché et Hbbile dans la cavité est aussi limpide que la sb des hydropisies les plus simples: Plus souvent il est rouge , comme s'il était imprégné de ‘la partie colorante du sang (1), sans cesser néanmoins d'être ténu et transparent (2); EE il a si peu de rapport avec -l’exsudation, 7. ‘on serait tenté de eroire:que son 2 TR aurait eu lieu bien postérieurement à Ha formation: du nouveau tissu ,à une époque : où la guérison était presque opérée, et qu'il aurait seul produit le décollement des surfaces, la dépression‘ du: lobe:et la mort du malade,

op E qai rencontré, dans la cavité dela

{ | de F ’ ; “ri \ FE s t ** CR LÉ 1 ‘ Fées Ü3 329 51} } “A # LIL

(i Fm Où noie ‘ainsi que’ Ja plévre même, ‘et c’est toujours le sang qui lui ‘eommunique cette couleur. | (2) On le“trou ve: aussi comme boueux avec la A des)

rouge-noire ou blänchâtre. st 2500: h k) OPA

PLÉURÉSIE. 559 plèvre, des épanchemens de sang pur qui sem blaient s être faits quelque temps avant la mort , et à une époque où la fausse membrane et les autres désordres ordinaires aux pleurésies chroniques existaient sans doute depuis plusieurs mois. (Voyez l'Observation XXIE. ) ri

Ces épanchemens peuvent encore exister sans que’ la séreuse présente aucune trace de désorganisation : sa rougeur, Sans développement, et l’injection du tissu par lequel elle. adhère aux parties, sont les seules traces du surcroît d'action organique qui a fait pleuvoir le sang dans sa cavité. J'ai vu quelques faits de ce. pente , €L ] ai toujours remarqué que la douleur avait été atroce. Peut-être voudra-t-on rapporter ces cas à la classe des hémorrhagies. Quant à moi, considérant que, dans ces sortes d’affections, il n'y à de sensible: à l'extérieur qu'une douleur at parois thoraciques , plus ou moins étendue , avec dyspnée , anxiété et mouvement fébrile, je ne crois pas pouvoir me dispenser de les rapporter aux pleurésies. Quandje considère , en outre, que les hémorrhagies sont produites par les mêmes causes, se traitent'de la même manière que les phlegmasies, qu’elles peuvent les compliquer, et qu’elles se transforment souvent en inflammations, je me persuade qu'il. est, impossible d étudier avec fruit les premières sans s ‘occuper en même temps des autres. |

Quelle, que soit la nature du dude ue qu’ äl

soit 'aqueux , lyn: hatique, purulent ; qu'il ait laps

340 HISTOIRE DES PHLÉGMASIES GHRONIQUES.

parence du petit-lait ; qu'il soit plus ou moins chargé du détritus de l’exsudation membraniforme, ou de la matière pultacée d’aspect caséeux, etc., fort souvent on le voit mêlé de sang liquide, enter, ou décomposé et réduit en grumeaux; nouvelle preuve de la facilité avec laquelle le mouvement organique qui produit les hémorrhagies se combine avec celui qui entretient l’inflammation.

Toutes les fois que la plèvre n’est ni sphacelée , ni perforée, l'humeur qu'elle contient n est point fétide : on est seulement frappé d’une vapeur acide,

analogue à celle du mucus en fermentation, et d’une odeur animale qui est commune à tous les tissus du cadavre. Mais si l'air à pu pénétrer dans le liquide épanché, ce qui coincide souvent avec la gangrène de la membrane, lacavité paraît inondée d’une sanie horriblementfétide, dontil est impossible de donner les caractères extérieurs avec quelque précision , parce qu'ils sont subordonnés : à la nature des matériaux immédiats qui prédominént dans la matière.de l'épanchement. On a vu quels symptômes correspondaient à la résorption de ce fluide empoisonné.

Traitement.

Toutes les indications que nous avons établies pour le traitement de la péripneumonie et du catarrhe se représentent naturellement , quand il's’agit de développer les principes qui doivent guider le praticien dans la cüration de lapleurésie. Cette

PLEURÉSIE. 941 similitude nous dispense de répéter ce que nous avons dit dans le chapitre précédent. Nous nous bornerons donc ici à signaler , parmi les moyens appropriés au traitement des phlegmasies sanguines des organes pectoraux, ceux qui sont le plus particulièrement applicables à la phlogose de la plèvre, d’abord dans l’état aigu , ensuite dans l’état chronique. |

Traitement de la pleurésie aiguë.

La saignée générale est beaucoup moins nécessaire à la pleurésie qu’à la péripneumonie. Il n’en est pas ainsi-des saignées locales : les sangsues , les ventouses scarifiées sont toujours fort utiles aux douleurs pleurétiques (1). L'ouverture des grosses veines devrait être réservée pour les cas où le sujet est dans un état évident de pléthore , et pour ceux où le parenchyme partage-ou paraît partager l'irritation de la membrane séreuse. Si l’on veut que les sangsues soient bien efficaces, il faut laisser suinter le sang de leurs piqüres pendant plusieurs heures, et même en favoriser la’ sortie par des fomentations émollientes appliquées à la température du corps. Un cataplasme composé avec de la farine de graine

es

(1) Ce n’est pas assez dire : on doit toujours les enlever, quand on les attaque dès leur début, si on multiplie suffisamment le nombre des sangsues ou celui des ventouses

scarifiées.

de lin , la mie de pain , ou autre substance analogue, est encore un excellent moyen pour obtenir promptement la résolution de la phlogose membraneuse , et peut suivre immédiatement l'emploi des saignées locales. Enfin , je considère le bain tiède de tout le corps comme pouvant encore tendre à ce but avec une efficacité particulière. Des potions adoucissantes, rendues un peu anodines, et les boissons légèrement diaphorétiques, indiquées au traitement du catarrhe , seront ensuite données dans l'intention de continuer l’impulsion vers les capillaires de la circonférence , qui s’ést établie pendant l'effet du bain (1). Il est inutile d'ajouter que le malade doit être assez” couvert pour que le froid extérieur ne puisse entraver l'effet de ces médicamens.

Les vésicatoires sont généralement considérés comme le remède le mieux approprié aux phlogoses de la plèvre. On observe, en effet , le plus souvent, que la douleur se dissipe à la suite de leur action ; mais j'ai remarqué plusieurs fois que cette disparitiou n’offrait point au médecin une garantie capable de le rassurer sur les suites de la phlegmasie. J'ai vu mourir, avant le terme qu’on assigne aux

(1) Je dois avouer , aujourd’hui , que les diaphorétiques ne m'ont point rendu les services que j’en attendais. Quant au bain , je le redoute ; parce qu'il augmente l'oppression, et parce que je crains le refroidissement qui lui succède. Les vastes cataplasmes émolliens peuvent avantageusement être substitués à ces deux moyens.

. PIEURÉSIE. | 345 - maladies aiguës (1), plusieurs pleurétiques auxquels le vésicatoire avait emporté la douleur dès le premier jour , et l'ouverture prouvä que l'inflammation de la plèvre n'avait point été enlevée. Dans ces cas, la persévérance de la dyspnée, du malaise, de la fièvre et des autres accidens, suflit pour démontrer quela maladie n’a été que déligurée. Quand le vesicatoire, en dissipant le point pleurétique ; procure Li. diminution considérable de ces mêmes symptômes, on est plus facilement induit en erreur, on se représente la phlogose comme déplacée par une révulsion subite ; et si, dans la suite , le malade devient phthisique , on n’attribue point sà maladie aux suites de linflammation séreuse proprement dite ; on se figure bien plus aisément qu'il doit son dépérissement à une atteinte portée au parenchyme lui-même. J’insiste sur ce point , dans l’intime persuasion où je suis qu'une foule de praticiens ont habituellement entre les mains des phthisies par suite de pleurésies, dont ils ont vu et méconnu la formation. | +4 Puisque la disparition du point de côté , par l'effet rubéfiant des cantharides , n’est pas la preuve certaine de la cessation du mouvement phlogistique, lors même que la majeure partie des accidens sont dissipés , le médecin doit être sur ses gardes et ne pas se croire dispensé d'employer les autres moyens qui conviennent à la nialacie , Jusqu'à ce que le

ec

ET pee rss pop

(1} C'est-à-dire avant quarante jours.

terme ordinaire de la durée des phlegmasies soit passé. (1} Il sera donc nécessaire que le régime soit aqueux et végétal ; que les boissons adoucissantes etlégèrement sudorifiques soient continuées : ; que le repos , le calme des passions, et les topiques généraux , qui favorisent l’action des capillaires extérieurs, viennent au secours des autres moyens ; jusqu ‘au vingtième ou au trentième jour. Il est même prudent de pousser la précaution plus loin, et de ne reconduire que par. degrés le malade à son régime et à ses anciennes habitudes. En un mot , il n’y à que le rétablissement le plus complet des fonctions qui puisse attesterque la phlegmasie de la membrane séreuse est bien terminée.

Comme tous les mouvemens violens et toutes les secousses du tronc sont un obstacle à la formation de l’adhérence qui doit procurer la guérison des pleurésies , il importe beaucoup de recommander le silence et l’immobilité, et de rendre la toux aussi rare qu'il sera possible. Les antiphlogistiques sont les premiers et les plus puissans remèdes de la toux, quand elle provient d’une inflammation bien prononcée ; l'impression de l'air et des corps froids sur la poitrine et sur les bras est une des causes les plus ordinaires du renouvellement des quintes de toux. Les cataplasmes émolliens et les gilets deflanelle seront donc toujours d’une grande efficacité, lorsque

ARMOR AT TR RER TROT TE ET 0 2 NOM LOTO SNNMNNNERRE ETAT TE 2% : e. . « (1) dusqu’à ce que tous les signes de la maladie soient dissipés.

PLEURÉSIE. | 345 l’activité de la circulation aura été suffisamment réduite. Si, malgré ces précautions, la toux persiste encore ; si elle est entretenue par une démangeaison incommode du larynx et de la membrane muqueuse des bronches, qui ne puisse ‘être calmée par des mucilagineux , l’opium nous reste encore : c'est toujours la meïlleure ressource contre les irritations de la poitrine qui refusent de céder aux antiphlogistiques ,.et qui sont exaspérées par les irritans révue On peut le faire prendre en substance aux approches de la nuit, et‘combiner lé laudanum ou le sirop'diacode , à faible dosé, avec.les looks adou- CISSANS , qui: sont prescrits, par intervalle , dans la journée,

: Traitement de la pleurésie chronique.

Lorsque la Sentier chronique est évidente, on peut quelquefois l’attaquer assez tôt pour prévenir

les suites funestes qu'elle a coutume d'entraîner. On sent assez que moins elle est ancienne, plus il

reste d’ espoir , et plus le traitement doit être dirigé

selon les principes que nous venons’ d'établir pour l'état aigu. he R

Lorsque l'agitation de l'appareil sanguin, avec chaleur et lésion des sécréteurs, annonce que le mouvement phlogistique se perpétue dans les capillaires du parenchyme, il n’y a d'autre ressource que de persévérer dans l'usage des boissons aqueuses et antiphlogistiques. (1) Ilimporte surtout de ne ja-

à rl on (1) On a encore la ressource des saignées locales.

mais permettre des alimens solides, du règne animal, de ne faire usage des bouillons gras qu'avec une extrême réserve, et de ne pas satisfaire l’appÊétit du malade, même avéc les alimens qui sont les plus appropriés à son état. Le médecin doit bien se persuader que ; tant que le parenchyme pulmonaire est dans un état de souffrance , Soit par l'effet de la. compression que us fait éprouver le liquide accumulé dans la plèvre , soit à raison de la phlogose latente qué cette compression ‘y entretient, ilne saurait concourir efficacèment à l’assimilation dü chyle, ni à l’oxigénätion du sang. S'il observé attentivement , il sera bientôt convaincu que plusles malades mangent, moins ils vivent; qu en les réduisant à une diète sévère , il aura plus tôt guéri la fièvre hectique ‘qu'en M À be 2 D saignées et multipliant à l'infini les exutoires. Ce point est si important, que Je le regarde comme la base du

traitement des phlegmasies (1) de la poitrine qui

sont asséz intenses pour allumer LÉRépres C’est toujours par la diète que j'ai calmé, les mouvemens fébriles qui survenaient durant le cours des pleurésies chroniques : plus elle était sévère, moins le malade perdait de forces, parce qu'il était plus tôt rendu au calme et à l’apyrexie. On ne concevra jamais , avant de l'avoir observé soi-même par la comparaison d’un grand nombre de sujets, com-

bien une fièvre de vingt-quatre heures enlève de * :

Re 2e

(1) Chroniques, s'entend.

PLEURÉSIE. FAC forces à un malade déjà languissant , et combien il est difficile de réparer le mal qu'elle a fait.

Ce n’est donc point pendant que la fièvre et la dyspnée annoncent l'état douloureux des pou- . mons (1) que l’on doit entreprendre de réparer par des alimens les pertes du malade. Il faut d’abord laisser l’orage s’apaiser. Si le parenchyme ne souflre que par sympathie, ou par l'effet d’une compression qui n’a pas encore assez duré pour intéresser sonsorganisation , l’apyrexie ne se fera pas longtemps désirer. C’est alors qu’il sera permis de travailler à la restauration dû malade : encore ne devra-t-on y procéder qu'avec les précautions que nous avons si instamment recommandées, en tracant.les règles du régime qui convient au catarrhe et à la péripneumonie chroniques.

Nous y renvoyons donc nos lecteurs , ainsi qu'à l’article du traitement des phthisiques.

Si quelque douleur opiniâtre dans une région quelconque de la poitrine fait craindre le dévelop-

{1) On est bien obligé d'accorder des alimens aux malades lorsque la fièvre occasionée par l’inflammation du poumon persiste, et que» malgré son intensité , l'appétit se prononce avec énergie, parce que, dans ces cas, la phlegmasie du poumon est telle que l’abstinence ferait plutôt succomber le malade qu’elle n’éteindrait la fièvre. 11 ne s’agit donc ici que des mouvemens fébriles qui s’élèvent tout-à-coup durant le calme d’une pleurésie chronique : la diète en vient ordinai rement à bout; mais s'ils lui résistaient, et que Pappétit re-

vint, on ne pourrait se dispenser de nourrir le malade.

348 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHR ONIQUES.

pement tacite d’une pleurésie , il faut d’abord employer les saignées locales. Les ventouses scarifiées sont ici d’une utilité reconnue : on ne doit pas craindre d'en répéter plusieurs fois l'application, et toujours le plus près possible du lieu souffrant.

Les vésicatoires ambulans sont avantageux. Le cautère, placé sur la poitrine, est un moyen de révulsion qu'il ne faut jamais négliger, surtout quand le

sujet est d’un tissu peu ferme et disposé aux engorge- | mens lymphatiques. Viennent ensuite les bains, les frictions , la chaleur modérée de la peau, l'emploi bien ménagé des doux sudorifiques et des diurétiques légers , l'attention d’entretenir la liberté de toutes les évacuations, sans les forcer. Tous ces moyens doivent être secondés par le repos, l’abstinence de tout effort, le soin de calmer la toux, et surtout par le régime , qui doit nourrir facilement et suffisamment, sans trôp stimuler; ce que nous avons plusieurs fois recommandé.

En persévérant dans cette conduite , pourquoi ne réussirait-on pas à calmer l’irritation et à empêcher que l’exhalation ne l’emportât assez sur l'absorption pour écarter les surfaces en brisanit le tissu qui allait établir leur adhérence? Nul doute qu’on n’y parvienne si la phlogose n’a pas déjà porté une atteinte irréparable au tissu de la membrane , en détrüisant sa vitalité, en déposant entre ses fibres des masses tuberculeuses , en le transformant en tissu Jardacé, etc. Ces réflexions nous font sentir combien il importe d’attaquer la maladie de très-bonne

PLEURÉSIE. 549 heure et de ne jamais vaciller dans le traitement , dès qu on est satisfait du diagnostic qu'on a porté. Plus avancée et déjà rendue sensible par l’altération du teint et par le son obtus de la cavité malade , la pleurésie chronique PAS encore être traitée avec espérance de succès ? Nous n’avons plus à Jui opposer que la continuation des moyens déjà conseillés; mais pourront-ils jamais réparer les vices d'organisation introduits dans la plèvre et dans le parenchyme par la longue durée du mouvement phlogistique ? En supposant même quelles désor- dres fussent bornés à la fausse membrane et à l’épanchement , serait-il possible de procurer la résorption de ces corps étrangers, le développement dulobe atrophié (1) ,etle recollement des surfaces phlogosées? Nous observons tous les ; jours que la partie la plus liquide de l’épanchement est resorbée ; mais pouvonsnous concevoir que cette matière caséiforme , résultat du détritus et de la décomposition de l’exsudationalbumineuse , devienne susceptible d’être repompée par les orifices inhalans? Et Si elle ne l’est pas , ne formera-t-elle pas éternellement obstacle à l’adhérence qui doit s'établir pour que la guérison s'opère ? Sans doute ;.... puisque, déchue desa pre-

(1) Lorsque le lobe ne peut se développer ; la cavité se rétrécit, ‘et les deux plèvres, quoique dégénérées, cartilaginenses , etc. , adhèrent ensemble. La vie est long-temps compatible avec un pareil état, tant qu'il n’est point troublé par l’explosion d’une phlegmasie aigue.

mière condition, elle ne participe plus aux qualités des fluides vivans et ne peut plus servir à l’usagé auquel la nature l'avait primitivement destinée (1).

Il serait le plus souvent chimérique de prétendre obtenir Ja guérison en vidant la poitrine par l’opération de l’'empyème. En effet, pour que l’épanchement s’évacue, il faut ou que. l'air remplace le liquide qui en sort, ou que le poumon se dilate et se déploie à mesure que l'évacuation a lieu, Si l'air vient prendre la place du pus, il ne manque pont de porter dans la plèvre un nouveau degré d'irritation , il décompose l'humeur qui exsude de la surface enflammée , comme le témoigne bientôt l'odeur fétide qui s’en exhale. (Voyez l'Observ. XXXIIT. ) Aussitôt que la plaie eût été dilatée pour faciliter la sortie du liquide sanguinolent , on vit ce liquide prendre les caractères de pus sanieux et fétide., et allumer la fièvre hectique, qu'il entretint (2 ) jusqu'à l'entier épuisement des forces. L'histoire de ce malade est celle de tous les hommes auxquels on pratique Op nos de l'empyème : si on en a sauvé quelques-uns , ce ne pouvait être que ceux qui n'avaient qu’un foyer isolé, circonscrit autour de l'ouverture , ou situé hors de la cavité de la plèvre.

(1) La partie la plus liquide de cette matière est résorbée , et il se forme ; avec le reste , des conerétions cartilagineuses, fibro-cartilagineuses , osseuses ; etc. ( Fayez Ja note précédente. )

(2) Conjointement avec l’inflammation du parenchyme;

PLEURÉSIE. VA Pour moi; je ne croirai jamais qu’une plèvre phlogosée dans presque toute la circonférence du lobe et de la cavité qui le contient, qu’une plèvre altérée par l'air et chargée du détritus de l'exsudation SO= lide , avec dépression etatrophie du lobe , soit susceptible dé se rétablir dans l'état physiologique. (1)

Si l'air ne remplaçait pas la matière de. l’épanchement, celle-ci ne+ pourrait ‘sortir , .avons-nous dit, qu’autant querle “développement du lobe comprimé tendrait à remplir, l’espace qu elle occupait. Cette dilatation est possible dans les épanchemens récens el subits, par exemple, à la suite des hémor- | rhagies accidentelles.. Mais peut-on jamais espérer qu’ ‘un poumon dégénéré , .endurci. imperméable à l'air depuis plusieurs mois » anse et, peut-être, rempli de "tuberculés, puisse. se déployer. au point de remplir la poitrine-et de reprendre ses anciennes fétctioné En supposant, d’ailleurs , que ce prodigieux changenient fût possible ‘et que des surfaces pleurales. écartées depuis long-temps vinssent se remettre en‘contact , la fausse membrane, dégénérée en corps étranger, ne. formerait-elle pas un obstacle invincible au recollement, où à tout autre mode imaginable de guérison ? (2) ON

Quoique le traitement des pleurésies. avancées se réduise fondamentalement aux moyens que nous

(1) Certes, ces guérisons sont rares, mais on ne: peut pas les regarder comme impossibles. x fil (2) Voyez les notes précédentes, pag. 349 et 350..

avons indiqués pour celles qui ne sont que dans leur début, il se présente pourtant des circonstances, plus communes à cette époque qu'à 1 autres, qui exigent des moyens particuliers , par exem ple, la prédominance séreuse qui s'établit dans les pleurésies tout-à-fait indolentes et apyrétiques. Il en’ résulte un suréroît d'oppression et de dÿspnée , auquel « on remédie “par des apozèmes, les potions diurétiques , par} Yoximel , le vin scillitique (1), et par les, frictions et ‘onctions avec les mêmes substances. us CRUE k

Les palpitations et autres signes d'affeonon ‘du cœur exigent le régime antiphlogistique, tant que le malade est vigoureux , que la fraîcheur de son. teint, le volume et la Dr -de ses thairs, et gnent que la sanguification et l’oxigénation n’ont pas beaucoup souffert. Mais aussitôt que ces fonctions se détériorént «et que la diathèse séreuse ‘se prononce , on doit se conduire comme s’il ne s'agissait que de combattre une hydropisié asthénique. (Voyez l'Observ. XXXIT. l'A) NUE

L'opium se combine’ toujours avantageusement avec les scillitiques soit dans les juleps ; SOit dans les formules qui servent aux frictions. Dans'tous les cas où l’anxiété et l’insomnie sont ajoutées à la

CR — (1) Ayant égard à la susceptibilité de l'estomac. (2) Si l’on avaitle malheur de méconnaître ici la ‘coexis-

tence d’une gastrite, on ajouterait beaucoup aux souffrances

du malade.

PLEURÉSIE. 555 dyspnée, la compression fera beaucoup de bien, pourvu que l'hydropisie ne soit Pas trop invétérée. J arobtenu , en faisant appliquer un bandage roulé depuis les pieds jusqu'aux aînes > la guérison de plusieurs œdèmes opiniâlres des extrémités infé.. rieures, qui. paraissent dépendre d’une affection obscure | mais encore récente » des organes pectoraux. Un de ces malades, chez qui je soupconnais l’'anévrysme et un commencement de pleurésie , était menacé d’une hydrôpisie universelle : je le guéris par le régime , les frictions alcoholiques, les diurétiques , et par la compression exercée sur les deux jambes et les deux cuisses, I] Jouissait encore d’une santé supportable, un an après sa sortie, au moment où Je quittai l'hôpital d'Udine ; mais fl était incapable de continuer la vie militaire et s'attendait à être incessamment réformé. D'autres malades ont éprouvé des rechutes, comme on la vu chez Laporte ( Obsero. XXXII ); imais tous ont, au moins, dû à cette méthode quelques semaines ou quelques mois d'existence de plus ; et un soulage ment toujours considérable. |

Après avoir exposé les principes du traitement qui nous paraît le mieux convenir aux différentes. pleurésies chroniques , il nous reste à démontrer l'utilité des moyens que nous avons conseillés , en rapportant quelques observations qui renfermeront en même temps certains détails de thérapeutique qui nespouvaient être présentés dans l'exposé des principes généraux. | |

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554 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRÔNIQUES.

La maladie suivante a le plus grand rapport avec plusieurs des pleurésies terminées par la mort, dont nous avons fait l’histoire dans ce chapitre. Son heureuse terminaison me paraît iniliter en faveur de la méthode de traitement qui a été suivie. Nous la citons pour fixer l'attention des médecins sur les influences que les agens extérieurs exergaient sur

le point d'irritation fixé dans la cavité thoracique. Ë