LIII: OBSERVATION

Philusie avec ulcération, causée par le séjour d'une balle dans le poumon.

Le nommé Monroy, âgé de trente-trois ans, d'une petite stature , mais large, brun, musculeux et robuste, reçut en l’an 7, à la bataille de Novi, une balle à la partie supérieure et latérale droite du cou, qui ne laissa d’autre trace que celle de son entrée. Les alimens et les boissons sortaient d'abord par la plaie, qui se ferma enfin sans qu’on eût fait l'extraction du corps étranger. |

Depuis lors Monroy fut sujet à la toux : cependant il put encore, pendant deux ans, continuer sa profession de prévôt d'armes. Comme elle lui fatiguait trop la poitrine , il la quitta, et vécut encore quatre ans dans un état supportable. Enfin, les deux dernières années, sa santé se détériora beaucoup.: il était sujet à la dyspnée , à la toux nocturne et à une petite chaleur plus considérable la nuit, avec des frissons irréguliers. Il ne cessait pourtant de faire des excès avec les femmes. Enfin le délabrement de sa santé l’obligea d’entrer à l’hôpital de Nimègue, dont je dirigeais le service médical , le 26 floréal de l’an 153.

I se plaignait de céphalalgie, d’accablement . d'anorexie ; il avait la bouche amère , le regard triste et l’haleine un peu fétide. Le pouls, à peine

plus fréquent que dans l’état de santé , était mou et faible. La peau était plus froide que chaude. Le malade n'avait presque plus de graisse ; mais les formes musculaires conservaient encore assez de saillie.

Un émétique et les boissons toniques furent les moyens qui me parurent d’abord indiqués (1). Le malade était toujours plus accablé et plus morose. Il se plaignait un peu de douleurs de poitrine et aflectait de se coucher sur le eôté gauche ; mais il toussait peu. C’est à cela que se bornaient les symptômes d’aflection de poitrine. Tous les autres annonçaient une atteinte portée à la force nerveuse et l’imminence d'une fièvre ataxique très-grave. I y succomba le 1° prairial, après six jours d'hôpital. Il mourut froid , convulsé , roide et dans un coma

profond.

Autopsie.

Tête. Les sinus gorgés de sang, l’arachnoide épaissie , Ja pie-mère très -injectée , offrant des traces d'inflammation par des taches plus foncées, spécialement sur l'hémisphère droit, dont la substance était aussi plus injectée et plus dense que celle du côté opposé. Il y avait peu de sérosité dans Îles ventricules et beaucoup à la base du

(1) Aujourd’hui je n'’abstiendrais de ces moyens, qui ne pourraient qu’exaspérer l’irritation cérébrale et celle des au: tres viscères ; Car la gastro-entérite est ici évidente,

crâne. Poutrine. Le poumon droit était sain , sans adhérences, partout crépitant et très-développé. Cette cavité s'était amplifiée aux dépens de l’autre. Le gauche adhérait dans toute sa circonférence , par un tissu solide et bien organisé. Tout le parenchyme hépatisé sans exception ; il était creusé de sept à huit foyers de diverses étendues , les uns de la capacité d’un œuf de poule , les autres moindres. Vers la base du lobe, et non loin des principales divisions de la bronche gauche , fut rencontrée la balle reçne sept ans avant la mort, dans un petit kyste très-poli à sa surface interne , et qui n’avait de cavité que ce qu'il en fallait pour l’embrasser exactement, La substance pulmonaire environnante était plus dure que tout le reste et comme calleuse. La balle n'avait souffert aucune déformation. Elle était parfaitement ronde et polie ( je la possède encore ). — Abdomen. On n’y voyait d'autre désordre que la décoloration et l’affaissement des viscères de la digestion (1). Le cadavre, dépourvu de tissu

(1) Quelques points du canal intestinal devaient être enflammeés. J'ai fait observer, depuis l’époque où j'écrivais cette histoire; que les portions d’intestin grêle enflimmées se cachent sous les saines, qui n’offrent au premier aspect qu’une couleur pâle; mais si l’on soulève celles-ci, on rencontre, au-dessous les portions enflammées , avec leur mésentère contracté, rouge et rempli de ganglions Iymphatiques également injectés de sang et tuméfiés. Cette recherche ne fut point faite chez Monroy : on se contenta de l'aspect exté< rieur,

adipeux , offrait des muscles rouges , consistans et encore assez volumineux.

Je ne ferai aucune réflexion sur le mode d’introduction de la balle, ayant dit mon sentiment à ce sujet dans le Mémoire que j'ai communiqué à la Société médicale d'Émulation ( 1). Je ne m’occuperai que de l’état des poumons, visiblement désorganisés par une inflammation sanguine résultant de la présence du corps étranger.

L'histoire de Monroy suffit pour prouver que l’inflammation sanguine du poumon peut être ac-compagnée d'ulcération, sans qu'il se développe des tubercules. Il reste à déterminer, 1°. si cette ulcération est commune , et 2°. quels en sont les signes. |

1°. L'ulcération du poumon sans tubercules estelle commune ? Si elle était fréquente , on lx verrait aux armées plus que partout ailleurs , puisque , durant les hivers et dans les latitudes un peu froides, il n'y a pas un malade sur cinquante , dans les salles d'hôpitaux, qui n'ait les poumons irrités ou enflammés du plus au moins , et qu'il en meure alors très-peu chez qui ces organes ne soient endurcis. Or, quoique je n'aie jamais négligé une autopsie , je n'ai rencontré d’ulcération sans tubercules que chez Monroy. J'en conclus seulement, et sans rien

(1) Voyez le Bulletin des Sciences médicales, cahier d’avril

prétendre de plus, que ces sortes d’ulcérations sont rares.

Il n'est pas clairement démontré non plus que d’autres observateurs aient vu des ulcères sans tubercules , indépendans de corps étrangers ; mais on trouve , dans les Mémoires de l’ Académie de Chirurgie, des ulcérations du poumon par l'introduction dans le parenchyme de différens corps étrangers, et l’autopsie ou la guérison a prouvé qu'il n'y avait point de tubercules. On ne saurait donc révoquer en doute que le poumon ne puisse être tenu dans un état de phlegmasie pendant très-long-temps, et même s'ulcérer par la présence d’un corps qui le blesse et le comprime, sans qu'il s'y développe de tubercules. |

Il s'agit maintenant de savoir quelle extension il faut donner au mot Corps étranger.

Peut-on considérer comme tels les différentes poussières résultant du détritus et de la vaporisation des corps que respirent les hommes appliqués aux différentes professions que nous avons énumérées plus haut? Elles agissent bien en stimulant continuellement l'organe , comme le faisait la balle de Monroy, quoiqu’à un degré bien moindre ; mais les tumeurs accidentellement développées dans le poumon, mais les collections de pus dans Ja plèvre agissent aussi de la même manière ; et cependant nos observations prouvent que quand le poumon , phlogosé par ces derniers agens, passe à l’ulcératon , ce changement n’est dû qu'aux tubercules ,

même chez les individus les plus éloignés de la constitution physique qui se prête le mieux à jeur développement.

De ces considérations , on peut au moins conclure que les phlogoses du poumon entretenues par l'application continuelle des corps étrangers passent très-rarement à l’ulcération, sans qu'il se développe préalablement des tubereules , et qu'elles ont cela de commun avec les inflammations produites par toute autre cause.

2°, Quels sont les signes des ulcérations du poumon sans tubercules ?

Les auteurs que Louis a cités dans son Mémoire sur les corps étrangers introduits dans les voies de la respiration, disent que les malades qui avaient dans le poumon une tente de charpie , un os, etc., étaient en proie à une hectique très-vive, avec fonte purulente et colliquative. Dans les trois cas qu’il rapporte, on peut en accuser autant la douleur que l'ulcération même. La douleur devait être l'effet continuel du stimulus d’un corps irritant les bronches ou les parois d’une plaie du parenchyme. La résorption purulente n’était donc pas le seul aliment de la fièvre hectique.

Chez Monroy il n’en est plus ainsi : la balle est placée de manière à ne pas autant irriters; elle n’a. aucune aspérité ; elle n’est point dans un foyer ulcéré, ni sur des surfaces nerveuses, dont l’état

PHTHISIE ACCIDENTELEE. 111 phlogistique augmente la sensibilité ; elle est enchâssée dans un lieu à tissu cellulaire , et solidement cCirconscrite par une callosité à sensibilité obtuse.

On voit que tous ces cas ne peuvent servir de base au diagnostic des ulcérations sans tubercules ; celle de Monroy s’en rapprocherait le plus. Eh bien ! si l'on se rappelle les symptômes extérieurs que cette ulcération à provoqués, on voit une fièvre hectique très-modérée. Elle a été bien peu vive pendant que l'induration était seule , puisque Monroy n'interrompait pas son service et ne cessait de se livrer à toutes sortes de débauches : elle était moindre, alors, que celle du catarrhe chronique tel que nous l'avons observé. Vers la fin , et depuis la formation des foyers qui fournissaient à la résorption, elle devint sans doute plus forte; mais ce qui me donne la conviction que cette résorplion n’a pas duré long-temps, c’est que Monroy n’est pas arrivé au marasme.

Combien de temps peut-on présumer que les foyers purulens ont existé ?

Nous observons tous les jours, chez les phthisiques à tubercules , qu'il ne s'écoule guère plus de trois mois depuis le moment où la sputation devient purulente jusqu'à celui de la mort. Trois mois d’ulcération suffisent donc le plus souvent pour porter le marasme Jusqu'au dernier degré (1) ; mais Monroy

(1) Telle est en effet à-peu-près la marche des phlegma-

ne ressemble pas à ces phthisiques; ils ont les deux poumons malades , et il n'en avait qu’un d’aflecté. | Dans tous les points de leurs poumons, existent de petits tubercules qui sont autant de corps étrangers : Monroy n’en portait qu’un, encore était-il relégué dans le lieu le moins irritable du lobe malade. Ils ont une texture molle, lâche, et que la moindre douleur ébranle avec beaucoup d'efficacité : celle de Monroy était serrée et ferme.

sies ulcéreuses du poumon lorsqu'il y a beaucoup d’inflammation, et que ce phénomène se répète aisément du lobe malade dans Le lobe sain ; mais on voit des sujets chez lesquels le lobe primitivement affecté garde seul l'irritation , quelquefois même dans un point assez circonscrit. Or, dans ces cas, tant que le lobe opposé et les organes de la digestion ne contractent point l’inflammation, l’embonpoint se soutient malgré la fièvre et l’expectoration purulente, et personne ne peut prédire le moment de la destruction. Cette marche s’observe quelquefois chez les vieillards et chez certains sujets robustes qui, pour avoir été mal traités dans une phlegmasie pectorale accidentelle , ont conservé des foyers de suppuration, soit dans un parenchyme seulement, soit dans un parenchyme et dans la plèvre correspondante. Le peu de disposition qu’ils ont à l’inflammation et surtout aux tubercules, peut seule rendre raison de la longueur extrême de leur maladie. On sent combien le régime et une vie tranquille doivent y contribuer. Nous avons quelquefois, dans u0s hôpitaux militaires , de ces hommes à expectoration puvulente qui vivent très-bien dans nos salles, et qui ne peuvent supporter le genre de vie du régiment sans tomber dans une exaspération inflammatoire qui les oblige aussitôt de rentrer à l'hôpital.

Les conclusions que je tire de ces différens parallèles sont : 1°. que les corps irritans appliqués d'une manière permanente sur le tissu du poumon y entretiennent une phlogose sanguine qui, chez la très-grande majorité des hommes , finit par produire des tubercules:; 2°, que plus le sujet est mince et d'une texture relâchée et mobile, plus tôt il éprouve cette dégénérescence ; 5°. que , chez certaines personnes privilégiées, les poumons peuvent s’ulcérer sans tubercules, du moins bien évidens.

Si maintenant on veut isoler les symptômes de cette dernière ulcération, on a les résultats suivans : 1°, Quand, aussitôt après leur introduction, les corps irritans modifient l’ensemble des fonctons , et par la suppuraton et par la douleur que cause leur présence, hectique vive, fétidité, consomption aussi rapide que dans la phthisie tuberculeuse la plus constitutionnelle , Comme dans les exemples cités par Louis; 2, quand les Corps étrangers ne fatiguent que la susceptibilité locale (la sensibilité organique } du poumon, fièvre hectique proportionnéé à leur volume et à leurs pro- -priétés irritantes; 5°, si un seul poumon est malade, le mouvement fébrile et les autres lésions peuvent ètre encore moins intenses que dans le catarrhe chronique , auquel l'inflammation chronique accidentelle ressemble beaucoup,.et la mort peut être retardée plusieursiannées ; 4°. si les deux côtés sont

aflectés, les symptômes ne peuvent manquer de

ressortir davantage et la fin arrive plus tôt; 9°. enfin, un foyer purulent peut s'établir au milieu de l'induration tardive, indépendamment de la présence du corps étranger : alors le pus qu'il fournit à la résorption a bientôt manifesté son influence sur l'organisme par un surcroît de chaleur , par la continuité de cette chaleur, par un amaigrissement etune décomposition des traits, qui font tout-à-coup des progrès bien différens de l’état stationnaire de langueur auquel le patient était accoutumé, La spur

tation purulente confirme le diagnostic.

Excreta et retenta.

Les excrétions dont le dérangement peut affecter le poumon sont la transpiration cutanée et toutes les évacuations naturelles ou artificielles, soit d’humeurs blanches , muqueuses ou purulentes , soit de sang.

Les suppressions de transpiration sont la cause la plus fréquente des phthisies : nous avons vu comment elles les font naître. Toutes les suppurations, tous les exanthèmes muqueux, dont la disparition peut être suivie d’une phthisie, sont reconnus pour des causes très-efficaces d’engorgement lymphatique, non-seulement du poumon, mais de tous les organes glanduleux. Ils les déterminent, d’après l’aveu des auteurs, chez les sujets en apparence le moins nés pour ce genre de lésions. Ceux d'entre les exanthèmes qui seraient d’un caractère phlogistique , et qui, après leur suppression, n’agiraient pas d’a-

PHTHISIE ACCIDENTELIE. 115

bord sur le poumon, en y faisant germer des tubercules , l'aflecteraient toujours en y établissant une phlogose chronique. Or, nous savons de quelle manière les phlogoses chroniques produisent les ulcères rongeans du parenchyme,

Restent les évacuations sanguines. On a cru que l'hémoptysie, qui remplace, à un certain âge , d'autres hémorrhagies habituelles , pouvait dégénérer en inflammation du parenchyme et l’ulcérer sans y avoir fait naître de tubercules. L'observation démontre journellement le contraire. Presque tous les phthisiques d’origine ont été sujets, dans leur adolescence, aux saignemens de nez, et tous fintssent avec des tubercules. — Cette autre phthisie, prétendue uniquement inflammatoire , que l’on attribue à la délicatesse et à la sensibilité du tissu des poumons, que l’on veut distinguer de la phthisie tuberculeuse , parce que les sujets ont des couleurs vermeilles et des passions fort vives, n’en diffère point du tout. Quand une hémorrhagie supprimée produit fa phthisie asee ou sans expectoration sanguine , c'est toujours parce que le sujet a des poumons affaiblis, irritables et disposés aux tubercules, peut-être bien souvent parce que les tubercules sont déjà fermés.

Bien plus ; on peut reconnaître dans la fréquence des hémorrhagies un mauvais état, une faiblesse cachée du système lymphatique (1). Les femmes

(1) Substituez une irritabilité vicieuse du système lym-

116 uISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

sveltes et nerveuses , les hommes grêles et arritables , sont les plus exposés aux pertes de sang , et c’est aussi parmi ces sortes de tempéramens que la phthisie tuberculeuse choisit ses victimes. Il peut survenir des hémorrhagies accidentelles du poumon, et qui ne sont point suivies de phthisies (1); mais - elles sont faciles à distinguer : on les reconnaît par la prompte disparition de l’état fébrile après l’emploi des moyens appropriés. Chaque fois que, malgré ces secours , le pouls conserve opiniâtrément sa roideur , les joues leur coloris, la peau une chaleur nocturne , et que la toux persiste, on doit craindre que la phlogose pulmonaire qui vient de succéder à l’hémorrhagie, ne tienne à un mauvais état des faisceaux lymphatiques (2).

Mais puisque certains catarrhes et certaines péripneumonies dégénèrent en une phlogose chronique qui fait passer successivement presque tout le parenchyme à l'induration rouge, ne peut-il pas en arriver autant à la suite des hémoptysies, quisont aussi un mode inflammatoire de l’organe (3).

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phatique , laquelle existe Loujours, du plus au moins, chez lessujetstels que ceux quisontdépeints dans la phrase suivante.

(1) Aucune de celles qui sont vraiment primitives ne serait suivie de phthisie pulmonaire, si on lattaquait avec assez d'énergie dans son commencement , et si l’on pourait écarter les causes de récidive.

(2) C’est elle qui le produit.

(5) Après avoir payé tribut aux opinions accréditées , on me voit ici raisonner d’après mes observations propres.

Quand les catarrhes. et les .péripneumonies passent à l’état chronique, c’est, d’après ce que j'ai vu, ou parce que la phlogose n’est pas combattue à temps, ou parce que, sur le point de s’éteindre, elle est ranimée par l’action répétée de la cause qui Va produite, le plus souvent par le froid.

Il peut donc en arriver autant à une hémoptysie pléthorique et accidentelle. Étant perpétuée de cette manière , elle peut endurcir le parenchyme x et consécutivement y fomenter des tubercules tardifs, comme nous l’avons vu pour le catarrhe ; mais peut-elle y produire des ulcères sans tubercules ? C’est ce que nous n'avons point vu, et ce que nous croyons du moins très-rare.

Avant de finir ce qui a trait aux hémorrhagies , je dois faire observer que quand un sujet athlétique, à large poitrine , sujet aux hémorrhagies nasales , éprouve une suppression , elle ne produit point d'ordinaire son effet sur les bouches exhalantes qui fournissent le sang des hémoptysies. Le sang, refoulé accidentellement dans la poitrine, provoquera plutôt alors une péripneumonie; plus fréquemment encore, son action sera dirigée sur Île cœur et sur les gros vaisseaux et donnera plutôt lieu aux palpitations , aux suffocations , aux étoulfemens, à l'essoufflement habituel , aux attaques d'asthme et aux dilatations varicoso-anévrysmatiques, qu'aux profusions énormes et rebelles de sang.

On peut induire de là que les petits vaisseaux de

la muqueuse des bronches sont d'autant plus disposés à verser du sang, que le tissu lymphatique des viscères est plus susceptible d'embarras et de désorganisation ; häls céËte question nous mèneräif trop loin (1).

Gesta et percepta.

Les actes volontaires où non, et les sensations qui peuvent déterminer la phthisie,; sont innombrables; mais il ne s’agit ici que de ceux qui la produisent sans mettre en jeu les causes dont nous venons de parler par rapport aux autres matériaux hygiéniques. Les cris, les chants forcés et tous les exercices violens de la voix ; les efforts , les courses , les travaux excessifs et les passions de lâme, composent cette nouvelle série d’agens perturbateurs, que nous avons déjà vus en action dans l'étiologie des phlegmasies sanguines de l'organe respiratoire. Pour découvrir si, dans la production de la phthisie , ces causes ont un mode d'action différent, nous croyons utile de les considérer sous deux rapports fondamentaux, selon qu'elles agissent , 1°, immédiatement , 2°. sympathiquement.

Les premières, ou les immédiates, accumulent directement le sang dans les poumons, et, en même

RE (1) L'observation m’a très-clairement démontré que l'énergie exubérante du cœur établissait la prédisposition la plus

ordinaire et Ja plus puissante aux hémorrhagies excessives.

PHTHISIE ACCIDENTELLE, 119 temps, elles les stimulent et les ürallent, Tels sont les cris , la déclamation , les eflorts, les courses, les sauts, les postures qui gènent la respiration et tout ce qui accumule le sang et le retient dans le tissu du poumon mécaniquement, c’est-à-dire, par le moyen de la force musculaire. Les secondes ensorgent et irritent pareillement ce tissu; mais c’est d’une manière purement nerveuse et sympathique , par l'influence de la pensée, ou par la propagation d’une action stimulante exercée sur des papilles éloignées du poumon. À cet ordre nous rapportons les mouvemensimpétlueux des passions, c’est-à-dire, la perception du plaisir et de la douleur , ainsi que les combinaisons diverses de ces sensations , qui prennent le nom de colere , de joie, de chagrin, de désespoir , etc, , etc. Les passions ne peuvent avoir cet effet que lorsqu'elles agissent avec beaucoup, de violence. Nous y rapporterons également les spasmes érotiques, de quelque manière qu’ils soient excités, les chatouillemens , les frictions, l’abus du magnélisme , en un mot, toutes les sensations outrées qui portent sur le centre précordial une impression de constriction et de chaleur, et qui enchaïînent, suspendent ou font aller, selon certaines mesures, les mouvemens de la respiration. Mais il sera utile d'observer que dans le plus haut degré d'énergie, ces causes déterminent des mouvemens convulsifs et une action musculaire qui les font agir tous à la fois directement et par une sympathie,

Pour savoir comment toutes ces perturbations

modifient l’organe pulmonaire, il suffit de deux réflexions : 1°. c’est la faculté sensitive et motrice , primitivement ; c’est le sang , en second lieu , que toutes ces causes accumulent dans le tissu pneumonique ; 2. elles ont d'autant plus d’action sur lui que le sujet est d'une texture plus mince et plus molle, plus sensible et plus mobile. Qui ne voit maintenant que l'impulsion dirigée sur le poumon peut avoir deux résultats : 1°. sur les gros Vais- Seaux : l’anévrysme et les varices; 2°. sur les capillaires : les hémorrhagies et la phlogose ? Le premier résultat est beaucoup plus commun qu’on ne l'imaginait avant que le professeur Corvisart eût autant avancé le diagnostic des maladies du cœur; le second, où la phlogose sanguine , est le seul qui puisse aboutir à la phthisie. Cette maladie se trouve produite, dans ce cas-ci, de la même manière que dans tous ceux que nous avons présentés.

Nous avons vu qu'il était très-difiicile qu’une inflammation chronique n’engendrât pas des tubercules , même chez les sujets bien constitués ; comment se pourrait-il donc qu’elle n’en fit pas éclore chez les personnes délicates ? Mais , disons mieux : ious ces individus ont des poumons auxquels il n’est besoin que d’une légère impulsion pour se farcir de concrétions lymphatiques irrésolubles.

En recherchant les causes de la phthisie accidentelle dans l'abus qu'on peut faire des matériaux de

l'hygiène , nous avons eu pour résultat constant que l'uicération du poumon qui provient de cette source était rarement possible sans tubercules. Mais nous sommes loin d’avoir épuisé les causes qui peuvent donner accidentellement origine à l’étisie pulmonaire. Îl s'en trouve encore beaucoup , et de trèspuissantes, dans les nombreuses maladies qui afligent notre trop fragile espèce.

Nous essaierons de les indiquer sommairement, en parcourant les principales divisions du cadre nosologique.