L VII OBSERVATION

Iémoptysie suivie de phthisie tuberculeuse sèche.

Pelletier, âgé de vingt-quatre ans, de taille moyenne , ayant les cheveux d’un châtain cendré, le teint peu animé, les muscles médiocres et bien dessinés, la poitrine , sans être déformée , un peu étroite en proportion du reste , jouissait habituellement d’une bonne santé et n’avait point été sujet aux hémorrhagies, lorsque, le 28 février 1807, il fut attaqué d’une toux avec une expectoration sanguine, qui se répéta trois jours de suite, à des heures différentes, et trois à quatre fois dans la journée. Un de ces accès avait duré plus de trois beures; ils avaient tous été accompagnés du froid des extrémités, mais de fort peu de fièvre , puisque Pelletier continua son service jusqu’au quatrième jour, qu'il entra à l'hôpital militaire d'Udine, dans une de mes salles.

J'observai fréquence du pouls, chaleur de la peau, quelques crachats mucoso-sanguinolens, — La diète la plus sévère, les boissons mucilagineuses et l'application d’un cataplasme rubéfiant calme rent en deux jours ce léger éréthisme , et pendant les huit qui suivirent, Pelletier parut convalescent

et témoigna de l'appétit. Les alimens furent progressivement augmentés.

Le seizième jour, Pelletier. étant absolument

JT, 12

sans fièvre, éprouva tout-à-coup de petites secousses de toux qui amenèrent, sans douleur , une grande quantité de sang vermeil. Il et de attaques de cette espèce, dans lesquelles il rendit plus de dix onces de sang. Aucune accélération , aucune roideur dans le pouls, la chaleur de la peau au degré de. la santé. — Vésicatoire sur la poitrine, frictions éthérées sur cette partie ; quarante gouttes de laudanum liquide dans un julep, à prendre dans le courant de la journée, un bain de pied sinapisé. Continuation dé lhémoptysie; le pouls et la chaleur s'élèvent pendant la nuit (1).

Le lendemain, dix-huitième, eau de riz, continuation des irritans internes et externes déjà indiqués, que lon a coutume d'appliquer sous les noms de stimulans diffusibles, d'antispasmodiques, d’expansifs, de révulsifs, de dérivutifs, etc. , dans les hémorrhagies que le calme de la circulation fait regarder comme passives (2).

Le dix-neuf , le mouvement fébrile est extrèmement vif, le pouls petit, dur et fréquent , chaleur ardente. Expectoration sangume très-abondante ; toutes les secousses de toux (et elles sont rapprochées ) amènent une gorgée de sang. — Conserve de rose avec le nitre et l’opium à un quart

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(1) Si j'avais osé saigner avec abondance, surtout par le moyen des sangsues ; le malade était sauve ; mais je craignaise ja débilité. A qui la faute?

(2) On voit que j'étais comprimé par le poids des auio-

rites.

PUTHISIE CONSTITUTIONNELLE. 17

de grain, d'heure en heure, préparation très-

vantée par Weicard. Frictions rubéfiantes , pédiluves , etc. Le pouls se durcit dans la soirée : une saignée du bras. La nuit n’en est pas moins terrible ; le crachement de sang est continuel. Agitation , anxiété. Il n’a jamais été si mal.

Le vingt, effrayé de retrouver mon malade dans cet affreux état, je renonce désormais à la méthode de Weicard, que J'avais, à la saignée près, suivie de point en point. Prescription de la limonade au Citron et d’un julep fait avec la gomme arabique et acidulé; abstinence de tout aliment solide ou liquide ; lotion générale avec l’eau et le vinaigre tièdes. — La circulation se calme, la toux et le crachement de sang deviennent plus rares ; l’amélioration se continue les Jours suivans. J’accorde du bouillon gras, et peu de jours après, des soupés légères et des bouillies au lait.

Le trente et un, le pouls est sans fréquence, même dans la soirée ; mais je lui trouve toujours une roideur qui m'inquiète. Le malade se dit bien ; il tousse rarement et n'expectore que des crachats muqueux , semblables à ceux du catarrhe près de se terminer. L’appétit est fort bon. — Régime adoucissant, végétal, lacté ; boissons gommeuses , féculentes , quelquefois aromatisées : on entretient un vésicatoire. Les forces sont assez bien. J’attends le reste du temps, de la chaleur ( nous étions au 30 mars }.

Le 5 avril, le pouls s'élève un peu. Les Jours

suivans je m'aperçois que Pelletier commence à maigrir. Il tousse un peu plus souvent et crache rarement. Îlest incommodé par ua sentiment de chaleur qui n’augmente jamais beaucoup, mais qui ve le quitte point. — Diminution des alimens. Médicamens gommeux et mucilagineux.--Les jours suivans, la peau reprit sa fraicheur et le visage se dérida. Mais cette amélioration fut de courte durée, et quoiqu'on persévérâl toujours dans Île même plan, l’hectique obscure vreparut au bout de cinq ou six jours et continua ses progrès désolans. |

Le 13 avril, la poitrine commence à résonner moins bien. — Cautère au bras gauche. Les jours suivans diminution de l'hectique , légère tendance aux hémorrhagies nasales. — Gommeux , muqueux, acidulés. |

Le 28 avril, accès de fièvre, qui s’est répété en tierce. La poitrine a paru en souffrir. Six gros de quinquina en poudre préviennent la récidive (1).

Le 24 mai, Pelletier avait donné quelque espoir; les retours irréguliers de chaleur hectique étaient devenus plus rares, une assez forte dose d’aliment pouvait passer sans exciter la fièvre : maintenant il paraît sentir le stimulus de la chaleur atmosphérique; le pouls s'élève, la peau s'échaufle ll + NON frais dus aumRt AT hrnesns

(1) L'explosion fébrile est arrêtée par le quina; mais l'iritation qui la cauëe n’est point détruite; elle n’est que

dénaturée.

PUTIISIE CONSTITUTIONNELLE. 181 et devient aride; la poitrine est embarrassée et profondément douloureuse du côté gauche. Je le réduis au lait et à deux onces de pain maün et soir pour toute nourriture. — Il est d'abord rafraîchi et caltué ; mais bientôt la faible chaleur hectique reparaît. 1 devient sujet à des quintes de toux assez violentes, suivies de quelques crachats blancs et arrondis. Îl 5e se sent pas mal, il espère ; mais la . Maigreur augmente. — Soupe, riz, anodins légers pour la nuit.

Le 25 juin, la chaleur de la peau est considérable le soir. Pelletier devient sujet à des hémorrhagies nasales et à des boutons rouges sur la poitrine : il se sent faible. Reconnaissant ici les progrès de la diathèse inflammatoire que l’extrème chaleur de la température tend à augmenter, je supprime le lait, je le réduis à la soupe ,-aux fécules préparées à l’eau et aux boissons gommeuses acidulées (1). Il est rendu à un état plus calme et continue à se consumer avec lenteur ; il crache toujours peu et rarement.

Le 14 juillet, Pelletier, après avoir été fort incommodé par la chaleur, en retire un tel avantage, qu'il ne souffre plus du tout et qu'il reprend de l'embonpoint et de Fa couleur. Comptant peu sur celle amélioration , parce qu'il me semble probable que la maladie n'a persisté qu'à raison de la pré-

ee me. or om

De a me en

(1) Aujourd’hui j'adopterais ce régime dès le principe et

} y joindrais d’ubondantes saignées.

sence des tubercules , je persévère dans mon dernier traitement,

Le 8 août, le malade dit que, depuis quelques jours, la toux nocturne est fort augmentée depuis la même époque ; aussi il a beaucoup maigri. La chaleur nocturne se ranime ( la température atmosphérique est de vingt-neuf à trente-deux degrés). — Je diminue la quantité des alimens que l'appétit du malade m'avait forcé d'augmenter. Boissons muqueuses acidulées. |

Le 14, il se plaint de ne pouvoir plus respirer ; les forces et l'appétit lui manquent. Toniques vineux, opium.

Le 15, il expire tout-à-coup après cinq mois et demi de maladie. |

Autopsie.

Habitude, Marasme considérable, mais pas au dernier degré; point d'’œdème. Poitrine. Le lobe droit fort adhérent, totalement hépatisé et rem-. pli de tubercules , dont la plupart sont réduits en bouillie blanche, mais dont un très-petit nombre sont vidés. — La majeure partie d’entre eux ne dépasse point la grosseur d’une aveline ; mais, dans un point, plusieurs se réunissent pour en former un très-gros qui, quoiqu’en grande partie transformé en bouillie blanche, n’est point creusé dans son épaisseur. Le lobe gauche, sans adhérence et aux

trois quarts Acpatisé , n’a guère que des tubercules

suiliaires. Cœur. Son oreillette droite est tenue dans la dilatation par un callot rouge. Abdomen. Estomac sain; quelques petits points ulcérés et comme aphtheux dans la muqueuse du colon , mais point de rougeur. Les glandes mésentériques très-volumineuses et, pour la plupart, réduites en matière tuberculeuse à leur centre (1).

Cette observation , extrêmement intéressante , parce que la maladie à pu être étudiée depuis le commencement jusqu'à la fin, nous donnera matière à d'utiles réflexions. D'abord , on voit une médiocre agitation du pouls, après des pertes de sang assez copieuses pour équivaloir à une forte saignée , introduire dans le système un certain degré d’affaiblissement. Cette irritation cède facilement au régime et aux médicamens antiphlogistiques ; mais, au moment où le malade commence à se nourrir, une grande quantité de sang est exprimée de nouveau par la seule action du système capillaire du poumon, sans le concours d'aucun mouvement fébrile.

La fraicheur de la peau , son peu de coloration, l'étroitesse, et mème la faiblesse du pouls , la perte antécédente , tout semble dire que l'emploi des antispasmodiques et des révulsifs sera plus profitable au malade que la continuation du premier iraitement. J'embrasse cette opinion ; je m'étudie

nm —

(1) Preuve de linflammation de l'intestin grêle , à laquelle je ne fis pas assez d'attention.

10% HISFOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

à exciter l’action OFSAnqUe dans les vaisseaux de, la circonférence. J’ y réussis : en peu d'heures, la circulation capillaire générale est fort active 3; mais l'hémoptysie n'en devient que plus abondante, et les signes d'inflammation commencent à se combinet avec les phénomènes hémorrhagiques.

Justement alarmé de cette funeste exacerbation, que J'attribuais plutôt aux remèdes qu’à la maladie (1), je reviens aussitôt au traitement rafrachissant et sédatif, et le soulagement est si prompt qu'il m'est démontré avec la dernière évidence que cette méthode est la seule qui convienne. Cette expérience, qui m'était commandée par ma conscience , a dû être répétée souvent dans les maladies de même nature que celle de Pelletier, parce que les auteurs les plus accrédités de nes jours conseillent plus souvent les stimalans que les sédatifs. 11 m’a donc fallu un grand nombre de faits pour oser secouer le joug de leur autorité, et m'en rapporter au sentiment intérieur qui me parlait en faveur de la médecine rafraîchissante , dans une foule de cas où il me semblait que mes RAT aura ient agi d’une manière tout opposée. r Je n’oserais avancer que la persévérance dans le traitement que J'avais employé dès l’arrivée de ce malade aurait pu prévenir la phlogose qui succéda bientôt à la seconde hémorrhagie, et préserver le

DL me

(a) Certes, j'avais bien raison ; mais les autorités !,..., les autorités !

poumon des tubercules ; mais l'amélioration que J'ai obtenue en y revenant, les succès que m'ont procurés ces mêmes moyens dans un grand nombre de circonstances pareilles, l'habitude où je suis de soulager les hommes en proie aux phlegmasies chroniques, par un régime sévère et par les médicamens sédatifs, me font croire que si j'avais continué à les stimuler, Pelletier, au lieu de périr dans la phthisie sèche et presque apyrétique, aurait été dévoré par une hectique violente, qui l'aurait fait succomber trois ou quatre mois plus tôt. Peut-être même que l'excitation aurait rendu les tubercules plus humides , hâté leur destruction et creusé dans le poumon des ulcères réngeans. Mais cette seconde proposition me paraît beaucoup moins probable que la première. Le fait suivant fera voir une diathèse tuberculeuse fort négligée, qui n’a point produit d'ulcérations ; mais la prodigieuse extension qu'elle a prise prouvera que les irritans ne sont pas toujours les meilleurs moyens de détruire les engormens lymphatiques.

LIX: OBSERVATION, Phihisie tuberculeuse seche avec périonite.

Un militaire, nommé Dubreuil, âgé de vingt-deux ans, mourut en deux jours à l'hôpital d'Udine, en avril 1807, dans un état de phthisie que j'aurais désiré observer plus long-temps. On ne put obtenir

de lui que très-peu de renseignemens. Depuis trois

ans il avait eu de fréquens retours de douleurs D nérales et profondes de la poitrine, pour lesquelles il ne s'était point fait traiter. Sa répugnance pour les hôpitaux le portait à reprendre son service aussitôt que ses souffrances lui laissaient quelque intervalle. Enfin , n’y pouvant plus tenir, il s'était fait apporter à l'hôpital , où je fis, sur son état, les remarques suivantes : |

Ïl était dans un demi-marasme , dévoré par une hectique très-vive. La poitrine ne rendait aucun son; tout le tronc était douloureux à la pression ; le malade s’agitait et se retournait sans cesse. Une toux continuelle et sans crachats , des traits décomposés, une sueur visqueuse, des soupirs continuels, quelques traces d’aliénation, annonçaient, dès son arrivée, une fin très-prochaine. Elle arriva le surlendemain de son entrée, dans une agonie violente ; où plutôt, tout le séjour qu'il fit dans ma salle ne fut qu'une longue agonie.

Autopste.

Elle offrit un cadavre en demi-marasme, dont les poumons étaient entièrement hépatisés et remplis de tubercules secs, de grosseurs différentes ; une adhérence générale des plèvres, par des productions épaisses, rougeâtres et bien organisées ;: une péritonite universelle, avec exsudation lardacée, collement, sphacèle de la séreuse. La muqueuse était partout en bon état.

Quoique ce militaire n’ait paru à l'hôpital qu'avec une fièvre assez vive, puisqu'il a pu, jusqu’à la veille de sa mort, se dispenser d’y entrer, il est certain qu'il n'éprouvait point habituellement un mouvement fébrile considérable. On voit aussi qu'il ne fut point affecté de la diarrhée, et que les épiphénomènes n'ajoutèrent pas beaucoup à ses souffrances.

Il accusait deux années de maladie , et la fièvre avait très-peu aidé au développement des tubercules, Nous pouvons en conclure qu’il existait chez lui une prédisposition très-considérable à ce genre d'affection.

L'état d’excitement dans lequel le malade s'est présenté, l’induration rouge des poumons et la péritonile avec sphacèle annoncent une phlogose sanguine secondaire , provoquée sans doute par les tubercules et exaspérée par l'usage des stimulans ; ce qui continue à démontrer la nécessité d’une méthode thérapeutique qui puisse proportionner les excitans à la susceptibilité, et surtout à l'aptitude des organes à l'assimilation. En effet, la nature est toujours la même dans ses opérations. En supposant que les faisceaux lymphatiques du poumon eussent trouvé en eux-mêmes et dans leur prédisposition innée (1) la première impulsion qui les dirigeait vers l’état tuberculeux , la phlogose devait toujours accélérer cette dégénérescence ,

(a) Et c’est en effet une suppositiou.

puisqu'elle peut la produire , et qu’elle la produit seule dans une foule de circonstances.

Ainsi, lirritation lymphatique et l’irritation sanguine peuvent avoir, chacune à leur tour (1), l'inilialive, et s’exaspérer réciproquement jusqu’à la destruction complète de l'appareil qui les éprouve. Cette vérité (2) me paraît tellement importante pour la théorie du traitement , que je n'hésite point à en offrir de nouveau la démonstration , par lhistoire détaillée d’une troisième phthisie consttutionnelle sans ulcération.

LX° OBSERVATION. Plhthisie constitutionnelle sans ulcération.

Maurice, âgé de vingt-sept ans, brun, mince, chairs molles, santé délicate ; entra à l'hôpital d’Udine le 12 Janvier 1807, cent trente-huitième jour d'une affection de poitrine qui, très-légère dans son origine , s'était accrue peu à peu sans que le malade se souvint d’avoir éprouvé de refroidissement considérable, ou d’avoir commis aucun excés (5). Il toussait, crachait avec facilité beaucoup

ee

Lo 2

(1) Dans la supposition ci-dessus.

(2) I est bien vrai que Pirritation sanguine peut avoir l’initiative; il n’est. pas assez démontré , au moins pour moi; que la Fymphatique puisse la précéder dans les viscères.

(3) Tout cela n'exclut pas Ka préexistence de lirritation

PIHTHISIE CONSTITUTIONNELLE, l 89

de matières muqueuses, et ne se plaignait d’aucune douleur de poitrine.

Cette maladie , qui se présentait avec la physionomie bénigne du catarrhe simple, fut traitée comme telle par les pectoraux adoucissans, et j’accordai à-peu-près autant d’alimens que l'appétit en réclamait. Mais au bout de dix à douze jours , l'élévation de la chaleur de la peau, la fréquence, la dureté et la largeur du pouls, des crachats sanguinolens, fixèrent particulièrement mon attention sur le malade. Ces symptômes me parurent indiquer les progrès d'une phlogose chronique du parenchyme. L'absence des signes qui appartiennent à la pleurésie , la certitude que l’'irritation pectorale n était point entretenue par l’action continuée du froid , enfin l'aspect du malade , ne me permirent plus de douter qu'il existât chez lui une extrême propension aux tubercules, et, dès ce moment, je prévis l'issue funeste de la maladie. Je me hâtai pourtant de lui opposer les moyens qui ne parurent les plus puissans, pour apaiser la phlogose sanguine devenue prédominante. — Ainsi, régime muqueux, féculent, boissons adoucissantes , vésicatoires sur la poitrine , ensuite cautère.

Mais, soit que la maladie fût déjà supérieure aux

remèdes, soit que Maurice satisfit en secret son appétit, qui était alors très-vif, ce qui me fut rendu

sanguine ( Woyez l’'Examen des doctrines, dans tout ce qui est relatif à cette question }. e

probable par son indocilité et par quelques attaques de dévoiement, la fréquence , la dureté du pouls, la chaleur de la peau et la rougeur des joues augmentèrent de jour en jour, en sorte que , le cent quatre-vingt-troisième jour, la fièvre était fort vive, la toux continuelle, les crachats abondans , opaques, parfois sanguinolens , ét la maigreur commença à faire des progrès alarmans.

Le cent quatre-vingt-quinzième jour, le malade commençait à éprouver quelque anxiété , il ne pouvait plus cracher , la toux le tourmentait, l'insomnie le désespérait. L’opium était son unique consolation. La vivacité de la fièvre se soutenait presque au même degré , malgré l’exténuation générale. Elle ne s’éteignit qu'avec la vie, le cent quatre-vingtdix-huitième jour de la maladie. La mort fut sans agonie.

Autopsie.

Habitude. Marasme complet, décoloration universelle. Poitrine. Induration rouge , très-rénitente, de la presque totalité du lobe droit. Il contenait plusieurs tubercules , ou plutôt des collections de matière tuberculeuse , de forme anguleuse et irrégulière. Dans quelques-unes, on apercevait de lésères cavilés , comme provenant de l'évacuation de la matière tuberculeuse, qui semblait plutôt sèche et granuleuse que pultacée ou diffluente. Aucun ulcère ayant le parenchyme lui-même pour parois.

Le lobe gauche, très-engorgé et dans un état de

PHTHISIE CONSTITUTIONNELLÉ. 101 sémi-induration , n’offrit de tubercules qu'à la division de sa he (1). Les glandes bronchiques: et celles du médiastin, énormément gonflées, squirrheuses et tuberculeuses à leur centre, formaient sur la colonne dorsale une grosse tumeur qui antiéipait un peu sur la cavité droite. Le tissu interposé entrè elles n'était point altéré. Cœur. Bien. Abdomen. Les glandes mésentériques dans le même état que les bronchiques. Quelques taches rouges isolées dans la muqueuse gastrique et dans celle du colon.

Il paraît que le premier germe tuberculeux s’est développé dans le médiastin et dans les glandes qui entourent les principaux rameaux bronchiques (2), et que le parenchyme n’a été intéressé que fort tard. L'époque où il a été envahi par la dégénérescence des faisceaux blancs doit correspondre à l'irruption de la diathèse inflammatoire. On peut éncore observer ici que les stimulans venant de l’extérieur, qui ont concouru avec les tubercules à fomenter cette violente hectique de douleur qui à précipité la fin du malade, avaient déjà déterminé une phlogose secondaire de lamembrane müqueuse ET Re LS de

(1) C’est ainsi que naissent les tubercules derrière les ré- $ions phlogosées de la membrane muqueuse des bronches, ( Voyez l'Examen Ÿ

(2) A raison de Ja phlegmasic bronchique qui n’est point

ici mentionnée, mais que j'ai constamment trouvée depuis que je Pai cherchée dans les cas analogues à celui-ci.

des intestins, qui n'a point eu le temps d'en procurer Ja désorganisation et de donner lieu à la diarrhée colliquative.

Ce malade, comme beaucoup d'autres, a pu nous faire également observer que les crachats sont quelquefois insignifians dans la phthisie. Ils dépendent de l'état de la sécrétion muqueuse, qui varie dans toutes les constitutions. Souvent un malade qui porte des tubercules ne commence à cracher qu’au moment où ces COrps tombent en putrilage : alors il expectore des crachats ronds et granuleux , ensuite la matière purulente. D'autres, dont la muqueuse est plus humide ou plus irritable , n'éprouvent pas la plus légère quinte de toux sans expectorer abondamment des mucosités (*). Ghez ces derniers, le mucus devient quelquefois si opaque et si fétide, à mesure que le poumon s'échauffe et se phlogose , qu’il représente assez bien le pus, et lorsqu’après la mort on en cherche la source, on est surpris de rencontrer un poumon farci de tubercules pleins , sans aucun foyer purulent. Ici la sécrétion muqueuse s’est faite pendant long-temps avec assez de liberté pour donner lieu de présu-

NE RP MR Lu nou sf." La

(*) Voyez Allard, Obs. XIX. Dès la première invasion de lV'ivritation pleurétique , il expectora avec abondance , et dans tous les retours accidentels de catarrhes qu’il éprouva depuis, même phénomène. Gette particularité tenait à la trèsvive excitabilité des glandes muqueuses ; car le foyer qui, depuis, a fourni à l’expectoration, n'existait pas au moment | du début de la maladie.

PHTHISIE CONSTITUTIONNELLE. 103 mer, en voyant les progrès de la fièvre, qu'elle allait bientôt se changer en vrai pus; peut-être même en avait-elle sur la fin les caractères. Cependant, lorsque l'irritation a été portée à son comble, cette sécrétion s'est complètement supprimée , et l’autopsie nous a appris que les tubercules n'avaient point été la source de l’expectoration.

Jusqu'ici nous ayons remarqué que les phthisies à tubercules secs s'étaient développées avec une extrême lenteur. D'abord les malades ont souffert très-long-temps de la poitrine avant que la maladie leur parût assez grave pour exiger des secours énergiques ; enfin la multiplication des tubercules a réveillé le système sanguin, et la fièvre hectique est venue fermer la scène (1). — Nous concevons d’après cela la possibilité d’une nuance de phthisie sèche encore moins prononcée, et par conséquent plus chronique , dans laquelle le malade Pourra parvenir au bout de sa carrière; sans éprouver les angoisses que procure toujours l'hectique de quelque intensité.

La plupart des phthisies scrofuleuses doivent se rapprocher de cette variété. J'ai rencontré, dans ma pratique civile et particulière, bien des jeunes personnes qui me semblaient dépérir par l'effet d'une semblable désorganisation : mais comme Je

(1) Voyez toutes les notes précédentes, et surtout l’Eraen, ele. , d'où résulte que le développement de l'irritation pulmonaire ne prouve point Ja préexistence des tubercules.