CHAPITRE II
De la Pleurésie.
Dans les ouvertures de cadavres que j'ai rapportées , on a quelquefois vu la membrane séreuse du poumon enflammée : une sérosité lactiforine, remplie de flocons blanchâtres et analogues à l'exsudation qui adhérait à la membrane, s'est trouvée parfois tellement abondante qu'on ne saurait se refuser à croire qu'elle a dû produire des symptômes particuliers.
Maintenant, si nous voulons savoir ce qui, dans la série des infirmités des malades que nous avons cités, de Cario , par exemple [Observation II) , peut appartenir soit à l'inflammation de laplèvre, soit à la collection de son produit , il convient de re-
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tracer les souffrances de ceux qui n'ont dû leur mort qu'à la pleurésie.
Cette pblegmasie a été le sujet de bien des contestations. Depuis long-temps on lui assignait pour caractère particulier la douleur aiguë du côté du thorax , la respiration entrecoupée , un pouls vif et dur , lorsque des praticiens d'un grand poids firent observer que ces symptômes n'excluaient point la phlogose du parenchyme. Bientôt on ne craignit plus d'assurer que la plèvre pulmonaire ne pouvait être enflammée sans que l'irritation pénétrât dans l'épaisseur du lobe.
Quoique la question ne soit pas encore décidée aux yeux de plusieurs médecins célèbres, il paraît cependant que la majeure partie des hommes qv.i se vouent à l'art de guérir s'accordent à regarder la douleur aiguë et pongitive des parois du thorax , jointe à la fréquence et à la dureté du pouls, comme les indices de la phlogose de la plèvre , et que la douleur obtuse , l'expectoration sanguinolente , la dyspnée profonde , et la rougeur foncée des joues , sont assignées pour caractères à la péripneumonie.
Je n'entreprendrai point d'ajouter aux nombreuses preuves que nous avons de la justesse de ce partage. Je ne produirai point la pleurésie aiguë marchant à découvert , escortée des symptômes que chacun lui connaît ; mais je rechercherai si cette maladie se présente toujours avec autant d'évidence, si elle ne perd pas quelquefois ses signes extérieurs sans cesser pour cela d'exister; je m'étudierai à faire
remarquer la nature de ses complications, leurs dangers, les moyens d'y remédier; en un mot, je suivrai cette phleguiasie dans les dédales de l'état obscur et chronique , aussi loin que les faits que j'ai recueillis pourront me le permettre. — Mon but étant de perfectionner la méthode curative du commencement , et de déterminer s'il est quelque moyen de guérir la pleurésie quand elle est devenue chronique , je dirai avec une égale franchise ce que j'ai vu, ce que j'ai fait, ce que j'aurais plutôt dû faire.
La douleur fixe et pongitive , que l'on regarde comme le symptôme le plus essentiel de la pleurésie , n'est rien moins que ce que l'on pense. Je l'ai vue manquer dans l'état aigu comme dans l'état chronique ; il m'a même semblé que les pleurésies les plus vastes étaient les plus dépourvues de point douloureux fixe.
Un sergent , âgé de cinquante ans , sanguin et athlétique , mourut à l'hôpital d'Udine, le quatorzième jour d'une affection inflammatoire de la poitrine, qui ne produisit d'au 1res désordres évidens que la toux, la dyspnée et une prodigieuse anxiété; la fièvre était très-modérée ; et , si le découragement et l'altération des traits n'avaient annoncé une profonde atteinte portée aux viscères, j'aurais cru ne traiter qu'un catarrhe modéré. La mort mit pourtant en évidence un épanchement séro- purulent dans la cavité gauche , avec rougeur de la plèvre , qui était recouverte d'une exsudai ion membraiiî-
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forme : la séreuse du cœur et du péricarde fut rencontrée dans le même état.
Je ne sais si cette dernière phlogose empêche constamment la fièvre dç se développer avec énergie , mais je lai toujours observée. La péricardite existe rarement sans pleurésie. Or, si elle la défigure chaque fois cpe leur complication a lieu , soit en étendant le point douloureux , soit en enchaînant la réaction fébrile , voilà déjà un certain nombre de phlogoses de la plèvre qui sont tout-à-fait dénuées des signes extérieurs sur lesquels on se fonde pour porter le diagnostic de ces maladies.
Ces pleurésies , ainsi larvées par leur propre intensité, sont toujours accompagnées dune prostration extrême, et c'est ce qui ajoute à leur danger; car , aussitôt que le mot à'adynamie ou Galaxie a été prononcé , tous les médicamens qu'on administre concourent aux progrès et à l'extension de la phlegmasie.
Si le médecin prend la maladie pour ce catarrhe avec débilité que plusieurs auteurs ont désigné sous le nom de fausse peripneumonie , peripneumonia nothcij, le traitement qu'il sera conduit à adopter ne sera pas moins pernicieux à la phlogose étendue et latente des séreuses du poumon et du cœur. Lorsque nous aurons vu assez de malades pour connaître les principales modifications de la douleur de la plèvre, nous essaierons de tracer des caractères qui conviennent à un plus grand nombre de pleurésies qu'on n'a pu le faire jusqu'à présent.
Comme la douleur est le symptôme le plus démonstratif de cette maladie , je dois , en descendant de l'état aigu dans l'état chronique , offrir d'abord les pleurésies les plus douloureuses : elles ne seront pas toujours les plus courtes ni les plus violentes ; mais qu'importe, puisque mon dessein est d'éclairer les maladies latentes et compliquées par celles qui sont bien dessinées et sans mélange , en procédant du plus évident au plus obscur ?
XIXe OBSERVATION.
Pleurésie aiguë devenue chronique.
Allard , canonnier au quatrième régiment d'artillerie à pied 3 cheveux blonds , peau blanche, poitrine étroite et aplatie en avant , santé délicate , fut déposé dans mon service à l'hôpital d'Udine , le 26 octobre 1806, pour une affection de poitrine très-grave. On obtint aussitôt de lui les renseignemens suivans :
Il avait été saisi à Gênes, quatorze mois auparavant , d'une fièvre aiguë avec douleur pongitive au côté droit de la poitrine. Après vingt-deux jours d'hôpital, il était sorti conservant encore une douleur de côté , qui l'empêcha pendant deux mois de reprendre son service. Ce malade avait ensuite été transféré dans les garnisons de Venise et de Mantoue , et obligé , dans l'une et l'autre, de faire plusieurs séjours aux hôpitaux, toujours pour des exaeerbations de sa douleur de côté avec fièvre. Le dernier avait été de quarante-cinq jours, pendant
lesquels Allard avait été tourmenté par une fièvre hectique des plus vives , avec de violens redoublemens nocturnes 9 toux continuelle , expectoration muqueuse très-abondante pendant la nuit seulement , sueur de la poitrine. — On l'avait toujours traité par les mucilagineux , les juleps adoucissans, et les vésicatoires appliqués sur la partie souffrante. Enfin , son corps ayant été dirigé sur Udine , il avait pris le parti, se sentant épuisé, de venir chercher du secours dans notre hôpital, où il me présenta Tétat pathologique suivant :
Maigreur approchant du marasme, douleur pongitive au côté droit de la poitrine ; là percussion l'augmentait, et rendait un son obtus; fréquence du pouls sans chaleur, avec toux sèche durant le jour; redoublement avec chaleur, accompagné de crachats muqueux et opaques, pendant la nuit.
Outre ces symptômes , qui appartenaient à la phlogose du thorax, on observait langue muqueuse, bouche mauvaise, soif, céphalalgie, accès complet de fièvre intermittente tous les deux jours.
J'attaquai d'abord les symptômes gastriques par l'émétique, qui les enleva sur-le-champ (i) , et la fièvre tierce, parles potions antispasmodiques et
(i) Ces guérisons , qui ne sont que trop souvent provisoires, sont dues à la révulsion , comme je l'ai développé dans V Examen des doctrines. Le soin qu'on prit ici de ménager l'estomac par un régime adoucissant a du moins modéré l'irritation que les émétiques et les amers avaient pu laisser,
de légères doses de vin amer, qui en triomphèrent en dix jours. Le régime féculent et gélatineux fut observé avec rigueur , et le 1 1 novembre il n'y avait plus qu'un peu de fréquence avec chaleur, bon appétit, peu de toux, point de malaise. Lorsque le malade n'essayait point de marcher vite ou de monter les degrés , il se trouvait fort bien et paraissait rempli d'espoir.
Deux ou trois jours après, ayant eu froid, Allard contracta un rhume qui fut marqué par une augmentation de toux , par la fréquence du pouls avec chaleur continuelle de la peau. — Je devins plus sévère sur le régime , j'insistai sur les boissons adoucissantes , les juleps mucilagineux aromatisés, éthérés , et je donnai quelques doses d'opium, afin de lui procurer de meilleures nuits.
Tant que ce catarrhe dura , la fièvre hectique parut intense , et la douleur pleurétique vive et continue. Le malade ne pouvait respirer s'il se couchait sur le côté droit ; la percussion était douloureuse sur toute la circonférence du thorax; l'appétit avait disparu.
Il désira avec ardeur un vésicatoire , qui le soulagea beaucoup , et dont je fis entretenir la suppuration. Enfin les signes de la phlogose du parenchyme s'a.ffaiblirent , et le 26 novembre le malade demanda des alimens. — Bouillies , crèmes de riz , soupes légères.
Depuis lors, la chaleur fébrile alla en diminuant , et les symptômes pleurétiques devenaient toujours
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plus obscurs ; l'appétit était de la glus grande énergie : le malade parvint à manger , le matin 9 les trois quarts de la portion sans s'en trouver plus mal; et quoique le pouls ne cessât point d'être fréquent, Allard put récupérer assez de forces pour se promener dans l'hôpital pendant toute la journée.
Tel était son état le 28 décembre, lorsqu'il demanda à être envoyé à son dépôt pour y attendre sa réforme. Il sortit, et, le 17 janvier 1807, je le reçus pour la seconde fois , mais dans un état toutà-fait désespéré.
11 se présenta presque au dernier degré du marasme, la face dite hippocraticjue , pouvant à peine se soutenir , et toussant à chaque instant sans pouvoir expectorer : sa douleur de côté l'incommodait beaucoup; Je pouls était petit et fréquent; mais cette agitation fébrile n'échauffait plus la peau, qui paraissait aride et terreuse. Il se couchait à droite plutôt qu'à gauche. Il s'éteignit paisiblement le 20, vers le dix-septième mois à compter de la première attaque du point pleurétique.
Autopsie.
Habitude. Exténuation prodigieuse , les muscles réduits à de petits faisceaux à peine colorés, aucune infiltration. Le thorax n'avait que onze côtes ; la quatrième du côté droit se bifurquait avant de devenir 'cartilagineuse. La Tête n'offrait rien de remarquable. Poitrine. Poumon droit atrophié , collé
2 24 HISTOIRE DES PHLEGMASlES CHRONIQUES.
au médiastin et sous la clavicule ; un grand espace entre ce viscère et les côtes. La plèvre qui le circonscrivait était épaissie, et avait passé à la dégénérescence lardacée. Ce vaste foyer était à-peu-près vide ; à peine y trouvâmes-nous quelques gros d'un fluide séreux et sanguinolent. Le parenchyme, incisé, fit voir quelques tubercules petits et secs. Il était rougeâtre , imperméable à l'air,' mais mollasse et imitant assez bien la chair. Poumon gauche adhérant par des productions fibreuses, solides, crépitant , sans tubercules et sans engorgemens , car le sujet n'avait plus de fluides. Cœur petit , vide et sain. Abdomen. Un peu de rougeur dans la muqueuse gastrique, à l'endroit du grand cul-de-sac. Ce viscère était ample , mais flasque , sans gaz et sans aucun fluide. Le foie me parut un peu volumineux.
Cette observation nous met sous les yeux une pleurésie chronique des plus évidentes qu'il soit possible de rencontrer; mais elle nous donne encore occasion de faire plusieurs réflexions qui doivent servir à l'histoire des phlegmasies chroniques en général.
Nous y voyons d'abord que le mouvement fébrile n'a paru intense que quand le parenchyme était dans un état de phlogose; qu*en apaisant cette irritation, on réduisait la pleurésie à ses symptômes propres , qui sont , dans cette observation , une douleur obtuse, le défaut de résonnement du côté malade , la dyspnée en montant , la toux sèche et la fréquence du pouls sans chaleur. Il nous devient
évident que ces trois derniers symptômes sont l'effet de la compression du parenchyme , qui n'est jamais mieux ressentie que lorsque le sang y aborde en plus grande quantité. Elle nous fait voir en outre, qu'une plèvre désorganisée, remplie de tissu lardacé et de petits dépôts de matière tuberculeuse peut contenir encore des absorbans capables d une action considérable. Nous verrons plusieurs fois cette résorption des épanchemens opérée pendant les dernières heures de l'existence , lorsqu'une phlegmasie qui a été long-temps obscure et languissante se ranime tout-à-coup aux approches dé la mort.
Les petits tubercules qui ont été trouvés seulement dans le parenchyme comprimé paraissent bien l'effet de l'irritation qu'occasionait cette compression; ils nous font présumer que, si le fluide de la cavité eût été plus difficile à résorber à mesure qu'il se formait , plus rapidement épanché , ou que si d'autres causes eussent concouru à rendre la pression plus considérable , le parenchyme aurait pu contracter une violente inflammation qui aurait abrégé la durée de la maladie. La suite de nos observations mettra cette vérité dans tout son jour. L'histoire suivante est moins destinée à cet objet qu'à faire voir l'influence de la collection empyématique sur le cœur et sur les organes de la circulation.
XXe OBSERVATION.
Pleurésie chronique compliquée d'un petit nombre de tubercules pulmonaires suppures et de symptômes d' anèvrysme du cœur.
Pellegrin, soldat au quatre-vingt-quatrième régiment d'infanterie de ligne , âgé de trente ans , taille moyenne , cheveux mous et d'un blond foncé % peau blanche et délicate , teint coloré , poitrine bien développée, membres assez charnus, entra à l'hôpital d'Udine ? le 7 août 1 806 , pour une difficulté de respirer avec toux , dont , quelque temps après , il me raconta l'origine ainsi qu'il suit :
On l'avait envoyé , sept mois auparavant 9 aux eaux d'Aix, près Chauibéri, pour remédier aune roideur du genou gauche 9 résultat d'une luxation qui avait été long-temps négligée. Cet homme , qui , depuis près de dix-huit mois , avait la poitrine un peu faible, n'eut pas fait usage intérieurement des eaux minérales pendant une douzaine de jours, qu'il sentit au côté droit du thorax un point très-douloureux, accompagné de toux et de difficulté de respirer. Il continua encore l'usage des eaux deux jours , pendant lesquels la douleur de poitrine s'étant beaucoup accrue , le médecin qui dirigeait son traitement lui supprima l'usage de ce médicament.
Dès ce moment la douleur et la fièvre diminuèrent, et Pellegrin se rétablit assez pour pouvoir être envoyé
mi dépôt de son régiment. Il y essuya encore plusieurs fatigues, qu'une dyspnée habituelle et des retours fréquens de point de côté lui rendaient de plus en plus insupportables. Enfin , se trouvant incapable de toute espèce d'exercice , il se rendit à l'hôpital, où, durant le premier mois, il ne présenta que les phénomènes suivans :
Face rouge , injectée , un peu tuméfiée; les yeux saillans et humides, comme près de larmoyer; inspiration pénible, un peu sibilante; toux fréquente , profonde , sourde ; expectoration copieuse , muqueuse , claire ; pouls petit , concentré , irrégulier et mou, tandis qu'on distinguait à la région du cœur une pulsation confuse, étendue, multiple, mais peu élastique. Le malade ne pouvait faire quelques pas sans être près de suffoquer et sans éprouver des palpitations. Il dormait peu et toussait presque toute la nuit. — Le côté droit de la poitrine était très douloureux à la percussion , qui était fort peu sonore ; le malade s'inclinait toujours à gauche , et restait habituellement sur le dos. Il mangeait beaucoup et digérait sans incommodité.
Au bout d'un mois de bonne nourriture et d'immobilité , je m'aperçus que son coloris avait considérablement augmenté, que la respiration était plus laborieuse , la toux plus fréquente et plus prolongée dans l'expiration. Les crachats étaient devenus sanguinolens ; l'agitation du cœur était plus tumultueuse ; le pouls avait pris de la fréquence et beau-
coup de roideur, et la chaleur de la peau était devenue forte et sèche.
Je jugeai que la pléthore établie par une bonne nourriture avait engorgé les capillaires pulmonaires et que le parenchyme se disposait à l'inflammation, — Jusque là je m'étais borné aux pectoraux adoucissans et à quelques juleps anodins, croyant la maladie de nature anévrysmatique et au-dessus de tous les remèdes. Mais l'appareil inflammatoire me donna 1 éveil , et je fis pratiquer une saignée du bras : elle procura un calme de trois heures, après lequel la dyspnée reparut , mais beaucoup moindre. Je pensai aussi qu'il était utile de solliciter les sécrétions séreuses, et j'ajoutai l'oxymel scillitique aux juleps pectoraux.
Réfléchissant ensuite aux progrès de la maladie 9 dont jusque là j'avais ignoré les particularités 9 je me représentai la cavité droite comme livrée aux ravages d'une inflammation chronique dont le principal siège me parut être la plèvre, à cause de l'extrême sensibilité de toute la paroi et du peu de son qu'elle donnait à la percussion.
Les symptômes anévrysmatiques ne me semblèren t plus que consécutifs et produits parle développement de la cavité droite , qui repoussait le cœur à gauche et l'appliquait fortement contre les côtes.
Quoique toutes les présomptions me fissent augurer une issue fatale , je ne laissai pas de faire appliquer un vésicatoire sur le sternum. Ce moyen, et
surtout la diète , secondés des potions anodynes éthérées et oxymellées , ramenèrent Pellegrin , dans l'espace de sept jours, à l'état de calme où il était avant l'exaspération. Mais il resta beaucoup plus débile, se plaignant que toute la moitié droite de son corps était douloureuse. Le voyant en état de soutenir l'effet des scillitiques, je revins à leur usage, qui me parut réclamé par un commencement d'œdème de l'extrémité abdominale du côté souffrant.
Depuis le 20 août jusqu'au 29 , il ne se passa rien d'extraordinaire : Pellegrin s'émaciait et se décomposait peu à peu ; ses extrémités inférieures se relâchaient et s'infiltraient; le pouls s'élevait et durcissait un peu le soir ; la toux redoublait la nuit , et il était besoin de fortes doses d'opium pour procurer quelques heures de sommeil. Il y avait 9 dans le redoublement ' des sueurs copieuses, et la rougeur , beaucoup moins répandue sur la face qui commençait aussi à se salir , à s'excaver et à se rider, était très-foncée aux pommettes. Le malade ne pouvait plus sortir du lit ; il était tourmenté par l'appétit, et si je lui accordais plus que le quart avec les petits alimens , les symptômes inflammatoires menaçaient constamment de reparaître
Le 3o août , il me dit qu'il avait la diarrhée depuis la veille. J'observai aussi augmentation de fréquence dans le pouls, chaleur plus forte, redoublement d'anxiété ; le ventre se météorisa ; le malade accusa de petites douleurs dans la circonférence du nombril. J'eus recours aux gommeux, au riz, àlahouillie, etc. ;
il vécut encore trois semaines en perdant chaque jour quelque chose de ses forces , par la double influence d'une diarrhée douloureuse , et d'une toux qui lui enleva le sommeil. L'appétit se soutint jusqu'àla veille de la mort, et j'ose croire que je la reculai de plus d'un jour, en l'excitant doucement quand je le voyais près de défaillir , en le remettant aux mucilagîneux et à la bouillie aussitôt que la dyspnée , le pouls et les douleurs de ventre m'annonçaient que l'excitabilité demandait à être ménagée.
Il s'éteignit enfin le %l\ septembre, sans agonie , et ayant conservé le jugement et la présence d'esprit jusqu'au dernier instant. Les principales époques de sa maladie sont : seize mois depuis l'invasion du point de côté ; quarante-cinq jours depuis l'exaspération inflammatoire du poumon ; vingt-cinq jours depuis l'apparition de la diarrhée.
Jutopsie.
Habitude. Cadavre aux deux tiers du marasme ; la seule extrémité abdominale droite est infiltrée ; l'examen du genou gauche a montré la capsule relâchée et la synovie abondante. Tête. Rien de remarquable. Poitrine. La cavité droite remplie d'un fluide blanc, lié, crémeux, exhalant une légère odeur de pâte. La plèvre qui renferme cette humeur est rouge , épaissie , granuleuse ; elle est tapissée , tant sur le poumon et le médiastin que sur les côtes, d'une exsudation peu épaisse , inorganique, qui
manque en plusieurs points où la séreuse paraît à nu, — Le parenchyme , repoussé au haut de la cavité , est atrophié et réduit à la grosseur d une pomme ou d une orange ordinaire ; il n'est point désorganisé , mais on y aperçoit quelques points tuberculeux. — Dans le côté gauche il ny a point d'épanchement; la plèvre est saine; on lui voit seulement quelques adhérences anciennes et bien organisées. Le parenchyme remplit à-peu-près la cavité; il est crépitant dans les trois quarts de son volume ; en quelques points isolés de sa portion moyenne et dans sa partie supérieure presque toute entière il offre des traces d'induration rouge au milieu de laquelle on voit d'assez nombreux tubercules , dont plusieurs sont fondus et suppures. Le cœur est un peu arrondi et comme tenu en dilatation par des caillots rouges 9 solides, qui remplissent ses deux ventricules. Abdomen. Le péritoine ne contient point de sérosité ; l'estomac sain ; l'arc du colon dilaté par des gaz ; ses portions latérales ne le sont pas. La membrane muqueuse de cet intestin offre une multitude de points bruns et même noirs , avec pertç de substance de toute son épaisseur ; les intervalles de ces points sphacelés sont rouges et un peu tuméfiés. La muqueuse des intestins grêles n'est rouge que dans quelques lieux isolés , mais sans désorganisation. Le foie est jaune et dans cet état qu'on appelle gras.
Je n'entreprends point de décider quelle pari 1 usage interne des eaux minérales peut avoir eue dans la production de cette pleurésie chronique (1) : je ne veux avoir égard qu'aux symptômes étrangers à cette phlegmasie.
Les premiers qui se sont manifestés après le point de côté , ce sont ceux de l'embarras de la circulation ; ils ont été l'effet de la collection ; je m'en suis convaincu en questionnant souvent le malade pour m'assurer s'il n'avait point été sujet à la dyspnée et aux palpitations avant l'époque des eaux minérales. Ses réponses , obstinément négatives , m'embarrassaient d'autant plus que je ne croyais pas encore assez à la pleurésie chronique pour oser lui attribuer tous les désordres de la circulation.
A force d'être comprimé , le parenchyme s'est enfin phlogosé, et, chose remarquable, l'irritation des capillaires sanguins a été plus vive dans le parenchyme du côté opposé, peut-être parce qu'elle n'était point divertie parla phlogose de la plèvre. (2)
(1) Parmi les malades que nous envoyons annuellement du Val-de-Grâce aux eaux de Bourbonnes-les-Bains, ou à celles deBarège, il s'en trouve toujours quelques-uns auxquels ces stimulans occasionent des phlegmasies pectorales , abdominales ou des apoplexies ; souvent aussi ces eaux font faire des progrès aux hypertrophies du cœur et les convertissent en anévrysmes.
(2) Le poumon non comprimé se développe à l'excès pour suppléer à J'autre, et s'enflamme par la partie la plus irritée, c'est-à-dire par la muqueuse et par le parenchyme. On peut
C'est à cette époque , quarante-cinq jours avant la mort, que les symptômes de la phthisie pulmonaire se sont manifestés, li est donc probable que les tubercules n'ont fait de grands progrès que pendant cet intervalle ; mais la mort est arrivée avant que leur ulcération ait eu le temps de consumer le viscère.
La diarrhée est venue ajouter aux nombreuses causes de destruction qui pesaient sur le malheureux Pellegrin : elle dépendait de cette phlogose ulcéreuse de la membrane interne du colon, dont les traces étaient évidentes sur le cadavre. Nous nous bornerons présentement à faire observer que cette lésion et le symptôme quelle entraîne n'existaient point chez Allard. {Observation XIX. ) Nous verrons, par la suite, comment il faut envisager ces diarrhées finales que Ton appelle colliquatives.
Continuons de nous exercer à bien distinguer les symptômes de la pleurésie prolongée ; en méditant une observation où cette maladie était la seule lésion de la cavité thoracique.
suivre de l'œil le développement de cette complication, qui finit par être funeste.
XXIe. OBSERVATION.
Pleurésie chronique simple , à collection purulente
circonscrite.
LenominéRau, conscrit , entra à l'hôpital d'Udine vers la mi-avril de Tan 1806 , disant être malade depuis trente jours et avoir été saisi du mal en route. Il arrivait de France et était destiné pour le quatre-vingt-quatrième régiment , en garnison à Udine, Ce jeune homme était d une taille haute , cheveux châtains foncés , poitrine bien développée, les muscles un peu grêles , quoique robustes ; il avait le tissu graisseux effacé et tous les attribut? de ce qu'on appelle tempérament bilioso-mélancolique. D'abord, à son arrivée, j'observai de la toux avec un visage rouge aux pommettes et une douleur fixe au côté droit, répondant aux trois dernières côtes asternales. Il y avait aussi diarrhée , et la fièvre était vive.
Interrogé sur l'invasion , le jeune homme ne put me rendre un compte exact de tout ce qu'il avait éprouvé ; il se contentait de dire que la douleur de côté et la toux avaient existé dès le premier moment de sa maladie ; que bientôt il avait été réduit à monter sur les voitures qui conduisaient les équipages des conscrits, et que, de cette manière, il avait traversé une partie de la France et de l'Italie f jusqu'à Udine.
TLEURÉSIE* ^35
Je le mis à l'usage des boissons mucilagineuses , des juleps pectoraux , et dans l'espace de huit à dix jours je fis répéter plusieurs fois le vésicatoire , comme rubéfiant, sur différens points du thorax, toujours le plus près possible du lieu douloureux.
Au bout de ce temps , la fièvre se calma , la diarrhée diminua; mais la toux resta la même, et le point de côté , quoique moins importun , ne se dissipa point.
En même temps que l'état aigu se calmait , l'appétit renaissait. Croyant alors que la principale indication était de remonter les forces, j'accordai des alimens un peu plus succulens et je permis du vin. Le 3o avril , Rau semblait convalescent. — Le 2 mai , la toux s'exaspéra et la diarrhée menaça de récidiver ; le pouls et la chaleur s'élevèrent. Diminution des alimens, retour aux mucilagineux. En deux jours le calme fut rétabli.
Depuis le 5 mai jusqu'au 8 juin , qui fut son dernier jour , Rau présenta les phénomènes dont j'offre ici le tableau :
Retour des forces au point de pouvoir se promener, bon appétit, point de fréquence du pouls, bonne couleur , mais toux nocturne , et , de temps en temps , en marchant ou en toussant , la douleur de côté se faisait ressentir.
Vers le 2o juin , étant à la demie depuis plusieurs jours, fréquence du pouls, augmentation de la toux, le point mieux senti, l'appétit émoussé , insomnie. — Je diminuai les alimens , je donnai de
l'opium le soir : — soulagement. L'opium devint si nécessaire que , sans cela , le malade n'avait plus de sommeil à espérer.
Le peu de force que Rau avait récupéré fut dissipé par cette exaspération ; il ne pouvait plus se soutenir debout; tout son corps devenait d'une maigreur effrayante; mais, à l'aide de l'opium et par l'attention de ne lui donner qu'un peu de soupe , de crème de riz ou de bouillie , il ne se plaignait que de la diminution graduelle de ses forces. Son visage ne perdit jamais sa fraîcheur; il fut toujours d'un rouge clair qui devenait plus foncé aux pommettes après le repas , et surtout le soir , époque où le pouls prenait ordinairement un peu de fréquence.
La diarrhée , que les alimens avaient encore ramenée, disparut par le régime et quelques cuillerées de vin sucré.
Les premiers jours de juin , je m'aperçus d'une disposition à l'œdème. L'appétit était prodigieux ; la demie lui suffisait à peine et ne causait plus ni diarrhée ni accélération du pouls ; il semblait s'être habitué à la toux et au point de côté, qui ne lui causaient aucun travail , du moins visible , de la respiration. Mais les progrès de la maigreur des parties supérieures , le gonflement croissant du ventre et des extrémités inférieures \ la perte absolue des forces, annonçaient la fin prochaine. Elle fut précédée , deux jours à l'avance, par une forte diarrhée et un érysipèle étendu de la cuisse droite ,
qui était fort douloureux. Cette inflammation devint livide et jaune , et, ,1e lendemain de son apparition , elle était gangreneuse. Le malade entra dans une agonie comateuse avec respiration lente, qui lemporta au bout de douze à quinze heures, le quatre-vingtième jour de sa maladie.
Autopsie.
Habitude. Maigreur extrême et décoloration , œdème des muscles abdominaux , sphacèle des parties frappées d'érysipèle. Tête. Flaccidité , sérosité dans les ventricules latéraux. Poitrine. Les deux lobes sains , crépitans dans leur parenchyme , le gauche libre. Le droit adhère partout, avec peu de force , par un tissu rouge , celluleux et fragile , excepté au côté externe, où il s'écarte des côtes pour former une cavité qui contient à-peu-près une pinte et demie de pus très-blanc, très-bien lié , un peu gluant , inodore , semblable à de la crème. Ce foyer est circonscrit par la plèvre pulmonaire et costale , qui , partout , est tapissée d une exsudation caséiforme , fort épaisse , sous laquelle on voit la membrane épaissie et injectée. Le parenchyme de ce côté est évidemment plus rouge et plus dense que l'autre , niais toujours crépitant. Abdomen. Beaucoup de sérosité citrine dans le péritoine. Les intestins et l'estomac rétrécis , mais sains et sans injection dans toutes leurs membranes. Tout le reste est dans l'état physiologique.
11 était difficile de trouver un exemple plus frappant de l'existence de la pleurésie simple. Celle-ci ne fut point masquée dans son début ; mais elle n'acquit pas une extrême violence : c'est que la phlogose était bornée. Si la douleur a toujours conservé son siège et son caractère primitifs , n'est-ce pas parce que le produit de la phlogose est toujours resté circonscrit dans le même lieu? L'extension des points pleurétiques qui les émousse et les dénature nécessairement , qui les dissipe enfin , comme nous l'avons déjà fait remarquer, sera donc d'un très-mauvais augure , lorsque la toux et la dyspnée persisteront assez pour faire douter de la guérison complète d une phîegmasie de la poitrine.
Le parenchyme était peu comprimé chez Rau : il ne s'y est point développé de tubercules , il ne s'y est point formé d'induration rouge. Aussi la fièvre hectique a-t-elle été si faible , qu'après l'état aigu elle ne paraissait plus , à moins que le malade ne s'abandonnât trop à son appétit. Cette circonstance pourrait la faire attribuer autant à l'extrême susceptibilité des voies gastriques , qu'à la pléthore des capillaires du poumon, qui se serait marquée par une dyspnée plus considérable. J'en infère , par les mêmes raisons , que ce militaire a été plutôt épuisé et conduit au marasme par le vice de la force assimilatrice , que par la désorganisation du viscère de la respiration (î). Mais toutes ces vérités ne sau-
(î) L'expérience que j'ai acquise depuis celte observation
raient être bien senties qu a force de faire des rapprocheinens. Je continuerai donc l'exposition des faits que je crois les plus propres à en fournir la matière.
L'observation que je vais rapporter offre encore une pleurésie chronique simple dont le début s'est marqué par la douleur ; mais cette douleur n'était plus telle que nous l'avons vue jusqu'ici , et l'autopsie rend parfaitement raison de cette singularité. Le reste des symptômes et l'état cadavérique qui leur correspond ne sont pas moins dignes de la méditation des médecins physiologistes.
XXIIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique à épanckement sanguin.
Bourgeois, âgé de vingt-deux ans, brun, taille très-haute , mais arquée par la courbure du rachis , poitrine vaste, formes allongées, muscles peu saillans , teint pâle et obscur ? souffrait depuis trois mois de la poitrine lorsqu'il fut évacué d'un autre hôpital sur celui où j'étais employé à Udine ; il avait
ne me permet pas de douter qu'il n'y ait eu chez Rau une gastro-entéro-colite ; mais son ancienneté lui avait fait perdre sa rougeur et l'avait fait passer au brun couleur d'ardoise ; mais je ne connaissais pas alors la valeur de ce signe cadavérique. Sans doute aussi que la révulsion opérée par l'érysipèle avait contribué à décolorer la muqueuse intestinale.
d'abord été attaqué, à Venise, dune toux accompagnée de douleur aiguë de toute la partie antérieure et supérieure de la poitrine , et d'une fièvre fort vire ; il crachait peu et jamais de sang. — Ces symptômes se calmèrent au bout de quelques jours de traitement 3 et Bourgeois rejoignit son corps. Mais les progrès de la toux, qui n'avait jamais entièrement cessé, l'obligèrent dentier à l'hôpital d'Udine les premiers jours de février 1806. Dès le commencement de son séjour à l'hôpital, son catarrhe me parut accompagné de chaleur de la peau avec roideur et fréquence du pouls ; mais tout cela n'était bien marqué que dans la soirée. Le malade toussait beaucoup la nuit et ne pouvait cracher; l'appétit était fort bon. — Je le traitai par les boissons pectorales , les vésicatoires , un peu d'opium le soir, et le régime féculent et gélatineux. — Au bout d'une quinzaine de jours il se dit beaucoup mieux , et tout en lui l'annonçait ; il mangeait la demie sans aucun accident.
Pendant la nuit du 27 au 28 février, il passa un coup de vent impétueux , accompagné de neige , qui ouvrit ou brisa plusieurs croisées de la salle où il était , et quelques précautions qu'on pût prendre. Bourgeois fut très-vivement saisi par le froid.
Depuis ce moment, la dyspnée fut renouvelée et la respiration laborieuse ; le pouls devint vif, fréquent et petit : aussi la peau ne s'échauffa-t-elle que faiblement. Bourgeois parut dans un état d'anxiété des plus pénibles : on le voyait couché sur le côté
gauche , la tète et les genoux fléchis , position qu'il ne quittait plus , toussant beaucoup et ne pouvant cracher.
Les boissons tièdes , légèrement diaphorétiques, les juleps aromatisés , opiacés , les vésicatoires , lui furent prodigués d'abord avec bien peu de succès; car en sept à huit jours on lui vit les mains , les pieds et les paupières infiltrés ; la peau devenait froide; l'anxiété, le dégoût, la faiblesse lui rendaient indifférent tout ce qui se passait autour de lui.
Cependant , le 10 mars, le visage parut meilleur; Bourgeois se redressa et demanda des alimens. Comme il toussait toujours, que la respiration s'exécutait encore avec une élévation pénible de la poitrine , je ne crus pas devoir satisfaire son appétit; il fut tenu à la soupe, au riz, etc. , et le traitement antispasmodique , adoucissant et légèrement diaphorétique , fut continué.
Depuis cette époque jusqu'aux premiers jours d'avril , dyspnée habituelle , respiration élevée et laborieuse, toux sèche , nocturne ; pouls fréquent, mais très-concentré ; le développement de l'artère était à peine sensible , point de chaleur , œdème delà face et des extrémités , grand appétit , peu de diminution dans le volume des muscles. Cet indocile malade se procurait des alimens aussi souvent qu'il le pouvait. Enfin , le 3 avril, diarrhée qui hâte Je dépérissement et la décoloration générale.
Le 1 2 , il mourut en agonie avec la respiration i. 16
lente et laborieuse , cinq mois après l'invasion première, et quarante-trois jours après la rechute.
Autopsie.
Habitude. Marasme très-avancé, légère infiltration , muscles peu colorés. Poitrine. Les deux lobes , et surtout le droit 9 déprimés par une sérosité rouge , et qui a laissé déposer sur la plèvre de la partie postérieure où reposait le cadavre , de gros caillots de sang d'une nuance foncée , trèsconsistans.
La plèvre, tant des parois que du parenchyme , épaissie , rouge, semée de grains tuberculeux, et tapissée d'une couche d exsudation jaunâtre , qui s'aperçoit après qu'on a enlevé le sang coagulé. Le lobe droit , qui est le plus déprimé , n'est point endurci ; il contient beaucoup d'air et une sérosité jaune qui s'écoule abondamment à la coupe ; elle paraît venir du tissu cellulaire inter - lobulaire , i°. parce qu'elle est plus abondante autour des ramifications des bronches ; 2°. parce qu'on aperçoit une traînée de tissu cellulaire à forme de chair d'orange , qui fait plusieurs contours dans la substance du lobe ., et qui , lorsqu'on l'incise , fournit beaucoup de liquide séreux (1). Du reste, la coupe du
(1) Ce tissu pouvait bien n'être autre chose qu'une pleurésie inter-lobulaire. Je suis fâché de ne l'avoir pas vérifié dans le temps; mais aujourd'hui je le présume.
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parenchyme ne donne aucun sang , même en divisant les gros vaisseaux, tandis que la cavité en est inondée. — Le lobe gauche , moins déprimé que le droit , est moins séreux , et l'on y voit plusieurs glandes bronchiques devenues tuberculeuses, dont quelques-unes même sont creusées dans leur centre : autour d'elles le parenchyme est hépatisé. — Cœur. Petit, arrondi. — Abdomen. Le foie, volumineux , paraît gonflé par le sang.
La douleur aiguë ressentie dans le principe à la partie supérieure de la poitrine , n'était-elle pas l'effet de la phlogose de la membrane séreuse ?
Les pleurésies doubles sont rares , et l'on nous en parle fort peu. Aussi ne sommes-nous porté à soupçonner cette phlegmasie que lorsque les malades nous accusent un point unique, fixe et circonscrit, de l'un des côtés du thorax. Mais si les deux plèvres sont attaquées en même temps , si elles le sont dans toute leur étendue, la douleur doit-elle être aussi pongitive et aussi bornée qu'elle le fut dans la pleurésie de Rau? L'extension que nous lui avons vu prendre dans le passage de l'état aigu à l'état chronique, l'exemple du sergent, chez qui la séreuse du cœur partageait la phlogose de celle des poumons , ne nous feraient-ils pas plutôt présumer que la douleur pongitive et bornée correspond à un point d'inflammation peu étendu, et la douleur générale à une phlogose répandue dans toute l'étendue de la membrane? Cette question exige de nouveaux éclaircissemens„
La longue durée d'une toux sans crachats me fait penser que la phlogose pleurétique existait toujours, quand Bourgeois fut reçu à l'hôpital d'Udine ; mais allait-elle guérir lorsque le froid vint porter à ce malade le coup auquel il a paru succomber ? Répondre affirmativement , ce serait sans doute être un peu téméraire. Nous concevons difficilement qu'une pleurésie soit curable , lorsque les deux surfaces enflammées sont écartées lune de l'autre par l'interposition d'une exsudation lymphatique, en partie dissoute dans la sérosité ou par des caillots de sang. Mais 9 d'un autre côté , qui nous assure que les cavités pleurales de Bourgeois fussent dans cet état avant l'ouragan qui lui a été si funeste? On convient généralement que les inflammations de la plèvre ne peuvent se guérir qu'au moyen d'une adhérence. N'est-il pas probable que cette adhérence est le produit de l'organisation de la matière qui transpire au moment où l'irritation commence à diminuer? N'avons-nous pas trouvé dans les différens cadavres , dont l'ouverture a été consignée dans l'histoire du catarrhe chronique , tous les degrés d'organisation dont cette matière est susceptible? Melkum (Observation V) avait dans la plèvre droite des brides mambraneuses serrées et trèssolides , comme on en remarque fort souvent chez des sujets qui n'ont point péri par la poitrine; et, dans la plèvre gauche , des productions d'apparence gélatineuse , mais déjà celluleuses, rougeâtres , exprimant du sérum lorsqn'on les pressait, et laissant
entre elles des vacuoles qui en étaient remplies. Ces nouveaux tissus s'étaient allongés pour se prêter à la dépression du poumon. — Chez Cario ( Observation II) 3 même disposition, et dans les lieux où l'exsudation ne communiquait point de la plèvre pulmonaire à la costale , on ne lui voyait plus aucune trace d'organisation. — Chez ïhiberge (Observation VII ) y la nouvelle exsudation se remarquait dans les intervalles qui se rencontraient entre les anciennes brides. — Dans le cadavre d'un nommé Cotin , qui succomba à la double influence d'une pleurésie chronique et d'une violente dysenterie , je trouvai le poumon droit de la grosseur du poing, et , par conséquent, fort éloigné des côtes. Cependant il communiquait encore avec la plèvre costale par des brides celluleuses rouges , poreuses , dont plusieurs avaient plus de quatre pouces de longueur. Elles étaient encore tendres, faciles à déchirer, et en les pressant j'en exprimai de la sérosité , comme on en voit sortir des concrétions du cœur qui ont eu le temps de s'organiser.
De tous ces faits ne peut-on pas induire qu'il exsude de la surface libre de la plèvre enflammée un liquide qui présente d'abord les caractères extérieurs de la gélatine et de l'albumine , et qui est destiné à servir de moyen d'union entre les deux surfaces contiguës ; que c( liquide acquiert, en se concrétant , une véritable organisation , et finit par ressembler à la membrane dans laquelle il se confond ; que c'est ainsi que sont produites la plupart
2^6 HISTOIRE DES PHLÈGMÀSIEfr CHRONIQUES.
de ces brides que Ton trouve si souvent dans les cadavres des personnes qui ne sont point mortes d'une maladie delà poitrine?
Il y a long-temps que les pères de l'art ont énoncé cette opinion. Plusieurs médecins de l'école de Paris , qui se sont livrés à lanatomie pathologique, ont vérifié cette tendance des exsudations inflammatoires à l'organisation. M. Bayle en a parlé trèspositivement. M. Baillie, docteur anglais, Fa démontrée dans un ouvrage rempli de tableaux d'ànatomie pathologique infiniment intéressans : il 11 est donc plus possible d'en douter. Aussi n'auraisje pas pris la peine de rapprocher les faits qui me sont propres , si je n'avais eu que le dessein d'ajouter aux preuves que nous possédons. Mais j'en veux tirer des conclusions tendant à rectifier la thérapeutique des pleurésies.
Pour être propre à se bien organiser, lé produit de l'inflammation doit avoir certaines qualités qui sont subordonnées à l'action des capillaires phlogosés ; mais il est toujours bien certain qu'il ne peut achever de se convertir en un tissu vivant , si l'irritation morbide de la plèvre ne cesse. Lorsqu'elle continue \ les fluides sont exhalés dans une proportion qui ne permet plus aux absorbans de maintenir l'équilibre ; les deux surfaces déjà unies sont écartées; le nouveau tissu, encore tendre et fragile, commence par céder, ainsi que nous lavons observé dans plusieurs cadavres, et notamment chez Cotin , et finit par se rompre tout-à-fait. Dès qu'il
PLEURÉSIE. â47
ne communique plus d'une surface à l'autre , il perd ses attributs d'organisation ; il ne paraît plus que sous la forme d'une fausse membrane : bientôt il se décompose; une partie se dissout dans la portion fluide de l'exsudation; le reste, toujours adhérent à la plèvre, ne peut plus que jouer le rôle dun corps étranger qui s'oppose à l'adhérence , et la maladie devient incurable.
Si c'est ainsi qu'il faut expliquer la guérison et l'incurabilité des phlogoses séreuses, on conçoit que le nombre des pleurésies chroniques guérissables doit être infiniment petit. Ne semble-t-il pas , en effet , que toute prolongation de la phlogose doit d'abord produire l'accumulation que Ton redoute ? Gardons-nous cependant d'être aussi prompts à juger. Est-il donc impossible que l'équilibre entre l'exhalation et l'absorption se maintienne quelque temps pendant la chronicité ? Je conviens que cela doit être difficile. Mais à l'article du Traitement je ferai part des raisons que j'ai de croire à la curabilité de certaines pleurésies déjà invétérées. En attendant, je puis faire observer que celle qui existait chez Bourgeois semblait près de se terminer heureusement lorsqu'il fut frappé du froid. Pourquoi donc ne mettrais-je pas en question si l'organisation déjà commencée de l'exsudation n'a pas été brusquement interrompue par la pluie sanguine qui a eu lieu dans la membrane séreuse ? ; On ne saurait douter que cette espèce cl'hémor-
2l\8 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
rhagie soit bien postérieure au mouvement inflammatoire qui a produit la fausse membrane qu'on a trouvée étendue immédiatement sur la plèvre : les symptômes observés depuis le refroidissement .sont de nature à faire penser aux hémorrhagies. En effet , le malade était insensible , sans coloration , sans chaleur , et presque sans pouls ; et après avoir passé quelques jours dans cet état , on Ta vu se réchauffer et demander des alimens. — ]N 'est-il donc pas probable que l'hémorrhagie s'est faite pendant ces dix jours de torpeur , que sa cessation a permis au pouls de reprendre un peu de vigueur , et que ce travail de la respiration , qui n'a plus cessé jusqu'au dernier soupir, était l'effet de l'épanchement?
On pourrait objecter contre la curabilité , soupçonnée possible avant l'hémorrhagie, que les tubercules observés dans le tissu de la plèvre étaient un obstacle à la guérison. Mais il faudrait d'abord prouver qu'ils n'ont pu se développer depuis le refroidissement. Je renvoie cette question à un autre moment.
L'inspection du cadavre de Bourgeois me paraît encore propre à confirmer une des vérités que j'ai énoncées d'une manière générale; savoir: que l'irritation affecte de persister dans les tissus où elle a pris naissance. La plèvre déjà phlogosée devient le suppléant de la peau engourdie par le froid , et la muqueuse n'en est pas plus malade. Le parenchyme du côté où l'hémoirhagie fut la plus co-
VJLEURÉSIE. ^49
pieuse, loin de s'enflammer, s'affaisse et ne contient plus que de la sérosité et des gaz ; tandis que celui où la plèvre a le moins souffert présente quelques points d'induration rouge autour des tubercules qui s'y étaient développés.
Toutes les pleurésies que nous avons examinées jusqu'ici étaient indépendantes des maladies ; nous allons maintenant en présenter plusieurs qui ont été compliquées avec la fièvre intermittente. Nous leur reconnaîtrons toujours un caractère uniforme , ainsi que nous l'avons observé pour le catarrhe ; et tout en continuant de remarquer les nuances et les variétés de cette phlegmasie séreuse, nous acquerrons de nouvelles données pour nous rendre compte de l'influence du frisson fébrile sur les capillaires des organes intérieurs.
XXIIIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique compliquée d'une fièvre intermittente.
Chenevois, âgé de vingt-deux ans, brun, maigre, peu musculeux , très-sensible , ayant le système artériel (1) fort actif, garda cinq mois la fièvre intermittente tierce et quotidienne. Dès le commencement , il ressentit au coté gauche de la poitrine une douleur fixe qui s'étendait jusqu'à la région
(i) C'est-à-dire le cœur.
25o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
iliaque. Cette douleur fut long-temps légère et ne se prononçait distinctement que dans les exercices fatigans : aussi le malade y faisait-il peu d'attention. Cependant il toussait habituellement et ne pouvait expectorer.
Dix jours après que la fièvre l'eut quitté, la douleur s'exaspéra tout-à-coup. En même temps efforts réitérés pour tousser, arrêtés par la douleur ; impossibilité de se coucher sur le côté malade ni sur le dos; nécessité d'être toujours assis.
Après quinze jours de cet état , on le porta sur une charrette pour être passé en revue avec son régiment, ce qui redoubla ses souffrances. Le surlendemain, il entra à l'hôpital d'Udine,le 4 juin 1807, sur la fin du sixième mois. J'observai :
Dyspnée , respiration entrecoupée , toux sèche , peau chaude et âpre au toucher; pouls vif, dur, fréquent; teint pâle avec rougeur circonscrite du milieu des joues , agitation. La douleur était si aiguë que le malade ne pouvait supporter la percussion. — Régime et médicamens antiphlogistiques, huit sangsues sur le point douloureux : elles procurèrent un écoulement abondant , après lequel la douleur était presque disparue. Mais comme les autres symptômes persistaient et que le pouls acquit beaucoup de dureté dans la soirée , je fis pratiquer une saignée de six onces , qui produisit une grande diminution des symptômes. Les jours suivans , des boissons adoucissantes furent continuées, et l'on appliqua des cataplasmes qui achevèrent de
faire disparaître le point de côté. Alors la percussion put être faite , et je me convainquis que le côté droit rendait un son fort clair , tandis qtie le gauche ne résonnait aucunement.
Le 2 3 juin, dix-neuf jours après son entrée , il ne conservait plus aucun vestige de sa douleur de côté ; il toussait beaucoup moins, il crachait un peu et avec assez de facilité. Le pouls , toujours trèsfréquent, était beaucoup moins dur et moins vif; la chaleur de la peau était très-diminuée. Depuis long-temps l'anxiété et l'agitation avaient disparu , il ne se plaignait ni de compression, ni de suffocation : cependant son teint avait quelque chose de livide et de veineux (î) ; la poitrine se dilatait avec une espèce d'effort convulsif ; la percussion ne résonnait plus aussi bien à droite; on remarquait une disposition à la bouffissure et une élévation du ventre dans la soirée , avec constipation. — Quelques diurétiques furent ajoutés aux adoucissans ; bols d'opium et d'ipécacuanha.
Le i4 juillet, Ghenevois s'exténue, désenfle, s'affaibit, se dit fort bien ; toujours fréquence sans chaleur. Les deux côtés de la poitrine ne rendent aucun son. Diminution de l'appétit , légère diarrhée, ecchymose d'apparence scorbutique. Toniques, diurétiques, du vin, régime adoucissant et restaurant.
(i) Celte couleur n'était point le produit d'un obstacle au cours du sang, bais l'effet d'une gastro-entérite chronique,
fiSi HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
Le 17 , rinfiltration est considérable. Cependant la fréquence et la chaleur se sont accrues , peu de sommeil , difficulté à uriner , décomposition de la physionomie.
Le 18, mort paisible, sept mois et demi après l'invasion de la maladie.
Autopsie.
Habitude. OEdème universel, et cependant les muscles encore assez rouges et peu diminués. Poitrine. Les deux lobes affaissés et considérablement diminués de volume ; les cavités remplies par un liquide sanguinolent chargé de caillots fibrineux. Le lobe droit était refoulé en arrière 9 en dedans contre le médiastin , et en haut sous la clavicule. Le gauche adhérait en avant aux parois thoraciques. La phlogose pleurétique avait eu lieu postérieurement, et la collection s'y était faite. Le liquide reposait sur le diaphragme , qu'il avait abaissé bien au-dessous de la dernière côte asternale , de manière à former une poche très-saillante dans la cavité abdominale. La portion postérieure et inférieure du rebord tranchant du lobe était remontée et à-peu-près affaissée par la pression du fluide épanché. Elle paraissait avoir été le noyau de la phloglose , à en juger par l'épaississement, la rougeur de sa séreuse et l'épaisseur de l'exsudation qui la revêtait. Abdomen. Légère rougeur dans la muqueuse gastrique ; rougeur foncée portée au noir
dans celle du colon et du cœcum. — Quelques lombrics dans l'estomac.
Dans cette observation , la douleur s'est développée insensiblement : aussi n'a-t-elle point excité de mouvement fébrile particulier. La fièvre intermittente fut long-temps la maladie principale (1) ; mais enfin, soit que les remèdes l'eussent détruite, soit que les progrès de la phlogose séreuse aient suffi pour changer l'ordre des mouvemens organiques, cette phlogose est restée seule (2). Elle était encore latente ; mais à peine le malade a-t-il commencé à réparer ses pertes , qu'on la voit tourner à son profit (3) ce qu'il a pu récupérer de forces , et prendre le caractère aigu.
Le traitement antiphlogistique parvient à calmer la fièvre symptomatique ; les topiques enlèvent la douleur, et les signes les plus saillans de la pleurésie n'existent plus. Mais la fréquence du pouls , le son obtus de la poitrine , le travail de la respiration , l'altération de la nutrition nous apprennent que la phlegmasie n'en persiste pas moins. Bien plus , elle s'étend et se communique au côté opposé , dont rien n'avait indiqué la souffrance jusqu'au moment où
(iV Elle dépendait d'une gastro-entérite.
(2) Elle était accompagnée de la gastro-entérite ♦ qui persistait malgré la disparition des accès.
(3) La gastro-entérite s'est également exaspérée.
la percussion m'annonça qu'il était profondement intéressé. Bientôt la muqueuse du colon participe à l'irritation ; mais les forces sont exténuées : aussi les tissus récemment attaqués ne résistent-ils pas , et leur phlegrnasie se comporte comme celle du charbon et de la pustule maligne (1). La douleur d'un viscère qui n'avait point encore paru souffrir et le désordre de la fonction dont il est chargé , voilà tout ce qui devient sensible pour le malade en proie aune affection chronique. Mais le médecin, qui a tout observé et tout calculé, prévoit aussitôt ou la gangrène de la partie irritée , ou , pour le moins , un collapsus qui donne lieu à la désorganisation.
Ainsi les phlegmasies de la plèvre peuvent , aussi bien que celles du parenchyme , avoir un début insensible , prendre naissance pendant le règne d'une autre maladie , acquérir tout-à-coup une grande intensité ? puis repasser à l'état obscur et latent : ainsi , soit simples , soit compliquées , elles conservent toujours le même caractère : ainsi la douleur correspond toujours au degré ou à l'extension de la phlegmasie. Arrêtons-nous encore sur ce point, parce qu'il intéresse éminemment le diagnostic de notre maladie.
Le point de côté se faisait sentir si bas chez Chenevois , quon aurait pu le croire abdominal, ou le prendre pour une variété de rhumatisme. Il
(i) Comme celle de tous les hommes très-affaiblis.
nous est maintenant démontré qu'il devait être rapporté à l'abdoinen, puisque la plèvre malade, déprimée par le pus , correspondait à la région iliaque. Les pleurésies qui commencent par la partie postérieure et inférieure de la cavité sont celles qui présentent le plus ce phénomène. Comment concevoir, en effet , que la douleur puisse être rapportée aux sièges que Ton a coutume de lui assigner dans la description de la pleurésie aiguë , lorsqu'elle n'est excitée que par vin point d'irritation borné au rebord tranchant du lobe et à la plèvre diaphragmatique qui lui correspond ? Tout noyau inflammatoire se propage dans un rayon plus ou moins étendu ; si donc les viscères abdominaux ou les nerfs des ganglions semi-lunaires (1) sont irrités par le voisinage de la pleurésie , la douleur ne peut manquer de se faire sentir dans le bas-ventre.
Nous ferons la même remarque au sujet des péritonites commençantes et qui ont leur foyer primitif aux environs du diaphragme. Ces réflexions nous font déjà sentir combien il importe de bien examiner l'état des fonctions , avant d'assigner un siège aux douleurs obscures et profondes qui correspondent aux régions de notre corps où plusieurs organes sont en contact.
J'ajouterai encore , avant d'abandonner ce sujet.
(1) Rien ne prouve que ces nerfs soient doués de sensibilité, si l'on en croit les expérimentateurs; mais les viscères ont aussi des cordons provenant de la huitième paire.
que les pleurésies qui prennent naissance à la partie inférieure des poumons, sont quelquefois occasionées par des contusions ou des efforts. J'ai souvent rencontré de ces points douloureux chez les soldats qui travaillaient aux fortifications , et je les ai vus plus d'une fois dégénérer en véritables pleurésies. Ne pourrait-on pas avancer que, si les secousses de la fièvre intermittente peuvent blesser la membrane séreuse de la poitrine 9 ce doit être particulièrement a la partie postérieure et inférieure , lieu où les lobes pulmonaires s'amincissent pour aller s'interposer entre les côtes et le foie , ou entre les côtes , la rate et l'estomac? Le gonflement que le parenchyme éprouve durant le frisson fébrile n'expose-t-il pas la plèvre à être trop irritée par un frottement auquel elle est insensible , lorsque le poumon est dans son état de mollesse accoutumé? Je me borne à proposer cette question. Nous verrons si la suite des faits en rendra la solution possible.
L'observation suivante pourra peut-être y concourir.
XXIVe OBSERVATION.
Pleurésie chronique suite d'une fièvre tierce.
Roland, âgé de vingt-deux ans, très-blond, peau cendrée, chairs molles , extrémités des os volumineuses, squelette irrégulièrement développé, avait toujours été sujet à la toux , surtout aux approches de l'hiver. Il fut attaqué de la fièvre intermittente
PLEURESIE. air;
tierce le 18 octobre 1806, et quatre jours après il entra à l'hôpital militaire d'Udine, dans mon service. Chaque accès était accompagné, pendant le froid, dune toux violente qui se dissipait dans la période de chaleur; mais, vers le dixième jour, il s'y joignit une douleur permanente au côté gauche de la poitrine , qui rendit les accès plus pénibles.
Comme le quinquina de l'hôpital était, à cette époque, de mauvaise qualité, ce malade fut traité par les boissons ainères et par les potions faites avec l'éther et le laudanum. La fièvre , affaiblie peu à peu, se dissipa tout-à-fait le vingtième jour du traitement. Mais le point de côté persistait. Il resta une toux profonde avec un bruit imitant le bouillonnement d'un liquide, et sans expectoration. Elle redoublait la nuit avec fréquence du pouls, chaleur de la peau et rougeur des pommettes ; il y avait aussi enrouement , grande difficulté à prononcer , sentiment de suffocation. — Roland fut soumis au traitement adoucissant légèrement opiacé , à une diète farineuse et légère : un vésicatoire fut appliqué sur la poitrine. Le 20 novembre (vingt -neuvième jour de la lièvre , vingt-cinquième de l'entrée à l'hôpital, et le douzième ou treizième de l'addition du point pieurétique ) , la face parut bouffie , sans diminution des autres symptômes. Je fis entrer l'oxymel scillitique et le kermès dans ses juleps gommeux. Le régime fut continué. — La fréquence et la chaleur cessèrent durant le jour, et il ne parut plus qu'un mouvement fébrile nocturne avec exacerbation des
symptômes pectoraux. Le malade ne pouvait se coucher sur le côté douloureux.
Le s5, exaspération du mouvement fébrile, injection veineuse et bouffissure de la face. Suppression des excrétions. — Diète; retour du calme.
Le 29, œdème devenu universel., embarras et gêne delà respiration, avec sentiment de pression et imminence de suffocation. — Il fut mis au lait pour toute nourriture. — À compter du 1er. décembre , amélioration inespérée. — Mais le 5 , extinction de la voix , progrès considérables de l'infiltration; le mouvement fébrile n était presque plus sensible , et; le malade se trouvait plus à Taise sur le côté gauche , ce qui continua d'avoir lieu jusqu'au dernier moment. Ce côté ne laissait pas de lui faire éprouver de la douleur et ne rendait aucun son quand on le percutait. — Potions légèrement excitantes (1).
Le 1 0 décembre et jours suivans , retour du mouvement fébrile , redoublement de la toux 9 expectoration épaisse , arrondie , opaque ; rougeur des pommettes, diarrhée brusque et copieuse qui ne lui laisse plus de repos ; parole à voix basse avec beaucoup d'effort; disparition de l'œdème qui est remplacé par le marasme. — Adoucissans mucilagineux , lait , opium. — Il se trouve beaucoup mieux et conçoit de l'espoir. — Le i4? crachats sanguinolens, débilite extrême, œdèmeC des extrémités, di-
(1) Aujourd'hui , je m'en abstiendrais. *
PLEURESIE. ^5l)
ininutïon de la réaction : il est sans cesse tourmenté par la toux bouillonnante et profonde. — Toniques, opium. — Il expire en cet état, le surlendemain, vers le second mois de la fièvre , et le quarantième jour de l'invasion du point de coté.
Autopsie.
Habitude. Marasme très -considérable, peu de sérosité épanchée. Tête. Engorgement des capillaires de la pie-mère qui ont laissé exsuder une rosée sanguinolente. Poitrine. Cavité droite : tout; en fort bon état. Cavité gauche remplie d'un liquide séro-purulent. Le poumon repoussé au haut de la voûte thoracique , réduit au volume d'une grosse orange, endurci, contenant des tubercules autour des ramifications des bronches , et qui me parurent être des glandes bronchiques. Elles étaient réduites à l'état pulpeux blanc , mais aucune n'était vidée. — La membrane interne de la trachée rouge et même noire , depuis la moitié inférieure de ce conduit, jusqu'où l'on pouvait la suivre dans les deux divisions des bronches. — Cœur sain. — Abdomen. Quelques taches rouges isolées dans la muqueuse intestinale. Une couche de mucus blanc , formant une espèce de fausse membrane qui tapissait l'intérieur de l'estomac , dont la tunique était peu injectée. Les glandes mésentériques dune grosseur énorme et tuberculeuses.
2Go HISTOIRE DES PIILEGMASIES CHRONIQUES,
Cette observation offre ceci de particulier , que le point de côté est survenu pendant le frisson fébrile , au milieu des quintes de toux , qui ne manquaient jamais d'avoir lieu à cette époque , comme s'il eût été l'effet de ces accidens réunis.
De la comparaison de ce fait avec les précédens on peut induire que si l'agitation de la masse du sang a été plus vive, c'est que le poumon était plus comprimé , parce que la collection se faisait plus promptement. C'est aussi pour cette raison que la toux a été plus fréquente , et les tubercules plus tôt développés et réduits à l'état de putrilage. On voit encore ici l'injection veineuse de la face, qui se présente toujours de concert avec l'œdème lorsque le parenchyme est plus comprimé que phlogosé. Le summum de la maladie se marque par la répétition du mouvement phlogistique dans les tissus qui jusque là en avaient été exempts ; l'enrouement et la douleur de gorge annoncent la phlegmasie consécutive de la muqueuse trachéale , et la diarrhée , celle de la muqueuse du colon. Ces inflammations ne sont pas plus tôt formées qu'elles passent à la gangrène , comme nous l'avons déjà pu remarquer en d'autres cas.
Enfin, si l'on se rappelle le traitement, on voit que ce malade n'a obtenu de soulagement que de la diète , des médicamens aqueux et mucilagineux, et des narcotiques.
J'offrirai maintenant une pleurésie qui parait avoir été produite par les mêmes causes que la pré-
PLEURÉSIE 26l
< (dente, mais dont la marche a été notablement modifiée par une complication de phlcgmasic gastrique. (1)
XXVe. OBSERVATION.
Pleurésie chronique compliquée de gastrite , suite d'une fièvre intermittente.
Bazin , âgé de trente ans, châtain, taille haute, poitrine vaste , muscles vigoureux, système sanguin actif et développé , entra à l'hôpital d'Udine le 3i septembre 1806, onzième jour d'une fièvre intermittente à type quotidien , accompagnée de toux , d'anorexie , de nausées. — Il fut émétisé \ mis aux amers , aux antispasmodiques et aux boissons adoucissantes , parce que la force des accès , la violence de la toux pendant le frisson , la dureté persistante du pouls, me faisaient reconnaître une diathèse inflammatoire que je craignais d'exaspérer par le quinquina (2).
Ces moyens étaient bons sans doute ; mais ils devaient être secondés parle régime, et le malade, trop esclave de son appétit , ne pouvait se contenter de ce que je lui prescrivais. Aussi , dans J3eu de — ' ' ■ ■ i^' ■ ' ■■ •• —
(1) Il y avait aussi gastrite dans le cas précédent; mais je n'en avais pas reconnu les signes durant la vie.
(2) On voit qu'après avoir obéi aux préjugés je fus crée d'obéir à ma conscience,
jours les accès s'allongèrent (1) et donnèrent à la fièvre l'apparence d'une rémittente. Comme l'appétit se perdit en même temps et que la toux n'en était que plus pressante et plus douloureuse , Bazin devint docile ; et, par le secours des potions antispasmodiques 3 faîtes avec le laudanum , l'éther et l'eau de mélisse , par quelques doses de quinquina , que je plaçai dès que je crus l'estomac en état de les supporter (2) , lés accès furent affaiblis et réduits à une exacerbation du soir , d'abord avec léger frisson , et bientôt sans frisson.
Pendant les cinquante jours suivans, la toux continua , malgré plusieurs vésicatoires successivement appliqués sur la poitrine. Le malade s'aperçut d'une douleur fixe au côté droit. Elle n'était point survenue brusquement. Elle commença d'abord pendant les quintes de toux, surtout aux heures de redoublement, et bientôt elle devint fort incommode. L'anorexie se fortifia également ; une nausée continuelle s'y ajouta et força plusieurs fois le malade à demander l'émétique, que je n'avais garde de lui accorder. La diarrhée se montra toujours, du plus au moins , accompagnée de coliques et de malaise.
(1) A mesure que l'irritation gastrique dont ils dépendaient faisait des progrès.
(2) C'est encore ainsi qu'aujourd'hui même quelques praticiens , ennemis de la doctrine physiologique, s'empressent , dans leur ignorance , d'anéantir tout le bien qu'ils on! pu faire,
Cependant tous les symptômes cédèrent un peu aux adoucissans, aux acidulés, au régime; le malade fut huit à dix jours presque sans fièvre; mais , vers le cinquante-troisième jour, à compter de son arrivée , je in aperçus que le pouls se roidissait , que l'inspiration était laborieuse , que les joues se coloraient, que la peau s échauffait. Le malade se plaignait de quintes plus violentes, toujours sans expectoration, et d'étouffé ment nocturne; la douleur de côté s'accrut beaucoup, les traits parurent tiraillés, l'haleine devint fétide, l'estomac refusa les alimens, et même les boissons; en un mot, tout semblait annoncer que la destruction du poumon était consommée et que le malade allait bientôt cesser d'exister. Il mourut , en effet , le soixante-huitième jour de la maladie, dans une très-violente agonie , pendant laquelle il conserva long-temps le jugement et la présence d'esprit.
Autopsie.
Habitude. Disparition de la graisse y muscles colorés , à demi atrophiés , mais encore bien dessinés et résistans. Aucune infiltration. Tête. Rien de pathologique. — Poitrine. Poumon droit presque réduit à rien par une énorme collection de fluide séro - purulent , d une couleur mêlée de jaune et de rouge , contenant beaucoup de flocons d'un blanc jaunâtre , assez semblables , au premier aspect, à ces urines qu'on appelle jumenteuses. La
264 HISTOIRE DES HlLEGMASÏES CHRONIQUES.
plèvre épaissie > rouge , presque dénuée de sa fausse membrane qui s'est dissoute dans le liquide. Le parenchyme endurci , contenant quelques petits dépôts de matière tuberculeuse comme épanchée entre ses fibres ; mais non des tubercules arrondis. — Le lobe gauche un peu gorgé de sang, mais libre et sans tubercules. Cœur sain. Abdomen. L'estomac contracté, ses parois en contact, difficile à couper; sa muqueue épaissie, rouge, noire; celle des intestins grêles par-tout un peu plus rouge que dans l'état physiologique ; celle du colon affectée comme celle de la muqueuse gastrique.
Si Bazin pouvait être guéri, ce n était que par le traitement antiphlogistique le plus complet et employé de très-bonne heure , afin de détruire promptement la diathèse inflammatoire et de permettre l'administration des fébrifuges , à dose suffisante pour supprimer les accès, dont la répétition ofiensait de plus en plus les organes de la respiration. Le contraire a eu lieu : l'embarras gastrique , exaspéré par les erreurs diététiques , a dégénéré en phlogose (1) , et dès-lors les fébrifuges n'ont servi qu'à
(1) Aujourd'hui je dirais : «L'irritation gastrique qui appelait la bile, etc. , dans l'estomac, s'est élevée au degré de la phlogose; » et cette manière d'exprimer le fait, suffirait pour éloigner l'idée de vomitifs et de toniques dans un cas pareil , tant les mots ont d'influence sur la conduite des hommes.
PLEURESIE. 265
perpétuer la disposition générale à la phlogosc. Aussi là pleurésie a-t-elle fourni, en peu de temps, assez d'épanchement pour atrophier le poumon ; et c'est à la promptitude de cette dépression qu'il faut attribuer la dernière exaspération fébrile et la désolante in-* tcnsité du sentiment de suffocation qui rendit les derniers momens du malade si terribles.
N'oublions pas de noter que le parenchyme ne contenait point de tubercules sphériques ou ovoïdes , mais seulement de petits dépôts de matière tuberculeuse ; observons que cela coïncide avec la brièveté de la maladie et la bonne constitution du sujet. Mais avant d'en tirer ces conclusions relativement aux circonstances qui favorisent le développement des tubercules , examinons une pleurésie dont la marche a beaucoup de rapport avec celle de Bazin.
XXVIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique des deux cavités.
Joublas , âgé de vingt-quatre ans \ brun , athlétique , sanguin, poitrine large, cou court \ fut saisi par le froid pendant qu'il était fort échauffé ; il en résulta une toux fréquente , qui fut sans fièvre et sans douleur pendant seize jours; le dix-septième, la fièvre se déclara, et le lendemain, 19 novembre 1806, le malade entra à l'hôpital.
J'observai un pouls plein , dur et fréquent , une
^66 HISTOIRE DES PHLEGM ASIES CHRONIQUES.
toux continuelle et sèche , dont les quintes rougissaient et même noircissaient la face ; aucun point douloureux fixe. — Diète sévère , adoucissans , deux saignées de huit onces , qui procurèrent un grand soulagement. — Les jours suivans \ il n'y avait plus que fréquence du pouls sans chaleur morbide , et l'appétit se faisait sentir. — La bouillie seule fut accordée. Un vésicatoire sur la poitrine.
Le vingt-septième jour , anxiété , altération des traits , exaspération de la toux , élévation pénible des côtes pendant l'inspiration ; le pouls est plus fréquent, mais point de chaleur outrée ; J'appétit se soutient ; point d'autre lésion que celle de la respiration. — Deux vésicatoires aux cuisses ; potions éthérées.
Le vingt-neuvième jour , chaleur fébrile : elle persiste.
Le trente-deuxième jour, crachats blancs, arrondis , consistans.
Le trente-troisième jour, la respiration devient bouillonnante , les exhalaisons cutanées et pulmonaires commencent à faire sentir une fétidité acide ; la rapidité de la circulation est considérable ; mais la chaleur n'est pas extrême , et le pouls n'est ni très-large ni très-dur.
Le trente-sixième jour, mort dans une agonie violente.
Autopsie.
Habitude. Cadavre sans graisse et sans infiltration , mais très-inusculeux , ferme et bien coloré. Tête. Tout en bon état. Poitrine, côté droit. Sérosité rouge en médiocre quantité ; poumon déprimé du quart de son volume ; légère exsudation membraniforme sur sa séreuse ; le parenchyme dense et gorgé de sang, mais crépitant dans les deux tiers de son volume; le reste (c'était la portion la plus voisine du médiastin et de la division des bronches ) endurci, granuleux par le développement dune immense quantité de petits tubercules , parmi lesquels on en trouva trois qui égalaient le volume d'un œuf de pigeon , et qui me parurent être des glandes bronchiques dégénérées ; ces derniers étaient réduits dans leur centre en une bouillie blanche , et l'un d'eux commençait à faire apercevoir du vide au milieu de la matière pulpeuse. La pointe du scalpel pouvait tout enlever s et il restait une cavité dans le parenchyme qui était endurci en rouge dans tout le rayon des gros tubercules seulement , à un ou deux pouces de distance. Côté gauche. Sérosité trèssanguinolente , assez abondante pour occuper les deux tiers de la cavité ; parenchyme réduit à un tiers de son volume. La plèvre, tant pulmonaire que costale , épaisse , rouge , recouverte d une exsudation grise , non organisée ; parenchyme non engorgé et sans tubercules. Cœur, En très-bon état. Abdom&n. Eslomac distendu , contenant beaucoup d'alimens ,
q6§ HISTOIRE DES riILEGMASIES CHRONIQUES,
mais sain. Foie sanguin et volumineux. Le reste en bon ëtat.
Ici la pleurésie s est formée sans qu'on la soupçonnât : nous en connaissions déjà plusieurs exemples; mais nous n'avons point encore vu cette phlegmasie parvenir à un haut degré d'activité , jusqu'au point d'exciter une fièvre violente, sans s'annoncer par une douleur des parois thoraciques. Je dois avertir cependant que toutes les questions qui pouvaient me procurer des éclaircissemens sur le siège précis de l'inflammation ont été faites. Je savais trop , à l'époque où le malade fut reçu dans mes salles, combien les pleurésies étaient perfides et fréquentes, et son état m'inspirait un intérêt trop vif pour rien négliger de tout ce qui pouvait me conduire au diagnostic. Eh bien ! je n'ai jamais obtenu de lui que la déclaration d'une douleur générale de la poitrine. Au reste, cela ne me surprend point , puisque les deux plèvres étaient phlogosées (1).
Nous avons déjà fait , au sujet de Bourgeois ( Observation XXII ) , la même remarque , et nous n'avons cessé d'observer que plus la pleurésie
(i) Je me sens porté à croire que l'inflammation a commencé chez ce sujet par la muqueuse; qu'en irritant un parenchyme, elle y a produit les tubercules , et qu'enfin elle est parvenue jusqu'à la séreuse, de même que la gastro-enlérih chronique fait quelquefois naître une péritonite consécutive,
étagil étendue , moins la douleur était caractérisée. (1)
Le traitement antiphlogistique que j'ai mis en pratique au moment de l'arrivée du malade, a réduit le mouvement fébrile à la simple fréquence du pouls sans chaleur ( état ordinaire aux phlegmasies chroniques sans suppuration ) \ a diminué l'anxiété et rendu au malade l'appétit et l'espérance : cependant l'inflammation n'a pas pu se résoudre. L'affaiblissement, produit par les saignées , aurait-il donc nui à la résolution ?
Comment le croire , lorsque nous remarquons , avec une constante régularité , que plus l'agitation du système sanguin est considérable dans les anciennes phlegmasies , plus le dépérissement est rapide ; lorsque nous voyons les exaspérations momentanément produites par les médicamens ou par le régime , enlever en peu d'heures des forces que le malade avait accumulées avec beaucoup de peine dans un long espace de temps ? Disons plutôt que les dix-sept jours de toux sans fièvre , qui ont précédé l'arrivée du malade , lui ont été véritablement funestes; que, dès l'époque de son arrivée , l'accumulation du produit de la phlogose dans la plèvre avait déjà rendu l'organisation de l'exsudation impossible ; que la compression qu'éprouvait le parenchyme , les secousses violentes que lui causaient
(1) Dans ces cas, si la maladie est aiguë , le vulgaire des médecins ne manque pas d'annoncer une fièvre essentielle,
les quintes de toux , avaient disposé ses faisceaux lymphatiques à la désorganisation ; que l'exaspération tardive, mais violente , qui détermina l'entrée à Thôpital , acheva dans peu de jours le mal qui peut-être n'était encore que préparé (1).
Le repos de quelques jours qui a suivi l'amélioration procurée par le traitement , fut toujours accompagné d'une fréquence du pouls sans chaleur. Cette hectique de douleur dépendait de la compression du poumon ; son intensité marquait les progrès de l'épanchement et devait, ainsi que l'élévation convulsive des côtes, faire présager la désorganisation prochaine du parenchyme respiratoire, Aussi la vie cessa-t-elle au milieu des angoisses les plus douloureuses , avant que le malade eût été conduit au marasme.
Ainsi , dans les phlogoses chroniques de la poi-* trine , la toux bouillonnante et continuelle , le sentiment de compression, la teinte veineuse de la face et la fréquence du pouls , annoncent que l'étendue de la surface respiratoire diminue trèsrapidement; et ces lésions nous ont paru jusqu'ici correspondre plutôt avec la pleurésie qu'avec la phlogose primitive du parenchyme.
Après avoir fixé Quelques instans nos regards sur deux pleurésies aussi obscures , mais plus lentes , nous chercherons à reconnaître quelle modification
(1) Cène sont ici que des conjectures, et je préférerais aujourd'hui celle de la note de la page 274*
PLEURESIE. 271
la phlogose consécutive apporte à ces symptômes , et, en général, à tous ceux que nous attribuons à l'inflammation de la plèvre.
XXVIIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique à développement obscur.
Mouton , âgé de vingt-deux à vingt-quatre ans y châtain , peau blanche , formes délicates et assez régulières, chairs molles, fut attaqué dune toux vive à la suite d'un refroidissement, pendant la convalescence d'un bubon pour lequel il avait passé quelque temps à l'hôpital militaire de Venise. Il y avait déjà cinq mois que cet accident lui était arrivé , lorsqu'il fut reçu à l'hôpital d'Udine , en décembre 1 806 , et la toux ne l'avait jamais abandonné. Il n'avait senti aucune douleur de côté vive et poignante , mais beaucoup de malaise dans toute la circonférence de la poitrine, sans siège déterminé. La toux était ce qui l'avait le plus fatigué : elle avait été long-temps sèche; mais depuis quelques jours il commençait à expectorer des crachats blancs et épais. Il ne pouvait rester long-temps couché sur le côté droit, parce qu'il n'y respirait pas à son aise ; et aussitôt qu'il se plaçait sur le gauche, il était tourmenté par la toux, qui ne cessait que lorsqu'il s'était encore retourné. Il lui semblait sentir, dans la cavité droite de la poitrine , le flot d'un liquide lorsqu'il prenait certaines attitudes.
La difficulté qu'il éprouvait à rester couché le fai sait tenir souvent sur son séant : c'est ainsi qu'il passait la plupart des nuits, occupé à tousser, et menacé à chaque instant de suffoquer. Son teint était dune couleur paille ; son corps ne me parut ni infiltré ni fort émacié. Il y avait fréquence du pouls sans chaleur ; à peine la peau s'échauffait-elle un peu dans la soirée. Il déclarait avoir eu plus de fièvre autrefois; mais le défaut de maigreur annonçait assez qu'il n'avait éprouvé qu'une hectique de douleur modérée ou peu longue.
Quoique le malade n'accusât aucun point de côté fixe et pongitif , je pus me convaincre , par la pression et par la percussion , que la cavité droite était généralement douloureuse et peu sonore. Ce signe , joint à la longueur de la toux sèche et au sentiment de fluctuation, me fit soupçonner la pleurésie chronique. L'anxiété , la violence de la toux et de la suffocation , me firent penser que le parenchyme souffrait trop pour permettre une longue existence. — Adoucissans , opiacés , palliatifs 9 régime muqueux et féculent.
Le 1 5 décembre , huit ou dix jours après son arrivée , et jours suivans , mêmes symptômes : l'agitation du sang ne va pas jusqu'à produire la chaleur morbide ; toux déchirante, sans expectoration, ce qui le désespère. Les forces lui manquant , il se couche sur le ventre. Les paupières s'infiltrent. Anorexie. Lait pour nourriture. Opium.
Le 1 8 , débilité extrême , apyrexie asthéniquc ,
PLEURESIE. 27O
enrouement, douleur de la poitrine fort augmentée : la vie va s'éteindre. Il expire dans la nuit.
Autopsie.
Habitude. Demi - marasme \ peu d'inliltration , muscles à moitié atrophiés, encore rouges. — Poitrine. Cavité droite remplie d'un liquide lactiforme, assez épais; exsudation blanche inorganique, sous laquelle la séreuse est rouge, épaisse et granuleuse ; parenchyme réduit au volume d'une orange , rempli de tubercules granuleux, et contenant quelques foyers ulcéreux très-petits. « — Poumon gauche libre , remplissant la cavité , hépatisé , contenant à peine quelques tubercules secs. Cœur un peu dilaté. Tout était sain dans l'abdomen.
Cette observation présente, i°. une ancienne pleurésie obscure , dont le produit a atrophié le lobe droit ( à cela correspondent tous les symptômes déjà résumés); 20. une phlogose sanguine du parenchyme gauche , survenue vers la fin de la vie , à une époque où le malade était épuisé : aussi ne put-elle provoquer la chaleur de la peau ; son effet le plus marqué fut doter au malade la faculté de se coucher sur le côté qu'elle venait d'attaquer ; faculté qui lui était bien précieuse, puisque la souffrance des organes contenus dans la cavité opposée l'empêchait depuis long-temps de se reposer sur cette cavité.
Du reste , cette histoire ne fait que confirmer ce que nous savons du danger qu'il y a de négliger les catarrhes , surtout quand ils sont secs et accompagnés d'une toux forte et fréquente ; car ces circonstances, en nous prouvant que le point d'irritation n'est pas dans la muqueuse , doivent nous faire redouter la pleurésie ou les tubercules (i).
J'ajouterai encore aux pleurésies latentes une observation remarquable par l'apathie du sujet , ce qui ne pouvait qu'ajouter à l'obscurité de sa maladie.
XXVIIIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique latente , phlogose gastrique
finale.
Klein, Allemand, âgé de vingt-deux ans , brun, mince et délicat, entra, le 8 décembre 1806, à l'hôpital militaire d'Udine , n°. 2 , faisant partie de l'évacuation d'un autre hôpital où il avait séjourné long -temps. Dès son arrivée il me parut désespéré. Il vécut encore jusqu'au 18 janvier 1807. — Il passa ce temps toujours dans son lit , immobile , sinon quand il était forcé de satisfaire quelque besoin pressant , mangeant bien , digérant avec facilité , mais ayant de temps en temps quelques attaques de dévoiement , qui cédaient au régime et
(1) Je n'avais pas encore secoué le préjugé des tubercules préexistant aux irritations des tissus muqueux ou séreux.
PLEURÉSIE. 2i5
à quelques gouttes de laudanum. Il toussait beaucoup , surtout la nuit , crachait rarement ; ses crachats étaient purement muqueux. Il accusait une douleur fixe , mais obtuse , du côte gauche de la poitrine, sur lequel il se couchait habituellement et qui ne résonnait point à la percussion. Le pouls fut toujours petit , fréquent ; la peau , sale et terreuse , n'était point chaude au toucher. Sur la fin de sa vie , le malade se plaignit d'une insomnie opiniâtre , avec redoublement de toux et imminence de suffocation. Les filimens lui causaient des maux d'estomac, et je fus obligé de le réduire à la bouillie. Il expira dans le dernier degré du marasme.
Autopsie.
Habitude. Exsiccation considérable ; aucune infiltration. Poitrine. La cavité gauche remplie d'un fluide cendré, gluant, inodore; poumon atrophié, aplati et collé au médiastin ; sa substance mollasse, carniforme, sans tubercules. La plèvre rouge et épaissie , couverte d'une exsudation blanche , friable, inorganique , de l'épaisseur de deux lignes. Poumon droit vaste et libre, un peu engorgé, mais sain. Cœur petit , rond , atrophié. Abdomen. Muqueuse gastrique d'un rouge foncé, épaisse, noire en plusieurs points.
La quiétude de ce malade ne fut interrompue que par l'irritation gastrique qui se déclara vers la
^~6 HISTOIRE DES PlILEGMASIES CHRONIQUES.
fin de set vie. Les attaques de dévoiement, que je calmais toujours par le régime , me lavaient fait prévoir depuis long-temps.
Quoique très-maigre à l'époque de sa mort, Klein n'était pas encore réduit au dernier degré du marasme. Le lobe dont la plèvre était phlogosée s'était déprimé fort lentement , et avait si peu souffert, qu'il n'était point devenu tuberculeux. C'est pour cela sans doute que le malade n'avait point éprouvé de suffocation ni d'anxiété , et que les fonctions avaient continué de se faire bien. Le lobe du côté opposé n'avait pas souffert la plus légère atteinte d'inflammation ; il était libre , vaste , en un mot , tel qu'il pouvait encore long-temps suffire au besoin de la respiration. Aussi le malade, naturellement très-mince , perdit-i! peu de son volume jusqu'à l'invasion de la pblegmasie muqueuse des organes gastriques. — Il paraît donc que si Klein n'en eût pas été attaqué «> il aurait pu vivre encore longtemps. En effet , on voit souvent des pleurésies de plusieurs années. Mais sa gourmandise n'a-t-elle pas contribué à sa perte ? On peut déjà le présumer ; mais n'anticipons point. J'espère que la suite de ce traité fournira sur les diarrhées colliquativesde nouvelles données qui ne seront inutiles ni pour la physiologie médicale , ni pour la thérapeutique.
Klein affectait toujours de se coucher sur le côté où résidait la collection. On a pu remarquer , au contraire, que plusieurs autres malades se plaçaient de préférence sur le côté sain. Voici ce que j'ai
toujours observé sur ce point de séméiotique , qui a long-temps été un sujet de controverse : lorsqu'un des côtés de la poitrine devient douloureux , le malade évite de se coucher dessus. Il continue à reposer sur le côté sain tant que la douleur persiste dans l'autre ; lorsqu'elle cesse , il change de position et ne se place plus que du côté affecté , afin de laisser à la cavité saine la liberté de se développer autant qu'elle peut le faire. Cette attitude est alors d'autant plus nécessaire que le poumon malade n'est ordinairement plus propre à la respiration, quand, après avoir long-temps souffert, il cesse d'être douloureux (1). J'ai encore observé un grand nombre de fois que , si quelque accident ramène la douleur , le malade change une seconde fois sa position favorite. Mais si le côté sain est frappé à son tour, l'embarras du malade devient extrême ; il n'a plus de situation constante, il s'agite 5 il se tourmente, il essaie alternativement les deux côtés et reste plus long-temps sur celui où il se trouve le moins fatigué. Si la maladie fait des progrès rapides, il ne peut plus rester couché , il se tient assis, ou prend différentes positions bizarres. — Toutes ces nuances de dyspnée n'ont pu encore être représenta) Pendant son repos, le poumon malade s'atrophie le plus souvent , et les côtes correspondantes s'abaissent; d'or\ résulte l'inégalité de volume des deux côtés. Mais, dans quelques cas rares, la collection pleurétiquc augmente au point que le côté correspondant s'amplifie : ce qui reste du poumon peut présenter > dans ce cas ? l'empreinte des cotes.
àj& HISTOIRE DES PHLEGMÀSIES CHRONIQUES.
tées dans les phlegmasies pectorales que nous avon^ étudiées jusqu'ici ; mais le tableau se complétera lorsque nous nous occuperons de la complication des phlogoses que nous avons observées, avec celles qui nous restent à décrire.
En analysant les observations de pleurésie que nous avons rapportées , afin de rattacher chaque symptôme aune lésion organique (i), nous avons vu que la douleur correspondait à la phlogose de la plèvre ; que la fièvre avec chaleur appartenait à la période d'acuité , et la fréquence sans chaleur à l'état chronique; que cependant les progrès de la collection pouvaient ramener la fièvre , mais qu'elle ne devenait intense que lorsque la compression , qui en était la suite , excitait un degré de phlogose dans le parenchyme. Nous avons trouvé cette phlogose , qui est marquée par l'induration rouge , le plus souvent peu considérable ; les tubercules nous ont paru les effets les plus ordinaires de La compression (2), quand la maladie a été lente; et les symptômesd'anévrysme du cœur se sont plus tôt présentés à nos yeux dans les pleurésies où l'accumulation se faisait avec promptitude.
Ces faits nous ont désormais assez éclairé sur le
(1) C'est à l'irritation des organes et à son degré qu'il faut les rattacher, mais non à une lésion organique. ( Voyez V Examen des doctrines , etc. )
(•2) C'est l'irritation communiquée de la plèvre au parenchyme J et non la compression , qui les produit.
mécanisme de la pleurésie chronique, pour nous faire présumer que , si le parenchyme s'enflammait davantage , soit par l'effet de la gêne où il est tenu par le fluide épanché a soit par les progrès et la dégénérescence des tubercules qui se développent au milieu de son tissu , les symptômes prendraient une physionomie différente et capable de faire perdre de vue la maladie principale.
L'histoire suivante m'a semblé très-propre à démontrer cette vérité.
XXIXe OBSERVATION.
Pleurésie chronique avec phlogose sanguine et tubercules du poumon.
Pion, âgé de vingt-cinq ans, charnu et robuste, brun, poitrine large, fut attaqué, après avoir été successivement échauffé et refroidi en travaillant aux fortifications d'Osopo, prèsd'Udine, dune douleur très-forte, qui occupait tout le côté droit de la poitrine, et dune toux violente avec un crachement de sang qui dura dix jours. Au bout de la quinzaine, la douleur et la fièvre disparurent, mais la toux persista. Le malade reprit néanmoins son service, qu'il continua pendant sept mois. Enfin, les progrès de la dyspnée, de la toux, et le retour de la douleur de poitrine , l'obligèrent d'entrer dans un hôpital, où il resta un mois. Il en sortit, quoique toujours bien malade ; mais l'augmentation de
s8o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
ses anciennes infirmités 'et l'addition d'un nouveau point de côté qui se faisait sentir à gauche, l'eurent bientôt forcé de quitter son corps , et il vint chercher du secours dans l'hôpital où j'étais employé, à Udine , le 10 juillet 1807, vers la fin du dixième mois de sa maladie. Il s'offrit à moi dans l'état ciaprès :
Maigreur 3 et môme marasme déjà prononcé ; poitrine douloureuse des deux côtés, mais davantage à droite ; toux et crachats muqueux ; fréquence ,. roideur du pouls, œdème des pieds, point de diarrhée. — Je le mis au traitement adoucissant, antispasmodique ; je réitérai les vésicatoires et je ne lui permis que quelques cuillerées de bouillie pour nourriture.
Mais tout fut inutile ; les symptômes prirent un accroissement prodigieux , et le cinquième jour , à compter de celui de son entrée , je le trouvai dans une orthopnée des plus violentes. Il était obligé , pour respirer, de se tenir assis sur le bord de son lit , en chemise et les pieds à nu sur le parvis , le tronc roide, le cou en avant et les épaules élevées; il toussait continuellement , crachait peu et des matières opaques , d'apparence muqueuse , et se sentait à chaque instant près de suffoquer. Le pouls était accéléré , large et dur, la peau chaude, les joues rouges ; la poitrine , percutée , ne rendait aucun son du côté droit , à gauche ; elle ne résonnait pas à beaucoup près autant que dans l'état de bonne santé. Cette effrayante orthopnée n'avait
PLEIRESÎK. 281
commence que la veille ; elle ne pouvait durer long-temps : vers le soir, le malade tomba dans un collapsus mortel.
Autopsie.
Habitude. Légère infiltration , muscles encore volumineux et colorés. Tête. Un peu de sérosité dans le ventricule latéral gauche. Poitrine. Cavité droite contenant un fluide blanchâtre , qui en occupait la moitié. Le reste était rempli par le lobe , qui était endurci , rouge , semé de tubercules miliaires, tous intègres. La séreuse épaissie, rouge, et couverte d'une exsudation blanche. Cavité gauche exactement remplie par le lobe, qui partout adhérait avec beaucoup de force. Son parenchyme était presque entièrement endurci et rouge, et plein de tubercules, les uns miliaires, les autres plus gros; il y en avait de creusés , d'autres étaient vidés ; et d'autres, déjà disparus, laissaient de petits ulcères et un foyer assez large pour contenir un œuf d'oie ; très-peu d'espace perméable à Pair dans le total des deux masses pulmonaires. Abdomen. Muqueuse gastrique rouge; celle du colon offrant des taches rouges , isolées , sur lesquelles on distingue des points d'ulcération fort petits et très-rares.
11 est évident que la première douleur du côté dépendait de l'inflammation de la plèvre droite, et que celte pleurésie est passée à Tel al chronique in-
2&'2 HISÏOIRE DES PIILÈGMASIES CHRONIQUES.
dolent. On peut ensuite présumer que le retour des symptômes inflammatoires a été provoqué autant parla compression du fluide épanché, que par le genre de vie du malade. La nouvelle douleur de côté, qui coïncide avec l'exaspération de l'irritation^ doit correspondre àlaphlogose du lobe gauche. Elle nous fait voir que les inflammations du parenchyme du poumon ne sont pas nécessairement indolentes. Mais j'ajouterai que la douleur n'arrive au point de paraître fixe et circonscrite que dans le cas où la phlegmasie est rapide. Elle l'a été beaucoup chez ce malade ; l'hépatisation presque complète des deux poumons le prouve assez. La fonte des tubercules , qui fut aussi très-prompte , avait déjà produit quelques petits ulcères , auxquels la mort prématurée du sujet n'a pas permis de produire de grands désordres. Mais il existait déjà un foyer assez étendu pour donner à la fièvre un caractère particulier. — Ainsi, nous avons rencontré, chez ce malade, une hectique de douleur et de résorption. La fièvre a d'abord été fomentée par le mouvement inflammatoire des capillaires sanguins «, ensuite par la résorption du pus des ulcères ; celle du produit de la pleurésie ne pouvait y contribuer , comme des faits déjà nombreux nous en ont acquis la preuve, et la seule phlogose du parenchyme ne lui aurait jamais communiqué autant d'activité qu'elle en avait, à une époque où les forces avaient beaucoup perdu, soit par la douleur, soit par l'altéra-* lion de la fonction nutritive.
Dans l'observation que nous allons offrir, les effets de la résorption du pus dépravé l'emporteront assez sur ceux de la douleur phlogistique pour faire sentir l'importance de cette vérité.
XXXe. OBSERVATION.
Pleurésie chronique avec ulcère et perforation du
parenchyme.
Àubouin , âgé de vingt-cinq ans, grenadier au neuvième régiment d'infanterie de ligne , homme blond , mince , poitrine rétrécie , teint coloré , éprouva, le 7 septembre 1806, un sentiment de chaleur générale fort incommode , surtout la nuit , et qui le privait du sommeil. Il ne s'alitait pas encore. Après douze à quinze jours de cet état, il se déclara une douleur très-violente au côté droit de la poitrine, accompagnée dune grande difficulté de respirer. On appliqua sur le lieu souffrant un vésicatoire qui fit disparaître la douleur en dix ou douze heures. Dès ce moment le malade expectora facilement et avec abondance mais la respiration était toujours pénible. On appliqua encore deux vésicatoires au gras des jambes. Le malade parut se rétablir; mais quoiqu'il crachât très - facilement, il ne cessait point d'être incommodé par la toux et par la dyspnée ; il ne put reprendre ses exercices militaires , et il fut plusieurs fois forcé f par le redoublement de la toux et de la dyspnée avec fièvre ,
i84 HISTOIRE DES PIfCÈGMASÏÊS CHRONIQUES,
d'entrer aux: hôpitaux. Sa douleur de côté n'était pas fort incommode et ne se faisait sentir un peu vivement que lorsque l'irritation était portée à son comble. Enfin , le 4 décembre , vers la fin du troisième mois, il entra à l'hôpital d'Udine, où j'étais employé.
A cette époque , Aubouin n'accusait aucune douleur de côté; il éprouvait un sentiment de bienêtre et un grand appétit; mais ses forces, loin d'augmenter, se perdaient journellement; sa peau était sèclie et crasseuse sur les cuisses ; il toussait souvent et crachait abondamment et sans douleur beaucoup de mucosités faiblement opaques. Le pouls, toujours un peu fréquent, devenait large et roide dans la soirée, et la peau s'échauffait. La graisse sous-cutanée était dissipée; le malade paraissait menacé du marasme.
Je le jugeai dans une hectique de douleur dépendant de l'irritation du parenchyme pulmonaire , et le souvenir du point de côté me fit penser que cette irritation pouvait dépendre de l'accumulation d'un fluide dans la plèvre gauche attaquée d'une phlegmasie chronique. — Adoucissans gommeux , opium, régime végétal et lacté.
Dès le cinq ou sixième jour de son arrivée , la lièvre avait presque doublé d'activité. La percussion, plusieurs fois réitérée sur le côté droit du thorax , ne donnait point de son. — Mêmes moyens.
Le 16 décembre, quatre-vingt-dix-neuvième jour, crachats plus opaques, incubation constante sur
le côté droit, progrès du marasme. — Emploi du kermès, de l'oxymel scillitique , des bols d opium et d'ipécacuanha ; régime très- adoucissant : cibi pauci et boni nutrimenii.
Le cent onzième jour, il tousse un peu moins pendant la nuit. J'en rends grâce à la diminution des alimens. — La fièvre hectique diurne est notablement affaiblie. Le marasme fait encore peu de progrès.
Le cent vingt-troisième jour, la toux nocturne redouble, et, deux ou trois jours après p crachats mucoso - sanguinolens en très - grande quantité ; perte du sommeil, imminence de suffocation ; il se débilite prodigieusement et se décompose avec rapidité. L'hectique est vive , la peau aride et brûlante, les pommettes fort rouges, l'haleine et la transpiration d'une fétidité repoussante. — Je ne donne plus que quelques toniques et des anodins , qui sont instamment réclamés par les souffrances nocturnes. L'incubation à droite est l'unique situation du malade. — Nouvelle diminution des alimens, de la demie au quart. Il en résulte un grand soulagement pour les deux jours suivans (1).
Le cent trente-troisième jour , nouvelle expectoration de mucosité très-chargée de sang, surcroît d'anxiété , crainte de la mort. La fréquence
(i) En. lui épargnant les Ioniques, je lui aurais aussi procuré du soulagement ; niais je n'avais pas encore dépouillé le vieil homme.
est extrême; mais il n'y a plus de chaleur, les matériaux de la vie s'épuisent.
Le cent trente-huitième jour, marasme complet. Débilité au point de ne pouvoir remuer les membres; pouls lent (1). Depuis deux jours les crachats mucoso - sanguinolens n'ont pas reparu. — Vin 9 opium , potions cordiales.
Le cent quarantième jour, abolition des facultés intellectuelles, et, peu après, du sentiment; et le cent quarante-unième , extinction absolue des facultés vitales.
Autopsie.
Habitude. Marasme si considérable , qu'il reste à peine des traces des muscles. On ne voit que de très-petits faisceaux aplatis et de couleur rosée. Point d'infiltration. Le tibia gauche un peu fléchi en dedans. Poitrine. Poumon droit atrophié , considérablement diminué, collé contre le médiastin et laissant un très-vaste espace occupé par un liquide d'un jaune rougeâtre , rempli de caillots de la même couleur, d'apparence fibrineuse et presque en déliquium , et de flocons qui paraissaient provenir de la dissolution de l'exsudation membraniforme. Ce liquide était d'une extrême fétidité; la plèvre qui le renfermait et qui l'avait exhalé était rouge, noire et même sphacelée; l'exsudation qui
(1) Quand la sensibilité est détruite dans les organes, ils ne développent pas même des sympathies organiques.
la revêtait était une espèce de bouillie rougeâtre , d'une puanteur insupportable. — Toute la matière de l'épancheinent ayant été absorbée avec une éponge et la surface pleurale bien essuyée , nous remarquâmes à la surface libre du poumon, qui baignait dans le pus, une tache noire résultant du sphacèle de la plèvre pulmonaire : en l'examinant attentivement, M. Treille (1) et moi, nous y trouvâmes une petite ouverture arrondie , par laquelle on faisait sortir un jet de pus en pressant sur le parenchyme. Pendant que nous pressions, un nouveau trou se manifesta. M. Treille ayant divisé de haut en bas le lobe atrophié et sphacelé , nous y découvrîmes un vaste foyer dont les parois étaient lisses , noires et légèrement enduites d'une exsudation grise. Un autre foyer supérieur, plus petit, communiquant avec le grand, s'était vidé par la pression. Le liquide qui fut trouvé dans ces ulcères ressemblait , pour l'aspect et pour l'odeur , à celui que renfermait la cavité. — Le parenchyme était mou, comme charnu, imperméable à l'air; les glandes bronchiques étaient noires et squirrheuses : il s'en trouva peu de tuberculeuses ; aucune n'était creusée dans son centre. — Le poumon gauche était libre et fort sain. Le cœur pareillement. L'abdomen
(1) Aujourd'hui chirurgien-major du premier régiment des cuirassiers de la Garde-royale , le plus ancien de mes élèves et l'un de mes meilleurs amis ; il fut témoin de la majeure partie des faits consignés dans ce recueil.
n offrait rien de particulier qu'une légère couleur rosée de la muqueuse gastrique ; les glandes mésentériques étaient saines.
On a vu qu'Aubouin , déjà miné par une pleurésie chronique au moment de son arrivée , avait passé quelques jours dans un état presque apyrétique, sans malaise, rempli d'espérance, et qu'à compter du cent vingt-troisième jour jusqu'à celui de sa mort, qui arriva le cent quarante-unième , c'est-à-dire pendant les dix-huit derniers jours de sa vie , il s'était détérioré avec une promptitude étonnante, et dans un état d'angoisse bien différent du calme où nous avons vu périr les hommes attaqués de la pleurésie sans mélange.
Il fallait un stimulus bien puissant pour entretetenir une hectique si violente , à pouls large et dur, à chaleur acre et brûlante, chez un sujet déjà rendu aux deux tiers du marasme.
Nous le trouvons dans le pus épanché dans la plèvre , qui , du moment où il a pu communiquer avec les vésicules aériennes , ce qui s'est effectué sans doute vers le cent vingt-troisième jour, est devenu , pour l'économie , un poison funeste. Introduit par les absorbans dans les voies de la circulation, ce pus a produit une irritation d'autant plus considérable , qu'il était en très-grande abondance ; car la percussion était si peu sonore j dès l'arrivée du malade, f que l'on peut avec raison présumer que déjà l'atrophie du lobe était complète.
La phlogose sanguine était si peu considérable , qu'elle n'a presque laissé aucune trace dans le cadavre ; la mollesse et la perméabilité du lobe gauche le témoignent peut-être encore plus que le défaut d'induration du lobe déprimé , si nous en jugeons du moins par les faits ci-dessus relatés. Il ne me paraît pas , en conséquence , que la perforation du lobe doive être attribuée à cette phlogose (1); je la croirais plutôt l'effet des progrès d'un ulcère résultant de la fonte d'un tubercule , si elle ne dépend pas de la gangrène observée dans la membrane séreuse.
Je ne doute pas que cette expectoration sanguinolente , si copieuse et si fétide, qui s'est renouvelée plusieurs fois dans l'espace de temps que j'ai désigné , ne vînt directement de la cavité de la plèvre; je le crois, parce que les deux humeurs se ressemblaient, et parce que les crachats n'étaient pas continuels. N'a-t-on pas vu des corps étrangers, introduits dans la cavité de la poitrine par une ouverture extérieure , sortir également par la voie de l'expectoration ?
Telles sont les réflexions qui me furent suggérées
(1) Aujourd'hui je pense différemment : c'est l'inflammation qui produit en même temps et ces petits abcès qui du parenchyme s'avancent vers la plèvre, et les escarres gangreneuses de cette membrane , et les collections lympha- * tiques qui constituent les tubercules ; mais les traces de l'inflammation devaient offrir peu de rougeur chez un sujet aussi exténué.
par la maladie et par l'ouverture d'Aubouin. J'eus bientôt occasion d'en faire d'autres à-peu-près semblables , en examinant le cadavre d'un militaire dont je vais résumer ici l'observation.
XXXIe OBSERVATION.
Pleurésie chronique débutant sous la forme du rhumatisme , terminée par la perforation du parenchyme du poumon.
Mingot, âgé de vingt à vingt-deux ans , brun, formes régulières, assez vigoureux, ressentit d'abord, pendant un mois, une douleur vague du côté droit de la poitrine , avec toux. Dans cet état , il s'échauffa en portant un fardeau et se refroidit ensuite : au même instant, la douleur se fixa à la partie latérale un peu postérieure, vers la sixième côte. Elle devint en peu de temps si forte , qu'il fut obligé d'entrer à l'hôpital de Palma-Nuova , où il était en garnison et d'où il fut évacué sur Udine le 4 avril 1807 , trente-huitième jour à compter de l'époque où ce militaire avait commencé à faire attention à sa maladie.
Il y avait, à son arrivée , toux sèche, respiration laborieuse , sibilante , enrouement , parole extrêmement pénible , pouls fréquent, très-développé , chaleur sèche et acre de la peau , anxiété. — Un vésicatoire fut établi sur le côté malade (1). Adou-
(1) Il eût beaucoup mieux valu y appliquer des sangsues.
cissans , anodins, régime. La douleur fut enlevée en peu d'heures ; le reste persista.
Le cinquante-quatrième jour , il se sent bien , quoique le pouls soit fréquent, la face pâle, la peau sèche et brûlante , la respiration pénible, quoiqu'il y ait diarrhée, affaissement singulier des traits avec teinte livide , et que la cavité droite de la poitrine ne résonne point du tout à la percussion. — Toniques , adoucissans , anodins.
Le 26 avril, soixantième jour, il expire paisiblement. La mort avait été précédée d'une sueur froide et fétide.
Habitude. Cadavre aux trois quarts du marasme , sans œdème. Poitrine. Cavité droite remplie d'un liquide épais, jaunâtre, à grumeaux caséiformes, d'une extrême fétidité. La plèvre qui le contient , épaissie , rouge , noire , sphacelée dans la majeure partie de son étendue , et presque partout enduite d'une exsudation jaune à l'état de putrilage. — Le lobe réduit au volume d'une orange , tubercule , ou plutôt offrant dans sa coupe deux gros tubercules qui forment presque tout son volume. Tous deux sont en putrilage et creusés dans leur centre ; le foyer du plus petit , situé sous la première côte , communique avec la cavité par une escarre gangreneuse de la plèvre pulmonaire, qui est perforée. Le lobe gauche très-sain ; on n'y trouve pas même un tubercule. Abdomen. Muqueuse gastrique un
peu rouge; celle de la partie inférieure du colon dun rouge foncé , et le calibre de cet intestin resserré ; dans tout le reste du canal \ météorisrne , gaz fétides , taches gangreneuses d'espace en espace ; les glandes mésentériques un peu engorgées et tuberculeuses.
La perforation me paraît correspondre à l'époque où la fièvre hectique prit un haut degré d'intensité et s'accompagna d'anxiété et de la décomposition des traits. La gangrène de la plèvre, survenue lorsque la fonte du tubercule et les progrès de l'ulcère n'avaient plus laissé que l'épaisseur de cette membrane entre le pus du lobe et celui de la cavité thorâcique , me semble avoir établi la communication du foyer pulmonaire avec celui de la plèvre. L'antériorité du point de côté, aussi évidente ici que dans le cas précédent, le bon état du poumon opposé , prouvent que l'irritation a existé dans la séreuse avant de passer au parenchyme , et que les tubercules ne sont encore ici que l'effet de la compression du produit de la pleurésie (1). Jusque là cette observation ne nous présente rien d'étranger à ce que nous savons; mais elle renferme encore
(1) Ce produit irritait sans doute le parenchyme ; mais l'irritation des bronches , attestée par la toux , n'a pu manie passer au parenchyme ? ce qui a contribué au ,t des tubercules,
une particularité dont il nous reste à tirer parti pour éclairer l'histoire de la phlogose de la plèvre. Pendant plus d'un mois , ce malade ne ressentit dans la poitrine qu'une douleur vague : du moment qu elle se fixa sur un point déterminé , la fièvre commença ses progrès, qui ne cessèrent que quand les forces eurent été entièrement consumées.
Voilà donc une pleurésie qui , dans son développement obscur , pouvait se confondre avec les douleurs rhumatismales. Comment pourrait-on distinguer ces deux maladies, quand elles existent dans une nuance aussi légère ? Je ne doute point que tous les jours on ne prenne le change sur les douleurs des parois thoraciques et abdominales. Mais pourquoi chercher des motifs de distinction qui n'avancent ni la théorie ni la pratique de la médecine ? Ne sait-on pas que les douleurs que nous appelons rhumatismales dans les aponévroses et les ligamens sont accompagnées d'un appel des fluides avec tendance à la désorganisation, et qu'elles produisent ce double effet avec beaucoup plus de facilité lorqu'elles se transportent dans le tissu des viscères ? N'avons-nous pas vu que les douleurs pleuré tiques opèrent exactement de la même manière ? et cela ne doit-il pas nous mettre en garde contre toutes les douleurs constantes des parois thoraciques ou abdominales ?
La pleurésie suivante prit également dans son début cette physionomie rhumatismale que nous avons remarquée chez Atingot; mais, dans sespro-
grès, elle se compliqua d'une phlogose sanguine des deux parenchymes; ce qui, joint à la perfo-^ ration du lobe et aux symptômes anévrysmatiques? lui donne un degré d'intérêt qui la rend digne d'être offerte à la méditation des médecins physiologistes : aussi me suis-je cru obligé de la consigner dans cet ouvrage avec tous ses détails.
XXXIIe. OBSERVATION.
Pleurésie chronique débutant sous forme de rhumatisme et de catarrhe ^ compliquée de symptômes d'anèvrysmê du cœur et terminée par un ulcère du parenchyme communiquant avec l'épanchément.
Laporte , homme brun , haut , musculeux , mais n'ayant pas la poitrine développée en proportion du reste , très-sanguin , très-vif et irritable , étant conscrit de Tan 1 1 , trouva moyen de se soustraire pendant deux ans à l'exécution de la loi. Il fut enfin saisi et passa six mois dans une prison souterraine et fort humide 9 n'ayant que la terre pour se reposer. Il y contracta une toux violente et opiniâtre , avec de vives douleurs de poitrine auxquelles il ne pouvait assigner de siège déterminé.
Rendu à la liberté et incorporé dans un régiment 9 il continua de tousser et de respirer avec difficulté.
La marche Jui devenait toujours plus pénible , et
au bout de deux ans et quelques mois de vie militaire , il ne pouvait plus faire à pied qu'une trèspetite route. Il était arrêté par l'essoufflement, par la toux et par des battemens de cœur très-violens.
Le progrès toujours croissant de ses infirmités l'obligea d'entrer à l'hôpital d'Udine , en juillet 1806, où il fut placé dans une de mes salles. Frappé du son creux et bouillonnant de la toux et d'un œdème général très-considérable , avec injection veineuse de la face , je portai la main au cœur , où je sentis des pulsations violentes et dans une assez grande surface. Le pouls, à cette époque, n'était pas très-fréquent ; le malade toussait beaucoup et crachait encore peu.
Je ne songeai qu'à l'anévrysme du cœur. Je crus que les terreurs auxquelles il avait été exposé , sa détention , le froid de son cachot , n'avaient porté leur action que sur l'organe central de la circulation.
Je soumis ce malade à un régime un peu sévère ; je lui fis prendre des apozèmes et des tisanes diurétiques, et faire usage de frictions avec un mélange de laudanum et d'alcool camphré sur tous les endroits qu'il pouvait frotter. « — Il désenfla , se sentit la poitrine très-dégagée et sortit au bout de six semaines , en apparence assez bien rétabli.
A peine rendu à son corps , Laporte vit reparaître toutes ses infirmités. Il revint à l'hôpital ; mais il n'y trouva plus aucun soulagement. On lui donnait, me dit-il depuis, trop à manger, ce qui lui procurait
une toux continuelle et des nuits très-pénibles. Il sortit encore et entra, pour la seconde fois, dans mon service , le 28 février 1807.
Combien son état avait changé! Ce n'était plus cet homme dont le corps froid et bouffi paraissait menacé d'une hydropisie énorme. On observait un pouls fréquent , vif, roide , fort et large i peau brûlante, joues colorées d'une rougeur circonscrite, plus foncée du côté gauche , amaigrissement déjà considérable, toux forte et râpeuse, laissant à peine quelques minutes de repos, expectoration épaisse, opaque , en très-grande abondance ; privation du sommeil, anorexie, inquiétude, agitation: on sentait, à la région du cœur, des pulsations fortes et précipitées. Le malade se plaignait d'un sentiment douloureux extrêmement pénible à la base de la poitrine.
Laporte ne pouvait indiquer l'époque précise de l'invasion (1) du mouvement inflammatoire. 11 disait que, depuis sa sortie, son état n'avait cessé d'empirer. Cependant je pus conclure , du rapprochement de ses réponses, que la fièvre n'avait été assez intense pour troubler notablement les fonctions que depuis une quinzaine de jours. — Comme tous les irritans, et même l'opium, augmentaient son angoisse , je me vis réduit au traitement oléosomucilagineux et à la diète , en attendant la terminaison funeste dont il ne m'était plus possible de douter.
(1) Il fallait dire de l'exaspération,
PLEURESIE. 2$1
Le 6 mars , la fièvre avait beaucoup diminué ; les crachats, désormais de couleur mate et puriformes, étaient aussi moins abondans. Laporte éprouvait beaucoup d'appétit ; mais , instruit par l'expérience , il n'osait s'y livrer; l'opium passait et procurait du sommeil.
Le 1 1 mars , la fréquence était moindre , la peau se couvrait de pustules galeuses. Je les respectai. — Adoucissans. L'appétit va toujours en croissant.
Le 16, pouls un peu plus dur, anhélation trèsdésolante : il est obligé de s'interrompre plusieurs fois en buvant. Appétit.
Le 20 mars, grande anxiété , suffocation ; il parle à peine; frisson le soir, apparence de fièvre intermittente. Pouls très-dur. — Il était à la demie le matin et au quart le soir; je le réduis à la soupe et au bouillon ; soulagement. Les jours suivans, plus de frisson.
Le 27 mars, après plusieurs exaspérations de dyspnée les jours précédens , et plusieurs voinissemens avec sentiment d'un corps montant vers la gorge , il rend un ver lombric par la bouche. — Bols anthelmintiques , potions huileuses acidulées. Il se trouve beaucoup mieux. Mais il ne saurait presque manger sans être menacé de suffoquer et sans avoir une fièvre ardente.
Quelques jours après, difficulté d'uriner. Il faut le sonder : on obtient peu d'urine. Les parois du ventre sont si douloureuses ( effet , à ce qu'il lui semble , des secousses de la toux ) , qu'il ne saurait
IïqS HISTOIRE DES THLEGMAS1ES CHRONIQUES.
y soutenir la moindre pression. Les crachats toujours puriformes \ abondans. — Il respire à peine , il devient livide ; la circulation conserve encore son activité. Le marasme fait des progrès.
Le 9 avril, Laporte , réduit à quelques cuillerées de bouillie pour toute nourriture , et aux juleps goinineux , s'exténue lentement et ne souffre plus \ quoique son pouls soit toujours dur et fréquent.
Le 10, il expire , environ deux ans et demi après l'invasion.
Àutopsiëi
Habitude. Deux tiers de marasme. Aucune infiltration. Poitrine. Cavité droite remplie d'un pus grisâtre, trouble, fétide, tapissée d'une couche pulpeuse inorganique , en partie dissoute dans le liquide épanché. Le parenchyme, très-atrophié et relégué contre le médiastin, offrait, à sa surface libre , une large ouverture qui communiquait dans un vaste foyer dont les parois étaient minces et affaissées. Le reste du lobe , rouge et endurci , contenait quelques tubercules secs. La totalité de ce lobe n'égalait pas le volume du poing. Poumon gauche occupant toute la cavité , endurci , rempli presque en totalité, de tubercules de grosseur moyenne, dont quelques-uns des plus gros sont réduits en putrilage et en partie vidés. Aucun foyer creusé dans l'épaisseur du parenchyme. Cœur repoussé à gauche et en bas, vers le fond de l'hypo-
chondre, large et très-charnu, mais conservant ses formes et ne paraissant point avoir éprouvé de dilatation passive. Estomac sain , contenant de la bile verte ; les intestins en étaient remplis ; un lombric y fut trouvé. La muqueuse était partout saine et sans injection ni développement quelconque. Foie volumineux, noirâtre, endurci (1). Sa séreuse contenait quelques petites tumeurs blanches , qui furent reconnues pour de petits dépôts de matière tuberculeuse.
Ici la plèvre n'était point gangrenée , et le parenchyme offrait des traces non équivoques de la phlogose sanguine. Il paraît donc que la perforation du lobe est l'effet de l'ulcère rongeant, à parois tuberculeuses, qui provenait indubitablement luimême de la destruction d un ou de plusieurs tubercules. Ce malade nous présente une succession de symptômes plus ou moins disparates et qu'il peut être utile de réunir dans un cadre plus resserré.
i°. Symptômes du catarrhe et du rhumatisme des parois thoraciques : c'était le début de la pleurésie ; 2°. symptômes de V anèvrysme : ils étaient occasionés par l'accumulation du produit de cette phlegmasie ; 3°. symptômes de la pneumonie : résultat certain de la phlogose sanguine du parenchyme , qui favorise'
(1) Je suis fâché de n'avoir pas fait une attention particu lièie au duodénum.
OOO HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
lesprogrès des tubercules ; 4°. symptômesdelaplithisie la plus aiguë : effet indubitable de l'ulcération du lobe j et surtout de sa perforation 9 qui augmente Fétendue du foyer putride d'où la fièvre hectique est alimentée.
Nous avons vu, depuis que nous nous occupons des inflammations de la membrane séreuse des poumons, les symptômes et les effets immédiats de la pleurésie simple dans ses différens degrés d'intensité , les modifications qu'elle peut recevoir , pendant sa durée, de la compression du cœur et des poumons, de la phlogose du parenchyme , de sa dégénérescence tuberculeuse , enfin de son ulcération et de sa perforation. Nous avons attribué la violence et le caractère consomptif de la fièvre hectique que nous avons remarquée dans ces derniers cas , à la dépravation du produit liquide de la pleurésie , et cette dépravation nous a paru provoquée par des gaz que l'érosion des vésicules bronchiques introduisait dans la membrane phlogosée.
Si notre assertion est fondée , toute plèvre enflammée qui pourra être touchée par l'air atmosphérique , devra donner un pus aussi fétide que celui que nous avons rencontré dans les trois cadavres dont nous avons rapporté l'autopsie. Après la perforation des lobes, il n'y a plus que l'ouverture de la plèvre costale ou diaphragmatique qui puisse admettre l'air dans la cavité thoracique (1).
(i) 11 peu! se développer spontanément des gaz daijs la
Il serait donc très-utile de s'assurer si '9 introduit par lune de ces voies, l'air n'aurait pas sur la membrane les mêmes effets qu'il a , quand il provient de la division du parenchyme. (Je n'entends parler que de la plèvre en état de phîogose et écartée des parois par un fluide ; car aucun médecin n'ignore que les blessures du poumon guérissent tous les jours avec la plus grande facilité. )
On connaît les mauvais succès de l'opération de l'empyème. Ils sont tels , que cette opération est aujourd'hui presque généralement bannie de la pratique, du moins quand l'épanchement est le résultat d'une phlegmasie pectorale. Tous les praticiens ont été frappés de ^a prodigieuse fétidité du pus lorsque l'air extérieur a pu pénétrer dans la cavité thoracique. Il était difficile de ne pas comparer l'ouverture des empyèmes à celle des dépôts par congestion, aux plaies d'armes à feu avec sinuosités et clapiers où séjourne le pus ; en un mot , à toutes les suppurations qui se font sur une surface exposée à l'air et fournissant un pus fétide trop abondant pour être entièrement éliminé ? et dont partie est repompée par les absorbans. On sait que, dans tous ces cas. la guérison ne saurait être espérée , à moins qu'on ne réussisse à empêcher le séjour du pus en putréfaction. On connaît les
plèvre; mais ils n'excitent pas la même irritation que l'air atmosphérique , car ce ne sont que les fluides du lieu que la chaleur a gazéifiés,
3o2 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
cas où cela est possible et les moyens que l'art peut avoir pour y parvenir : aussi n entrerai - je point dans tous ces détails, qui cependant ne serviraient qu'à démontrer de plus en plus l'analogie que je ne fais qu'indiquer. Je me contenterai d'établir le rapport des pleurésies à perforation du parenchyme par cause interne , avec celles à perforation de la plèvre par cause externe. L'observation suivante , dont j'ai été le témoin oculaire , m'a paru propre à atteindre ce but , et même à répandre de nouvelles lumières sur l'histoire de Ja pleurésie chronique.
XXXIIIe. OBSERVATION.
Pleurésie chronique par suite d'un coup de sabre qui avait divisé la plèvre costale.
Le nommé Armand , âgé d'environ vingt-quatre ans , chasseur à cheval au huitième régiment , blond, de taille médiocre, chairs molles, peau blanche, reçut, dans les premiers jours de juillet de l'an 1806, un coup de pointe de sabre qui pénétra entre la sixième et la septième côte du côté droit.
Le coup était dirigé de bas en haut. Le troisième jour , un écoulement abondant d un fluide sérosanguinolent confirma le chirurgien dans l'idée que la blessure était pénétrante. En effet, bientôt la fièvre s'alluma et prit le caractère hectique ; elle Jaissa l'appétit subsister et ne produisit aucune
PLEURÉSIE. 3o5
stupeur. Depuis cette première hémorrhagie , la plaie fournissait, à chaque pansement , un écoulement de sérosité sanguinolente , qui ne tarda pas à devenir un peu fétide. Cette sérosité perdit ensuite sa couleur rouge et prit les caractères de pus très-séreux , floconneux et dune extrême fétidité. Bientôt la transpiration et l'haleine devinrent également puantes. La fièvre redoublait tous les soirs avec rougeur vive des joues. La toux, plus considérable , principalement le soir , amena des crachats mucoso-purulens. La face se bouffit, les extrémités s'infiltrèrent un peu , surtout le bras et la jambe du côté malade ; en même temps la suppuration diminua et la circonférence de la plaie devint pâteuse dans une grande étendue. Dès-lors la fétidité se communiqua à toutes les excrétions. Le malade, ennuyé de la longueur du traitement et de la sévérité du régime, se procurait en secret des alimens qui entretenaient la fièvre ; enfin la diarrhée vint compliquer son état. Depuis ce moment, les forces tombèrent plus rapidement , la pâleur et la bouffissure augmentèrent , la gêne de la poitrine parut moindre , et jamais le malade n'avait eu plus d'espoir qu'à l'époque de sa mort, qui arriva le 3i d'août, sept semaines après la blessure.
Habitude. Demi-marasme, infiltration légère au côté gauche du cadavre \ plus considérable au droit.
5b4 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.
Poitrine. On aperçut d'abord, dans la cavité droite ; un vaste espace entre les côtes et le poumon, qui était appliqué contre le médiastin , repoussé en haut et diminué des trois quarts. La plèvre qui tapissait tout ce foyer était rouge , injectée et couverte d'une exsudation grise, friable, inorganique, fétide, semblable à du fromage gâté ; le pus qui se trouva dans ce foyer était grisâtre, séreux, floconneux , très-puant. Le parenchyme était endurci , tuberculeux , et plusieurs tubercules étaient un peu fondus dans leur centre. Ils n'étaient ni nombreux ni volumineux ; le plus grand nombre était plein.
Nous n'aperçûmes , ni à la plèvre pulmonaire , ni dans le parenchyme , aucune solution de continuité ; un stylet introduit par la plaie aboutissait dans le foyer purulent. Dans la cavité gauche , nous trouvâmes la plèvre adhérente en plusieurs endroits par des productions solides et bien organisées ; le parenchyme était crépitant dans la majeure partie de son volume ; quelques points isolés furent trouvés endurcis, avec tubercules rares , dont un petit nombre étaient aussi suppures; ils étaient plus superficiels qu'enfoncés dans le parenchyme. Abdomen. Rien de remarquable , qu'une rougeur un peu plus qu'ordinaire de la membrane muqueuse du conduit digestif.
Le sabre , passant entre la sixième et la septième côte, au lieu de leur courbure, avait pénétré dans
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ïa poitrine au-dessus de l'insertion du diaphragme, entre la surface convexe du foie dont ce musclé seul le séparait , et les côtes. Dirigé en haut , il paraissait avoir épargné ce viscère que nous trouvâmes parfaitement intact. En supposant qu'il eût atteint le poumon , il n'aurait pu intéresser que l'extrémité externe et le bord tranchant du lobe , soit qu'il eût pénétré jusqu'au parenchyme, soit qu'il n'eût seulement qu'effleuré la portion de la plèvre qui le revêtait : il est toujours certain qu'il n'avait point blessé profondément le parenchyme aérien. Quoi qu'il en soit , il est évident que le premier effet de la blessure fut de produire une accumulation de sérosité sanguinolente , qui ne put manquer de déprimer beaucoup le parenchyme. Si cette collection n'eût point été vidée tout-à-coup à l'extérieur 9 la guérison était sans doute possible; le fluide eût été résorbé peu à peu, et, s'il n'eût pas occasioné de phlogose capable d'entretenir l'écartement , s'il n'eût point laissé sur la plèvre les Caillots susceptibles de produire le même effet , une salutaire adhérence aurait préservé la plèvre d'une désorganisation ultérieure.
Mais l'évacuation qui eut lieu le troisième jour et que dut provoquer la résistance que le parenchyme opposait à la dépression, fut suivie d'une dilatation artificielle de la plaie , qui permit à l'air de remplacer la matière de l'épanchement. La présence de cet agent de décomposition etit bientôt altéré et rendu aux lois de la fermentation putride ï. 20
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le produit de la phlogose qui venait de s'établir ; celle-ci redoubla et s'étendit à la majeure partie de la circonférence du lobe. La pluie séro-purulente , devenue plus abondante, l'air lui-même raréfié dans la cavité , achevèrent la dépression et l'atrophie du parenchyme. En même temps la souffrance du lobe déprimé et phlogose , communiquée sympathiquement à l'autre , et le stimulus du pus résorbé, entretenaient la fièvre et provoquaient le développement des tubercules. Enfin la gourmandise du malade favorisa l'inflammation de la muqueuse digestive , et, de ce moment , la décomposition du sujet s'exécuta avec une nouvelle rapidité. Toutes ces causes réunies le conduisirent, en sept semaines, à un état de dépérissement que la pleurésie seule ou la phlogose sanguine , sans ulcération , n'auraient pas produit dans un espace de temps beaucoup plus long.
J'ai rassemblé dans ce chapitre toutes les variétés de la pleurésie chronique qui m'ont paru essentielles à noter pour s'en former une juste idée. Je vais maintenant tirer de leur rapprochement et du résumé des faits que je n'ai pu citer ( car les phlogoses de la plèvre sont prodigieusement communes) l'histoire générale de cette maladie , ainsi que je l'ai fait en traitant de la péripneumonie et du catarrhe prolongés.
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