HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURESIE

Étiologie.

Toutes les causes , soit prédisposantes , soit dé- % terminantes , que nous avons assignées à la péripneumonie et au catarrhe, peuvent produire aussi la pleurésie ; mais il en est parmi elles dont l'action se dirige plus particulièrement sur la plèvre, et nous allons les signaler.

i°. Parmi les prédisposantes. Un tempérament sanguin, un état de pléthore, d'irritabilité extraordinaire , de disposition aux fluxions , résultant de la suppression d'une évacuation habituelle , favorisent l'action de toutes les causes qui peuvent provoquer l'inflammation de la plèvre et du poumon : c'est ce qui est accordé par les médecins de tous les pays et de tous les siècles. Mais ce qu'ils n'ont pas assez dit , peut-être parce qu'ils ne l'ont pas suffisamment senti , c'est que toute inflammation actuellement existante est un stimulus toujours en action , qui dispose le corps à en contracter une seconde, une troisième, etc. Ainsi nous n'hésiterons point à mettre au nombre des causes qui prédisposent à la pleurésie les phlogoses des autres organes, et surtout des autres membranes séreuses.

L'étroitesse de la poitrine et sa déformation exposent d'autant plus les personnes à la pleurésie , qu'elles sont plus sanguines. La nature , souvent

7)()S HISTOIRE DES PilLEC.AJ ASIES CHRONIQUES.

irrégulière dans Ja distribution des matériaux de la nutrition , nous offre tous les jours des hommes musculeux, doués d'un cœur robuste et d'un arbre circulatoire fort énergique , chez lesquels elle semble avoir oublié de développer la poitrine en proportion du reste. Les cadavres des individus ainsi conformés nous présentent souvent des adhérences presque universelles de la plèvre , lors même qu'ils ont succombé à une affection étrangère à celle dont nous nous occupons. Or, ces adhérences sans phlogoses, qui se rencontrent également toutes les fois que le parenchyme a été long* temps le terme d'un mouvement fluxionnaire 9 prouvent au moins qu'il était habituellement si gonflé , que tout glissement entre les surfaces pleurales était devenu impossible (1). Nous reviendrons sur ce sujet.

11 est aisé de concevoir que les causes qui portent l'irritation dans une plèvre déjà irritée doivent opérer avec bien plus d'efficacité que si elles agissaient sur un sujet doué d'un équilibre parfait. Ces causes sont immédiates ou médiates pour la pleurésie, ainsi que pour la pneumonie et le catarrhe.

2°. Parmi les causes efficientes immédiates 9 celles qui me paraissent les plus capables d'agir sur la plèvre sont : i°. les percussions et contusions du thorax, quelle qu'en soit la cause. J'ai souvent observé d'anciennes douleurs pleurétiques dépendant

(1) Elles démontrent aussi que l'inflammation du parenchyme a pénétré jusqu'à la plèvre.

PLEURESIE. OOC)

de cette cause, parmi les soldats du train d'artillerie et parmi ceux qu'on employait à des travaux publics ; 20. les efforts violens qui suspendent la respiration, parce que , pendant qu'ils agissent , le parenchyme est gonflé et la plèvre durement froissée contre les parois osseuses ; 3°. les quintes de toux violentes et opiniâtres. J'ai déjà fait remarquer que des douleurs de côté qui paraissaient avoir été produites par les secousses de la toux , étaient dégénérées en véritables pleurésies. — Les pleurésies provoquées par cet ordre de causes peuvent se déclarer brusquement et avec fièvre vive ; mais plus souvent elles ont un début obscur et ne se manifestent clairement qu'après avoir fait de funestes progrès ; ce qui vient , selon moi , de ce que les lésions accidentelles de la plèvre , dont elles ne sont que l'accroissement, étaient légères dans leur origine.

3°. Les causes médiates , ou qui n'intéressent le poumon qu'en modifiant un organe en rapport avec lui (1) , peuvent toutes agir sur la plèvre, au lieu de porter leur action sur la muqueuse et sur le parenchyme. Il n'est point de praticien qui n'ait souvent à traiter des pleurésies survenues à la suite d'un refroidissement qui succède brusquement à une sueur copieuse ou à une exaltation d'action des capillaires de la circonférence. On dirait que l'excitation qui vient de cesser dans ces vaisseaux est tout-à-coup transportée dans ceux de la membrane séreuse.

1) Voyez VEtlotogie du catarrlu

OtO HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES,

Cette cause est celle que l'on assigne le plu?* communément à la phlogose de la plèvre , parce qu elle donne ordinairement lieu à des pleurésies bien dessinées, c'est-à-dire marquées par le point de côté et par la fièvre. Si elle les produit plutôt ainsi , que latentes et apyrétiques a ce doit être à raison de la violence de son action. En effet 9 il est toujours naturel qu'un dérangement considérable de fonctions > survenu tout-à-coup chez un homme vigoureux, développe une maladie aiguë bien caractérisée. Cependant le resserrement des capillaires de la peau et du tissu sous-jacent n'agit pas toujours aussi brusquement sur la plèvre. On voit des pleurésies , évidemment provoquées par cette cause , ne devenir sensibles qu'après un temps fort long. Cela s'observe particulièrement chez les hommes déjà affaiblis et en quelque sorte émoussés par une autre maladie , à l'époque où le froid vient déterminer chez eux la phlogose de la plèvre. Peut-être même que dans certains cas le surcroît d'exhalation précède ou occasione la véritable phlegmasie.

Les causes qui agissent sur les vaisseaux extérieurs à la manière du froid 9 telles que le frisson fébrile, la frayeur, l'horreur, la surprise, etc. , produiront plutôt des pleurésies latentes que l'air ou les liquides froids. On a dû remarquer dans le courant de cet ouvrage que la plupart des pleurésies qui se déclarèrent pendant les fièvres intermittentes, ne furent bien constatées que par les progrès de l'épanchement. Il me semble que ces lièvres ont

deux manières principales de produire la pleurésie, qui correspondent aux deux ordres de causes que j'assigne à cette maladie : i°. par le frisson , dont l'influence centripète peut diriger les fluides sur la séreuse du poumon \ tout en agissant sur son parenchyme et sur sa muqueuse : ce mode d'action est analogue à celui de l'air froid ; 2°. par les secousses convulsives du diaphragme et des muscles de la paroi thoracique, que font froisser l'une contre l'autre les surfaces exhalantes de la membrane séreuse. Le gonflement et l'érection capillaire du parenchyme , effet inséparable du frisson , les secousses continuelles de la toux , contribuent sans doute à augmenter la pression et à rendre la lésion de la plèvre plus facile. Mais comme , dans la plupart des cas, cette lésion est fort légère dans son principe, le début de la pleurésie ne peut être ni senti par le malade , ni soupçonné par le médecin, (i)

Développement , progrès et terminaison de la

pleurésie.

Développement. Lorsque , dans un sujet plein de vigueur, la pleurésie est provoquée subitement par

(i) Il faut ajouter à ces causes les irritations de l'appareil fibro-séreux, ou le rhumatisme et la goutte, qui, après avoir parcouru différentes régions de cet appareil , viennent se fixer sur la plèvre : on les voit aussi attaquer le péricarde et même le tissu du coeur.

3l2 HISTOIRE DES PHLEGMAsIES CHRONIQUES.

une cause énergique , comme une forte contusion du thorax , un refroidissement complet au moment que les capillaires de la circonférence sont dans un épanouissement et une action considérables , elle débute ordinairement avec violence , et Ton observe un frisson suivi d'une douleur fixe et pongitive d'un ou des deux côtés de la poitrine, fièvre vive, toux sèche , respiration entrecoupée et douloureuse; en un mot, tout l'appareil inflammatoire si bien décrit par les auteurs , et qu'il me suffit ici d'indiquer pour inarquer mon point de départ. — Mais il est une autre nuance de pleurésie appartenant également au plus haut degré d'acuité, sur laquelle je m'arrêterai davantage.

Quoique produite par les mêmes causes , l'a pleurésie n'a pas toujours la même physionomie. Si, dès- te moment de l'invasion, la phlogose occupe toute la membrane, il n'y a souvent pas de point fixe et circonscrit ; toute la poitrine est douloureuse , les douleurs se font sentir en différentes directions; souvent elles traversent le tronc de part en part ; elles sont tantôt lancinantes, tantôt gravatives , tantôt brûlantes , etc. Les parois thoraciques sont immobiles , et la respiration se fait par l'abaissement du diaphragme ; le malade se tient assis et penché en avant; il a la face très-déeomposée , les joues fort rouges ; il n'ose tousser ; l'anxiété est considérable et le mouvement fébrile très-violent.

De tous ces signes, ceux qui correspondent le

PLEURESIE. 01 û

plus directement à la pleurésie \ ce sont l'envie continuelle de tousser , que la douleur rend infructueuse ; l'immobilité des parois de la poitrine ; la douleur que produit la percussion ; les élancemens qui ont lieu aux moindres commotions de toux ? d'éternuement , etc.

Lorsque la séreuse du cœur partage l'irritation ? les symptômes sont plus violens ; les douleurs sont rapportées surtout à la région précordiale; l'anxiété et l'insomnie sont au plus haut degré ; la courbure en avant et le coucher en pronalion avec les genoux plies , sont plus remarquables ; mais, ce qui l'est par-dessus tout 9 c'est le défaut presque absolu de fièvre.

Indépendamment de ces symptômes , on donne pour signe particulier à la péricardite la tendance aux lipothymies. J'ai aussi presque toujours observé ce symptôme; mais ce qui m'a le plus frappé, c'est la concentration du pouls et le défaut de chaleur fébrile. Lorsque les deux derniers se rencontrent chez un homme qui a été soumis aux causes des phlegmasies pectorales et qui est à-peu-près dans l'état que nous venons de décrire comme propre à la pleurésie , lorsque surtout cet homme n'a point été épuisé par une maladie antérieure , on doit redouter la phlogose de la membrane séreuse du cœur et du péricarde.

Progrès et terminaison. La pleurésie aiguë offre beaucoup de variétés dans ses progrès. Il en est qui guérissent promptement , et qui paraissent céder

aux moyens qu'on leur oppose sans affecter de parcourir des périodes régulières. Ce sont les plus légères, celles gu la circonscription delà douleur et la modération des troubles sympathiques font présumer que le point d'irritation n'occupait qu'une portion rétrécie de la plèvre.

Dautres , plus violentes 9 s'accroissent ou persistent durant un certain nombre de jours, et paraissent mettre la vie du malade en danger. Mais lorsqu'elles doivent guérir, on les voit rarementproduire cette angoisse et cette altération profonde des fonctions que nous avons dit appartenir aux phlogoses qui occupent toute l'étendue d'une plèvre et même la séreuse du cœur. Après beaucoup de souffrance et une fièvre des plus vives , nous voyons l'irritations générale se calmer, la douleur perdre de son acuité , s'étendre , se prolonger souvent jusqu'à l'épaule, se dissiper enfin tout-à-fait dans l'espace de sept à quatorze jours. Cependant le lieu où s'est fait sentir le point de côté reste long-temps sensible , et fait môme éprouver des douleurs assez vives dans quelques éternuemens , dans certaines pandiculations , et lorsqu'on se livre à des exercices violens et insolites. (1)

Les pleurésies qui se sont ainsi montrées rebelles dans l'état aigu , avec persévérance de la fièvre , de , ■ —

(1) Tout cela suppose que la phlegmasie n'a pas été vivement attaquée dans son début par les saignées locales , les cataplasmes émollicns et les vésicaloires.

TLEUIIÉSLE. <>1^

la chaleur, et qui se terminent par des hémorrhagies et une expectoration abondante , étaient compliquées d'une irritation phlogistique de la membrane muqueuse ou de ses cryptes, et tenaient toujours plus ou moins du catarrhe ou de la pneumonie : j'en juge par l'injection de la muqueuse trachéale et bronchique , et par l'induration rouge , qui se sont toujours fait apercevoir lorsque les malades ont succombé dans l'état aigu.

Je ne regarde comme pures et simples que celles où le pouls est serré , convulsif , la chaleur modérée ; en un mot, celles où le mouvement fébrile ne correspond point à la violence de l'affection pectorale. Si celles-là deviennent mortelles dans l'état aigu , elles peuvent laisser le poumon entièrement perméable à l'air. 11 faut cependant être prévenu que cette disproportion dont nous parlons peut s'observer dans les pleuro-péripneumonies compliquées de péricardite , et qu'alors le seul signe qui fasse présumer l'inflammation des capillaires de l'artère pulmonaire , c'est la rougeur foncée des joues. Cette complication offre l'image de la plus terrible angoisse. J'en ai vu des exemples effrayans. Alors la maladie est au-dessus de tous les remèdes.

Toutes les fois que la pleurésie simple est guérissable , on est surpris du bon effet des remèdes. J'ai vu les douleurs les plus poignantes et l'anxiété qui les accompagne disparaître tout-à-coup , comme par enchantement, au moment où l'action rubéfiante Commençait à avoir lieu. La saignée , les sang-

5l6 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

sues (1), un cataplasme émollient , un bain, ont souvent opéré d'une manière aussi heureuse. Lorsqu'on voit la fièvre cesser en même temps que la douleur, sans évacuations considérables, on a lieu de présumer que la pleurésie était simple ; car les symptômes sont toujours plus rebelles quand ils dépendent d'une phlegmasie un peu profonde du parenchyme. La fièvre surtout affecte de persister et de ne céder qu'aux saignées répétées , à moins qu'elle ne soit enlevée par une hémorrhagie, par des sueurs, ou par tout autre mouvement critique. y

Pour que la guérison soit complète , il faut qu'elle ait lieu dans les trois premiers septénaires , et que les fonctions se rétablissent ensuite promptement dans leur équilibre. S'il reste des signes d'irritation pectorale, la pleurésie chronique est à craindre. Nous allons essayer de la décrire , après en avoir étudié le développement dans les sources d'où elle tire le plus ordinairement son origine.

Pleurésie chronique.

Développement. La plus commune d'entre ces sources, c'est la pleurésie aiguë. Elle lui donne lieu lorsqu'elle a été négligée , soit que l'afflux trop impétueux des fluides s'oppose à l'adhérence , soit que

(1) Je n'en connaissais pas toute l'efficacité lors delà composition de cet ouvrage.

PLEURESIE. 017

leur qualité les rende impropres à servir de moyen d'union \ soit enfin que la phlogose ait désorganise le tissu ou dépravé son action d'une manière irréparable. Mais elle la produit encore, bien quelle ait été traitée en apparence avec succès : on voit des pleurésies dégénérer en chroniques , quoique la douleur ait été d'abord enlevée par un vésicatoire. J'ai pourtant remarqué que les malades à qui cela était arrivé , trop rassurés par la disparition du point de côté , avaient négligé les autres moyens thérapeutiques et s'étaient trop hâtés de reprendre leur régime et leurs occupations ordinaires. Je regarde donc le traitement incomplet de l'état aigu comme une cause très-capable de produire l'état chronique , sans néanmoins oser nier que certaines pleurésies aiguës ne soient de nature à se prolonger en dépit du traitement le plus rationnel.

Lorsque la pleurésie chronique est le résultat d'une contusion du thorax , elle est précédée d'une douleur fixe \ plus ou moins longue , qui d'abord semblait appartenir aux muscles , mais que l'on reconnaît pour intéresser le poumon par les signes qui seront bientôt exposés. Il ne faut pas accorder trop de confiance au calme que procurent les topiques et les sangsues , qui peuvent ici déguiser la maladie sans la guérir, aussi bien que dans les pleurésies aiguës et fébriles. Le retour accidentel des douleurs et l'altération de la fonction respiratoire suffisent pour nous faire appréhender que

l'irritation ne soit encore assez forte pour dégénérer en pleurésie chronique (î).

Les douleurs de côté irrégulières, ou sujettes à changer de place dans la circonférence de la poitrine , lorsque les malades ont été exposés au froid, ou bien ont habité des lieux humides \ etc. ; celles qui ne paraissent que de temps en temps , durant les quintes de toux, ou dans le tremblement des fièvres intermittentes , doivent inspirer quelque méfiance, lorsqu'on s'aperçoit qu'elles affectent toujours le même siège , et lorsqu'on peut les rendre sensibles par une grande inspiration. Attendre, pour constater la pleurésie chronique, l'altération profonde de la coloration et les autres signes qui témoignent la dépravation de la force assimilatrice, c'est presque s'interdire tout espoir de guérison.

Les toux opiniâtres et sèches , qui s'accompagnent enfin d'une sensibilité du thorax , manifestée seulement par les secousses, les efforts et la percussion, quand on veut l'exercer, peuvent nous faire songer h la pleurésie chronique. Quoique nous soyons portés à attribuer cette sensibilité douloureuse à la fatigue des muscles inter-costaux , n'oublions pas de nous dire à nous-mêmes que si la toux peut irriter les muscles , elle peut aussi blesser la susceptibilité des plèvres ; que de cette

(i) Mais il est encore temps de s'y opposer, en répétant

les sangsues et les vésicatoires,

PLKl ïRESIE. OU)

lésion à la phlogose obscure et à I epanchement , il n'y a qu'un trajet fort court , et que la douleur de ces différons tissus peut très-bien correspondre au même point.

Quelle que soit la manière dont la pleurésie chronique s'est développée , lorsqu'elle existe , on la reconnaît à une combinaison particulière de signes dont nous allons essayer de présenter le tableau.

Progrès et terminaison,

i°. De la Pleurésie chronique évidente. Lorsqu'une pleurésie aiguë , qui a été bien dessinée, laisse à sa suite une douleur permanente du côté jadis affecté, ou lorsqu'à la douleur aiguë et circonscrite il en succède une autre obtuse et étendue, la pleurésie chronique est probable. — Si l'on observe ensuite que le côté affecté cesse d'être sonore à la percussion ; si celle-ci est douloureuse aussi bien que la toux , l'éternuement 9 et toutes les secousses communiquées au tronc ; si le malade , après avoir évité pendant long-temps de s'incliner sur le côté souffrant, ne se trouve bien qu'en se couchant dessus, on doit juger que la phlogose de la plèvre a fourni un epanchement considérable et que le lobe est en grande partie atrophié et devenu impropre à la respiration (1).

(1) M. Laennec (de l'Auscultation médiate) ajoute à ces signes une voix tremblotante que Ton entend à travers le &f-

3^0 HISTOIRE DES PHLECxMASIES CHRONIQUES.

Si, pendant que ces désordres s'opéraient dans la cavité thoracique, le malade ne s est plaint que dune toux sèche, redoublant par les exercices et durant la nuit; si le pouls n'a été que fréquent sans dureté , la chaleur rarement fébrile , le teint d'un jaune pâle sans rougeur des pommettes , l'embonpoint peu diminué , il est à présumer que la pleurésie est simple et que le parenchyme est peu ou n'est point altéré. — Cette espèce de pleurésie dure souvent plus d'une année. Les malades peuvent périr dans l'hydropisie , ou du moins avec un œdème analogue à celui qui s'observe à la terminaison funeste du catarrhe chronique. — ■ On les voit encore expirer dans le marasme le plus complet : dans ces cas , la mort est reculée jusqu'à deux ou trois ans , et peut-être davantage , à raison du défaut de douleur et de fièvre.

Si , au contraire , le malade a souvent éprouvé des retours de dyspnée , de suffocation , de fièvre ; s'il a beaucoup toussé; si la toux, après avoir été long-temps sèche, fournit une expectoration plus ou moins abondante ; si l'hectique devient continue et les joues habituellement pourprées ; si le corps s'amaigrit promptement 9 on peut être assuré que la phlogose a été communiquée au parenchyme 9 soit par les progrès spontanés de l'irritation , soit par les effets de la pression du liquide trop rapide-

lindre appliqué sur le lieu de l'épanchement , pendant qu'on fait parler le malade. C'est ce qu'il appelle œgophonie.

ment accumule; et dans ce cas, l'induration et les tubercules sont à craindre. — Ces sortes de pleurésies ne sauraient être de longue durée : lorsque la phlogose est bien établie dans le parenchyme , la vie est usée en moins de deux à trois mois , et le malade périt dans le marasme. Mais tout ce qui accélère ou ralentit les progrès de la phlegmasie bâte ou recule l'époque de la destruction de l'organisme.

Lorsque la fièvre hectique est d'une rapidité extraordinaire, que l'anxiété est considérable, que les traits se décomposent promptement, que toutes les excrétions acquièrent une fétidité repoussante , on juge que les foyers purulens sont multipliés ou fort étendus ; on pourra même quelquefois en induire que le parenchyme du poumon est perforé , et que l'air parvient au liquide accumulé dans la plèvre; car il ne peut exister un foyer plus vaste et plus propre à empoisonner l'économie , qu'une cavité de la poitrine remplie de pus , lorsque l'introduction de l'air a transformé ce liquide en une sanie putride.

Si le sujet qui souffre d'une pleurésie chronique, soit simple , soit compliquée de l'affection du parenchyme pulmonaire , est prédisposé aux affections du cœur, les palpitations et les autres signes de l'anévrysme peuvent se présenter dans un tel degré d'intensité , que le praticien soit exposé à méconnaître la maladie principale. Ces symptômes sont l'effet de la pression exercée par la matière de l'éi. 21

panchernent sur l'organe central de la circulation,, On en acquiert la certitude lorsqu'en reprenant l'histoire de la maladie depuis l'invasion des premiers accidens, on découvre que l'affection du cœur est postérieure à une pleurésie aiguë , ou n'est devenue sensible que pendant les progrès d'une pleurésie chronique.

2°. De ta Pleurésie chronique équivoque. Si la pleurésie chronique s'est développée obscurément par l'une des causes dont nous avons donné l'énumération , les signes commémoratifs ne sont plus aussi clairs que dans celle qui succède à la pleurésie aiguë. Néanmoins , elle peut encore devenir reconnaissable de deux manières : par la douleur et ses effets ; par l'épanchement et les conséquences qu'il entraîne. i°. Par la douleur. La sensibilité des parois thoraciques , après s'être accrue avec lenteur, peut devenir telle que nous l'avons observée à la suite de la pleurésie aiguë prolongée ; elle peut même s'accroître au point de représenter une attaque de cette dernière. Elle en diffère pourtant 9 en ce qu'elle n'a pas de durée déterminée et qu'elle cède souvent, ainsi que toutes les phlegmasies chroniques qui simulent les aiguës, aux premiers moyens antiphlogistiques qu'on lui oppose. En effet, elle ne se maintient dans l'état d'acuité que quand le parenchyme participe à l'irritation.

Lorsque la douleur reste dans les limites d'une sensibilité obscure , qui ne devient véritable douleur que par la percussion , ou dans le moment des

PLEURESIE. 02 J

secousses du thorax, la pleurésie chronique ne peut encore qu'être redoutée ; on ne saurait la constater qu a un degré où elle est très-probablement incurable > c'est-à-dire :

2°. Par l' épancltement. C'est en empêchant la cavité de rendre un son clair à la percussion que 1 epanchement , 011 du moins l'pccuinulation de liquide dans la cavité thoracique , se fait présumer. Le défaut de son nous atteste seulement qu'il existe, derrière le lieu percuté, autre chose qu'un lobe du poumon rempli d'air. Qui pourra ensuite nous apprendre que le corps qui empêche la sonoréité est plutôt un liquide (1) que le parenchyme devenu imperméable à l'air , ou toute autre substance solide et compacte? Ce seront le souvenir de ce qui s'est passé et le rapprochement des signes qui frappent encore nos sens. Ainsi , les progrès lents, mais continus l d'une douleur des parois thoraciques , affectant toujours le même siège , et plus ou moins rapprochée de la douleur pleurétique connue ; le défaut des signes qui indiquent la phlogose chronique et l'induration du parenchyme, ou du moins leur coïncidence avec ceux de la pleurésie, dont ils semblent alors être l'effet, feront attribuer, non sans beaucoup de vraisemblance , le son obtus de la poitrine à la collection d'un liquide dans la plèvre. Je dis plus , ces signes donneront lieu de présumer

(1) C'est ici que l'œgophonie est précieuse quand on peut l'obtenir et qu'on sait la reconnaître.

J:< 4 HISTOIRE DES VHLKGMASfES CHRONIQUES.

que le parenchyme est considérablement atrophié , parce qu'un' léger épanchement n empêche pas la poitrine d'être sonore , à moins que le lobe ne soit endurci. Lorsque les signes commémoratifs étant en défaut, la dyspnée , la suffocation, l'orthopnée , la fièvre., se renouvelleront ou se déclareront pour la première fois , pendant qu'on a des doutes sur la cause du défaut de résonnement du thorax, on pourra justement attribuer ces accidens à la compression du parenchyme ; et le renouvellement de la douleur pieurétique , qui marche ordinairement de concert , nous portera souvent à expliquer cette compression par l'accumulation du liquide fourni par la plèvre enflammée.

Il est des cas où la percussion ne saurait découvrir l'épanchement : c'est lorsque la collection pieurétique se fait dans la partie postérieure et inférieure de la cavité thoracique , attendu que le lobe , appliqué derrière les parois antérieures 9 rend la percussion de ce lieu très-sonore. SiTon tente l'expérience par la partie postérieure du tronc , on ne saurait en tirer plus de lumières 9 à moins que la collection ne soit déjà considérable , ce qui rendrait le son obtus dans toute la région dorsale. Mais si la matière s'est accumulée dans la partie inférieure , en déprimant le diaphragme ; le son ne cesse point d'être clair et satisfaisant dans presque toute la surface du dos qui correspond aux lobes du poumon. L'expérimentateur rencontre bien un son obtus en approchant de la base de la poitrine; mais

PLEURESIE. .02-D

\ épaisseur des tégumens, souvent augmentée par l'œdème, le voisinage des viscères abdominaux, doivent le faire hésiter à attribuer le défaut de résonnement à une collection de liquide. J'ai cité un cas de cette espèce (Observation XXIII ) où, néanmoins, la quantité du fluide était très-considérable. Les pleurésies chroniques de cette espèce doivent être placées au rang de celles dont le diagnostic est le plus difficile , lorsqu'elles n'ont pas débuté sous la forme aiguë et avec un point dans la région dorsarle^ parce que la douleur peut être prise pour un lombago chronique, bu être attribuée à la souffrance des viscères de l'abdomen, comme l'observation cidessus rappelée en fournit un exemple.

Il est donc des pleurésies chroniques où la douleur et l'épanchement ne fournissent pas assez de données à l'observateur pour pouvoir en tirer un diagnostic certain. Mais celles de la partie postérieure et inférieure de la cavité ne sont pas les seules qui puissent donner lieu à cette pénible hésitation. Certaines pleurésies doubles, ou des deux cavités, deviennent souvent aussi embarrassantes, i°. à raison de l'étendue de la douleur, qui occupe toute la circonférence du thorax, et peut être prise ou pour rhumatismale, ou pour catarrhale; 2°. parce que la dépression se faisant avec lenteur, la percussion reste équivoque le plus souvent jusqu'au dernier degré de la maladie. En effet, tant que les parenchymes occupent encore la majeure partie de l'espace intra-thoracique , le son a toujours un cer*

tain résonnement. Ou conçoit que, si les deux lobes pulmonaires sont déprimés en même temps avec promptitude, ou que, si l'atrophie d'un côté marche beaucoup plus vite que celle de l'autre , les signes de la compression , que nous avons déjà fait connaître , ne sauraient manquer de se prononcer avec force. Les pleurésies doubles ne seront donc obscures que lorsque la douleur sera peu considérable , et lorsque la collection se fera avec beaucoup de lenteur, c'est-à-dire pendant les premiers progrès de la maladie , qui sont souvent fort longs : or , c'est précisément durant cet intervalle qu'il importe d'en saisir le diagnostic. Ce motif me détermine à rassembler , en dernière analyse , les données qui me paraissent les plus propres à faire découvrir le plus tôt possible l'existence dune pleurésie, dans les cas où la douleur et la percussion ne fournissent pas des indices suffîsans.

5°. De la Pleurésie chronique la plus latente. Lorsqu'un malade est fatigué d'une toux chronique , haute et râpeuse , et qu'il fait de vains efforts pour expectorer; lorsque cette toux se prolonge au-delà de trois ou quatre mois, sans qu'on voie se développer de mouvement fébrile continu , ni aucun des signes de la phlogose sanguine et de l'induration chronique (1) ; lorsqu'en même temps le teint est peu changé , l'embonpoint bien conservé , on

(i) Voyez le chapitre précédent, et plus bas, le Tableau de la Phi lus le r

doit penser que le point d'irritation n'est pas placé dans la membrane muqueuse des vésicules bronchiques. Reste à déterminer quel peut en être le siège.

S'il est dans l'estomac , quelques symptômes gastriques pourront nous en avertir. — S'il réside dans le larynx ou la trachée , les lésions locales l'auront bientôt fait découvrir. — S'il est établi dans la cavité pectorale même , il peut être hors des poumons , ou dans les poumons et leurs dépendances.

Hors des poumons : il peut occuper le médiastin , les parois , le cœur et les gros vaisseaux. — S'il est dans le médiastin, et qu'il soit inflammatoire, le calme apyrétique dont nous avons parlé est interrompu par les symptômes du phlegmon. S'il consiste dans une tumeur développée dans le tissu du lieu, le diagnostic devient à-peu-près impossible ; mais on est prévenu que ces cas sont fort rares. Il en est de même de toutes les tumeurs extraordinaires qui peuvent se développer dans les parties qui circonscrivent l'organe respiratoire, — • Si le cœur ou les gros vaisseaux sont affectés , la maladie se reconnaît aux troubles de la circulation. ( Voy. les signes de la diathèse anévrysmatique ou variqueuse * page 123. ) Dans ce cas, la toux, loin d'être éclatante, sèche et râpeuse, est sourde, bouillonnante et avec crachats muqueux.

Dans les poumons et leurs dépendances : le point d'irritation peut encore occuper différons sièges. Il

5^8 HISTOIRE T)f,A THLEGMÀSIKs CHKOJSÎQUES.

peut consister dans une tuméfaction extraordinaire des glandes lymphatiques placées entre les divisions bronchiques. Le diagnostic de cette lésion est difficile , à moins que la tumeur ne comprime assez les conduits aériens pour rendre la respiration sibilante ; mais si elle passe à l'état inflammatoire , toute ambiguïté disparaît, et les signes de la phthisie pulmonaire se déclarent. — -Le point d'irritation peut encore être un tubercule unique développé dans le milieu du parenchyme , qu'il comprime d'autant plus que le sang s'y accumule davantage , comme pendant les exercices , etc. Une telle circonstance fournit un trait de ressemblance entre ce cas et la pleurésie chronique , qui peut exposer à Terreur ; mats , je le répète , ce ne serait qu'autant que la douleur et la percussion ne fourniraient aucune lumière. Du reste , un tubercule unique en produit ordinairement d'autres et phlogose le poumon (1) ; ce qui donne enfin un caractère à la maladie. Mais les tubercules isolés , ainsi que les tuméfactions des glandes bronchiques, sans affection simultanée des vaisseaux lymphatiques du poumon , sont fort rares ; tandis que les phtogoses latentes delà plèvre sont communes.

11 résulte de ces divers rapprochemens que les toux anciennes, sèches, râpeuses, sans amaigrissement progressif, sans fièvre , ou seulement avec une

(i) L'existence d'un tubercule suppose celle d'une phlegmasic antécédente.

PLEURÉSIE. J2ty

fréquence du pouls qui ne paraît fébrile qu'à la suite des excès, nous fournissent déjà la présomption dune irritation permanente de la plèvre. Il ne manque plus, pour obtenir un diagnostic complet, que les signes que nous procurent la douleur et la percussion; mais, dans ces conjonctures délicates, on tire parti des plus légers indices : ainsi, telle douleur qui, sans ces données, ne serait jamais rapportée à la pleurésie, en devient une preuve presque certaine , lorsqu'il ne manque plus qu'elle pour donner l'exclusion à toutes les autres causes d'irritation qne nous venons de passer en revue.

Irrégularités et complications.

En suivant la marche de la pleurésie dans l'état chronique et latent , nous avons rendu compte de ses irrégularités. Ses complications les plus ordinaires sont , ainsi que nous l'avons déjà noté , la phlogose sanguine et lymphatique du parenchyme, l'anévrysme du cœur et les désordres de la circulation qui correspondent aux différentes altérations des gros vaisseaux.

On conçoit assez que le cerveau peut être irrité d'une manière particulière pendant le cours d'une longue pleurésie, et ce que nous pourrions dire à ce sujet serait nécessairement superflu. Nous n'avons point aperçu de liaison directe entre les phlogoses de la plèvre et celles de l'arachnoïde.

L'abdomen est disposé à la phlogose par toutes

55o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

les longues souffrances des organes respiratoires: c'est quelquefois dans sa membrane séreuse qu'il reçoit l'influence phlogistique des inflammations de la plèvre ; et celle-ci , à son tour , peut devenir malade sans qu'on en trouve d'autre cause que l'affection du péritoine : j'en ai recueilli plusieurs exemples. — La pleurésie chronique peut donc être considérée comme une prédisposition à la péritonite , et vice versa. Nous renvoyons à la péritonite ce que nous avons à dire sur cette complication. — La membrane muqueuse des organes digestifs paraît se phlogoser encore plus fréquemment que la séreuse sur la fin de la pleurésie de longue durée. Mais cela peut tenir à des circonstances particulières dont nous remettrons l'examen au chapitre des inflammations lymphatiques du poumon avec ulcération, maladies qui parviennent rarement au dernier degré de chronicité sans se trouver compliquées d'une diarrhée colliquative.

De toutes les fièvres essentielles (1) , les intermittentes m'ont semblé être celles qui ont le plus de rapport avec la pleurésie. Mais, que pourraisje ajouter ici qui ne fût la répétition de ce que j'ai dit à l'occasion du développement de cette phlegmasie ?

(1) Par fièvres essentielles entendez des gastro* entérites aiguës, continues ou intermittentes. ( Voyez YExamen des doctrines , etc. )

PLEURESIE. Oui

Altérations organiques.

Nous avons déjà dit qu'il était présumable que la guérison des pleurésies ne pouvait s'effectuer sans adhérence. Celles que Ton trouve fréquemment dans les cadavres de personnes qui ont succombé sans aucun signe d'affection pectorale, ont accrédité cette opinion, et plusieurs anatoinistes, entre lesquels je citerai M. Baillie , qui a publié depuis quelques années un traité d'Anatomie pathologique , ont admis que toutes ces adhérences sont des produits de l'inflammation. Cependant, si l'on considère que, chez toutes les personnes qui ont eu pendant un certain temps la respiration pénible , on ne manque jamais d'en rencontrer, et que toutes les parties de notre corps qui ne sont que contiguës dans l'ordre physiologique, deviennent continues si elles restent long-temps dans l'immobilité , il faudra convenir que toutes ces adhérences de la plèvre ne sont pas des signes certains de pleurésies antécédentes, et qu'il suffit , pour leur formation , que le glissement soit rendu impossible entre les deux surfaces exhalantes. Du reste, comme l'inflammation est à la tête des causes qui produisent avec le plus d'efficacité le défaut de glissement, il est difficile de concevoir qu'elle puisse se terminer sans laisser d'adhérence.

Il paraît désormais suffisamment démontré que les fluides exhalés sur les surfaces à glissement sont les instrumens de l'adhésion qui s'établit acciden-

53â HISTOIRE DES PHLEGMAS1ES CHRONIQUES.

tellement , et que plus ils sont épais , plus la coalition est facile. C'est ce qui nous a fait penser qu'une phlegmasie modérée et peu longue était favorable à l'organisation du liquide albumineux des membranes séreuses; tandis que l'excès de l'irritation, ou sa continuité dans un degré d'intensité même trèsmodéré, nuisait toujours à cette opération de la nature. En effet , dans son principe 9 l'inflammation suspend les excrétions ; aussitôt qu'elle se modère , elle les rétablit ; mais l'humeur est plus condensée qu'à l'ordinaire : c'est là le vrai moment de l'organisation. Enfin la phlogose , en se dissipant ; permet au fluide de reprendre ses conditions physiologiques 5 c'est-à-dire qu'il se réduit bientôt à une vapeur légère , incapable de nuire au tissu qui vient de se former. — Mais si, dès son début , la phlogose est portée à un degré de violence qui éteigne tout-à-coup la vitalité des capillaires de la membrane , qui les jette dans la stupeur , ou qui les farce d'exhaler de la lymphe avec trop d'abondance , ou du sang pur , comme il n'arrive que trop souvent ; si , quoique modérée ou faible , la phlogose est toujours entretenue 9 et que les exhalans séreux deviennent un centre habituel de fluxion , on sent qu'il est de toute impossibilité qu'il se fasse jamais une adhérence salutaire. Dans ces cas malheureux , la mort est la seule terminaison possible de la phlegmasie , et l'on observe des altérations qui correspondent à la période où la maladie est devenue mortelle. Ainsi :

Si le sujet a succombé dans le plus haut degré d'une phlegmasie véhémente , on trouve la séreuse fortement injectée , noire ou sphacelée , l'exsudation très-épaisse ; le liquide est en moindre quantité que dans les pleurésies aiguës ; mais il est encore abondant en proportion du peu de temps qu'il a eu pour déprimer le parenchyme. On observe aussi du sang liquide , ou une nappe librineuse qui ressemble au coagulum de ce fluide.

Si la pleurésie a été chronique, on remarque bien souvent que la séreuse a été considérablement épaissie ; on trouve entre ses lames des tubercules ou de petits dépôts de matière tuberculeuse; quelquefois son tissu paraît désorganisé et converti en substance lardacée, en cartilage, en os, etc. Ce liquide se rencontre ordinairement en très-grande quantité, et Je poumon est quelquefois si atrophié qu'on pourrait , au premier abord , s'imaginer qu'il a disparu.

Lorsque la pleurésie tient à-peu-près le milieu entre l'état aigu et l'état chronique , il n est point rare de rencontrer des productions celluleuses de plusieurs pouces de longueur, dont les unes ont déjà l'apparence fibreuse et organique , les autres sont en partie rompues et tombées en deliquium, comme si elles avaient été dissoutes par la sérosité ou exsudation liquide.

L'épanchement sanguin et la gangrène de la séreuse se présentent aussi , quoique bien rarement, dans les cadavres de ceux qui ont succombé aux

pleurésies chroniques. Mais dans les cas où j'ai observé cette espèce de combinaison , la phlogose chronique avait repris les caractères de l'aiguë quelque temps avant l'époque fatale (1).

La dépression du parenchyme pulmonaire , effet inévitable de l'accumulation du produit matériel de la phlegmasie , désorganise presque toujours ce viscère ? à moins qu'elle ne se fasse avec lenteur, et chez les sujets peu irritables et peu sanguins. Dans ce cas, la pleurésie est simple; mais, plus souvent , le lobe comprimé devient tuberculeux et s'enflamme consécutivement. Quelquefois on n'y trouve que des tubercules sans induration à l'entoura comme s'ils étaient le simple effet de l'obstacle offert à la progression des fluides blancs , tandis que la phlogose sanguine règne exclusivement dans le lobe du côté opposé , qui est injecté , endurci et tellement développé, qu'il remplit exactement sa cavité , et que les surfaces exhalantes de sa membrane séreuse sont partout réunies par des adhérences de pression.

Quoique les altérations organiques que le poumon subit en conséquence de sa dépression appartiennent aux irritations lymphatiques dont nous

(i) Je n'ai jamais trouvé la gangrène de la plèvre sans qu'il y eût en même temps des foyers d'inflammation dans le parenchyme. C'est vis-à-vis ces foyers qu'elle se gangrène et que souvent elle se perfore* Ces foyers peuvent être grands ou petits : j'en ai trouvé qui n'auraient pu contenir qu'une

allons parler incessamment 9 je ne saurais me dispenser de faire ici mention de la perforation de la plèvre pulmonaire , parce qu'en permettant à l'air de parvenir jusqu'au liquide accumulé dans la cavité, cette perforation influe dune manière extraordinaire sur la marche des pleurésies chroniques.

Lorsque j'ai rencontré une solution de continuité à l'un des lobes du poumon , avec un foyer ulcéré communiquant avec le pus dont la séreuse était remplie, je n'ai point cru que la maladie eût commencé par un abcès développé dans le parenchyme, et ouvert dans la cavité de la poitrine. Mes raisons , c'est qu'un phlegmon du parenchyme produit le gonflement du lobe, l'applique avec force contre les parois , et l'y maintient solidement par des adhérences de pression. Par conséquent , si ce phlegmon produisait un abcès dont le pus fût dirigé vers la circonférence du lobe , il se prononcerait infailliblement à l'extérieur de la poitrine et se ferait jour par une ouverture des tégumens. Tel est aussi l'avis du professeur Boyer , qui l'a plusieurs fois manifesté dans ses leçons particulières et dans les discussions publiques ; mais je ne sache pas qu'il ait donné l'explication des cas analogues

petite noisette ou qu'un pois ; ils étaient creusés derrière la séreuse, à la superficie des lobes. La séreuse y paraissait déprimée , ce qui offrait l'aspect d'une pustule noirâtre. Ces foyers étaient absolument sans tubercules , et constituaient autant de petits dépôts phlegmoneux.

à ceux que j'ai observas. On conçoit cependant à merveille qu'un poumon enflammé, devenu tuberculeux et ulcéré, pour avoir été trop long-temps comprimé par l'épanchement pleurétique , se perfore à la fin , et que le pus du parenchyme et celui de la plèvre se confondent. On peut encore admettre que la membanne séreuse , tiraillée d'un côté par le fluide qui la remplit , irritée , de l'autre , par le pus acrimonieux d'un ulcère qui a déjà rongé le parenchyme , et qui est parvenu jusqu'à sa face externe , est exposée à se gangrener et à donner lieu à la communication qui nous occupe.

Maintenant j'ajouterai, afin de résumer ce que j'ai dit à ce sujet , que toutes les fois que j'ai rencontré un foyer du parenchyme ouvert dans la cavité de la poitrine, j'ai remarqué des traces d'une pleurésie chronique, et que l'histoire de la maladie ne me laissait aucun doute sur l'antériorité des symptômes de cette dernière affection. Dans tous ces cas aussi la plèvre était gangrenée ; mais je présume que la perforation peut très-bien se faire sans cela.

Telles sont les altérations organiques que j'ai observées dans le tissu de la plèvre et du poumon, à la suite des pleurésies soit aiguës, soit chroniques. Il me reste à parler de la matière des épanchemens. — Le fluide accumulé dans la cavité de la poitrine , à la suite des pleurésies , est sujet à beaucoup de variétés. Lorsque la phlegmasie a été aiguë , on trouve ordinairement une couche

PLEURESTK OJ7

membraniforme blanche ou jaunâtre , immédiatement sur la plèvre. Cette matière offre une apparence fibreuse ; si on la presse entre les doigts , on en exprime de la sérosité , et ses cellules s'affaissent. L'espace qui se trouve entre le parenchyme et les côtes est rempli par une sérosité blanchâtre , sans odeur, ou du moins sans fétidité, qui présente àpeu-près L'aspect du petit-lait, et dans laquelle on voit nager des parcelles de l'exsudation membraniforme.

Plus la pleurésie a été longue , moins cette exsudation a l'apparence fibreuse. Dans les plus chroniques, elle ne paraît plus que comme une couche de matière pultacée ou caséiforme, à-peu-près analogue à la matière blanche qui résulte de la dégénérescence des tubercules. Dans ces cas , le liquide épanché est quelquefois épais , semblable à une bouillie blanchâtre et grumeleuse ; ou bien Ton remarque, dans la partie la plus déclive sur laquelle a reposé le cadavre , ou même sur une grande étendue de la membrane , une couche de matière caséiforme, de plusieurs pouces d'épaisseur , d'une odeur de mucus acide, ou de pâte trop fermentée. Quelquefois ces agrégats inorganiques font apercevoir à leur centre un noyau tellement endurci qu'il ressemble d'abord à un morceau de plâtre , déterre ou même de pierre. Je ne puis rien avancer sur la nature chimique de ces singuliers produits , n'ayant jamais eu l'occasion d'en faire faire l'analyse. Lorsque les sujets morts de pleurésie chronique i. > 22

étaient dune constitution sèche et doués d'un appareil lymphatique vigoureux , on trouvait beaucoup moins de cette matière pultacée que dans les cadavres minces , blonds , et d'un tissu mou et transparent. Quelquefois même l'exsudation mernbraniforme est entièrement dissoute dans la sérosité 9 et la plèvre phlogosée paraît à nu sur les parois du foyer.

Dans quelques pleurésies, môme des plus chroniques, le produit matériel de l'inflammation réunit toutes les qualités du pus phlegmoneux le mieux conditionné.

Souvent, quoique l'exsudation membraniforme soit fort épaisse, le liquide épanché et mobile dans la cavité est aussi limpide que la sérosité des hydropisies les plus simples. Plus souvent il est rouge , comme s'il était imprégné de la partie colorante du sang (i) , sans cesser néanmoins d'être ténu et transparent (2) ; très-fréquemment il a si peu de rapport avec l'exsudation, qu'on serait tenté de croire que son accumulation aurait eu lieu bien postérieurement à la formation du nouveau tissu, à une époque où la guérison était presque opérée, et qu'il aurait seul produit le décollement des surfaces, la dépression du lobe et la mort du malade.

Quelquefois j'ai rencontré 9 dans la cavité de la

(1) Ou noirâtre, ainsi que la plèvre même, et c'est toujours le sang qui lui communique celte couleur.

(2) On le trouve aussi comme boueux avec la couleur rouge-noire ou blanchâtre,

PLEURÉSIE. vX>9

plèvre , des épanchemens de sang pur qui semblaient s'être faits quelque temps avant la mort , et à une époque où la fausse membrane et les autres désordres ordinaires aux pleurésies chroniques existaient sans doute depuis plusieurs mois. ( Voyez l'Observation XXII. )

Ces épanchemens peuvent encore exister sans que la séreuse présente aucune trace de désorganisation : sa rougeur, sans développement, et l'injection du tissu par lequel elle adhère aux parties 5 sont les seules traces du surcroît d'action organique qui a fait pleuvoir le sang dans sa cavité. J'ai vu quelques faits de ce genre , et j'ai toujours remarqué que la douleur avait été atroce. Peut-être voudra-t-on rapporter ces cas à la classe des hémorrhagies. Quant à moi, considérant que, dans ces sortes d'affections, il n'y a de sensible à l'extérieur qu'une douleur des parois thoraciques , plus ou moins étendue , avec dyspnée , anxiété et mouvement fébrile, je ne crois pas pouvoir me dispenser de les rapporter aux pleurésies. Quand je considère , en outre , que les hémorrhagies sont produites par les mômes causes , se traitent de la même manière tjue les phlegmasies , qu'elles peuvent les compliquer, et qu'elles se transforment souvent en inflammations, je me persuade qu'il est impossible d'étudier avec fruit les premières sans s'occuper en même temps des autres.

Quelle que soit la nature du fluide épanché, qu'il soit aqueux, lymphatique, purulent; qu'il ait Fap-

5/jO HISTOIRE DES PIIIEGMASIES CHRONIQUES.

parence du petit-lait ; qu'il soit plus ou moins charge du détritus de l'exsudation membraniforme, ou de la matière pultacée d'aspect caséeux , etc., fort souvent on le voit mêlé de sang liquide , entier , ou décomposé et réduit en grumeaux; nouvelle preuve de la facilité avec laquelle le mouvement organique qui produit les hémorrhagies se combine avec celui qui entretient l'inflammation.

Toutes les fois que la plèvre n'est nisphacelée, ni perforée, l'humeur qu'elle contient n'est point fétide : on est seulement frappé d'une vapeur acide, analogue à celle du mucus en fermentation , et d'une odeur animale qui est commune à tous les tissus du cadavre. Mais si l'air a pu pénétrer dans le liquide épanché , ce qui coïncide souvent avec la gangrène de la membrane, la cavité paraît inondée d'une sanie horriblement fétide , dont il est impossible de donner les caractères extérieurs avec quelque précision , parce qu'ils sont subordonnés à la nature des matériaux immédiats qui prédominent dans la matière de l'épanchement. On a vu quels symptômes correspondaient à la résorption de ce fluide empoisonné.

Traitement.

Toutes les indications que nous avons établies pour lé traitement de la péripneumonie et du catarrhe se représentent naturellement, quand il s'agit de développer les principes qui doivent guider le praticien dans la curation de la pleurésie. Cette

PLEURÉSIE. 3/j L

similitude nous dispense de répéter ce que nous avons dit dans le chapitre précédent. Nous nous bornerons donc ici à signaler , parmi les moyens appropriés au traitement des phlegmasies sanguines des organes pectoraux , ceux qui sont le plus particulièrement applicables à la phlogose de la plèvre , d'abord dans l'état aigu, ensuite dans l'état chronique.

Traitement de la pleurésie aiguë.

La saignée générale est beaucoup moins nécessaire à la pleurésie qu'à la péripneumonie. Il n'en est pas ainsi des saignées locales : les sangsues , les ventouses scarifiées sont toujours fort utiles aux douleurs pleurétiques (1). L'ouverture des grosses veines devrait être réservée pour les cas où le sujet est dans un état évident de pléthore , et pour ceux où le parenchyme partage ou paraît partager l'irritation de la membrane séreuse. Si l'on veut que les sangsues soient bien efficaces, il faut laisser suinter le sang de leurs piqûres pendant plusieurs heures , et même en favoriser la sortie par des fomentations émollientes appliquées à la température du corps. Un cataplasme composé avec de la farine de graine

(i) Ce n'est pas assez dire : on doit toujours Jes enlever, quand on les attaque dès leur début, si on multiplie suffisamment le nombre des sangsues ou celui des ventouses scarifiées.

ô[\2 HISTOIRE MS 1MÏLEGMASIES CHRONIQUES.

de lin , la mie de pain , ou autre substance analogue, est encore un excellent moyen pour obtenir promptement la résolution de la phlogose membraneuse , et peut suivre immédiatement l'emploi des saignées locales. Enfin , je considère le bain tiède de tout le corps comme pouvant encore tendre à ce but avec une efficacité particulière. Des potions adoucissantes, rendues un peu anodines , et les boissons légèrement diaphoniques, indiquées au traitement du catarrhe , seront ensuite données dans l'intention de continuer l'impulsion vers les capillaires de la circonférence , qui s'est établie pendant l'effet du bain (1). Il est inutile d'ajouter que le malade doit être assez couvert pour que le froid extérieur ne puisse entraver l'effet de ces médicamens.

Les vésicatoires sont généralement considérés comme le remède le mieux approprié aux phlogoses de la plèvre. On observe, en effet, le plus souvent, que la douleur se dissipe à la suite de leur action ; mais j'ai remarqué plusieurs fois que cette disparition n'offrait point au médecin une garantie capable de le rassurer sur les suites de la phlegmasie. J'ai vu mourir, avant le terme qu'on assigne aux

(i) Je dois avouer, aujourd'hui, que les diaphorétiques ne m'ont point rendu les services que j'en attendais. Quant au &ain , je le redoute , parce qu'il augmente l'oppression, et parce que je crains le refroidissement qui lui succède. Les vastes cataplasmes ^molliens peuvent avantageusement être substitués à ces deux moyens.

PLEUKESIE. 343

maladies aiguës (1) , plusieurs pleurétiques auxquels le vésicatoire avait emporté la douleur dès le premier jour, et l'ouverture prouva que l'inflammation de la plèvre n'avait point été enlevée. Dans ces cas, la persévérance de la dyspnée, du malaise , de la fièvre et des autres accidens, suffit pour démontrer que la maladie n'a été que défigurée. Quand le vésicatoire , en dissipant le point pleurétique , procure une diminution considérable de ces mêmes symptômes, on est plus facilement induit en erreur, on se représente la phlogose comme déplacée par une révulsion subite ; et si , dans la suite , le malade devient phthisique, on n'attribue point sa maladie aux suites de l'inflammation séreuse proprement dite ; on se figure bien plus aisément qu'il doit son dépérissement à une atteinte portée au parenchyme lui-même. J'insiste sur ce point , dans l'intime persuasion où je suis qu'une foule de praticiens ont habituellement entre les mains des phthisies par suite de pleurésies, dont ils ont vu et méconnu la formation.

Puisque la disparition du point de côté ^ par l'effet rubéfiant des cantharides , n'est pas la preuve certaine de la cessation du mouvement phlogistique 9 lors même que la majeure partie des accidens sont dissipés , le médecin doit être sur ses gardes et ne pas se croire dispensé d'employer les autres moyens qui conviennent à la maladie, jusqu'à ce que le

(1) C'est-à-dire avant quarante jours.

544 HISTOIRE DES FHLEGMASlES CHRONIQUES.

terme ordinaire de la durée des phlegmasies soit passé. (1) 11 sera donc nécessaire que le régime soit aqueux et végétal ; que les boissons adoucissantes et légèrement sudorifiques soient continuées ; que le repos , le calme des passions, et les topiques généraux, qui favorisent Faction des capillaires extérieurs, viennent au secours des autres moyens, jusqu'au vingtième ou au trentième jour. Il est même prudent de pousser ta précaution plus loin, et de ne reconduire que par degrés le malade à son régime et à ses anciennes habitudes. En un mot, il n'y a que le rétablissement le plus complet des fonctions qui puisse attester que la phlegmasie de la membrane séreuse est bien terminée.

Comme tous les mouvemens violens et toutes l'es secousses du tronc sont un obstacle à la formation de l'adhérence qui doit procurer la guérison des pleurésies, il importe beaucoup de recommander le silence et l'immobilité , et de rendre la toux aussi rare qull sera possible. Les antiphlogistiques sont les premiers et les plus puissans remèdes de la toux , quand elle provient d'une inflammation bien prononcée; l'impression de l'air et des corps froids sur la poitrine et sur les bras est une des causes les plus ordinaires du renouvellement des quintes de toux. Les cataplasmes émolliens et les gilets de flanelle seront donc toujours d'une grande efficacité, lorsque

(i) Jusqu'à ce que tous les signes de la maladie soieii!; dissipés.

l'activité de la circulation aura été suffisamment réduite. Si, malgré ces précautions, la toux persiste encore , si elle est entretenue par une démangeaison incommode du larynx et de la membrane muqueuse des bronches , qui ne puisse être calmée par des mucilagineux , lopium nous reste encore : c'est toujours la meilleure ressource contre les irritations de la poitrine qui refusent de céder aux antiphlogistiques , et qui sont exaspérées par les irritans révulsifs. On peut le faire prendre en substance aux approches de la nuit , et combiner le laudanum ou le sirop diacode , à faible dose , avec les looks adoucissans , qui sont prescrits , par intervalle , dans la journée.

Traitement de la pleurésie chronique.

Lorsque la pleurésie chronique est évidente , on peut quelquefois l'attaquer assez tôt pour prévenir les suites funestes qu'elle a coutume d'entraîner. On sent aSSez que moins elle est ancienne , plus il reste d'espoir, et plus le traitement doit être dirigé selon les principes que nous venons d'établir pour l'état aigu.

Lorsque l'agitation de l'appareil sanguin , avec chaleur et lésion des sécréteurs , annonce que le mouvement phlogistique se perpétue dans les capillaires du parenchyme, il n'y a d'autre ressource que de persévérer dans l'usage des boissons aqueuses et antiphlogistiques. (1) Il importe surtout de ne ja-

(1) On il encore la ressource des saignées locales,

546 HISTOIRE DES PHLEGMASIES GHROKÏQUJiS.

mais permettre des alimens solides du règne animal, de ne faire usage des bouillons gras qu'avec une extrême réserve, et de ne pas satisfaire l'appétit du malade , même avec les alimens qui sont les plus appropriés à son état. Le médecin doit bien se persuader que , tant que le parenchyme pulmonaire est dans un état de souffrance , soit par l'effet de la compression que lui fait éprouver le liquide accumulé dans la plèvre , soit à raison de la phlogose latente que cette compression y entretient, il ne saurait concourir efficacement à l'assimilation du chyle , ni à l'oxigénation du sang. S'il observe attentivement , il sera bientôt convaincu que plus les malades mangent, moins ils vivent ; qu'en les réduisant à une diète sévère , il aura plus tôt guéri la fièvre hectique qu'en renouvelant les saignées et multipliant à l'infini les exutoires. Ce point est si important, que je le regarde comme la base du traitement des phlegmasies (i) de la poitrine qui sont assez intenses pour allumer la fièvre*. C'est toujours par la diète que j'ai calmé les mouvemens fébriles qui survenaient durant le cours des pleurésies chroniques : plus elle était sévère, moins le malade perdait de forces, parce qu'il était plus tôt rendu au calme et à l'apyrexie. On ne concevra jamais , avant de l'avoir observé soi-même par la comparaison d'un grand nombre de sujets, combien une fièvre de vingt-quatre heures enlève de

(r) Chroniques, s'entend.

PLEURESIE. Of7

forces à un malade déjà languissant , et combien il est difficile de réparer le mal qu elle a fait.

Ce n'est donc point pendant que la fièvre et la dyspnée annoncent l'état douloureux des poumons (i) que Ton doit entreprendre de réparer par des alimens les pertes du malade. Il faut d'abord laisser l'orage s'apaiser. Si le parenchyme ne souffre que par sympathie , ou par l'effet d'une compression qui n'a pas encore assez duré pour intéresser son organisation , l'apyrexie ne se fera pas longtemps désirer. C'est alors qu'il sera permis de travailler à la restauration du malade : encore ne devra-t-on y procéder qu'avec les précautions que nous avons si instamment recommandées, en traçant les règles du régime qui convient au catarrhe et à la péripneumonie chroniques.

Nous y renvoyons donc nos lecteurs , ainsi qu'à l'article du traitement des phthisiques.

Si quelque douleur opiniâtre dans une région quelconque de la poitrine fait craindre le dévelop-

(i) On est bien obligé d'accorder des alimens aux malades lorsque la fièvre occasionée par l'inflammation du poumon persiste , et que , malgré son intensité , l'appétit se prononce avec énergie, parce que, dans ces cas, la phlegmasie du poumon est telle que l'abstinence ferait plutôt succomber le malade qu'elle n'éteindrait la fièvre. 11 ne s'agit donc ici que des mouvemens fébriles qui s'élèvent tout-à-coup durant le calme d'une pleurésie chronique : la diète en vient ordinai renient à bout ; mais s'ils lui résistaient, et que l'appétit revînt,, on ne pourrait se dispenser de nourrir le malade.

pement tacite d une pleurésie , il faut d'abord employer les saignées locales. Les ventouses scarifiées sont ici d une utilité reconnue : on ne doit pas craindre d'en répéter plusieurs fois l'application , et toujours le plus près possible du lieu souffrant. Les vésicatoires ambulans sont avantageux. Le cautère, placé sur la poitrine, est un moyen de révulsion qu'il ne faut jamais négliger , surtout quand le sujet est d'un tissu peu ferme et disposé aux engorgemens lymphatiques. Viennent ensuite les bains , les frictions, la chaleur modérée de la peau, l'emploi bien ménagé des doux sudorifiqu.es et des diurétiques légers , l'attention d'entretenir la liberté de toutes les évacuations, sans les forcer. Tous ces moyens doivent être secondés par le repos , l'abstinence de tout effort, le soin de calmer la toux, et surtout par le régime , qui doit nourrir facilement et suffisamment, sans trop stimuler; ce que nous avons plusieurs fois recommandé.

En persévérant dans cette conduite , pourquoi ne réussirait-on pas à calmer l'irritation et à empêcher que l'exhalation ne l'emportât assez sur l'absorption pour écarter les surfaces en brisant le tissu qui allait établir leur adhérence? Nul doute qu'on n'y parvienne si la phlogose n'a pas déjà porté une atteinte irréparable au tissu de la membrane , en détruisant sa vitalité , en déposant entre ses fibres des masses tuberculeuses , en le transformant en tissu Jardacé, etc. Ces réflexions nous font sentir combien il importe d'attaquer la maladie de très -bonne

heure et de ne jamais vaciller dans le traitement , dès qu'on est satisfait du diagnostic qu'on a porté.

Plus avancée et déjà rendue sensible par l'altération du teint et par le son obtus de la cavité malade , la pleurésie chronique peut-elle encore être traitée avec espérance de succès ? Nous n'avons plus à lui opposer que la continuation des moyens déjà conseillés; mais pourront-ils jamais réparer les vices d'organisation introduits dans la plèvre et dans le parenchyme par la longue durée du mouvement phlogistique ? En supposant même que les désordres fussent bornés à la fausse membrane et à l'épanchement, serait-il possible de procurer la résorption de ces corps étrangers, le développement dulobe atrophié (1) , et le recollement des surfaces phlogosées? Nous observons tous les jours que la partie la plus liquide de l'épanchement est résorbée ; maispouvonsnous concevoir que cette matière caséiforme , résultat du détritus et de la décomposition de l'exsudation albumineuse , devienne susceptible d'être repompée parles orifices inhalans? Et si elle ne Test pas , ne formera- t-elle pas éternellement obstacle à l'adhérence qui doit s'établir pour que la guérison s'opère? Sans doute ;.... puisque^ déchue de sa pre-

(1) Lorsque le lobe ne peut se développer , la cavité se rétrécit, et les deux plèvres, quoique dégénérées, cartilagineuses, etc. , adhèrent ensemble. La vie est long-temps compatible avec un pareil état , tant qu'il n'est point troublé par l'explosion d'une phlegmasie aiguë.

35o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

mière condition , elle ne participe plus aux qualités des fluides vivans et ne peut plus servir à l'usage auquel la nature l'avait primitivement destinée (1).

Il serait le plus souvent chimérique de prétendre obtenir la guérison en vidant la poitrine par l'opération de l'empyème. En effet , pour que l'épanchement s'évacue , il faut ou que l'air remplace le liquide qui en sort, ou que le poumon se dilate et se déploie à mesure que l'évacuation a lieu. Si l'air vient prendre la place du pus, il ne manque point de porter dans la plèvre un nouveau degré d'irritation, il décompose l'humeur qui exsude de la surface enflammée , comme le témoigne bientôt l'odeur fétide qui s'en exhale. ( Voyez YObserv. XXXIII. ) Aussitôt que la plaie eût été dilatée pour faciliter la sortie du liquide sanguinolent , on vit ce liquide prendre les caractères de pus sanieux et fétide , et allumer la fièvre hectique , qu'il entretint (2) Jusqu'à l'entier épuisement des forces. L'histoire de ce malade est celle de tous les hommes auxquels on pratique l'opération de l'empyème : si on en a sauvé quelques-uns , ce ne pouvait être que ceux qui n'avaient qu'un foyer isolé , circonscrit autour de l'ouverture , ou situé hors de la cavité de la plèvre.

(1) La partie la plus liquide de cette matière est résorbée, et il se forme , avec le reste , des concrétions cartilagineuses, fibro-carlilagineuses, osseuses, etc. ( Voyez la note précédente. )

(2) Conjointement avec l'inflammation du parenchyme.

PLEURESIE. ÔJ l

Pour moi, je ne croirai jamais qu'une plèvre phlogosée dans presque toute la circonférence du lobe el de la cavité qui le contient, qu'une plèvre altérée par l'air et chargée du détritus de l'exsudation solide , avec dépression et atrophie du lobe, soit susceptible de se rétablir dans l'état physiologique. (1)

Si l'air ne remplaçait pas la matière de l'épanchement, celle-ci ne pourrait sortir jj avons-nous dit, qu'autant que le développement du lobe comprimé tendrait à remplir l'espace qu'elle occupait Cette dilatation est possible dans les épanchemens récens et subits, par exemple, à la suite deshémorrhagies accidentelles. Mais peut-on jamais espérer qu'un poumon dégénéré , endurci , imperméable à l'air depuis plusieurs mois , phlogosé et , peut-être , rempli de tubercules, puisse se déployer au poinl de remplir la poitrine et de reprendre ses anciennes fonctions ? En supposant , d'ailleurs , que ce prodigieux changement fût possible et que des surfaces pleurales écartées depuis long-temps vinssent se remettre en contact, la fausse membrane, dégénérée en corps étranger ,* ne formerait-elle pas un obstacle invincible au recollement , ou à tout autre mode imaginable de guérison ? (2)

Quoique le traitement des pleurésies avancées se réduise fondamentalement aux moyens que nous

(1) Certes, ces guérisons sont rares , mais on ne peut pas les regarder comme impossibles,

(2) Voyez les notes précédentes, pag, 3^9 et 55o.

avons indiqués pour celles qui ne sont que dans leur début . il se présente pourtant des circonstances, plus communes à cette époque qu'à toute autre , qui exigent des moyens particuliers . par exemple , la prédominance séreuse qui s'établit dans les pleurésies tout-à-fait indolentes et apy ré tiques. Il en résulte un surcroît d'oppression et de dyspnée , auquel on remédie par les apozèmes, les potions diurétiques , par loximel , le vin scillitique (1) , et par les frictions et onctions avec les mêmes substances.

Les palpitations et autres signes d'affection du cœur exigent le régime antiphlogistique , tant que le malade est vigoureux , que la fraîcheur de son teint , le volume et la consistance de ses chairs, témoignent que la sanguification et l'oxigénation n'ont pas beaucoup souffert. Mais aussitôt que ces fonctions se détériorent et que la diathèse séreuse se prononce 9 on doit se conduire comme s'il ne s'agissait que de combattre une hydropisie asthénique. ( Voyez YObserv. XXXII. ) (2)

L'opium se combine toujours avantageusement avec les scillitiques , soit dans les juleps , soit dans les formules qui servent aux frictions. Dans tous les cas où l'anxiété et l'insomnie sont ajoutées à la

(1) Ayant égard à la susceptibilité de l'estomac.

(2) Si l'on avait le malheur de méconnaître ici la coexistence d'une gastrite , on ajouterait beaucoup aux souffrances du malade.

dyspnée , la compression fera beaucoup de bien , pourvu que l'hydropisie ne soit pas trop invétérée. J'ai obtenu , en faisant appliquer un bandage roulé depuis les pieds jusqu'aux aînés , la guérison de plusieurs œdèmes opiniâtres des extrémités ïiifé— Heures , qui paraissent dépendre d'une affection obscure , mais encore récente , des organes pectoraux. Un de ces malades , chez qui je soupçonnais l'anévrysme et un commencement de pleurésie , était menacé d une hydropisie universelle : je le guéris par le régime, les frictions alcoholiques, les diurétiques , et par la compression exercée sur les deux jambes et les deux cuisses. Il jouissait encore d'une santé supportable , un an après sa sortie , au moment où je quittai l'hôpital d'Udine ; mais il était incapable de continuer la vie militaire et s'attendait à être incessamment réformé. D'autres malades ont éprouvé des rechutes , comme on l'a vu chez Laporte ( Obscrv. XXXII ) ; mais tous ont , au moins, dû à cette méthode quelques semaines ou quelques mois d'existence de plus , et un soulagement toujours considérable.

Après avoir exposé les principes du traitement qui nous paraît le mieux convenir aux différentes pleurésies chroniques , il nous reste à démontrer l'utilité des moyens que nous avons conseillés, en rapportant quelques observations qui renfermeront en môme temps certains détails de thérapeutique qui ne pouvaient être présentés dans l'exposé des principes généraux,

La maladie suivante a le plus grand rapport avec plusieurs des pleurésies terminées par la mort a dont nous avons fait l'histoire dans ce chapitre. Son heureuse terminaison me paraît militer en faveur de la méthode de traitement qui a été suivie. Nous la citons pour fixer l'attention des médecins sur les influences que les agens extérieurs exerçaient sur le point d'irritation fixé dans la cavité thoraçique.

XXXIVe OBSERVATION.

Pleurésie chronique avec escarre gangreneuse et ulcère sur les parois thoraciques»

Gayon, âgé de trente-six ans \ brun, sec , charnu et robuste , fut attaqué, le s5 janvier 1807 , d'une forte pleurésie , dont le point était fixé au côté droit de la poitrine. Il entra le lendemain dans une de mes salles. Il y avait fièvre vive, avec un pouls serré , anxiété , toux douloureuse , crachats mucososanguinolens. Cet homme avait eu, neuf ans auparavant, une pleurésie très-violente du même côté, qui s'était jugée par un copieux saignement de nez, quoiqu'il eût été saigné plusieurs fois. Depuis ce temps , le côté était resté sensible , surtout quand le malade portait son sac. Dix sangsues furent appliquées sur le lieu douloureux, et lorsque les piqûres eurent assez saigné , je fis mettre un vésicatoire dessus.

Le point de côté disparut; mais, au lever de

l'appareil, on aperçut une escarre gangreneuse, et l'inflammation , qui s'alluma quelques jours après pour la détacher , renouvela les accidens de la pleurésie. Cependant, les cataplasmes émolliens, le régime antiphlogistique , les adoucissans eurent bientôt dissipé toute cette irritation ; et le vingtneuvième jour , Gayon portait une plaie vermeille, qui promettait de se cicatriser dans peu, et le poumon ne semblait plus malade.

Le trentième jour, retour d'une dotiletir générale de tout le côté droit de la poitrine, mouvement fébrile ; perte d'appétit ; la surface de la plaie noircit, et son pus devint séreux. Je jugeai que les alimens solides fatiguaient encore trop les organes. — Ptégime plus sévère , soupe , crème de riz , simple bouillon le soir; adoucissans, opium. Ces précautions eurent bientôt rétabli le calme et l'appétit, et la plaie reprit sa fraîcheur.

Telle était sa situation le 5o février, trente-cinquième jour de la maladie. La nourriture fut ensuite augmentée par degrés ; mais , en arrivant à la demie, Gayon éprouva un léger mouvement fébrile qui m'obligea de le remettre au quart avec les petits alimens végétaux et légers.

Quelques jours après , les chairs de la plaie parurent relâchées et exubérantes. On la fomenta avec une décoction de quinquina animée, et nous la vîmes incontinent marcher vers la cicatrisation. Je continuai de le nourrir du mieux possible et de faciliter la digestion par un peu de vin amer et"

356 HISTOIRE DES PlILEGMASITiS CHRONIQUES,

quelques tasses d'infusion de camomille. Il reprenait force et couleur.

Le 20 mars, symptômes très-prononcés d'embarras gastrique , douleurs de poitrine. Je jugeai qu'il avait été trop nourri : la diète aurait pu suffire pour remédier à l'accident présent ; mais son effet aurait été moins prompt que celui des évacuans (i), et la plaie se gâtait : je prescrivis donc une eau de tamarin stibiée. L'embarras gastrique céda promptement ; mais il fallut beaucoup d'attention et de régime pour en prévenir la récidive et pour empêcher la poitrine d'être douloureuse. Enfin, le calme fut parfaitement rétabli vers le 8 mai, quatre-vingt-quinzième jour de la maladie , qui fut l'époque de la guérison de la plaie. Jusque là, j'avais toujours observé une légère agitation du pouls , assez marquée le soir; et chaque fois que j'avais voulu élever les alimens au-dessus du quart, j'avais vu la douleur de poitrine se renouveler avec toux . le teint s'altérer, la plaie noircir et menacer de prendre une marche rétrograde,

Pendant les huit ou dix jours qui suivirent la cicatrisation , Gayon parut marcher à grands pas vers son rétablissement; mais, sur la fin de mai, la

(Y) L'expérience m'a convaincu depuis que la diète est plus promple cl plus sûre en pareil cas; dans celui-ci, l'émétique n'empêcha pas le sujet d'être exposé au retour de l'irritation, disons plus, elle ie facilita. Les sangsues ajoutées au régime auraient prévenu tous ces accidens.

fréquence du pouls , une chaleur nocturne trèsprononcée, le renouvellement de la toux et d'une douleur générale des parois thoraciques droites i quelques céphalalgies, une disposition à la diarrhée avec colique et ténesme , m'avertirent qu'il était instant de diminuer les alimens. Jusqu'au 10 juin, il ne put manger plus que la demie le matin > quart le soir , avec des alimens très-légers.

Cependant son visage reprenait la teinte noirâtre, mêlée d'une nuance couleur de chair qui lui était naturelle; les muscles redevenaient saillans , et, à quelques douleurs près qui se faisaient sentir dans la poitrine lorsqu'il obéissait trop à son appétit, ou qu'il essayait quelque exercice un peu fatigant , Gayon paraissait bien rétabli. Le 2 1 juin , il sortit de l'hôpital en très-bonne santé.

Ce militaire s'est présenté à moi, deux mois après, pour obtenir sa réforme , motivée sur ce qu'il ne pouvait soutenir la marche , ni porter son sac sans éprouver des douleurs de poitrine. Nous le jugeâmes, mes collègues et moi, incapable de continuer la vie militaire. Mais le retour parfait de son embonpoint et de sa fraîcheur, le calme de la circulation , l'absence de toute douleur lorsqu'il pouvait vivre tranquille, l'aveu qu'il me fit qu'il se trouvait aussi bien qu'avant sa maladie , tout me persuada que Gayon avait obtenu une guérison complète.

Nous ferons d'abord observer, à l'occasion de

358 HISTOIRE DES PJ1LEGMASIES CHRONIQUES.

cette pleurésie , qu'il peut quelquefois être bien dangereux d'ajouter irritation à irritation. J'avais vu souvent, dans les hôpitaux de la capitale , appliquer les vésicatoires sur les plaies des sangsues pour le traitement des pleurésies aiguës. J'avais moi-même suivi cette pratique à Paris , en Belgique , en Hollande , et toujours sans inconvénient ; et la première fois que je voulus ep faire l'essai, dans le climat d'Italie , j'en vis résulter de si fâcheuses conséquences que j'y renonçai désormais pour toujours. Mais à quoi pourrait-on attribuer cette escarre qui fut aperçue à la levée du vésicatoire? elle ne dépendait point d'un principe délétère ; car jamais phlegmasie ne fut plus simple que celle dont Gayon était affecté. Elle ne procédait point de lafaiblesse de son tempéramment, puisque la maladie chronique dans laquelle il est tombé n'a jamais bien marché qu'à la faveur des médicamens adoucissais et d'une nourriture légère. Quelle cause pouvait clone la provoquer , si ce n'est l'excès d'irritation ? J'avais déjà remarqué , en faisant le service chirurgicaFdans les hôpitaux de la marine , pendant les années 1 , 2, 5 , 4 et 5, qu'un emplâtre de cantharides appliqué sur les plaies des vésicatoires des jambes , dans les fièvres putrides, afin de prolonger la suppuration , déterminait souvent des escarres gangreneuses de la superficie du derme et une exfoliation qui rendait la guérison fort longue. J'avais attribué cet effet au principe délétère de la lièvre, ou à l'influence du miasme d'hôpital; mais

des faits plus récens m avaient forcé à croire que d'autres causes pouvaient y contribuer. Ayant voulu ranimer des plaies de vésicatoires avec un emplâtre de moutarde, dans des cas où il n'était pas possible de soupçonner la contagion ou l'influence d'un virus délétère, j'avais également provoqué une escarre gangreneuse superficielle. J'avais observé qu'on s'exposait à produire cet effet si l'on réitérait deux fois l'application d'un rubéfiant sur le même endroit, lors même que le premier n'avait point fait soulever de vésicules. J'avais vu plusieurs fois les emplâtres de styrax hâter la gangrène , quand on en couvrait les rougeurs du sacrum et des éminences trochantériennes, à titre d'antiputrides, et pour préserver la partie du sphacèle. Je n'ignorais point que l'eau végéto-minérale et tous les alcoholiques qui conviennent si bien dans les brûlures légères , ne manquent point d'éteindre la vitalité de la peau si on les emploie pour fomenter une brûlure considérable. Le rapprochement de ces différens faits m'avait enfin prouvé qu'en irritant une partie enflammée, on pouvait y anéantir la vie et produire une gangrène par excès d'inflammation , sans que les phénomènes qu'on nous donne comme caractéristiques de l'état inflammatoire fussent élevés à un degré très-éminent. Mais j'étais loin de penser que la simple douleur , sans rougeur , ou seulement avec une injection légère , exposât la partie à perdre ses propriétés vitales si elle était irritée de nouveau. L'accident de Gayon m'en donnait la conviction ;

56o HISTOIRE DES PHLECMASIES CHRONIQUES.

j'en conclus tacitement qu'il était bien facile d a~ jouter au danger d'une phlegmasie interne , lorsque les moyens qu'on veut lui opposer sont de nature à augmenter les souffrances de la partie affectée (1), et qu'il est bien difficile de déterminer la juste mesure de l'emploi des stimulans dans les maladies longues et asthéniques*

Cette vérité, que j'ai tâché de rendre sensible en développant la théorie des pleurésies chroniques, ressortira bien davantage par l'histoire des phlogoses muqueuses de l'abdomen.

L'histoire de Gayon offre de si fréquens retours de douleur générale de la cavité thoracique , où s'était fait sentir le point pleurétique , qu'il est impossible d'attribuer ces douleurs à la plaie. D'ailleurs, elles ont paru pendant que celle-ci marchait vers la cicatrisation ; on les a vues revenir après son entière consolidation, et toujours la toux, la roideur du pouls et l'élévation de la température de la peau se sont fait observer en même temps. Ces douleurs étaient donc l'effet de l'irritation de la membrane séreuse et quelquefois du parenchyme lui-même.

Ces douleurs, et leur influence sur les fonctions, font voir que le mouvement phlogistique établi dans le tissu séreux ne s'est apaisé qu'avec beau-

(i) Qu'on fasse l'application de ceci aux gastro-entérites aiguës que Ton stimule sous le nom de fièvres putrides et ady~ namiqacs.

PLEURÉSIE. v)6l

coup de lenteur ; ce qui nous fait présumer que l'organisation de la matière de l'adhérence a pu s'achever malgré les apparences de récidive. Nous en pouvons conclure encore que le tisjsu irrité de la séreuse a résisté pendant plusieurs mois à la désorganisation.

Si, maintenant, nous rapprochons cette maladie de celles qui se sont terminées malheureusement , n'avons-nous pas d'assez fortes raisons pour penser que si 9 au lieu d'être dans le repos et de vivre de régime , le malade eût été exposé à des exercices pénibles, rassasié de mets échauffans, fatigué par des boissons irritantes , il aurait pu se faire , au milieu des lilamens encore fragiles de l'adhérence , un épanchement qui les eût divisés et qui eût écarté pour jamais les deux surfaces.

Dans l'observation qui va suivre , le succès ne fut pas aussi complet que dans celle de Gayon ; mais on y trouvera de nouveaux témoignages en faveur des moyens que nous avons proposés pour éteindre les phlogoses invétérées.

XXXVe OBSERVATION.

Pleurésie chronique.

Rouvret, âgé de vingt ans, brun, mince, pâle , poitrine rétrécie, entra à l'hôpital d'Udine le i3 avril 1807, pour une affection chronique dont il racontait ainsi l'origine :

11 avait essuyé , dix-huit mois auparavant , avec deux de ses frères, une fièvre aiguë, à laquelle ceux-ci avaient succombé. On lui donna trois vomitifs qui lui causèrent des douleurs au côté gauche de la poitrine. Il assurait bien positivement qu'il n'en souffrait nullement avant cette maladie et que la douleur était survenue en faisant des efforts lorsqu'il prenait le premier de ces trois vomitifs. La maladie guérie, le point douloureux était resté, et lui rendait la marche très-difficile. Sur ces entrefaites il fut atteint par la conscription et obligé de faire la route , pour rejoindre son corps , sur les voitures des bagages. Pendant ce temps, il toussait beaucoup , expectorait avec abondance des crachats muqueux, sanguinolens ; il vomissait quelquefois parla violence des quintes de toux , et était presque entièrement privé du sommeil. Entré à l'hôpital d'Udine , il me présenta :

Face tiraillée exprimant la souffrance , dyspnée , respiration bouillonnante avec une secousse convulsive à chaque inspiration , sentiment de compression suffocative , de temps en temps des quintes de toux violente pendant lesquelles il crachait des mucosités très-chargées de sang. La douleur de côté était vive, continuelle, et augmentait tellement au toucher que le malade ne pouvait soutenir la percussion , et que même le poids des couvertures lui était insupportable. Elle s'étendait depuis la troisième côte sternale gauche jusqu'à la dernière des asternales, dans toute la partie antérieure et laté-

PLEURÉSIE. OOO

raie du thorax. — Pouls fréquent, vif et développé. — Diète sévère, uiédicaniens adoucissans, fomentations éuiollientes , ou cataplasmes.

Le 27 avril, quatorze jours après sou arrivée , plus de chaleur fébrile , la fréquence du pouls au degré de la santé ; mais sa vivacité et sa roideur ne correspondent ni aux forces ni au tempérament. La poitrine encore très-douloureuse, les crachats épais et abondans. — Régime végétal , lacté , adoucissant; quelques doses d'opium.

Le 16 mai, apparence dune entière convalescence. Il avait fallu plusieurs fois diminuer la quantité des alimens , qui , trop promptement augmentés., occasionaient de la dyspnée , des douleurs de poitrine et de la roideur dans le pouls. Il ne peut encore manger que le quart. Pouls toujours un peu roide et vibrant.

Le ier juin, parfaite santé : la poitrine supporte la percussion , qui n'est pas aussi sonore du côté malade que du côté opposé. Il mange les trois quarts.

Rouvret sortit peu de jours après ; mais , au bout d'un mois , je le vis revenir presque aussi souffrant qu'à sa première entrée. Les mômes moyens furent employés avec les mêmes succès; et je l'ai perdu de vue assez bien portant , mais aspirant à 3S réforme , parce qu'il ne pouvait se livrer aux exercices militaires sans être exposé au retour des symptômes du catarrhe et de la pleurésie,

364 HISTOIRE DES PIILEGMASIES CHROSUQ-UES.

Si nous osons accorder quelque confiance aux signes extérieurs, nous devons reconnaître chez ce malade une pleurésie chronique de dix- huit mois , qui se complique tout-à-coup de la phlogose du parenchyme. Cette phlogose a été apaisée par le régime et les médicamens antiphlogistiques ; mais la pleurésie n'était pas bien guérie , comme Ta prouvé cette rechute survenue deux mois plus tard.

Ces irritations passagères du parenchyme , qui ramenaient toujours la fièvre , dépendaient-elles de la compression que lui faisait éprouver l'épanchement? le son déjà obtus du côté malade me le fait présumer. Je pense aussi que si le teint conservait encore un bon aspect , c'est parce que la dépression du lobe était peu considérable. C'est aussi , selon moi ? parce qu'il jouissait encore de toute son intégrité que le poumon témoignait si vivement sa souffrance aussitôt que la collection augmentait un peu plus vite qu'à ^ordinaire \ ou bien lorsque la pléthore et les exercices qui accélèrent la circulation lui causaient tout-à-coup un gonflement extraordinaire.

Mais si la collection était déjà assez considérable pour produire l'effet dont nous parlons ? elle avait brisé les adhérences et transformé la matière qui les devait former en corps inorganiques , en vrais corps étrangers. Ainsi , quoique la maladie eût à peine détérioré les principaux appareils p

elle devait déjà être incurable (i). - — Je le présume aussi. Néanmoins , serait-il impossible que ces courtes phlogoses du poumon ne fussent autre chose que l'effet sympathique de l'irritation soufferte par la plèvre ? ou bien les fibres de la nouvelle adhérence ne pouvaient-elles, sans se rompre 5 céder assez pour permettre au fluide exhalé de comprimer le parenchyme , et revenir ensuite sur elles-mêmes à mesure qu'il était résorbé? Qui l'oserait espérer? Cependant, nous savons que la partie la plus séreuse de l'épanchement peut être enlevée par les absorbans (Voy. l'ObservationXIX); et plusieurs autopsies nous ont fait voir que les adhérences se prolongeaient quelquefois beaucoup avant de se rompre,

Quoi qu'il en soit , l'histoire de Gayon ( Observation XXXIV ) nous a prouvé que plusieurs exaspérations fébriles n'interdisaient pas l'espoir de guérison. iNous savons désormais que c'est par un régime sévère et par les antiphlogistiques qu'on rétablit les malades dans l'état d'apyrexie ; que c'est par les alimens doux, gélatineux, mais assez ménagés pour ne pas trop hâter le retour de la pléthore , et en épargnant aux malades le stimulus des médicamens incendiaires , que nous entretenons cette apyrexie. Plus les faits s'accumulent 9 plus nous nous convainquons que prolon-

(i) J'ai réfuté cette assertion dans les notes des pages 549 et 5Î

ger cet état , c'est prolonger la vie : ainsi , soit que nous espérions de guérir , soit que nous ne voulions qu'alléger les souffrances et reculer le moment fatal i nous devons toujours suivre le même plan.

Depuis que l'expérience m'a convaincu de cette vérité ; je ne m'en suis jamais écarté dans le traitement des maladies chroniques de la poitrine que je rapportais aux pleurésies chroniques. J'ai dit que ces affections ne sont point rares , surtout dans les hôpitaux militaires. J'en avais habituellement trois ou quatre à la fois dans mon service. Gayon est le seul que j'aie regardé comme guéri. Quant aux autres , je les ai tellement soulagés , qu'ils se sont crus plusieurs fois rétablis ; j'avais coutume de leur prouver le contraire en leur permettant de faire une promenade hors de l'hôpital , ou en leur augmentant tout-à-coup la nourriture. Il en résultait toujours un surcroît de dyspnée , avec un degré quelconque de fièvre , qui les rendait plus dociles et les engageait à se soumettre plus patiemment au traitement que je leur avais annoncé comme pouvant seul leur convenir. Parmi ces malades , abstraction faite de ceux qui sont morts et dont j'ai rapporté l'ouverture , les uns sont restés à l'hôpital dans un état désespéré, après avoir éprouvé plusieurs retours de l'état fébrile , ordinairement par leur faute ; les autres , plus dociles , ou moins gravement affectés, ont repris assez de vigueur pour quitter l'hôpital et profiter

des réformes qui se faisaient de temps à autre dans leurs régimens. Comme tous ces cas offraient la plus grande uniformité, je me contenterai d'en rapporter un seul , pour donner un nouvel exemple de l'influence des agens extérieurs sur la marche des pleurésies chroniques (1 ).

XXXVIe OBSERVATION.

Pleurésie chronique.

Rivet , âgé de vingt-un ans 9 brun , charnu et robuste , en faisant route de la Bretagne pour rejoindre son corps en Hollande , dans le mois de février 1806, contracta, par l'influence du froid, des douleurs qui , après s'être promenées sur diverses parties du tronc , se fixèrent enfin au côté gauche de la poitrine , depuis la dernière côte asternale jusqu'à l'éminence xiphoïde. A compter de cette époque , il eut toujours la respiration pénible pendant la marche , ou en montant les degrés , et les secousses de la toux et de 1 eternuement lui faisaient sentir une vive douleur au lieu affecté.

(1) Les personnes de mauvaise foi ont argué , du petit nombre de guérisons rapportées dans cet ouvrage , que la pratique de l'auteur a été malheureuse. Ce raisonnement est absurde : il ne tenait qu'à moi de faire tout le contraire, car il n'est point de médecin qui ne puisse , quand il lui plaît , composer des volumes avec ses guérisons ; mais je voulais être utile , et non pas me vanter pour attirer des cliens,

Quatre mois et dix-huit jours se passèrent san<; autre incommodité. Le i3 juillet, il se déclara un mouvement fébrile dés plus violens , accompagné des symptômes locaux qui caractérisent la pleuro péripneumonie ; et le cinquième jour de cet accident, le malade entra à l'hôpital militaire d'Udine.

Il fut saigné deux fois du bras , et comme la toux était toujours forte et fréquente, l'expectoration claire et difficile, et que la douleur ne perdait rien de son intensité, je fis appliquer des sangsues sur le côté souffrant. Le régime et les médicamens antiphlogistiques furent ajoutés à ces premiers moyens. Le 20 août , trente-septième jour de lexacerbation , trente -deuxième du traitement , l'appareil inflammatoire parut tout-à-fait dissipé, l'appétit revint, et tout sembla rentrer dans Tordre ; mais l'expectoration ne devint point épaisse et opaque , comme elle se montre dans la résolulion des péripneumonies.

Examiné le soir du 20 août, troisième jour de la disparition du mouvement fébrile , Rivet m offrit un pouls roide , un peu accéléré , une peau chaude, des pommettes rouges, et j'observai que la toux sèche persistait. Le même examen , répété les jours suivans, me convainquit que l'apyrexie n'existait que pendant la journée et que les nuits étaient toujours marquées par une exacerbation fébrile. J'observai que le teint se colorait d'une nuance paille, que les forces ne faisaient point de progrès, que le côté continuait d'être obscurément

douloureux et de donner un son obtus. Je jugeai qn'il y avait phlogose chronique de l'organe de la respiration. Les questions qui furent faites au malade me fournirent alors le détail des faits par lesquels j'ai commencé le récit de cette histoire , et je reconnus les signes d'une pleurésie chronique qui , par ses progrès , avait passagèrement intéressé le parenchyme , mais qui venait d'être réduite à sa première simplicité.

Le malade fut traité par les adoucissans , les potions pectorales légèrement aromatisées , quelques grains d'opium et d'ipécacuanha , sous forme de pilules , et par les alimens féculens et gélatineux dont je cherchais à favoriser la digestion avec de petites doses de vin rouge.

Le 2 septembre, cinquantième jour, le teint était frais, l'exacerbation nocturne ne paraissait plus; en un mot , Rivet semblait jouir de la meilleure santé ; mais aussitôt qu'il voulait prendre un peu d'exercice, l'oppression, la toux, la douleur de côté et la fréquence du pouls se renouvelaient.

J'essayai d'y remédier par quelques doses de scille en poudre 9 combinée avec le muriate de mercure doux, sous forme de pilules, à titre de diurétique et dediscussif, pour résoudre Yinfartus qu'on pouvait supposer , d'après certaines théories , dans le parenchyme pulmonaire. Le retour de la fréquence du pouls , de la toux et de la chaleur acre , m'obligea bientôt d'y renoncer. Je remis le malade à son premier régime, bien résolu de ne plus souf-

frir qu'il s'en écartai ; mais je voulus en même temps essayer le cautère sur les parois de la poitrine. Après lavoir porté un mois (le septième, à compter de la première invasion ) , le malade se trouva si bien, qu'il demanda d'être envoyé au dépôt de son corps pour achever son rétablissement. Je ne pouvais le refuser : il partit donc; mais ayant fait une promenade le jour même de sa sortie , la toux , la dyspnée et la fréquence du pouls reparurent.

Cet homme fut réformé quelques mois après , comme incapable de soutenir les fatigues de la vie militaire. A l'époque de son départ , il était en plus mauvais état qu'au moment où il avait abandonné l'hôpital.

Ces traitemens sont encore les plus heureux dont jusqu'ici je puisse offrir l'exemple. Je ne doute pas que par la suite on n'obtienne des guérisons de pleurésies chroniques, en apparence plus désespérées , si l'on persévère dans le traitement adoucissant et négatif que j'ai proposé ; car il est impossible de déterminer à priori combien de temps il faut à la phlogose pour altérer un tissu d'une manière irréparable. Ce n'est que par le rapprochement d'un grand nombre de faits qu'on obtiendra, sur cette question , des données capables de porter dans la théorie des phlegmasies le degré de certitude que réclament l'importance et l'utilité de notre art (1).

(1) En effet, la nature a mille manières de corriger la dé-

PLEURESIE. 071

RÉSUMÉ DE l/lïISTOtRE DES PLEURÉSIES.

i°. Causes.

Elles sont immédiates ou médiates. i°. Immédiates^ ou agissant directement sur la plèvre. Nous y trouvons les contusions , les efforts , les cris outrés , la toux violente , les blessures de la plèvre , l'introduction des corps étrangers dans la cavité thoracique, en un mot toutes les violences extérieures qui peuvent léser les viscères de la poitrine. Ces causes produisent le plus souvent des pleurésies qui débutent tacitement et tendent à rester chroniques. 2°. Médiates, ou n influençant la plèvre que par la modification d'un autre appareil. Ici se rangent Faction du froid sur la peau ou dans l'estomac, cause qui opère brusquement et produit de violentes pleurésies ; le frisson des fièvres et celui que provoquent les affections morales , ainsi que les congestions sanguines que ces affections peuvent déterminer dans le tissu pulmonaire. Il en résulte des pleurésies latentes et chroniques 9 plutôt

sorganisation ou de suppléer à ce qui est détérioré , et je guéris aujourd'hui des pleurésies chroniques dont j'aurais autrefois désespéré. C'est à la répétition des sangsues dans le principe 3 et des moxas dans l'état plus avancé , que je suis redevable de ces succès ; car je n'ai rien trouvé à perfectionner dans le régime qui est ici recommandé pour les phlegmasies chroniques de la poitrine.

ÔJ2 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

qu évidentes et aiguës. — L'énergie de ces causes est augmentée par l'état de pléthore et d'irritabilité permanente , quels qu'en soient l'origine et l'aliment, et par l'étroitesse de la cavité thoracique , surtout dans les sujets sanguins et bien développés d'ailleurs.