IL II

l62 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

lence et stupidité absolue, avec dilatation des pupilles. Mort peu violente dans le coma. II y avait eu diarrhée peu fatigante, toujours en raison directe de la quantité des alimens.

Autopsie, Demi-marasme. Tête. Extrême dilatation des ventricules latéraux par un fluide un peu blanchâtre et floconneux , qui s élève à plus de huit onces. Ce même fluide abondant aussi à la base du crâne. Poitrine. Le lobe droit tellement rempli de tubercules miliaires et tellement engorgé qu'il semblait imperméable , mais non endurci jusqu'à la solidité hépatique. Trois ou quatre foyers purulens creusés au milieu de ce parenchyme ; mais aucun tubercule assez gros pour servir lui-même de foyer. Le lobe gauôhe libre et partout crépitant, contenant beaucoup moins de tubercules que l'autre , sans ulcération quelconque. Abdomen. Quelques points enflammés dans la muqueuse intestinale.

i2^ GoNY, à Bruch en Stirie; mois de frimaire

an i4-

Constitution individuelle. De vingt-trois à vingtcinq ans, blond, grêle; poitrine étroite, extrémités des os longs volumineuses ; très-irritable.

Origine et développement. Les fatigues du bivouac et de la marche. La phthisic a préludé par un ca- Iharre , dont le malade se rappelait à peine le commencement.

" Symptômes. Fièvre hectique vive jusqu'à la mort, avec pouls dur et fréquent ^ chaleur de la peau ;

toux et expectoration purulente ; fétidité des excrétions, douleurs aux parois thoraciques, diarrhée. Marasme porté au dernier degré. Mort en agonie douloureuse , sans coma. Durée de Thectique et des signes de suppuration , quarante-cinq jours.

Autopsie, Maigreur extrême, pâleur des muscles, adhérences déjà organisées dans toute la circonférence des deux lobes ; parenchyme endurci et rempli de tubercules, la plupart en putrilage , ou tellement détruits qu'il ne reste qu'une cavité ulcéreuse dans le parenchyme. Cette désorganisation plus considérable à la partie supérieure des deux lobes qu a Tinférieure , où les tubercules sont petits , durs et entiers. La muqueuse du colon ulcérée et rouge.

3^ Edon , à Udine ; mois de juin 1 8o6. Constitution individuelle. Vingt-quatre ans , trèsblond, peau blanche, taille haute et mince, poitrine peu large en proportion du tronc et des membres.

Origine et développement. Inconnus au malade. La toux s'était accrue insensiblement.

Sjmptômes. Fièvre hectique vive, avec chaleur et roideur du pouls jusqu a la veille de la mort. Toux, poitrine douloureuse d'un côté, dyspnée et crachats purulens , fétidité , légère diarrhée irrégulière , somnolence vers la fin. — Calme le dernier jour , espoir ; mort paisible dans un état comateux. Je n'ai vu la fièvre que pendant dixhuit jours.

l64 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

Etat cadavérique. Marasme au troisième degré. Tête. Sérosité dans les ventricules latéraux , qui sont sensiblement dilatés; sérosité un peu copieuse dans les fosses occipitales. — Poitrine. Un poumon libre ; lun. et c'est le plus malade , adhérent dans toute sa circonférence ; lun et l'autre endurcis et remplis de tubercules gros et fondus , ° formant autant de foyers. Cœur en bon état. Abdomen. Quelques points rouges et noirs, séparés et sans ulcération, dans la membrane muqueuse de l'intestin colon.

4^ Isidore Kina, à Udine ; mois d'août 1806.

Constitution individuelle. Dix-huit à vingt ans; nègre, mince, mais régulièrement développé, la poitrine assez large en proportion de sa taille.

Origine et développement. Sujet depuis longtemps à des catarrhes graves qu'on avait toujours fait traiter avec beaucoup de soin. La phthisie a débuté comme tous les rhumes qui l'avaient précédée, et s'est accrue rapidement malgré son séjour à l'hôpital et un traitement approprié.

Symptômes. Fièvre hectique de quarante-six jours, d'abord légère et sans malaise, seulement avec toux et expectoration blanche, épaisse et rare; ensuite plus forte avec dyspnée , étouffement , amaigrissement ; sur la fin, très-véhémente, avec anxiété intolérable et continuelle, menace de suffocation, expectoration abondante de sang et de pus. Mort en agonie violente.

PHTUISIË CONSTITUTIONNELLE. l65

Autopsie.

Habitude. Demi-marasme. Poitrine. Les deux lobes endurcis presque en totalité , et d une trèsferme induration. Ils étaient remplis de tubercules gros ou petits. Dans la partie supérieure du lobe droit, un large foyer à parois tuberculeuses, granuleuses, lardacées , et ayant Taspect cancéreux. Ce foyer , rempli d une espèce de pus sanguinolent , décomposé et très-fétide , était dans les deux parenchymes. Plusieurs tubercules étaient en putrilage et vidés à leur centre , mais non au point de produire des ulcères. A la partie supérieure des lobes ^ on voyait des tubercules entiers , si nombreux et si pressés que la substance pulmonaire paraissait blanche et lardacée à la coupe. — Cœur. Sain. Abdomen. Rien de malade , pas même les glandes mésentériques.

Un plus grand nombre d'exemples sur cette nuance de phthisie constitutionnelle serait superflu. On y verrait toujours : i°. un développement lent et obscur , marqué par le rapprochement des catarrhes habituels et l'exaspération d une toux humide ou sèche , malgré les précautions thérapeutiques et hygiéniques, dans un sujet relâché, mince et irritable ; 2^ une fièvre hectique , d abord faible , bornée à une légère fréquence du pouls et à une

l66 HISTOIRE DES niLEGMASIES CHRONIQUES.

chaleur un peu plus forte que dans Fétat habituel, hectique de' douleur ; en même temps des quintes de toux très-fatigantes, empêchant souvent le sommeil , avec crachats muqueux encore transparens ; 5°. enfin une fièvre hectique très-violente , avec fétidité des excrétions; crachats puriformes, ichoreux, sanguinolens, fétides; émaciation rapide. Plus ces symptômes sont intenses , plus le malade éprouve d'angoisse et de dyspnée ; la fièvre persiste jusqu'aux approches de la mort, et quelquefois jusqu'au dernier moment ; il expire dans une trèspénible agonie avant l'exténuation complète des tissus musculaires. Lorsque les symptômes sont modérés, le malade s'exténue et s'épuise sans s'en apercevoir. La fièvre se relâche souvent plusieurs jours avant la mort , qui n'a lieu qu'au dernier degré du marasme. Le malade, dont l'espoir commence à se ranimer, cesse inopinément de vivre ; quelquefois cependant un sentiment indéfinissable l'avertit tout-à-coup qu'il n'a plus la force d'exister. Telle est la nuance de phthisie pulmonaire qui a servi de type aux différens auteurs qui ont écrit sur cette maladie. Tous lui reconnaissent les trois degrés que nous venons de signaler. C'est pour avoir voulu lui comparer toutes les autres étisies pulmonaires qu'ils ont jeté la confusion dans l'histoire générale de la phthisie et dans la théorie de * son' traitement.

Lliabîtude de mêler la description des symptômes accessoires à la maladie avec ceux qui en sont les

PFITHISIE CONSTiTUTlONNELLE. 1 67

signes fondamentaux n a pas été moins nuisible aux progrès , devenus si nécessaires , de la pathologie des affections pulmonaires. Comme ces symptômes sont loin d'être constans , on a été obligé , en les indiquant , de se servir des expressions cfuelquefois , parfois , souvent , dans certains cas , dans d'autres circonstances^ etc. ^ sortes de locutions vagues qui disent très-clairement que Ion ignore la cause du phénomène et qu on ne le rattache à aucun autre. Je conviens que ces façons de parler ne pourront être bannies du langage de la pathologie que lorsque la science sera perfectionnée ; mais, quoique cette époque soit encore éloignée , il faut s'habituer à ne les employer que le moins possible, et surtout jamais dans l'intention d'arrondir une période.

i"*. Le développement spontané des tubercules dans le parenchyme pulmonaire ; 2°. les progrès d'un ulcère qui détruit ce parenchyme ; 3°. une fièvre hectique très-violente et très-consomptive , avec fétidité des excrétions : voilà ce qu'il y a d'essentiel à la nuance de phthisîe constitutionnelle que nous venons d'étudier. Mais le pus dégénéré et putride n'entretient la fièvre hectique qu'en stimulant toute l'économie (1) ; voici ce qui le prouve : i^ plus il est abondant et le malade ir-

(1) Il vaut mieux dire en stimulant les foyers viscéraux où il entretient une irritation qui finit par se convt?rtir en phlegmasie. De là les gastrites, les entérites, les colites, les

î6S HISTOIRE DES PIILEGMASIES CHRONIQUES.

ritable et sanguin , plus elle est vive et consoniptive ; 2^ elle est d'autant plus active et plus dévorante, que le malade fait un plus grand usage des stimulans. La susceptibilité est donc fort accrue par la fièvre hectique , ou du moins par sa cause.

D'autre part , les autopsies nous font voir des traces de phlogoses dans les organes dont l'action a été consécutivement altérée. Ces phlogoses seraient-elles donc un produit , au moins indirect, de rirritation qui entretient la fièvre hectique ? Je prendrai pour exemple le dévoiement dit colliquatif.

Nous avons souvent vérifié qu'il correspondait à la rougeur et à l'ulcération de la muqueuse intestinale. N avons-nous pas aussi observé qu'il manquait dans le catarrhe et dans la pleurésie chroniques, lorsque la fièvre hectique de douleur avait été nulle ou très-modérée? Je l'ai plus d'une fois arrêté , dans ces maladies , par la seule diminution desalimens. — Au contraire, lorsque les tubercules ajoutés'à ces affections ont augmenté la fièvre ( i ) , les dévoiemens ont été plus fréquens ; mais on a encore

laryngites ^ les céphalites , les méningites , et même des phlegmasies extérieures.

(i) J'ai déjà dit que je ne croyais pas qiie les tubercules puissent ajouter beaucoup à la fièvre. Ce qui me fait penser ainsi, c'est que, depuis la composition de cet ouvrage, je les ai trouvés en abondance dans des poumons de personnes qui avaient presque toujours été dans un état d'apyrexic.

J3U noter que ceux chez qui la phlogose sanguine était le plus prédominante ^ et où les tubercules excitaient une hectique de douleur forte ^ y échappaient plus difficilement que ceux qui se trouvaient dans des circonstances opposées. Mêmes remarques ont pu être faites relativement aux influences du régime sur cet épiphénomène des maladies de langueur. Enfin, parmi les malades qui nous ont offert une violente hectique , soit de douleur , soit de suppuration , à peine s en est-il trouvé quelques-uns dont la diarrhée colliquative n'eût hâté la fin , et c'étaient toujours les moins irrités , tels que Guénard ( Observation LVI ) , excepté ceux que la violence de Thectique de douleur enlevait au commencement de rétat chronique. ( Voyez les Observations XXXril ; XXXVIII , XXXIX , XL , et LVII , n\ 4. )

Ainsi 5 nous attribuons la diarrhée colliquative à Tirritabilité générale qui est portée à l'extrême par le stimulus de la douleur perçue et de la douleur non perçue (i) , c'est-à-dire , par celle du tissu

La fièvre est, d'ordinaire, en raison de rinflanrirnation qui les produit, et rarement en raison de leur nombre. Ainsi, dans les sujets où ils sont faciles à produire , l'inflammation en engendrera beaucoup, quand même elle ne serait pas Irès-active : si elle Test, il y aura plus de fièvre, et ils arriveront plus vite à la suppuration.

(i) Par douleur non perçue, j'entends l'irritation ellemême d'un foyer d'inflammation considéré dans ses rapports avec certains organes : en effet , celte irritation est toujours

l^^O HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHROKIQlJES.

plilogosé , et par laiguillon du pus infect absorbé. Reste à déterminer pourquoi Tirritation universellement répandue se transforme plutôt en phlogose dans la muqueuse des intestins que partout ailleurs.

Lorsque les sujets affectés de phthisie apyrétique sont attaqués de la diarrhée ^ il existe toujours quelque cause particulière dont l'action a été dirigée sur le canal intestinal , comme nous le démontrerons en parlant des phlogoses chroniques de l'abdomen ; car cette question ne saurait être bienéclaircie qu'en traitant cette maladie exprofesso. En attendant, nous ferons observer que les excès dans la nourriture , ainsi que Tusage abusif des toniques , et surtout des purgatifs , y coopèrent plus souvent qu'on ne pense.

Maintenant, pourquoi n'appliquerions-nous pas aux autres appareils les vérités physiologiques que nous venons de développer au sujet de la diarrhée colliquative ? Pourquoi cette vicieuse irritabilité que les longues douleurs établissent dans les tissus

transmise au cœur et au centre cérébral ; elle entretient la fièvre lors même que le mol ne perçoit aucune douleur, comme dans le sommeil ; cependant elle cause toujours un état de malaise pour le centre de lelation, lors même que rien n'indique la présence du moi^ et tout malaise est une douleur. En somme , je ne crois pas à la possibilité de la fièvre sans un malaise provenant d'un foyer d'irritation; et quand le mol ne perçoit pas ce malaise , il est encore perçu par le centre sensitii', comme le besoin de respirer et plusieurs autres , etc. *

PlITHISIE CONSTITUTIONNELLE. 1 7 l

n exposerait-elle pas la muqueuse trachéale , celle lie la vessie , celle de Tutérus , l'enveloppe cutanée , les membranes séreuses et les divers parenchymes , surtout les sécréteurs ^ à celte dégénération des mouvemens organiques qui constitue la phlogose ? Et si cette phlogose commence à une époque où les forces sont anéanties , et les élémens de la fibre sur le point de se dissocier , pourra-t-elle avoir une autre terminaison que la mort de la partie, ou, pour le moins , une torpeur qui la rendra promptement incapable de remplir ses fonctions?

On conçoit présentement que les tissus les plus sensibles et les plus irrités de l'économie seront les plus fréquemment attaqués de cette phlogose consécutive , qui est comme la propagation de celle qui consume le viscère principal. En effet , après la diarrhée, la sueur est le symptôme accessoire le plus fréquent, et souvent les éruptions rouges anomales , les furoncles et les petits dépôts cutanés les accompagnent. Les escarres gangreneuses des endroits de la peau les plus fatigués par la pression ^'expliqueront encore d'après ces mômes lois (i).

La phlogose désorganisatrîce de la membrane trachéale et laryngée se présente en troisième ligne. Je n'en ai pas étudié les causes déterminantes d'une manière bien particulière; mais on présume assez

(1) Voilà les sympathies organiques par transmission de l'irritation d'un foyer ; j'en ai depuis développé la théorie dans mes cours et dans mes autres ouvrages.'

que les particules acres et fétides qui s élèvent des foyers puruleus doivent en faciliter efficacement Taction.

Après la phlogose de ces trois tissus , je ne saurais plus laquelle indiquer pour suivre Tordre de leur fréquence. J'ai rencontré quelquefois celle de la vessie : elle pourrait correspondre à la répétition antécédente des blennorhagies; mais que de causes particulières , et qui ne sauraient être ici détaillées, pourraient y concourir également ! — Celle des surfaces utérines aurait aussi ses agens détermînans , dont l'action serait souvent facile à constater.

Le foie est fréquemment vicié , comme le prouvent ces petits dépôts de matière tuberculeuse qu on y rencontre souvent. Quant à cette substance jaune dont son parenchyme se pénètre quelquefois et qui lui fait donner Tépithète de gras^ laphtliisie ne donne pas aussi souvent lieu à sa formation que quelques auteurs l'avaient pensé. Les désordres du foie m'ont paru ordinairement , dans la phthisie , bornés au vice de ses faisceaux absorbant les plus considérables , qui , comme ceux du mésentère , fournissent de la matière tuberculeuse : aussi faut-il observer que ces organes , soumis aux influences du canal digestif , sont infiniment moins excitables , et ne sont point comme lui exposés à l'action immédiate des irritans extérieurs (1).

(1) Voilà !e germe de l'idée que j'ai développée pa^ la suite 5 savoir : que les tubercules du mésentère et la plupart

PHTHÏSIE CONSTITUTIONNELLE. 1^5

Le cerveau ne m'a point semblé sujet à des allérations de son tissu médullaire que Ton pût attribuer à la cause dont nous traitons (i). Quant à sa membrane séreuse , je la crois beaucoup plus affectible. Je Tai trouvée aussi fréquemment altérée dans ces maladies que la séreuse du bas-ventre. J'en jugeais , le plus souvent, par l'accumulation du fluide qu'elle exhale , et par sa qualité plus ou moins gélatinoso-albumineuse et rapprochée de l'exsudation qui s'observe dans les séreuses pectorales ou abdominales qui ont été , pendant quelque temps , modifiées par le mouvement inflammatoire. Je n'ai rencontré , dans cette membrane délicate , ni la dégénérescence lardacée , ni l'exsudation sèche imitant la graisse fondue , figée par le refroidissement, qui sert quelquefois de moyen d'adhésion aux séreuses des viscères inférieurs; mais je l'ai vue souvent enduite d'une couche gélatiniforme très-collante 5 qui rendait la séparation des surfaces contîguës fort difficile (2). Cet état ne correspond-il pas à celui que nous venons de lui comparer en parlant des autres séreuses? N'a-t-on pas trouvé des masses

des dégénérations du foie sont l'effet de l'irritation exercée sur la surface interne du canal digestif : c'est encore une sympathie organique.

(0 J'avais mal observé; car il est certain que le cerveau «e s'affecte point autrement que les autres tissus : je veux dire par la répétition de l'irritation du foyer primitif.

(îi) C'était l'effet de l'irritation secondaire de l'arachnoïde, que je compare ici avec son irritation primitive.

tuberculeuse^ dans le cerveau? Et quand cette altération n y aurait jamais été aperçue , ne pouvaiton pas sûrement affirmer que les lois vitales et le plan de l'organisation étant les mêmes dans les tissus dont les fonctions sont analogues, les maladies doir vent s'y comporter, à peu de chose près, de la même manière ?

En somme, les séreuses, excepté la plèvre, sont beaucoup plus difficilement affectées que les muqueuses et que la peau , pendant le cours de la phthisîe suppurante.

Les causes qui peuvent fixer la diathèse inflammatoire sur la séreuse de l'abdomen seront indiquées au chapitre de la péritonite. Quant à celles qui agissent particulièrement sur l'arachnoïde , elles me paraissent infiniment plus obscures. Peut-être que la tristesse , l'inquiétude, les excès antérieurs, qui ont porté l'excitation et la mobilité dans l'appareil sensitif , suffiraient pour disposer cette membrane à une irritabilité morbifique fort dangereuse; peut-être même que la douleur se placerait également bien à côté de ces causes (i). Mais il me paraît antiphysiologique de s'en prendre uniquement à la faiblesse qui n'aurait point été précédée d'un surcroît d'excitation. Car, pourquoi tous les hommes qui meurent dans l'épuisement n'ont-ils pas un amas de sérosité dans la cavité encéphalique ? Pourquoi les hydropiques nous offrent-ils souvent une arach-

(i) Voilà la véritable explication.

noide sans épanchement? Non : la faiblesse n'accumule jamais les fluides dans une surface pressée de toute part. Il faut une force , et une force considérable , pour déprimer la masse cérébrale , écarter les ventricules latéraux , et faire que nous les trouvions 5 après la mort , distendus au point de contenir plusieurs onces de liquide.

Cette force n est, le plus souvent, qu'un surcroît de l'action exhalante qui accumule en même temps les fluides dans la membrane , qui augmente son épaisseur et qui diminue sa transparence : en un mot, c'est une des nuances de ce grand phénomène universel que nous désignons sous le nom de pklogose (1). Dans le cas qui nous occupe, larachnoïdite ne saurait se manifester à l'extérieur par des symptômes d'irritation; mais ne les retrouve-t-on pas dans la frénésie , dont elle n'est ici que l'état chronique? Aucune douleur, aucune fièvre ne l'annoncent ; mais quand elle ajouterait à l'irritation générale , cette légère influence serait-elle distinguée dans le désordre bruyant des fonctions , et lorsque toute l'attention est absorbée par les souffrances d'un organe plus sanguin et plus sensible? Elle ne saurait donc être reconnue que comme la pleurésie la plus latente , c'est-à-dire par les efîets consécutifs du produit matériel de l'irritation , par la compression cérébrale qui produit successivement la

(1) C'est ici la vraie théorie des prétendues fièvres cérébrales , des hydrocéphales aiguës , etc.

176 HISTOlKE DES PHLEfxMASIES CHRONIQUES.

stupeur 5 rimbéciilîté, la somnolence^ et enfin le coma ou l'apoplexie finale.

Il étaît naturel de rassembler autour de la plus prononcée des phthisies constitutionnelles les symptômes qui forment son cortège ordinaire et qui ne se présentent , en quelque sorte , que par accident dans les nuances moins exprimées de 1 etisje pulmonaire. Nous avons dit qu'ils étaient toujours en raison directe de lexcitation du système. Le rappel des faits dont nous avons exposé les détails nous a fait penser que cette excitation était ellemême entretenue par la douleur du tissu phlogosé ^ par l'irritation des surfaces ulcérées , et surtout par la résorption d'un pus en putréfaction. Les observations qu'il nous reste à rapporter pour rendre compte de toutes les nuances de phthisies spontanées que nous avons été à même d'observer, confirmeront-elles ces assertions? Nous allons rencontrer des sujets dont les poumons ont été désorganisés par des tubercules qui n ont point produit d'ulcération dans le parenchyme : par conséquent , la fièvre hectique qui les accompagne ne peut être caractérisée qu hectique de douleur. En étudiant les nuances, les variétés de cette fièvre, les phénomènes toujours inséparables de la dégradation du foyer central de chaleur vitale, nous examinerons si les symptômes accessoires, et surtout la diarrhée, qui en est le plus commun , continueront de correspondre au degré d'irritation du système.

I^HTIÏISIE CONSTITUTIONNELLE. in'j

LVIIP OBSERVATION.

Hémoptysie suivie dephiliisie tuberculeuse sèche.

Pelletier , âgé de vingt - quatre ans , de taille moyenne , ayant les cheveux d'un châtain cendré , le teint peu animé, les muscles médiocres et bien dessinés, la poitrine, sans être déformée, un peu étroite en proportion du reste , jouissait habituellement d une bonne santé et n'avait point été sujet aux hémorrhagies , lorsque, le 28 février 1807, il fut attaqué d une toux avec une expectoration sanguine , qui se répéta trois jours de suite , à des heures différentes, et trois à quatre fois dans la journée. Un de ces accès avait duré plus de trois heures ; ils avaient tous été accompagnés du froid des extrémités, mais de fort peu de fièvre , puisque Pelletier continua son service jusqu'au quatrième jour, qu'il entra à l'hôpital militaire d'Udine, dans une de mes salles.

J'observai fréquence du pouls, chaleur de la peau, quelques crachats mucoso-sanguinolens. — La diète la plus sévère , les boissons mucilagineuses et l'application d'un cataplasme rubéfiant calmèrent en deux jours ce léger éréthfsme , et pendant les huit qui suivirent , Pelletier parut convalescent et témoigna de l'appétit. Les alimens furent progressivement augmentés.

Le seizième jour, Pelletier, étant absolument