CHAPITRE II

De laPhtkiste tuberculeuse dépendante de la pleurésie

chronique.

Nous venons de voir l'inflammation sanguine dû parenchyme provoquer le développement des tubercules, et, parla, dégénérer enphthisie. Il nous est déjà prouvé que Tinflammation de la plèvre peut avoir le même résultat; mais, dans la plupart des exemples que nous avons trouvés de cette complication , en traitant la pleurésie proprement dite, les tubercules se sont développés trop tard pour que la phthisie pût être complète. L'image de cette maladie ne s'est offerte , avec quelque vérité , que dans riiistoire de Pion ( Observation XXIX ) et sur la fin des trois pleurésies avec perforation du parenchyme pulmonaire. Les pleurésies que nous nous proposons de réunir dans ce chapitre ont produit des phthisies beaucoup plus tuberculeuses , mieux dessinées , et qui ont éclipsé les symptômes de la maladie primitive , assez long-temps pour la faire perdre entièrement de vue.

Nous commencerons par celles où les symptômes de la phlegmasie sanguine ont été plus long-temps prédominans, comme étant la nuance intermédiaire entre la pleurésie simple et celle compliquée des tubercules du parenchyme : nous terminerons par les pleurésies qui ont le plus promptement pro-

iPHTHISIE. 55

voqué la dégénérescence des faisceaux lymphatiques des différens tissus qui concourent à la fonction respiratoire.

XLVP OBSERVATION.

Phthisie pulmonaire avec tubercules suppures du parenchyme j à la suite d'une pleurésie chronique.

Phalire , âgé de trente-deux ans, canonnier, brun, d'un taille haute, d'une belJe conformation, ayant la poitrine large et les muscles gros , fut renversé , en faisant la manœuvre du canon , cinq ans avant son entrée à Thôpital d'Udine , de telle manière qu'une des roues de Tavant-train de la pièce lui passa sur la poitrine. Au bout de quelque temps il fut guéri des accidens principaux ; mais sa poitrine resta faible , et tous les ans, au printemps et en automne , il avait de la toux et de la difficulté de respirer , beaucoup plus que dans les autres saisons,

Etant en Holla;nde , en Fan treize , il eut une fièvre intermittente qui fut suivie d une infiltration énorme. Il en guérit ; mais sa poitrine , qui avait beaucoup souffert dans cette maladie, se trouva encore plus fragile qu'auparavant. Il devint sujet à une hémoptysie dont les retours fréquens l'incommodaient beaucoup.

Pendant la campagne d'Allemagne du commencement de l'an quatorze ( i) , il fut presque toujours

(i) Avant le preaiier janvier 1806.

enrhumé ^ et très-gravement. Enfin rhémoptysie ayant reparu avec abondance au retour des chaleurs 3, il entra à Thôpital lun des premiers jours de mai 1806.

Trouvant le pouls fréquent , large et dur, j'employai, dès Tinstant de son arrivée, la saignée, les sangsues et les adoucissans , et je le soumis à une diète végétale sévère. L'hémoptysie cessa , les crachats devinrent blancs , opaques et ronds. La fréquence et la chaleur persistaient; appétit et forces peu altérés. Je fis placer un séton entre les omoplates. — Amélioration ; la chaleur devient naturelle ; plus de souffrance ni de dyspnée , espoir de rétablissement de la part du malade. La fréquence du pouls , des crachats toujours opaques , un certain changement de la physionomie , m'empêchent de partager cet espoir.

Au bout de vingt et quelques jours, le séton ayant été supprimé depuis deux ou trois , à la prière du malade , redoublement subit de la toux , vomissemens des alimens , dyspnée fort exaspérée ; les joues s'excavent , les forces tombent , il survient un enrouement considérable. — Les potions antispasmodiques sont sans effet ; application d'un vésicatoire sur les fausses côtes gauches , lieu où le malade rapportait plus particulièrement sa douleur et son oppression. Le lendemain tout est calme , la chaleur s'est abaissée , le malade est comme avant l'exaspération, à la faiblesse près, qui se trouve plus considérable. *

PHTHÏSIE. 57

Mais ce relâche n'est que momentané. Le lendemain 9 de juin, pouls dur , IVéqaent , chaleur ; la dyspnée n'est pas portée au point de décourager le malade. Bientôt, progrès de lenrouement, sentiment de faiblesse à la région précordiale , infiltration légère des jambes. Quelques jours après , nausées, sentiment dun corps qui monte à la gorge. Le i5 , ramollissement et rétrécissement du pouls, refroidissement de la peau, diarrhée : l'infiltration reste stationnaire. La fréquence du pouls et Témaciation des parties supérieures continuent , la sensibilité s'émousse , il se dit bien. Le ^ 1 , il délire gaîment ; mais il ne peut respirer qu'assis. Le 22 ^ le pouls tombe et se ralentit , la dyspnée s'accroît , délire déclamateur durant la nuit. Le 26 , retour du point de côté , fréquence et chaleur, prostration , mort en agonie peu longue. — On s'imagine bien que je fus toujours réduit à la médecine du syipptôme 5 qui depuis long- temps n'avait plus pour objet que de calmer les souffrances et d'adoucir l'amertimie des derniers instans.

autopsie.

Habitude. Cadavre aux deux tiers du marasme, un peu œdématié des extrémités. Poitrine. Le lobe droit libre , endurci dans sa moitié supérieure ; une foule de points granuleux , dont plusieurs ont un aspect tuberculeux ^ et les autres , ressemblant à de petites glandes squirrheuses, se voient dans le pa-

renchyme ; dans la partie inférieure , où l 'induration n existe point, ils sont plus sensibles ; la supérieure offre une certaine quantité de foyers purulens très-petits. Le lobe gauche atrophié, repoussé en haut sous la clavicule par raccumulatîon d'un fluide blanchâtre et très-gluant. La plèvre qui le circonscrit est rouge et enduite d'une couche d'exsudation ou de pus caséiforme. La subtance de ce lobe beaucoup plus endurcie que celle de l'autre côté , remplie de granulations blanches et renfermant un plus grand nombre de foyers suppurans , dont les parois ont le même aspect que la déchirure du parenchyme. Les grains blancs , écrasés, se réduisent en matière tuberculeuse; mais on ne voit point de tubercule servant de foyer. Les organes abdominaux n'offrirent aucune lésion dans leur organisation. La trachée ne fut point examinée.

Cette maladie se rapproche encore des pleurésie.^ chroniques que nous avons rassemblées dans le chapitre précédent , c'est-à-dire que le malade portant une cause de phthisie tuberculeuse , y a résisté fort long -temps; ce qu'il devait sans doute à la vigueur de sa constitution et à l'énergie particulière des vaisseaux lymphatiques. Voici comme je me représente les progrès de cette variété d'étisie pulmonaire.

Les douleurs de poitrine , les hémoptysies / la difficulté de respirer, qui , pendant cinq ans, à

ï^tlTlUSIÊo 5^

compter de l'accident, ont rendu la santé du malade chancelante sans lamaigrir , n'annoncent que la souffrance de la plèvre du côté gauche et la compression que le pus épanché dans sa cavité faisait éprouver au poumon. La pleurésie chronique fut donc le premier effet de la pression de la roue. Nous savons que les contusions du thorax la produisent plutôt que tout autre désordre. Le pouls ne devait être dur que par intervalles , à Toccasion des excitans ; il devait tomber pendant le repos et par le régime , comme nous lavons observé dans toutes les pleurésies simples : c est 1 époque de Vhectique de douleur.

Mais le parenchyme est enfin devenu tuberculeux, et, dès-lors, la dureté du pouls ^ sa fréquence , en un mot , la fièvre hectique , quoique encore sans chaleur , sont devenues continues : c'est l'époque de l'entrée à l'hôpital , parce qu'aussitôt que la fréquence du pouls est devenue continue , le malade ne pouvait plus remplir ses devoirs militaires.

Enfin les tubercules développés ont suppuré , et^ depuis ce dernier changement, progrès incomparablement plus grands de l'émaciatîon, détérioration de tous les organes par l'impression vénéneuse du pus résorbé. La mort est arrivée avant que la désorganisation lymphatique fût assez avancée pour laisser, à l'ouverture , des traces visibles ailleurs que dans les poumons.

Dans le sujet de l'observation suivante, les causée

6o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHROJNIQl'ES.

de la plithisie tuberculeuse ont agi avec moins de lenteur, malgré la bonne constitution du malade ; mais on en trouve une raison suffisante dans les circonstances fâcheuses qui 1 ont environné,

XLVIP OBSERVATION.

Plithisie pulmonaire tuberculeuse ^ avec ulcération du parenchyme ^ déterminée par une pleurésie chronique à la suite d'une fièvre adynamique.

Le nommé Bonny , âgé de quarante ans , brun , et d'une structure athlétique , n'ayant jamais été malade, eut à Bruck en Stirie , dans les mois de nivôse an i4 et janvier 1806, une fièvre adynamique compliquée d une affection de poitrine trèsintense , dont je le traitai , non sans beaucoup d'inquiétude. La maladie était encore dans toute sa vigueur lorsqu'il fut évacué sur Gratz , et de là sur Laybach. La fièvre putride se termina en route , au milieu des montagnes glacées de la Stirie , et Bonny arriva convalescent à l'hôpital de Laybach. Après son arrivée , l'affection de poitrine parut tellement exaspérée , qu'elle avait presque l'intensité d'une péripneumonie récente (1). L'embarras de la poi-

(1) On voit ici le froid guérir la gastro-entérite et exaspérer la phlegmasie pecloialc ne serait-ce point parce que îa muqueuse gastrique e^t modifiée de la même manière que la peau, c'est- à-dire rafraîchir, tandis que la muqueuse

ï>HïttISIE. 6i

trille fut même porte si loin, que le malade, pendant plusieurs jours, s^^mbla près de Tagonie. 11 se rétablit cependant, jusqu'à un certain point, par les soins du docteur Corafa , et retourna à son corps , où il resta environ un mois dans un état de santé chancelante. Mais Timportunité de la toux, à laquelle la fièvre vint s'ajouter, le contraignit enlîn d'entrer à l'hôpital d'Udine le i3 mars 1806, où il fut déposé dans mon service.

Il se plaignait alors d'une toux opiniâtre, trèsfatigante la nuit, avec une expectoration muqueuse un peu opaque et inodore. On lui sentait le pouls fort et fréquent, la peau chaude ; la face était pâle , luisante , un peu bouffie ; il accusait une douleur obtuse aux parois thoraciques droites, dont la percussion était douloureuse et le son obtus.

Les médicamens adoucissans, secondés du repos et d'un régime végétal , diminuèrent sur-le-champ la fréquence et la dureté du pouls , et rendirent la chaleur au degré naturel à la santé. Comme les exutoires avaient été plusieurs fois répétés , je crus inutile d'y revenir. J'essayai de favoriser la résolution du catarrhe chronique par les pectoraux scillitiques et kermétisés. Ce moyen m'a réussi quelque-

pulmonaire, qui doit suppléer aux fonctions de Tenveloppc extérieure, éprouve, avec les reins , une modification tout opposée , c'est-à-dire est excitée , afin que son exhalation augmentée remplace celle de la peau , qui vient d'être supprimée ?

62 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHROINIQUES.

fois, quand le catarrhe était simple; mais ici les symptômes de collection dans la plèvre ne me laissaient pas beaucoup d'espoir.

Du 1 5 au 26 mars, je ne vis que la toux avec une fréquence peu marquée , sans chaleur de la peau , un teint paille et une tendance légère à Tœdématie ; Tappétit était bon; la confiance et Tespoir avaient ranimé le malade, qui comptait sur une guérison peu éloignée : il avait , à peu de chose près , son degré d'embonpoint accoutumé.

Le 27 , je remarquai que le pouls et la chaleur s'élevaient le soir. Diminution des alimens; pilules d'opium et d'ipécacuanha par parties égales, moyen qui a souvent réussi à mon collègue Corafa dans les catarrhes chroniques. Fréquence et chaleur plus remarquables pendant le jour que cela n'avait encore eu lieu. Le soir, dans l'exacerbation, rougeur vive des joues. — ^ Régime plus sévère. — Diminution de la réaction : elle se ranime deux jours après.

Depuis le i^"" avril jusqu'au 21 , progrès de l'hectique , chaleur continuelle , disparition de l'œdème des parties supérieures , amaigrissement rapide , fétidité des excrétions, toux presque continuelle , crachats fétides, diarrhée.

Le 22 , pouls débile , chaleur au-dessous du degré de la santé , dyspnée et anxiété insupportables , décomposition des traits; il se tenait toujours couché sur le côté gauche , le droit étant douloureux au décubitus aussi bien qu'à la pression. Le 20, il se sentait

bien et il lui semblait reprendre un peu de force. Le 25, mort et agonie comateuse. Durée totale, à compter de la fièvre putride , environ cinq mois.

Autopsie.

Habitude. Cadavre aux trois quarts du marasme, les tissus un peu séreux, les muscles décolorés. Tête. Il n y avait ni engorgement , ni injection sanguine prononcée , peu de sérosité dans les ventrî- <}ules, beaucoup dans les fosses inférieures. Partout elle était limpide. Poitrine. Les deux lobes du poumon endurcis dans presque toute leur étendue <ît partout tuberculeux. Plusieurs tubercules en deliquium et creusés dans leur centre , ont totalement disparu. Le lobe droit , pressé et collé sous la clavicule , et du volume du poing , était plus dur que l'autre , et ses tubercules tellement multipliés qu'il semblait presque tout lardacé ; il avait un ou deux foyers un peu larges , comme formés par la réunion de plusieurs cavités tuberculeuses. La cavité pleurale tapissée d une exsudation remplie d un fluide séro - sanguinolent et floconneux ; la plèvre rouge. Cœur. En bon état. Abdorûen. Les glandes mésentériques tuméfiées , quelques-unes désorganisées , mais sans matière tuberculeuse. Le péritoine sain ; le colon prodigieusement distendu par des gaz ; quelques rougeurs et traces légères d'inflammation dans sa membrane muqueuse (i). —

I ■ ii U ■ I I ■

(i ) Il devait également y en avoir clans la muqueuse des

64 HISTOIKE DÈS PHLEGMxVSÎËS CHRONIQUES.

La rate petite , contractée , tuberculeuse ; le foie plus resserré qu épanoui et offrant quelques petits points blancs sous sa séreuse, qui parurent être, ainsi que ceux de la rate , des amas de matière caséiforme • tuberculeuse, inodore,

La maladie de Bonny a duré cinq mois : pendant ce temps , les symptômes du catarrhe ont été renouvelés ^ d'abord. par le froid, dans une longue et pénible évacuation qu'il a supportée étant à peine convalescent , ensuite durant les marches qu'il a faites à la suite de son régiment. Ces rechutes ne doivent-elles pas être expliquées comme celles que nous avons rencontrées dans les pleurésies simples? Sont-elles donc autre chose que des attaques d'inflammation sanguine du parenchyme , provoquées par la compression que lui faisait éprouver le liquide épanché ; compression qu'il sentait plus vivement lorsqu'il se trouvait gonflé par l'exercice et par un régime trop échauffant ?

Le pouls devait alors avoir une fréquence et une dureté proportionnées à la gêne et à la douleur du viscère irrité. Aussi se ralentissait-il par le repos et parle régime; en même temps la toux, la dyspnée et les crachats muqueux semblaient disparaître , et le malade se livrait à l'espérance. Mais depuis le moment que les tubercules ont été en suppuration (ce qui correspond au ^5 ou 26 mars, il n'a plus goûté

intestins grêles, puisque le foie et le mésentère étaient tuberculeux.

PlITHISIE. ' 65

aucun t-epos; la fréquence du pouls est devenue continuelle ; la fétidité des excrétions et Famaigrissement, qui, jusque-là, avaient été presque nuls, ont marché d un pas rapide. La vraie hectique de suppuration n'a donc duré qu un mois.

Quoique Bonny eût complété ses quarante ans, et qu'à cet âge un soldat soit ordinairement bien usé (i) , il me paraît certain, vu son excellente constitution , qu'il aurait résisté plus long-temps au développement des tubercules, si les forces vitales n'eussent été épuisées par la fièvre putride et par le froid rigoureux auquel il a été exposé dans l'éva^ cuation.

La phthisie suivante , également provoquée par une pleurésie , a été bien plus rapide , malgré la vigueur dti sujet ; mais on observera qu'il était Africain.

(i) II faut entendre en temps de guerre, au milieu des marches pénibles , et surtout dans l'infanterie. La cause de cet épuisement prématuré est double : des fatigues excessives , une alimentation insuffisante. Il faut aussi convenir que plusieurs ne paraissent usés que parce qu'ils sont porteurs d'une phlegmasie chronique. Cette dernière cause est plus commune qu'on ne l'a cru jusqu'à l'époque de notre doctrine.