XLI. OBSERVATION

Pércitonite aiguë, simulant une colique nerveuse.

Bougeot, âgé de trente-neuf ans, homme brun, velu , athlétique, entra à l'hôpital d'Udine , le 7 août 1807, pour se faire traiter d’une colique violente, de laquelle il était tourmenté depuis neuf jours : elle consistait en des douleurs sourdes , conünuelles, qui s’exaspéraient le soir, et devenaient quelquefois terribles pendant la nuit. Il avait fait un usage très-répété , mais inutile , de la thériaque dans du vin, des rôties au vin , des lavemens, et de plusieurs ingrédiens de propriété excitante. Pendant ce temps, il avait eu plusieurs fois des vomissemens spontanés , et la constipation avait toujours été invincible.

Lors de son arrivée, cet homme avait l'air souffrant et inquiet, le teint coloré et frais, le pouls serré , nullement fréquent, et plutôt faible que fort; la peau peu chaude , le ventre nullement gonflé ni météorisé , et peu sensible au toucher, à moins qu'on n'exerçât une forte dépression ; la bouche nette et non mauvaise. — Je le mis à l'usage de la solution gommeuse acidulée , et des juleps anodins. — Amélioration.

Le lendemain , il était tranquille et peu souffrant ; je n’apercevais qu'un peu de malaise, et le malade n’accusait plus qu'un sentiment de pléni-

tude douloureuse et d’embarras dans'le bas-ventre , avec anorexie. — Solution gommeuse , potions huileuses.

Le surlendemain, l'opiniâtreté de la constipation me paraissait exiger quelques évacuans; Je lui fis prendre une décoction de tamarin miellée , en plusieurs doses. Redoublement des coliques, qui devinrent atroces : le malade ne cessa de s’agiter et de se contourner pendant le reste du jour, et pendant toute la nuit; mais point encore de fièvre. La boisson laxative n'avait procuré aucune excrétion alvine. — Je m'empressai de le mettre à l'usage exclusif des mucilagineux.

L'ayant examiné avec une nouvelle attention, je ne découvris point encore les signes extérieurs de la péritonite. Il y avait bien douleur sourde et permanente, constipation ; mais le ventre était plutôt déprimé que saillant, et quoique la pression fût douloureuse , je n’osais croire que cette douleur vint du péritoine, parce qu’elle ne se faisait sentir qu'en Comprimant avec une certaine force. D’ailleurs la fièvre manquait, et ce symptôme me paraissait devoir être inséparable de la péritonite aiguë chez un sujet aussi robuste et aussi bien coloré. Je songeais donc plutôt à la gastrite, ou phlogose muqueuse de l'estomac (1).

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, (1) La doctrine de l’ivritation m'aurait tiré d’un pareil embarras : qu'importe , en effet, le tissu de l’abdomen où fût

placée l'irritation ? elle existait, et l'indication était de l’enlever par les sangsues.

Les jours suivans, progrès des douleurs, aucun relâche, émotion du pouls, la peau s’échaufle un peu. La fixité des douleurs abdominales ne me laissa plus de doute sur la phlogose péritonéale. — Fomentations émollientes. Six sangsues à la marge de l'anus. Grand soulagement; chute de la réaction , calme et sommeil durant la nuit (1).

Depuis ce moment jusqu’au seizième jour de la maladie , continuation des douleurs sans aucun relâche ; les nuits surtout étaient marquées par d’horribles souflrances qui désespéraient Bougeot et lui faisaient désirer la mort. Le pouls, qui, lors de l'apparition du mouvement fébrile, avait encore de la consistance , la perdit et devint petit et fréquent ; la face se rétrécit et se décomposa ; la peau devint» plus froide que chaude, collée sur les muscles, et d'un rouge d'ocre, comme dans la gastrite. — Les médicamens dont je fis usage furent les émolliens, et les sangsues , qui furent répétées à l'anus et sur le bas-venire, d’après les instances du malade, qui ne retirait de soulagement que de ce moyen : il s'était dégoûté des potions huileuses; il ne pouvait qu'à peine avaler un bouillon.

Du 16 au 18, diminution des douleurs, sorte de calme. Si la débilité n’avait fait des progrès , je l'aurais cru au commencement de sa convalescence. — Le 18 au sdir, retour d’un accès de colique,;

(1) Au lieu de six sangsues à l’anus , il en fallait cent sur l'abdomen.

mais court et modéré. Durant la nuit, délire. Il s’habilla et voulut partir.

Le matin je le vis raisonnable , mais disant qu'il se trouvait tout singulier. Coliquestout-à-fait nulles: pression peu douloureuse. Teintfrais, physionomie déridée. Il avait été plusieurs fois à la selle facilement et sans douleur; il désirait un peu d’alimens. Malgré ce mieux être, on était frappé de l'extrême faiblesse du pouls, qui se sentait à peine, et du degré de prostration des forces musculaires. — Une légère soupe et du vin lui furent accordés. Il expirä vers le déclin du jour, dans une violente convulsion.

A utopsie.

Habitude. Le cadavre, très-charnu et très musculeux, était resté dans une attitude convulsive. Tous les muscles étaient dans la contraction. Leur tissu était des plus fermes et fortement coloré. La Poitrine n’offrit aucun désordre, Abdomen. Le péritome fut trouvé rouge et épaissi dans toute son étendue, et couvert, en quelques endroits, d’une exsudation blanche. Dans la majeure DES Ué de ses replis, cette membrane était rouge, épaisse , et sans liquide adhérent à sa surface ; mais elle contenait une petite quantité de sérosité lactiforme. La membrane muqueuse de l’estoinac parut rouge et brunâtre ; celle des intestins se présenta dans la plus parfaite intégrité.

Les signes de la phlogose péritonéale se réduisent, chez ce malade, à une douleur permanente, avec constipation, redoublant la nuit. On la voit, d’abord obscure, s’accroître prodigieusement par l'effet d’un purgatif. Ne pourrait-on pas se représenter les contractions vermiculaires du plan musculeux des intestins comme une cause capable d'appeler une nouvelle dose de sensibilité dans la surface péritonéale enflammée ?

Cette idée me paraît exacte; car pourquoi toujours de la constipation dans la péritomite, si ce n’est parce que le mouvement péristaltique est douloureux? Tout frottement, toute pression du péritoine l’est également. Les purgatifs seraient donc presque aussi pernicieux que les vomitifs dans cette maladie.

La pression ne causait de douleur que lorsqu'elle était forte; elle était plus difficile à supporter quand on la faisait latéralement, en la dirigeant vers le centre. Ce signe est un des meilleurs pour faire découvrir les péritonites obscures. Du reste, il n'est point surprenant qu'il fût besoin d’une dépression un peu forte pour faire sentir de la douleur chez un sujet dont les muscles et le tissu cellulaire étaient fort épais, et chez qui il n'existait point de météorisme. Je suis persuadé que le développement des gaz, en tendant les parties souflrantes, et diminuant le volume des tégumens, concourt pour beaucoup à rendre l'abdomen sensible à la pression, et même donne de l'intensité à la fièvre ,

PÉRITONITE. 309 pourvu toutefois que le sujet soit doué d’un tissu ferme et peu disposé à prêter ; car s’il est mou et déjà émoussé par une affection antérieure , la distension peut être portée à l'excès sans qu'il en résulte ni fièvre ni douleur même dans une péritonite récente, comme j'en produirai bientôt un exemple,

Le défaut de fièvre chez uu sujet robuste et sanguin ne me paraît pas facile à expliquer. C’est un fait à noter, jusqu'à ce qu'on en possède assez d’analogues pour ürer des conclusions de leur rap prochement. I] prouve toujours qu'une phlegmasie aiguë de membrane séreuse peut exister au plus haut degré, et avec beaucoup de douleur, sans que le mouvement circulatoire soit accéléré dans les 2T0S vaisseaux. Il semblait plutôt retardé dans le Sommencement. Les battemens du cœur ne furent précipités que vers la fin de la maladie. Etait-ce l'excès de la douleur que les avait ralentis ?

Au purgatif près, tout ce que j'ai fait était trèsconvenable; mais on a encore à gétnir que le langage de la nature souffrante n’ait pas été bien interprété dans le début de la maladie, et que le sujet ait perdu un temps précieux en pratiques ridicules et nuisibles. C’est toujours parce que la maladie n'avait point revêtu dès le principe les caractères ui la font reconnaître de tout le monde pour une inflammation ; ce Qui prouve que toutes les formes de l’inflammation ne sont point connues (1).

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(1) Conclusion qui justifie tout ce que j'ai dit depuis pour

Lis. s 20

Je place au nombre des péritonites aiguës, mais comme une variété très-rare , une irritation de cette membrane qui a donné pour produit du sang pur, et voici mes motifs : 1°. Ces deux affections se manifesteut, durant la vie, par des symptômes semblables ; 2°. l’altération du tissu de la membrane , quand il en exisie, est absolument la même dans l’hémorrhagie séreuse que dans la phiogose ; 3, les remèdes, s'il y en a; ne sont pas diflérens dans les deux cas; 4°. les causes et le mécanisme ont le plus grand rapport ici, comme je l'ai fait voir en parlant des hémorrhagies du tissu muqueux de l'abdomen et de celles des tissus muqueux et séreux de la poitrine; 5°. parce que je ne connais pas de classification plus avantageuse pour le traitement. ‘

XLIE OBSERVATION.

Péritonite aiguë hémorrhagique.

cu î e : É

Un canonnier à cheval, âgé de vingt-huit ans; stature haute, membres charnus, ayant la vivacité , le coloris et les autres attributs du tempérament sanguin, grand mangeur, obligé même d’avoir jour

et nuit des alimens à‘sa disposition, sujet aux af-

frapper vivement l'attention des praticiens ; el les forcer à

revenir sur les théories qu’ils avaient puisées dans les classiques.

PÉRITONITE. 907 fections inflammatoires de la poitrine , ayant eu depuis peu de mois quelques attaques légères d'hémoptysie, ayant la respiration habituellement difficile, ce qui lui rendait la marche précipitée et J'ascension des degrés très-fatigantes, éprouva , le 15 septembre 1806, un peu de malaise et de lassitude , et s’alita le 15. A une dédolation très-pénible ; accompagnée du pressentiment d’une maladie grave, se joignait un mouvement fébrile peu intense. Le chirurgien du lieu , qui fut consulté ( c'était dans une campagne aux environs d'Udine }, déclara que le malade avait la fièvre du pays , et ordonna, le 16, un vomitil, pendant l'effet duquel il survint un trèsviolent point de côté situé profondément dans Fhypochondre gauche, derrière les côtes asternales. La fièvre se développa aussi avec:force.

Le 17, on fit prendre un purgatif. Le 18, il y eut du calme , et le imalade fut apporté à Udic. Le soir de son arrivée , il fut vu par un médecin J qui, le trouvant dans un état d’abattement , la face décomposée, les lèvres violettes ,; se plaignant de vertiges, éprouvant des tremblemens, et même des mouvemens convulsifs, le pouls petit et effacé, beaucoup de faiblesse et de découragement ;-crut avoir affaire à une affection spasmodique ; et prescrivit en conséquence des potions antispasmodiques, et un régime doux et végétal. Le 19, calme trompeur dans l’état de faiblesse, de malaiseet de frisson.

Le 20, pendant la majeure partie de la Journée continuation du calme ; point de douleurs décidées.

Il passa plusieurs heures levé dans sa chambre , mais il chancelait en marchant, Le soir, fièvre violente, anxiété horrible par l’exacerbation de la douleur de côté, qui s’étendait dans tout l'abdomen ; respiration Horièuse ,. courte, convulsive, tremblement universel , sueurs froides, refroidissement des extrémités , perte des facultés intellectuelles. On V apporta à l'hôpital militaire d'Udine, n°. 2, où il expira une heure après, dans un état convulsif.

Autopste.

! (A e générales bien

organisées et solides ; les deux poumons remplis-

Tête. Rien. Poitrine. Adhérences

sant exactement la cavité, crépitans et fort sains dans leur parenchyme. Cœur. Enbon état. Æbdomen. Le péritoine rempli de sang coagulé ; les caillots étendus en nappe sur tous les viscères ; la plus grande quantité est aux environs de la rate,

qui.est elle-même très-gonflée par Le sang. Le tissu cellulaire, par où pénètrent les vaisseaux gastrospléniques, rempli de sang. En examinant attentivement l’état des parties, on voit tous les tissus post-péritonéaux , et ceux qui sont compris entre les duplicatures de la membrane, noirs et baignés de sang ; les tissus où cette ecchymose est la plus forte sont , après le gastro-splénique ; ceux qui entourent le cæœcum, ceux où est plongé le colon droit et gauche , et ensuite le méso-colon transverse, puis les appendices épiploïiques de cet intestin, et ex

dernier lieu le mésentère. Le tissu qui entoure les vaisseaux hépatiques, comme étant fort serré ; ne contiént point de sang. Celui de l'épiploon g œastrohépatique en a fort peu. Celui par lequel le péritoine tient au diaphragme est un peu noir, même au-dessus du foie. Celui qui unit la plèvre avec cette cloison musculeuse est injecté, mais ne paraît pas ecchymosé. — Le péritoine un peu épaissi et facile à developper, mais toujours lisse. Lorsqu'après l'avoir bien essuyé , on le presse entre Îles doigts, on en exprime une rose sanguinolente très-fine.

Si l’on recherche les causes de cette maladie , otitrouve d'abord les prédisposantes générales dans le tempérament et la manière de vivre du sujet. On voit qu'il était d’une constitution à hémorrhagies ou à inflammations ; car, à certaines époques , il était indifféremment attaqué des unes ou des autres. H n'avait pas plus tôt réparé les pertes résultant , soit de la dernière hémorrhagie , soit de la Here inflammation , qu'un nouveau molimen inflammatoire était médité par la nature. Quelque temps avant sa dernière maladie, il essuya deux attaques d'hémop-. tysie; mais elles ne furent point assez abondantes pour satisfaire au besoin qu'avait l’économie d’une évacuation sanguine. ÎFreste maintenant à expliquer pourquoi l'effort se dirigea, pour la première fois, sur le péritoine ; au lieu dé continuer à agir sur le Kssü du poumon ; qui était son terme habituel.

Le tissu capillaire pulmonaire était développé , et doué d’un surcroît d’irritabilité qui déterminait le sang à y séjourner plus qu’il n’était besoin pour le maintien de l'harmonie. Les adhérences intimes et universelles qui nous frappèrent sont la preuve de ce développement, et du trop long séjour de la masse sanguirie, puisqu'elles indiquent que le parenchyme était gonflé au point de ne plus permettre de glissement entre les surfaces pleurales. Nous voyons les mêmes effets résulter du gonflement extraordinaire de l'abdomen dans les hydropisies enkystées, etc.

Si les capillaires pulmonaires, si bien disposés à devenir le terme de l'effort inflammatoire ou hémorrhagique , ne l'ont pourtant pas été, n'a-t-on pas lieu de soupconner que quelque irritation , agissant sur la séreuse abdominale , a décidé la diathèse inflammatoire à se concentrer dans son tissu ? Or, nous ne connaissons rien qui ait agi immédiatement sur le péritoine , si ce n’est le vomitif qui fut administré à la campagne. Mais un vomitif serait-il capable de servir de cause excitante à la péritonite ? La pression des muscles dé l'abdomen , les frottemens qui ont lieu entre les surfaces libres de la séreuse , les tiraillemens que les fortes contractions et le déplacement du ventricule font éprouver au tissu des épiploons et au tissu gastro-splénique , seraient-ils donc sufñüsans pour concentrer lirritation cénérale du système artériel sur le péritoine , et pour faire pleuvoir le sang et la sérosité dans sa surface

PÉRITONITE. 511 exhalante? Ne l’assurons pas encore ; mais rappelonsnous que Bonne avait aussi senti la douleur de ventre, pour la première fois, au milieu des efforts du vomissement. Nous verrons encore plusieurs fois les malades rapporter l’origine de leur péritonite à un vomitif. |

Quelle que fût la cause de l'irritation des capillaires sanguins du péritoine, le sang que ces vaisseaux exprimaient avec abondance devenait, pour la membrane , un stimulus très-propre à multiplier les douleurs : aussi les péritonites sanglantes sontelles toujours les plus douloureuses. J’en ai vu plusieurs exemples , et toujours les douleurs tranchantes et l'anxiété étaient au plus haut point possible.

Une femme qui était à l'hôpital de la Charité , dans une des salles du célèbre professeur Corvisart , éprouvait du malaise et des douleurs dans les lombes depuis qu’elle avait fait une chute. Il lui survint , le dix-neuvième jour, des tiraillemens très-douloureux dans tout l'abdomen , une angoisse inexprimable , un sentiment de déchirement qui la forçait à se contourner et à pousser des cris. Après douze ou dix-huit heures de cet état affreux, elle expira en convulsions. — L'autopsie montra le péritoine rempli de sang , tous les viscères tapissés par une couche solide de cruor. Cependant l’examen le plus scrupuleux ne put faire découvrir la moindre solution de continuité sur la surface péritonéale.

Un homme affecté d’un typhus avec délire, et

qui n'avait encore annoncé auéun symptôme addo= minal , se précipita par une des fenêtres de l’hôpital militaire d'Udine. Il vécut encore vingt-quatre heures, témoignant, par intervalles, réssentir dans le ventre les douleurs les plus atroces. ILtermina sa vie dans le délire ; après avoir été agité d'un tremblement convulsif avec refroidissement des extré- ImILES. — L'autopsie donna le même résultat que celle du Canonnier à cheval dont on vient de lire l'histoire.

Les hémorrhagies actives des membranes séreuses sont donc accompagnées de très-vives donleurs. Nous avons observé le contraire dans les hémorrhagies du tissu muqueux; nous avons même dit, à cette occäsion » Qu'il nous semblait qu’une surface qui donnait actuellement du sang re devait pas être dans un état de souffrance considérable , parce que la douleur arrête l'expression sanguine. Cette idée ne serait-elle qu'une vaine conjecture ? Je ne le pense pas, et je crois que les faits que je viens de rapporter ne sont point en contradiction avec ceux qui on trait aux hémorrhagies des mem: branes muqueuses.

On a pu remarquer, dans l’histoire du canonnier, que les accès de douleur avaient des intermissions. Les autres malades que j'ai cités en offrirent également. Je crois done que , dans ces cas, l’irritation hémorrhagique commence à exprimer le sang, et que l'accumulation de cé fluide cause de la douleur

à la surface séreuse ; Ce qui suppose que cette sur

PÉRITONITE. Sr face séreuse était devenue plus sensible par la modification hémorrhagique, qui n'est qu'une nuance de l'inflammation. Lorsque cette cause commence à être très-puissante, les souffrances et l'anxiété sont bientôt à leur comble; mais enfin la sensibilié, à force d’être exaltée, s'émousse : si le malade ne meurt pas, il cesse de souffrir, ou du moins il ne ressent plus que des douleurs obscures, pendant lesquelles l'exhalation sanguine se rétablit. Après un repos plus où moins long , les angoisses renaissent comme la première fois, et ces alternatives se répètent jusqu à ce que la vie soit terminée , ce qui a lieu d'ordinaire à la suite d’une violènte exacerbation. |

Quant à l’état du pouls, il correspond au degré de pléthore et à celui des douleurs. Fort et inflammatoire dans les premiers temps, si l’hémorrhagie se fait promptement, il se concentre et devient rare et convulsif dans les premiers paroxysmes douloureux; il se développe ensuite dans le calme ; mais l'écoulement continuel du sang ne tarde pas à le rendre rare et fugace. Enfin il paraît vif, accéléré et petit dans les crises convulsives qui précèdent le dernier momént.

D'autre part, nous avons dit plus haut que l’accumulation du sang dans la cavité digestive occasionait des symptômes d'ritation tout différens de ceux qui appartiennent à l'efusion sanguine pure et simple. La nature se comporte donc ‘dans Îles hémorrhagies séreuses comme dans les muqueuses*

c'est du moins ce qui me paraît le plus probable, jusqu’à ce que je voie une péritonite ou une pleurésie à expression sanguine être douloureuse d’une manière continue , comme il arrive dans les péritonites et les pleurésies qui se terminent par une exsudation membraniforme. Je ne parle encore ici que de l’état aigu des péritonites. Le chronique manifeste d’autres phénomènes que nous étudierons bientôt.

Si nous rappelons les causes déterminantes des hémorrhagies du péritoine que nous avons vues jusqu'à ce moment, nous trouvons des contusions ou des commotions et des vomitifs. En attendant que de nouveaux faits se présentent, nous pouvons toujours poser en principe que les contusions, les pressions , les frottemens trop forts de la surface exhalante, peuvent appeler dans le tissu du péri-toine une action morbifique d'autant plus dangereuse que le sujet est plus irritable et plus disposé à l’inflammation. |

Mais ne trouvons-nous pas encore des faits de cette nature dans les péritonites des nouvelles accouchées? 1°. Sensibilité exaltée, mobilité extrême du système vasculaire, disposition à une localisation plus ou moins impétueuse des mouvemens organiques pour la sécrétion d’un fluide , pléthore universelle : telle est la prédisposition générale qui expose toute femme nouvellement accouchée à une concentration inflammatoire plus ou moins violente, si les mouvemens organiques n’ont pas pour terme

constant les vaisseaux sécrétoires du lait ou la sueur. Partout ailleurs la localisation ne peut se faire sans menacer le tissu du lieu d’une funeste désorganisation. La peau elle-même, qui y paraît le moins sujette, éprouve souvent une phlogose érysipélateuse ou miliaire , lorsque l'appareil vasculaire exprime les fluides superflus à travers son tissu. SL donc les efforts étaient dirigés sur le péritoine, 1l serait difficile qu'il résistât. Mais examinons dans quel état il se trouve.

2°. Distension et déplacement considérables de cette membrane, pour se prêter au développement de la matrice. Compression, frottemens répétés des différens viscères de la cavité abdominale pendant la gestation, et surtout durant les eflorts de l'accouchement : telle est la prédisposition locale qui fait que les mouvemens organiques, ainsi que les fluides, sont facilement dirigés vers le tissu du péritoine à l’occasion d’un frisson , d’un accès de colère, ou sans aucune autre cause déterminante que la susceptibililé augmentée de la membrane séreuse.

Contentons-nous de ces rapprochemens sur la cause et le mécanisme des péritonites, Jusqu'à ce que nous soyons plus riches en faits, et contnuons l'exposition de ceux dont nous avons été témoins.

Jusqu'ici nous avons examiné la péritonite dans son plus haut degré de violence et dans sa plus courte durée : voyons-la maintenant dans une

nuance moins prononcée, toujours aiguë , mais

sans douleur : nous rechercherons ensuite les rai: sons de cette différence.